ATROFIA CORTICAL POSTERIOR demencia de inicio con síntomas visuales

Presentación de tres casos

Segunda Sesión Ordinaria Sociedad Peruana de Neurología

19 Febrero 2014, Lima-Perú Nilton Custodio

Instituto Peruano de Neurociencias ncustodio@ipn.pe

• Expositor contratado: – Laboratorio Novartis-Perú. – Janssen-Cilag-Región Sudamérica. – Laboratorio Farmindustria-Perú. – Boehringer-Ingelheim-Región Sudamérica. – Laboratorio Lilly-Perú. – Laboratorios Tecnofarma-Perú.

• Investigador contratado: – Laboratorio Novartis-Suiza – Laboratorio Pfizer-USA – Merck-Sharp-Dohme-USA – Medivation-USA

• Investigador independiente: – Unidad de Investigación – Clínica Internacional.

– Unidad de diagnostico de deterioro cognitivo y prevención de demencia – IPN

Declaración de conflictos de intereses

Agenda

• Síndrome de disfunción cortical posterior progresiva.

• “Síntomas visuales” en Atrofia Cortical Posterior.

• Memoria y funciones ejecutivas preservadas en ACP.

• Criterios clínicos en el diagnóstico de ACP.

• El aporte de las neuroimágenes en ACP.

• El diagnóstico diferencial de ACP.

Agenda

• Síndrome de disfunción cortical posterior progresiva.

• “Síntomas visuales” en Atrofia Cortical Posterior.

• Memoria y funciones ejecutivas preservadas en ACP.

• Criterios clínicos en el diagnóstico de ACP.

• El aporte de las neuroimágenes en ACP.

• El diagnóstico diferencial de ACP.

Atrofia cortical posterior es un síndrome inicial de EA o debe ser catalogada como una entidad única?

• ACP es un desorden neurodegenerativo caracterizado por declinación

selectiva y progresiva del “procesamiento visual” y otras funciones que

dependen de las regiones parietal, occipital y occipito-temporal.

• 26 años después de la descripción clínica de Benson, preocupante retraso en

el diagnóstico, probablemente debido a:

– Inicio pre-senil.

– Síntomas inusuales de presentación.

– Diversas denominaciones: SDCPP, Agnosia visuo-espacial progresiva, enfermedad de Benson,

EA biparietal, variante visual de la EA, atrofia biparietal progresiva.

– Criterios de diagnóstico con baja especificidad (Tang-Wai DF, 2004, Dubois B, 2010).

• Debe ser considerada como una entidad única, pero también piense en EA,

DCB, DCL y enfermedad por priones.

Escasos datos epidemiológicos en ACP

• En Manchester, Snowden reportó que de 523 pacientes con EA evaluados

en un centro especializado, 24 (5%) tuvieron presentación visual y 13 (3%)

tuvieron una presentación apráxica.

• Edad de inicio es más joven que en EA : 50-60 a (45-74 a)(40-86 a).

• No hay predominio en la presentación respecto a distribución de sexo.

• Lo que conocemos: Series clínicas cortas (Mundiales: 19 casos , Brasil:12,

Argentina: 1, Colombia: 3, Chile: 5, Perú: 2), series patológicas cortas

(Mundial:21 casos, LA: 0).

Variantes fenotípicas de EA

Warren JD, et al. Nat Rev Neurol 2012;8:451-464

Espectro de síndrome cortical focal secundario a patología tipo Alzheimer

Alladi S, et al. Brain 2007;130:2636-2645

Perfil biológico en LCR de pacientes con ACP

Seguin J, et al. Neurology 2011;76:1782-1788

Agenda

• Síndrome de disfunción cortical posterior progresiva.

• “Síntomas visuales” en Atrofia Cortical Posterior.

• Memoria y funciones ejecutivas preservadas en ACP.

• Criterios clínicos en el diagnóstico de ACP.

• El aporte de las neuroimágenes en ACP.

• El diagnóstico diferencial de ACP.

“Síntomas visuales” en el caso 1

• F, 72, diestra. Contadora jubilada. HTA y DL, con losartan 50 mg QD y

atorvastatina 20 mg QD. Síntomas visuales hace 4 años.

• “Tiene los objetos frente a ella y no logra ubicarlos”: anteojos de lectura

sobre el escritorio, los cubiertos en la mesa, dificultad para abrir las cajas

con cerraduras o recipientes.

• “Tropieza con los escalones al subir las escaleras”.

• Un año después: Accidentes al intentar tomar asiento en silla, intentar

subir al auto, dejar caer el auricular del teléfono.

• Dos años después: Dificultad para reconocer las denominaciones de

billetes de nuevos soles, y dificultad para realizar cálculos.

“Síntomas visuales” en el caso 2

• M, 66, diestro. Profesor universitario, TEC a los 31, angioplastía coronaria a

los 45. Usuario de carvedilol, rosuvastatina y AAS. SV hace 2 y 1/2 años.

• Serias dificultades para la lectura: “Me salto los renglones” “leo con

marcador”

• Un año después: Dificultad para encontrar objetos en espacio con escaso

contraste; y luego, dificultad para retornar a casa desde el supermercado.

• Además, no logra calcular la distancia entre uno y otro objeto: “contacto”

de auto al estacionar.

• Progreso de la desorientación espacial episódica nocturna, y dificultad

para realizar los cálculos de pagos de servicios.

“Síntomas visuales” en el caso 3

• F, 57, izquierda. Secretaria ejecutiva bilingüe. SV hace 6 años.

• Inicia con dificultades para identificar objetos delante de ella. Con

frecuencia, ella se “golpea el hombro al dar la vuelta en una esquina antes

de tiempo”.

• Dificultad para la lectura: Primero, “lee en desorden, porque se salta los

renglones”, y luego “las letras saltan de un lado a otro” cuando intenta

leer un letrero.

• Hace un año, se agrega dificultad para reconocer escenarios habituales a

los que acude: supermercado, centro comercial o el auto del esposo.

El procesamiento visual y la corteza occipital

Guía visual del movimiento

Percepción del color

Funciones visuoespaciales

Jerarquía occipital del procesamiento visual

El procesamiento visual y la corteza parietal

• Área PE y PF: Información sobre posición de los miembros.

• Área PG: Encrucijada parieto-temporo-occipital, forma parte de la corriente

dorsal, de mayor desarrollo en el hemisferio derecho.

• La corriente dorsal, es importante en la dirección de los movimientos en el

espacio y detección de estímulos en el espacio.

Regiones citoarquitectónicas de Brodmann Regiones citoarquitectónicas de von Economo

Alteraciones visuales del lóbulo parietal posterior

• Síndrome de Balint.

• Negligencia contralateral.

• Dificultad en el reconocimiento de los objetos en imágenes

poco familiares.

• Apraxia.

• Problemas de la atención espacial elemental.

• Trastornos de la cognición espacial.

• Alteraciones visuoespaciales.

Síntomas del síndrome de Balint

• Parálisis psíquica de la mirada (apraxia

oculomotora): Incapacidad para fijar los ojos

sobre estímulos visuales específicos.

• Restricción espacial de la atención

(Simultanagnosia): Incapacidad de percibir el

campo visual como un todo.

• Ataxia óptica: Consiste en dificultad para

alcanzar los estímulos presentados

visualmente, mientras que los estímulos no

visuales se localizan correctamente.

Características de la negligencia contralateral

• Con frecuencia, por lesiones parietales

inferiores derechas.

• Los pacientes desatienden (visual,

auditiva y somestésicamente) el lado

izquierdo de su cuerpo y medio externo.

• Apraxia constructiva.

• Discapacidad topográfica.

• Anosognosia

El procesamiento visual y la corteza temporal

• Corteza Inferotemporal (áreas 20, 21, 37 y 38) forman la corriente visual

ventral: Reconocimiento de objetos visualmente (tomar conciencia de los

colores, formas y tamaños específicos; y además, categorizar)

• Su lesión genera deficiencias de la percepción visual: problemas para

reconocer aspectos anómalos, dificultades en el reconocimiento del rostro o

fotografías del rostro, dificultad para percibir señales sociales sútiles.

Agenda

• Síndrome de disfunción cortical posterior progresiva.

• “Síntomas visuales” en Atrofia Cortical Posterior.

• Memoria y funciones ejecutivas preservadas en ACP.

• Criterios clínicos en el diagnóstico de ACP.

• El aporte de las neuroimágenes en ACP.

• El diagnóstico diferencial de ACP.

Evaluación neuropsicológica en casos limeños de ACP

Evaluación cognitiva Caso 1 (TE: 4 a) Caso 2 (TE:2.5 a) Caso 3 (TE: 6 a)

MMSE 23/30 17/30 16/30

PDR-M 2/10 0/10 5/10

PFAQ 23 30 29

Orientación persona Normal Normal Normal

Orientación lugar Alterada Alterada Normal

Orientación tiempo Normal Alterada Alterada

Atención dígitos directos 6/6 2/6 5/6

Atención dígitos inversos 6/6 1/6 3/4

Comprensión Normal Anormal Normal

Repetición Normal Normal Normal

Test de denominación de Boston Normal Alterada Normal

Lectura Alterada Alterada Alexia

Escritura Alterada Alterada Alterada

Cálculo Alterada Alterada Alterada

Evaluación neuropsicológica en casos limeños de ACP

Caso 1 Caso 3

Evaluación neuropsicológica en casos limeños de ACP

Evaluación cognitiva Caso 1 (TE: 4 a) Caso 2 (TE:2.5 a) Caso 3 (TE: 6 a)

Praxia Ideomotora Normal Anormal Normal

Praxia Constructiva Anormal Anormal Anormal

Praxia del vestir Normal Anormal Normal

Memoria Verbal: Recuerdo inmediato Normal Normal Normal

Memoria Verbal: Recuerdo retrasado Normal Normal Normal

Memoria Verbal: Aprendizaje Normal Normal Normal

Memoria Semántica Normal Anormal Normal

Fluencia fonológica 18 5 4

TMT-A Normal 73 Normal

TMT-B Normal 204 Normal

WCST Normal Anormal Normal

Síndrome de Balint No Si No

Síndrome de Gerstmann Si Si Si

Evaluación neuropsicológica en casos limeños de ACP

En estadios iniciales de ACP, memoria verbal y funciones ejecutivas no se encuentran afectadas

Warren JD, et al. Nat Rev Neurol 2012;8:451-464

Bajo rendimiento en habilidades visuo-constructivas y algunos ítems del lenguaje en ACP

McMonagle P, et al. Neurology 2006;66:331-338

Predominio de síntomas visuo-espaciales y apraxia en 12 casos de ACP en Sao Paulo

Areza-Fegyveres R, et al. Dement Neuropsychol 2007;3:311-319

Agenda

• Síndrome de disfunción cortical posterior progresiva.

• “Síntomas visuales” en Atrofia Cortical Posterior.

• Memoria y funciones ejecutivas preservadas en ACP.

• Criterios clínicos en el diagnóstico de ACP.

• El aporte de las neuroimágenes en ACP.

• El diagnóstico diferencial de ACP.

Criterios diagnósticos para ACP: Características nucleares

• Inicio Insidioso y progresión gradual.

• Síntomas de presentación con quejas visuales, en ausencia de

enfermedad ocular primaria significativa que explique los

síntomas.

• Ausencia de enfermedad cerebro-vascular o tumoral.

• Ausencia de parkinsonismo precoz y alucinaciones.

• Relativa preservación de la memoria anterógrada y del insight

personal (temprano en el curso de la enfermedad).

Tang-Wai DF, et al. Neurology 2004;63:1168-1174

• Simultanagnosia con o sin ataxia óptica o apraxia ocular.

• Dispraxia construccional.

• Defecto de los campos visuales.

• Desorientación ambiental.

• Algunos de los elementos del Síndrome de Gerstmann.

Criterios diagnósticos para ACP: Síntomas asociados a características nucleares

Tang-Wai DF, et al. Neurology 2004;63:1168-1174

Criterios diagnósticos para ACP: Características clínicas e imágenes de soporte

• Alexia.

• Inicio pre-senil.

• Apraxia ideomotora o del vestir.

• Prosopagnosia.

• Deficiencias neuropsicológicas relacionadas a regiones parietales y/o occipitales.

• Atrofia focal o asimétrica en regiones parietales y/o occipitales en imágenes estructurales.

• Hipoperfusión o hipometabolismo focal o asimétrico en regiones parietales y/o occipitales en imágenes funcionales.

Tang-Wai DF, et al. Neurology 2004;63:1168-1174

Agenda

• Síndrome de disfunción cortical posterior progresiva.

• “Síntomas visuales” en Atrofia Cortical Posterior.

• Memoria y funciones ejecutivas preservadas en ACP.

• Criterios clínicos en el diagnóstico de ACP.

• El aporte de las neuroimágenes en ACP.

• El diagnóstico diferencial de ACP.

IRM en el caso 1

IRM en el caso 2

IRM en 2011 del caso 3

IRM en 2011 del caso 3

IRM en 2013 del caso 3

IRM en 2013 del caso 3

Atrofia progresiva a nivel posterior en caso 3

Imágenes estructurales y funcionales en ACP

Crutch SJ, et al. Lancet Neurol 2012;11:110-178

Evolución de la neurodegeneración en ACP

Crutch SJ, et al. Lancet Neurol 2012;11:110-178

Patrones de atrofia de sustancia gris en ACP y EA

Whitwell JL, et al. Neurobiol Aging 2007;28:1051-1061

La tasa de metabolitos medida por ERM no discrimina entre ACP y EA

Whitwell JL, et al. Neurobiol Aging 2007;28:1051-1061

Agenda

• Síndrome de disfunción cortical posterior progresiva.

• “Síntomas visuales” en Atrofia Cortical Posterior.

• Memoria y funciones ejecutivas preservadas en ACP.

• Criterios clínicos en el diagnóstico de ACP.

• El aporte de las neuroimágenes en ACP.

• El diagnóstico diferencial de ACP.

Síndromes clínicos que se superponen en ACP

Inicio con

déficit

visual

complejo

Síndrome de disfunción cortical

posterior progresiva

Inicio con

alteración

en

memoria

episódica

y AVD

Síndrome de demencia tipo

Alzheimer típica

Síndrome cortico basal

Parkinsonismo,

apraxia

asimétrica, mano

ajena, déficit

sensorial cortical

Fenotipo similar a enfermedad con cuerpos de Lewy

Parkinsonismo, apraxia asimétrica, mano

ajena, déficit sensorial cortical

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