Auditoria Historias clinicas: Registro enfermero

AGS Este de Málaga-Axarquía

Autores:Victoria Reyes Dueñas. EnfermeraLuisa Mª González Cabello. TCE/AE

Autoras: Victoria Reyes Dueñas / Luisa Mª González Cabello (SCCU)

AUDITORIA PARA EL ANÁLISIS DE LOS REGISTROS DE

ENFERMERÍA DEL AREA DE GESTION SANITARIA ESTE DE

MALAGA-AXARQUIA

1. JUSTIFICACION

El registro correcto y completo de la documentación clínica generada en el proceso asistencial es un aspecto básico de la calidad de asistencial: sin dicha documentación no es posible evaluar la calidad de los actos enfermeros. Además, la hoja de enfermería es el instrumento mediante el cual se comunica la información clínica a otros profesionales que pueden tener responsabilidad asistencial sobre el paciente y permite el seguimiento clínico del mismo, de modo que un acto enfermero no puede considerarse completo y de calidad sin una hoja de Enfermería bien documentada y registrada de acuerdo a unas pautas comunes establecidas en el Servicio de Urgencias.

Sobre la aceptación de la responsabilidad sobre nuestras actuaciones: el art. 56 del Código Deontológico de la Enfermería Española, dice que “la enfermera asume la responsabilidad de todas las decisiones que a nivel individual debe tomar en el ejercicio de su profesión” por lo tanto las decisiones, como las consecuencias que de ella se deriven deben quedar registradas. Desde este principio moral profesional la ausencia de registros puede entenderse como una falta, por parte de la enfermera que pone en cuestión si asume o no la responsabilidad de su actuación.

Desde nuestros punto de vista, el registro puede dar cobertura legal a las actuaciones profesionales pero además nos permite mostrar al resto del equipo y a la sociedad en general que la acción cuidadora la desarrollamos a través de la autonomía profesional. Hablar de autonomía profesional significa asumir responsabilidades sobre nuestras actuaciones, permitiéndonos respetar, siempre, las áreas de competencia del resto de los miembros del equipo de salud, favorecer la colaboración y asegurar un servicio de mejor calidad.

1. OBJETIVO Y ALCANCE

Se ha llevado a cabo un análisis de situación en cuanto a la correcta la cumplimentación del Personal de Enfermería de los registros de enfermería en el Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de la Axarquía.

Del total de las gráficas realizadas en el segundo semestre de 2009, de un total 826 historias clínicas se han analizado 127 , siguiendo la técnica de muestreo aleatorio simple.


Anexo I:

La muestra se tomo en el 2º semestre del año 2009, los datos recogidos fueron del Programa Zenon, que es una base de datos que nos proporciona el servicio de Informática y estadística del Hospital Comarcal de la Axarquía. La muestra se tomo de los nº de historias acabados en %33 que durante el segundo semestre del 2009 habían tenido un proceso en Urgencias. En el programa Zenon, explotamos el campo de Observación SI, donde se recogen todos los pacientes que han estado ubicados en la zona de Observación de Urgencias, sin especificar observación de Sillones o de Camas. El total de la muestra fue de 826 pacientes que habían sufrido un proceso clínico en el área de observación de Urgencias. De esta muestra, tomamos de cada 4 historias cogíamos una historia, de esta forma no sesgamos la muestra.

Al final el total de la muestra es de 127 pacientes.


En tanto por ciento

22% de las historias de la Auditoria No son valorables por los siguientes motivos:

I. No tener la ubicación registrada.

II. No aparecer el proceso del paciente guardado en su historia clínica.

III. Aparecer el proceso del paciente pero no aparece la gráfica de enfermería en su historia clínica.

53% Corresponden al Área de Observación de Camas de la unidad de Urgencias del H.C. Axarquía.

10% Corresponden al Área de Críticos de la unidad de Urgencias del H.C. Axarquía.

11% Corresponden al Área de Observación de Sentados de la unidad de Urgencias

4% Son varias gráficas…


Anexo II


Ubicación del paciente: o Correcto: 55,2% o No correcto: 34,3%o Incorrecto: 10,4%

Alergias: o Correcto:2,9 %o Incorrecto: 97,1 %.

Constantes al menos dos por turno:

o Correcto: 91 %o Incorrecto: 9%

Identificación del paciente: o Correcto: 94%o No correcto: 3%o Incorrecto: 3%

Identificación Enfermero Referente: o Correcta: 40,3%o No correcto: 34,3%o Incorrecto: 25,4%


Valoración inicial: o Correcto: 10,4%o Incorrecto:89,6%

Intervenciones de Enfermería: o Correcto: 10,4 %o Incorrecto: 89,6%

Problemas de Autonomía :o Correcto : 4,5%o Incorrecto : 95,5%

Identificación de población Vulnerable:

o Correcto: 10,4%o Incorrecto: 89,6%

67 NHC

67 NHC

Anexo III

Ubicación del paciente: o Si cumplimentación Correcta: 53,8%o No cumplimentación: 7,7%o Incorrecto: 38.5%

Identificación del paciente: o Si cumplimenta Correcta: 76,9% o No cumplimentación: 23,1%

Identificación del Personal de Enfermería Responsable durante el turno : o Correcto: 46,1%.o No cumplimentación: 30,8%o Incorrecto: 23,1%


13 NHC

Alergias: o Correcto: 0%o Incorrecto:

100%

13 NHC


Vulnerable: o Si

cumplim.Correcta: 8%o Incorrecta: 92%

13 NHC

Anexo IV en la Sala de Críticos:

Ubicación del paciente: o Si cumplimentación Correcta: 31%o No cumplimentación: 69%

Identificación del paciente: o Si cumplimentación Correcta: 92% o No cumplimentación: 8%

Identificación del Personal de Enfermería Responsable durante el turno : o Si cumplimentación Correcta: 8%o No cumplimentación: 84%o Cumplimentación Incorrecta


En conclusión:

Dentro de toda la información recogida en nuestros registros de Enfermería, elegimos los indicadores anteriormente analizados por su importancia, tanto para la seguridad Clínica del paciente (identificación, ubicación, alergias, personal de Referencia de su proceso) , como para la propia asistencia (constantes, personal de Enfermería, valoración inicial) sin olvidar aquellos que se derivan del ejercicio de nuestra profesión.

A través de este análisis de situación, lejos de realizar una crítica al trabajo en nuestra unidad, pretendemos acabar con la falsa creencia de que registrar es una actividad integrada en nuestro trabajo diario y concienciar así a los profesionales de esta falsa creencia y resaltar la importancia del registro para evitar daños a los pacientes.

Son muchos los análisis que reflejan los daños ocasionados a los pacientes durante su estancia en los centros hospitalarios derivados de la propia actividad sanitaria y uno de los factores más importantes es resultado de fallos en los registros.

Se podría decir que confiamos de manera excesiva en nuestra memoria y esto, unido a las características propias de los servicios de Urgencias como son la presión asistencial y una actividad muy dinámica, dan lugar a pérdidas de información que entre otras consecuencias dan lugar a la duplicidad de trabajo y errores de medicación, lo que provoca, en un alto porcentaje, graves complicaciones como son el alargamiento de la estancia hospitalaria, enfermedades que no aportaba el paciente y en algunos casos la muerte.

Todo ello, al margen de las importantes consecuencias antes mencionadas, genera una percepción negativa sobre la calidad que tienen nuestros pacientes sobre la asistencia recibida y que deriva en desconfianza de la población sobre los cuidados que prestamos. Sin olvidarnos de los costes en nuestro sistema sanitario


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