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Puntos de referencia anatómicos

S e c c i ó n 1

Objetivos dentales y de higiene dental:

• Reconocer, definir y describir las estructuras de tejidos blandos y los puntos de referencia de la cavidad bucal anterior y posterior.

• Reconocer, definir y describir las estructuras de tejidos blandos y los puntos de referencia del piso de la boca, lengua y paladar.

• Reconocer, definir y describir las estructuras de tejidos blandos y los puntos de referencia del periodonto.

• Reconocer, definir y describir las estructuras óseas y los puntos de referencia del maxilar, la mandíbula y órganos adyacentes.

• Reconocer, definir y describir variantes comunes de lo normal.

• En situaciones clínicas, identificar estructuras de tejidos blandos intrabucales y los puntos de referencia en la boca de un paciente.

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Labios (figura 1-1). Los labios forman el borde exterior de la cavidad bucal. Están cubiertos por mucosa y una capa superficial de paraqueratina, debajo de la cual hay tejido conectivo, y un rico riego sanguíneo. Más profundamente hay músculos que controlan los movimientos de los labios (orbicular, elevador y depresor de la boca). Los labios se presentan de color rojo-rosado, aunque pueden variar de color, dependiendo de la pigmentación del paciente, expo-sición al sol e historial de traumatismos. La unión de los labios con la mucosa labial es la línea húmeda, el punto de contacto de los labios superior e inferior. El bermellón es la porción externa de la línea húmeda. El borde bermellón es la unión del labio con la piel. Los labios deben ser revi-sados de manera visual y palpados, evertiéndolos durante la exploración bucal. La superficie debe ser lisa y de color uniforme; el borde debe ser liso y bien delineado.

Mucosa labial y de las mejillas (carrillos) (figuras 1-2 y 1-3). La mucosa labial es el recubrimiento interior de los labios; la mucosa de las mejillas es el recubrimiento interior de los carrillos. Cada una de ellas está cubierta por epitelio paraqueratósico rosado, delgado. La mucosa suele ser rosada o pardo-rosada, con pequeños capilares rojos que nutren la región. Conductos glandulares salivales peque-ños se vacían en la superficie de la mucosa. La superficie de la mucosa labial está cubierta por pequeños orificios que emiten saliva mucinosa. La mucosa de las mejillas es la cara interior de los carrillos. Se ensancha de forma bila-teral, desde la mucosa labial hasta el cojinete retromolar y el rafe pterigomandibular. Depósitos de grasa dentro del tejido conectivo de la mejilla, pueden hacerla aparecer amarilla o parda. Hay glándulas salivales accesorias presen-tes en esta región y humedecen la mucosa bucal. El calículo angular es una pápula rosada normal situada en la mejilla a nivel de la comisura.

Papila parotídea (figura 1-4). La papila parotídea es una pápula triangular, rosada, elevada, de la mucosa de las mejillas, adyacente bilateralmente a los primeros molares maxilares. La papila forma la terminación el conducto de Stensen, que es el conducto excretor de la glándula parótida. La papila es “ordeñada” secando con una gasa, presionando con los dedos por debajo de la mandíbula, y extendiendo la presión hacia arriba y sobre la glándula. En sanos, debe fluir saliva clara del conducto.

Piso de la boca (figura 1-5). El piso de la boca es la región situada debajo de la mitad anterior frontal de la lengua. Está compuesto por epitelio paraqueratinizado rosado delgado, tejido conectivo, glándulas salivales, vasos san-guíneos y nervios asociados. El piso de la boca tiene sus límites en forma de U, limitados anterolateralmente por la arcada dental, y la parte posterior por la superficie ventral de la lengua. La parte anterior es lisa, uniforme y cubierta por mucosa. El frenillo lingual está situado a lo largo de la línea media de la parte posterior. Entre las dos mitades está un área elevada, bajo de la cual está situado el con-ducto de Warthon de la glándula submaxilar. La saliva de la glándula submaxilar sale por una pápula elevada lla-mada carúncula sublingual, humedeciendo el piso de la boca. A lo largo de la parte posterior de la carúncula hay

múltiples aberturas, los “conductos de Ravinus” que trans-portan saliva de la glándula sublingual. Por debajo de estas estructuras se encuentra un par de músculos milohioideos, que funcionan elevando la lengua y el hueso hioides.

Paladar duro (figura 1-6). El paladar duro forma el techo de la cavidad bucal. Está compuesto por epitelio escamoso, tejido conectivo, glándulas y conductos salivales menores (sólo en los dos tercios posteriores), periostio y las apófi-sis palatinas del maxilar. La papila incisiva está situada directamente por detrás y entre los incisivos maxilares. Es una estructura ovoide rosada, elevada, situada sobre el agujero nasopalatino. Los pliegues de la mucosa son bor-des localizados de manera sutil por detrás de la papila incisiva, en el tercio anterior del paladar. Se extienden de forma lateral, desde la línea media hasta varios milíme-tros de la encía fija de los dientes anteriores. Un poco hacia atrás se encuentra las cúpulas laterales, huesos alveola-res que dan soporte a las caras laterales de los dientes posteriores. En el centro del paladar duro está el rafe pala-tino mediano, una banda fibrosa, amarilla-blanca, que se presenta en la unión de las apófisis palatinas derecha e izquierda.

Paladar blando (figura 1-7). El paladar blando está situado en la parte posterior del paladar duro. Se distingue, porque éste carece de soporte óseo y tiene más glándulas saliva-les menores, tejido linfoide y graso, que el paladar duro. El paladar blando funciona durante la masticación y la deglución. Se eleva durante la deglución, por acción de los músculos elevador y tensor del velo del paladar, con inervación motora de los nervios craneales IX y X. El rafe palatino mediano es más prominente y grueso en el pala-dar blando. En posición inmediata lateral del rafé están las fosas o fóveas palatinas, que son conductos excreto-res, de 2 mm, de glándulas salivales menores. Son puntos de referencia de la unión entre los paladares duro y blando. En la línea media, y en la parte distal del paladar blando, está la úvula.

Bucofaringe y amígdalas (figura 1-8). La bucofaringe es la unión entre la boca y el esófago. Los límites de la bucofaringe son la úvula, en su cara anterior, los dos pilares amigdalinos (fau-ces), a lo largo de su cara anterolateral, y la pared faríngea, en su cara posterior. Las amígdalas son masas de tejido linfoide situadas dentro de dos pilares. El pilar amigdalino anterior está formado por el músculo palatogloso que corre hacia abajo, hacia afuera y hacia adelante, a la base de la lengua. El pilar posterior es más grande y corre de manera posterior; está formado por el músculo palatofaríngeo. Las amígdalas son estructuras de tejido blando, en forma de cúpulas, que tienen criptas e invaginaciones en la superfi-cie (pliegues), que actúan capturando microorganismos invasores. Las amígdalas crecen durante la adolescencia (periodo de crecimiento linfoide), procesos inflamatorios y neoplásicos. Sobre la superficie de la pared faríngea posterior se ven islotes de tejido amigdalino. El anillo de Waldeyer es el anillo de tejido linfoide formado por el tejido amigdalino, que se encuentra en la parte posterior de la lengua (amígdala lingual), faringe (amígdalas farín-geas) y fauces (pilares amigdalinos).

PUNTOS DE REFERENCIA DE LA CAVIDAD BUCAL

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Figura 1-1. Labios: normales, aspecto sano.

Figura 1-3. Mucosa del carrillo: y canalículo angular. Figura 1-4. Papila de la parótida: adyacente el primer molar maxilar.

Figura 1-5. Piso de la boca: con frenillo lingual central. Figura 1-6. Paladar duro: papilas incisivas y pliegues en tercio anterior.

Figura 1-7. Paladar blando: fosa palatina y rafe palatino mediano.

Figura 1-8. Bucofaringe y pilares amigdalinos.

Figura 1-2. Mucosa labial: recubrimiento interior de los labios.

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Anatomía de la lengua normal (figura 2-1- 2-5). La lengua es un órgano compacto, compuesto por músculos esqueléticos, que tiene importantes funciones de gusto, masticación, deglu-ción y habla. El dorso (superficie superior) está cubierto por una capa protectora de epitelio escamoso estratificado y múltiples proyecciones mucosas que forman papilas. Cuatro tipos de papilas cubren el dorso de la lengua: fili-formes, fungiformes, caliciformes y foliadas. Las papilas filiformes son las pequeñas y las más numerosas. Son tallos cornificados delgados, similares a pelos, que actúan protegiendo la lengua. Se observan rosadas en pacientes con buena higiene bucal, pero pueden ser rojas o blancas, si están irritadas o inflamadas. Las papilas fungiformes son papilas con formas de hongos, redondas, no cornificadas, que se encuentran esparcidas entre las papilas filiformes, ligeramente elevadas sobre ellas. Son de color rojo más intenso, de mayor anchura y en menor número (~ 300 a 500) que las papilas filiformes. Cada papila fungiforme contiene de 2 a 4 yemas gustativas que confieren la capa-cidad de gusto (salado, dulce, ácido y amargo). Las papi-las fungiformes son más abundantes en el borde lateral y anterior de la punta de la lengua, pueden teñirse con ali-mento azul y verse. Algunas veces contienen pigmento pardo, principalmente en melanodermias.

Las papilas más grandes, las papilas caliciformes, también contienen yemas gustativas. Hay de 8 a 12 papi-las caliciformes, dispuestas es una hilera en forma de V, en la parte posterior del dorso de la lengua. Se presentan como elevaciones rosadas de 2 a 4 mm, rodeadas por un surco estrecho, el surco terminal.

La exploración cuidadosa del borde lateral de la por-ción posterior de la lengua, revela las papilas foliadas, que son proyecciones en forma de hojas, orientadas como pliegues verticales. Las papilas foliadas son más prominen-tes en niños y adultos jóvenes, que en adultos de mayor edad. A veces, la presencia de tejido linfoide hipertrófico corrugado (amígdala lingual), que se extiende al interior de esta área, desde la raíz dorsal posterior de la lengua, puede llamarse por error papilas foliadas.

Sobre la superficie ventral (lado inferior), la lengua tiene proyecciones lineales conocidas como pliegues fimbria-dos. Se conoce poco la función de los pliegues fimbriados en los seres humanos, pero contienen yemas gustativas en los recién nacidos y otros primates. En ocasiones los pliegues fimbriados son pardos en individuos de piel oscura.

Lengua fisurada (lengua plegada, lengua escrotal) (figura 2-6). La lengua fisurada es una variación de la anatomía normal de la lengua, que consiste en la presencia de una fisura simple en la línea media, fisuras dobles o múltiples de los dos tercios anteriores de la superficie dorsal de la lengua. Se han observado varios tipos, longitudes y profundida-des de las fisuras. Con frecuencia se desconoce la causa, pero a menudo se desarrolla con el aumento de la edad en

pacientes que tienen xerostomía (boca seca). Cerca de 1 a 5% de la población está afectada; la frecuencia de este trastorno es igual en varones que en mujeres. Es común que se presente en pacientes con síndrome de Down y en combinación con lengua geográfica. La lengua fisurada es un componente del síndrome de Melkersson-Rosenthal (lengua fisurada, queilitis granulomatosa y parálisis unila-teral del nervio facial).

Las fisuras de la lengua pueden inflamarse de forma secundaria y causar halitosis, como resultado de impacta-ción de alimentos, por lo cual se recomienda el cepillado de la lengua para mantener limpias las fisuras. Este tras-torno es benigno y no causa dolor.

Anquiloglosia (figura 2-7). El frenillo lingual normalmente está fijo a la lengua ventral y los tubérculos genianos de la mandíbula. Si el frenillo no se fija de forma apropiada en la lengua y los tubérculos genianos, sino en su lugar se fusiona al piso de la boca o encía lingual, y la punta ven-tral de la lengua, el trastorno se llama anquiloglosia, o “lengua atada”. Este trastorno congénito se caracteriza por 1) un frenillo anormal corto, mal posicionado y engro-sado y 2) una lengua que no puede extenderse o retraerse. La fusión puede ser parcial o completa. Si el trastorno es grave puede afectarse el habla. La corrección quirúrgica y la terapia del habla son necesarias si el habla es defec-tuosa o se planea una prótesis dental mandibular, o remo-vible parcial. La frecuencia estimada de la anquiloglosia es de un caso por 1 000 nacimientos.

Varicosidad lingual (flebectasia) (figura 2-8). Las varicosida-des linguales, venas crecidas dilatadas sobre la superficie ventral de la lengua, son un dato común en adultos de edad avanzada. La causa de estas dilataciones vasculares es, ya sea un bloqueo de la vena por un cuerpo extraño interno, como una placa aterosclerótica, o la pérdida de la elasticidad de la pared vascular, como resultado del enve-jecimiento. Las varicosidades bucales aparecen con más frecuencia sobre la superficie ventral de los dos tercios anteriores de la lengua, y pueden extenderse al borde late-ral y piso de la boca. Los varones y mujeres se afectan por igual.

Las varicosidades se presentan como pápulas o nódu-los fluctuantes, de color rojo-azul a morado. Las várices individuales pueden ser prominentes y tortuosas, o peque-ñas y punteadas. La palpación no produce dolor, aunque puede mover de manera temporal la sangre fuera del vaso, aplanando, en esa forma, el aspecto de la superficie. La diascopia (presionar la lesión con un tubo claro de plás-tico o portaobjetos de vidrio) hace que las várices se blan-queen. Cuando muchas venas linguales son prominentes, el trastorno se llama “flebectasia lingual” o “lengua de caviar”. Los labios y la comisura bucal son otros sitios frecuentes de flebectasia. No se requiere tratamiento de este trastorno, a menos que sea por razones cosméticas.

PUNTOS DE REFERENCIA DE LA LENGUA Y VARIANTES DE LO NORMAL

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Figura 2-1. Papilas filiformes y fungiformes de la lengua.

Figura 2-3. Papila foliada: cara posterolateral de la lengua. Figura 2-4. Amígdala lingual en la cara dorsolateral de la lengua.

Figura 2-5. Pliegues fimbriados en persona que es pigmentada. Figura 2-6. Lengua fisurada: cara dorsal.

Figura 2-7. Anquiloglosia: no causante de impedimento del habla.

Figura 2-8. Varicosidades linguales: en la lengua ventral.

Figura 2-2. Papilas caliciformes: formando una fila en V.