ATEROSCLEROSIS

CARDIOLOGÍADr. Cesar Augusto RivasAlumno Alan Carvajal

ATEROSCLEROSIS• Engrosamiento de la capa

íntima de las arterias de mediano y gran calibre.

• Consecuencia del deposito crónico de colesterol, m.l, calcio y otros elementos que forman una PLACA.

• Crecimiento excéntrico inicial.

No confundir con ARTERIOESCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS

• Enfermedad vascular de evolución crónica que se manifiesta por tres factores principales.

1) DISFUNCIÓN ENDOTELIAL2) INFLAMACIÓN3) TROMBOSISTiene consecuencias agudas y

crónicas

ENDOTELIO• Es metabólicamente

activo.• Normalmente

predomina el sistema vasodilatador.

ONPG

EDHF

ET-1EDCF

ML

ML

• Normalmente el endotelio es una superficie NO

TROMBOGÉNICA, gracias a ON, Activador tisular del

plasminógeno y heparansulfatos.

• Daño a la estructura

¿QUÉ PUEDE DAÑAR LA ESTRUCTURA ENDOTELIAL?

• Citocinas y endotoxinas• Hipercolesterolemia• HTA• DM• Angiotensina II• Obesidad• TabacoMECANISMO: Reducen sintasa de óxido nítrico, y

aumentan oxidasa de NAD(P)HLA REDUCCIÓN ON DESENCADENA OTROS PROCESOS Nicotinamida adenina dinucleótido fosfato

¿QUÉ PUEDE DAÑAR LA ESTRUCTURA ENDOTELIAL?

• CONSECUENCIAS DE LA REDUCCIÓN DE ON

1) Vasocontricción, especialmente CORONARIA, AÓRTICA, RENAL y CARÓTIDEA.

2) Aumentan los radicales libres.3) Favorece la adhesión de macrófagos.4) Aumenta riesgo de trombosis

arterial y sx isquémicos agudos.- Proteína C dismuye- Aumenta el inhibidor tisular del plasminógeno.- Aumentan metaloproteinasas.

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

LESIÓN ENDOTELIAL (FISIOLÓGICA)

Ia/Ib

Ib/IIIa

FORMACIÓN DE PLACA DE ATEROMA1

2

3

4

5

6

7

8

9

FENÓMENO DE GLAGOV

• Teoría del remodelado vascular (crecimiento excéntrico o extraluminal inicial).

• El fenómeno de Glagov explica el porque una arteriografía coronaria (luminografía) puede ser completamente normal presencia de una placa de ateroma de tamaño significativo.

TIPOS DE PLACA

• VULNERABLE1) Núcleo lipídico grande2) Pared delgada3) Inflamación densa

• ESTABLE1) Núcleo lipídico pequeño2) Pared gruesa3) Comprometen luz

ECOGRAFÍA/USG INTRAVASCULAR • La ecografía intravascular (EIV) en

escala de grises es una herramienta diagnóstica de carácter invasivo que ofrece una visualización tomográfica de las arterias coronarias con alta resolución y en tiempo real.

• Por tanto, esta técnica permite evaluar la morfología, la severidad y la extensión de la placa coronaria.

• La EIV es actualmente la única modalidad de imagen que puede ofrecer información in vivo respecto de las modificaciones cronológicas en el tamaño de la placa aterosclerótica

PROGRESIÓN DE LA PLACA

• Siguen llegando LDL al subendotelio.• Continua la llegada de monocitos.• El núcleo lipídico se sigue formando gracias a los

restos de las células espumosas.• Se produce un intenso proceso inflamatorio por

secreción de fx originados por macrófagos.• La inflamación erosiona el endotelio (denudación

endotelial), lo cual original AGREGACION PLAQUETARIA.

RUPTURA DE LA PLACA

7LT y

FNT a

CLASIFICACIÓN DE LA AHA

VÍAS PARA BLOQUEAR LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA

ANTICOAGULANTESVIA o CAMINO A

BLOQUEAR MEDICAMENTO MECANISMO

COX AINE (aspirina)

Inhiben la COX plaquetaria, evitan la

conversión de ác. Araquidónico a Tromboxano A2

ADP CLOPIDOGRELInhibe la adhesión

del ADP a su receptor plaquetario

RECEPTORES II/b y III/a

ABXICIMABTIROFIBANEPIFIBATIDE

Bloquean directamente dichos receptores, evitando

que se unan las plaquetas entre sí

FX DE RIESGO ATEROGÉNICO

• HIPERCOLESTEROLEMIANiveles plasmáticos ≥ 200 mg/dlA mayores niveles, la enfermedad complicada aparece a edades más tempranas.

- LDL niveles normales ≤ 160 mg/dl- LDL niveles ideales ≤ 130 mg/dl- HDL niveles normales ≥ 50 mg/dl- HDL niveles aterogénicos ≤ 35 mg/dl

¿POR QUÉ COLESTEROL BUENO Y POR QUÉ COLESTEROL MALO ?

• LDL- Están compuestas en su mayor parte

por APOPROTEINA B-100.- APB100 tiene una similitud

estructural al plasminógeno.- Factor tisular activador del

plasminógeno “confunde” a las moléculas.

- Inhibe fibrinólisis- Promueve proliferación de m.l. al

inhibir el fx B.

¿POR QUÉ COLESTEROL BUENO Y POR QUÉ COLESTEROL MALO ?

• HDL- Favorece la aparición de

APOPROTEINA A-1.- AP A-1 ayuda al hígado a captar

colesterol y metabolizarlo.- HDL tiene efecto de “escoba” en

el plasma.

FX DE RIESGO ATEROGÉNICO

• TRIGLICÉRIDOS- Son inversamente proporcionales

a las HDL (a mayor TG, menor HDL)

- Elevan Apoproteína B.VALOR NORMAL ≤ 150 mg/dl VALOR ATEROGÉNICO ≥ 250 mg/dl

FX DE RIESGO ATEROGÉNICO

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL• Genera hiperplasia e

hipertrofia de la capa media.• El depósito de material graso

aumenta cuando coexiste HTA, dieta hipersódica.

• NA, aumenta la absorción de colesterol a nivel intestinal.

FX DE RIESGO ATEROGÉNICO

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL• Causa disfunción endotelial y

erosión.• Promueve un estado de

hipercoagubilidad y vasocontricción -Produce ET-1-ATII -Aldosterona

FX DE RIESGO ATEROGÉNICO• TABAQUISMO• Monóxido de carbono, inhibe

formación de factores vasodilatadores (ON, prostacicilina) y estimula la producción de fx vasoconstrictores.

• EFECTOS EN LOS NIVELES PLASMATICOS DE COLESTEROL- Incrementa en 3.5% el colesterol total- Aumenta 16% las LDL- Reduce 5% las HDL

• Promueve agregación plaquetaria.• Aumenta MVO2 y desplaza

hemoglobina.

3x1

FX DE RIESGO ATEROGÉNICO• SEXO- Más común en hombres, relación 4:10- Efecto protector de los estrógenos.

• HERENCIA

• ESTRÉS

• PERSONALIDAD TIPO A

• SEDENTARISMO

• ANTICONCEPTIVOS ORALES

PROTEÍNA C REACTIVA• FRAMINGHAM-> 20% de los px

con eventos vasculares agudos NO tienen los fx de riesgo aterogénicos clásicos.

• Los estudios afirman que la INFLAMACIÓN se encuentra en todas las fases de la formación de placas.

• INFLAMACIÓN CRÓNICA: Produce expresión de moléculas de adhesión, aumenta inhibidor del activador del plasminógeno, reduce ON.

PROTEÍNA C REACTIVA

• VALORES DE REFERENCIA• Normales: <1 mg/dl• Moderado: 1-3 mg/dl• Alto: >3 mg/dlESTATINAS: Fármacos

pleiotrópicos, otra función es reducir niveles de PCR.

ATII: Aumenta niveles de PCR

EFECTO PRO-INFLAMATORIO DE ATII

INTEGRACIÓN DE LOS FX DE RIESGO

TRATAMIENTO

• MEDIDAS DIETÉTICAS- No rebasar 300mg de

colesterol al día- Reducir sal, grasas

saturadas, azucares simples.

- Colesterol y grasas saturadas NO son indispensables.

TRATAMIENTO

• FARMACOLÓGICO- NO SUSTITUYE MEDIDAS

DIETÉTICAS.- Inicia en px refractarios a la dieta

o con cifras muy elevadas basales.- NIVEL BASAL

> 300 mg/dl colesterol> 160 mg/dl LDL

- REFRACTARIO> 200 mg/dl colesterol> 130 mg/dl LDL

TRATAMIENTO FÁRMACO ACCIÓN MECANISMO DOSIS

ColestiraminaReducen

absorción de colesterol

Secuestro de ácidos biliares 4-8 mg/día

ColestipolReducen

absorción de colesterol

Secuestro de ácidos biliares 10-30 mg/día

Ác. Nicotínico (B3) (x)

Reduce niveles de LDL y reduce triglicéridos

Bloquea síntesis de VLDL en hígado y bloquea sustrato lipídico hepático.

3 a 6 gr/dia

TRATAMIENTO FÁRMACO ACCIÓN MECANISMO DOSIS

Probucol (x) Reducen niveles de LDL y HDL (?) 500 mg c/12h

Bezafibrato (F)

Disminuye triglicéridos plasmáticos,

disminuye LDL, aumenta HDL

Aumenta lipasa lipoproteica de

musculo esquelético

400 mg c/24 h

Genfibrozil (F)

Reduce triglicéridos (aumento

paradójico de LDL)

Aumenta actividad de

lipoproteinlipasa y aumenta

excreción biliar

300-600 mg c/12 h

TRATAMIENTO FÁRMACO ACCIÓN MECANISMO DOSIS

LOVASTATINA

Reducen niveles de LDL y

aumentan HDL, sin elevar TG

significativamente

Inhiben HMG-CoA reductasa

20- 60 mg c/24h

SINVASTATINA, ATORVASTATINA, PRAVASTATINA

10-80 mg c/24 h

ROSUVASTATINA 5-40 mg c/24 h

PROFILAXIS

PROFILAXIS

PRIMARIA

SECUNDARIA