Aumento gingival en sentido coronal con respecto a múltiples recesiones

8/13/2019 Aumento gingival en sentido coronal con respecto a mltiples recesiones

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AUMENTO GINGIVAL EN SENTIDO CORONAL CON RESPECTO AMLTIPLES RECESIONES (COBERTURA RADICULAR)

Andrea Torres PeaTratamiento Periodontal II

Universidad Cuauhtmoc

15 de noviembre de 2013

RESUMENLa retraccin o recesin gingival es la migracin apical del margen gingival. Desde el punto de vista clnico, lasrecesiones gingivales alteran la esttica. El cubrimiento de las recesiones gingivales resulta importante a nivelfuncional por varios factores. Las superficies radiculares expuestas son susceptibles a la caries. El desgaste delcemento expuesto deja una superficie dental subyacente que es en extremo sensible, en particular al tocarla.

INTRODUCCINFriedman introdujo el termino ciruga mucogingival para describir los procedimientos quirrgicos relacionados

con la correccin de las relaciones entre la enca y la membrana de la mucosa bucal con referencia a tres reasproblemticas especificas: la enca insertada, los vestbulos superficiales y el frenillo que interfera con la encamarginal.

de losdientes. La ciruga mucogingival se destina a preservar o crear una cantidad adecuada de enca adherida, a eliminarlas inserciones musculares aberrantes o frenillos que ejerzan fuerzas de traccin sobre el margen gingival,aumentar la profundidad d queratinizada y eliminar bolsas periodontales. lnea amelocementaria, con exposicin de la superficie radicular.

OBJETIVOEl objetivo final de los procedimientos quirrgicos mucogingivales es la creacin o ensanchamiento de la encainsertada alrededor de los dientes. El ancho de la enca insertada varan en diferentes individuos y en diferentesdientes del mismo individuo. El ancho de la enca insertada se determina restando la profundidad del surco o bolsade la distancia entre la cresta del margen gingival y la unin mucogingival. Para mejorar la esttica, el objetivo es lacobertura de la superficie radicular descubierta.

ETIOLOGA DE LA RECESIN DEL TEJIDO MARGINALLa causa ms comn son lo hbitos abrasivos y traumticos de cepillado de los dientes. Los dientes en posicin

vestibular tienden a tener una mayor recesin. La recesin del tejido gingival y el hueso expone la superficie .

FACTORES QUE AFECTAN EL RESULTADO QUIRRGICOIrregularidad dentalLa alineacin anormal de los dientes es una causa importante de deformidades gingivales que requiere cirugacorrectiva y tambin es un factor importante que determina el resultado del tratamiento. La ubicacin del margengingival, el ancho de la enca insertada, y la altura y grosor del hueso alveolar se ven afectados por la alineacindental. En los dientes desplazados o rotados en sentido vestibular, la lmina sea vestibular es ms delgada y se


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localiza en sentido ms apical que en los sientes adyacentes; por tanto se hace una recesin a la enca para exponerla raz.

La correccin ortodntica se indica cuando se realiza ciruga mucogingival en dientes con mala posicin en unintento por ensanchar la enca insertada o por restaurarla sobre las races descubiertas.

TCNICAS PARA AUMENTAR LA ENCA INSERTADA Aumento gingivalen sentido apical con respecto al rea de recesin.Se coloca un injerto pediculado

o libre, en el lecho receptor en direccin apical con respecto al margen gingival en recesin. No serealiza ningn intento por cubrir la superficie radicular descubierta donde hay recesin gingival ysea.

Aumento gingivalen sentido coronal con respecto a la recesin (cobertura radicular).Se coloca uninjerto que cubre la superficie radicular descubierta. El ensanchamiento apical y coronal de laenca insertada facilitan los procedimientos de higiene bucal, pero solo esto ultimo corrige unproblema esttico.

Aumento gingival en sentido coronal con respecto a la recesin (cobertura radicular)Se han propuesto diversas clasificaciones de las races descubiertas. En 1960, Sullivan y Atkins clasificaron larecesin gingival en cuatro categoras morfolgicas: (1) superficial estrecha; (2) superficial ancha; (3) profundaestrecha, y (4) profunda ancha.

Esta clasificacin fue til para comprender de mejor forma la lesin pero, se puede mejorar la capacidad deprediccin de la cobertura radicular con el examen prequirrgico y la correlacin de la recesin usando laclasificacin propuesta por Miller:

Clase I:La recesin del tejido marginal no se extiende a la unin mucogingival. No hay prdida sea ni de tejidoblando en el rea interdental. Este tipo de recesin puede ser estrecha o ancha.

Clase II:La recesin del tejido marginal se extiende hasta la unin mucogingival o ms all. No hay perdida sea ode tejido blando en el rea interdental. Este tipo de recesin puede subclasificar en ancha y estrecha.

Clase III: se extiende ms o ms all. Hay perdidasea y de tejido blando en el rea interdental o mala posicin dental.


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Clase IV: hasta la unin mucogingival o ms all. Hay perdida sea y detejido blando en el rea interdental o mala posicin dental grave.

El pronostico para las clases I y II es de bueno a excelente; mientras que en la clase III, slo se puede esperar unacobertura parcial. La clase IV tiene un pronstico muy desfavorable con las tcnicas actuales.

La siguiente es una lista de tcnicas empleadas para el aumento gingival en sentido coronal con respecto a larecesin (cobertura radicular):

1. Gingival libre.2. Autoinjerto de tejido conectivo libre.3. Autoinjertos pediculares

a. Colgajo colocado en sentido lateral (horizontal).b. Colgajo colocado en sentido coronal; incluye pedculo semilunar.

4. Injerto de tejido conectivo subepitelial.5. Regeneracin guiada de tejido.6. Cubrimiento radicular con matriz drmica7. Tcnica de bolsillo y tnel.

CRITERIOS PARA LA SELECCIN DE TCNICASLa seleccin apropiada de diversas tcnicas debe basarse en la prediccin de xito, que a su vez se basa en lossiguientes:

1. Sitio quirrgico libre de placa, clculos e inflamacin. Ambiente libre de placa e inflamacin para permitir aclnico el tratamiento del tejido gingival firme.

2.

Irrigacin sangunea adecuada.3. Anatoma de los sitios receptores y donadores. La presencia o ausencia de profundidad vestibular es uncriterio anatmico importante en el sitio receptor para el aumento gingival.

4. Estabilidad del tejido injertado al sitio receptor. La buena comunicacin de los vasos sanguneos del tejidodonador injertado con el sitio receptor requiere un ambiente estable.

5. Traumatismo mnimo al sitio quirrgico. La ciruga plstica periodontal se basa en el tratamientometiculoso, delicado y preciso de todos los tejidos bucales.


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PROTOCOLO QUIRRGICORecesinGeneralizada

Paciente femenino de 45 aos de edad preocupada porque su enca se esta bajando en varios dientes. Presentarecesiones gingivales en incisivos inferiores, canino inferior izquierdo y algunos premolares y molares con

defectos acuados. La paciente tiene sensibilidad cervical en estas reas de vez en cuando. Se expreso deseo detratar de arreglar por esttica las recesiones gingivales anteriores.

Diagnostico: Recesin gingival generalizada, avanzada. Presenta recesin gingival Clase I de Miller en el O.D 32 yClase II en el O.D 41 y 33. Se presenta debido a una malposicin dentaria y a un cepillado traumtico.

Tratamiento: Aumento gingival en sentido coronal con respecto a la recesin con Alloderm, cambiar tcnica decepillado, realizar tratamiento de ortodoncia. Monitorear a intervalos regulares de 3 a 6 meses.

Revaloracin:6 meses o ms, comparando las medidas en fotografas secuenciales.

Pronstico: bueno, con los cuidados postoperatorios necesarios, dndole el seguimiento con tratamiento deortodoncia.

CUBRIMIENTO DE RECESIONES GINGIVALES CON ALLODERM

Alloderm es un aloinjerto, en el cual todas las clulas de la dermis y de la epidermis han sido completamenteremovidas a travs de un proceso de congelamiento y desecado. Esto resulta en un biomaterial que no produce unarespuesta inmune y reduce significativamente la cicatrizacin.

Indicaciones Cobertura radicular Aumento de la enca Aumento del tejido blando en la cresta Aumento de tejido blando alrededor de los implantes

ContraindicacionesHipersensibilidad a antibiticos: Neomicina, Penicilinas, Estreptomicina, Kanamicina.Dentro de la fase deprocesamiento, los injertos son trasportados en medios buffers que contienen antibiticos, a pesar que se lerealizan repetidos lavajes, pueden permanecer restos en su superficie, por lo cual, se restringe el uso a pacientesque hayan tenido reacciones toxicas o de hipersensibilidad a estas drogas.

Ventajas Reduce la necesidad de un autoinjerto Tamao y espesor Esttica Disminucin del tiempo quirrgico


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Menor dolor postoperatorio Evita la formacin de exostosis Posibilidad de cobertura de mltiples recesiones

Desventajas Tcnica sensible Mayor tiempo de cicatrizacin Costo

TCNICA QUIRRGICA CON ALLODERM

1.- Pre- operatorioTcnica alternativa de tnel papilar, usando suturas interrumpidas para asegurar el AlloDerm RTM dentro delbolsillo. Se realizara por medio de incisiones papilares que se alternaran con los tneles papilares.

Rehidratar el AlloDerm RTM como lo indique el fabricante.

2.- IncisionSe comenzara realizando un alisado profundo de biomodificacion radicular y de la superficie de la raz.

La preparacin del bolsillo se debe comenzar haciendo incisiones papilares, aproximadamente 3 mm desde apical ala punta de la papila. Dejar intacta la papila del incisivo lateral.

Dejar intactas las dems papilas, ayuda a evitar la retraccin del colgajo y mejorar el suministro de sangre alinjerto subyacente.

3.- Despojo de papilas

Retire el tejido papilar facial restante del coronal a las papilas incisas, para servir como un sitio receptor para elavance del colgajo.

4.- Incisiones intrasulculares.Usar un cuchillo de corte Intrasulcular o algn otro instrumento microquirrgico similar, realizar incisiones


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sulculares alrededor de cada diente con defectos de recesin, as como tambin de otro diente mesial y distal parafacilitar la movilizacin del colgajo.

5.- Diseccin roma.Se utiliza un elevador de microciruga para levantar las papilas tunelizadas y para elevar una bolsa mucoperisticapoco ms all de la unin mucogingival en cada diente con recesin, as tambien para otro diente mesial y distaladicional.

6.- Diseccin fina.Utilizar un cuchillo modificado de Orban, de forma precisa e inmediatamente diseccionar supraperiosticamentepara movilizar y ampliar la bolsa de 12-15mm apical al margen gingival en cada diente con recesin, as, como undiente mesial y distal adicional.

7.- Elevar la papila interdentalSe separan las papilas del tnel de la cresta sea interdental con una cureta o un instrumento similar. Extiendaesta (supraperistica) elevacin contundente para los ngulos de la lnea palatina / lingual.

8.- Insercion AlloDermSe recorta el injerto para que se extienda, con una dimensin vertical de 8 mm. El injerto se inserta en lapreparacin de la bolsa bajo la papila tunelizada, utilizando una cureta u otro instrumento similar. Orientar elinjerto con el lado reticular (tejido conectivo) frente al hueso.


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9.- Colocacin AlloDermEl injerto debe ser posicionado para extenderse de manera que se encuentre completamente bajo la papila mesial ydistal de los dientes con recesin.

10.- Suturas de injertoColocar suturas de honda individuales alrededor de cada diente que enganche al injerto en los ngulos en lnea dela raz. La sutura debe estar atada con el nudo posicionado de forma palatina. La sutura recomendada es de unmonofilamento de polipropileno 6-0.

11.- Termino de la sutura del injerto.El injerto no debe estar extendido de coronal a las uniones cemento-esmalte, ni sobre los lechos vascularespapilares.

12.- Suturas superficiales.Colocar suturas de honda individuales alrededor de cada diente que enganche al tejido subyacente de los ngulosde la lnea de raz, a 3 mm desde el margen del tejido sin llegar a unir el injerto. Se debe colocar el micro elevadorentre el tejido subyacente y el injerto para evitar la adhesin inadvertida del injerto. El nudo se colocara haciavestibular.

13.- Termino de las suturas de superficie.Lo ideal es que el injerto quede completamente cubierto. La exposicin de 1 mm o menos no debera afectar elresultado.


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14.- Suturas de papila.Cada papila incisal debe ser asegurada mediante la colocacin de una sutura a travs de la papila, que pase a travsdel agarre, en conjunto del tejido palatal / lingual, y que pase de nuevo a travs de la atadura, terminando envestibular.

15.- Post- operacinLas suturas superficiales se retiraran a las 4 semanas despus de la operacin y los puntos de sutura del injerto seretiraran a los 2 meses despus de la operacin. Deber lograrse la cobertura completa de la raz en una recesinMiller Clase l y ll con un aumento de estabilidad y espesor del tejido marginal.

COMPLICACIONESSi se observa necrosis e infeccin del ALLODERM, no debe ser movilizado hasta pasado el tiempo de completada suvascularizacin (8 a 10 das como mnimo).La movilizacin mecnica o el cambio del apsito pueden producirseparacin del injerto del lecho.

INDICACIONES POSQUIRRGICAS Suspender higiene oral Enjuagues bucales ATB Analgsicos Retiro de apsito periodontal: 15 das Dieta blanda

FACTORES A TENER EN CUENTA Infeccin local o sistmica Vascularizacin del sitio receptor Trauma mecnico Condicin medica del paciente Antispticos y antibiticos: nitrato de plata, hipoclorito de sodio, alcohol, fenoles, perxido de carbamida

benzocana, hidrocortisona, micomazol, neomicina, nitrato de zinc, (inhiben el crecimiento y diferenciacinde clulas en cultivos).

CICATRIZACINDa 1: Alloderm ofrece un esqueleto biolgico integrado por los canales de los vasos sanguneos para laresvascularizacin, la matriz colgena y elstica como estructura para la repoblacin celular y los proteoglicanospara dirigir esos procesos.Da 3: Mnima cantidad de vasos capilares pueden ser discernidos dentro del injerto. Clulas endoteliales migranpor los canales vasculares preexistentes; pero la mayora del injerto permanece avascular.


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Da 7:Repoblacin fibroblstica. Clulas de los mrgenes del colgajo comienzan epitelializan la superficie de lamembrana basal.

Da 10: Aparece blanco, a medida que se vasculariza comienzan a aparecer zonas mas rosadas. La capasuperficial sobre el Alloderm se ve delgada y blanquecina.2 semanas:La matriz se halla vasculrizada con zonas eritematosas y zonas reepitelializadas.3 / 4 semanas:El rea se halla totalmente integrada. Puede verse la contraccin del injerto.6 / 8 semanas: El contorno y el color del tejido se han normalizado. La sensibilidad y la presin pueden serdetectadas por el paciente.

12 semanas:Maduracin y estabilidad de la enca.

BIBLIOGRAFANewman, DDS, M., Takei, DDS, MS, H., Klokkevold, DDS, MS, P., & Carranza, F. (2010). PeriodontologaClnica Carranza(Dcima edicin ed.). California, Los Angeles, Estados Unidos: Mc Graw Hill.Wolf, H., & Hassell, T. (2009).Atlas a Color de Periodontologa(Primera edicin ed.). Alemania: Amolca.Ramrez Chan, K. G. (17 de Septiembre de 2009). CUBRIMIENTO DE RECESIONES GINGIVALES CONDERMIS DESHIDRATADA HUMANA. 5.Alloderm, M. d. (s.f.). Biohorizons.Obtenido de http://es.biohorizons.com/alloderm.aspxEstrugo, J., & Carranza , N. (s.f.). ALLODERM - MATRIZ DRMICA ACELULAR, NO INMUNOGNICAOBTENIDA DE UN TEJIDO HUMANO CADAVRICO.

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