Ateroesclerosis y Cardiopatía Isquémica

CASO CLINICOURGENCIAS

Hombre 54 años

Antecedentes: Tabaquismo, DM2 (10 a dx), Dislipidemia Obeso, Sedentario, Cirugía de rodilla hace 4 meses

Sin tratamiento farmacológico

PA: Dolor precordial opresivo en tórax desde hace 3 semanas con irradiación a cuello asociado a caminatas de 4 cuadras con duración de 5 min que cedía al reposo. El día de hoy lo despierta el mismo dolor asociado a sudoración por lo que decide acudir a hospital. Ingresa 1 hora y 20 min desde inicio de síntomas.

CASO CLINICOEF: Conciente, orientado, Sat O2 92%, TA 130/80

mmHg, FC 93 lpm, FR 14 rpm, ruidos respiratorios normales, I y II ruido cardiaco normal, IV ruido intermitente, resto normal.

¿ Que Síndrome integras?

¿ Que abordaje propones?

DECISION…

Endotelio Revestimiento interno

arterias

Funciones:

1.- contenedor sangre

2.-sintesis de sustancias

3.- regula tono vascular

4.-regula respuesta inflamatoria

5.-regula hemostasis

Disfunción endotelial Procesos favorecidos por

factores externos

1.- Procoagulación

2.- Vasoconstricción

3.-radicales superoxido

4.-protooncogenes

5.-metainflamación sostenida

Ateroesclerosis

Síndrome caracterizado por deposito e infiltración de lípidos en las paredes de las arterias de mediano y grueso calibre (Aorta, coronarias, carótidas y renales)

Ateroesclerosis

Hipercolesterolemia

HAS

Tabaquismo

DM2

Mujeres Hombres (4:10)

Familiar 1er grado IM menor de 50 a

PCR

Fisiopatología > permeabilidad endotelial albumina, fibrinógeno y LDL

< glucocáliz

> recambio celular

Acumulación de monocitos

Etapas1.- Lesión endotelial

2.- Ateroesclerosis y células espumosas

3.- Placa ateroma

4.-Progresión de Placa

5.- Complicaciones

Complicaciones

Complicaciones

Síndromes coronarios Agudos

Los síndromes coronarios agudos (SICA) son la presentación abrupta de la enfermedad arterial coronaria y se clasifican de acuerdo a la elevación o no del segmento ST

Epidemiologia

IM con elevación segmento ST Vulnerable: núcleo lipídico

grande, membrana fibrosa delgada, inflamación intensa, stress rozamiento.

IM con elevación segmento ST

Síndrome clínico con síntomas de isquemia miocárdica en asociación con persistencia de elevación ST y liberación de biomarcadores de necrosis miocárdica

Se prefiere determinación de troponinas (percentil 99)

Ecocardiograma evidencia alteraciones de la movilidad

IM con elevación segmento ST

Elevación del punto J en al menos 2 derivaciones contiguas ≥ 2 mm en hombres y 1.5 mm en mujeres de V2-V3 y/o ≥ 1 mm en otras contiguas.

Nuevo BRIHH

Síntomas

SignosDatos de perfusión periférica

Datos de Insuficiencia cardiaca

III y IV ruido cardiaco

Soplos

Ingurgitación yugular

Localización

Diagnostico Diferencial

Isquemia concomitante

Elevación ST sin isquemia

Dolor torácico sin isquemia

Disección aórtica Re polarización precoz

Disección aórtica

Embolia arterial sistémica

HVI Miopericarditis

Crisis hipertensiva BRIHH Pleuritis

Estenosis aortica HIperpotasemia Embolia pulmonar

Consumo de cocaína Síndrome de Brugada Costocondritis

Arteritis Trastornos gastrointestinales

Tratamiento

Tratamiento FibrinólisisSíntomas de isquemia < 12 horas (mayor

beneficio 2 horas)

Fibrinolítico (Streptocinasa, Alteplase, Tenecteplase)

ASA 162 a 325 mg

Clopidogrel 300 mg < 75 años y 75 mg > 75 años

Anticoagulación intravenosa (Heparinas)

Contraindicaciones Fibrinólisis

Absolutas: EVC isquémicos o Traumatismo craneoencefálico 3 meses previos, Neoplasia intracraneal, hemorragia activa, Sospecha de disección

Relativas: TA > 180/110 mmHg, EVC > 3 meses, anticoagulantes orales, Ulcera péptica activa, embarazo, Cirugía mayor < 3 semanas

Tratamiento angioplastia primaria

Ventana primeras 24 horas.

ASA 162 mg a 325 mg dosis de carga

O2 suplementario

Nitroglicerina sublingual

Antagonistas de receptor PY2 (clopidogrel 600 mg, Prasugrel 60 mg o Ticagrelor 180 mg en carga)

Anticoagulante intravenoso (Heparinas)

Angioplastia primaria

ComplicacionesMecánicas: Rotura de tabique interventricular,

Insuficiencia mitral aguda, Rotura de la pared libre VI, Aneurisma ventricular, Insuficiencia Cardiaca,

Arritmias: Taquicardia ventricular, Fibrilación ventricular

Embolicas: Trombos ventriculares

Inflamatorias: Pericarditis

Prevención secundariaTodo paciente ante la sospecha de un infarto de

miocardio debe ser referido a un centro especializado para su valoración integral, independiente de la fecha del evento

Control de factores de riesgo cardiovascular

Tratamiento farmacológico óptimo

Dispositivos de prevención secundaria

Rehabilitación Cardiaca

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento STAngina Instable/ IM sin elevación del segmento

ST es un síndrome clínico asociado a ateroesclerosis, pero no siempre, que tiene riesgo incrementado de muerte cardiaca o IM con elevación del segmento ST. El espectro incluye inversión del segmento ST, inversión de onda T y/o biomarcadores de necrosis miocárdicas y en ausencia de elevación de ST en un contexto clínico apropiado.

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

SíntomasCaracterísticas de la angina:

En reposo

Nueva presentación (menos de 2 meses) severa angina

Patrón progresivo (incremento en duración, intensidad y/o frecuencia)

Infarto duración mayor a 15 minutos, mas intensa o equivalente anginoso.

Síntomas

Electrocardiograma

Electrocardiograma

Electrocardiograma

Estratificación de riesgoTodos los pacientes con síntomas compatibles

con un SICA deben ser referidos a un centro donde sean evaluados con EKG 12 derivaciones y biomarcadores

La estratificación de riesgo permite hacer una estimación de potenciales complicaciones de acuerdo a parámetros clínicos, electrocardiográficos y de laboratorio, por lo que permite orientar el tratamiento.

Estratificación RiesgoHistoria Clínica EKG Biomarcad

oresAngiografía

Mayor 70 años

Angina en reposo

Desviación ST ≥ 0.05 mV

Incremento de troponina o MB

Trombo

DM2 Falla Cardiaca

Inversión de onda T ≥ 0.3mV

Incremento PCR

Enfermedad multivaso

Angina post IM

Múltiples episodios en 24 horas

BRIHH Incremento BNP

Disfunción ventricular izquierda

Previa enfermedad vascular

Uso de ASA previo

Elevación creatinina

Previo EVC Elevación de Hb A1c

Estratificación riesgo

Abordaje

TratamientoO2 suplementario si < 90%

Nitroglicerina sublingual

ASA 162 a 325 mg VO

B bloqueador e IECAS (sin datos de hipotensión)

Decidir abordaje conservador o invasivo

Tratamiento

Tratamiento

Prevención secundariaTodo paciente ante la sospecha de un infarto de

miocardio debe ser referido a un centro especializado para su valoración integral, independiente de la fecha del evento

Control de factores de riesgo cardiovascular

Tratamiento farmacológico óptimo

Dispositivos de prevención secundaria

Rehabilitación Cardiaca

CASO CLINICOURGENCIAS

Hombre 54 años

Antecedentes: Tabaquismo, DM2 (10 a dx), Dislipidemia Obeso, Sedentario, Cirugía de rodilla hace 4 meses

Sin tratamiento farmacológico

PA: Dolor precordial opresivo en tórax desde hace 3 semanas con irradiación a cuello asociado a caminatas de 4 cuadras con duración de 5 min que cedía al reposo. El día de hoy lo despierta el mismo dolor asociado a sudoración por lo que decide acudir a hospital. Ingresa 1 hora y 20 min desde inicio de síntomas.

CASO CLINICOEF: Conciente, orientado, Sat O2 92%, TA 130/80

mmHg, FC 93 lpm, FR 14 rpm, ruidos respiratorios normales, I y II ruido cardiaco normal, IV ruido intermitente, resto normal.

¿ Que Síndrome integras?

¿ Que abordaje propones?

DECISION…

LABORATORIO

Laboratorios: Hb 14 g/dl, Creatinina 0.8 mg/dl, Plaquetas 188 mil, Glucemia 165 mg/dl. BNP 1800 pg/ml, troponina 1.14 μg/L,

Gabinete

DECISIONAbordaje inicial

¿Tratamiento farmacológico?

¿Tiene indicación para la estrategia de re perfusión?

¿Cuál es el siguiente paso?

Después del evento que propones…

GRACIAS