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Aumento de la letalidad de casos graves de dengue (FHD y dengue grave) en la

ciudad de Belo Horizonte (Brasil) en el período 2008 – 2010

GRUPO Nº 3

PARTICIPANTES:

Alcaraz, Gabriela Patricia - Bioquímica

[email protected]

Alomía Zegarra, José Luis - Médico Epidemiólogo

[email protected]

Chong Mendoza, Ricardo Mikhail - Médico Epidemiólogo

[email protected]

Moscoso, Betsy - Médico Epidemiólogo

[email protected]

Frutuoso, Livia Carla Vinhal - Médico Veterinaria Sanitarista

[email protected]

TUTOR:

Dr. Jaume Canela

[email protected]

Grupo Científico Multidisciplinario para la Solución de Problemas de Salud Publica en América

Latina, presentando a las autoridades municipales, estatales y federales de salud y a la

Organización Panamericana de la Salud con sede en Brasilia, Brasil.

Octubre de 2011

mailto:[email protected]





Grupo Nº 3 Tutor: Jaume Canela

1

RESUMEN EJECUTIVO

El dengue es una enfermedad febril aguda causada por un virus de RNA del género

Flavivírus, la cual es transmitida mediante la picadura de mosquitos infectados, siendo

el A. aegypti su principal vector. Se conocen cuatro serotipos de Dengue Virus – 1, 2, 3

y 4 –, los cuales pueden producir desde las formas subclínicas hasta cuadros más

graves, como son los de hemorragia y choque por dengue, evolucionando incluso hasta

la muerte.

En el Brasil durante el periodo 2008 al 2010, se registraron 2.423.804 casos de dengue,

346.753 (14%) eran residentes del estado de Minas Gerais, en cuya capital Belo

Horizonte que tiene una población de 2.375.444 habitantes; se presentaron 79.470 casos

de dengue en el mismo periodo, 53.337 (67,1%) se produjeron solo en el 2010. Así

mismo durante el periodo 2008 al 2010 se presentaron 501 casos graves de la

enfermedad, de los cuales 333 (66,5%) ocurrieron en el año 2010. En el periodo 2008-

2010 también se registraron 16 muertes, de las cuales 14 (87,5%) ocurrieron en el año

2010. La tasa de letalidad de la ciudad de Belo Horizonte en el 2010 fue de 4,2%.

Realizando el marco conceptual del problema se identificaron determinantes de tipos

ambientales, biológicos, socioculturales y de sistemas de salud, que posteriormente y

utilizando la metodología de modelo de grupo nominal se priorizaron los determinantes

dentro de "Sistema de Salud" por considerarlos que contribuyen mas proximalmente al

problema, enfocando la propuesta de intervenciones y políticas asociadas a estos

determinantes. Finalmente se contemplo una propuesta de estrategias de comunicación

dirigida a los grupos de interés (stakeholders) previamente identificados.


2

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

El “Grupo Científico Multidisciplinario para la Solución de Problemas de Salud

Publica en América Latina” se crea en el año 2011 teniendo como objetivo principal,

aplicando la metodología de resolución de problemas, generar estrategias de

intervención y políticas en salud para el abordaje del siguiente problema: “Aumento de

la letalidad de casos graves de Dengue (FHD y Dengue con Complicaciones) en la

ciudad de Belo Horizonte (Brasil) en el periodo 2008-2010”.

El dengue es una enfermedad febril aguda causada por un virus de genoma RNA, del

género Flavivírus y transmitida por la picadura de mosquitos infectados del género

Aedes, siendo el A. aegypti el principal vector. Se conocen 4 serotipos DENV – 1, 2, 3

e 4 –, con manifestaciones clínicas de enfermedad, variando desde infecciones

asintomáticas a formas más graves, como cuadros de hemorragia, choque y muerte (1).

La Organización Mundial de la Salud estima que 2.5 billones de personas viven en áreas

donde los virus de dengue pueden ser transmitidos. El dengue es la enfermedad viral

más común transmitida por mosquitos a los humanos, y que en los últimos años se ha

convertido en un importante problema de salud pública internacional (2).

La distribución geográfica, tanto de los mosquitos vectores como los virus, ha

conducido al resurgimiento mundial de la epidemia de dengue clásico y la aparición de

la fiebre hemorrágica del dengue (dengue/dengue hemorrágico). En los últimos 25 años

se ha desarrollado aumento de áreas endémicas, en muchos centros urbanos de las zonas

tropicales (2). La clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud

en el 2009 es la llamada clasificación revisada, la cual surgió a partir de los resultados

del estudio DENCO y establece dos formas de la enfermedad: dengue y dengue grave

(3). Brasil no ha adoptado la propuesta de la clasificación revisada, debido al hecho de


3

que aún no existe una posición oficial de la OMS sobre esta definición. Se consideran

casos graves en Brasil: la fiebre hemorrágica del dengue y el dengue con

complicaciones (apéndice 1).

MAGNITUD DEL PROBLEMA

La Organización Mundial de la Salud considera el dengue la enfermedad viral

transmitida por mosquito de más rápida propagación en el mundo. En los últimos 50

años, su incidencia ha aumentado 30 veces con expansión geográfica hacia nuevos

países y, en la actual década, de áreas urbanas a rurales. Anualmente ocurre un estimado

de 50 millones de infecciones y, aproximadamente 2,5 mil millones de personas viven

en países con dengue endémico. De 2001 a 2007, más de 30 países de las Américas

notificaron un total de 4.332.731 casos de dengue. El número de casos de fiebre

hemorrágica por dengue (FHD) en el mismo período fue de 106.037. El número total de

muertes en 2001 a 2007 fue de 1.299, con una tasa de letalidad por la forma

hemorrágica de 1,2%. Los cuatro serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-

3 y DEN-4) circulan en la región. Para medir la magnitud del problema se trabajo con

las definiciones de casos del Sistema de Vigilancia de Brasil. (Apéndice N° 1). Los

criterios de validez sensibilidad y especificidad se aplican a las definiciones

operacionales utilizadas para la clasificación de casos (tamizaje clínico), es decir, la

capacidad del sistema de detectar a todas las personas realmente enfermas por dengue,

así como la capacidad de la definición operacional que seguidamente clasifica un caso

como dengue grave (FHD o dengue con complicaciones), ya que es sobre este universo

obtenido que se podrá inferir si la LETALIDAD aumenta o disminuye al momento de

realizar una intervención. Es necesario conocer y validar, la sensibilidad y especificidad

de las definiciones operacionales de caso de fiebre por dengue (FD), dengue grave


4

(FHD) y defunción por FHD, para que las mediciones de la magnitud del problema

como de la efectividad de las intervenciones, puedan estar respaldadas. Estudios

anteriores realizados en la localidad de Bello Horizonte, Minas Gerais, Brasil, llevados

a cabo entre 1996 y 2002, mostraron que la sensibilidad estimada del sistema fue de

63% y con un valor predictivo positivo del 43% (16). Revisaremos la sensibilidad y

especificidad de las pruebas de tamizaje y confirmatorias utilizadas para el diagnóstico,

la aplicación y validez en la ciudad de Bello Horizonte en donde existen diferentes

metodologías para la confirmación de casos de dengue. Tabla Nº 8 (Apéndice Nª 4).

Medidas de Ocurrencia

Tasa de Letalidad de Dengue Grave

Ventaja: está relacionada directamente con el problema planteado.

Desventaja: No es una tasa, es una proporción, depende de conocer bien el denominador

que es el total de casos graves, y no tiene en cuenta las pérdidas.

Tasa de Mortalidad por Dengue Grave (*100.000 hab)

Ventaja: se calcula con buenos numeradores y denominadores.

Desventaja: no permite visualizar bien el problema planteado.

En el Brasil durante el periodo 2008 al 2010, según el Sistema de Vigilancia de Brasil,

se registraron 2.423.804 casos de dengue, 346.753 (14%) eran residentes del estado de

Minas Gerais, En el año 2010 dicho estado presento 212.276 casos, casi la misma

cantidad que San pablo con el doble de población, ubicándose entre los 8 estados con

mayor Incidencia. (Apéndice Nº 2: Gráfico Nº 2). Con respecto a la letalidad presento

una tasa de 6 %, ubicándose entre los 7 estados con mayor letalidad, con 1310 casos

graves y 79 fallecidos, (Gráfico Nº 3). En el año 2010 está entre los 8 estados con

mayor tasa de mortalidad (Gráfico Nº 4). En Belo Horizonte, su capital con una


5

población de 2.375.444 habitantes; se presentaron 79.470 casos de dengue en el mismo

periodo, 53.337 (67,1%) se produjeron solo en el 2010, con una incidencia de 3.345,5

casos por 100.000 habitantes. Durante el periodo 2008 al 2010 en Belo Horizonte se

presentaron 501 casos graves de la enfermedad, de los cuales 333(66,5%) ocurrieron en

el año 2010. En el periodo 2008-2010 también se registraron 16 muertes, de las cuales

14 (87,5%) ocurrieron en el año 2010. (4). (Gráfico Nº 5). La tasa de letalidad de la

ciudad de Belo Horizonte en el 2010 fue de 4,2%, este indicador directo, junto a la

proporción de casos graves, presentan como desventaja que el dato de los casos graves

puede encontrarse sub-estimado por lo que también se decidió utilizar como indicador

indirecto la Tasa de Mortalidad, los datos de la cantidad de muertos y casos graves

provienen de la misma fuente.

Índices vectoriales: En el año 2009 el índice de Viviendas en Belo Horizonte fue de

2.2 % (Método LIRA), mas del doble que el año 2008 con un valor de 0.9 %;

ubicándose entre los 6 estados con mayores índices, pero donde se observó un mayor

aumento entre 2008 y 2009. (Gráfico Nº 6) Entre los criaderos predominantes se

destacan los depósitos domiciliarios de agua (44.7 %), residuos sólidos (43.8 %) y

tanque de agua (11.4 %).

DETERMINANTES CLAVES

El grupo clasificó los determinantes claves de acuerdo a los criterios de Lalonde: en

biológicos, socioculturales, sistema de salud y medio ambiente. Cada determinante

también se clasificó como PROXIMALES (indicados con letras rojas en el texto y

línea continua en el grafico del marco conceptual) y DISTALES al problema

(indicados con letras negritas en el texto y línea discontinua en dicho gráfico)

(Apéndice 3).


6

DETERMINANTES DISTALES:

Determinantes del Medio Ambiente: Entre los determinantes de la transmisión

están la localización geográfica, donde el vector se desarrolla y entra en contacto con el

huésped; la altitud, la temperatura media anual, la humedad y las precipitaciones, todas

estas condiciones relacionadas con el clima determinan mayores densidades

vectoriales en zonas tropicales y subtropicales (5,6). La Historia de transmisión en el

área, según estudios sobre factores eco-epidemiológicos asociados a FHD, refiere que

las regiones con historia de transmisión, tienen mayor probabilidad de ocurrencia de

casos graves de dengue (7). El saneamiento básico deficiente: sistemas de

alcantarillados bloqueados, baja o nula disponibilidad de agua corriente, depósitos con

agua almacenada por más de siete días, sistemas deficientes de eliminación de residuos

sólidos, facilitan la reproducción y proliferación del vector, lo que conduce a un mayor

riesgo de transmisión de la enfermedad (6,9).

Determinantes Socioculturales-Políticos: La reaparición y la posterior falta de

control del dengue en América Latina constituyen un ejemplo convincente de los

problemas políticos y socioeconómicos para la erradicación del dengue en todo el

mundo. Insuficiente decisión política, recursos financieros inadecuados han

contribuido a la re-emergencia y dramático aumento de la fiebre del dengue y la fiebre

hemorrágica del dengue en toda América (8). El dengue es una enfermedad urbana,

relacionada con las densidades poblacionales altas, urbanización no planificada y

elevadas densidades habitacionales (5,6). Los determinantes socioculturales son

también de gran importancia, la población está bien informada acerca de los sitios del

vector y el desarrollo de medidas preventivas, pero hay pocas iniciativas para difundir

las señales de advertencia de la gravedad.


7

Determinantes Biológicos son las características individuales del huésped: edad, en

donde las formas graves fueron más frecuentes en adultos mayores y niños; el sexo, con

mayor frecuencia de casos graves en mujeres que en hombres; la raza, con predominio

de casos graves en la raza blanca en comparación con la negra (6).

DETERMINANTES PROXIMALES

Estudios de laboratorio demuestran que las cantidades de anticuerpos neutralizantes

de dengue, favorecen su replicación en las células mono nucleares; en las personas con

historia anterior de dengue podría ocurrir un fenómeno similar: La aparición de la

forma hemorrágica de dengue ha sido explicado en parte por la presencia de anticuerpos

debido a infecciones secuenciales por diferentes serotipos del virus del dengue. Según

esta teoría, en la presencia de anticuerpos contra un serotipo, la respuesta inmune del

individuo sensibilizado se vería agravado por la segunda infección (Halstead, 1981,

2006) (11,12); siempre que transcurra un periodo de 6 meses a 5 años entre infecciones

por diferentes serotipos o en los lactantes que reciben anticuerpos de manera pasiva de

la madre (5). La presencia de comorbilidades estaría asociada con mayor riesgo de

muerte. En Singapura se llevó a cabo un análisis retrospectivo de nueve pacientes

adultos que murieron de enfermedades relacionadas con el dengue (10). Otros

relacionados con las características del agente, son el serotipo, el nivel de viremia y la

virulencia de la cepa (8, 13).

Determinantes del Sistema de Salud: Las deficiencias en la gestión de salud:

Recursos insuficientes, Falta de adherencia a las normas y guías oficiales por parte

de los profesionales de salud, se traducen en un diagnóstico tardío de la enfermedad y

de los casos graves. La letalidad esperada por un paciente con dengue que entra en

shock es de 1% si es bien manejado, pero ésta puede ser de 30% cuando no se maneja


8

bien. La identificación temprana de casos de dengue es de vital importancia para

controlar la enfermedad. (14). La mortalidad relacionada con un brote de fiebre del

dengue puede estar relacionada con diversas características del virus y el huésped, como

virulencia y características inmunológicas de la población, sin embargo se relaciona

principalmente con el nivel de preparación del sistema de salud para hacer frente a estas

contingencias (Torres) (15).

MARCO CONCEPTUAL

Con los determinantes antes mencionados se preparó un marco conceptual para poder

facilitar la lectura y comprensión del problema (Apéndice Nº 3). El modelo elegido por

el grupo fue el de diagrama de cajas y flechas, entre cuyas fortalezas destacan el fácil

entendimiento del problema, así como contar con un proceso de construcción que ayuda

a aumentar el conocimiento del mismo. Su limitación principal es la falta de

visualización de los macro y micro factores, no permite distinguir con claridad los

factores que tienen mayor peso sobre el problema como por ejemplo los serotipos

circulantes (reciente introducción del DEN 4 en Brasil) y el diagnóstico oportuno y

manejo adecuado de los casos graves. Esto nos facilitaría direccionar la selección y

priorización de estrategias.

GRUPOS DE INTERES (STAKEHOLDERS)

Los principales grupos de interés son las autoridades sanitarias, las autoridades político-

administrativas de la localidad se espera que las mismas tengan la voluntad política

suficiente para implementar las intervenciones y darle sostenibilidad a los cambios

requeridos.

Otros grupos de interés serían los Comités de Salud, Clubes cívicos Grupos de las

diferentes iglesias, Ministerio de Educación, Grupos estudiantiles organizados para


9

combatir el Dengue (Grupo Caza Mosquitos y Grupos contra El Dengue), líderes

comunitarios con los que se desarrollarían las estrategias de prevención a nivel

comunitario. Ante el gran beneficio se espera que los grupos opositores a las presentes

políticas e intervenciones sean mínimos o inclusive nulos.

IDENTIFICACIÓN DE ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN Y LA

SOLUCIÓN

Los gobierno federales, estatales y municipales desarrollaron a lo largo de los años

distintas estrategias con el objetivo de reducir la letalidad por dengue; entre ellas la

elaboración de guías de diagnostico y manejo clínico de adultos y niños, directivas para

la prevención y control de epidemias de dengue, asesorías para la elaboración de planes

de contingencia, entrenamiento de médicos y enfermeras para actuar como

multiplicadores, detección oportuna de los distintos serotipos circulantes a través de

unidades centinelas, entrenamiento de equipos de vigilancia epidemiológica para la

investigación de las muertes. Así también planes de contingencia para situaciones

epidémicas que no siempre se aplican en apego total. En relación con la atención de los

casos existe una recomendación de aplicar la evaluación del riesgo, priorizando los

casos más graves. El estado de Minas Gerais ha sido pionero en este tipo de

intervenciones, sin embargo el resultado esperado no ha sido el ideal.

El grupo de trabajo realizo una priorización de determinantes utilizando la metodología

del "Modelo de Grupo Nominal", priorizando de acuerdo a los siguientes criterios:

Proximidad del determinante, posible efectividad de las intervenciones, costo de la

intervención, voluntad política y aceptación esperada de la intervención por la

población, asignando pesos de puntuación de 0 a 3 para cada componente y

determinante respectivo. Ver Tablas Nº 3 a Tabla Nº 7 (Apéndice Nº 4). Se consensuó


10

que los determinantes a priorizar son los del grupo de "Sistema de Salud", por lo que las

intervenciones y estrategias de comunicación deberán de considerar estos resultados.

Así mismo, el grupo consensuó que el mejor método aplicativo para priorizar el grupo

de determinantes asociados a la elevación de la letalidad por Dengue Grave, es el que

incorpora los indicadores epidemiológicos de RR y RAP%, ya con ellos se logra

identificar, con base científica, que determinante contribuye con mayor RAP% al

problema, y por lo tanto que determinante al ser priorizado en su intervención,

produciría el mayor beneficio e impacto esperado en el control del problema, sin

embargo y lamentablemente no se pudo encontrar evidencia ya existente de estos

valores y para los determinantes identificados, lo que igual se constituye en una

propuesta para que este tipo de mediciones epidemiológicas sean considerados por el

Ministerio de Salud de Bello Horizonte dentro de su análisis regular en Salud Pública.

Luego de la selección de estrategias, los resultados se muestran en la Tablas Nº 1 y Nº 2

(Apéndice 4), en función de los resultados, nuestra recomendación como estrategia de

elección en la ciudad de Bello Horizonte es la Reorganización de los servicios de los

servicios de salud, que involucra aquellas medidas dirigidas a optimizar los servicios de

salud para hacer frente al incremento de casos graves y evitar las muertes, considerando

su utilidad para abordar el determinante clave del problema. Cabe señalar que la

priorización de las estrategias estuvo basada en criterios validos para priorizar

intervenciones y el equipo que realizó la priorización incluye expertos locales e

internacionales en el tema de Dengue.

- Reorganización de servicios de salud: Que enfrenta todos los problemas

relacionados a las deficiencias del sistema de salud para hacer frente a la atención de


11

los casos graves de dengue que constituye el factor más importante para evitar las

complicaciones y la muerte.

- Educación continua integral: Que comprende la educación al equipo

multidisciplinario de salud para manejar oportunamente y con propiedad los casos de

dengue, evitando así, complicaciones y muerte. Y se dice integral porque incluye

también educación a la comunidad para el reconocimiento de signos de alarma.

Evaluación de la intervención: Para evaluar la adecuación de los planes de

contingencia para las epidemias de dengue y su aplicación efectiva se propone el uso de

métodos de evaluación centrados en los aspectos de estructura y proceso. Se llevará a

cabo un estudio retrospectivo cuyo año base es 2010, cuando se produjo un aumento de

muertes por dengue.

La evaluación de la aplicación incluye los siguientes procedimientos (Champagne y

Denis, 1997): Evaluación de los esfuerzos; Seguimiento de los programas, cuyo

objetivo es asegurarse el grado de aplicación, a fin de documentar y evaluar el nivel de

operación de una intervención y comparar las características de la intervención prevista

con la intervención realmente desplegada; Evaluación del proceso, que estudia la

influencia del contexto en la implementación. Dado que las características de los

diferentes medios de comunicación influyen en los efectos; Evaluación de los

componentes: La intervención es en su totalidad a sus diversos componentes. El

objetivo es aumentar su capacidad de generalizar los resultados. Le permite identificar

los elementos críticos de éxito, y por lo tanto reproducir el programa más eficiente de

otras maneras.

El método más apropiado para llevar a cabo un análisis de la implementación es

un estudio de caso, que a su vez se define como la investigación empírica de un


12

fenómeno que difícilmente puede ser aislado de su contexto (Yin, 2005) se usa esta

estrategia cuando es difícil diferenciar los efectos producidos por una intervención que

puede atribuirse a las características de la instalación (Denis y Champagne, 1997). Los

indicadores y la fuente de datos que se utilizarán para evaluar la adecuación y aplicación

de planes de contingencia se presentan en las Tablas 9 y 10 (Apéndice Nº 4). Toda la

información sobre el manejo clínico de los casos más graves se obtendrá de las

defunciones en el 2010.

Estrategias de Comunicación:

Se proponen realizar estrategias de comunicación a corto, mediano y largo plazo, entre

las que tenemos reuniones de coordinación intersectoriales e interinstitucionales donde

se presente el diagnóstico de salud, las intervenciones propuestas y los beneficios de las

mismas a todos los grupos de interés. Se realice Educación en Salud de la Población

sobre los principales determinantes de riesgo a los que está expuesto y como hacer

frente a los mismos, buscando lograr la disminución de la letalidad por Dengue Grave

en la localidad. Y por último pero no menos importante una estrategia innovadora será

la de Trabajar con Grupos estudiantiles (Grupos Caza Mosquitos, Grupos contra El

Dengue) para que puedan en sus comunidades encontrar factores de riesgo a contraer el

Dengue e identificar signos de alarma en las personas con sospecha de Dengue y

recomendarles que acudan a las instalaciones de salud a buscar atención médica.

En este proceso nuestra principal audiencia será Comunidad, Grupo Médico e

Instituciones y el Gobierno y los métodos utilizados Campañas de radio y televisión con

mensajes enfocados a la búsqueda de atención médica oportuna, cursos de capacitación,

revisión de las guías y lineamientos del manejo del paciente con Dengue Grave y la

revisión de los planes de contingencia.


13

APÉNDICE 1

Caso confirmado de Dengue Clásico - paciente que tiene enfermedad febril aguda,

con duración máxima de 7 días, acompañada de por lo menos dos de los siguientes

síntomas: cefalea, dolor retroorbital, mialgia, artralgia, postración, exantema. Además

de las siguientes condiciones, haber estado, en los últimos quince días en áreas donde

esta ocurriendo transmisión de dengue o existe la presencia de Aedes aegypti o caso

confirmado laboratorialmente. En el curso de una epidemia, la confirmación puede ser

hecha a través del criterio clínico-epidemiológico, excepto en los primeros casos del

área, que deben ser confirmados por laboratorio.

Caso confirmado de FHD – Es el caso que cumple con los siguientes criterios:

fiebre o historia de fiebre reciente, con duración de 7 días o menos;

trombocitopenia (<= 100.000/mm3);

manifestaciones hemorrágicas evidenciadas por uno o mas de los siguientes

signos: prueba de lazo positiva, petequias, equimosis o púrpuras, sangrado de

mucosas, del tracto gastrointestinal y otros;

extravasamiento del plasma, debido a un aumento de permeabilidad capilar,

manifestado por:

hematocrito: presentando un aumento del 20% sobre el valor basal (valor

del hematocrito antes de enfermar) o valores superiores a: 45% en niños

a 48% en mujeres y a 54% en hombres; o

Que el hematocrito quede en 20%, por encima del valor basal a pesar

del tratamiento; o


14

presencia de derrame pleural e/o pericárdico, ascítico e hipoproteinemia

Confirmación laboratorial específica (serología o aislamiento)

Caso de Dengue con Complicaciones: Todo caso sospechoso de dengue que presente

una de las siguientes situaciones:

Caso sospechoso de dengue que evoluciona a formas graves, mas no posee TODOS los

criterios para ser clasificado como FHD; en esta situación la presencia de POR LO

MENOS UNA de las alteraciones clínicas y/o laboratoriales abajo descritas es suficiente

para clasificar un caso como dengue con complicaciones:

Alteraciones neurológicas;

Disfunción cardiorrespiratoria;

Insuficiencia hepática;

Hemorragia digestiva importante (voluminosa);

Derrame pleural, pericardico y ascitis;

Plaquetopenia < inferior a 20.000/mm3.

Leucocitos igual o inferior a 1 mil/mm3.

Caso sospechoso de dengue que evoluciona a La muerte, mas no posee TODOS los

criterios para ser clasificado como FHD.

Se recomienda toma de muestras para examen específico en todos los casos

graves, en tanto, los casos de dengue con complicaciones pueden ser clasificados sin

confirmación laboratorial específica en las siguientes condiciones:

Cuando no fue posible realizar una toma de muestra al paciente; y

otras causas fueron descartadas; y

Un caso tiene nexo epidemiológico con un caso confirmado de dengue por

criterio laboratorial.


15

APÉNDICE N° 2:

Gráfico Nº 1: Incidencia y casos de Dengue en Brasil, según estados, Año 2010

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

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2000,0

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4000,0

5000,0

6000,0

C as os Inc idenc ia

Fuente: SINAM, Sistema de Información de Enfermedades de Notificación

Gráfico Nº 2: Letalidad y Muertes por Dengue en Brasil, según estados, 2010

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20

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18

Muertes L etalidad


16


Gráfico Nº 3: Letalidad y Casos Graves de Dengue en Brasil, según estados, 2010

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2500

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16

18

C as os graves L etalidad


Gráfico Nº 4: Tasa de Mortalidad y muertes por Dengue , Brasil, según estados,

2010

0

20

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80

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0,4

0,6

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1,0

1,2

1,4

Muertes Mortalidad



17

Gráfico N° 5: Letalidad por casos graves de Dengue Brasil, Minas Gerais. Belo

Horizonte. 2008-2010


Gráfico N°6: Índices de Vivienda según Municipios, Brasil, 2009

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

Año 2009 Año 2010


18

Fuente: Secretaria de Salud de Belo Horizonte, Brasil.

APÉNDICE N° 3: MARCO CONCEPTUAL


19

APÉNDICE Nº 4

TABLA N° 1: Matriz de Priorización de Determinantes a Intervenir

Método: Grupos Nominales

Integrante 1 Integrante 2 Integrante 3 Integrante 4 Integrante 5 TOTAL

Medio ambiente

Localización geográfica - altitud y clima 1 5 0 3 3 12

Saneamiento básico deficiente 8 8 6 8 7 37

Baja o nula disponibilidad de agua 8 9 6 8 9 40

Socio culturales 0 0

Insuficiente decisión política 8 12 12 8 8 48

Recursos financieros inadecuados 10 11 10 7 7 45

Densidad poblacionales de moderadas a altas 5 8 0 6 5 24

Urbanización no planificada 5 7 0 5 3 20

Biológicos 0 0

Adultos mayores de 65 y niños 3 7 12 8 9 39

sexo 1 6 8 3 5 23

raza 1 6 8 3 5 23

historia anterior de dengue 4 8 13 6 7 38

Período de 6 meses a 5 años entre infecciones por diferentes

serotipos4 8 10 7 7 36

Presencia de co-morbilidades 4 7 11 12 12 46

Serotipo circulante 6 10 7 9 9 41

Sistema de Salud 0 0

Deficiencias en la gestión de salud 12 14 10 10 10 56

Diagnóstico tardío de la enfermedad y de los casos graves 13 13 10 13 13 62

Poco conocimiento y/o adherencia a las normas y guías

oficiales por parte de los funcionarios de salud12 13 12 11 12 60

Respuesta inadecuada ante casos graves 13 14 11 12 11 61

DETERMINANTES ASOCIADOS A LA ELEVACIÓN DE LA

LETALIDAD POR DENGUE GRAVE (FHD)

VALOR FINAL ASIGNADO POR LOS INTEGRANTES DEL GRUPO DE DECISIÓN

TABLA N° 2: Matriz de Priorización de Determinantes a Intervenir ordenados

Integrante 1 Integrante 2 Integrante 3 Integrante 4 Integrante 5 TOTAL

Diagnóstico tardío de la enfermedad y de los casos graves Sistema Salud 13 13 10 13 13 62

Poco conocimiento y/o adherencia a las normas y guías oficiales por

parte de los funcionarios de saludSistema Salud 12 13 12 11 12 60

Respuesta inadecuada ante casos graves Sistema Salud 13 13 11 12 11 60

Deficiencias en la gestión de salud Sistema Salud 12 12 10 10 10 54

Insuficiente decisión política Socio-Cultural 8 12 12 8 8 48

Recursos financieros inadecuados Socio-Cultural 10 11 10 7 7 45

Presencia de co-morbilidades Biológicos 4 4 11 12 12 43

Serotipo circulante Biológicos 6 10 7 9 9 41

Baja o nula disponibilidad de agua Medio Ambiente 8 9 6 8 9 40

Adultos mayores de 65 y niños Biológicos 3 7 12 8 9 39

Historia anterior de dengue Biológicos 4 8 13 6 7 38

Saneamiento básico deficiente Medio Ambiente 8 8 6 8 7 37

Período de 6 meses a 5 años entre infecciones por diferentes

serotiposBiológicos 4 8 10 7 7 36

Densidad poblacionales de moderadas a altas Socio-Cultural 5 8 0 6 5 24

Sexo Biológicos 1 6 8 3 5 23

Raza Biológicos 1 6 8 3 5 23

Urbanización no planificada Socio-Cultural 5 7 0 5 3 20

Localización geográfica - altitud y clima Medio Ambiente 1 5 0 3 3 12

DETERMINANTES ASOCIADOS A LA ELEVACIÓN DE LA

LETALIDAD POR DENGUE GRAVE (FHD)

Grupo de

Determinantes

VALOR FINAL ASIGNADO POR LOS INTEGRANTES DEL GRUPO DE DECISIÓN


20

TABLA N° 3: Matriz de Priorización de Determinantes Integrante 1

Proximidad del

Determinante

Posible Efectividad

de las

Intervenciones

Costo de la

IntervenciónVoluntad Política

Aceptación de la

Intervención por la

Población

TOTAL

Medio ambiente




Socio culturales





Biológicos


sexo 1 0 0 0 0 1

raza 1 0 0 0 0 1


Período de 6 meses a 5 años entre infecciones por

diferentes serotipos3 1 0 0 0 4



Sistema de Salud


Diagnóstico tardío de la enfermedad y de los casos

graves3 3 2 2 3 13




DETERMINANTES ASOCIADOS A LA ELEVACIÓN DE

LA LETALIDAD POR DENGUE GRAVE (FHD)

CALIFICACION PARCIAL POR LOS INTEGRANTES DEL GRUPO DE DECISIÓN


Proximidad del

Determinante

Posible Efectividad

de las

Intervenciones

Costo de la


Aceptación de la


Población

TOTAL

Medio ambiente




Socio culturales





Biológicos


sexo 3 0 0 3 0 6

raza 3 0 0 3 0 6





Serotipo circulante 3 3 2 2 10

Sistema de Salud



graves3 3 3 1 3 13








21


Proximidad del

Determinante

Posible Efectividad

de las

Intervenciones

Costo de la


Aceptación de la


Población

TOTAL

Medio ambiente




Socio culturales





Biológicos


sexo 1 3 1 1 2 8

raza 1 3 1 1 2 8






Sistema de Salud



graves3 2 1 1 3 10








Proximidad del

Determinante

Posible Efectividad

de las

Intervenciones

Costo de la


Aceptación de la


Población

TOTAL

Medio ambiente




Socio culturales





Biológicos


sexo 1 0 0 1 1 3

raza 1 0 0 1 1 3






Sistema de Salud



graves3 3 1 3 3 13








22


Proximidad del

Determinante

Posible Efectividad

de las

Intervenciones

Costo de la


Aceptación de la


Población

TOTAL

Medio ambiente




Socio culturales





Biológicos


sexo 1 1 1 1 1 5

raza 1 1 1 1 1 5






Sistema de Salud



graves3 3 1 3 3 13

Poco conocimiento y/o adherencia a las normas y

guías oficiales por parte de los funcionarios de

salud

2 2 2 3 3 12





TABLA Nº 8: Sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnosticas de dengue que

se usan en Belo Horizonte.

Prueba Sensibilidad Especificidad

Serología IgM (Elisa) 94,7% (Primaria) a 55,7% (Secundaria)

100%

Aislamiento viral C6/36 10% 100%

NS1 95% 100%

Nota: Los resultados de la NS1 y IgM todavía varían dependiendo del serotipo de dengue y de la respuesta del individuo (primaria o secundaria).


23

TABLA Nº 9: Indicadores y fuentes de datos para evaluar la adecuación de los planes de

contingencia para atención de casos de dengue.

INDICADOR - CLASIFICACION DESCRIPCION COMO MEDIR FUENTE DE DATOS

PROCESO

Plan elaborado por representantes de los servicios de

salud y vigilancia epidemiológica estatales y

municipales

ESTRUCTURA Regulación de camas del hospital

ESTRUCTURA Expansión de las camas de hidratación

ESTRUCTURAEstructura adecuada para la realización de

hematocrito y plaquetas en la red de atención

ESTRUCTURAUsar las calificaciones del paciente según las guías

existentes

ESTRUCTURAEstructura adecuada para la realización de

diagnósticos por imágenes en los hospitales

PROCESO Mecanismos de comunicación con la población

PROCESOMecanismos de derivación de pacientes graves a

servicios de mayor complejidad

PROCESOFormación continua de los profesionales de salud en

el manejo de casos de dengue

PROCESO

Protocolo de investigación del Ministerio de Salud

para la investigación oportuna de las muertes

sospechosas y confirmadas de dengue

PROCESO Distribución de las guías de manejo clínico

REVISION DEL DOCUMENTO

PLAN DE

CONTINGENCIA PARA

EL AÑO 2010

ELABORADO POR LA

SECRETARIA DE SALUD

DE BELO HORIZONTE


24

TABLA Nº 10: Indicadores y fuentes de datos para evaluar la aplicación de los planes de

contingencia para atención de casos de dengue.

INDICADOR DESCRIPCION COMO MEDIR FUENTE

PROCESO% de casos graves que fallecieron

admitidos en las camas del hospital

Nº de casos graves que falleció en un

hospital/Nº de casos graves que

fallecieron x 100

Informe de Investigación de la muerte

Registros de casos graves

ESTRUCTURAExistencia de una regulación central

de camas del hospital

Observar si hubo regulación central de

camas en el año 2010

Entrevista con la responsable del

servicio

ESTRUCTURA Nº de camas para hidratación Cuantificar las camas de hidrataciónEntrevista con la responsable del

servicio

ESTRUCTURA% de defunciones con recuento de

Hematocrito y plaquetas

Nº de defunciones con Hematocrito y

Plaquetas/ Nº total de defunciones por

esta causa x 100



PROCESO

% de defunciones en las que se había

aplicado correctamente la

calificación de riesgo

Nº de defunciones con aplicación

correcta de la calificación/ Nº total de

defunciones por Dengue Grave x 100



ESTRUCTURA% de defunciones que tenían

diagnóstico por imagen en el hospital

Nº de defunciones con diagnóstico x

imagen/Nº total de defunciones por

Dengue Grave x 100



PROCESOReconocimiento de signos de alarma

por la población

Comprobar que las campañas

educativas consideren los signos de

gravedad

Analisis documental de materiales

educativos: folletos y carteles

PROCESO

% de defunciones que fueron

trasladados adecuadamente a un

nivel de atención superior (2do o

3ro)

Nº de defunciones trasladadas

adecuadamente / Nº de defunciones

por Dengue Grave x 100



PROCESO% de profesionales capacitados en el

manejo de casos de dengue

Nº de profesionales capacitados/ Nº de

profesionales x 100Analis Documental

PROCESO% de muertes sospechosa y

confirmadas investigadas

Nº de muertes investigadas/ Nº de

muertes x 100Analis Documental

PROCESO% de defunciones con comorbilidad

identificada.

Nº de defunciones con comorbilidad

identificada / Nº total de defunciones

por dengue grave x 100



PROCESO % de defunciones > 60 añosNº de defunciones > 60 años/ Nº total

de defunciones por Dengue Grave x 100



PROCESO % de defunciones < 15 añosNº de defunciones < 15 años/ Nº total

de defunciones por Dengue Grave x 100




25

REFERENCIAS

1. Ministerio de Salud de Brasil. Saúde Brasil 2009: uma análise da situação de

saúde e da agenda nacional e internacional de prioridades em saúde. Brasília,

2010.

2. World Health Organization. Dengue and dengue hemorrhagic fewer. Disponible

en: http://www.who.int/csr/disease/dengue/en/index.html. Acceso: 8/3/2011.

3. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud.

Guías de atención para enfermos de dengue en la región de las Américas. La

Paz: OPS/OMS, 2010.

4. Ministerio de Salud de Brasil, Secretaria de Vigilancia en Salud. Sistema de

Información de Enfermedad de Notificación. Brasilia: MS, 2011.

5. Gubler DJ. Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su

prevención y control, 1995. Washington (USA): Clinical Microbiology Reviews,

1998.

6. Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde. Boletim epidemiológico.

Brasília: MS, Boletim Eletrônico, 2002, ano 02, n° 01.

7. Barrera R. Eco-epidemiological Factors Associated with Hyperendemic Dengue

Haemorrhagic Fever in Maracay City, Venezuela Dengue Bolletin, 2002.

8. Tapia-Conyer R, Mendéz-Galvan JF, Gallardo-Rincón H. The growing burden

of dengue in Latin America.

9. Organización Mundial de la Salud. Dengue: guías para el diagnóstico,

tratamiento, prevención y control. WHO: La Paz (Bolivia), 2010.

10. Lahiri M, Fisher D, Tambyah A. Dengue mortality: reassessing the risks in

transition countries. Ransactions of the Royal Society of Tropical Medicine and

Hygiene, volume 102, Issue 10, october 2008, pages 1011-1016.

11. Halstead, S. B. The pathogenesis of dengue. Molecular Epidemiology in

Infections Disease. American Journal of Epidemiology, v.114, n.5, p.632-48,

1981.

12. Halstead, S. B. Dengue in the Americas and Southeast Asia: do they differ?

Revista Panamericana Salud Publica, v.20, n.6, p.407-15, 2006.

13. Nogueira RMR, Araújo JMG, Schatzmayr HG. Dengue virosis en Brasil, 1986-

2006. Washington (USA): Revista Panamericana Salud Publica, 2007; 22(5).

http://www.who.int/csr/disease/dengue/en/index.html


26

14. Brasil. Ministerio de Salud. Secretaria de Vigilancia en Salud. Dirección

Técnica de Gestión. Dengue: diagnóstico y manejo clínico – Adultos y Niños /

3. ed. – Brasilia: Ministerio de Salud, 2007. 28 p. (Serie A. Normas e Manuales

Técnicos).

15. Torres, E. M. La prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto

para La atención primaria de salud.

16. Journal of Public Health 2006; 40 (1): 132-42, Heloísa Helena Pelluci Durate y

Elizabeth Barboza França.

Aumento de la letalidad de casos graves de dengue (FHD y ... · de 50 millones de infecciones y,...

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