RESUMEN:La articulación temporomandibular permite movimientos funcionales de la boca necesarios para la alimentación y el habla. Cuando se presenta una disfunción en esta articulación se limita la movilidad de la boca y por ende la funcionalidad de la persona afectada. Las alteraciones más comunes son el síndrome de la articulación temporomandibular, las fracturas, luxaciones/ subluxaciones, bruxismo y artritis, las cuales se caracterizan por producir dolor, inflamación, limitación de la movilidad articular y desequilibrio muscular.

La fisioterapia cumple un papel vital en el tratamiento de estas alteraciones al buscar mantener, optimizar y potencializar el movimiento de la articulación temporomandibular por medio de técnicas para modular el dolor, aumentar la movilidad articular, reequilibrar la fuerza de los músculos, pero principalmente para recuperar la funcionalidad de las personas

afectadas optimizando de esta forma su estilo de vida.

PALABRAS CLAVES: Articulación temporomandibular, alteraciones, evaluación, tratamiento, fisioterapia

INTRODUCCIÓN:

El presente articulo es un informe de resultados sobre una investigación realizada acerca de la articulación temporomandibular, la cual es una de las más importantes del cuerpo humano al permitir movimientos funcionales necesarios para la alimentación y el habla.

ANATOMIA

La articulación temporomandibular se encuentra situada entre la mandíbula y el hueso temporal del cráneo.

Mas específicamente esta conformada por la fosa mandibular del hueso temporal (convexa) y el cóndilo mandibular (cóncavo) unidos por el disco articular que

favorece la adaptación de estas estructuras. Además están protegidas por la cápsula articular que se describe como laxa y delgada por encima del disco, pero tensa por debajo de este.

La articulación temporomandibular permite movimientos de elevación ( cierre boca),depresión ( apertura boca), propulsión o protrusión ( deslizamiento anterior), retropulsión o retracción ( deslizamiento posterior) y desviación lateral o diducción.

Los principales ligamentos con los que cuenta la articulación son:

Ligamento temporomandibular que se sitúa desde la apófisis cigomática del hueso temporal y tubérculo articular hasta la cara lateral del cuello mandibular Se encarga de limitar el descenso,

retropulsión y diducción mandibular, además de reforzar la porción lateral de la cápsula articular.

Ligamento esfenomaxilar que se sitúa desde la espina del hueso esfenoides hasta la língula en la cara lateral de la mandíbula y se encarga de mantener el cóndilo, el disco y el hueso temporal en íntimo contacto, además limita la propulsión excesiva de la mandíbula.

Ligamento estilomaxilarque se sitúa desde la apófisis estiloides del hueso temporal hasta el ángulo de la mandíbula. Se encarga de separar las glandular salivares parótida y submandibular, mantiene el cóndilo, disco y el hueso temporal en contacto.

Los movimientos de la articulación temporomandibular están controlados por músculos, entre los que resaltan:

Músculo masetero que se origina en el arco zigomático y se inserta en la apófisis

coronoides de la mandíbula, esta inervado por el nervio trigémino en su rama mandibular. Se encarga de la elevación de la mandíbula y aprieta los dientes.

Músculo temporal que se origina en la fosa temporal y se inserta en la apófisis coronoides y rama anterior de la mandíbula, esta inervado por la división mandibular del nervio trigémino. Se encarga de elevar y retraer la mandíbula al mover el maxilar hacia el mismo lado de la masticación de la comida.

Músculo pterigoideo lateral que se origina en el ala mayor del esfenoides y fosa pterigoidea lateral y se inserta en el cuello del maxilar y cartílago articular, esta inervado por la división mandibular del nervio trigémino; cuando se contrae bilateralmente protruye y deprime la mandíbula, cuando se contrae unilateralmente de forma alternada produce movimientos laterales de mandíbula.

Músculo pterigoideo medial que se origina en la superficie medial de la fosa pterigoidea lateral y tuberosidad del maxilar y se inserta en la superficie medial de la mandíbula, cerca del ángulo; esta inervado por la rama mandibular del nervio trigémino. Ayuda a elevar la mandíbula, si se contrae bilateralmente ayuda a la protrusión, si se contrae unilateralmente protruye el mismo lado, si se contrae alternadamente produce movimientos de trituración al comer.

El músculo digástrico permite el descenso de la mandíbula con ayuda de la gravedad.

Los músculos cervicales están íntimamente relacionados con la

articulación temporomandibular de manera funcional.

PROCESO EVALUATIVO CLÍNICO

Observación y screening

Se observa la postura de la columna cervical y de la cara.Se interroga al paciente acerca del dolor articular.Se analiza la simetría facialSe observa la lengua en busca de mordeduras o anormalidadesSe observa la movilidad de la lenguaSe observan los dientes (aparatos ortopédicos, bruxismo, alteraciones)Se observa oclusión dental enfatizando en la alineación.Se ausculta la articulación a la apertura y cierre de la boca.Se observa movilidad de la columna cervical.

Palpación y anatomía superficial

Movilidad: El dedo meñique del examinador con la porción palmar hacia adelante en el meato auditivo externo bilateralmente. Se pide al paciente cerrar

la boca y se siente con los dedos la dinámica articular.Palpación del ligamento temporomandibular Examen de la simetría mandibularExamen de la simetría entre las apófisis mastoidesPalpación de hueso hioides mientras el paciente traga en busca de dolorPalpación y movilización del cartílago tiroides.Palpación de la columna cervical (óseo-muscular)Palpación de músculos de la masticación verificando simetría y funciónEvaluación de posición de reposo, longitud de frenillo y lengua

Movimientos activos y pasivos

Apertura y cierre de la boca: Este movimiento normalmente es fluido y en la línea media. La apertura midiéndose desde los incisivos del maxilar superior hasta los de la mandíbula debería ser de

35 a 45mm, funcionalmente corresponde a dos o tres articulaciones interfalangicas proximales de los dedos flexionadas dentro de la boca. Al cerrar la boca debería quedar un espacio entre los dientes de 2 a 4 mm.

Desplazamiento lateral de la mandíbula: Se pide al paciente que mueva de un lado a otro la mandíbula, se mide desde un punto fijo entre los maxilares superiores hasta un punto móvil entre los incisivos mandibulares.

Protrusión de la mandíbula: Se pide al paciente que desplace hacia adelante la mandíbula, debe ser realizado con facilidad y debería ser de 5mm midiendo desde los incisivos maxilares como punto fijo, hasta los incisivos mandibulares como punto móvil.

Pruebas Contráctiles

Carga ( mordisco forzado): Consiste en pedir al paciente que muerda con fuerza

un objeto blando como por ejemplo algodón, ubicado entre sus dientes posteriores y que mantenga la posición.Resultado: Aumento de dolor si existe tensión en la cápsula y ligamentos.Si no aumenta el dolor representa una reducción en la carga del tejido retrodiscal.

Carga ( retracción forzada): El examinador empuja la mandíbula del paciente en dirección posterosuperior, primero en la línea media y después hacia derecha e izquierda.Resultado: Evalúa el tejido retrodiscal y puede proporcionar falsos negativos si los músculos fuertes de la masticación inhiben el movimiento mandibular.

Pruebas clínicas especiales

Reflejo masetérico: Evalúa la integridad del nervio trigémino. Método: La boca del paciente relajada y abierta en posición de reposo. El examinador ubica su pulgar en la barbilla

del paciente y le da golpecitos con el martillo de reflejos.Resultado: la respuesta normal consiste en el cierre de la boca del paciente

Prueba de Chvostek: Determina la integridad del nervio facial Método: El examinador golpea suavemente la glándula parótida.Resultado: Será positivo si se produce un tic de los músculos faciales.

Pruebas de los músculos de la masticación

Para que estas pruebas sean exitosas se deben seguir ciertos principios:

1-La boca debe estar abierta aproximadamente 1cm.2- La cabeza debe estar fijada para evitar compensaciones.3- La fuerza aplicada debe ser gradual4- Se debe evitar contactar directamente la articulación temporomandibular para que el paciente no confunda el dolor producido

por el contacto con el presentado por la patología.

Músculo Temporal: El examinador palpa el recorrido del músculo en la parte lateral de la cabeza y le pide al paciente que eleve y retraiga la mandíbula mientras se le aplica resistencia con un depresor de lengua ubicado entre los dientes. El depresor de lengua se estira luego de terminado el movimiento.

Músculo Masetero: El examinador palpa el recorrido muscular sobre las mejillas y le pide al paciente que cierre su boca mientras se aplica resistencia en la mandíbula con un depresor de lengua.

Músculo Pterigoideo lateral: El examinador palpa el músculo en su sitio de inserción en el cuello del maxilar y se le pide al paciente que protruya y deprima la mandíbula mientras el examinador aplica resistencia en la parte anterior de la barbilla

Músculo Pterigoideo medial: El examinador palpa el músculo por dentro de la boca en el cuello del maxilar; después procede a pedirle al paciente que eleve y protruya la mandíbula mientras aplica resistencia con un depresor de lengua.

Músculo Digástrico y fibras posteriores del músculo Temporal: El examinador pide al paciente que sostenga mientras se le aplica resistencia al maxilar inferior hacia delante desde la superficie lingual de los dientes anteriores inferiores.Se realiza una coaptivación muscular cuando el digástrico deprime la mandíbula y el temporal la eleva.

Juego articular ( movimientos accesorios)

Distracción: El paciente se encuentra sentado con la espalda y hombros apoyados y la boca ligeramente abierta. El examinador fija la cabeza del paciente con

una mano y con el pulgar de la otra mano dentro de la boca sobre los molares inferiores tracciona hacia abajo. Si existe restricción hay hipomovilidad general.

Deslizamiento anterior: El paciente se encuentra sentado con la espalda y hombros apoyados y la boca ligeramente abierta. El examinador fija la cabeza del paciente con una mano y con la otra agarra el maxilar y lo desplaza hacia delante.Si existe restricción hay incapacidad de abrir la boca completamente

Deslizamiento lateromedial: El paciente se encuentra en posición supina con la boca ligeramente abierta. El examinador fija con una mano la cabeza del paciente y con el pulgar de la otra dentro de la boca desplaza hacia los lados la mandíbula.

ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

La función de la articulación temporomandibular se ve afectada por patologías ocasionadas por diversas causas entre las cuales resaltan la incongruencia articular que la predispone a desequilibrios y el disbalance muscular.Entre las alteraciones más comunes encontramos:

Síndrome de la articulación temporomandibular

Fracturas Luxaciones Bruxismo Artritis

SÍNDROME DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Es un estado doloroso que afecta la articulación temporomandibular encargada de permitir los movimientos de la boca. La enfermedad afecta los músculos que rodean la articulación y los de la columna

cervical. Este síndrome se caracteriza por causar:

Dolor en la musculatura comprometidaInflamación Espasmos muscularesChasquidos al movimiento de la articulación Sensación de bloqueoMovimiento limitado

Muchas veces la causa exacta del síndrome no es clara. Las posibles causas incluyen:

Tensión excesiva Alineación dental defectuosaMovimiento desequilibrado de la articulación Posición o desplazamiento anormal de la articulación mandibular o del disco

Inflamación de la articulaciónMovimiento excesivo o limitado Lesiones traumáticas de mandíbula o cara

Los factores predisponentes pueden ser el estrés, hábitos orales inadecuados, el género (femenino), la edad (procesos degenerativos en el adulto mayor)condiciones medicas (fibromialgia, artritis)o dentaduras postizas mal alineadas.

Se puede diagnosticar de diversas formas entre las cuales encontramos:

Examen de los dientes, articulaciones y músculos de la cara y cabezaPalpación de las articulaciones mandibulares y los músculos de la cara y cabezaPruebas de movilidad articular y contractilidad Radiografías de la articulación mandibularArtrograma (Radiografía tomada después de inyectar un medio de contraste.

Tomografía computarizada (placas del interior de la articulación mandibular)Resonancia magnética ( toma imágenes del interior de la articulación mandibular)

El tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular se enfoca en disminuir en dolor e incrementar la movilidad articular.

El tratamiento médico incluye recomendaciones sobre dieta blanda, relajantes musculares, analgésicos no esteroideos, infiltración de medicamentos y antidepresivos si se requieren.El tratamiento quirúrgico consiste en artroplastia o condilotomia.El tratamiento odontológico consiste en ortodoncia.El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia, crioterapia, ultrasonido, TENS, entre otros; cinesiterapia activa y pasiva, estiramientos musculares, masajes, higiene postural y técnicas de relajación y control.

FRACTURAS

Solución de continuidad parcial o total de la mandíbula cuando esta se somete a una fuerza superior a la que soportaría Las zonas de debilidad mandibular son: Cuerpo, ángulos y cuellos condilares.

Se caracteriza por presencia de:

DolorHematomaInflamación Alteración de la sensibilidad CrepitaciónDeformidad Impotencia funcional

El tratamiento de las fracturas mandibulares se enfoca en estabilizar la estructura y buscar la funcionalidad.

El tratamiento quirúrgico consiste en reducción de los fragmentos con placas, alambres, fijadores intra medulares y fijadores externos. El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como ultrasonido, crioterapia, termoterapia, cinesiterapia activa y pasiva, higiene postural, estiramientos musculares y reequilibrio muscular.

LUXACIÓN / SUBLUXACIÓN

Se pueden encontrar tres situaciones:

Hipermovilidad articular: Al abrir la boca el cóndilo sobrepasa la eminencia y se produce una translocación de la articulación. Se caracteriza por presentar chasquido sin dolor ante el movimiento.

Subluxación: Existe desplazamiento condilar pero persiste el contacto entre las superficies articulares. Se caracteriza por presentar chasquido con dolor ante el movimiento y excesiva apertura oral.

Luxación: Las superficies articulares están separadas completamente. Requiere reducción.Se caracteriza por presentar dolor sin chasquido ante el movimiento, excesiva apertura oral y bloqueo.

La luxación/ subluxación se puede deber a:

BruxismoHábitos neuróticosHábitos laborales inadecuadosOsteoartrosisHiperlaxitud ligamentosaTraumatismos

El tratamiento de la luxación mandibular busca la reducción de las

estructuras, disminución del dolor y recuperación de la movilidad.

El tratamiento medico consiste en formular Miorrelajantes y reducir la luxación.El tratamiento fisioterapéutico consiste en aplicación de modalidades físicas como ultrasonido y termoterapia, masajes, cinesiterapia activa, higiene postural, estiramientos musculares y reequilibrio muscular

BRUXISMO

Es una afección que consiste en hacer rechinar o juntar fuertemente los dientes superiores y los inferiores ejerciendo presión sobre los músculos, los tejidos y otras estructuras que rodean la mandíbula lo cual puede llevar a que se presente:

Dolor en la articulación InflamaciónDolor de cabezaDolor de oídoDaño en los dientes

El tratamiento busca reducir el dolor, prevenir el daño dental permanente y disminuir este comportamiento al máximo

El tratamiento odontológico consiste en el uso de férulas o placas nocturnasEl tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia y crioterapia, técnicas de relajación, masajes de los músculos faciales, mandibulares, del cuello y del hombro, estiramientos musculares para equilibrar la acción muscular e higiene postural.

ARTRITISEs una enfermedad en la cual se presenta inflamación de las membranas sinoviales de evolución gradual que suele extenderse a las estructuras circundantes Se caracteriza por presentar:

Dolor y sensibilidad en la mandíbulaDolor facialDolor de cabeza

HinchazónLimitación del movimiento

El tratamiento busca reducir la sintomatología y conservar la función al máximo.

El tratamiento medico consiste en formular analgésicos y antiinflamatoriosEl tratamiento fisioterapéutico incluye termoterapia, masajes, cinesiterapia activa y pasiva, higiene postural y recomendaciones acerca de la dieta.

CONCLUSIONES

La articulación temporomandibular es incongruente en cuanto a la unión de sus carillas articulares predisponiendo a la irritación de los tejidos que activan el movimiento de la boca, causando disfunción.

Las alteraciones de la articulación temporomandibular pueden deberse a diversas causas entre las que resaltan las

lesiones traumáticas, la mala alineación dental y el estrés, por esta razón su tratamiento debe orientarse a la rehabilitación integral de la persona afectada.

Es importante que el tratamiento de las alteraciones de la articulación temporomandibular sea multidisciplinario e incluya principalmente al medico general, medico cirujano si se requiere, odontólogo, fisioterapeuta y psicólogo, para brindar un enfoque integral a la recuperación funcional de la persona afectada.

El tratamiento fisioterapéutico cumple un papel importante en la rehabilitación del paciente con alteraciones de la articulación temporomandibular al enfocar la intervención hacia la funcionalidad, buscando no solo la mejoría, mantenimiento o potenciación de las cualidades físicas necesarias para el movimiento, si no que a su vez aportando a la independencia de la persona

optimizando su calidad de vida y permitiéndole participar activamente en la sociedad.

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Más de un 20% de la población española sufre o está afectada por esta enfermedad en alguno de sus diferentes grados. Con la adecuada prevención solo un 5% llega a desarrollar síntomas agudos.

La disfunción craneomandibular y los trastornos de la articulación temporomandibular ATM se manifiestan de muchas formas y sus síntomas pueden aparecer aisladamente o de forma combinada: contractura de los músculos cervicales, dolor profundo craneal, cervical, miofascial, dolor de varias piezas dentales, pinchazos en los oídos, vértigo, mareo, tinitus, bloqueos de los movimientos de apertura y cierre de la boca con o sin

reducción, pérdida de piezas dentales debido al bruxismo y dolor neuropático producido por las ramas del trigémino que inervan la articulación temporomandibular (Dolor en el pómulo, maxilar y globo ocular).

Hay que observar bien este dolor y diferenciarlo.La ATM, es la Articulación Temporomandibular, el hueso que te permite abrir y cerrar la boca necesario para hablar, tragar y comer.

En cuanto a la neuralgia del trigémino, está clasificado como el peor dolor que puede sufrir una persona. Por eso es muy importante cuidar las articulaciones temporomandibulares. Tenemos sólo dos (una a cada lado del oído) para

toda la vida, y, de momento, sin repuesto. 

Cuando se degeneran las ATM´S por traumatismos severos, como, por ejemplo,  el apretamiento continuo de los dientes el dolor es de origen neuropático. Es como una hernia discal pero en la cabeza y sin intervención quirúrgica que lo solucione.

Según indican los expertos maxilofaciales como Cesar Colmenero o Elena Gómez, cirujana máxilofacial infantil del Hospital La Paz de Madrid. “Se trata de una enfermedad donde la información es vital para prevenir su aparición. Es una enfermedad muy poco investigada que requiere la atención de más de siete especialistas médicos que trabajen en equipo de diferentes especialidades. Prevenir e

Informar son las claves de muchas enfermedades”, señala esta cirujana máxilofacial.

Cuando esta articulación se degenera aparecen en muchos casos neuralgias del trigémino, ya que ocurre como en las hernias discales. El disco se desplaza y comprime superficies inervadas por este nervio que se encuentra en la cara.

El nervio trigémino se denomina así porque tiene tres ramas. La primera inerva el ojo, cejas y frente, la segunda rama el pómulo y dientes del maxilar superior y la rama inferior los dientes de la mandíbula inferiores. Existen dos tipos de neuralgia del trigémino: atípica, que es la que está producida por un traumatismo o el desplazamiento del disco y la típica que son latigazos que se extienden por la cara.

¿Qué tipo de dolor puedo tener? ¿Cómo diferenciarlo?Es importante mantener la calma siempre puesto que la ansiedad solo intensifica cualquier tipo de dolor. Si tiene dificultad para abrir y cerrar la boca y el dolor se produce de forma muscular a lo largo del cuello y con contracturas, es muy probable que usted sufra una disfunción craneomandibular o de la ATM. Debe acudir a su médico. Si el dolor se presenta solo facialmente en forma de latigazos intermitentes este dolor es neuropático y responde a una inflamación del nervio trigémino.

Características Dolor

Sea cual fuere las características del dolor, debe acudir a su médico de forma urgente quién clasificará su origen.

Actualmente, según indican los expertos, cada vez hay más profesionales que sufren desórdenes temporomandibulares, ya que el estrés y la tensión suelen actuar como un factor desencadenante. Afecta a muchos profesionales que canalizan su ansiedad apretando los dientes (lo que se denomina “bruxismo”). Este hábito - a largo plazo- ejerce un fuerte traumatismo sobre el disco articular (el hueso que tenemos al lado del oído y nos permite abrir y cerrar la boca).

Este desplazamiento del disco articular produce “un click” al abrir la boca y en muchas ocasiones se originan problemas neuromusculares muy dolorosos en cabeza y cuello que necesita un abordaje multidisciplinar por parte de varias especialidades médicas:

odontólogos, cirujanos maxilofaciales, radiólogos, neurólogos, psicólogos y fisioterapeutas. 

Según indican los médicos especialistas en esta patología estos problemas en el disco articular también se pueden originar por cualquier problema de oclusión, como, por ejemplo, las interferencias dentales, por colocar los implantes sin una planificación oclusal previa, o en las personas que les faltan piezas dentales, ya que este hecho varía su forma de masticar. 

En algunos casos el desplazamiento es tal que se produce un dolor neuropático con calambres en el pómulo y partes de la cara. En estos casos se denomina neuralgia del trigémino atípica porque el dolor facial cuando se produce es constante.

¿Cómo se pueden catalogar los dolores faciales?

En general, en el caso de la neuralgia del trigémino, tal y como se ha dicho anteriormente, existen dos tipos.: la neuralgia atípica, dolor facial continúo, y/o la neuralgia del trigémino típica (Intermitente).

Esta segunda es más clara a la hora de establecer un diagnóstico. Es una de las formas de dolor neuropático más temibles. La primera descripción se observó en la mujer de un embajador inglés a finales del siglo XVII. Fueron los franceses quienes describieron y catalogaron este dolor de forma completa bajo la denominación de “tic douloureux”. Es un dolor muy  lacinante que afecta a la cara con mayor o menor extensión dependiendo de las ramas afectadas.

Este nervio se llama “Trigémino” porque tiene tres ramas. La primera, pasa por el ojo y ceja, la segunda por el pómulo, dientes superiores y labio superior, y la tercera por el maxilar inferior en la mandíbula. El Trigémino tiene infinidad de terminaciones nerviosas que van a cada una de las piezas dentales.

Ramas NT

Si el dolor afecta a la tercera rama también se puede producir una desviación de la boca, pero en menor grado y diferente a la parálisis facial, según indican los neurocirujanos. El dolor puede desencadenarse al comer, lo que complica la vida del paciente.

Existen muchas causas de la denominada Neuralgia del Trigémino típica (NT). Aquella en la

que se producen tics dolorosos. Este dolor a veces se puede producir en personas que sufren esclerosis múltiple, en otras ocasiones, se origina por lesiones del propio nervio al realizar una cirugía de la ATM.

También se produce porque existen compresiones óseas o de alguna vena anómala que compite con el nervio en el paso por alguna zona de paso en el cráneo. Es imprescindible realizar una Resonancia Magnética para que los especialistas puedan conocer las causas.

La NT típica se trata de un dolor horrible e intermitente para el paciente que no se presta a confusión por su intensidad. Determinar el origen de esta neuralgia es más difícil, ya que puede estar en una terminal nerviosa o hasta cerca del núcleo en el tronco

cerebral. Los especialistas son rigurosos y afirman que este dolor requiere de un estudio exhaustivo realizado por Neurólogos, Radio-Neurólogos y Neurocirujanos especializados. No acuda a cualquiera. Acuda a un neurólogo de prestigio demostrado especializado en este tipo de diagnósticos.

Algunos tratamientos

Actualmente, muchos de estos pacientes encuentran soluciones terapéuticas y algún tipo de tratamiento que pueda ayudar en su día a día. Las personas que sufren esta patología requieren un especial cuidado por parte de los familiares ya que estos pacientes sufren un gran desgaste emocional traumático. Insistimos: Siempre se aconseja realizar Resonancia Magnética de

calidad visual con los suficientes teslas para ayudar en el diagnóstico de las posibles causas de este dolor.

Los especialistas añaden: “Hay que tener especial cuidado con todos los dolores que se producen en la lengua que deben ser especialmente analizados por un neurólogo, porque en ocasiones el origen de este problema puede estar cerca del tronco cerebral – lugar donde sale el nervio- que está muy alejado topográficamente de la cara. A veces, se trata de dolores referidos y deben ser diagnosticados por varios especialistas médicos”, según señalan los neurólogos.

HIPOMOVILIDAD MANDIBULAR CRONICA

La hipomovilidad mandibular crónica es una limitación indolora y de larga duración de la mandíbula. Sólo se produce dolor cuando se utiliza la aplicación de una fuerza para intentar una apertura más allá de la limitación existente. El trastorno puede clasificarse en función de su etiología en anquilosis, contractura muscular e impedancia de la apófisis corónides.Anquilosis: A veces las superficies intracapsulares de la articulación desarrollan adherencias que impiden los movimientosnormales. Esto se denomina anquilosis. Cuando existe anquilosis, la mandíbula no puede realizar una traslación desde la fosa, y ello limita intensamente la amplitud del movimiento.

Caso Clínico de anquilosis fibro osea. Ponga el cursor sobre la imagen.La anquilosis de ATM consiste en la formación ósea o fibrosa no neoplásica que reemplaza la articulación fusionando el componente mandibular al temporal de esta, conllevando así a la limitación de los movimientos mandibulares.Las causas etiológicas más comúnes son : trauma, infección, congénitas o enfermedades sintémicas como la artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante u psoriasis.La anquilosis post traumática es la más común, la segunda causa más frecuente son la infecciones.El diagnóstico se realiza clínica y radiográficamente, siendo el estudio con tomografía de gran ayuda para observar en detalle las patología que afectan al tejido óseo.

La anquilosis puede deberse a adherencias fibrosas en la articulación o a degeneraciones fibrosas del ligamento capsular. En ocasiones puede producirse una anquilosis ósea en la que el cóndilo se une realmente a la fosa.Etiología. La causa más frecuente de la anquilosis son los macrotraumatismo. Éstos causan una lesión en los tejidos que da lugar a una inflamación secundaria. Los traumatismos pueden producir también una hemartrosis o sangrado dentro de la articulación, que puede constituir una matriz para el desarrollo de una fibrosis. Otra causa frecuente de traumatismos es la cirugía de la ATM. Las intervenciones quirúrgicas producen con mucha frecuencia alteraciones fibrosas en el ligamento capsular, que limitan el movimiento mandibular. La anquilosis ósea se asocia con más frecuencia a una infección previa.

Historia clínica. Los pacientes refieren a menudo una lesión o una capsulitis previa, junto con una limitación evidente del movimiento mandibular.Características clínicas. El movimiento está Iimitado en todas las posiciones (es decir, apertura, lateral, protrusión) y, si la anquilosis es unilateral, se producirá una deflexión del trayecto de la línea media hacia el lado afectado durante la apertura. Pueden utilizarse radiografías de la ATM para confirmar este hecho. El cóndilo no se desplazará de manera significativa en la protrusión o la laterotrusión hacia el lado contrario, por lo que no habrá diferencias importantes en estas dos placas radiográficas. La anquilosis ósea puede confirmarse también mediante radiografías.

Contractura muscular: La contractura muscular hace referencia al acortamiento clínico de la longitud de un músculo en reposo, sin interferir en su capacidad de contraerse.Hay dos tipos de contractura muscular, la contractura miotática y contractura miofibrotica.Puede ser difícil diferenciarlas clínicamente, pero la distinción es importante, ya que responden de forma diferente al tratamiento. De hecho, a veces es el tratamiento el que confirma el diagnóstico.Contractura miotática:Etiología: La contractura miotática se produce cuando un músculo no se relaja por completo durante un período prolongado. La limitación puede deberse a que una relajación completa causa dolor en una estructura asociada. Así, por ejemplo, si la boca sólo puede abrirse 25 mm sin dolor en la ATM, los músculos elevadores limitarán el movimiento a esta amplitud de manera protectora. Si esta situación se mantiene, se producirá una contracción miotática. Historia Clínica: El paciente describe unos antecedentes prolongados de limitación del movimiento mandibular. Puede haberse iniciado secundariamente a un trastorno doloroso que ya se haya resuelto. Características Clínicas: La contractura miotática se caracteriza por una limitación en la apertura pero es indolora, o sea, no es el dolor el que limita la apertura.Contractura miofibrotica: Etiología: La contractura miofibrotica se produce como consecuencia de unas adherencias hísticas excesivas dentro del músculo o su vaina. Con frecuencia aparece después de una miositis o un traumatismo muscular.Historia Clínica: La historia clínica de la contractura miofibrotica pone de relieve un antecedente de lesión muscular o una limitación crónica de la amplitud del movimiento. No hay síntomas de dolor. A veces el paciente ni siquiera se da cuenta de la limitación del movimiento de apertura, ya que ésta ha estado presente durante mucho tiempo. No hay maloclusión aguda.

Choque coronoideo:Etiología. Con la apertura de la boca, la apófisis coronoides se desplaza hacia delante y hacia abajo entre la apófisis cigomática y la superficie posterior externa del maxilar. Si la coronoides es muy larga o si existe fibrosis en esta zona, el movimiento puede verse inhibido y puede producirse una hipomovilidad crónica de la mandíbula. Los traumatismos o las infecciones en la zona inmediatamente anterior a la apófisis coronoides pueden dar lugar a adherencias fibrosas o a una unión de estos tejidos. Una intervención quirúrgica en la zona puede causar también impedimentos a la coronoides. Posiblemente en determinadas condiciones la apófisis coronoides presenta un alargamiento que impediría su movimiento a través de esta área de tejidos blandos. Estos trastornos pueden estar relacionados con una luxación discal crónica.Historia Clínica: Se aprecia una limitación indolora de Ia apertura que, en muchos casos, apareceDespués de un traumatismo en la zona o una infección. Puede haber también una luxación discal anterior de larga duración. Características Clínicas: La limitación es evidente en todos los movimientos, pero sobre todo enla protrusión. Con frecuencia se observa un trayecto de apertura recta en la línea media, a menos que una apófisis coronoides esté más libre que la otra. Si el problema es unilateral, en la apertura se producirá una deflexión de la mandíbula hacia el lado afectado.