“Auditoría Médica es Garantía de Calidad en Salud” Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil

“Auditoría Médica esGarantía de Calidad en Salud”

Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil

Iquitos, 19 de Septiembre del 2003

José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILIquitos, 19 de Septiembre del 2003

1. Auditoría del Proceso de Atención

¿Qué se hizo?

¿Cómo se hizo?

¿Qué debió hacerse?

Varón de 16 años, jugando fútbol le fracturan la pierna

derecha, en emergencia bota de yeso, regresa a las 06 horas

por dolor, 06 horas después con cianosis pie derecho, cirugía

radical.


2. Error en Medicina : Panorama *

Yatrogenia Severa en 3.7% de hospitalizados.

Reacción de los médicos ante el error.

2/3 prevenibles.

Más de la mitad por medicación.

Muertes = 3 accidentes de jumbo cada 02 días.

UCI = 1.7 errores día paciente = pericia 99%.

1% muy alto = 02 aterrizajes peligrosos diarios.

Control de calidad en incidentes no en individuos.

* Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995


3. Evolución Histórica de la Auditoría Médica (AM)

1750 A.C. : Código de Hammurabi.

460 A.C. : Primum non nocere.

1854 : Florence Nightingale en Guerra de

Crimea.

1979 : Sem. Taller “Auditoría Médica” CMP.

1987 : Carol Lewis en Hospital Almenara.

1991 : José Piscoya en H. Almenara - EsSalud.

1999 : UNMSM - Diplomado en AM.


4. Bases Legales de la Auditoría Médica

Ley General de Salud N° 26842 (17 de Julio de 1997)

- Título preliminar : XIV “La información en saludes de interés público”.

- Título I:

Artículo 15 b) Reserva de información con excepciones.

Artículo 15 i) Informe de alta, copia de epicrisise historia clínica (HC).

Artículo 29 copia de HC al paciente o su representante.

Artículo 42 : Auditorías internas y externas.


5. Visión de la Auditoría

“Auditoría es el proceso crítico del cuidado de la salud,

identificando deficiencias para proponer soluciones”

(Crombie I.K., 1993).


6. Auditoría Médica : Objetivos *

1. Evaluar calidad de atención médica.

2. Actualizar el conocimiento y la información.

3. Actualizar y reeditar las normas y protocolos.

4. Analizar y evaluar la función y ejercicio de la

medicina.

5. Preservar derechos de los pacientes.

6. Estudiar y analizar quejas y denuncias.

7. Estudiar de oficio situaciones anormales.

* Rodríguez - Uribe: “Auditoría en Salud”, 1998


7. Auditoría Médica : Objetivos *

8. Dar a conocer conclusiones y recomendaciones.

9. Contribuir a mayor eficiencia.

10.Evaluar grado de coordinación entre servicios.

11.Evaluar mecanismos de transferencia.

12.Velar por debida reserva de historias clínicas.

13.Determinar pertinencia de tratamientos.

* Rodríguez - Uribe: “Auditoría en Salud”, 1998


8. Modalidades de Auditoría

A) Primera, Segunda, Tercer Parte.

B) Interna, Externa.

C) Médica, de Salud.

D) Prospectiva, Retrospectiva.


9. Implementando el cambio con ISO 9000(NTP - ISO 10011 - 1, 1993)

A. Objetivos y responsabilidades.

B. Auditoría.

a) Inicio. d)No conformidades: mayor, menor.

b)Documentos. e) Solicitud de acciones correctivas.

c) Hallazgos. f) Seguimiento.


10. Auditoría de Salud y Auditoría Médica

Diseñar, implantar y desarrollar sistemas de

garantía de calidad.

Establecer criterios de acreditación de

hospitales.

Diseñar indicadores y estándares de calidad.

Evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la

administración.

Evaluar calidad de la atención médica y sus

impactos.

A. Auditoría de Salud


11. Auditoría de Salud y Auditoría Médica

Evaluar calidad de las historias clínicas.

Evaluar calidad de atención contra protocolos.

Lograr uso racional de medicamentos.

Utilización adecuada de cama hospitalaria.

B. Auditoría Médica


12. Definiendo un proceso a auditar

Niño de 08 años, dos días de congestión faringea, un día de fiebre, atendido en Hospital I, examen clínico normal; diagnóstico faringoamigdalitis aguda. Recibe acetaminofén y penicilina benzatinica intramuscular.

A los 10 minutos regresa con malestar, claudicación y cianosis miembro inferior derecho, es remitido a Hospital II, manejado como “shock anafiláctico”, con esteroides y líquidos endovenosos, mala evolución.

Es transferido a Hospital IV, evaluado 09 horas después y por dos días, se desarticuló el miembro inferior derecho.


13. Auditando el proceso: Registro

Historia Clínica inconsistente en todos los Hospitales.

Letra ilegible, falta identificación del profesional.

Posología no especificada.

Evoluciones médicas escuetas.

Ausencia de fecha y hora en repetidos registros.

Uso reiterado de formatos inadecuados.

Secuencia arbitraria de hojas de la historia clínica.


14. Auditando el proceso: Hallazgos

Diagnóstico inicial inconsistente con historia clínica.

Manejo inicial, utiliza protocolo del Seguro Escolar

discutible en uso parenteral y sin evaluación de

sensibilidad a penicilina.

Manejo de emergencia con procesos lentos y no

enmarcados en protocolos y estándares.

Imprecisión en diagnóstico y conducta a seguir en

Hospital de mayor nivel de complejidad, falta de trabajo

en equipo.


15. No conformidades mayores

Diagnóstico inicial inconsistente.

Manejo inadecuado por diagnóstico impreciso.

Retraso en toma de decisiones en Hospital II.

Insatisfactoria evaluación multiespecializada en Hospital de

mayor nivel de complejidad.

Todos los déficit de registro señalados (cada uno es una no

conformidad menor).


16. Solicitudes de acción correctiva

Enmarcar al acto médico en estándares de atención.

Uso de protocolos de diagnóstico y tratamiento

actualizados en todos los niveles de complejidad.

Revisión de procesos de transferencia ante situaciones

críticas.

Evaluación pluriespecializada documentada, en forma

oportuna y protocolizada.

Privilegiar relación médico paciente (familia).

Aplicación de normas y disposiciones legales vigentes.


17. Conclusiones

Acto médico realizado en subestándares internacionales.

Lentitud de procesos asistenciales en Hospital II y

Hospital IV.

Ausencia de criterio multiespecializado en abordaje de

emergencias médicas.

Revisión de procesos y protocolos asistenciales en

diferentes niveles.


18. ¿Cómo hacer una Auditoría en la práctica?

Seleccionar el tópico.

Precisar los problemas reales.

Priorizar los problemas.

Contrastar con los estándares.

Proponer el cambio.

Aplicar propuestas.


19. Diagrama de 3 calidades *

* Varo, J.

Calidad Demandada(calidad necesaria)

Calidad Realizada(calidad producida)

Calidad Programada(calidad diseñada)

Insatisfaccióninevitable

Insatisfacciónevitable

Satisfaccióncasual

Calidadideal

TrabajoinútilCalidad

inútil

Esfuerzos inútiles


20. ¿Qué es la calidad?

• “Satisfacción de necesidades del consumidor”

- Teoría económica, mercadeo, psicología, economía de la salud.

- ISO (International Organization for Standarization) 8402.

Política de calidad Mejora de la calidad

Gestión de calidad Sistema de calidad

Planificación de la calidad Manual de calidad

Organización para la calidad Garantía de calidad

Control de la calidad Calidad Total


21. Calidad de la atención médicaDiferencias terminológicas

Aseguramiento o garantía de calidad (Quality Assurance).

Control de calidad (Quality Control).

Control total de la calidad (Total Quality Management).


22. Jerarquía de un sistemadocumentado de calidad

Manual

de

calidad

Procedimientos

del Sistema de

Calidad

Documentos

de

Calidad

Organización y

funciones

Protocolos y

Estándares

Historia Clínica


23. Estándares de Buena Asistencia *

* Vuori

Suficiencia (s) Criterios establecidos que se cumplen

Todos los criterios que están establecidos

Eficiencia (e) Criterios establecidos que se cumplen

Todos los criterios que están registrados

Competencia (S x E / 100) + S

2

Criterio Estándar + Excepciones

x 100

x 100

=

=

=

=


24. Los elementos determinantes de la salud *

* Adaptado de Dever GEA

27

19

43

11

Contribución potenciala la reducción de lamortalidad (en %)

Afectación actual de los gastos en salud en EEUU (en %)

7.9

1.61.5

90

BIOLOGÍA HUMANA

ENTORNO

ESTILODEVIDA

SISTEMA DE CUIDADOS


25. Auditoría Médica : Problemática

A. ¿Cómo se inicia?

B. ¿Cuál es la confiabilidad?

C. ¿Cuál es el destino de resultados?

D. Auditoría Externa


26. Tópicos selectos de Auditoría

Estructura : Física, equipamiento, apoyo,

diagnóstico.

Procesos : Admisión, diagnóstico, tratamiento,

cuidados de enfermería.

Resultados : Mortalidad, incapacidades,

satisfacción

del paciente.


27. La función de producción hospitalaria *

* Varo, J. 1994

FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN PRIMARIA FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN SECUNDARIA

INSUMOS PRODUCTOS INTERMEDIOS

Procesohospitalario

Órdenes médicas

PRODUCTOS FINALES

RESULTADO

Recursos HumanosInfraestructura

Estancias hospitalariasEx. AuxiliaresAlimentación

ColecistectomíaArtritis reumatoideParto normalLaparoscopía

Incremento de nivel de salud

Eficiencia técnica Eficiencia económica


28. Auditoría en Cirugía

Paciente varón de 65 años, prostatectomía suprapúbica el

31 de Diciembre (19:00 horas), 6 horas después malestar

general, somnolencia, evaluación por internista:

observación (glucosa, creatinina, hemograma), fallece: 10

horas después de cirugía. Al día siguiente se recibe glicemia

325 mg %


29. Auditoría en Cirugía Pediátrica

Niño de 3 meses con Tetralogía de Fallot, ingresa a Sala de

Operaciones, fallece en inducción anestésica, discordancia de

pre anestésicos, dosis de anestésicos y tipo no especificados en

detalle en la ficha anestésica casi ilegible (copia con papel

carbón gastado).


30. No conformidades más frecuentes

Epicrisis en subestándares.

Evoluciones en subestándares.

Interconsultas inconsistentes.

Notas de enfermería desubicadas.

Ficha de anestesia ilegible.

Hojas utilizadas incorrectamente.

Desorden en secuencia de procesos.

Exámenes auxiliares no comentados.

Ausencia de protocolos y estándares.


31. Tópicos para Auditoría

¿Qué facilidades hay? = Estructura.

¿Qué se hizo por el paciente? = Proceso.

¿Cuál fue el impacto final? = Resultado.


32. La necesidad de auditar

Sobre utilización del hospital.

Limitación de recursos.

Evitar deficiencias en la atención.

Monitorear la calidad de la atención.

Avance tecnológico y educación médica.


33. Auditoría de la Prescripción

Error en medicina (más de la mitad por medicación).

Dispositivos y normas legales.

Concentración de medicamentos en plasma como guía de

tratamiento.

Reacciones adversas a drogas.

Farmacovigilancia.


34. Ley General de Salud 26842 (15 de Julio de 1997)

Título II Capítulo I.

De los productos farmacéuticos y galénicos, y de los

recursos terapéuticos naturales.

Art. 26 : sólo los médicos, y con denominación común

internacional (DCI).

Art. 33 : los Químico-farmacéuticos dispensan

Art. 34 : deben comunicarse las reacciones adversas a

medicamentos (RAM).


35. Ley General de Salud 26842 (15 de Julio de 1997)

Título II Capítulo III.

Art. 49 : la Autoridad de Salud es responsable.

Art. 50 : todos deben tener registro sanitario y basarse en

farmacopeas autorizadas.

Art. 51 : Formulario Nacional de Medicamentos.

Art. 59 : Control de Calidad.

Art. 70 y 71 : regulan publicidad.

Art. 75 : Uso racional y provisión de medicamentos

esenciales.


36. El Registro Sanitario: De la realidad a la utopía *

Explosión farmacológica en tres últimas décadas. Fármaco política y farmacología social.

- Desnutrición y mortalidad infantil.

- Elevada deuda externa.

- Ingresos per cápita paupérrimos.

- Desempleo y analfabetismo. Dependencia científica, cultural y tecnológica. Sistema educacional inconexo, retórico, desordenado. Ley del Medicamento.

* Edgard Samaniego, Presidente Sociedad Latinoamericana de Farmacología 1990


37. El Control de la información de la prescripción *

En Francia altamente regulada, en USA en páginas WEB. Nueve mil insertos nuevos por año, revisa la Agence

Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé y prohibe menos del 1 %.

Problemas más comunes en cardiología y enfermedades infecciosas.

Posibles soluciones: código de ética de información en internet y consenso internacional de opinión sobre publicidad.

* P. Jaillon. Clinical Pharmocology & Therapeutics, volumen 68 N° 6, Diciembre del 2000


38. La revolución farmacológica *

Siglo XX y farmacología clínica. 1892: Osler, Principles and Practice of Medicine. 1910: Flexner, poca atención a las bases científicas de la

medicina. 1941: Goodman y Gilman. Influencia de los fabricantes: conflicto de intereses en la

opinión de los médicos. Physicians’ Desk Reference (PDR)

* Spyker, D. Clinical Pharmocology & Therapeutics, volumen 67 N° 3, Marzo del 2000


39. Prescripción de especialidadesfarmacéuticas genéricas (EFG) *

EFG: Especialidad con la misma forma farmacéutica e igual composición cualitativa y cuantitativa en sustancias medicinales que otra especialidad de referencia, cuyo perfil de eficacia y seguridad este suficientemente establecida por su continuado uso clínico.

Repercusión en el gasto estatal y privado. Uso infrecuente por los médicos. En Alemania 39% y en Inglaterra 22% utilizan

genéricos. Reflexión sobre medidas a tomar.

* Muñoz, L. Med Clin (Barc) 2001; 116: 416 - 417


40. Ética de la prescripción *

Médico-paciente (“Ausentes: familia, sociedad, entidad gestora, industria farmacéutica”).

Principios de no maleficencia y beneficencia: relación riesgo-beneficio adecuada, ¿se ajusta al estado del arte?. Medicina Basada en Evidencia.

Principio de autonomía: propuesta al paciente en búsqueda de su aceptación.

Simbología de la prescripción: un medicamento para un síntoma.

Ética del uso del placebo. Relación médico-industria.

* Martin, S. Med Clin (Barc) 2001; 116: 299-306


41. Prescripción racional y por escrito *

Establecer diagnóstico específico. Considerar la fisiopatología del diagnóstico. Seleccionar un objetivo terapéutico específico. Seleccionar un fármaco de elección. Determinar el régimen apropiado de dosificación. Diseñar un plan para vigilar la acción del fármaco y

determinar un punto terminal del tratamiento. Planear un programa de educación del paciente.

* Lofholm, P. Farmacología Básica y Clínica (Capítulo 66) 2001


42. La prescripción irracional : razones *

Formación inadecuada en farmacología clínica. Falta de educación continuada, de supervisión y de

revisión crítica de la forma de prescribir medicamentos. Actividades promocionales de la industria. Deseo de prestigio, carga de pacientes muy grande. Incertidumbre con relación al diagnóstico. Tendencia a basarse en experiencia personal y no en

evidencia científica.

* Naranjo, Claudio. Métodos en Farmacología Clínica, OPS 1992


43. La prescripción incorrecta *

Diagnóstico equivocado o conocimiento inadecuado del

medicamento.

Falta de conocimiento sobre indicaciones terapéuticas.

Administración por vía inadecuada.

Preparación incorrecta o condiciones de almacenamiento

inadecuadas.



44. La prescripción inadecuada *

Medicamento costoso, raro o escaso en vez de uno menos costoso y/o fácilmente disponible que es igualmente seguro y efectivo.

Vía que no es fácil de administrar y que puede causar problemas por nivel de entrenamiento.

Requerimiento de medición periódica de su concentración en fluídos biológicos y no se dispone de personal o equipo apropiado para tales análisis.

Prescripción excesiva: no se necesita, dosis excesiva, periodo largo.



45. La prescripción múltiple *

Prescripción de dos ó más medicamentos innecesarios. Uso de otro medicamento para contrarrestar los efectos

indeseables producidos por el medicamento principal. Uso de medicamentos para tratar la condición médica

secundaria en vez de la primaria. La submedicación: dosis inadecuada o cantidad insuficiente

de un fármaco o cuando no se prescribe un medicamento necesario.



46. La prescripción : tópicos para auditar *

Evidencia de sobreprescripción. Evidencia de subprescripción. Elección del medicamento efectivo. Elección de régimen efectivo. Monitoreo de costos. Relación entre costo y beneficio. Normatividad. Aprendiendo de los errores.

* Marinker, M. Medical Audit and General Practice 1995


Auditoría Médica

es

Educación Médica Continua

“Auditoría Médica es Garantía de Calidad en Salud” Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil

Documents

Transcript of “Auditoría Médica es Garantía de Calidad en Salud” Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil