“AUTOEVALUACION DEL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE LA …
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ldquoDISENtildeO Y DOCUMENTACION DE UN PLAN DE MEJORAMIENTO PARA EL LABORATORIO CLINICO DEL ESE HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER DE
CAJICA-CUNDINAMARCArdquo
ADRIANA LOPEZ MORALES
TRABAJO DE GRADO Presentado como requisito parcial para obtener el titulo de
BACTERIOLOGA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE BACTERIOLOGIA Bogota DC
Noviembre 24 de 2008
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NOTA DE ADVERTENCIA Artiacuteculo 23 de la Resolucioacuten Ndeg 13 de Julio de 1946
ldquoLa Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus trabajos de tesis Solo velaraacute por que no se publique nada contrario al dogma
y a la moral catoacutelica y por que las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la
justiciardquo
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ldquoDISENtildeO Y DOCUMENTACION DE UN PLAN DE MEJORAMIENTO PARA EL LABORATORIO CLINICO DEL ESE HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER DE CAJICA-
CUNDINAMARCArdquo
ADRIANA LOPEZ MORALES APROBADO
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ldquoDISENtildeO Y DOCUMENTACION DE UN PLAN DE MEJORAMIENTO PARA EL LABORATORIO
CLINICO DEL ESE HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER DE CAJICA-CUNDINAMARCArdquo
ADRIANA LOPEZ MORALES APROBADO
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AGRADECIMIENTOS
Primeramente el agradecimiento es dado al Sentildeor Jesuacutes puesto que a El pertenece la sabiduriacutea
y el conocimiento El es quien hace faacutecil lo que para nosotros es complicado nos alienta y
esfuerza para continuar el camino de la vida
Un profundo agradecimiento a mi familia Mis padres y mi hermano por su valiosiacutesimo aporte al
ensentildearme el camino de Dios la verdad la sinceridad la honestidad la confianza en mi misma y
en mis capacidades Por que su existencia da sentido a mi vida da valor a mi esfuerzo y me
hace ser fuerte para alcanzar todos mis suentildeos
Tambieacuten quiero dar un sincero agradecimiento a las personas que con su apoyo hicieron posible
este proyecto
A la Dra Paola Cuesta coordinadora del laboratorio cliacutenico del ESE hospital profesor Jorge
Cavelier por darme la oportunidad de proponer y desarrollar mis ideas
Al equipo de trabajo del laboratorio cliacutenico por su respaldo y colaboracioacuten incondicional
A la gerente del hospital ESE profesor Jorge Cavelier la Dra Sandra Liliana Corredor por el
apoyo y la confianza que me concedioacute durante la realizacioacuten de este trabajo de grado
A la Dra Patricia Garciacutea coordinadora de convenios acadeacutemicos de la Pontificia Universidad
Javeriana por creer en mi por su gran comprensioacuten apoyo y direccioacuten
A todo el cuerpo medico del hospital quienes aportaron su granito de arena para hacer posible
este proyecto y en general al equipo de trabajo del hospital ESE profesor Jorge Cavelier por
hacer de las experiencias diarias algo ameno agradable acogedor e inolvidable
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TABLA DE CONTENIDOS
PAGINA
Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
Marco Teoacuterico Y Revisioacuten De Literaturahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
Formulacioacuten Del Proyecto Y Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
Materiales Y Meacutetodoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
Resultados Y Discusioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tablas Y Figuras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
Referenciashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
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RESUMEN
El objetivo de este trabajo fue identificar de manera sistematizada las oportunidades de
mejoramiento del sistema de aseguramiento de la calidad del laboratorio cliacutenico del ESE
Hospital profesor Jorge Cavelier una institucioacuten que ofrece servicios de salud de primer nivel de
complejidad a la toda la poblacioacuten del municipio de Cajica para disentildear y documentar un plan de
mejoramiento que permitiera optimizar los procesos y procedimientos que se realizan a diario y
lograr de esta manera aumentar el grado de satisfaccioacuten de los usuarios del servicio
Para la identificacioacuten de las oportunidades de mejoramiento se trabajo bajo el marco legal de la
Resolucioacuten 1043 y el Decreto 1011 respaldado por las guiacuteas para el mejoramiento de la calidad
de la atencioacuten en salud de la secretaria distrital de salud A partir de esta evaluacioacuten se
extrajeron las oportunidades de mejoramiento para que el equipo de trabajo seleccionara los
procesos prioritarios y se hiciera una lluvia de ideas sobre las estrategias de mejoramiento de
esta manera se llevo posteriormente a cabo el disentildeo y documentacioacuten de un plan de
mejoramiento Una vez terminado el plan se realizaron actividades de capacitacioacuten distribucioacuten
de responsabilidades y entrenamiento al equipo de trabajo del laboratorio cliacutenico para la
implementacioacuten del plan (Figura No 4)
A partir de la realizacioacuten de este trabajo se pudo identificar una cantidad de falencias en el
trabajo diario pero tambieacuten se descubrieron una serie de fortalezas las cuales se convirtieron en
la herramienta fundamental para el mejoramiento del servicio prestado por el laboratorio cliacutenico
En el plan se hizo clara la necesidad de mejorar la infraestructura del laboratorio cliacutenico y poner
en funcionamiento muchos equipos que permanecen sin uso o que estaacuten en mal estado Se
requiere el fortalecimiento de la interaccioacuten entre el equipo de trabajo y los usuarios del servicio
El equipo de trabajo hizo el firme compromiso de contribuir al mejoramiento continuo del
laboratorio cliacutenico
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INTRODUCCION
El aseguramiento de la calidad en los servicios prestados en el laboratorio cliacutenico ha tomado
gran trascendencia en los uacuteltimos antildeos A los bacterioacutelogos y personal del laboratorio se les
hace constantemente eacutenfasis en trabajar dentro del laboratorio bajo criterios que permitan
ofrecer a los usuarios del servicio definidos como pacientes otras instituciones prestadoras
de servicios y cuerpo medico en general resultados garantizados confiables y
representativos del estado real de los pacientes y poblaciones analizadas
Un laboratorio cliacutenico que en la actualidad no tenga un sistema de aseguramiento de la
calidad bien estructurado y en el cual este sistema no este en funcionamiento y bajo control
es una institucioacuten que emite constantemente resultados de baja credibilidad esto representa
un alto riesgo para el cuerpo medico que trabaja en conjunto con el laboratorio para los
miembros del laboratorio y para los usuarios del servicio Un resultado falso o un resultado
equivocado podriacutea llevar a la muerte a un paciente que pudo haber sido salvado si se
tuviera a tiempo el resultado verdadero
El laboratorio cliacutenico de la empresa social del estado ESE Hospital Profesor Jorge Cavelier
del municipio de Cajica - Cundinamarca es un laboratorio de primer nivel de complejidad
habilitado por el ministerio de la proteccioacuten social alliacute se realizan la gran mayoriacutea de pruebas
correspondientes a primer nivel de complejidad y las pruebas que no se realizan en el
laboratorio son remitidas a otros laboratorios en la ciudad de Bogota DC
En este laboratorio se ha trabajado todo el tiempo bajo requerimientos miacutenimos de garantiacutea
de calidad es por esto que los coordinadores y cuerpo teacutecnico del laboratorio estaban
interesados en realizar una autoevaluacioacuten del estado actual del servicio prestado en el
laboratorio y de esta manera hacer un diagnostico que permitiera generar y disentildear un
conjunto de nuevas estrategias que fortalecieran el sistema de garantiacutea de calidad interna
Este intereacutes radicaba en que aunque existe un sistema de calidad establecido era inevitable
que se presentaran a traveacutes del tiempo diferentes situaciones que haciacutean necesaria la
implementacioacuten de medidas correctivas y preventivas para mejorar la calidad del servicio del
laboratorio esto no sucedioacute en muchas de las ocasiones y se admitioacute que habiacutean muchas
ideas y propuestas para mejoramiento que estaban sin organizar y sin aplicar
Cuando se desea garantizar calidad en el servicio prestado dentro de un laboratorio cliacutenico
resulta de gran utilidad el abarcar un buen numero de procesos y procedimientos que hagan
posible incluir en el anaacutelisis y buacutesqueda de soluciones lo que funciona adecuadamente y lo
que esta fallando teniendo en cuenta esto la propuesta fue entonces realizar una
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autoevaluacioacuten del estado actual del servicio prestado dentro del laboratorio cliacutenico esto
implicaba un anaacutelisis minucioso de todo el proceso que se sigue desde la elaboracioacuten de la
orden medica donde se especifican los exaacutemenes solicitados pasando por la toma y
procesamiento de la muestra hasta la emisioacuten y entrega de los resultados finales de la
muestra analizada Esta autoevaluacioacuten se realizo con base a lo establecido en la resolucioacuten
numero 1043 de 2006 seguacuten los estaacutendares e instrucciones establecidas en el anexo
numero 1 y teniendo en cuenta los estaacutendares pertinentes a laboratorio cliacutenico incluidos en
las normas que modifican parcialmente la resolucioacuten 1043 asimismo la autoevaluacioacuten se
realizo con base a los estaacutendares establecidos en el instrumento para el diagnostico y la
guiacutea para el diagnostico de la secretaria de salud (13)
Simultaacuteneo a la autoevaluacioacuten interna
del laboratorio se hizo una evaluacioacuten de la calidad del servicio basada en la opinioacuten de
pacientes y meacutedicos quienes se constituyen como los principales usuarios del servicio del
laboratorio cliacutenico
Una revisioacuten minuciosa de todo el proceso que se sigue permitioacute hacer posteriormente un
diagnostico del estado actual del servicio y permitioacute identificar las oportunidades de
mejoramiento y fortalezas del sistema Se hizo un anaacutelisis y lluvia de ideas sobre las posibles
estrategias de mejoramiento sobre las cuales se llevo a cabo el disentildeo y documentacioacuten del
plan de mejoramiento El propoacutesito del plan era entonces aplicar las medidas preventivas y
correctivas necesarias para el mejoramiento del sistema de aseguramiento de la calidad del
laboratorio Para el disentildeo del plan se tomo como referencia la guiacutea para elaborar planes de
mejoramiento de la secretaria distrital de salud (Anexo No 10)
Con la realizacioacuten de este proyecto el propoacutesito era contribuir a la generacioacuten de nuevas
propuestas que permitieran el mejoramiento del sistema de aseguramiento de la calidad
implementado en el laboratorio cliacutenico con el fin de lograr un mejor funcionamiento interno
del mismo garantizar que los resultados emitidos en este laboratorio fueran realmente
confiables y de este modo finalmente ofrecer seguridad y beneficios a corto y largo plazo al
laboratorio cliacutenico al hospital a toda la poblacioacuten y entidades que utilizan los servicios del
ESE Hospital Profesor Jorge Cavelier
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MARCO TEORICO Y REVISION DE LITERATURA
El Decreto 1011 emitido por el ministerio de proteccioacuten social en el antildeo 2006 habla del
Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad (SOGC) En este decreto se plantean las
generalidades del sistema se mencionan sus componentes las caracteriacutesticas intencioacuten y
regulacioacuten del mismo
El sistema obligatorio de garantiacutea de calidad se define como el conjunto de instituciones
normas requisitos mecanismos y procesos deliberados y sistemaacuteticos que desarrolla el
sector salud para generar mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el paiacutes
(1)
EL SOGC tiene varios componentes que son
1 Sistema uacutenico de Habilitacioacuten (SUH)
2 Auditoria para el mejoramiento de la calidad
3 Sistema uacutenico de Acreditacioacuten (SUA)
4 Sistema de informacioacuten para la calidad (2)
De los componentes del SOGC el SUH y la auditoria para el mejoramiento de la calidad son
de obligatorio cumplimiento para todas la instituciones prestadoras de servicios de salud sin
embargo existen algunas instituciones especiales las cuales no deben cumplir de manera
obligatoria esta normatividad se trata de las Fuerzas militares la Policiacutea nacional Bancos
de sangre Bancos de semen Bancos de componentes anatoacutemicos Grupos de practica
profesional que no cumplan con la infraestructura Geneacutetica forense e Instituciones de
farmacologiacutea Estas instituciones especiales son regidas por el INVIMA (instituto nacional de
vigilancia de medicamentos y alimentos)
Las acciones que desarrolle el SOGCS se orientaraacuten a la mejora de los resultados de la
atencioacuten en salud centrados en el usuario que van maacutes allaacute de la verificacioacuten de la
existencia de estructura o de la documentacioacuten de procesos establecidos por la ley (3)
Las instituciones que modulan y rigen a todas las entidades de salud en Colombia son el
ministerio de la proteccioacuten social y secretaria de Salud distrital El ministerio de proteccioacuten
social se encarga de emitir nueva normatividad en caso de ser necesario y rige a todas las
entidades de salud Colombianas La secretaria distrital de salud es la encargada de velar por
el cumplimiento de la normatividad Colombiana en salud (inspeccioacuten) y es la encargada de
llevar a cabo la auditoria en salud Esta vigilancia del cumplimiento de la normatividad
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Colombiana en salud se delega a los departamentos o subdivisiones a nivel seccional
municipal y departamental (4)
El decreto 1011 tambieacuten habla acerca del componente de auditoria para el mejoramiento de
la calidad la implementacioacuten de programas de auditoria para el mejoramiento de la calidad y
da las pautas que se deben tener en cuenta para realizar la auditoria y la verificacioacuten de los
estaacutendares de calidad pertinentes para la institucioacuten que se desea evaluar
La auditoriacutea para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencioacuten de Salud implica
-La realizacioacuten de actividades de evaluacioacuten seguimiento y mejoramiento de procesos
definidos como prioritarios
-La comparacioacuten entre la calidad observada y la calidad esperada la cual debe estar
previamente definida mediante guiacuteas y normas teacutecnicas cientiacuteficas y administrativas
-La adopcioacuten por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones
detectadas con respecto a los paraacutemetros previamente establecidos y a mantener las
condiciones de mejora realizadas (5)
La Auditoriacutea Interna Consiste en una evaluacioacuten sistemaacutetica realizada en la misma institucioacuten
por una instancia externa al proceso que se audita Su propoacutesito es contribuir a que la
institucioacuten adquiera la cultura del autocontrol Este nivel puede estar ausente en aquellas
entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo autocontrol de manera que este
sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoriacutea interna (6)
El Autocontrol se define como la creacioacuten de conciencia y cultura de calidad dentro de la IPS
Que todos los trabajadores internos sean concientes y desarrollen el haacutebito de trabajar con
calidad y seguridad
La auditoria Externa es un proceso obligatorio para todas las IPS es ejecutada por auditores
externos a la IPS y pertenecientes al ministerio de proteccioacuten social quienes evaluacutean el
cumplimiento de los estaacutendares prioritarios la gestioacuten de autocontrol y auditoria interna
La auditoria consiste en la visita sin previo aviso de auditores a la IPS quienes verifican el
cumplimiento de los estaacutendares dentro de la IPS Los auditores toman nota de todo lo
observado y posteriormente hacen recomendaciones exigencias y dan plazos de tiempo
para la correccioacuten de desviaciones detectadas y conservacioacuten de las condiciones de mejora
ya realizadas
Para el mejoramiento de la calidad deben llevarse a cabo bajo tres tipos de acciones
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-Acciones Preventivas las acciones empleadas para garantizar la calidad del servicio antes
de iniciar actividades
-Accioacuten de seguimiento Las actividades disentildeadas para el cumplimiento de los estaacutendares
prioritarios a los largo de la prestacioacuten del servicio (auditorias)
-Acciones coyunturales las acciones de retroalimentacioacuten de los empleados y la IPS en
cuanto a alertar ante cualquier incumplimiento de la norma
La Resolucioacuten 1043 emitida por el ministerio de proteccioacuten social en el antildeo 2006 habla del
sistema uacutenico de habilitacioacuten (SUH) establece las condiciones miacutenimas que debe cumplir
una Institucioacuten prestadora de servicios de salud (IPS) para ser habilitada (11)
es decir para
entrar en funcionamiento Estas condiciones hacen referencia a
-Capacidad teacutecnico-cientiacutefica
-Condiciones de organizacioacuten y administracioacuten
-Suficiencia financiera y patrimonial
Establece los requerimientos profesionales del recurso humano seguacuten el nivel de
complejidad de la IPS y establece las condiciones de infraestructura dotacioacuten y
equipamiento de la entidad seguacuten el nivel de complejidad de la IPS
Estas condiciones miacutenimas estaacuten organizadas en diferentes manuales de indicadores y
estaacutendares establecidos por el Ministerio de Proteccioacuten Social a traveacutes de los anexos 1 y 2
de la presente resolucioacuten seguacuten el tipo de servicios que se prestan en la entidad
El anexo numero 1 de la resolucioacuten 1043 de 2006 es el Manual uacutenico de estaacutendares y de
verificacioacuten donde estaacuten especificados todos los indicadores y estaacutendares de calidad que
debe cumplir una IPS para entrar en funcionamiento como servicio habilitado Estos
estaacutendares tambieacuten podriacutean resultar uacutetiles cuando se desea realizar el proceso de
autoevaluacioacuten del estado del sistema de aseguramiento de la calidad para el mejoramiento
de la calidad
El anexo numero 2 de la resolucioacuten 1043 de 2006 es el Manual Uacutenico de Procedimientos de
Habilitacioacuten donde se presentan de manera detallada todos los procesos que se deben
realizar para alcanzar la habilitacioacuten se indica paso por paso los requisitos que se deben
reunir como se debe realizar la verificacioacuten de los estaacutendares y la documentacioacuten necesaria
para la habilitacioacuten de un servicio
Existen algunas modificaciones de la resolucioacuten 1043 entre las que se tiene la resolucioacuten
2680 de 2007 y la resolucioacuten 3763 de 2007 estas normas presentan las modificaciones
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parciales que se han hecho especialmente a los indicadores y estaacutendares para evaluacioacuten y
auditoria (9) (10)
se debe aclarar que no todos los nuevos estaacutendares son aplicables a
laboratorio cliacutenico asiacute que estas normas son empleadas de manera selectiva para
complementar la auditoria interna del sistema de aseguramiento de la calidad del laboratorio
cliacutenico Los estaacutendares para evaluacioacuten estaacuten contenidos en anexos teacutecnicos de las normas
respectivas
La Resolucioacuten 5261 emitida por el ministerio de proteccioacuten social en el antildeo de 1994
establece el Manual de Actividades Intervenciones y Procedimientos del
Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (MAPIPOS)
En esta norma se especifican entre otros los servicios que se deben prestar en cada
institucioacuten prestadora de servicios de salud seguacuten el nivel de complejidad al cual pertenecen
Cuando se habla especiacuteficamente de un laboratorio cliacutenico que hace parte de una institucioacuten
perteneciente al primer nivel de complejidad (7)
seguacuten la ley las actividades intervenciones
y procedimientos miacutenimos que deben estar disponibles son (8)
- Acido Uacuterico
- Antibiograma
- Baciloscopia
- Bilirrubina total y directa
- Coproloacutegico
- Coproloacutegico por concentracioacuten
- Colesterol HDL LDL y total
- Creatinina
- Cuadro hemaacutetico
- Curva de tolerancia a la glucosa
- Embarazo prueba inmunoloacutegica
- Factor RH Hemoclasificacioacuten
- Glucosa pre y post carga (Test de Orsquo Sullivan)
- Glucosuria y cetonuria
- Gram tincioacuten y lectura
- Hematocrito
- Hemoglobina
- concentracioacuten de Hemoparaacutesitos
- Hongos examen directo
- Nitroacutegeno Ureico
- Neisseria gonorreae cultivo de Thayer Martin
- Parcial de orina incluido sedimento
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- Plaquetas recuento
- Sangre oculta en materias fecales
- Siacutefilis (VDRL RPR FTA abs)
- Urocultivo con recuento de colonias
El laboratorio cliacutenico de la empresa social del estado ESE Hospital Profesor Jorge Cavelier
del municipio de Cajica - Cundinamarca es un laboratorio de primer nivel de complejidad
habilitado por el ministerio de la proteccioacuten social alliacute se realizan la mayoriacutea de pruebas
correspondientes al primer nivel de complejidad
Tambieacuten se realizan algunas pruebas de segundo nivel aprobadas para esta institucioacuten que
permiten ofrecer un servicio mas completo y el apoyo diagnostico requerido para el manejo
de las patologiacuteas prevalentes en la poblacioacuten cajiquentildea El siguiente es el listado de
exaacutemenes que se realizan
-Trigliceacuteridos
-Glicemia en suero y otros liacutequidos
-Creatinina en suero y otros liacutequidos
-Creatin Kinasa total (CK)
-Creatin Kinasa fraccioacuten MB (CK-MB)
-Proteiacutena C reactiva (PCR)
-Examen fresco de cualquier muestra
-coloracioacuten BAAR
Adicionalmente se ofrece el servicio de algunas pruebas especializadas que no se realizan
en el laboratorio cliacutenico de Cajica pero se remiten a laboratorios de la ciudad de Bogota El
siguiente es el listado de exaacutemenes que se ofrecen
-PT INR
-PTT
-Toxoplasma IgG
-Toxoplasma IgM
-VIH1 y VIH2
-Hepatitis B (HBsAg)
-Hormona estimulante de tiroides (TSH)
Las Guiacuteas para el mejoramiento de la calidad de la atencioacuten (13)
emitidas por la Secretaria
distrital de salud de Bogota DC tienen como objetivo el fortalecimiento de la calidad de la
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atencioacuten de salud prestada por las IPS del Distrito Capital Estas guiacuteas incluyen aspectos de
obligatorio cumplimiento asiacute como acciones de mejoramiento no obligatorias pero que
contribuyen a mejorar la gestioacuten institucional Existen cuatro guiacuteas baacutesicas para el
mejoramiento de la calidad de la atencioacuten
-Guiacutea No 1 Manual de Calidad
-Guiacutea No 2 Diagnostico Garantiacutea de Calidad
-Instrumento para el Diagnostico del SOGC
-Guiacutea No 3 Plan de Mejoramiento
-Guiacutea No 4 Estandarizacioacuten Procesos Criacuteticos
Durante el desarrollo del trabajo se implementaron dos guiacuteas que son
-Guiacutea No 2 Diagnostico Garantiacutea de Calidad
Instrumento para el Diagnostico del SOGC
-Guiacutea No 3 Plan de Mejoramiento
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FORMULACION DEL PROYECTO Y JUSTIFICACION
El laboratorio cliacutenico del ESE Hospital Profesor Jorge Cavelier ha manejado a lo largo del
tiempo un sistema de aseguramiento de la calidad que reuacutene todas las caracteriacutesticas de un
laboratorio de primer nivel ya habilitado sin embargo la coordinadora del laboratorio en
conjunto con el cuerpo teacutecnico del mismo deseaban realizar una autoevaluacioacuten de todos
los procesos y procedimientos que se realizan diariamente con el propoacutesito de identificar
cuales son las fortalezas y las oportunidades de mejoramiento existentes de esta manera lo
que se deseaba era generar nuevas propuestas que estuvieran plasmadas en un plan de
mejoramiento enfocado hacia la optimizacioacuten del servicio prestado en el laboratorio y el
trabajo interdisciplinario entre el laboratorio y otras aacutereas como lo son urgencias
hospitalizacioacuten y consulta externa
Algunos de los problemas maacutes notables planteados de entrada que motivaron la realizacioacuten
de este proyecto y que se deseaban corregir son
-No se realizaban de manera programada y perioacutedica reuniones con el personal del
laboratorio para discutir las situaciones que se presentan y que pudieran afectar en un
momento dado el buen funcionamiento del mismo
-No se realizaban actividades que interrelacionaran el laboratorio cliacutenico con otras aacutereas de
trabajo por ejemplo discusioacuten de casos cliacutenicos reuniones informativas de novedades
medidas correctivas medidas preventivas reuniones para capacitar al personal del hospital
en cuanto a toma de muestras remisioacuten de las muestras al laboratorio etc
-Se presentaban con relativa frecuencia algunas situaciones que generaban mala imagen en
cuanto al trabajo y nivel de organizacioacuten del laboratorio estas situaciones pudieron ser
evitadas si hubiese existido una mejor comunicacioacuten entre el laboratorio y las demaacutes aacutereas
del hospital y si existiera una claridad en los requerimientos miacutenimos para procesar
muestras dentro del laboratorio cliacutenico
-En la mayoriacutea de los casos los pacientes desconociacutean e incumpliacutean las condiciones bajo
las cuales debiacutean presentarse en el laboratorio al momento de la toma de muestras esto de
entrada vulnera la confiabilidad de los resultados emitidos por el laboratorio
-El mecanismo de ingreso de muestras y pacientes asiacute como tambieacuten el mecanismo de
emisioacuten de resultados requeriacutea de una mejora que permitiera optimizar el manejo interno
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organizacioacuten y seleccioacuten de datos de intereacutes para el laboratorio estadiacutesticas internas
suministro de datos de importancia epidemioloacutegica proyectos de investigacioacuten entre otros
Con la realizacioacuten de este proyecto el propoacutesito era aplicar los conocimientos teoacutericos de
garantiacutea de calidad y normatividad en salud adquiridos durante el pregrado a situaciones
reales que se viven en un laboratorio de primer nivel de complejidad Se realizo una
autoevaluacioacuten de todos los procesos y procedimientos que se llevan a cabo diariamente en
el laboratorio cliacutenico del hospital con base a lo establecido el anexo teacutecnico No1 de la
resolucioacuten 1043 de 2006 normas que modifican parcialmente la resolucioacuten 1043 y los
estaacutendares establecidos en el instrumento para el diagnostico y la guiacutea para el diagnostico
de la secretaria de salud (13)
Simultaacuteneo a este proceso se realizaron encuestas para
evaluar la calidad del servicio prestado a meacutedicos y pacientes El siguiente paso fue realizar
un anaacutelisis de la informacioacuten obtenida para establecer un diagnostico del estado del
laboratorio y determinar cuales eran las oportunidades de mejoramiento para posteriormente
hacer una reunioacuten con el equipo de trabajo del laboratorio donde se definiriacutean los procesos
criacuteticos sobre los cuales se disentildeariacutea y documentaria el plan de mejoramiento de la calidad
que fue el producto final de este proyecto
El resumen de toda la metodologiacutea implementada se presenta en la Figura No 4
La autoevaluacioacuten organizada y sistematizada de una institucioacuten y la propuesta de un plan
de mejoramiento son herramientas fundamentales cuando se desea mejorar el sistema de
aseguramiento de la calidad en cualquier institucioacuten prestadora de servicios de salud La
metodologiacutea es aplicable a cualquier aacuterea de servicio de salud en este caso el laboratorio
que desea mejorar la calidad en la atencioacuten a los usuarios los procedimientos y procesos
bajo los cuales trabaja a diario Se puede decir que los planes de mejoramiento ofrecen a
corto y largo plazo varios beneficios potenciales al laboratorio y a la institucioacuten a la cual
pertenece el mismo Reduce de manera significativa los errores meacutedicos yo confusiones
que se presentan en laboratorio de Es viable en cualquier momento del tiempo permite y a
su vez requiere de la participacioacuten de todo el cuerpo teacutecnico del laboratorio
La implementacioacuten de un plan de mejoramiento le confiere al laboratorio credibilidad y hace
de sus resultados un producto mas eficiente y confiable Permite ofrecer calidad y seguridad
a las personas que utilizan los servicios del laboratorio Favorece nuevos convenios con
entidades promotoras de servicios de salud entre otras y hace viable el progreso econoacutemico
cientiacutefico y tecnoloacutegico del laboratorio
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OBJETIVOS
Objetivo General
Disentildear y documentar un plan de mejoramiento que contenga estrategias que permitan
mejorar el funcionamiento del sistema de aseguramiento de la calidad del laboratorio cliacutenico
del ESE Hospital Profesor Jorge Cavelier de Cajica-Cundinamarca
Objetivos especiacuteficos
Elegir un marco legal que permita determinar la calidad esperada con respecto al servicio
prestado en el laboratorio cliacutenico
Hacer un diagnostico del estado actual del sistema de aseguramiento de la calidad del
laboratorio cliacutenico
Definir cuales son los procesos prioritarios sobre los cuales se debe disentildear el plan de
mejoramiento
Disentildear y documentar un plan de mejoramiento
Hacer una capacitacioacuten al personal del laboratorio cliacutenico para que implementen y
supervisen el desarrollo del plan de mejoramiento
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MATERIALES Y METODOS
Disentildeo de la investigacioacuten Poblacioacuten de estudio y muestra
A traveacutes de este proyecto se presenta un estudio observacional descriptivo en el cual se
buscaba disentildear y documentar un plan de mejoramiento que permitiera optimizar el sistema
de aseguramiento de la calidad del servicio prestado en laboratorio cliacutenico del ESE hospital
Profesor Jorge Cavelier el cual esta ubicado en el municipio de Cajica-Cundinamarca El
estudio se realizo con base a las condiciones bajo las cuales se labora a diario dentro del
laboratorio cliacutenico sobre el trabajo interdisciplinario entre el laboratorio y otras aacutereas del
hospital y la opinioacuten de meacutedicos y pacientes sobre la calidad del servicio prestado todas
estas actividades estuvieron enfocadas a la identificacioacuten los procesos prioritarios que se
deseaban mejorar y los puntos que se deseaban fortalecer
Variables del estudio
Las variables de estudio fueron en este caso de tipo cualitativo principalmente se buscaba la
identificacioacuten de fortalezas y oportunidades de mejoramiento del sistema de aseguramiento
de la calidad y la identificacioacuten de procesos prioritarios o criacuteticos sobre los cuales se
trabajariacutea durante el proyecto Asimismo fue de gran trascendencia el conocimiento del
grado de satisfaccioacuten de los usuarios tanto internos como externos al hospital que utilizaban
a diario los servicios prestados en el laboratorio
Meacutetodos
Este proyecto se fundamento en normas de referencia vigentes que hicieron posible la
autoevaluacioacuten del estado del sistema de aseguramiento de la calidad y dieron las pautas
necesarias para el manejo e interpretacioacuten de la informacioacuten y el disentildeo del plan de
mejoramiento Las normas de referencia elegidas para la elaboracioacuten de este proyecto
fueron la Resolucioacuten 1043 de 2006 con sus respectivos anexos y normas que modifican
parcialmente la resolucioacuten el decreto 1011 de 2006 las guiacuteas para realizacioacuten del
diagnostico del sistema de garantiacutea de calidad y la elaboracioacuten de planes de mejoramiento
de la secretaria de salud (13)
Inicialmente se hizo una autoevaluacioacuten del estado actual del laboratorio para este fin se
llevo a cabo la verificacioacuten del cumplimiento de los estaacutendares establecidos en el anexo No
1 de la resolucioacuten 1043 e indicadores contenidos en las normas que modifican parcialmente
esta resolucioacuten (Anexo No 3) Evaluacioacuten de los estaacutendares establecidos en el instrumento
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para el diagnostico y la guiacutea para el diagnostico de la secretaria de salud (Anexos No 4 y 5)
(13) Lo que se buscaba era analizar si se cumpliacutea o no y de que manera se estaba
cumpliendo con los indicadores que debe reunir un laboratorio habilitado haciendo una
comparacioacuten entre la calidad observada y la calidad esperada El anaacutelisis debiacutea abarcar la
totalidad de procesos y procedimientos que se realizan en el laboratorio cliacutenico de manera
que permitiera identificar cuales eran los problemas de calidad y cuales las fortalezas
existentes Adicionalmente se indago por medio de encuestas el grado de satisfaccioacuten de
los usuarios del servicio tanto internos como externos al hospital esto con el fin de tener una
referencia de la calidad de la atencioacuten que se ofrece el laboratorio (Ver Anexos No 9 1 y 2)
Una vez realizada la evaluacioacuten se hizo un anaacutelisis de la informacioacuten obtenida con el
propoacutesito de hacer un diagnostico sobre el estado del laboratorio que permitiera identificar
cuales eran los procesos prioritarios sobre los cuales se debiacutea trabajar y que debiacutean ser
incluidos en el plan de mejoramiento (Figuras 1 y 2) Para la identificacioacuten final de los
procesos prioritarios se hizo un consenso entre las opiniones de todos los miembros del
equipo de trabajo del laboratorio y el resultado de las evaluaciones de laboratorio para este
fin se implemento una matriz de priorizacioacuten (Anexo No 8) sobre la cual cada uno de los
integrantes del laboratorio planteo los procesos que consideraba prioritarios y a partir de los
puntajes obtenidos se establecioacute finalmente los procesos prioritarios definitivos que serian
incluidos en el plan de mejoramiento
Una vez establecidas las prioridades se procedioacute al disentildeo y documentacioacuten del plan de
mejoramiento tomando como referencia el marco legal que define la calidad esperada Para
el disentildeo del plan se implemento la metodologiacutea sugerida en la guiacutea para el disentildeo de
planes de mejoramiento de la secretaria de salud (Anexo No10) Toda estrategia incluida
en el plan y todos los componentes del mismo debiacutean estar enfocados hacia el alcance de la
calidad esperada El plan de mejoramiento debiacutea aclarar cuales eran las metas por cumplir y
cuales eran las metodologiacuteas para alcanzarlas Se llevaron a cabo una serie de reuniones y
charlas que permitieron educar y entrenar a los funcionarios del laboratorio para la ejecucioacuten
del plan y crear conciencia en cuanto a la responsabilidad que cada uno deberiacutea asumir
durante el desarrollo del plan Cada estrategia de mejoramiento de un proceso prioritario
debiacutea incluir un indicador de cumplimiento que permitiera evaluar con posteridad las
acciones realizadas El plan debiacutea estar disentildeado para su continuo monitoreo y debiacutea dar
lugar a la implementacioacuten de modificaciones adicionales que permitieran enriquecer el plan
de mejoramiento continuo de la calidad (Figura 3)
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se implementaron las siguientes teacutecnicas
21
-Verificacioacuten del cumplimiento de los estaacutendares e indicadores que competen a laboratorio
cliacutenico seguacuten el anexo 1 de la Resolucioacuten 1043 de 2006 y normas que modifican
parcialmente esta resolucioacuten (Anexo No 3)
-Verificacioacuten del cumplimiento de los estaacutendares contenidos en el instrumento para el
diagnostico y la guiacutea para el diagnostico de la secretaria de salud (Anexos No 4 y 5)
-Encuesta de satisfaccioacuten del servicio para usuarios del servicio en este caso Pacientes
(Anexo No 1)
-Encuesta de satisfaccioacuten del servicio para usuarios del servicio en este caso Meacutedicos
(Anexo No 2)
-Diligenciamiento de la matriz de priorizacioacuten (Anexo No 8)
-Reunioacuten con el equipo de trabajo para la determinacioacuten de procesos prioritarios y disentildeo del
plan de mejoramiento (Tabla No 5)
La metodologiacutea implementada desde la evaluacioacuten del laboratorio hasta el disentildeo del plan de
mejoramiento se resume en la Figura No 4
Anaacutelisis de la informacioacuten
A lo largo de este proyecto se trabajo baacutesicamente con variables de tipo cualitativo Para el
anaacutelisis procesamiento y organizacioacuten de los datos recolectados se emplearon ciertas
metodologiacuteas seguacuten la procedencia de los datos y la finalidad para los que se utilizaron por
ejemplo
Los datos provenientes de la realizacioacuten de encuestas se organizaron en tablas que
mostraban la distribucioacuten de las opiniones de las personas encuestadas para finalmente
establecer los porcentajes que representaban y elegir mas faacutecilmente cuales eran las
oportunidades de mejoramiento
Los datos provenientes de la verificacioacuten de los estaacutendares e indicadores de calidad tanto de
la resolucioacuten 1043 como del instrumento para el diagnostico fueron organizados en un
listado de fortalezas y oportunidades de mejoramiento Este listado permitioacute una sencilla
22
clasificacioacuten de la informacioacuten de intereacutes y favorecioacute el anaacutelisis y la identificacioacuten de las
oportunidades de mejoramiento
La informacioacuten proveniente del diligenciamiento de la matriz de priorizacioacuten fue resumida en
una tabla que muestra los puntajes de prioridad total obtenidos y donde se resaltan los
procesos prioritarios definitivos los cuales obtuvieron los mayores puntajes La explicacioacuten
detallada de todos los resultados obtenidos se presenta a continuacioacuten
23
RESULTADOS Y DISCUSION
RESULTADO DE LA EVALUACION SEGUN LA RESOLUCION 1043
La Resolucioacuten 1043 es una norma que evaluacutea los paraacutemetros baacutesicos que debe reunir
cualquier institucioacuten prestadora de servicios de salud para entrar en funcionamiento y
permanecer de esta misma manera a traveacutes de la conservacioacuten del distintivo de servicio
habilitado
Para evaluar el cumplimiento de los estaacutendares baacutesicos de habilitacioacuten se empleoacute el anexo
teacutecnico No 1 de la presente resolucioacuten y se procedioacute a examinar cada uno de los estaacutendares
y su respectivo cumplimiento por parte del laboratorio La evaluacioacuten se hizo de manera
objetiva y siguiendo el modo de evaluacioacuten sugerido
La evaluacioacuten se llevo a cabo bajo la supervisioacuten constante y la aprobacioacuten de la
coordinadora del laboratorio y posteriormente se realizo la extraccioacuten de las fortalezas y
oportunidades de mejoramiento para organizarlas en una tabla que permitiera un mejor
anaacutelisis e interpretacioacuten de los resultados obtenidos (Ver Tabla No 3)
Para ver en detalle la evaluacioacuten seguacuten la resolucioacuten 1043 Ver el anexo No 6
A partir de la informacioacuten obtenida se encontroacute una serie de fortalezas entre las cuales se
pueden resaltar el grado de responsabilidad compromiso y unioacuten del equipo de trabajo Los
bacterioacutelogos conocen muy bien sus funciones y las ejecutan a cabalidad La coordinadora
del laboratorio ejerce sus funciones y se encarga de supervisar constantemente el trabajo de
todos los miembros del laboratorio Se cuenta con todo el equipamiento necesario para la
realizacioacuten de labores diarias y todo el equipamiento que permite garantizar bioseguridad en
el trabajo que se realiza
Entre las oportunidades de mejoramiento encontradas se resalta el incumplimiento con una
parte de la infraestructura del laboratorio el desuso de equipos que podriacutean ser recuperados
asiacute como tambieacuten la poca colaboracioacuten por parte de los enfermeros auxiliares y meacutedicos
para reunir los requisitos exigidos por el laboratorio al momento de entregar ordenes de
exaacutemenes meacutedicos y muestras en el laboratorio Es necesaria y urgente la optimizacioacuten del
formato de oacuterdenes meacutedicas informes de resultados y manejo interno de la base de datos
de muestras procesadas Es necesario mejorar la interrelacioacuten del equipo de trabajo y los
usuarios mejorar el sistema de informacioacuten de los usuarios
24
RESULTADO DE LA EVALUACION SEGUacuteN EN INSTRUMENTO PARA EL
DIAGNOSTICO
El instrumento para la realizacioacuten del diagnostico del sistema de garantiacutea de calidad en las
instituciones prestadoras de servicios de salud es un elemento utilizado para evaluar la
calidad en la atencioacuten prestada en la institucioacuten El propoacutesito de esta evaluacioacuten es identificar
cuales son los puntos criacuteticos (o procesos prioritarios) que deben mejorarse para optimizar
la atencioacuten y la calidad del servicio
La evaluacioacuten se hizo dando un puntaje a cada estaacutendar en una escala de 1 a 5 siendo 1 la
minima calificacioacuten y 5 la maacutexima La evaluacioacuten se llevo a cabo bajo la supervisioacuten
constante y la aprobacioacuten de la coordinadora del laboratorio y posteriormente se realizo la
extraccioacuten de las fortalezas y oportunidades de mejoramiento para organizarlas en una tabla
que permitiera un mejor anaacutelisis e interpretacioacuten de los resultados obtenidos (Ver Tabla No
3)
Para ver en detalle la evaluacioacuten seguacuten el instrumento para el diagnostico Ver el Anexo No
7
A partir de la evaluacioacuten realizada se encontroacute entre las fortalezas el intereacutes del equipo de
trabajo para mejorar la calidad en la atencioacuten a los usuarios el conocimiento de la misioacuten
visioacuten y direccionamiento estrateacutegico del hospital y el conocimiento de las teacutecnicas de
laboratorio y los manuales de procedimientos del laboratorio cliacutenico
Entre las oportunidades de mejoramiento es necesario y urgente trabajar en la optimizacioacuten
del sistema de quejas y sugerencias que los pacientes deseariacutean utilizar pero que no esta
disponible para el aacuterea de laboratorio cliacutenico Es necesario mejorar el mecanismo de control
de suministros e insumos y actualizar todas las carpetas de equipos e insumos de
laboratorio cliacutenico
RESULTADO DE LAS ENCUESTAS REALIZADAS A LOS PACIENTES
Para evaluar el grado de satisfaccioacuten de los usuarios con respecto al servicio prestado en el
laboratorio cliacutenico se encuestaron en total 82 pacientes seleccionados al azar entre hombres
y mujeres adolescentes joacutevenes adultos y adultos mayores
Cada pregunta incluida en la encuesta fue disentildeada con el fin de evaluar ciertos criterios del
servicio La idea de esta encuesta era conocer el porcentaje de pacientes satisfechos e
25
insatisfechos con el servicio e identificar especiacuteficamente cuales son las oportunidades de
mejoramiento en la atencioacuten al usuario
Durante la implementacioacuten de las encuestas se tuvo en cuenta ciertos criterios para la
aceptacioacuten o anulacioacuten de las encuestas por ejemplo
Criterios de aceptacioacuten
-Letra legible
-Informacioacuten completa del paciente
-Diligenciamiento completo de la encuesta en los espacios delimitados
-Marcar una sola opcioacuten de respuesta por cada pregunta
-Llenar una sola encuesta
Criterios de anulacioacuten
-Letra ilegible
-Marcar maacutes de una opcioacuten de respuesta
-Diligenciamiento incompleto de la encuesta
-Encuestas con tachones
-Encuestas diligenciadas fuera de los espacios delimitados
-Iniciar el llenado de la encuesta y retractarse posteriormente
La informacioacuten recolectada fue organizada en una tabla (Tabla No1) en ella se incluyen los
siguientes paraacutemetros
-Se explica el criterio especiacutefico a evaluar que corresponde a cada pregunta planteada al
paciente
-Se presentan las opciones de respuesta con su respectiva calificacioacuten equivalente en
nuacutemero si se tiene en cuenta que 00 es la minima calificacioacuten y 50 la maacutexima
-Se muestra la distribucioacuten de las opiniones de los pacientes con su respectivo porcentaje
teniendo en cuenta que el 100 equivale a los 82 pacientes encuestados
Finalmente se realizo la extraccioacuten de las fortalezas y oportunidades de mejoramiento para
organizarlas en una tabla que permitiera un mejor anaacutelisis e interpretacioacuten de los resultados
obtenidos (Ver Tabla No 3)
26
Es necesario aclarar que se encuesto solo el 10 de los usuarios del mes sabiendo que
este valor puede no ser estadiacutesticamente significativo por varias razones entre las cuales se
tiene que el volumen de pacientes atendidos en el laboratorio cliacutenico especialmente en el
mes de agosto fue muy variable muchas de las encuestas diligenciadas fueron anuladas
por el no cumplimiento de alguno de los criterios de aceptacioacuten la incapacidad de muchos
pacientes para leer escribir problemas de visioacuten entre otras la decisioacuten voluntaria por parte
de algunos pacientes de no diligenciar la encuesta cuestiones de tiempo y la necesidad de
avanzar en el cronograma de actividades propuesto al inicio del proyecto
Los soportes de las encuestas diligenciadas aceptadas y anuladas se encuentran en el
Anexo No 11
Despueacutes de analizar la informacioacuten obtenida se encontraron fortalezas tales como la
disposicioacuten para servir a los pacientes y brindarles un excelente servicio el esfuerzo por dar
prioridad a las maternas al adulto mayor y al nintildeo El conocimiento y comprensioacuten del
estado cliacutenico del paciente y de los requisitos administrativos que debe reunir para acceder
al servicio
Entre las oportunidades de mejoramiento se encontroacute que es necesario optimizar el sistema
de informacioacuten a los usuarios asiacute como tambieacuten los mecanismos de acceso a las quejas
sugerencias y comentarios que los pacientes deseariacutean hacer Es necesario mejorar el
sistema de asignacioacuten de turnos y facturacioacuten
RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS REALIZADAS A LOS MEDICOS
Para evaluar el grado de satisfaccioacuten de los usuarios que en este caso son los meacutedicos del
hospital se encuesto un buen nuacutemero de meacutedicos en este caso se encuestaron 10 meacutedicos
Cada pregunta incluida en la encuesta fue disentildeada con el fin de evaluar ciertos criterios del
servicio La idea de esta encuesta era conocer el porcentaje de meacutedicos satisfechos e
insatisfechos con el servicio e identificar especiacuteficamente cuales son las oportunidades de
mejoramiento en la atencioacuten y servicio al usuario
Durante la implementacioacuten de las encuestas se tuvo en cuenta ciertos criterios para la
aceptacioacuten o anulacioacuten de las encuestas por ejemplo
Criterios de aceptacioacuten
-Letra legible
27
-Informacioacuten completa del paciente
-Diligenciamiento completo de la encuesta en los espacios delimitados
-Marcar una sola opcioacuten de respuesta por cada pregunta
-Llenar una sola encuesta
Criterios de anulacioacuten
-Letra ilegible
-Marcar maacutes de una opcioacuten de respuesta
-Diligenciamiento incompleto de la encuesta
-Encuestas con tachones
-Encuestas diligenciadas fuera de los espacios delimitados
-Iniciar el llenado de la encuesta y retractarse posteriormente
La informacioacuten recolectada fue organizada en una tabla (Tabla No2) en ella se incluyen los
siguientes paraacutemetros
-Se presentan todas las preguntas planteadas teniendo en cuenta que la pregunta en si
muestra el criterio que se quiere evaluar
-Se muestra la distribucioacuten de las opiniones de los meacutedicos con su respectivo porcentaje
teniendo en cuenta que el 100 equivale a los 10 meacutedicos encuestados
Meacutedicos Encuestados
SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALIZACION Y CONSULTA EXTERNA
Dr Alfonso Garciacutea
Dra Sandra Pinzoacuten
Dra Sonia Cifuentes
Dra Andrea Real
Dra Diana Gutieacuterrez
Dra Marelby Guzmaacuten
Dr Diego Bernal
Dr Leandro Figueroa
Dr Ivaacuten Garzoacuten
Dr Felipe Suaacuterez
Los soportes de las encuestas diligenciadas aceptadas y anuladas se encuentran en el
Anexo No 13
28
Finalmente se realizo la extraccioacuten de las fortalezas y oportunidades de mejoramiento para
organizarlas en una tabla que permitiera un mejor anaacutelisis e interpretacioacuten de los resultados
obtenidos (Ver Tabla No 3)
Entre las fortalezas identificadas se encontroacute que el equipo de trabajo es diligente ante
cualquier solicitud de exaacutemenes meacutedicos los miembros del laboratorio estaacuten muy bien
capacitados para la interpretacioacuten de los resultados de laboratorio y hay disposicioacuten para
interactuar aprender y compartir conocimientos
Entre las oportunidades de mejoramiento se tiene que es necesario optimizar el formato de
solicitud de exaacutemenes de laboratorio el formato de informe de resultados y la base de datos
interna para el manejo de la informacioacuten
RESULTADO ACTIVIDAD PARA DETERMINACION DE PROCESOS PRIORITARIOS
Para la determinacioacuten de los procesos prioritarios se tuvo en cuenta la opinioacuten del equipo de
trabajo del laboratorio cliacutenico A cada miembro del laboratorio cliacutenico se le entrego una matriz
de priorizacioacuten (Ver Anexo No 8)
En la matriz de priorizacioacuten se presentaron todos los problemas de calidad identificados a
partir de la evaluacioacuten del sistema de aseguramiento de la calidad El propoacutesito era hacer un
consenso sobre el impacto que cada uno de estos problemas tenia sobre el servicio del
laboratorio La funcioacuten de los evaluadores fue entonces determinar el impacto que cada
problema tenia sobre Los usuarios y familiares los compradores de servicios los meacutedicos
la eficiencia del servicio y el volumen de servicios contratados
Una vez evaluado el impacto se hizo la determinacioacuten del grado de prioridad Para este fin
se multiplico el puntaje asignado para cada impacto Los puntajes asignados se distribuyeron
de la siguiente manera
Usuario y familiares puntaje 1
Compradores de servicios puntaje 2
Meacutedicos puntaje 3
Eficiencia del laboratorio puntaje 4
Volumen de servicios puntaje 5
El valor total de la multiplicacioacuten dio como resultado el valor que representariacutea el grado de
prioridad Los problemas de calidad con mayor puntaje serian definidos entonces como los
procesos prioritarios definitivos
29
El resultado final de todas las evaluaciones diligenciadas por los miembros del laboratorio se
resume en la Tabla No 4 En esa tabla se presenta la sumatoria de los puntajes y se
resaltan los mayores puntajes lo cual determina los procesos prioritarios definitivos sobre los
cuales se trabajo en el plan de mejoramiento
Los soportes de las matrices de prioridad diligenciadas por el personal de laboratorio se
encuentran en el Anexo No 14
RESULTADO REUNION PARA PROPUESTAS DE MEJORAMIENTO
Una vez establecidos los procesos prioritarios sobre los cuales habiacutea que trabajar y
siguiendo las indicaciones de la guiacutea para la elaboracioacuten de planes de mejoramiento (Anexo
No10) se procedioacute a convocar una reunioacuten con todos los miembros del laboratorio cliacutenico
para realizar una actividad denominada ldquotormenta ideasrdquo En esta actividad el propoacutesito era
obtener las posibles acciones que habiacutea que realizar para mejorar o corregir los problemas
de calidad existentes
Durante la reunioacuten se hizo un anaacutelisis de cada uno de los procesos prioritarios el estado
actual del laboratorio y las propuestas que llevariacutean a la solucioacuten de cada problema
Luego de la recopilacioacuten de las ideas se realizo la determinacioacuten por consenso de la
propuesta mas acertada y esta se proceso para incluirla en el plan de mejoramiento Para
cada problema de calidad se establecioacute un objetivo una meta una estrategia de
mejoramiento una medida o indicador de cumplimiento y un responsable
Para la definicioacuten del objetivo se tomo como referencia el direccionamiento estrateacutegico del
hospital el cual establece los principales objetivos y el ideal de calidad de los servicios
prestados en el hospital La mision vision politica de calidad y perfil institucional se
presentan en el Anexo No 15
Para la determinacioacuten de la meta se hizo un anaacutelisis del resultado final que se queriacutea
obtener sobre el desarrollo del plan sobre cada problema de calidad
Para la determinacioacuten de la estrategia de mejoramiento se hizo el consenso de las opiniones
y propuestas seguacuten el anaacutelisis de cada proceso prioritario
30
Para establecer un indicador de cumplimiento se establecioacute que se continuariacutea con las
evaluaciones perioacutedicas del grado de satisfaccioacuten de los usuarios y se realizariacutea una revisioacuten
del cumplimiento de las metas del plan de mejoramiento
Para la determinacioacuten de los responsables se realizo una distribucioacuten de funciones a cada
miembro del laboratorio teniendo en cuenta que los funcionarios pueden variar pero las
funciones como tal no
RESULTADO DISENtildeO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
Para el disentildeo del plan de mejoramiento se tomo como referencia lo establecido en la guiacutea
para la elaboracioacuten del plan de mejoramiento de la secretaria de salud (Anexo No 10)
donde se sugeriacutea un formato para el disentildeo del plan El formato esta basado en la matriz
5w1h en donde se deben responder las preguntas de QUEacute QUIEacuteN CUAacuteNDO DOacuteNDE y
COacuteMO se realizaran las actividades programadas
Cada actividad que se deseaba incluir en el plan de mejoramiento deberiacutea estar enfocada a
resolver un problema de calidad identificado y el objetivo de esta actividad debiacutea articularse
con el direccionamiento estrateacutegico del hospital
Haciendo un consenso de toda la informacioacuten recolectada y las opiniones de los miembros
del laboratorio se obtuvo el plan de mejoramiento el cual se presenta en la Tabla No 5
Los componentes responden a las preguntas de la matriz 5w1h de la siguiente manera
QUEacute Actividad a realizar
QUIEacuteN Responsable de la realizacioacuten de la actividad
CUAacuteNDO El tiempo establecido para cada objetivo
DOacuteNDE Espacios destinados para el desarrollo del objetivo
COacuteMO Metodologiacutea a seguir para el desarrollo de cada actividad
El tiempo establecido para el desarrollo del plan es de un antildeo aunque debe tenerse en
cuenta el tiempo establecido para cada objetivo en particular Cada objetivo tiene un
responsable esto fue definido en la reunioacuten realizada para el disentildeo del plan de
mejoramiento y esta establecido seguacuten los cargos y no seguacuten las personas que laboran
actualmente en el laboratorio
Cada persona asignada es responsable de la implementacioacuten de las estrategias
determinadas o de estrategias adicionales que puedan favorecer el alcance de los objetivos
31
Es responsable del desarrollo del objetivo y tambieacuten es responsable de la realizacioacuten de los
informes de avances e informe final de resultados
Mensualmente se realizara una reunioacuten de calidad en la cual se presentaran los informes
parciales de resultados o informe de avances de cada objetivo y se realizaran los cambios o
mejoras que el plan requiera A la reunioacuten deberaacuten asistir todos los miembros del laboratorio
la coordinadora del laboratorio seraacute la encargada de liderar la reunioacuten y delegara funciones a
un secretario y a un moderador de la reunioacuten
Se llevara una carpeta en la cual se archivara el seguimiento de las actividades el desarrollo
del plan de mejoramiento y el historial de actas de todas las reuniones realizadas
RESULTADO CAPACITACION DEL PERSONAL PARA LA IMPLEMENTACION DEL
PLAN DE MEJORAMIENTO
Para lograr la capacitacioacuten del personal del laboratorio cliacutenico se convoco una reunioacuten de
calidad en la cual se llevo a cabo la presentacioacuten del proyecto con todas las etapas y los
resultados obtenidos A la reunioacuten asistieron todos los miembros del laboratorio
Se presento oficialmente el plan de mejoramiento al equipo de trabajo del laboratorio cliacutenico
se explico cada uno de los puntos que componen en plan sus componentes y se delego las
funciones a cada miembro del laboratorio
Se aclaro que a partir de la reunioacuten la coordinadora del laboratorio seria la encargada de
liderar el desarrollo del plan de mejoramiento
En presencia de la coordinadora del laboratorio a cada miembro del laboratorio se le explico
detenidamente su funcioacuten y su responsabilidad en el desarrollo del plan Se explicaron las
actividades a realizar y las estrategias para lograr los objetivos del plan
Se especifico el tiempo liacutemite para el desarrollo de cada actividad y se explico que por cada
actividad realizada debe entregarse un informe de avances y anexarlo a la carpeta del plan
de mejoramiento
Como ya se menciono anteriormente durante la reunioacuten se establecioacute oficialmente que
mensualmente se deberaacute realizar una reunioacuten de calidad en la cual se presenten los
informes parciales de resultados de cada objetivo y se realizaran los cambios o mejoras que
el plan requiera A la reunioacuten deberaacuten asistir todos los miembros del laboratorio la
32
coordinadora del laboratorio seraacute la encargada de liderar la reunioacuten y delegara funciones a
un secretario y a un moderador de la reunioacuten
Se dio lugar a la presentacioacuten de dudas comentarios y sugerencias para el plan de
mejoramiento
Para ver el acta oficial de la reunioacuten realizada en la cual se explica detenidamente cada
punto del plan de mejoramiento Ver el Anexo No 12
33
TABLAS Y FIGURAS
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS
TABLAS
1 Resultado Distribucioacuten de las opiniones de los pacientes
2 Resultado Distribucioacuten de las opiniones de los meacutedicos
3 Resultado Listado de fortalezas y oportunidades de mejoramiento
4 Resultado Resumen de la matriz de priorizacioacuten Procesos prioritarios definitivos
5 Resultado Plan de mejoramiento
FIGURAS
1 Esquema general de la metodologiacutea a seguir para el desarrollo del proyecto
2 Figura del PAMEC
3 Ciclo PHVA
4 Resumen de la metodologiacutea utilizada para el disentildeo del plan de mejoramiento
34
CONCLUSIONES
- La secretaria distrital de salud es la institucioacuten que se encargan a nivel local de velar por el
buen rendimiento de todas las instituciones prestadoras de servicios de salud y se encarga de
suministrar toda el marco legal y normativo asiacute como tambieacuten la asesoria necesaria para el
mejoramiento continuo de la calidad de la atencioacuten y el servicio de salud
- Se logro identificar todo lo que el laboratorio requiere actualmente para alcanzar de manera
oacuteptima los estaacutendares de un servicio habilitado y lo que se requiere para el mejoramiento de la
atencioacuten y servicio al usuario dejando abierta la puerta para el proceso de acreditacioacuten
- Al evaluar el laboratorio cliacutenico se encontroacute una gran cantidad de oportunidades de
mejoramiento en cuanto al grado de satisfaccioacuten del usuario la calidad de la atencioacuten y
condiciones baacutesicas de habilitacioacuten Se seleccionaron los procesos prioritarios
- Durante la elaboracioacuten de este trabajo de grado se identifico tambieacuten un buen numero de
fortalezas existentes en el equipo de trabajo y en las condiciones actuales del laboratorio cliacutenico
las cuales muy seguramente favoreceraacuten la implementacioacuten y el desarrollo del plan de
mejoramiento
- El plan de mejoramiento se disentildeo pensando en alcanzar de manera oacuteptima los requisitos de
un servicio habilitado para dar lugar en un futuro cercano a nuevas actividades enfocadas al
alcance de estaacutendares superiores de calidad
- El equipo de trabajo del laboratorio permanecioacute siempre muy unido conocioacute las etapas del
proyecto y participo activamente en el constituyeacutendose asiacute como parte fundamental del disentildeo
del plan de mejoramiento y de su proacutexima implementacioacuten
- Algunas de las propuestas de mejoramiento fueron llevadas a cabo durante el desarrollo del
proyecto teniendo total acogida y aprobacioacuten por parte de la gerencia Esto demuestra que el
plan de mejoramiento bien interpretado y puesto en marcha generara una mejoriacutea notable en el
trabajo diario en el laboratorio cliacutenico
43
35
RECOMENDACIONES
Cuando se desea alcanzar niveles oacuteptimos de calidad y una mayor eficiencia en una institucioacuten
es necesario pensar a futuro establecer metas a largo plazo y visualizar lo que se desea lograr
en los productos y en los funcionarios Es necesario entender que el concepto de mejoramiento
continuo es precisamente algo que no tiene final
Una meta limitada impide ver maacutes allaacute de las necesidades inmediatas es decir planear
uacutenicamente a corto plazo conlleva a no alcanzar los niveles oacuteptimos de calidad que se desean y
por lo tanto se obstaculiza el progreso de la institucioacuten
El concepto de mejoramiento continuo amplia las perspectivas y da lugar a la buacutesqueda
continua de la excelencia y la innovacioacuten que llevaraacuten a la institucioacuten a aumentar su
competitividad disminuir los costos y orientar los objetivos y los esfuerzos a satisfacer las
necesidades y expectativas de los usuarios
Este proyecto busca que cada miembro del equipo de trabajo se visualice como un verdadero
liacuteder en el proceso de mejoramiento continuo de la calidad en el laboratorio cliacutenico logrando de
esta manera la participacioacuten de todos y promoviendo el trabajo en equipo Este trabajo de grado
tiene como producto final un plan de mejoramiento el cual no tendriacutea ninguna utilidad si no se
contara con un equipo de trabajo que se encargara de desarrollarlo Es por esto que cada
miembro debe adquirir un compromiso real ya que eacutel es el principal responsable de la ejecucioacuten
del proceso
Cada objetivo del plan de mejoramiento tiene una o varias personas responsables Lo ideal es
que el coordinador del laboratorio o del aacuterea sobre la cual se desea trabajar tome en sus manos
la gran responsabilidad de liderar el desarrollo del plan distribuyendo y delegando las funciones
y supervisando perioacutedicamente los resultados obtenidos
Los miembros del laboratorio o bien del equipo de trabajo de cada aacuterea deben tomar muy en
serio sus responsabilidades y adquirir un alto grado de compromiso con su trabajo diario
individual y el trabajo en equipo para asiacute lograr el tan anhelado mejoramiento continuo del
laboratorio cliacutenico
Es necesario entender que el laboratorio cliacutenico es tan solo un aacuterea del gran conjunto de
servicios que ofrece el hospital Profesor Jorge Cavelier del municipio de Cajica Cundinamarca
Si otras aacutereas del hospital adoptaran este tipo de actividades contribuiriacutean de manera
36
significativa al mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten y en el servicio beneficiando al
usuario y al funcionario
44
37
REFERENCIAS
1 Ministerio de la proteccioacuten social Republica de Colombia 3 de Abril de 2006 Decreto
1011 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad de la Atencioacuten
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud Articulo 2 Definiciones SOGC
2 Ministerio de la proteccioacuten social Republica de Colombia 3 de Abril de 2006 Decreto
1011 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad de la Atencioacuten
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud Decreto 1011 Articulo 4
Componentes del SOGC
3 Ministerio de la proteccioacuten social Republica de Colombia 3 de Abril de 2006 Decreto
1011 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad de la Atencioacuten
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud Articulo 3 Caracteriacutesticas del
SOGC
4 Ministerio de la proteccioacuten social Republica de Colombia 3 de Abril de 2006 Decreto
1011 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad de la Atencioacuten
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud Articulo 5 Entidades
responsables del funcionamiento del SOGCS
5 Ministerio de la proteccioacuten social Republica de Colombia 3 de Abril de 2006 Decreto
1011 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad de la Atencioacuten
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud Articulo 32 Auditoriacutea para el
mejoramiento de la calidad de la atencioacuten de salud
6 Ministerio de la proteccioacuten social Republica de Colombia 3 de Abril de 2006 Decreto
1011 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad de la Atencioacuten
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud Articulo 33 Niveles de
operacioacuten de la auditoriacutea para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud
7 Ministerio de salud Republica de Colombia 5 de Agosto de 1994 Resolucioacuten 5261 Por la
cual se establece el Manual de Actividades Intervenciones y Procedimientos del Plan
Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Titulo I articulo
96 Desarrollo plan obligatorio de salud POS para el nivel I de complejidad actividades
intervenciones y procedimientos
8 Ministerio de salud Republica de Colombia 5 de Agosto de 1994 Resolucioacuten 5261 Por la
cual se establece el Manual de Actividades Intervenciones y Procedimientos del Plan
45
38
Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Titulo I Articulo
99 servicio de Laboratorio Cliacutenico Baacutesico Hoja 119
9 Ministerio de la proteccioacuten social Republica de Colombia 3 de Agosto de 2007
Resolucioacuten 2680 Por la cual se modifica parcialmente la Resolucioacuten 1043 de 2006 y se
dictan otras disposiciones
10 Ministerio de la proteccioacuten social Republica de Colombia 18 de Octubre de 2007
Resolucioacuten 3763 Por la cual se modifican parcialmente las Resoluciones 1043 y 1448 de
2006 y la resolucioacuten 2680 del 2007 y se dictan otras disposiciones
11 Ministerio de la proteccioacuten social Republica de Colombia 3 de Abril de 2006
Resolucioacuten 1043 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencioacuten y se dictan otras disposiciones
12 Alcaldiacutea mayor de Bogota DC (Colombia) Secretaria distrital de salud (En Liacutenea)
Cuadro guiacutea de coacutedigos por estaacutendares para la autoevaluacioacuten de algunos servicios
independientes (Julio de 2008)
httpwwwsaludcapitalgovcoPublicacionesGarantia20de20CalidadGUIA20PRACTI
CA20DE20HABILITACIONAnexos20Guia20Practica20ajustadosAnexo20NC2
B02052020Instructivo20para20AutoevaluaciC3B3n20de20habilitaciC3
B3ndoc
(Consulta Julio de 2008)
13 Alcaldiacutea mayor de Bogota DC (Colombia) Secretaria distrital de salud (En Liacutenea)
httpwwwsaludcapitalgovcosecsaludnavleftgarantiadecalidad (Agosto de 2008)
46
39
ANEXOS
LISTADO DE ANEXOS
1 Encuesta pacientes
2 Encuesta meacutedicos
3 Tabla para la seleccioacuten de estaacutendares Res 1043
4 Instrumento para el diagnostico
5 Guiacutea para el diagnostico
6 Resultado evaluacioacuten seguacuten la Res 1043
7 Resultado evaluacioacuten seguacuten instrumento para el Diagnostico
8 Matriz de priorizacioacuten
9 Metodologiacutea para el disentildeo de las encuestas de pacientes
10 Guiacutea para la elaboracioacuten de planes de mejoramiento
11 Soportes de las encuestas realizadas a pacientes
12 Acta de la reunioacuten de la capacitacioacuten realizada al personal de laboratorio
13 Soportes de las encuestas realizadas a meacutedicos
14 Soporte de las matrices de priorizacioacuten diligenciadas por el personal de laboratorio
15 Misioacuten Visioacuten Poliacutetica de Calidad y Direccionamiento Estrateacutegico del hospital
47
ANEXO No 1
ENCUESTA DE SATISFACCION DEL SERVICIO DE LABORATORIO CLINICO
ESE HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER CAJICA ndash CUNDINAMARCA
Califique con una X seguacuten su opinioacuten acerca del servicio excelente bueno regular malo
MALO REGULAR BUENO EXCELENTE
La atencioacuten que usted recibioacute en el laboratorio fue
La actitud del personal de laboratorio durante la atencioacuten fue
El servicio de asignacioacuten de turnos y facturacioacuten fue
La actitud del personal de de asignacioacuten de turnos y facturacioacuten
fue
La organizacioacuten en la atencioacuten a los usuarios fue
La toma de muestras fue
Considera usted que la persona que tomo la muestra esta bien capacitada
para este fin
Las explicaciones acerca de toma de muestras y entrega de resultados
fueron
El paciente tiene la oportunidad de expresarse y aclarar dudas acerca
del servicio
Se cumple con la fecha y hora asignada para la entrega de
resultados
FECHA ________________________ NOMBRE DEL PACIENTE ________________________ No DE IDENTIFICACION ________________________ ASEGURAMIENTO ________________________
FICHA TECNICA PARA ENCUESTAS DE EVALUACION DEL GRADO DE SATISFACCION DE PACIENTES
OBJETIVO Evaluar los Sevicios prestados por el laboratorio clinico del ESE hospital profesor cavelier de Cajica-Cundinamarca por medio de una encuesta realizada a los pacientes que permita la medicioacuten y seguimiento de la satisfaccion del paciente POBLACION ENCUESTADA Pacientes particulares oacute remitidos por Meacutedicos de urgencias consulta externa y hospitalizacioacuten otros hospitales laboratorios o empresas que se acercan al laboratorio cliacutenico para solicitar alguacuten servicio METODOLOGIA Se utiliza una ldquoEncuesta Escritardquo Las preguntas son formuladas para evaluar cualitativamente cuatro aspectos principales como son 1 ATENCION EN EL LABORATORIO CLINICO 2 ATENCION DE EL AREA DE ADIGNACION DE TURNOS Y FACTURACION 3 ORGANIZACIOacuteN DEL EQUIPO DE TRABAJO DEL LABORATORIO 4 TOMA DE MUESTRAS 5 GRADO DE CAPACITACION DEL PERSONAL 6 CUMPLIMIENTO Y EFICIENCIA DEL SERVICIO Las preguntas son formuladas para marcar con una x la palabra que mejor refleje la opinioacuten del encuestado asiacute MALO REGULAR BUENO EXCELENTE Se le especifica al paciente que cualquier sugerencia o comentario puede escribirlo en la parte trasera de la hoja de encuesta La evaluacioacuten del servicio se hace durante la toma de muestras matinales Despueacutes de la toma de muestra se le entrega la encuesta y le indica al paciente que una vez diligenciada la entregue a las bacterioacutelogas Se le explica personalmente al paciente como llenar la encuesta y solamente si el paciente lo solicita se le ofrece una ayuda para una mejor comprensioacuten de las preguntas y el diligenciamiento de la encuesta Se aplica la encuesta al 20 de los pacientes que se atienden en el mes Las encuestas son entregadas a la persona encargada (estudiante o bacterioacuteloga rural) quien las recolecta para su posterior estudio y anaacutelisis Recibidas las evaluaciones diligenciadas se consolidan y analizan TECNICA DE INVESTIGACION O INSTRUMENTO Se Anexa la Encuesta de satisfaccioacuten para pacientes (Anexo No 1)
RESULTADOS El informe se entrega en la uacuteltima semana del mes siguiente al evaluado ejm Si se evaluoacute el mes de noviembre se entrega el informe en la uacuteltima semana del mes de diciembre el informe es generado por la bacteriologa rural y lleva la siguiente informacioacuten - Nuacutemero total de pacientes encuestados (que representa el 100) - Nuacutemero de encuestas diligenciadas aceptadas - Numero de encuestas diligenciadas rechazadas - Tabla de distribucion de las opiniones de los pacientes - Oportunidades de mejoramiento identificadas La informacioacuten obtenida es presentada en UNA TABLA donde se presenta la distribucion de las opiniones de los pacientes y el prorcentaje que representan El informe se entrega a la coordinadora del laboratorio quien lo analiza para su posterior socializacion con todo el equipo de trabajo en una reunion de calidad donde se procede a dar lugar a una lluvia de ideas para obtener Procedimiento de Acciones Correctivas y Preventivas
ANEXO No 2 ENCUESTA DE SATISFACCION DEL SERVICIO
DE LABORATORIO CLINICO ESE HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER
CAJICA ndash CUNDINAMARCA
Califique en una escala de 0 a 5 siendo 0 la minima calificacioacuten y 5 la maacutexima
0
1
2
3
4
5
Calidad de la atencioacuten en el laboratorio
Actitud del personal del laboratorio
Calidad de los profesionales del laboratorio
Grado de capacitacioacuten del personal de laboratorio
Eficiencia en el tiempo de entrega de resultados
Calidad del formato de informe resultados
Claridad de los resultados emitidos en el informe
Utilidad de los valores de referencia incluidos en el informe de resultados
Coherencia de los resultados emitidos con la orden medica
Interaccioacuten entre el laboratorio cliacutenico y el cuerpo medico del hospital
Estariacutea de acuerdo con la implementacioacuten de actividades tipo discusioacuten de casos cliacutenicos y exposiciones de temas de salud SI ________ NO ________ Estariacutea dispuesto a participar activamente en ellas SI ________ NO ________ NOMBRE DEL MEDICO _______________________________ C EXTERNA _____ HOSPITALIZACION _____ URGENCIAS _____
FICHA TECNICA PARA ENCUESTAS DE EVALUACION DEL GRADO DE SATISFACCION DE MEDICOS
OBJETIVO Evaluar los Sevicios prestados por el laboratorio clinico del ESE hospital profesor cavelier de Cajica-Cundinamarca por medio de una encuesta realizada a los medicos que permita la medicioacuten y seguimiento de la satisfaccion del usuario POBLACION ENCUESTADA Meacutedicos de urgencias consulta externa y hospitalizacioacuten METODOLOGIA Se utiliza una ldquoEncuesta Escritardquo de doce preguntas Las preguntas son formuladas para evaluar cualitativamente cuatro aspectos principales como son 1 ATENCION EN EL LABORATORIO CLINICO 2 ORGANIZACIOacuteN DEL EQUIPO DE TRABAJO DEL LABORATORIO 3 GRADO DE CAPACITACION DEL PERSONAL 4 CALIDAD DE LOS FORMATOS DE ORDENES MEDICAS Y RESULTADOS 5 CUMPLIMIENTO Y EFICIENCIA DEL SERVICIO Las preguntas son formuladas para marcar con una x el puntaje que mejor refleje la opinioacuten del encuestado asiacute 1 2 3 4 5 Siendo 1 la minima calificacioacuten y 5 la maacutexima Se le especifica al medico que cualquier sugerencia o comentario puede escribirlo en la parte trasera de la hoja de encuesta La evaluacioacuten del servicio se hace en el momento en que el medico cuente con el tiempo para diligenciar la encuesta Las bacterioacutelogas personalmente se encargan de entregar y recoger la encuesta Se le explica al medico como llenar la encuesta Se aplica la encuesta al 100 de los meacutedicos que utilizan el servicio de laboratorio cliacutenico Las encuestas son entregadas a la persona encargada (estudiante o bacterioacuteloga rural) quien las recolecta para su posterior estudio y anaacutelisis Recibidas las evaluaciones diligenciadas se consolidan y analizan TECNICA DE INVESTIGACION O INSTRUMENTO Se Anexa la Encuesta de satisfaccioacuten para meacutedicos (Anexo No 2)
RESULTADOS El informe se entrega en la uacuteltima semana del mes siguiente al evaluado ejm Si se evaluoacute el mes de noviembre se entrega el informe en la uacuteltima semana del mes de diciembre el informe es generado por la bacteriologa rural y lleva la siguiente informacioacuten - Nuacutemero total de medicos encuestados (que representa el 100) - Nuacutemero de encuestas diligenciadas aceptadas - Numero de encuestas diligenciadas rechazadas - Tabla de distribucion de las opiniones de los medicos - Oportunidades de mejoramiento identificadas La informacioacuten obtenida es presentada en UNA TABLA donde se presenta la distribucion de las opiniones de los pacientes y el prorcentaje que representan El informe se entrega a la coordinadora del laboratorio quien lo analiza para su posterior socializacion con todo el equipo de trabajo en una reunion de calidad donde se procede a dar lugar a una lluvia de ideas para obtener Procedimiento de Acciones Correctivas y Preventivas
ANEXO No 3 GUIA IMPLEMENTADA PARA LA SELECCIOacuteN DE LOS ESTANDARES QUE COMPETEN A
LABORATORIO CLINICO SEGUacuteN LOS ANEXOS TECNICOS DE LAS RESOLUCIONES 1043 2680 Y 3763 (12)
ANEXO No 4 INSTRUMENTO PARA EL DIAGNOSTICO
AREA DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LA OFERTA INSTRUMENTO PARA LA REALIZACIOacuteN DEL DIANGOacuteSTICO DEL SISTEMA DE GARANTIacuteA DE CALIDAD EN LAS INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD 1 DIRECCIONAMIENTO ORGANIZACIONAL A Existencia de un direccionamiento estrateacutegico para la institucioacuten
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no dispone de un direccionamiento estrateacutegico consciente y deliberado En general actuacutea de manera reactiva ante las situaciones que se le van presentando No es consciente de sus habilidades o capacidades para generar valor agregado que puede ofrecer a sus clientes y que la diferencie de otras instituciones
1
La alta direccioacuten de la organizacioacuten ha formulado un direccionamiento estrateacutegico que incluye la visioacuten misioacuten objetivos y poliacuteticas especificadas en teacuterminos de metas cuantitativas y estrategias para lograrlas Se identifican habilidades o capacidades para generar valor para ofrecer a sus clientes a traveacutes de los productos y servicios y que la diferencie de otras instituciones
2
La organizacioacuten formula su direccionamiento estrateacutegico aplicando un enfoque sistemaacutetico en un proceso que es liderado por la alta direccioacuten y con la participacioacuten de algunas aacutereas asistenciales en el cual se tiene en cuenta a los principales clientes y proveedores Dispone de estrategias para ser adelantadas por las aacutereas clave con las cuales se espera generar cambios significativos en la organizacioacuten para contribuir al cumplimiento de la misioacuten y al alcance de la visioacuten Se evidencia aprendizaje sobre el proceso de direccionamiento en las aacutereas prioritarias Se han estructurado acciones tendientes a fomentar y desarrollar las capacidades y habilidades generadoras del valor para los clientes y que la diferencie de otras organizaciones
3
La organizacioacuten formula su direccionamiento estrateacutegico aplicando un enfoque sistemaacutetico que integra a todas las aacutereas asistenciales de la organizacioacuten y algunas de soporte lo mismo que a los clientes y proveedores El enfoque es mayoritariamente preventivo y proactivo Dispone de estrategias para ser adelantadas por esas aacutereas La mayoriacutea de las aacutereas registra aprendizaje sobre el proceso de direccionamiento y en eacutel se han aplicado algunas practicas innovadoras y ejemplares Existe un proceso de evaluacioacuten y mejora del
4
direccionamiento basado en hechos y datos Ademaacutes de acciones puntuales existe un enfoque sistemaacutetico para generar valor para los clientes y diferenciarse de otras organizaciones y mantener en el futuro esa diferenciacioacuten
El enfoque para formular el direccionamiento estrateacutegico es completamente sistemaacutetico e integra la totalidad de las aacutereas de la organizacioacuten lo mismo que a todos los tipos de clientes y proveedores Todas las aacutereas cuentan con estrategias cuya ejecucioacuten estaacute conduciendo a cumplir la misioacuten y alcanzar la visioacuten El enfoque del direccionamiento es totalmente proactivo y se ha implantado en las diferentes aacutereas sin registrar debilidades en ninguna de ellas Todas las aacutereas evidencian aprendizaje sobre el proceso de direccionamiento y la mayoriacutea de las praacutecticas utilizadas en el mismo son innovadoras y ejemplares Se han consolidado los mecanismos de movilizacioacuten y fortalecimiento de capacidades generadoras de valor para los clientes diferenciaacutendose de otras organizaciones y se tienen garantizados los recursos y capacidades vitales para mantenerlo
5
B Despliegue del Direccionamiento Estrateacutegico
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no cuenta con un plan estrateacutegico y en consecuencia no despliega poliacuteticas ni directrices aunque siacute establece algunas metas generales Las diferentes aacutereas no tienen planes especiacuteficos para cada una de ellas El comportamiento es completamente reactivo
1
Las poliacuteticas directrices y metas generales son desplegadas soacutelo en ciertas aacutereas clave Algunas de eacutestas formulan planes operativos para siacute mismas pero no se integran adecuadamente
2
El despliegue del plan estrateacutegico se da de manera sistemaacutetica en la mayoriacutea de las aacutereas principales y en alguna medida a las demaacutes Los planes operativos de las aacutereas cubiertas en el despliegue se integran entre siacute
3
Todas las aacutereas clave de la compantildeiacutea y algunas de soporte son cubiertas con un efectivo y sistemaacutetico despliegue del plan estrateacutegico de la organizacioacuten Esto incluye el plan de mejoramiento de calidad el cual involucra acciones de mejoramiento para los procesos asistencial de direccionamiento gerencia gestioacuten de recursos humanos sistema de informacioacuten y ambiente fiacutesico Se ha alcanzado un alto grado de integracioacuten de los planes operativos de las aacutereas El proceso de despliegue y el de elaboracioacuten de los planes operativos de las aacutereas se evaluacutea y mejora sistemaacuteticamente con base en hechos y datos En la
4
mayoriacutea de las aacutereas se evidencia aprendizaje sobre los procesos de planeacioacuten y despliegue asiacute como algunas praacutecticas innovadoras para llevar a cabo tales procesos
El plan estrateacutegico de la organizacioacuten es desplegado de forma totalmente sistemaacutetica a todas las aacutereas (clave de soporte) La integracioacuten de los planes operativos de todas las aacutereas es absoluta El comportamiento es completamente proactivo en la organizacioacuten La evaluacioacuten sistemaacutetica de los procesos de planeacioacuten y despliegue asiacute como el aprendizaje sobre los mismos son componentes baacutesicos de la gestioacuten en todas las aacutereas de la compantildeiacutea Se utilizan con frecuencia praacutecticas innovadoras y ejemplares en la formulacioacuten de los planes en su despliegue e integracioacuten
5
C Seguimiento al Direccionamiento Estrateacutegico y Planes de Calidad
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no puede ejercer seguimiento al direccionamiento estrateacutegico porque no cuenta con eacutel Las acciones correctivas sobre su orientacioacuten y cumplimiento de metas son puntuales y aisladas
1
Estaacute comenzando a aplicarse un seguimiento esporaacutedico al direccionamiento estrateacutegico en algunas aacutereas principales pero hay rezago en otras tambieacuten importantes Ha comenzado a experimentarse un comportamiento preventivo pero la evaluacioacuten de los planes existentes no es sistemaacutetica ni regular Las medidas correctivas para solucionar los desfases detectados durante la ejecucioacuten no siempre se adoptan mediante trabajo de equipo Ha iniciado la evaluacioacuten y mejoramiento del proceso de planeacioacuten operativa en la organizacioacuten Aun es incipiente la evaluacioacuten y el mejoramiento del direccionamiento estrateacutegico
2
La verificacioacuten sobre el cumplimiento del direccionamiento estrateacutegico y la adopcioacuten de acciones correctivas para asegurar el logro de las metas empresariales se hacen de manera sistemaacutetica especialmente para los resultados clave y de la organizacioacuten En aacutereas importantes la evaluacioacuten y mejoramiento de los principales elementos del direccionamiento estrateacutegico tambieacuten se lleva a cabo sistemaacuteticamente con base en hechos y datos Los planes operativos se revisan perioacutedica y sistemaacuteticamente Predomina el trabajo en equipo para solucionar las brechas que se detectan en el desempentildeo El proceso de planeacioacuten operativa es evaluado y mejorado sistemaacuteticamente en sus aspectos maacutes relevantes El comportamiento de las aacutereas es mayoritariamente preventivo pero en algunas se continuacutea actuando de manera reactiva
3
En todas las aacutereas prioritarias de la organizacioacuten y en algunas de soporte la verificacioacuten sobre el cumplimiento de lo que establece el direccionamiento estrateacutegico y la adopcioacuten de medidas correctivas cuando se requieren son altamente sistemaacuteticas Se realiza seguimiento a las actividades de mejoramiento mediante indicadores y los resultados son comunicados El comportamiento de las personas y aacutereas es mayoritariamente preventivo y proactivo Cuando se detectan brechas en el desempentildeo se trabaja en equipo para solucionarlas Se emplean algunas praacutecticas innovadoras para evaluar y mejorar el direccionamiento estrateacutegico
4
La organizacioacuten verifica de forma totalmente sistemaacutetica que todas las aacutereas y niveles cumplan lo que sentildeala el direccionamiento estrateacutegico Asiacute mismo las medidas correctivas para garantizar el logro de las metas de la organizacioacuten se toman sistemaacuteticamente en toda la organizacioacuten La mayoriacutea de las praacutecticas empleadas por la organizacioacuten para evaluar y mejorar el direccionamiento estrateacutegico y para hacerle el seguimiento a su aplicacioacuten son innovadoras ejemplares y totalmente proactivas
5
2 SATISFACCIOacuteN DEL USUARIO
A Conocimiento de expectativas de los Usuarios
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no cuenta con sistemas o meacutetodos para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes Aunque se han realizado acciones puntuales para dicha identificacioacuten la informacioacuten recolectada es anecdoacutetica y poco relevante
1
Se inicia el disentildeo y montaje de sistemas o meacutetodos de identificacioacuten de las necesidades y expectativas de los clientes los cuales comienzan a ser implantados sin regularidad en el tiempo La informacioacuten recolectada es todaviacutea muy general y no permite precisar acciones para mejorar
2
La organizacioacuten cuenta con sistemas de identificacioacuten de las necesidades y expectativas de clientes actuales y potenciales que son aplicados sistemaacuteticamente Se evidencia un proceso de evaluacioacuten y mejoramiento de los elementos clave de dicho sistema La informacioacuten recolectada comienza a centrarse en aspectos prioritarios y proviene de fuentes confiables
3
La organizacioacuten cuenta con sistemas altamente confiables de identificacioacuten de 4
las necesidades y expectativas de clientes actuales y potenciales que son aplicados evaluados y mejorados sistemaacuteticamente con algunas praacutecticas innovadoras La informacioacuten recolectada es relevante y proviene de fuentes confiables
La organizacioacuten cuenta con sistemas totalmente confiables de identificacioacuten de las necesidades y expectativas de clientes actuales y potenciales que son aplicados evaluados y mejorados sistemaacuteticamente con praacutecticas innovadoras y ejemplares La informacioacuten recolectada es absolutamente pertinente y proviene de fuentes altamente confiables
5
B Despliegue de la Calidad ndash Interpretacioacuten de Necesidades del Usuario
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no traduce las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de disentildeo para los productos y servicios relacionados con la atencioacuten en salud No se han establecido procedimientos para el disentildeo y para el ensayo de nuevos productos o servicios
1
Se inicia un proceso sistemaacutetico de traduccioacuten de las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de disentildeo para productos y servicios el cual comienza a implementarse sin regularidad Se han realizado acciones para instituir un proceso de disentildeo y de ensayo de prototipos de nuevos productos o servicios
2
La organizacioacuten traduce sistemaacuteticamente las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de disentildeo para productos y servicios Utiliza dichos atributos para seleccionar la tecnologiacutea apropiada y definir los procedimientos y controles de los procesos operativos correspondientes Cuenta con un proceso aplicado sistemaacuteticamente para el disentildeo y ensayo de nuevos productos o servicios considerando aspectos prioritarios
3
La traduccioacuten de las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de disentildeo para productos y servicios es sistemaacutetica y altamente confiable Utiliza dichos atributos para seleccionar la tecnologiacutea apropiada y definir los procedimientos y controles de los procesos operativos correspondientes con algunas praacutecticas innovadoras El proceso de disentildeo y ensayo de nuevos productos y servicios es sistemaacutetico y altamente confiable considerando las aacutereas y personas que intervienen en el proceso y las funciones desempentildeadas
4
La traduccioacuten de las necesidades de los clientes en atributos de calidad y 5
especificaciones de disentildeo para productos y servicios es sistemaacutetica y totalmente confiable Utiliza dichos atributos para seleccionar la tecnologiacutea apropiada y definir los procedimientos y controles de los procesos operativos correspondientes con praacutecticas innovadoras y ejemplares El proceso de disentildeo y ensayo de nuevos productos y servicios es sistemaacutetico y totalmente confiable considerando las aacutereas y personas que intervienen en el proceso y las funciones desempentildeadas asiacute como las etapas de calificacioacuten evaluacioacuten revisioacuten y aprobacioacuten de los disentildeos
C Gestioacuten de la Relacioacuten con Usuarios
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no cuenta con un enfoque definido para el manejo de las relaciones con los usuarios ni con mecanismos que faciliten el acceso de eacutestos a la institucioacuten No se mide su grado de satisfaccioacuten con los productos y servicios ni existen procedimientos para verificar el cumplimiento de la organizacioacuten para con ellos
1
Se inicia la definicioacuten del enfoque para el manejo de las relaciones con los usuarios pero eacuteste auacuten no se traduce en poliacuteticas y compromisos con respecto a los productos y servicios La organizacioacuten implanta algunas acciones para facilitar el acceso de los usuarios
2
La organizacioacuten aplica un enfoque para el manejo de las relaciones con los usuarios el cual se traduce en poliacuteticas con respecto a los productos y servicios en procedimientos sistemaacuteticos para facilitar el acceso El personal de atencioacuten conoce el proceso de atencioacuten del cliente desde su ingreso hasta el egreso Estaacute empezando a hacer seguimiento a los resultados sobre la satisfaccioacuten con los productos y servicios
3
Es una institucioacuten sentildealizada el enfoque aplicado para el manejo de las relaciones con los usuarios es sistemaacutetico y se traduce en poliacuteticas y compromisos impliacutecitos con respecto a los productos y servicios Existe declaracioacuten de derechos y deberes de los pacientes y se aplica al proceso de atencioacuten Los procedimientos utilizados para facilitar el acceso de los usuarios son altamente confiables Los principales resultados sobre la satisfaccioacuten con los productos y servicios presentan tendencias de mejoramiento y los procedimientos utilizados para verificar el cumplimiento con los clientes son evaluados y mejorados sistemaacuteticamente con algunas praacutecticas innovadoras
4
La organizacioacuten aplica en forma organizada un enfoque para el manejo de las relaciones con los usuarios que se traduce en poliacuteticas y compromisos
5
expliacutecitos e impliacutecitos con respecto a los productos y servicios Se utilizan sistemaacuteticamente procedimientos para facilitar el acceso de los clientes los cuales son plenamente confiables Los resultados de la totalidad de los indicadores de satisfaccioacuten del usuario presentan tendencias de mejoramiento y los procedimientos utilizados para verificar el cumplimiento con los clientes son evaluados y mejorados con praacutecticas innovadoras y ejemplares
D Sistemas de Respuesta a Usuarios
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no cuenta con un sistema de manejo de quejas y reclamos de sus productos servicios y procesos de atencioacuten La informacioacuten recogida es informal y esporaacutedica Es reactivo a los problemas presentados
1
La organizacioacuten inicia un sistema de manejo de quejas y reclamos de sus productos servicios y procesos de atencioacuten el cual comienza a desplegarse e implementarse en las principales aacutereas de trabajo La informacioacuten obtenida permite analizar prevenir algunos problemas y dar respuestas puntuales
2
Existe un sistema confiable de manejo de quejas y reclamos cuyo despliegue e implantacioacuten es mas avanzado en las aacutereas prioritarias sin grandes brechas frente a las demaacutes La informacioacuten recogida detalla acciones y tiempos de respuesta y es analizada para resarcir las fallas y dar una respuesta a los clientes Se da inicio a la evaluacioacuten y mejoramiento de dicho sistema
3
El sistema de manejo de quejas y reclamos es altamente confiable y desarrollado su despliegue e implantacioacuten no presenta brechas significativas entre las distintas aacutereas El anaacutelisis de la informacioacuten recogida es sistemaacutetico y genera acciones para prevenir la recurrencia de las fallas y mejorar los tiempos de respuesta con algunas praacutecticas innovadoras Existe un proceso desarrollado de evaluacioacuten y mejoramiento del sistema
4
La organizacioacuten cuenta con un sistema de manejo de quejas y reclamos totalmente confiable y desarrollado aplicado evaluado y mejorado sistemaacuteticamente con praacutecticas innovadoras y ejemplares El anaacutelisis de la informacioacuten genera acciones proactivas y mejoramientos significativos en tiempos de respuesta La madurez del sistema permite el aprendizaje compartido entre las diferentes aacutereas y niveles empresariales
5
3 GARANTIA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES
A Aseguramiento de la Calidad del Personal ndash Gestioacuten de Recursos Humanos
Calificacioacuten (puntos)
No se han definido poliacuteticas ni procedimientos de aseguramiento de la calidad del personal de salud
1
Existen acciones para seleccionar personal de salud y algunas acciones de evaluacioacuten y seguimiento
2
Funciona un programa formal de aseguramiento de la calidad del personal de salud hay poliacuteticas que definen las competencias con base en la profesioacuten y especialidad asiacute como seguacuten la experiencia profesional y el riesgo del paciente existe un proceso de seleccioacuten acorde y se dispone de procedimientos e indicadores claros para que las poliacuteticas se cumplan
3
El programa de aseguramiento de la calidad del personal de salud estaacute consolidado se revisan indicadores permanentemente y esta informacioacuten se utiliza para desarrollar planes de capacitacioacuten y para evaluar el desempentildeo de las personas ratificar sus nombramientos o cancelar su contrato Igualmente se cuenta con mecanismos de revisioacuten de sus propios procedimientos para aseguramiento de la calidad del personal de salud y eacutestos se actualizan perioacutedicamente
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso sistemaacutetico y permanente de aseguramiento de la calidad del personal de salud lo cual se demuestra por los indicadores y por los estaacutendares alcanzados que situacutean a la institucioacuten como la maacutes destacada
5
B Realizacioacuten de Acciones Preventivas
Calificacioacuten (puntos)
No se han formulado poliacuteticas procedimientos o guiacuteas de atencioacuten que determinen los mecanismos de aseguramiento de la calidad de los procesos No se ha realizado levantamiento de procesos prioritarios
1
Se han formulado algunas poliacuteticas y procedimientos protocolos y guiacuteas de atencioacuten en parte de las aacutereas como respuesta a problemas en la atencioacuten de
2
usuarios Se ha realizado identificacioacuten de los procesos prioritarios o criacuteticos de la institucioacuten
Existen poliacuteticas guiacuteas de atencioacuten o protocolos para garantizar la calidad de la atencioacuten en los procesos prioritarios de todas las aacutereas de atencioacuten y algunas de apoyo y se hace alguacuten seguimiento a estos procesos con indicadores que expresan el resultado deseado para esos procesos Se ha realizado estandarizacioacuten de los procesos prioritarios identificados
3
Todas las aacutereas de atencioacuten tienen definidas poliacuteticas protocolos o guiacuteas tienen documentados sus procesos definidos indicadores de seguimiento y hacen seguimiento para garantizar que el resultado es el deseado La informacioacuten se utiliza para mejorar la atencioacuten y evitar problemas Es evidente que el sistema demuestra mejoras claras en los procesos referentes a la atencioacuten del paciente
4
Adicional a ello hay un proceso exitoso de revisioacuten perioacutedica y sistemaacutetica de poliacuteticas protocolos y guiacuteas procesos e indicadores
5
C Control sobre medicamentos e Insumos
Calificacioacuten (puntos)
No se han formulado poliacuteticas ni procedimientos que determinen los mecanismos de aseguramiento de la calidad de los procedimientos de suministros meacutedicos y medicamentos
1
Se adelantan acciones aisladas fragmentadas incompletas o reactivas para el seguimiento de los procedimientos de administracioacuten de suministros meacutedicos y medicamentos que entran en crisis
2
Existen poliacuteticas y procedimientos para asegurar la adecuada prescripcioacuten disponibilidad calidad y buena utilizacioacuten de medicamentos y suministros meacutedicos Se monitorea el empleo de los procedimientos y se ha desarrollado un sistema de indicadores de evaluacioacuten
3
Ademaacutes de lo anterior existe evidencia de que la informacioacuten se analiza sistemaacutetica y regularmente para tomar decisiones corregir fallas y evitar problemas Este anaacutelisis y seguimiento de procesos es generalizado entre los responsables del manejo de medicamentos y suministros y ellos han sido capacitados para ello De igual manera el sistema de indicadores ha permitido acumular datos para establecer tendencias y modificaciones en los procedimientos y para mejorar la respuesta al usuario
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso de revisioacuten de poliacuteticas y actualizacioacuten de procedimientos de forma perioacutedica y sistemaacutetica La informacioacuten recogida en el sistema de administracioacuten de medicamentos muestra evidencia de logros concretos y mejoras claras en el uacuteltimo antildeo
5
D Control de Equipos Biomeacutedicos
Calificacioacuten (puntos)
No se han definido programas sistemaacuteticos de mantenimiento ajuste y calibracioacuten de equipos
1
Existen actividades aisladas de mantenimiento correctivo de ajuste y calibracioacuten de equipos igualmente se tienen algunas hojas de vida para un porcentaje de los equipos
2
Existe un programa sistemaacutetico de mantenimiento para los equipos de los servicios cliacutenicos y de apoyo El mantenimiento es programado en la mayoriacutea de casos las hojas de vida de los equipos se manejan teacutecnicamente y estaacuten actualizadas Tambieacuten existe un programa de calibracioacuten y ajuste perioacutedico y a traveacutes de una institucioacuten que esteacute certificada para adelantar tales actividades
3
Existe un proceso sistemaacutetico y permanente de calibracioacuten y certificacioacuten de equipos ademaacutes de un programa avanzado de mantenimiento preventivo Se hace un monitoreo con indicadores de seguimiento del funcionamiento de los equipos
4
A los criterios anteriores se agrega un proceso de revisioacuten y actualizacioacuten de procedimientos de forma perioacutedica y sistemaacutetica La informacioacuten recogida muestra el eacutexito del programa que se evidencia por logros importantes en el uacuteltimo antildeo
5
E Bioseguridad
Calificacioacuten (puntos)
No se han definido programas sistemaacuteticos de asepsia mantenimiento de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico No se han definido panorama de riesgos programa de salud ocupacional ni programa de bioseguridad
1
Existen actividades de asepsia mantenimiento orden limpieza aseo de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico asiacute como acciones aisladas y reactivas de proteccioacuten manejo de desechos o de ropa cuando eacutestas son potencialmente peligrosas
2
Existen programas sistemaacuteticos de asepsia asiacute como de mantenimiento orden y embellecimiento de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico La institucioacuten cuenta con procesos para la prevencioacuten y control de las infecciones intrahospitalarias La institucioacuten garantiza procesos para el manejo seguro de desechos Funciona un programa formal de salud ocupacional el cual define el programa de bioseguridad eacutestos responden al panorama de riesgos elaborado para los usuarios y empleados de los procesos cliacutenicos y de apoyo cliacutenico Existen algunos indicadores que miden el grado de avance y el impacto del programa
3
Se hace seguimiento a los programas de asepsia mantenimiento clasificacioacuten orden limpieza y aseo de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico lo cual se refleja en algunos de los indicadores que se recogen y analizan sistemaacuteticamente a la luz de expectativas y necesidades de los usuarios y clientes internos con relacioacuten a las aacutereas El programa de bioseguridad muestra un monitoreo permanente y sistemaacutetico de la seguridad dada a los usuarios a los visitantes y a los empleados donde se identifican las fallas se mejoran los procedimientos y se previenen errores La organizacioacuten cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso sistemaacutetico y permanente de mejora de asepsia limpieza orden y mantenimiento de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico que se evidencia con resultados numeacutericos de los logros en el uacuteltimo antildeo Adicionalmente se cuenta con un proceso exitoso de disminucioacuten de los riesgos derivados del ambiente de trabajo en particular de los procesos cliacutenicos y de apoyo cliacutenico lo cual se demuestra por los indicadores y por los estaacutendares alcanzados que situacutean el enfoque y la implantacioacuten como los maacutes destacados
5
F Auditoriacutea para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencioacuten de Salud
Calificacioacuten
(puntos)
No se ha definido un mecanismo de auditoriacutea del sistema de garantiacutea de la calidad en la institucioacuten
1
Existen acciones aisladas y reactivas de auditoria 2
Funciona un sistema formal de auditoriacutea Cuenta con Programa de Auditoriacutea para el Mejoramiento de la Calidda de la atencioacuten de salud Se priorizan los procesos objeto de auditoriacutea de acuerdo con el plan de calidad El modelo de auditoria se lleva a cabo mediante acciones de seguimiento y coyunturales Se realiza seguimiento a los servicios de atencioacuten mediante indicadores trazadores
3
El sistema de auditoriacutea es sistemaacutetico responde a prioridades Tiene indicadores de segmento del impacto del programa Posee datos acumulados en el tiempo que establecen algunas tendencias de mejora y de implantacioacuten de las recomendaciones y oportunidades de mejoramiento detectadas El sistema de auditoria contempla acciones para alcanzar el nivel de autocontrol
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso sistemaacutetico y permanente de autocontrol o un nivel avanzado de eacuteste con auditoriacuteas al sistema de aseguramiento de la calidad lo cual se demuestra por los logros alcanzados sustentados en indicadores que muestra mejoriacutea en los procesos asistenciales durante el uacuteltimo antildeo
5
4 INFORMACION SOBRE EL USUARIO
A Historia Cliacutenica
Calificacioacuten (puntos)
No tiene mecanismos claros para garantizar que todo paciente tiene una historia cliacutenica
1
Todo paciente atendido tiene una historia cliacutenica pero no tiene mecanismos claros para garantizar que la informacioacuten no sea fragmentada o incompleta o los mecanismos de seguridad para garantizar la confidencialidad y la seguridad de la informacioacuten
2
Existe una clara definicioacuten de poliacuteticas y procedimientos tendientes a garantizar una historia cliacutenica uacutenica y completa para todo paciente que incluya
3
informacioacuten de todo contacto con la institucioacuten y con registro de toda informacioacuten relevante para su tratamiento Existen poliacuteticas y procedimientos claros para garantizar su seguridad y confidencialidad
Ademaacutes de lo anterior la institucioacuten cuenta con indicadores con los que se vigila el adecuado manejo de las historias cliacutenicas por ejemplo existe un comiteacute de historias cliacutenicas con un trabajo sistemaacutetico y permanente como lo muestran las actas Este comiteacute analiza los problemas referentes a la calidad de las historias su seguridad y confidencialidad y cuenta con recursos para solucionar los problemas
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso de gestioacuten de historias cliacutenicas con resultados reconocidos como excelentes en cuanto a mejoramiento y un manejo oportuno de la informacioacuten para que esteacute disponible con prontitud
5
B Gerencia de la Informacioacuten
Calificacioacuten (puntos)
No se cuenta con informacioacuten asistencial ni administrativa asiacute como tampoco se elabora un perfil de los usuarios actuales o potenciales
1
Existe informacioacuten fragmentada incompleta o desactualizada asistencia administrativa y del perfil de los usuarios
2
Se realiza consolidacioacuten de alguna informacioacuten asistencial y administrativa sin embargo no se utiliza para la toma de decisiones Existe el perfil epidemioloacutegico que incluye la informacioacuten relevante para el disentildeo y ajuste de los servicios y procesos cliacutenicos y de apoyo cliacutenico se ha desarrollado un sistema de indicadores que caracteriza su poblacioacuten
3
Ademaacutes de lo anterior existen poliacuteticas y procedimientos claros para garantizar la validez y actualizacioacuten de la informacioacuten asistencial y administrativa y de perfiles epidemioloacutegicos de igual manera el sistema de indicadores ha permitido acumular datos para establecer tendencias y modificaciones en los perfiles Esta informacioacuten se utiliza para disentildear servicios identificar tipos de pacientes y riesgos se analiza perioacutedicamente para tomar decisiones pertinentes
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso de caracterizacioacuten y respuesta de los perfiles epidemioloacutegicos con un manejo oportuno de la informacioacuten para que esteacute disponible con prontitud y con cambios significativos logrados con base en estos anaacutelisis y de ajuste al sistema de garantiacutea de calidad Se identifican las necesidades de informacioacuten de las diferentes unidades funcionales y se
5
establecen procesos para cubrirlas
5 CUMPLIMIENTO DE NIVELES SUPERIORES DE CALIDAD
Calificacioacuten (puntos)
No ha realizado diagnoacutestico del nivel de calidad en el que se encuentra la institucioacuten de acuerdo con los estaacutendares del SUA
1
Cuenta con el diagnoacutestico del grado de calidad de la institucioacuten y con base en eacutel ha determinado cuales son sus procesos criacuteticos y los aspectos de mejoramiento para cumplir con los estaacutendares de acreditacioacuten
2
Cuenta con un plan de mejoramiento en el cual se incluye las oportunidades de mejoramiento para el cumplimiento de los estaacutendares de acreditacioacuten
3
Se realiza seguimiento al cumplimiento de los estaacutendares de acreditacioacuten mediante indicadores y se observan mejoras en los diferentes procesos
4
La institucioacuten se encuentra acreditada 5
ANEXO No 5
Guiacutea 2
PARA REALIZAR EL DIAGNOacuteSTICO DEL SISTEMA DE GARANTIacuteA DE LA CALIDAD DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
TABLA DE CONTENIDO
1 INTRODUCCIOacuteN Y DEFINICIONES
11 CALIDAD DE LA ATENCIOacuteN EN SALUD DIMENSIONES QUE HAY QUE TENER EN CUENTA CUANDO SE JUZGA
12 iquestCOacuteMO SE LOGRA CALIDAD EN UNA IPS
13 EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIacuteA DE CALIDAD EN SALUD
2 GESTIOacuteN INTEGRAL DE CALIDAD COMO MARCO PARA EL SISTEMA DE GARANTIacuteA DE CALIDAD DE LA INSTITUCIOacuteN
21 GESTIOacuteN INTEGRAL POR CALIDAD
3 COacuteMO HACER EL EJERCICIO DEL DIAGNOacuteSTICO
31 CONFORMACIOacuteN DEL EQUIPO PARA LLEVAR A CABO LA AUTOEVALUACIOacuteN
32 ESTUDIO DEL INSTRUMENTO FORMAS DE CALIFICACIOacuteN ESCALAS Y FORMATOS
33 CALIFICACIOacuteN NUMEacuteRICA DE CADA CRITERIO
34 IDENTIFICACIOacuteN DE FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO PARA CADA CRITERIO
4 INSTRUMENTO DE DIAGNOacuteSTICO
41 DIRECCIONAMIENTO ORGANIZACIONAL
411 Existencia de un direccionamiento estrateacutegico para la institucioacuten
412 Despliegue del direccionamiento estrateacutegico
413 Seguimiento al direccionamiento estrateacutegico y planes de calidad
42 SATISFACCIOacuteN DE LOS USUARIOS
421 Conocimiento de expectativas de los usuarios
422 Despliegue de la calidad para interpretacioacuten de necesidades de los usuarios
423 Gestioacuten de la relacioacuten con los usuarios
424 Sistemas de respuesta a los usuarios
43 GARANTIacuteA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES
431 Aseguramiento de la calidad del personal ndash Gestioacuten de recursos humanos
432 Realizacioacuten de acciones preventivas
433 Control sobre medicamentos e insumos
434 Control de equipos biomeacutedicos
435 Bioseguridad
436 Auditoriacutea para el Mejoramiento de la Calidad de la atenciacuteon de salud
44 INFORMACIOacuteN SOBRE EL USUARIO
441 Historia cliacutenica
442 Gerencia de la informacioacuten
45 CUMPLIMIENTO DE NIVELES SUPERIORES DE CALIDAD
1 INTRODUCCIOacuteN Y DEFINICIONES
Es el intereacutes de la Secretariacutea Distrital de Salud de Bogotaacute dar asistencia teacutecnica a las instituciones prestadoras de servicios de salud en el Distrito Capital para la implantacioacuten del sistema obligatorio de garantiacutea de calidad y el mejoramiento en la prestacioacuten de los servicios de conformidad con lo planteado en la reglamentacioacuten colombiana Es por ello que la Secretariacutea realizoacute un conjunto de cuatro guiacuteas que enumeramos a continuacioacuten
Guiacutea para elaborar un manual de calidad cuyo propoacutesito es apoyar su elaboracioacuten asiacute como contribuir al trabajo de la unidad de garantiacutea de calidad en su relacioacuten con las aacutereas operativas y en la definicioacuten y fortalecimiento del sistema de calidad
Guiacutea para realizar el diagnoacutestico del sistema de garantiacutea de la calidad de instituciones prestadoras de servicios de salud cuyo propoacutesito es la identificacioacuten de fortalezas carencias y oportunidades de mejoramiento en su sistema de garantiacutea de calidad
Guiacutea para la elaboracioacuten del plan de mejoramiento que busca apoyar a las instituciones prestadoras de servicios en la elaboracioacuten del plan mencionado de forma que esteacute integrado con los planes de la organizacioacuten y sea factible su cumplimiento
Guiacutea para la documentacioacuten de procesos criacuteticos cuyo propoacutesito es presentar a las instituciones prestadoras de servicios una metodologiacutea para estandarizar procesos
El siguiente es el orden en que son presentadas las guiacuteas
En primera instancia la institucioacuten prestadora debe definir una poliacutetica de calidad y conformar una organizacioacuten de apoyo consistente en un comiteacute de calidad y una unidad de garantiacutea de calidad para lo cual seraacute utilizada la guiacutea 1
Las cabezas de esa organizacioacuten de apoyo a calidad estaraacuten en capacidad de evaluar el sistema de garantiacutea de calidad utilizando la guiacutea 2 y elaborar un plan de mejoramiento seguacuten normas delineadas en la guiacutea 3
De forma adicional la organizacioacuten de apoyo a calidad pondraacute en marcha planes de fortalecimiento de los comiteacutes creados para lo cual tomaraacute como punto de apoyo las guiacuteas 1 y 2 tambieacuten se coordinaraacute trabajo conjunto en las aacutereas operativas en la documentacioacuten y estandarizacioacuten de procesos criacuteticos para lo cual puede apoyarse en la guiacutea 4
Una vez cumplido lo anterior las aacutereas operativas iniciaraacuten la deteccioacuten de problemas que retarden el cumplimiento de las metas trazadas en el plan de mejoramiento los cuales deben ser analizados y solucionados de manera sistemaacutetica La organizacioacuten de apoyo a calidad puede ofrecer a las aacutereas meacutetodos adecuados para el anaacutelisis y solucioacuten de problemas utilizando nuevamente la guiacutea 1
Finalmente tomando como punto de referencia la misma guiacutea la organizacioacuten de apoyo a calidad estaraacute encargada de recopilar toda la documentacioacuten referente al tema poliacuteticas y organizacioacuten que seraacute organizada en un manual
Durante el desarrollo de cada guiacutea es importante considerar que su implantacioacuten debe enmarcarse en el trabajo que desarrolle la institucioacuten con las demaacutes a las cuales se remitiraacute de forma constante para mayor explicacioacuten
Esta guiacutea 4 busca apoyar a las instituciones en la documentacioacuten de procesos criacuteticos para garantizar calidad Inicia con unas definiciones baacutesicas para homologar conceptos y continuacutea con
una explicacioacuten de la importancia de la documentacioacuten de procesos dentro de un sistema de garantiacutea de calidad y con los pasos para llevarla a cabo
11 CALIDAD DE LA ATENCIOacuteN EN SALUD DIMENSIONES QUE HAY QUE TENER EN CUENTA CUANDO SE JUZGA
Entregamos una serie de definiciones de calidad dadas por los autores maacutes reconocidos en el tema que no se excluyen ni superan en sus diferencias y semejanzas el objetivo de esta revisioacuten ademaacutes de enriquecernos es aprender acerca del concepto de calidad
Abedis Donabedian la persona maacutes reconocida en el mundo en el tema define calidad como lograr los mayores beneficios con los menores riesgos posibles para el paciente dados unos recursos (Donabedian 1984) RH Palmer de la Escuela de Salud Puacuteblica de la Universidad de Harvard ampliacutea la definicioacuten como la provisioacuten de servicios accesibles y equitativos con un nivel profesional oacuteptimo que tenga en cuenta los recursos disponibles y logre la adhesioacuten y satisfaccioacuten del usuario (Palmer 1989)
Finalmente como punto de referencia es conveniente incluir y aplicar al sector salud la definicioacuten general de calidad para cualquier servicio o producto seguacuten el profesor Vicente Falconi la cual es atender perfectamente de manera confiable accesible segura y en el tiempo exacto las necesidades de un usuario (Falconi 1992)
En las definiciones anteriores se deduce que la calidad implica varias dimensiones que merecen ser explicadas en detalle
La primera y maacutes importante es la dimensioacuten teacutecnica que consiste en la mejor aplicacioacuten del conocimiento (idoneidad profesional) y la tecnologiacutea (procedimientos y equipos) disponibles en favor del paciente (Donabedian 1984) Es el concepto que de manera tradicional han conocido los profesionales de la salud y depende de manera fundamental pero no exclusiva de sus cualidades y capacitacioacuten
La segunda dimensioacuten es la seguridad la cual se mide seguacuten el riesgo impliacutecito para el paciente considerando los servicios ofrecidos su condicioacuten en particular la eficacia de la estrategia definida y la destreza con que eacutesta se aplique En el momento de iniciar la atencioacuten de un paciente los servicios que se antildeaden pueden traer un incremento mucho mayor en riesgos que en beneficios por lo cual una medida de calidad debe ponderar en queacute grado se logroacute el equilibrio maacutes favorable entre ellos (Donabedian 1984) En la dimensioacuten de la seguridad se enfatiza que no deben lograrse beneficios para un paciente a costa de aumentar los riesgos a eacutel o a terceros
La tercera dimensioacuten de la calidad es el servicio Donabedian considera que la relacioacuten interpersonal con el paciente y las caracteriacutesticas del lugar en que se preste la atencioacuten deben reflejar respeto y permitir privacidad y comodidad de cada paciente en particular lo anterior hace parte integral de la calidad de la atencioacuten ya que influye en forma decisiva en la aceptabilidad por parte del paciente y por ello en la naturaleza y eacutexito de la atencioacuten y en los beneficios de la misma- (Donabedian 1984) La doctora Palmer antildeade a esta dimensioacuten la facilidad de acceso asiacute si consideramos nuevamente la definicioacuten general de calidad puede concluirse que todo servicio debe ser prestado en el lugar momento y manera adecuados lo cual recoje los conceptos de oportunidad y continuidad de la atencioacuten (Donabedian 1993)
La cuarta dimensioacuten es el costo racional de la atencioacuten entendiendo su estrecha relacioacuten con los beneficios y riesgos que se derivan de ello Mejorar la calidad puede implicar
incrementar los costos pero tambieacuten el uso innecesario o inadecuado de servicios genera aumentos sin acrecentar la calidad desperdiciando recursos que podriacutean ser utilizados para lograr mayores beneficios sociales y cuyo costo afecta el acceso y la continuidad Asiacute si se suprimen servicios inuacutetiles y se producen otros de manera maacutes eficiente todo prestador o asegurador puede invertir en calidad
Es importante resaltar como lo hace Donabedian que la satisfaccioacuten de los proveedores de la atencioacuten es una causa principal de su buen desempentildeo y se convierte en una necesidad fundamental para la calidad Graacuteficamente podriacuteamos representarlo asiacute
Figura 1
Debe agregarse que la calidad tiene grados variables y puede ser analizada desde diferentes puntos de vista El profesional o los grupos de profesionales juzgaraacuten los procedimientos que deben ser empleados la teacutecnica el juicio diagnoacutestico y los resultados de la atencioacuten a un usuario Eacuteste evaluaraacute los beneficios de su atencioacuten por variables subjetivas como el trato que recibioacute el lugar en el cual fue atendido la oportunidad y confianza que le generoacute el prestador del servicio y el resultado obtenido (la revisioacuten de los siacutentomas el mejoramiento de su condicioacuten funcional)
Sin embargo pocos pacientes estaacuten en capacidad de juzgar los aspectos cientiacuteficos y teacutecnicos referentes a la atencioacuten brindada por ello la capacidad de educar al usuario para que participe de las decisiones referentes a su atencioacuten es una caracteriacutestica sobresaliente de calidad Como punto final al considerar la atencioacuten de salud como un bien puacuteblico en el cual sus beneficios y riesgos sobrepasan al propio individuo la sociedad debe evaluar la calidad de la atencioacuten como el agregado de beneficios que resultan para toda la poblacioacuten dando preferencia a procedimientos que puedan satisfacer las necesidades de muchos involucrando la equidad y el acceso dentro del juicio sobre calidad
Asiacute pues la calidad es un concepto relativo nunca absoluto que requiere puntos de referencia que permitan la comparacioacuten (estaacutendares) los cuales reflejan un consenso y una valoracioacuten social de coacutemo conseguir mayores beneficios para un paciente o para toda la poblacioacuten o para ambos
La preocupacioacuten por una mejor calidad debe existir y ser evaluada por cada proveedor que preste individualmente un servicio por grupos de ellos que participen en la atencioacuten por la institucioacuten que los agrupe por las empresas que contraten los servicios y de forma global por las localidades municipios departamentos o paiacuteses considerando siempre que en la definicioacuten de estaacutendares se incluyen valoraciones sociales que imponen liacutemites a los beneficios individuales lo cual cabe dentro de la responsabilidad del prestador sobre la calidad
Finalmente cualquier juicio sobre calidad debe contemplar las diferentes dimensiones ya sentildealadas dando prioridad a aquello que tenga mayor incidencia en el resultado de la atencioacuten
12 iquestCOacuteMO SE LOGRA CALIDAD EN UNA IPS
La primera consideracioacuten como ya se dijo es la de que la calidad no estaacute per se incluida en la atencioacuten ni se logra por inercia Tampoco es un instrumento o un paquete que se compra o se instala y se desinstala ni es suficiente el hecho de evaluarla o el de tener la firme voluntad de mejorarla Se requieren acciones sistemaacuteticas continuas y deliberadas para lograr calidad y a ese conjunto de acciones se le denomina garantiacutea de calidad
Algunas de estas acciones son evaluaciones externas (como el cumplimiento de las condiciones de habilitacioacuten y la acreditacioacuten) pero al interior de las instituciones y sin presiones externas los prestadores cualquiera que sea su tamantildeo y su nivel de complejidad deben revisar a fondo su sistema de atencioacuten en el cual subyacen los factores fundamentales de la buena o mala calidad
Al pensar en las dimensiones teacutecnica de seguridad y costos es necesario definir poliacuteticas guiacuteas de atencioacuten protocolos y estaacutendares mejorar la coordinacioacuten entre los diferentes profesionales y establecer mecanismos para realizar un monitoreo permanente al proceso de atencioacuten de igual manera se necesita revisar y redefinir procedimientos y hacer seguimiento para el correcto manejo de equipos medicamentos e insumos asegurar la calidad y oportunidad de la historia cliacutenica como mecanismo coordinador de la atencioacuten trabajar en bioseguridad y en asegurar la idoneidad del personal responsable del paciente revisar la forma de seleccioacuten evaluacioacuten capacitacioacuten actualizacioacuten y definicioacuten de privilegios cliacutenicos
Al considerar la dimensioacuten de servicio es necesario desarrollar mecanismos para conocer las expectativas de los usuarios y coacutemo tenerlas en cuenta al realizar la atencioacuten analizar el trato la informacioacuten recibida por el beneficiario y la facilidad de acceso la oportunidad de respuesta los tiempos de espera las condiciones en que fue prestada la atencioacuten el orden aseo comodidad y privacidad considerar si existen mecanismos sistemaacuteticos de capacitacioacuten al usuario para involucrarlo en las decisiones referentes a su propio cuidado
De esta forma un sistema de garantiacutea de calidad en una institucioacuten prestadora de servicios es el conjunto de acciones sistemaacuteticas y continuas que realiza la entidad para lograr el mejor beneficio para su usuario con el miacutenimo riesgo dados los recursos con que cuenta y que le permite atender de manera confiable accesible segura y en el tiempo oportuno sus necesidades
13 SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD
Es importante destacar que el conjunto de las normas que respaldan el sistema obligatorio de garantiacutea de calidad en Colombia evidencia el intereacutes del Estado por el mejoramiento de la calidad del servicio de salud Eacuteste coincide con la toma de conciencia por parte de las instituciones de la importancia que hoy tiene rendir cuentas ante el usuario y la sociedad global sobre las condiciones internas de operacioacuten de las mismas con base en criterios que expresen en su conjunto el nivel de desempentildeo esperable por parte de una institucioacuten de salud cualquiera Alcanzar la calidad y mantenerla es entonces el reto central
De manera congruente con las definiciones de calidad que presentamos en el numeral 11 el Estado define que la calidad de la atencioacuten en salud se entenderaacute como la provisioacuten de servicios accesibles y equitativos con un nivel profesional oacuteptimo que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesioacuten y satisfaccioacuten del usuario
Y menciona como parte integral de la Calidad las caracteriacutesticas de Accesibilidad Oportunidad Seguridad Pertinencia y Continuidad
El Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad de la Atencioacuten de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de Instituciones normas requisitos mecanismos y procesos deliberados y sistemaacuteticos que desarrolla el sector salud para generar mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud del Paiacutes
Estos requisitos y procedimientos establecen los estaacutendares esenciales para el cumplimiento de las responsabilidades de todos los integrantes del sistema y las condiciones para su mejoramiento continuo
Los objetivos del sistema de garantiacutea de la calidad estaacuten dirigidos a garantizar paraacutemetros miacutenimos de calidad de la atencioacuten en salud como punto de partida para el mejoramiento de los servicios Ademaacutes promover la perspectiva de una atencioacuten en salud centrada en el usuario como la racionalidad que debe orientar el desarrollo de todas las acciones enmarcadas en el concepto de garantiacutea de calidad
Los responsables de implantar el sistema tendraacuten a su cargo el desarrollo de instrumentos para garantizar el cumplimiento de las condiciones del Sistema Uacutenico de Habilitacioacuten la inscripcioacuten en el registro especial de prestadores de servicios de salud la acreditacioacuten de los prestadores de servicios los sistemas de informacioacuten para la Calidad que permitan orientar a los usuarios en el conocimiento de las caracteriacutesticas del sistema en el ejercicio de sus derechos y deberes y en el nivel de calidad de los prestadores de servicios de salud como tambieacuten la conceptualizacioacuten y el desarrollo de teacutecnicas de auditoriacutea para el mejoramiento de la Calidad de la Atencioacuten de Salud
Los prestadores de servicios estaraacuten encargados del desarrollo de su sistema de garantiacutea de calidad a partir del cumplimiento de las condiciones de habilitacioacuten para la prestacioacuten de servicios de salud determinados por el Ministerio de Salud y las entidades normativas y coordinadoras Tambieacuten deberaacuten elaborar planes de mejoramiento de la calidad como herramienta para corregir desviaciones detectadas con respecto a los paraacutemetros previamente establecidos que sentildeala la Auditoriacutea para el Mejoramiento de la Calidad y finalmente crear condiciones propicias para el fortalecimiento de los paraacutemetros de calidad deseada
2 GESTIOacuteN INTEGRAL DE CALIDAD COMO MARCO PARA EL SISTEMA
DE GARANTIacuteA DE CALIDAD DE LA INSTITUCIOacuteN
Este manual tiene por objeto apoyar a las instituciones prestadoras de servicios de salud en la evaluacioacuten de su sistema de garantiacutea de calidad entendiendo por ello identificar fortalezas y oportunidades de mejoramiento que le permitan utilizando la guiacutea correspondiente definir prioridades y trazar un plan de mejoramiento (Guiacutea para la elaboracioacuten del plan de mejoramiento)
El sistema de garantiacutea de calidad los planes comiteacutes y en general todo el trabajo de calidad de una institucioacuten debe ser parte integral de la gestioacuten y la organizacioacuten y no funcionar como programas o grupos aislados Por ello para analizar garantiacutea de calidad se propone como marco la gestioacuten integral por calidad que se explica en el numeral siguiente
Los criterios de evaluacioacuten que se proponen para las instituciones se enmarcan dentro del enfoque de gestioacuten integral por calidad e involucran las exigencias del sistema obligatorio de garantiacutea de calidad para las instituciones prestadoras de servicios
21 GESTIOacuteN INTEGRAL POR CALIDAD
Es una forma de pensamiento gerencial estructurado que tiene como propoacutesito el desarrollo integral y armoacutenico de una institucioacuten entendiendo por ello que logre el mayor beneficio y satisfaccioacuten para sus clientes para sus empleados para sus duentildeos o dolientes y para la sociedad en general
La gestioacuten integral por calidad combina tres elementos el direccionamiento estrateacutegico la gerencia del diacutea a diacutea y la transformacioacuten de la cultura
El direccionamiento estrateacutegico significa orientar la organizacioacuten hacia el futuro focalizar sus esfuerzos y lograr solidaridad de todas las personas que la integran hacia propoacutesitos comunes la gerencia del diacutea a diacutea tiene como fin dar a cada persona de la organizacioacuten la responsabilidad y los medios para controlar sus procesos y lograr que su resultado sea predecible la transformacioacuten de la cultura es una propuesta que busca definir y llevar a cabo las acciones necesarias para modificar o promover creencias y actitudes de las personas de la organizacioacuten que impediriacutean o reforzariacutean el logro de los propoacutesitos de la organizacioacuten La gestioacuten integral por calidad obliga a las organizaciones de salud a buscar la congruencia entre esos elementos
La gestioacuten integral por calidad es el medio para que las organizaciones de salud sean econoacutemicamente exitosas y socialmente sanas donde todos los que interactuacutean con ellas se desarrollen y esteacuten satisfechos los usuarios y otros clientes reciban servicios de calidad y los duentildeos o dolientes de las instituciones obtengan un mejor resultado econoacutemico
De esta forma se logra mejorar la productividad de cada persona de la organizacioacuten porque se cuenta con instrumentos para gerenciar sus procesos mejorar la calidad y reducir costos lograacutendose un equipo humano con propoacutesitos comunes y en el cual la institucioacuten se proyecta como un espacio vital donde las personas que lo integran se desarrollan y el sector salud la comunidad y la sociedad en general mejoran con los resultados de la organizacioacuten
Al evaluar una organizacioacuten de salud dentro del marco de gestioacuten integral es necesario tener en cuenta la gestioacuten en sus distintos momentos El primer paso es planear que es la forma como se definen las metas y los meacutetodos para alcanzarlas en las distintas aacutereas y componentes de la organizacioacuten hacer que es la manera como se capacita y entrena al equipo humano para alcanzar las metas y ejecutar las tareas planeadas verificar los mecanismos establecidos para conocer los resultados de las actividades ejecutadas y evaluar el logro de los objetivos propuestos y actuar correctivamente lo cual implica la aplicacioacuten de acciones correctivas necesarias que conduzcan al logro de los objetivos propuestos y al mejoramiento continuo de los procesos de la organizacioacuten Las anteriores fases de la gestioacuten constituyen el denominado ciclo PHVA
Igualmente es necesario evaluar diferentes criterios
El direccionamiento estrateacutegico entendido como el elemento que orienta todas las acciones de la organizacioacuten hacia el logro de sus propoacutesitos el cual es definido y compartido por los diferentes actores de la gestioacuten quienes tienen claro el aporte de sus labores diarias al cumplimiento de dichos propoacutesitos
El liderazgo que hace referencia al papel preponderante de la alta direccioacuten en la formulacioacuten divulgacioacuten y mantenimiento del direccionamiento estrateacutegico la promocioacuten de la cultura de la calidad en la organizacioacuten y en su entorno asiacute como la generacioacuten de espacios que faciliten el desarrollo de habilidades de liderazgo en todos los niveles de la misma
La satisfaccioacuten de los clientes que implica contar con mecanismos para conocer e identificar las necesidades y expectativas presentes y futuras de sus diferentes clientes convertirlas en atributos de calidad de los productos y servicios ofrecidos asiacute como los mecanismos orientados a dar respuesta a los requerimientos del cliente y a generar indicadores que den cuenta de su nivel de satisfaccioacuten
La gerencia de la informacioacuten como el recurso maacutes importante para coordinar la prestacioacuten de servicios de salud permitir la toma de decisiones con base en hechos y datos concretos y servir de base al mejoramiento Es necesario considerar ademaacutes el establecimiento de procedimientos que garanticen que la informacioacuten apoye la consecucioacuten de los resultados y permita hacer seguimiento a los procesos
La gerencia de los procesos de atencioacuten que constituye la forma como la organizacioacuten planea ejecuta verifica y actuacutea con respecto a los procesos de atencioacuten en salud para que los servicios conduzcan al mayor beneficio de los usuarios con el miacutenimo riesgo dados los recursos con que cuenta la institucioacuten Este punto se refiere al conjunto de acciones y procedimientos que garantizan que los productos y servicios ofrecidos cumplan con los requisitos establecidos en el sistema de calidad de la organizacioacuten incluyendo el contar con unos recursos baacutesicos definidos como obligatorios en el paiacutes (requisitos esenciales)
La gerencia de los procesos administrativos se refiere al conjunto de acciones y procedimientos necesarios para que los procesos cumplan con los requisitos establecidos por la organizacioacuten y tambieacuten atantildee al manejo de proveedores
La conformacioacuten y desarrollo del equipo humano es la forma como la organizacioacuten define y pone en marcha una serie de procesos dirigidos a conformar un equipo idoacuteneo y generar un ambiente de trabajo sano que facilite y promueva el trabajo en equipo y la participacioacuten de todos los colaboradores en el mejoramiento empresarial
La contribucioacuten al desarrollo sostenible del paiacutes mediante acciones dirigidas al desarrollo del sector la comunidad y el fortalecimiento de la conciencia ambiental
Finalmente los logros en mejoramiento o forma como la organizacioacuten define y pone en marcha estrategias de evaluacioacuten y seguimiento que le permitan identificar faacutecilmente los logros obtenidos y la forma como con ello contribuye al cumplimiento de sus grandes propoacutesitos
Tomando este enfoque de gestioacuten integral por calidad como marco fue seleccionado un subconjunto de criterios para la evaluacioacuten del sistema de garantiacutea de calidad en las instituciones prestadoras de servicios
Este subconjunto de criterios se refiere a
Direccionamiento organizacional
Satisfaccioacuten de los usuarios
Garantiacutea de calidad en los procesos asistenciales (gerencia de procesos de atencioacuten)
Informacioacuten sobre el usuario (como parte de la informacioacuten)
Cumplimiento de niveles superiores de calidad
Para cada uno de ellos se reunieron diferentes iacutetems que deben ser tenidos en cuenta por la institucioacuten para juzgar su sistema de garantiacutea de calidad Con ellos se elaboroacute un instrumento de diagnoacutestico que se presenta en el capiacutetulo 4 La aplicacioacuten sistemaacutetica de este instrumento permite detectar un conjunto de fortalezas y oportunidades de mejoramiento que se convierten en los factores visibles del estado de la organizacioacuten y que son la base para el establecimiento del plan de mejoramiento y el seguimiento de acciones de mejoramiento para calidad
3 COacuteMO HACER EL EJERCICIO DEL DIAGNOacuteSTICO
El resultado esperado del diagnoacutestico es un listado de fortalezas y oportunidades de mejoramiento para cada criterio o capiacutetulo y una calificacioacuten de los logros en cada uno de los iacutetems considerados en el criterio Esta calificacioacuten sirve a la organizacioacuten para evaluar su avance en el futuro
Para llevar a cabo el trabajo se propone un conjunto de pasos cada uno de los cuales es explicado en detalle en los numerales siguientes
31 CONFORMACIOacuteN DEL EQUIPO PARA LLEVAR A CABO EL DIAGNOacuteSTICO
La primera tarea que hay que emprender es conformar un grupo para la elaboracioacuten del plan de mejoramiento en calidad Eacuteste es un trabajo que compete al comiteacute de calidad o a quien ejerza sus funciones (ver guiacutea 1)
Si no existe un comiteacute de calidad conforme uno para la evaluacioacuten con representantes del grupo de direccioacuten de la IPS es decir el grupo de personas que le reportan al gerente o director Para la seleccioacuten de los miembros de este grupo considere entre otros los siguientes aspectos Capacidad de trabajo en grupo del candidato su conocimiento de la organizacioacuten y del entorno buscando que sea lo maacutes amplio posible su formacioacuten o experiencia en evaluacioacuten y su capacidad y posicioacuten de liderazgo en la institucioacuten para que sus ideas tengan acogida posteriormente
Deberiacutea ser el grupo seleccionado quien despueacutes elabore el plan de mejoramiento de calidad (ver guiacutea 2) para luego constituirse como comiteacute de calidad haciendo parte de la organizacioacuten que se defina como apoyo permanente de garantiacutea de calidad (ver guiacutea 1)
32 ESTUDIO DEL INSTRUMENTO FORMAS DE CALIFICACIOacuteN ESCALAS Y FORMATOS
Para lograr una imagen clara de la realidad del sistema de garantiacutea de calidad de la organizacioacuten prestadora de servicios de salud a partir de la aplicacioacuten de este instrumento es necesario leer detenidamente todo el instructivo antes de iniciar prestando especial atencioacuten a la forma como se describen los diferentes niveles de la gestioacuten en cada iacutetem de los criterios de evaluacioacuten del instrumento
Comprendido el instrumento en su totalidad es el momento de comenzar a evaluar a conciencia el estado de la organizacioacuten en cada uno de los criterios y sus respectivos iacutetems
33 CALIFICACIOacuteN NUMEacuteRICA DE CADA CRITERIO
Lea cuidadosamente la definicioacuten general del criterio que estaacute evaluando entienda sus propoacutesitos y los principales aspectos de su desarrollo
Para cada criterio y cada iacutetem se explica primero el deber ser que sirve a la institucioacuten como referencia para comparar su estado actual y ademaacutes contiene una serie de preguntas para reflexionar para que con base en la respuesta a las mismas se asigne una calificacioacuten al
cumplimiento de lo explicado
Para cada iacutetem hay una descripcioacuten de posibles estados de la organizacioacuten en el aspecto que se va a evaluar que representan grados de avance y madurez logrados de manera paulatina en el tiempo Cada aspecto tiene asignado un puntaje o calificacioacuten Ubique la descripcioacuten que maacutes se acerca al estado de su organizacioacuten y asigne el puntaje correspondiente Si considera que cumple con todos los requisitos asigne el puntaje de lo contrario remiacutetase al criterio anterior en donde cumple con toda la descripcioacuten alliacute sentildealada
Los extremos representan estados incipientes y anecdoacuteticos de evolucioacuten en el maacutes bajo nivel y estados avanzados de desarrollo y liderazgo en el aacutembito nacional e internacional en el nivel maacutes superior
Al asignar la calificacioacuten es necesario ser riguroso con la identificacioacuten del nivel en que se encuentra y la consistencia con las acciones y calificaciones dadas a los otros iacutetems
34 IDENTIFICACIOacuteN DE FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO PARA CADA CRITERIO
A la luz del ejercicio anterior enumere las cinco fortalezas y oportunidades de mejoramiento que considera determinantes para la gestioacuten de la organizacioacuten en el criterio evaluado
Fortalezas son acciones mecanismos y procesos que constituyen factores potenciales de eacutexito ante el entorno porque que se llevan a cabo especialmente bien con respecto a otros oferentes o competidores
Por ejemplo existe un sistema de quejas y reclamos y un efectivo sistema de informacioacuten que han permitido hacer seguimiento y actuar oportunamente sobre las fallas para que no se repitan
Las oportunidades de mejoramiento son vaciacuteos encontrados en los procedimientos o procesos que limitan o inhiben el eacutexito general de una organizacioacuten La redaccioacuten de las oportunidades de mejoramiento debe hacerse de forma constructiva iniciando con un verbo en infinitivo
Por ejemplo abrir historia cliacutenica a todo paciente y mejorar el proceso de buacutesqueda e identificacioacuten de las historias para evitar su duplicidad
Para cada capiacutetulo hay una hoja para registrar las fortalezas y oportunidades de mejoramiento encontradas
Repita este paso y el anterior con todos los capiacutetulos
4 INSTRUMENTO DE DIAGNOacuteSTICO
A continuacioacuten encontraremos los criterios de evaluacioacuten tanto del Sistema Obligatorio de Garantiacutea de la calidad de la Atencioacuten de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud como algunos de mejoramiento de la Calidad y los formatos correspondientes
41 DIRECCIONAMIENTO ORGANIZACIONAL
El direccionamiento de la institucioacuten debe estar orientado permanentemente hacia el desarrollo implementacioacuten y despliegue de competencias organizacionales que la guiacuteen a la calidad Este criterio promueve que los oacuterganos de direccionamiento de la institucioacuten se encuentren involucrados
expliacutecitamente en la continua orientacioacuten de la institucioacuten hacia procesos de mejoramiento y en el despliegue de esa orientacioacuten hacia los diferentes niveles de decisioacuten
411 Existencia de un direccionamiento estrateacutegico para la institucioacuten
Este iacutetem analiza la existencia de un direccionamiento estrateacutegico claro para la institucioacuten que pueda dar base al plan de mejoramiento de calidad Para juzgar este iacutetem considere los siguientes puntos
Revise los grandes propoacutesitos empresariales (misioacuten visioacuten valores aacutereas de direccionamiento estrateacutegico factores criacuteticos de eacutexito) y las poliacuteticas de la alta direccioacuten en teacuterminos de objetivos metas cuantificables y estrategias definidas para lograrlos
Revise coacutemo se lleva a cabo el proceso de direccionamiento estrateacutegico de la institucioacuten coacutemo se definieron y revisan los grandes propoacutesitos coacutemo se construyen y revisan los planes y en queacute momento se lleva a cabo este proceso
Analice si estaacuten claros los principales cambios que espera que ocurran en su organizacioacuten como consecuencia de su direccionamiento estrateacutegico y coacutemo se contribuye a traveacutes de los planes estrateacutegicos al cumplimiento de misioacuten y alcance de visioacuten
Revise en queacute medida las personas de la institucioacuten los usuarios otros clientes y proveedores son tenidos en cuenta en su anaacutelisis para la elaboracioacuten del direccionamiento estrateacutegico la informacioacuten que utiliza para tenerlos en cuenta los mecanismos y procedimientos para obtenerla y analizarla la periodicidad etc
Analice coacutemo se determina lo que se quiere ofrecer a los clientes a traveacutes de los servicios de atencioacuten que disponga para ellos y queacute diferencia a la institucioacuten de otras similares cuaacuteles son y coacutemo se determinan los recursos y las capacidades que garantizan la sostenibilidad de ese valor diferenciado
Analice las variables maacutes relevantes que la institucioacuten ha tenido en cuenta para formular los planes estrateacutegicos cuaacuteles de eacutestas constituyen amenazas u oportunidades presentes en el entorno cuaacuteles son los factores internos que inciden sobre las fortalezas y las debilidades queacute mecanismos procedimientos y acciones emplea la alta direccioacuten para identificar esas variables coacutemo les hace seguimiento e identifica cambios coacutemo comunica a las aacutereas los cambios en esas variables y coacutemo incide esto en modificaciones en las estrategias y en el trabajo diario
Verifique coacutemo se revisa y mejora el proceso de direccionamiento estrateacutegico de la institucioacuten si existe un proceso perioacutedico y sistemaacutetico para definir y replantear los valores misioacuten y visioacuten de la organizacioacuten de acuerdo a los cambios del entorno Con base en su anaacutelisis identifique cuaacutel de las descripciones siguientes corresponde mejor al estado de su organizacioacuten y marque una X sobre ella
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no dispone de un direccionamiento estrateacutegico consciente y deliberado En general actuacutea de manera reactiva ante las situaciones que se le van presentando No es consciente de sus habilidades o capacidades para generar valor agregado que
1
puede ofrecer a sus clientes y que la diferencie de otras instituciones
La alta direccioacuten de la organizacioacuten ha formulado un direccionamiento estrateacutegico que incluye la visioacuten misioacuten objetivos y poliacuteticas especificadas en teacuterminos de metas cuantitativas y estrategias para lograrlas Se identifican habilidades o capacidades para generar valor para ofrecer a sus clientes a traveacutes de los productos y servicios y que la diferencie de otras instituciones
2
La organizacioacuten formula su direccionamiento estrateacutegico aplicando un enfoque sistemaacutetico en un proceso que es liderado por la alta direccioacuten y con la participacioacuten de algunas aacutereas asistenciales en el cual se tiene en cuenta a los principales clientes y proveedores Dispone de estrategias para ser adelantadas por las aacutereas clave con las cuales se espera generar cambios significativos en la organizacioacuten para contribuir al cumplimiento de la misioacuten y al alcance de la visioacuten Se evidencia aprendizaje sobre el proceso de direccionamiento en las aacutereas prioritarias Se han estructurado acciones tendientes a fomentar y desarrollar las capacidades y habilidades generadoras del valor para los clientes y que la diferencie de otras organizaciones
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La organizacioacuten formula su direccionamiento estrateacutegico aplicando un enfoque sistemaacutetico que integra a todas las aacutereas asistenciales de la organizacioacuten y algunas de soporte lo mismo que a los clientes y proveedores El enfoque es mayoritariamente preventivo y proactivo Dispone de estrategias para ser adelantadas por esas aacutereas La mayoriacutea de las aacutereas registra aprendizaje sobre el proceso de direccionamiento y en eacutel se han aplicado algunas practicas innovadoras y ejemplares Existe un proceso de evaluacioacuten y mejora del direccionamiento basado en hechos y datos Ademaacutes de acciones puntuales existe un enfoque sistemaacutetico para generar valor para los clientes y diferenciarse de otras organizaciones y mantener en el futuro esa diferenciacioacuten
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El enfoque para formular el direccionamiento estrateacutegico es completamente sistemaacutetico e integra la totalidad de las aacutereas de la organizacioacuten lo mismo que a todos los tipos de clientes y proveedores Todas las aacutereas cuentan con estrategias cuya ejecucioacuten estaacute conduciendo a cumplir la misioacuten y alcanzar la
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visioacuten El enfoque del direccionamiento es totalmente proactivo y se ha implantado en las diferentes aacutereas sin registrar debilidades en ninguna de ellas Todas las aacutereas evidencian aprendizaje sobre el proceso de direccionamiento y la mayoriacutea de las praacutecticas utilizadas en el mismo son innovadoras y ejemplares Se han consolidado los mecanismos de movilizacioacuten y fortalecimiento de capacidades generadoras de valor para los clientes diferenciaacutendose de otras organizaciones y se tienen garantizados los recursos y capacidades vitales para mantenerlo
412 Despliegue del direccionamiento estrateacutegico
El despliegue implica que en la empresa le corresponde una cierta responsabilidad en la obtencioacuten de los resultados de toda la organizacioacuten La direccioacuten central traza las poliacuteticas las subdirecciones establecen sus propios objetivos y metas los cuales son desplegados en forma de proyectos en las divisiones o departamentos y alliacute a su vez se distribuyen como actividades en las secciones y unidades operativas baacutesicas El despliegue busca crear viacutenculos y lazos funcionales que garanticen el acuerdo y el consenso sobre los objetivos las metas y los meacutetodos para alcanzar los resultados esperados Implica distribucioacuten y difusioacuten del plan de accioacuten hacia las unidades operativas
En cada nivel deberaacuten establecerse y negociarse con el nivel superior mediante un proceso de DAR Y RECIBIR (catchball) que evidencia la relacioacuten del direccionamiento estrateacutegico con la gestioacuten diaria los siguientes elementos
Objetivos especiacuteficos que respondan a las estrategias del nivel inmediatamente superior
Metas a alcanzar evaluando la capacidad de la unidad correspondiente
Medios para lograr las metas que se convertiraacuten en objetivos del nivel inmediatamente inferior
Indicadores de seguimiento
Todo este proceso garantiza que los planes se articulen de manera horizontal y vertical
Analice coacutemo se ha realizado la difusioacuten y despliegue de los grandes propoacutesitos y poliacuteticas globales (objetivos metas y estrategias) entre las distintas aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico y administrativas y los diferentes niveles de la organizacioacuten y si la alta direccioacuten promueve la construccioacuten de significados comunes y de sentido alrededor de los grandes propoacutesitos para asegurarse de que todas las personas de la institucioacuten entienden lo mismo y pueden por ello contribuir a su logro
Analice si las aacutereas de atencioacuten y administrativas han definido su propia misioacuten acorde con los objetivos institucionales planes operativos e indicadores de seguimiento y coacutemo lo han hecho Reflexione la forma en que se integran esos planes e indicadores con los niveles superiores y si
hay un mecanismo para que cada aacuterea y nivel contribuya al logro de los planes globales de la institucioacuten
Evaluacutee si se cuenta con un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional de acuerdo con el tipo de clientes y las fases del proceso de atencioacuten
Considere si estaacuten soportados los planes de las aacutereas por un presupuesto de ingresos y gastos y si se cuenta con un proceso para la asignacioacuten de recursos humanos financieros y fiacutesicos de acuerdo con la planeacioacuten de la organizacioacuten y cada unidad funcional
Analice si el plan de calidad estaacute definido como un despliegue de los grandes propoacutesitos y poliacuteticas globales si a su vez se han definido objetos estrateacutegicos como metas para este plan Si tiene proyectos que se han desplegado a los planes operativos de las aacutereas de forma que cada una contribuya al cumplimiento del plan de mejoramiento de calidad y si se han definido indicadores de seguimiento Evaluacutee si en el plan de mejoramiento se involucran las oportunidades de mejoramiento implementacioacuten despliegue y divulgacioacuten para los procesos de cuidado y tratamiento de los pacientes de direccionamiento gestioacuten de recursos humanos sistema de informacioacuten y gestioacuten del ambiente fiacutesico Verifique si el plan de mejoramiento se disentildea con base en informacioacuten obtenida del equipo de salud el paciente y su familia
De acuerdo con sus reflexiones identifique cuaacutel de las descripciones siguientes corresponde mejor al estado de su organizacioacuten y marque una X sobre ella
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no cuenta con un plan estrateacutegico y en consecuencia no despliega poliacuteticas ni directrices aunque siacute establece algunas metas generales Las diferentes aacutereas no tienen planes especiacuteficos para cada una de ellas El comportamiento es completamente reactivo
1
Las poliacuteticas directrices y metas generales son desplegadas soacutelo en ciertas aacutereas clave Algunas de eacutestas formulan planes operativos para siacute mismas pero no se integran adecuadamente
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El despliegue del plan estrateacutegico se da de manera sistemaacutetica en la mayoriacutea de las aacutereas principales y en alguna medida a las demaacutes Los planes operativos de las aacutereas cubiertas en el despliegue se integran entre siacute
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Todas las aacutereas clave de la compantildeiacutea y algunas de soporte son cubiertas con un efectivo y sistemaacutetico despliegue del plan estrateacutegico de la organizacioacuten Esto incluye el plan de mejoramiento de calidad el cual involucra acciones de mejoramiento para los procesos asistencial de direccionamiento gerencia gestioacuten de recursos humanos sistema de informacioacuten y ambiente fiacutesico Se ha alcanzado un alto grado de integracioacuten de los planes operativos de las aacutereas El proceso de
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despliegue y el de elaboracioacuten de los planes operativos de las aacutereas se evaluacutea y mejora sistemaacuteticamente con base en hechos y datos En la mayoriacutea de las aacutereas se evidencia aprendizaje sobre los procesos de planeacioacuten y despliegue asiacute como algunas praacutecticas innovadoras para llevar a cabo tales procesos
El plan estrateacutegico de la organizacioacuten es desplegado de forma totalmente sistemaacutetica a todas las aacutereas (clave de soporte) La integracioacuten de los planes operativos de todas las aacutereas es absoluta El comportamiento es completamente proactivo en la organizacioacuten La evaluacioacuten sistemaacutetica de los procesos de planeacioacuten y despliegue asiacute como el aprendizaje sobre los mismos son componentes baacutesicos de la gestioacuten en todas las aacutereas de la compantildeiacutea Se utilizan con frecuencia praacutecticas innovadoras y ejemplares en la formulacioacuten de los planes en su despliegue e integracioacuten
5
413 Seguimiento al direccionamiento estrateacutegico y planes de calidad
Analice mediante queacute mecanismos y con queacute periodicidad la alta direccioacuten adelanta revisiones acerca del grado de avance de los planes globales y de los resultados clave de la institucioacuten Sentildeale el sistema de indicadores que apoya el despliegue y permite el seguimiento y las fuentes de informacioacuten (hechos y datos) para seguimiento a planes
Reflexione mediante queacute mecanismos y con queacute periodicidad las aacutereas adelantan revisiones del grado de avance de los planes y resultados coacutemo se establecen en la institucioacuten las brechas entre lo planeado y lo ejecutado coacutemo se identifican y bloquean las causas que originan desviacuteos en el cumplimiento de objetivos y metas
Evaluacutee si el plan de mejoramiento cuenta con indicadores para su seguimiento e incluye una ficha teacutecnica
Revise si los resultados de las actividades de mejoramiento de la calidad son comunicados al equipo de salud proveedores pacientes y su familia
De acuerdo con este anaacutelisis identifique cuaacutel de las descripciones siguientes corresponde mejor al estado de su organizacioacuten y marque una X sobre ella
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no puede ejercer seguimiento al direccionamiento estrateacutegico porque no cuenta con eacutel Las acciones correctivas sobre su orientacioacuten y cumplimiento de metas son puntuales y aisladas
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Estaacute comenzando a aplicarse un seguimiento esporaacutedico al direccionamiento estrateacutegico en
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algunas aacutereas principales pero hay rezago en otras tambieacuten importantes Ha comenzado a experimentarse un comportamiento preventivo pero la evaluacioacuten de los planes existentes no es sistemaacutetica ni regular Las medidas correctivas para solucionar los desfases detectados durante la ejecucioacuten no siempre se adoptan mediante trabajo de equipo Ha iniciado la evaluacioacuten y mejoramiento del proceso de planeacioacuten operativa en la organizacioacuten Aun es incipiente la evaluacioacuten y el mejoramiento del direccionamiento estrateacutegico
La verificacioacuten sobre el cumplimiento del direccionamiento estrateacutegico y la adopcioacuten de acciones correctivas para asegurar el logro de las metas empresariales se hacen de manera sistemaacutetica especialmente para los resultados clave y de la organizacioacuten En aacutereas importantes la evaluacioacuten y mejoramiento de los principales elementos del direccionamiento estrateacutegico tambieacuten se lleva a cabo sistemaacuteticamente con base en hechos y datos Los planes operativos se revisan perioacutedica y sistemaacuteticamente Predomina el trabajo en equipo para solucionar las brechas que se detectan en el desempentildeo El proceso de planeacioacuten operativa es evaluado y mejorado sistemaacuteticamente en sus aspectos maacutes relevantes El comportamiento de las aacutereas es mayoritariamente preventivo pero en algunas se continuacutea actuando de manera reactiva
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En todas las aacutereas prioritarias de la organizacioacuten y en algunas de soporte la verificacioacuten sobre el cumplimiento de lo que establece el direccionamiento estrateacutegico y la adopcioacuten de medidas correctivas cuando se requieren son altamente sistemaacuteticas Se realiza seguimiento a las actividades de mejoramiento mediante indicadores y los resultados son comunicados El comportamiento de las personas y aacutereas es mayoritariamente preventivo y proactivo Cuando se detectan brechas en el desempentildeo se trabaja en equipo para solucionarlas Se emplean algunas praacutecticas innovadoras para evaluar y mejorar el direccionamiento estrateacutegico
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La organizacioacuten verifica de forma totalmente sistemaacutetica que todas las aacutereas y niveles cumplan lo que sentildeala el direccionamiento estrateacutegico Asiacute mismo las medidas correctivas para garantizar el logro de las metas de la organizacioacuten se toman sistemaacuteticamente en toda la organizacioacuten
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La mayoriacutea de las praacutecticas empleadas por la organizacioacuten para evaluar y mejorar el direccionamiento estrateacutegico y para hacerle el seguimiento a su aplicacioacuten son innovadoras ejemplares y totalmente proactivas
DIRECCIONAMIENTO ORGANIZACIONAL Y FORTALEZAS
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO
42 SATISFACCIOacuteN DE LOS USUARIOS
Tambieacuten el sistema obligatorio de garantiacutea de calidad solicita que las instituciones prestadoras de salud posean procesos para conocer el nivel de satisfaccioacuten de los usuarios y atender las reclamaciones y sugerencias que se presenten En este criterio se analizan los mecanismos empleados por la institucioacuten para aumentar su conocimiento del usuario identificar necesidades y expectativas facilitar su interaccioacuten con las instituciones (acceso a los servicios y trato adecuado) y recibir y dar respuesta a sus quejas
421 Conocimiento de expectativas de los usuarios
En este iacutetem se analizan los mecanismos que tiene la institucioacuten para conocer las necesidades y expectativas de sus usuarios actuales y potenciales y realizar seguimiento a la respuesta que da a las mismas dentro del marco del sistema de garantiacutea de calidad
Entre otros se consideran los siguientes puntos
Mecanismos y procedimientos que emplea la organizacioacuten para escuchar sistemaacutetica y permanentemente la voz de sus usuarios (grupos de enfoque encuestas de satisfaccioacuten monitoreo telefoacutenico o visitas) Se refiere al conocimiento de sus expectativas sobre el resultado del proceso de atencioacuten necesidades coacutemo compartir experiencias con otros usuarios en condiciones similares comunicarse expectativas de tiempos de espera necesidades de privacidad comodidad miacutenima y respeto por su dignidad
Coacutemo actuacutea la organizacioacuten cuando encuentra problemas coacutemo identifica las causas toma medidas correctivas y queacute logros ha tenido en el uacuteltimo antildeo
Coacutemo la organizacioacuten revisa actualiza y mejora los instrumentos incluyendo los meacutetodos que emplea para conocer las expectativas de sus usuarios quieacuten los revisa con queacute frecuencia y queacute motiva la revisioacuten
De acuerdo con su anaacutelisis identifique la descripcioacuten que mejor responde al avance de su institucioacuten y marque una X sobre ella
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no cuenta con sistemas o meacutetodos para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes Aunque se han realizado acciones puntuales para dicha identificacioacuten la informacioacuten recolectada es anecdoacutetica y poco relevante
1
Se inicia el disentildeo y montaje de sistemas o meacutetodos de identificacioacuten de las necesidades y expectativas de los clientes los cuales comienzan a ser implantados sin regularidad en el tiempo La informacioacuten recolectada es todaviacutea muy general y no permite precisar acciones para mejorar
2
La organizacioacuten cuenta con sistemas de identificacioacuten de las necesidades y expectativas de clientes actuales y potenciales que son aplicados sistemaacuteticamente Se evidencia un proceso de evaluacioacuten y mejoramiento de los elementos clave de dicho sistema La informacioacuten recolectada comienza a centrarse en aspectos prioritarios y proviene de fuentes confiables
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La organizacioacuten cuenta con sistemas altamente confiables de identificacioacuten de las necesidades y expectativas de clientes actuales y potenciales que son aplicados evaluados y mejorados sistemaacuteticamente con algunas praacutecticas innovadoras La informacioacuten recolectada es relevante y proviene de fuentes confiables
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La organizacioacuten cuenta con sistemas totalmente confiables de identificacioacuten de las necesidades y
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expectativas de clientes actuales y potenciales que son aplicados evaluados y mejorados sistemaacuteticamente con praacutecticas innovadoras y ejemplares La informacioacuten recolectada es absolutamente pertinente y proviene de fuentes altamente confiables
422 Despliegue de la calidad para interpretacioacuten de las necesidades de los usuarios
La documentacioacuten de los procesos prioritarios se inicia con caracterizar los deseos que se deben satisfacer sobre el producto La teacutecnica empleada para esto se denomina desdoblamiento de la calidad que es el proceso mediante el cual se traducen los deseos de los clientes y usuarios en especificaciones instrucciones planes y programas que tengan sentido para el personal de la institucioacuten
Asiacute necesidades de usuarios como atencioacuten oportuna seraacuten traducidas en especificaciones como tiempo maacuteximo de espera de XX
Analice los mecanismos o procedimientos que utiliza la institucioacuten de salud para traducir la informacioacuten recibida sobre las necesidades o expectativas de sus usuarios y otros clientes en atributos de calidad para la prestacioacuten de los servicios
Considere los procedimientos empleados a partir de esos atributos de calidad y de otros estaacutendares definidos con base en evidencias cientiacuteficas para disentildear o redisentildear los procesos de atencioacuten y administrativos en su institucioacuten Quieacutenes intervienen en ellos de queacute manera con queacute periodicidad se hace etc
Reflexione sobre la forma en que los mecanismos y procedimientos anteriores se revisan y actualizan
De acuerdo con su anaacutelisis identifique la descripcioacuten que mejor responde al avance de su institucioacuten y marque una X sobre ella
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no traduce las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de disentildeo para los productos y servicios relacionados con la atencioacuten en salud No se han establecido procedimientos para el disentildeo y para el ensayo de nuevos productos o servicios
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Se inicia un proceso sistemaacutetico de traduccioacuten de las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de disentildeo para productos y servicios el cual comienza a implementarse sin regularidad Se han realizado acciones para instituir un proceso de disentildeo y de ensayo de prototipos de nuevos productos o servicios
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La organizacioacuten traduce sistemaacuteticamente las necesidades de los clientes en atributos de
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calidad y especificaciones de disentildeo para productos y servicios Utiliza dichos atributos para seleccionar la tecnologiacutea apropiada y definir los procedimientos y controles de los procesos operativos correspondientes Cuenta con un proceso aplicado sistemaacuteticamente para el disentildeo y ensayo de nuevos productos o servicios considerando aspectos prioritarios
La traduccioacuten de las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de disentildeo para productos y servicios es sistemaacutetica y altamente confiable Utiliza dichos atributos para seleccionar la tecnologiacutea apropiada y definir los procedimientos y controles de los procesos operativos correspondientes con algunas praacutecticas innovadoras El proceso de disentildeo y ensayo de nuevos productos y servicios es sistemaacutetico y altamente confiable considerando las aacutereas y personas que intervienen en el proceso y las funciones desempentildeadas
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La traduccioacuten de las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de disentildeo para productos y servicios es sistemaacutetica y totalmente confiable Utiliza dichos atributos para seleccionar la tecnologiacutea apropiada y definir los procedimientos y controles de los procesos operativos correspondientes con praacutecticas innovadoras y ejemplares El proceso de disentildeo y ensayo de nuevos productos y servicios es sistemaacutetico y totalmente confiable considerando las aacutereas y personas que intervienen en el proceso y las funciones desempentildeadas asiacute como las etapas de calificacioacuten evaluacioacuten revisioacuten y aprobacioacuten de los disentildeos
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423 Gestioacuten de la relacioacuten con los usuarios
Este criterio analiza coacutemo facilitar el acceso y el manejo de la institucioacuten para el usuario y otros clientes Tambieacuten tiene en cuenta los mecanismos y procedimientos desarrollados para hacer maacutes amable al usuario y a otros clientes su contacto con la institucioacuten
Reflexione sobre la sentildealizacioacuten informacioacuten y facilidad para obtener servicios funcionamiento de la institucioacuten comodidad y agilidad de los traacutemites para la admisioacuten ambulancias remisioacuten de pacientes recepcioacuten de servicios pagos egreso o retiro etc y sobre coacutemo y a quieacuten se difunde esta informacioacuten que favorece el acceso y uso
Considere la manera en que suministra informacioacuten a los familiares la comunicacioacuten de deberes y derechos el tipo de contacto que se da entre el personal que interactuacutea con el usuario y el grado de privacidad Si se informa al paciente sobre los aspectos de estancia atencioacuten y cuidado y los aspectos administrativos como tarifas copagos y documentacioacuten Refieacuterase a la comodidad el
aseo orden y adecuacioacuten de los bantildeos y los sitios de espera y otras aacutereas de uso explique tambieacuten las reflexiones sobre poliacuteticas de visita etc
Evaluacutee si estaacute identificado el proceso de atencioacuten del cliente desde su ingreso hasta su egreso y si es conocido por todo el personal de atencioacuten
Piense en los criterios de seleccioacuten entrenamiento y capacitacioacuten de los empleados que interactuacutean con los usuarios y otros clientes hasta queacute punto se da importancia al trato personal y coacutemo se evaluacutea si este proceso es adecuado o no
Analice el enfoque de la organizacioacuten respecto al manejo de las relaciones con sus clientes y coacutemo ello se traduce en compromisos y poliacuteticas expliacutecitas de sus productos o servicios
Reflexione sobre los procedimientos y especificaciones que estaacuten establecidos para verificar el cumplimiento de la organizacioacuten hacia sus clientes y coacutemo asegura que estos procesos se evaluacuteen y mejoren constantemente
De acuerdo con su anaacutelisis indique cuaacutel descripcioacuten refleja mejor el estado de su organizacioacuten y marque una X sobre la calificacioacuten correspondiente
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no cuenta con un enfoque definido para el manejo de las relaciones con los usuarios ni con mecanismos que faciliten el acceso de eacutestos a la institucioacuten No se mide su grado de satisfaccioacuten con los productos y servicios ni existen procedimientos para verificar el cumplimiento de la organizacioacuten para con ellos
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Se inicia la definicioacuten del enfoque para el manejo de las relaciones con los usuarios pero eacuteste auacuten no se traduce en poliacuteticas y compromisos con respecto a los productos y servicios La organizacioacuten implanta algunas acciones para facilitar el acceso de los usuarios
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La organizacioacuten aplica un enfoque para el manejo de las relaciones con los usuarios el cual se traduce en poliacuteticas con respecto a los productos y servicios en procedimientos sistemaacuteticos para facilitar el acceso El personal de atencioacuten al usuario conoce el proceso de atencioacuten del cliente desde su ingreso hasta el egreso Estaacute empezando a hacer seguimiento a los resultados sobre la satisfaccioacuten con los productos y servicios
3
Es una institucioacuten sentildealizada el enfoque aplicado para el manejo de las relaciones con los usuarios es sistemaacutetico y se traduce en poliacuteticas y compromisos impliacutecitos con respecto a los productos y servicios Existe declaracioacuten de derechos y deberes de los pacientes y se
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aplica al proceso de atencioacuten Los procedimientos utilizados para facilitar el acceso de los usuarios son altamente confiables Los principales resultados sobre la satisfaccioacuten con los productos y servicios presentan tendencias de mejoramiento y los procedimientos utilizados para verificar el cumplimiento con los clientes son evaluados y mejorados sistemaacuteticamente con algunas praacutecticas innovadoras
La organizacioacuten aplica en forma organizada un enfoque para el manejo de las relaciones con los usuarios que se traduce en poliacuteticas y compromisos expliacutecitos e impliacutecitos con respecto a los productos y servicios Se utilizan sistemaacuteticamente procedimientos para facilitar el acceso de los clientes los cuales son plenamente confiables Los resultados de la totalidad de los indicadores de satisfaccioacuten del usuario presentan tendencias de mejoramiento y los procedimientos utilizados para verificar el cumplimiento con los clientes son evaluados y mejorados con praacutecticas innovadoras y ejemplares
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424 Sistemas de respuesta a los usuarios
Este iacutetem analiza la importancia que da la organizacioacuten a la respuesta de quejas sugerencias y solicitudes de los usuarios
Reflexione sobre cuaacuteles son los mecanismos sistemas y procedimientos empleados para recibir las quejas y sugerencias de los usuarios y otros clientes coacutemo se evaluacutean se corrigen las fallas o errores cometidos y se brinda una respuesta a ellos Explique cuaacutel es el proceso de anaacutelisis y utilizacioacuten de la informacioacuten obtenida detallando acciones y tiempos de respuesta a cada uno de ellas
Piense coacutemo se promueve el mejoramiento de servicios y procesos con base en estas quejas anaacutelisis de problemas y bloqueo de las causas buscando su erradicacioacuten
Analice coacutemo se evaluacutean y mejoran estos sistemas de respuesta
De acuerdo con su anaacutelisis identifique la descripcioacuten que mejor se acomoda a la situacioacuten de su organizacioacuten y marque con una X la calificacioacuten correspondiente
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no cuenta con un sistema de manejo de quejas y reclamos de sus productos servicios y procesos de atencioacuten La informacioacuten recogida es informal y esporaacutedica Es reactivo a los problemas presentados
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La organizacioacuten inicia un sistema de manejo de quejas y reclamos de sus productos servicios y
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procesos de atencioacuten el cual comienza a desplegarse e implementarse en las principales aacutereas de trabajo La informacioacuten obtenida permite analizar prevenir algunos problemas y dar respuestas puntuales
Existe un sistema confiable de manejo de quejas y reclamos cuyo despliegue e implantacioacuten es mas avanzado en las aacutereas prioritarias sin grandes brechas frente a las demaacutes La informacioacuten recogida detalla acciones y tiempos de respuesta y es analizada para resarcir las fallas y dar una respuesta a los clientes Se da inicio a la evaluacioacuten y mejoramiento de dicho sistema
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El sistema de manejo de quejas y reclamos es altamente confiable y desarrollado su despliegue e implantacioacuten no presenta brechas significativas entre las distintas aacutereas El anaacutelisis de la informacioacuten recogida es sistemaacutetico y genera acciones para prevenir la recurrencia de las fallas y mejorar los tiempos de respuesta con algunas praacutecticas innovadoras Existe un proceso desarrollado de evaluacioacuten y mejoramiento del sistema
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La organizacioacuten cuenta con un sistema de manejo de quejas y reclamos totalmente confiable y desarrollado aplicado evaluado y mejorado sistemaacuteticamente con praacutecticas innovadoras y ejemplares El anaacutelisis de la informacioacuten genera acciones proactivas y mejoramientos significativos en tiempos de respuesta La madurez del sistema permite el aprendizaje compartido entre las diferentes aacutereas y niveles empresariales
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SATISFACCIOacuteN DE LOS USUARIOS Y FORTALEZAS
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO
43 GARANTIacuteA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES
Este criterio analiza las acciones planificadas y sistemaacuteticas necesarias para que los servicios ofrecidos a los usuarios en las aacutereas asistenciales logren el mayor beneficio con el miacutenimo riesgo dados los recursos con que cuenta la institucioacuten Se tienen en cuenta los mecanismos encaminados a definir los procesos hacer seguimiento medir su desempentildeo identificar oportunidades de mejoramiento y problemas evitables asiacute como sus causas para asiacute bloquearlas y solucionarlos estandarizar pasos y definir guiacuteas protocolos o poliacuteticas de atencioacuten Tambieacuten se analizan las acciones sistemaacuteticas tendientes a garantizar bioseguridad control sobre el buen funcionamiento de equipos manejo adecuado de medicamentos y suministros y la capacitacioacuten de las personas a las que se encomienda la atencioacuten del paciente
En resumen este capiacutetulo examina los mecanismos a traveacutes de los cuales la institucioacuten de salud garantiza la mejor aplicacioacuten de la ciencia el uso adecuado de la tecnologiacutea y de los recursos disponibles para garantizar que la atencioacuten prestada alcance el equilibrio maacutes favorable entre los riesgos y los beneficios Todas estas acciones ocupan una posicioacuten central en los sistemas de garantiacutea de calidad
431 Aseguramiento de la calidad del personal - Gestioacuten de recursos humanos
En este iacutetem se evaluacutea si la institucioacuten posee mecanismos disentildeados para calificar la calidad profesional y teacutecnica del personal asistencial al que encomienda el cuidado del paciente como estrategia baacutesica del sistema de garantiacutea de calidad Se debe indicar si existen poliacuteticas y procedimientos para la seleccioacuten definicioacuten de responsabilidades y competencias para cada profesional de acuerdo con la experiencia capacidad teacutecnica actual y aptitudes fiacutesicas y mentales de los individuos tambieacuten debe indicar si cuenta con mecanismos para asegurar un conocimiento actualizado y mantener las habilidades teacutecnicas y cientiacuteficas a traveacutes de programas de formacioacuten continuada
Se entiende por personal de salud todo lo relacionado con el cuidado del paciente
Analice las poliacuteticas institucionales para asegurar la idoneidad del personal de salud responsable de la atencioacuten del paciente Refieacuterase a los perfiles definidos para cada cargo criterios establecidos para la seleccioacuten de las personas Mire si se han definido privilegios cliacutenicos o rangos de competencia por especialidad por nivel de entrenamiento o experiencia por perfil de riesgo de pacientes atendidos o por tipo de procedimiento que se lleva a cabo Establezca coacutemo se controla que el personal preste el servicio o atencioacuten que le corresponde de acuerdo con las poliacuteticas mencionadas Por ejemplo para los procedimientos quiruacutergicos o invasivos coacutemo puede verificar que quien los realiza es idoacuteneo
Revise los procedimientos para la seleccioacuten del personal de salud y su evaluacioacuten perioacutedica coacutemo se revisan sus atribuciones se renueva su nombramiento o cancela su vinculacioacuten y la forma de monitorear la efectividad de esos procedimientos para mantenerlos o mejorarlos
Si es una institucioacuten con actividades docentes describa cuaacuteles son las poliacuteticas normas y procedimientos mediante los cuales se especifican las responsabilidades de los estudiantes y residentes y los mecanismos por los cuales ellos son supervisados por el personal profesional de la institucioacuten
Busque si existen indicadores que le permitan comparar el cumplimiento de las poliacuteticas establecidas y la calidad de la atencioacuten dada por personas o grupos de personas si esta informacioacuten se utiliza en programas de capacitacioacuten si hace parte de la evaluacioacuten de desempentildeo y en ese caso quieacuten establece los indicadores y criterios a evaluar
Reflexione sobre su programa de capacitacioacuten y actualizacioacuten del personal de salud coacutemo se elabora quieacuten participa queacute motiva la seleccioacuten y priorizacioacuten de cursos y a quieacuten cubre (aacutereas cliacutenicas o de apoyo cliacutenico y personas dentro de las aacutereas)
Revise si existe un comiteacute de credenciales quieacuten lo conforma coacutemo opera y con queacute periodicidad
De acuerdo con la reflexioacuten anterior identifique la descripcioacuten que mejor refleja el estado de su institucioacuten y marque con una X la calificacioacuten correspondiente
Calificacioacuten (puntos)
No se han definido poliacuteticas ni procedimientos de aseguramiento de la calidad del personal de salud
1
Existen acciones para seleccionar personal de salud y algunas acciones de evaluacioacuten y seguimiento
2
Funciona un programa formal de aseguramiento de la calidad del personal de salud hay poliacuteticas que definen las competencias con base en la profesioacuten y especialidad asiacute como seguacuten la experiencia profesional y el riesgo del paciente existe un proceso de seleccioacuten acorde y se dispone de procedimientos e indicadores claros para que las poliacuteticas
3
El programa de aseguramiento de la calidad del personal de salud estaacute consolidado se revisan indicadores permanentemente y esta informacioacuten se utiliza para desarrollar planes de capacitacioacuten y para evaluar el desempentildeo de las personas ratificar sus nombramientos o cancelar su contrato Igualmente se cuenta con mecanismos de revisioacuten de sus propios procedimientos para aseguramiento de la calidad del personal de salud y eacutestos se actualizan perioacutedicamente
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso 5
sistemaacutetico y permanente de aseguramiento de la calidad del personal de salud lo cual se demuestra por los indicadores y por los estaacutendares alcanzados que situacutean a la institucioacuten como la maacutes destacada
432 Realizacioacuten de Acciones Preventivas
Este item evaluacutea las acciones de tipo preventivo que realiza la institucioacuten para garantizar la calidad de la atencioacuten entendieacutendose eacutestas como el conjunto de procedimientos actividades yo mecanismos ejecutados en forma previa a la prestacioacuten del servicio
Evaluacutee si se han definido pautas y procedimientos tendientes a asegurar el resultado del proceso de atencioacuten se han ensentildeado y difundido sistemaacuteticamente y se tiene evidencia de su uso generalizado para la atencioacuten del usuario
Analice si en la institucioacuten se tienen poliacuteticas y procedimientos sobre el curso de la atencioacuten al paciente como por ejemplo si estaacute claramente establecido quieacutenes son los directamente responsables de su valoracioacuten y diagnoacutestico hasta doacutende llega el alcance de cada especialidad en este proceso queacute aspectos debe evaluar tiempos maacuteximos para hacer una valoracioacuten antes o despueacutes de la admisioacuten del paciente cuaacutendo repetirla de rutina o como respuesta a cambios especificados exaacutemenes requeridos para un procedimiento o para tomar decisiones especiacuteficas sobre eacuteste evaluacioacuten preanesteacutesica evaluaciones requeridas durante y posteriores a la cirugiacutea etc Reflexione hasta doacutende se tienen definidas poliacuteticas al respecto a queacute se refieren quieacuten las define coacutemo se ensentildean se difunden y se implantan y coacutemo se revisan
Revise si se realiza identificacioacuten de los procesos prioritarios o criacuteticos de la organizacioacuten si son estandarizados y si se les realiza seguimiento mediante indicadores Adicionalmente si se realiza revisioacuten perioacutedica de procesos y mejoramiento de los indicadores
Si la institucioacuten cuenta con protocolos o guiacuteas de atencioacuten meacutedica revise coacutemo son queacute comprenden hasta doacutende su uso es generalizado en las aacutereas cliacutenicas y coacutemo se desarrollaron los criterios que se tuvieron para su elaboracioacuten asiacute como quieacuten y coacutemo los elaboroacute (son resultado del seguimiento de un proceso de atencioacuten fruto de un consenso etc) Coacutemo ensentildean difunden y promueven su uso y coacutemo son evaluados y modificados
Hasta doacutende la institucioacuten hace seguimiento a procesos prioritarios referentes a la atencioacuten del paciente Establezca cuaacuteles son los criterios de seleccioacuten de los procesos a los que se hace seguimiento o si se incluyen todos coacutemo se efectuacutea coacutemo y quieacuten define los indicadores coacutemo se revisan y cada cuaacutento tiempo
Quieacuten analiza la informacioacuten anterior con queacute periodicidad y si se identifican fallas coacutemo actuacutea para el establecimiento de medidas correctivas y preventivas al igual que los mecanismos de resarcimiento cuando se presentan errores
Si la institucioacuten tiene alguna poliacutetica y procedimientos para capacitar al personal responsable de los procesos de atencioacuten en las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico en manejo de informacioacuten para seguimiento y evaluacioacuten de los procesos a su cargo Coacutemo es y coacutemo se implanta
Con base en la reflexioacuten anterior identifique la descripcioacuten que maacutes se asemeja a la situacioacuten de su institucioacuten y marque con una X la calificacioacuten correspondiente
Calificacioacuten (puntos)
No se han formulado poliacuteticas procedimientos o guiacuteas de atencioacuten que determinen los mecanismos de aseguramiento de la calidad de los procesos No se ha realizado levantamiento de procesos prioritarios
1
Se han formulado algunas poliacuteticas y procedimientos protocolos y guiacuteas de atencioacuten en parte de las aacutereas como respuesta a problemas en la atencioacuten de usuarios Se ha realizado identificacioacuten de los procesos prioritarios o criacuteticos de la institucioacuten
2
Existen poliacuteticas guiacuteas de atencioacuten o protocolos para garantizar la calidad de la atencioacuten en los procesos prioritarios de todas las aacutereas de atencioacuten y algunas de apoyo y se hace alguacuten seguimiento a estos procesos con indicadores que expresan el resultado deseado para esos procesos Se ha realizado estandarizacioacuten de los procesos prioritarios identificados
3
Todas las aacutereas de atencioacuten tienen definidas poliacuteticas protocolos o guiacuteas tienen documentados sus procesos definidos indicadores de seguimiento y hacen seguimiento para garantizar que el resultado es el deseado La informacioacuten se utiliza para mejorar la atencioacuten y evitar problemas Es evidente que el sistema demuestra mejoras claras en los procesos referentes a la atencioacuten del paciente
4
Adicional a ello hay un proceso exitoso de revisioacuten perioacutedica y sistemaacutetica de poliacuteticas protocolos y guiacuteas procesos prioritarios e indicadores
5
433 Control sobre medicamentos e insumos
En este iacutetem se evaluacutea hasta doacutende la institucioacuten cuenta con poliacuteticas y procedimientos claros para garantizar la calidad y la seguridad en el uso de medicamentos y suministros meacutedico-quiruacutergicos su adecuada seleccioacuten mantenimiento distribucioacuten administracioacuten y monitoreo
Entre otros tenga en cuenta los siguientes aspectos
Revise coacutemo garantiza la institucioacuten la disponibilidad oportuna de medicamentos y suministros meacutedicos necesarios para la atencioacuten del paciente Si existe una lista de cuaacuteles de eacutestos estaacuten disponibles y dentro de la cual se debe prescribir coacutemo se elabora y coacutemo se actualiza queacute criterios tiene en cuenta (costo efectividad riesgo etc) quieacuten participa de las decisiones y coacutemo se logra adherencia a eacutesta Coacutemo tiene en cuenta los medicamentos esenciales
Verifique el horario de atencioacuten de farmacia y solicitudes de suministros meacutedicos y coacutemo garantiza la disponibilidad oportuna de medicamentos en horas nocturnas valore si cuenta con medicamentos o suministros de emergencia en lugares especiales Busque cifras que indiquen demoras en entrega y en queacute medida logra la disponibilidad oportuna
Analice si cuenta con poliacuteticas y procedimientos para mantener los medicamentos y suministros en condiciones ambientales y de seguridad adecuadas
Revise si la institucioacuten estaacute en capacidad de controlar la prescripcioacuten y administracioacuten de medicamentos quieacuten prescribe quieacuten administra verificacioacuten frente a la orden y respecto al nombre del paciente a quien se administra Mecanismo de informacioacuten en la farmacia para evitar formulacioacuten inadecuada interaccioacuten de drogas o efectos secundarios o monitoreo de efectos nocivos Ubicacioacuten fiacutesica de medicamentos para evitar errores controles visuales
Si la institucioacuten cuenta con mecanismos para asegurar que se incluya los medicamentos que necesita cada paciente en un plan de tratamiento y los consigne en su historia cliacutenica Se da informacioacuten al paciente o la familia sobre los medicamentos que se van a utilizar y especialmente los que presentaraacuten efectos colaterales o secundarios
Busque si la institucioacuten tiene poliacuteticas establecidas y procedimientos para capacitar al personal responsable de los procesos de medicamentos y suministros meacutedicos en manejo de informacioacuten y en cuanto al seguimiento y evaluacioacuten de los procesos a su cargo
Reflexione acerca de las acciones que lleva a cabo la institucioacuten para garantizar que la compra almacenamiento y distribucioacuten de medicamentos se realiza con procesos de alta calidad que los procesos estaacuten disentildeados para facilitar la administracioacuten de medicamentos al paciente y evitar los riesgos en la formulacioacuten y administracioacuten
Para todas las poliacuteticas piense coacutemo se disentildearon coacutemo se implantan y se les hace seguimiento queacute indicadores usan quieacuten los analiza coacutemo se toman medidas correctivas y preventivas y queacute resultados ha tenido Si cuenta con un comiteacute de medicamentos y su interaccioacuten con compras indique quieacuten lo conforma periodicidad de reuniones sus responsabilidades coacutemo actuacutea y logros en el uacuteltimo antildeo
Calificacioacuten (puntos)
No se han formulado poliacuteticas ni procedimientos que determinen los mecanismos de aseguramiento de la calidad de los procedimientos de suministros meacutedicos y medicamentos
1
Se adelantan acciones aisladas fragmentadas incompletas o reactivas para el seguimiento de los procedimientos de administracioacuten de suministros meacutedicos y medicamentos que entran en crisis
2
Existen poliacuteticas y procedimientos para asegurar calidad en la compra la adecuada prescripcioacuten disponibilidad calidad almacenamiento y buena utilizacioacuten de medicamentos y suministros meacutedicos se monitorea el empleo de los procedimientos se ha desarrollado un sistema de indicadores de evaluacioacuten
3
Ademaacutes de lo anterior existe evidencia de que la informacioacuten se analiza sistemaacutetica y regularmente para tomar decisiones corregir fallas y evitar problemas riesgos en la administracioacuten de medicamentos Este anaacutelisis y seguimiento de procesos es generalizado entre los responsables del manejo de medicamentos y suministros y ellos han sido capacitados para ello De igual manera el sistema de indicadores ha permitido acumular datos para establecer tendencias y modificaciones en los procedimientos y para mejorar la respuesta al usuario
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso de revisioacuten de poliacuteticas y actualizacioacuten de procedimientos de forma perioacutedica y sistemaacutetica La informacioacuten recogida en el sistema de administracioacuten de medicamentos muestra evidencia de logros concretos y mejoras claras en el uacuteltimo antildeo Se tienen documentadas experiencias exitosas que garantizan la seguridad en la administracioacuten de los medicamentos
5
434 Control de equipos biomeacutedicos
En este iacutetem se evaluacutea la forma como la institucioacuten controla el buen funcionamiento de los equipos que intervienen en los procesos cliacutenicos y de apoyo cliacutenico y los mecanismos de evaluacioacuten y mejora de los sistemas y procedimientos de control
Puntos que hay que tener en cuenta
Analice el sistema de control y verificacioacuten del estado de funcionamiento y mantenimiento de los equipos utilizados en los procesos de atencioacuten del paciente establezca si estos equipos cuentan con hojas de vida
Reflexione sobre los programas de mantenimiento determinando si son preventivos (de acuerdo con la intensidad de uso) programados (en fechas preestablecidas) o correctivos coacutemo se elaboran y controlan las oacuterdenes de trabajo de mantenimiento
Piense en los mecanismos de calibracioacuten y ajuste de los equipos empleados en los procesos y servicios cliacutenicos y de apoyo cliacutenico y en los criterios y procedimientos aplicados cuando se utilizan entidades externas para el ajuste calibracioacuten y certificacioacuten de los equipos y su articulacioacuten con el sistema de garantiacutea de la calidad
De acuerdo con el anaacutelisis anterior identifique la descripcioacuten que mejor refleja el estado de la institucioacuten y marque con una X la calificacioacuten correspondiente
Calificacioacuten (puntos)
No se han definido programas sistemaacuteticos de mantenimiento ajuste y calibracioacuten de equipos
1
Existen actividades aisladas de mantenimiento correctivo de ajuste y calibracioacuten de equipos igualmente se tienen algunas hojas de vida para un porcentaje de los equipos
2
Existe un programa sistemaacutetico de mantenimiento para los equipos de los servicios cliacutenicos y de apoyo El mantenimiento es programado en la mayoriacutea de casos las hojas de vida de los equipos se manejan teacutecnicamente y estaacuten actualizadas Tambieacuten existe un programa de calibracioacuten y ajuste perioacutedico y a traveacutes de una institucioacuten que esteacute certificada para adelantar tales actividades
3
Existe un proceso sistemaacutetico y permanente de calibracioacuten y certificacioacuten de equipos ademaacutes de un programa avanzado de mantenimiento preventivo Se hace un monitoreo con indicadores de seguimiento del funcionamiento de los equipos
4
A los criterios anteriores se agrega un proceso de revisioacuten y actualizacioacuten de procedimientos de forma perioacutedica y sistemaacutetica La informacioacuten recogida muestra el eacutexito del programa que se evidencia por logros importantes en el uacuteltimo antildeo
5
435 Bioseguridad
En este iacutetem evaluacutea el enfoque que ha definido la institucioacuten asistencial para garantizar orden aseo limpieza y asepsia de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico asiacute como tambieacuten si la institucioacuten tiene definidas poliacuteticas enfocadas a evitar riesgos del personal que participa en el proceso de atencioacuten a los visitantes y al mismo usuario
Como referente baacutesico considere los siguientes aspectos
Reflexione sobre la presencia de procedimientos de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten en salas y equipos describa los mecanismos de verificacioacuten de estos procesos
Analice las poliacuteticas y procedimientos definidos para garantizar la limpieza y asepsia de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico iquestCoacutemo se implantan coacutemo se les hace seguimiento y se evaluacutea su cumplimiento iquestQueacute logros ha tenido
Analice los procesos de adecuacioacuten y orden de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico especificando su periodicidad al igual que los procesos de control y verificacioacuten existentes
Analice si han establecido su panorama de riesgos y si se cuenta con un programa de salud ocupacional que integre la bioseguridad y responda al panorama de riesgo Si a partir de eacuteste se ha generado un programa de salud ocupacional que integre la bioseguridad en lo relativo a los procesos y servicios cliacutenicos y de apoyo
Piense mediante cuaacuteles mecanismos la institucioacuten garantiza que se eviten los riesgos sea con elementos de proteccioacuten personales (barreras) aislamiento capacitacioacuten u otros
Reflexione sobre el enfoque que emplea la institucioacuten para el manejo de los residuos provenientes de los servicios cliacutenicos y de apoyo teniendo en cuenta riesgo y posibilidad de reciclaje
Analice mediante queacute procedimientos la organizacioacuten maneja la ropa de los usuarios del personal y de las habitaciones para garantizar que no corran riesgos los usuarios y el personal de la institucioacuten
Identifique coacutemo se monitorea y garantiza el estado de salud de los usuarios de los visitantes y del personal que potencialmente puede sufrir contagios al entrar en contacto con el riesgo
Determine si la organizacioacuten asistencial ha formulado indicadores que permitan monitorear la evolucioacuten de su programa de bioseguridad y como eacuteste se integra con el sistema de garantiacutea de calidad
Evaluacutee si la organizacioacuten cuenta con procesos disentildeados y operacionalizados para la prevencioacuten y control de las infecciones intrahospitalarias
De acuerdo con su anaacutelisis identifique la descripcioacuten que mejor refleje la situacioacuten de la institucioacuten y marque con una X la calificacioacuten correspondiente
Calificacioacuten (puntos)
No se han definido programas sistemaacuteticos de asepsia mantenimiento de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico No se han definido panorama de riesgos programa de salud ocupacional ni programa de bioseguridad
1
Existen actividades de asepsia mantenimiento orden limpieza aseo de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico asiacute como acciones aisladas y reactivas de proteccioacuten manejo de desechos o de ropa cuando eacutestas son potencialmente peligrosas
2
Existen programas sistemaacuteticos de asepsia asiacute como de mantenimiento orden y embellecimiento de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico La institucioacuten cuenta con procesos para la prevencioacuten y control de las infecciones intrahospitalarias La institucioacuten garantiza procesos para el manejo seguro de desechos Funciona un programa formal de salud ocupacional el cual define el programa de bioseguridad eacutestos responden al panorama de riesgos elaborado para los usuarios y empleados de los procesos cliacutenicos y de apoyo
3
cliacutenico Existen algunos indicadores que miden el grado de avance y el impacto del programa
Se hace seguimiento a los programas de asepsia mantenimiento clasificacioacuten orden limpieza y aseo de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico lo cual se refleja en algunos de los indicadores que se recogen y analizan sistemaacuteticamente a la luz de expectativas y necesidades de los usuarios y clientes internos con relacioacuten a las aacutereas El programa de bioseguridad muestra un monitoreo permanente y sistemaacutetico de la seguridad dada a los usuarios a los visitantes y a los empleados donde se identifican las fallas se mejoran los procedimientos y se previenen errores La organizacioacuten cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso sistemaacutetico y permanente de mejora de asepsia limpieza orden y mantenimiento de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico que se evidencia con resultados numeacutericos de los logros en el uacuteltimo antildeo Adicionalmente se cuenta con un proceso exitoso de disminucioacuten de los riesgos derivados del ambiente de trabajo en particular de los procesos cliacutenicos y de apoyo cliacutenico lo cual se demuestra por los indicadores y por los estaacutendares alcanzados que situacutean el enfoque y la implantacioacuten como los maacutes destacados
5
436 Auditoriacutea para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencioacuten de Salud
En este iacutetem se evaluacutea si la institucioacuten tiene un proceso de evaluacioacuten sistemaacutetica y continua del cumplimiento de estaacutendares de calidad complementarios a los que son determinados como baacutesicos en el Sistema Unico de Habilitacioacuten con el objetivo fundamental de mejorar la calidad de los servicios
Analice las poliacuteticas y los mecanismos definidos por la institucioacuten para hacer autocontrol yo auditoriacuteas internas mediante evaluaciones perioacutedicas sobre los procesos prioritarios de atencioacuten de salud y la satisfaccioacuten de los usuarios para garantizar calidad Indique coacutemo se llevan a cabo estas auditoriacuteas quieacuten las realiza si se evaluacutea la accesibilidad oportunidad seguridad pertinencia y continuidad
Verifique si la institucioacuten elaboraacute el programa de auditoriacutea para el mejoramiento de la calidad de la atencioacuten de salud Reflexione sobre la frecuencia con que se dan las auditoriacuteas los procedimientos y quieacutenes intervienen en estas actividades Evaluacutee si se realiza seguimiento a que los procesos de cuidado y tratamiento se encuentren planeados teniendo en cuenta las guiacuteas de praacutectica cliacutenica yo de medicina basada en la evidencia que la institucioacuten ha desarrollado o adaptado Verifique si se realiza evaluacioacuten por pares de los casos de resultados adversos o de resultados no esperados en el curso del tratamiento Analice si existe un proceso para evaluar integralmente la gestioacuten de salud mediante indicadores trazadores de calidad de la atencioacuten
Sentildeale cuaacutel es la participacioacuten de la alta direccioacuten en el anaacutelisis de la informacioacuten resultante de las auditoriacuteas y coacutemo se utilizan los resultados de las evaluaciones y auditoriacuteas y de queacute manera se garantiza el ajuste a los procesos y servicios de atencioacuten
Con base en el anaacutelisis anterior encuentre la descripcioacuten que mejor refleja el estado de la organizacioacuten y marque con una X la calificacioacuten correspondiente
Calificacioacuten (puntos)
No se ha definido un mecanismo de auditoriacutea del sistema de garantiacutea de la calidad en la institucioacuten
1
Existen acciones aisladas y reactivas de auditoria
2
Funciona un sistema formal de auditoriacutea Se cuenta con Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencioacuten de salud Se priorizan los procesos objeto de auditoriacutea de acuerdo con el plan de calidad El modelo de auditoria se lleva a cabo mediante acciones de seguimiento y coyunturales Se realiza seguimiento a los servicios de atencioacuten mediante indicadores trazadores
3
El sistema de auditoriacutea es sistemaacutetico responde a prioridades Tiene indicadores de seguimiento del impacto del programa Posee datos acumulados en el tiempo que establecen algunas tendencias de mejora y de implantacioacuten de las recomendaciones y oportunidades de mejoramiento detectadas El sistema de auditoria contempla acciones para alcanzar el nivel de autocontrol
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso sistemaacutetico y permanente de autocontrol o un nivel avanzado de eacuteste con auditoriacuteas al sistema de aseguramiento de la calidad lo cual se demuestra por los logros alcanzados sustentados en indicadores que muestra mejoriacutea en los procesos asistenciales durante el uacuteltimo antildeo
5
GARANTIacuteA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS ASISTENCIALES Y FORTALEZAS
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO
44 INFORMACIOacuteN SOBRE EL USUARIO
La atencioacuten en salud es altamente dependiente de informacioacuten Muchos individuos departamentos y servicios estaacuten dando en forma simultaacutenea atencioacuten al usuario por tanto su trabajo debe ser coordinado e integrado Ello hace de la informacioacuten un recurso muy importante y cuyo manejo debe planearse de forma efectiva y eficiente cumpliendo unos principios baacutesicos independientemente de la tecnologiacutea que la institucioacuten utilice
Este criterio examina la prioridad y trascendencia que le da la organizacioacuten asistencial al manejo de informacioacuten sobre el usuario como base para la atencioacuten que quiere darle de manera que la informacioacuten pertinente esteacute disponible sea confiable completa faacutecil y oportunamente accesible y garantice el caraacutecter confidencial la continuidad y la seguridad necesarias
441 Historia cliacutenica
Considere las poliacuteticas y los procedimientos para asegurar que para cada paciente existe una y soacutelo una historia cliacutenica Referente a la apertura y uso de historias cliacutenicas para usuarios indique a quieacutenes y en queacute casos se abre se usa y se mantiene una historia cliacutenica y coacutemo asegura que la informacioacuten sea uacutenica que incluya todos los contactos del usuario con la organizacioacuten sea de consulta externa urgencias u hospitalizacioacuten que sea completa y queacute mecanismos aseguran que la historia no se pierda
Revise las poliacuteticas y procedimientos que tiene la institucioacuten para garantizar que la historia cliacutenica sea completa y veraz Piense queacute informacioacuten obliga la institucioacuten a incluir en la historia refieacuterase a identificacioacuten del paciente atencioacuten de urgencias previa a la admisioacuten (si la hubo) valoracioacuten del paciente conclusioacuten de la historia meacutedica y del examen fiacutesico diagnoacutestico o impresioacuten diagnoacutestica razoacuten para la admisioacuten metas del tratamiento consentimiento del paciente para oacuterdenes y
procedimientos diagnoacutestico o terapeacuteutico exaacutemenes y sus resultados operaciones y procedimientos invasivos practicados
Ademaacutes de lo anterior deben incluirse notas de progreso nuevas valoraciones observaciones cliacutenicas respuesta al tratamiento reportes de interconsultas todo medicamento ordenado y suministrado y reaccioacuten adversa a ellos todo diagnoacutestico relevante que se establezca durante la atencioacuten cualquier referencia interna o externa a otro prestador de servicios reportes de las cirugiacuteas que indiquen procedimiento utilizado diagnoacutestico postoperatorio y responsables
En el manejo de pacientes ambulatorios incluir diagnoacutestico procedimientos y medicamentos ordenados o suministrados hora y forma de su llegada a urgencias conclusiones a la terminacioacuten del tratamiento servicios dados en urgencias y si el paciente se negoacute a seguir las indicaciones del meacutedico Indique quieacuten puede y debe registrar informacioacuten en la historia y los procedimientos que utiliza para garantizar que la informacioacuten registrada sea completa y que soacutelo personal autorizado tenga acceso y pueda hacer anotaciones en ella Analice si puede identificar quieacutenes agregaron informacioacuten coacutemo identifica omisiones subsana errores y los previene
Reflexione sobre las poliacuteticas y procedimientos para asegurar la oportunidad de la informacioacuten de la historia cliacutenica que los registros meacutedicos esteacuten disponibles en el momento en que se requieran y que los diferentes registros que conforman la historia cliacutenica se integren a ella tan pronto como se producen
Analice los mecanismos existentes que aseguran la calidad de la historia cliacutenica Si hay un comiteacute de historias cliacutenicas que esteacute haciendo monitoreo permanente al manejo de eacutestas indique quieacuten lo conforma periodicidad de su trabajo metodologiacutea acciones a que han de ser seguidas cuando se detecten fallas Evaluacutee si la evaluacioacuten sistemaacutetica y perioacutedica de las historias cliacutenicas permite calificar la efectividad oportunidad y validez de la informacioacuten consignada y ajustar y mejorar los procesos
Presente indicadores que muestren logros en el manejo de la historia cliacutenica en el uacuteltimo antildeo porcentaje de historias que cumplen con los requisitos que la institucioacuten se ha impuesto tiempo que demoran los resuacutemenes de egreso en anexarse a la historia
Sentildeale otras acciones proactivas que la institucioacuten adelanta para buscar calidad en el manejo de la historia cliacutenica
Con base en el anaacutelisis anterior encuentre la descripcioacuten que mejor refleja el estado de la organizacioacuten y marque con una X la calificacioacuten correspondiente
Calificacioacuten (puntos)
No tiene mecanismos claros para garantizar que todo paciente tiene una historia cliacutenica
1
Todo paciente atendido tiene una historia cliacutenica pero no tiene mecanismos claros para garantizar que la informacioacuten no sea fragmentada o incompleta o los mecanismos de seguridad para garantizar la confidencialidad y la seguridad de la informacioacuten
2
Existe una clara definicioacuten de poliacuteticas y procedimientos tendientes a garantizar una historia cliacutenica uacutenica y completa para todo paciente que incluya informacioacuten de todo
3
contacto con la institucioacuten y con registro de toda informacioacuten relevante para su tratamiento Existen poliacuteticas y procedimientos claros para garantizar su seguridad y confidencialidad
Ademaacutes de lo anterior la institucioacuten cuenta con indicadores con los que se vigila el adecuado manejo de las historias cliacutenicas por ejemplo existe un comiteacute de historias cliacutenicas con un trabajo sistemaacutetico y permanente como lo muestran las actas Este comiteacute analiza los problemas referentes a la calidad de las historias su seguridad y confidencialidad y cuenta con recursos para solucionar los problemas
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso de gestioacuten de historias cliacutenicas con resultados reconocidos como excelentes en cuanto a mejoramiento y un manejo oportuno de la informacioacuten para que esteacute disponible con prontitud
5
442 Gerencia de la informacioacuten
En este iacutetem se evaluacutean la gestioacuten de la institucioacuten para el disentildeo y operacioacuten de procesos coherentes del manejo de la informacioacuten para facilitar la toma de decisiones Evaluacutea los procesos para conocer los perfiles de sus usuarios sean ya epidemioloacutegicos culturales econoacutemicos y sociales de la poblacioacuten de su aacuterea de influencia georreferenciacioacuten de la demanda o anaacutelisis basados en la historia de un usuario en sus diferentes contactos con el hospital buscando por ejemplo identificar patrones para incluirlo en un grupo de riesgo De igual manera las acciones coordinadas entre las IPS y EPS adelantadas a partir de los perfiles de usuarios para disentildear evaluar y mejorar la red de prestadores de servicios y garantizar un elevado nivel de calidad en la atencioacuten
Evaluacutee la existencia de un proceso para consolidar la informacioacuten asistencial y administrativa y se identifican las necesidades de informacioacuten al interior de cada una de las unidades funcionales
Analice de queacute forma la institucioacuten ha desarrollado el perfil de la comunidad que hay que atender y coacutemo ha definido y caracterizado sus distintos grupos de usuarios
Revise los procesos fuentes alcance y uso de informacioacuten sobre perfiles de sus usuarios siendo estos perfiles epidemioloacutegicos culturales econoacutemicos y sociales de la poblacioacuten de su aacuterea de influencia georreferenciacioacuten de la demanda etc Si cuentan para ello con bases de datos y queacute datos aparecen alliacute las fuentes metodologiacutea acerca de coacutemo se obtienen y actualizan
Busque los anaacutelisis que se hacen de los usuarios con base en la historia cliacutenica para identificar tipos de usuarios o riesgo de usuarios queacute tipo de anaacutelisis es quieacuten los hace etc
Analice los procedimientos y mecanismos para asegurar la confiabilidad consistencia y actualizacioacuten de la informacioacuten utilizada y coacutemo evaluacutea y mejora sus bases de datos y formas de anaacutelisis
Con base en el anaacutelisis anterior encuentre la descripcioacuten que mejor refleja el estado de la organizacioacuten y marque con una X la calificacioacuten correspondiente
Calificacioacuten (puntos)
No se cuenta con informacioacuten asistencial ni administrativa asiacute como tampoco se elabora un perfil de los usuarios actuales o potenciales
1
Existe informacioacuten fragmentada incompleta o desactualizada del perfil de los usuarios
2
Se realiza consolidacioacuten de alguna informacioacuten asistencial y administrativa sin embargo no se utiliza para la toma de decisiones Existe el perfil epidemioloacutegico que incluye la informacioacuten relevante para el disentildeo y ajuste de los servicios y procesos cliacutenicos y de apoyo cliacutenico se ha desarrollado un sistema de indicadores que caracteriza su poblacioacuten
3
Ademaacutes de lo anterior existen poliacuteticas y procedimientos claros para garantizar la validez y actualizacioacuten de la informacioacuten asistencial y administrativa y de perfiles epidemioloacutegicos de igual manera el sistema de indicadores ha permitido acumular datos para establecer tendencias y modificaciones en los perfiles Esta informacioacuten se utiliza para disentildear servicios identificar tipos de pacientes y riesgos se analiza perioacutedicamente para tomar decisiones pertinentes
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso de caracterizacioacuten y respuesta de los perfiles epidemioloacutegicos con un manejo oportuno de la informacioacuten para que esteacute disponible con prontitud y con cambios significativos logrados con base en estos anaacutelisis y de ajuste al sistema de garantiacutea de calidad Se identifican las necesidades de informacioacuten de las diferentes unidades funcionales y se establecen procesos para cubrirlas
5
GERENCIA DE LA INFORMACIOacuteN Y FORTALEZAS
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO
45 CUMPLIMIENTO DE NIVELES SUPERIORES DE CALIDAD
Este criterio analiza la gestioacuten de la institucioacuten con relacioacuten al cumplimiento de estaacutendares superiores de calidad mediante las actividades de apoyo procedimientos de evaluacioacuten mejoramiento continuo y evaluacioacuten externa del Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten
La acreditacioacuten es un instrumento de mejoramiento de calidad para los prestadores de servicios en el cual una entidad externa acredita que se cumplen estaacutendares superiores de calidad El resultado de la acreditacioacuten permite a la IPS comparar su desempentildeo frente a estaacutendares maacutes exigentes priorizar acciones de mejoramiento y hacer visible ante los usuarios y compradores que ofrece niveles superiores de calidad
Con base en lo anterior encuentre la descripcioacuten que mejor refleja el estado de la organizacioacuten y marque con una X la calificacioacuten correspondiente
Calificacioacuten (puntos)
No ha realizado diagnoacutestico del nivel de calidad en el que se encuentra la institucioacuten
1
Cuenta con el diagnoacutestico del grado de calidad de la institucioacuten y con base en eacutel ha determinado cuales son sus procesos criacuteticos y los aspectos de mejoramiento para cumplir con los estaacutendares de acreditacioacuten
2
Cuenta con un plan de mejoramiento en el cual se incluye las oportunidades de mejoramiento para el cumplimiento de los estaacutendares de acreditacioacuten
3
Se realiza seguimiento al cumplimiento de los estaacutendares de acreditacioacuten mediante
4
indicadores y se observan mejoras en los diferentes procesos
La institucioacuten se encuentra acreditada 5
CUMPLIMIENTO DE NIVELES SUPERIORES DE CALIDAD Y FORTALEZAS
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO
ESTANDARES RESOLUCION 1043
Anexo N 6
RESULTADO DE LA EVALUACION SEGUacuteN LA RESOLUCION
1043 ANEXO TECNICO 1 ESTANDARES PARA LABORATORIO
CLINICO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Las hojas de
vida estaacuten
centralizadas
en la oficina de
personal Aacuterea
administrativa
del hospital
En cualquier
momento es
viable el acceso
a estas
X
Se cuenta con
una auxiliar
quien es muy
responsable
Y comprometida
con su labor
En todo
momento esta
bajo
Supervisioacuten de
los bacterioacutelogos
Se propone
realizar
evaluaciones
internas al
personal de
laboratorio
Se propone
realizar
evaluaciones
internas al
personal de
laboratorio
X
X
X
Fuera del
laboratorio
solamente se
toman muestras
El personal de
laboratorio esta
siempre disponible
para esta labor
X
X
No se dispone
de teleacutefono
Los grifos del
agua estaacuten en
mal estado
Las canecas
para residuos
estaacuten en mal
estado
Los grifos del
agua estaacuten en
mal estadoX
X
En el aacuterea de
esterilizacioacuten
Las paredes y
el suelo no son
uniformes
Y continuos
Las esquinas y
bordes de las
paredes no
tienen borde
romo
No se cuenta
con los
suficientes
drenajes de
agua
El suelo no es
uniforme
Y continuo
Las paredes
estaacuten
erosionadas y
no son
impermeables
No se cuenta
con los
suficientes
drenajes de
agua
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
No se dispone
de ducha para
ojos
No se cuenta
con los
suficientes
drenajes de
agua
Las paredes y
el suelo no son
uniformes
Y continuos
X
Ver la
pagina
anterior
X
X Se cuenta
con un
elemento
moacutevil donde
Se
transporta
todo el
material
necesario
para toma de
muestras
X
X
X
No todos los
equipos estaacuten
Incluidos en el
inventario
No se cuenta
con carpeta de
registro de
algunos equipos
Hacen falta
documentos en
Las carpetas de
algunos equipos
Hay equipos sin
utilizar que
podriacutean
Ser puestos en
funcionamiento
X
X
X
X
X
X
X
X No estaacuten disponibles algunos
Elementos necesarios para muestras
ginecoloacutegicas aunque estos figuran en el
inventario
X
Ver pagina
anterior
X
No se cuenta
con los registros
de
INVIMA
actualizados
No estaacuten
establecidas
normas que
garanticen
eficiencia en el
proceso de
solicitudes y
entrega de los
insumos
solicitados
X
Es necesario
actualizar los
registros
expedidos por
el INVIMA
X
X
X
X
X
Es necesario
actualizar los
registros
expedidos por
el INVIMA
Es necesario
actualizar los
registros
expedidos por
el INVIMA
X
X
X
El personal externo
al laboratorio no
esta
Bien capacitado
para la toma de
muestras seguacuten los
requerimientos de
las diferentes
pruebas
Del laboratorio
cliacutenico
X
No estaacuten aun
definidas para
laboratorio cliacutenico
X
X
X
X
XEste componente aun
Es insuficiente en
el laboratorio clinico
X
X
X
X
X
El personal externo
al laboratorio no
esta
Bien capacitado
para la toma de
muestras seguacuten los
requerimientos de
las diferentes
pruebas
Del laboratorio
cliacutenico
X
X
X
El personal externo al
laboratorio no esta
Bien capacitado para la
toma de muestras seguacuten
los requerimientos de las
diferentes pruebas
Del laboratorio cliacutenico
X
X
X
X
X
X
X
Se sugiere
Mejorar la
organizacioacuten de
los manuales
Con su respecto
historial de
versiones y
modificaciones
Adicionar una
pagina de
constancia de
que todos
Los miembros del
laboratorio han
consultado los
manuales
Adicionar al libro
de manuales
Manual de
transporte
remisioacuten y
conservacioacuten de
muestras
X Ver pagina anterior
X
X
Se cuenta con
registros diarios
de pacientes
Atendidos y
soportes de los
resultados en
Los cuadernos
de laboratorio
Se propone
mejorar el
sistema de
ingreso de
pacientes y
manejo de la
informacioacuten
Los bacterioacutelogos
tienen acceso en
todo momento a
las historias
cliacutenicas de los
pacientes y
conocen los
mecanismos
establecidos
para este fin
X
X
X
X
X
X
XVer pagina anterior
X
X
Ver pagina anterior
X
X
X
X
X
No existe
actualmente
plan de
mejoramiento
que
Abarque la
totalidad de
procesos y
procedimientos
del laboratorio
cliacutenico
X
X
No se
implementan
frecuentemente
metodologiacuteas
Para evaluar el
grado de
satisfaccioacuten de
los usuarios con
respecto al
Servicio de
laboratorio
cliacutenico
Se sugiere
Mejorar el
sistema de
quejas
comentarios y
sugerencias
para tener un
mejor acceso a
las opiniones de
los usuarios
El buzoacuten de
sugerencias
deberiacutea permitir
una mejor
evaluacioacuten del
grado de
satisfaccioacuten del
servicio
X
ESTANDARES RESOLUCION 2680
x
x
ANEXO No 7 RESULTADO DE LA EVALUACIOacuteN SEGUacuteN EL INSTRUMENTO PARA EL DIAGNOSTICO DE LA SECRETARIA DE SALUD
AREA DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LA OFERTA
INSTRUMENTO PARA LA REALIZACIOacuteN DEL DIANGOacuteSTICO DEL SISTEMA DE GARANTIacuteA DE CALIDAD EN LAS INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD 1 DIRECCIONAMIENTO ORGANIZACIONAL A Existencia de un direccionamiento estrateacutegico para la institucioacuten
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no dispone de un direccionamiento estrateacutegico consciente y deliberado En general actuacutea de manera reactiva ante las situaciones que se le van presentando No es consciente de sus habilidades o capacidades para generar valor agregado que puede ofrecer a sus clientes y que la diferencie de otras instituciones
1
La alta direccioacuten de la organizacioacuten ha formulado un direccionamiento estrateacutegico que incluye la visioacuten misioacuten objetivos y poliacuteticas especificadas en teacuterminos de metas cuantitativas y estrategias para lograrlas Se identifican habilidades o capacidades para generar valor para ofrecer a sus clientes a traveacutes de los productos y servicios y que la diferencie de otras instituciones
2
La organizacioacuten formula su direccionamiento estrateacutegico aplicando un enfoque sistemaacutetico en un proceso que es liderado por la alta direccioacuten y con la participacioacuten de algunas aacutereas asistenciales en el cual se tiene en cuenta a los principales clientes y proveedores Dispone de estrategias para ser adelantadas por las aacutereas clave con las cuales se espera generar cambios significativos en la organizacioacuten para contribuir al cumplimiento de la misioacuten y al alcance de la visioacuten Se evidencia aprendizaje sobre el proceso de direccionamiento en las aacutereas prioritarias Se han estructurado acciones tendientes a fomentar y desarrollar las capacidades y habilidades generadoras del valor para los clientes y que la diferencie de otras organizaciones
3
X
La organizacioacuten formula su direccionamiento estrateacutegico aplicando un enfoque sistemaacutetico que integra a todas las aacutereas asistenciales de la organizacioacuten y algunas de soporte lo mismo que a los clientes y proveedores El enfoque es mayoritariamente preventivo y proactivo Dispone de estrategias para ser adelantadas por esas aacutereas La mayoriacutea de las aacutereas registra aprendizaje sobre el proceso de direccionamiento y en eacutel se han aplicado algunas practicas innovadoras y ejemplares Existe un proceso de evaluacioacuten y mejora del
4
direccionamiento basado en hechos y datos Ademaacutes de acciones puntuales existe un enfoque sistemaacutetico para generar valor para los clientes y diferenciarse de otras organizaciones y mantener en el futuro esa diferenciacioacuten
El enfoque para formular el direccionamiento estrateacutegico es completamente sistemaacutetico e integra la totalidad de las aacutereas de la organizacioacuten lo mismo que a todos los tipos de clientes y proveedores Todas las aacutereas cuentan con estrategias cuya ejecucioacuten estaacute conduciendo a cumplir la misioacuten y alcanzar la visioacuten El enfoque del direccionamiento es totalmente proactivo y se ha implantado en las diferentes aacutereas sin registrar debilidades en ninguna de ellas Todas las aacutereas evidencian aprendizaje sobre el proceso de direccionamiento y la mayoriacutea de las praacutecticas utilizadas en el mismo son innovadoras y ejemplares Se han consolidado los mecanismos de movilizacioacuten y fortalecimiento de capacidades generadoras de valor para los clientes diferenciaacutendose de otras organizaciones y se tienen garantizados los recursos y capacidades vitales para mantenerlo
5
B Despliegue del Direccionamiento Estrateacutegico
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no cuenta con un plan estrateacutegico y en consecuencia no despliega poliacuteticas ni directrices aunque siacute establece algunas metas generales Las diferentes aacutereas no tienen planes especiacuteficos para cada una de ellas El comportamiento es completamente reactivo
1
Las poliacuteticas directrices y metas generales son desplegadas soacutelo en ciertas aacutereas clave Algunas de eacutestas formulan planes operativos para siacute mismas pero no se integran adecuadamente
2
El despliegue del plan estrateacutegico se da de manera sistemaacutetica en la mayoriacutea de las aacutereas principales y en alguna medida a las demaacutes Los planes operativos de las aacutereas cubiertas en el despliegue se integran entre siacute
3
Todas las aacutereas clave de la compantildeiacutea y algunas de soporte son cubiertas con un efectivo y sistemaacutetico despliegue del plan estrateacutegico de la organizacioacuten Esto incluye el plan de mejoramiento de calidad el cual involucra acciones de mejoramiento para los procesos asistencial de direccionamiento gerencia gestioacuten de recursos humanos sistema de informacioacuten y ambiente fiacutesico Se ha alcanzado un alto grado de integracioacuten de los planes operativos de las aacutereas El proceso de despliegue y el de elaboracioacuten de los planes operativos de las aacutereas se evaluacutea y mejora sistemaacuteticamente con base en hechos y datos En la mayoriacutea de las aacutereas se evidencia aprendizaje sobre los procesos de planeacioacuten y despliegue asiacute como algunas praacutecticas innovadoras para llevar a
4
X
cabo tales procesos
El plan estrateacutegico de la organizacioacuten es desplegado de forma totalmente sistemaacutetica a todas las aacutereas (clave de soporte) La integracioacuten de los planes operativos de todas las aacutereas es absoluta El comportamiento es completamente proactivo en la organizacioacuten La evaluacioacuten sistemaacutetica de los procesos de planeacioacuten y despliegue asiacute como el aprendizaje sobre los mismos son componentes baacutesicos de la gestioacuten en todas las aacutereas de la compantildeiacutea Se utilizan con frecuencia praacutecticas innovadoras y ejemplares en la formulacioacuten de los planes en su despliegue e integracioacuten
5
C Seguimiento al Direccionamiento Estrateacutegico y Planes de Calidad
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no puede ejercer seguimiento al direccionamiento estrateacutegico porque no cuenta con eacutel Las acciones correctivas sobre su orientacioacuten y cumplimiento de metas son puntuales y aisladas
1
Estaacute comenzando a aplicarse un seguimiento esporaacutedico al direccionamiento estrateacutegico en algunas aacutereas principales pero hay rezago en otras tambieacuten importantes Ha comenzado a experimentarse un comportamiento preventivo pero la evaluacioacuten de los planes existentes no es sistemaacutetica ni regular Las medidas correctivas para solucionar los desfases detectados durante la ejecucioacuten no siempre se adoptan mediante trabajo de equipo Ha iniciado la evaluacioacuten y mejoramiento del proceso de planeacioacuten operativa en la organizacioacuten Aun es incipiente la evaluacioacuten y el mejoramiento del direccionamiento estrateacutegico
2
La verificacioacuten sobre el cumplimiento del direccionamiento estrateacutegico y la adopcioacuten de acciones correctivas para asegurar el logro de las metas empresariales se hacen de manera sistemaacutetica especialmente para los resultados clave y de la organizacioacuten En aacutereas importantes la evaluacioacuten y mejoramiento de los principales elementos del direccionamiento estrateacutegico tambieacuten se lleva a cabo sistemaacuteticamente con base en hechos y datos Los planes operativos se revisan perioacutedica y sistemaacuteticamente Predomina el trabajo en equipo para solucionar las brechas que se detectan en el desempentildeo El proceso de planeacioacuten operativa es evaluado y mejorado sistemaacuteticamente en sus aspectos maacutes relevantes El comportamiento de las aacutereas es mayoritariamente preventivo pero en algunas se continuacutea actuando de manera reactiva
3
X
En todas las aacutereas prioritarias de la organizacioacuten y en algunas de soporte la verificacioacuten sobre el cumplimiento de lo que establece el direccionamiento estrateacutegico y la adopcioacuten de medidas correctivas cuando se requieren son
4
altamente sistemaacuteticas Se realiza seguimiento a las actividades de mejoramiento mediante indicadores y los resultados son comunicados El comportamiento de las personas y aacutereas es mayoritariamente preventivo y proactivo Cuando se detectan brechas en el desempentildeo se trabaja en equipo para solucionarlas Se emplean algunas praacutecticas innovadoras para evaluar y mejorar el direccionamiento estrateacutegico
La organizacioacuten verifica de forma totalmente sistemaacutetica que todas las aacutereas y niveles cumplan lo que sentildeala el direccionamiento estrateacutegico Asiacute mismo las medidas correctivas para garantizar el logro de las metas de la organizacioacuten se toman sistemaacuteticamente en toda la organizacioacuten La mayoriacutea de las praacutecticas empleadas por la organizacioacuten para evaluar y mejorar el direccionamiento estrateacutegico y para hacerle el seguimiento a su aplicacioacuten son innovadoras ejemplares y totalmente proactivas
5
2 SATISFACCIOacuteN DEL USUARIO A Conocimiento de expectativas de los Usuarios
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no cuenta con sistemas o meacutetodos para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes Aunque se han realizado acciones puntuales para dicha identificacioacuten la informacioacuten recolectada es anecdoacutetica y poco relevante
1
Se inicia el disentildeo y montaje de sistemas o meacutetodos de identificacioacuten de las necesidades y expectativas de los clientes los cuales comienzan a ser implantados sin regularidad en el tiempo La informacioacuten recolectada es todaviacutea muy general y no permite precisar acciones para mejorar
2
XX
La organizacioacuten cuenta con sistemas de identificacioacuten de las necesidades y expectativas de clientes actuales y potenciales que son aplicados sistemaacuteticamente Se evidencia un proceso de evaluacioacuten y mejoramiento de los elementos clave de dicho sistema La informacioacuten recolectada comienza a centrarse en aspectos prioritarios y proviene de fuentes confiables
3
La organizacioacuten cuenta con sistemas altamente confiables de identificacioacuten de las necesidades y expectativas de clientes actuales y potenciales que son aplicados evaluados y mejorados sistemaacuteticamente con algunas praacutecticas innovadoras La informacioacuten recolectada es relevante y proviene de fuentes confiables
4
La organizacioacuten cuenta con sistemas totalmente confiables de identificacioacuten de las necesidades y expectativas de clientes actuales y potenciales que son aplicados evaluados y mejorados sistemaacuteticamente con praacutecticas innovadoras
5
y ejemplares La informacioacuten recolectada es absolutamente pertinente y proviene de fuentes altamente confiables
B Despliegue de la Calidad ndash Interpretacioacuten de Necesidades del Usuario
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no traduce las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de disentildeo para los productos y servicios relacionados con la atencioacuten en salud No se han establecido procedimientos para el disentildeo y para el ensayo de nuevos productos o servicios
1
XXX
Se inicia un proceso sistemaacutetico de traduccioacuten de las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de disentildeo para productos y servicios el cual comienza a implementarse sin regularidad Se han realizado acciones para instituir un proceso de disentildeo y de ensayo de prototipos de nuevos productos o servicios
2
La organizacioacuten traduce sistemaacuteticamente las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de disentildeo para productos y servicios Utiliza dichos atributos para seleccionar la tecnologiacutea apropiada y definir los procedimientos y controles de los procesos operativos correspondientes Cuenta con un proceso aplicado sistemaacuteticamente para el disentildeo y ensayo de nuevos productos o servicios considerando aspectos prioritarios
3
La traduccioacuten de las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de disentildeo para productos y servicios es sistemaacutetica y altamente confiable Utiliza dichos atributos para seleccionar la tecnologiacutea apropiada y definir los procedimientos y controles de los procesos operativos correspondientes con algunas praacutecticas innovadoras El proceso de disentildeo y ensayo de nuevos productos y servicios es sistemaacutetico y altamente confiable considerando las aacutereas y personas que intervienen en el proceso y las funciones desempentildeadas
4
La traduccioacuten de las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de disentildeo para productos y servicios es sistemaacutetica y totalmente confiable Utiliza dichos atributos para seleccionar la tecnologiacutea apropiada y definir los procedimientos y controles de los procesos operativos correspondientes con praacutecticas innovadoras y ejemplares El proceso de disentildeo y ensayo de nuevos productos y servicios es sistemaacutetico y totalmente confiable considerando las aacutereas y personas que intervienen en el proceso y las funciones desempentildeadas asiacute como las etapas de calificacioacuten evaluacioacuten revisioacuten y aprobacioacuten de los disentildeos
5
C Gestioacuten de la Relacioacuten con Usuarios
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no cuenta con un enfoque definido para el manejo de las relaciones con los usuarios ni con mecanismos que faciliten el acceso de eacutestos a la institucioacuten No se mide su grado de satisfaccioacuten con los productos y servicios ni existen procedimientos para verificar el cumplimiento de la organizacioacuten para con ellos
1
XXX
Se inicia la definicioacuten del enfoque para el manejo de las relaciones con los usuarios pero eacuteste auacuten no se traduce en poliacuteticas y compromisos con respecto a los productos y servicios La organizacioacuten implanta algunas acciones para facilitar el acceso de los usuarios
2
La organizacioacuten aplica un enfoque para el manejo de las relaciones con los usuarios el cual se traduce en poliacuteticas con respecto a los productos y servicios en procedimientos sistemaacuteticos para facilitar el acceso El personal de atencioacuten conoce el proceso de atencioacuten del cliente desde su ingreso hasta el egreso Estaacute empezando a hacer seguimiento a los resultados sobre la satisfaccioacuten con los productos y servicios
3
Es una institucioacuten sentildealizada el enfoque aplicado para el manejo de las relaciones con los usuarios es sistemaacutetico y se traduce en poliacuteticas y compromisos impliacutecitos con respecto a los productos y servicios Existe declaracioacuten de derechos y deberes de los pacientes y se aplica al proceso de atencioacuten Los procedimientos utilizados para facilitar el acceso de los usuarios son altamente confiables Los principales resultados sobre la satisfaccioacuten con los productos y servicios presentan tendencias de mejoramiento y los procedimientos utilizados para verificar el cumplimiento con los clientes son evaluados y mejorados sistemaacuteticamente con algunas praacutecticas innovadoras
4
La organizacioacuten aplica en forma organizada un enfoque para el manejo de las relaciones con los usuarios que se traduce en poliacuteticas y compromisos expliacutecitos e impliacutecitos con respecto a los productos y servicios Se utilizan sistemaacuteticamente procedimientos para facilitar el acceso de los clientes los cuales son plenamente confiables Los resultados de la totalidad de los indicadores de satisfaccioacuten del usuario presentan tendencias de mejoramiento y los procedimientos utilizados para verificar el cumplimiento con los clientes son evaluados y mejorados con praacutecticas innovadoras y ejemplares
5
D Sistemas de Respuesta a Usuarios
Calificacioacuten (puntos)
La organizacioacuten no cuenta con un sistema de manejo de quejas y reclamos de sus productos servicios y procesos de atencioacuten La informacioacuten recogida es informal y esporaacutedica Es reactivo a los problemas presentados
1
La organizacioacuten inicia un sistema de manejo de quejas y reclamos de sus productos servicios y procesos de atencioacuten el cual comienza a desplegarse e implementarse en las principales aacutereas de trabajo La informacioacuten obtenida permite analizar prevenir algunos problemas y dar respuestas puntuales
2
XXX
Existe un sistema confiable de manejo de quejas y reclamos cuyo despliegue e implantacioacuten es mas avanzado en las aacutereas prioritarias sin grandes brechas frente a las demaacutes La informacioacuten recogida detalla acciones y tiempos de respuesta y es analizada para resarcir las fallas y dar una respuesta a los clientes Se da inicio a la evaluacioacuten y mejoramiento de dicho sistema
3
El sistema de manejo de quejas y reclamos es altamente confiable y desarrollado su despliegue e implantacioacuten no presenta brechas significativas entre las distintas aacutereas El anaacutelisis de la informacioacuten recogida es sistemaacutetico y genera acciones para prevenir la recurrencia de las fallas y mejorar los tiempos de respuesta con algunas praacutecticas innovadoras Existe un proceso desarrollado de evaluacioacuten y mejoramiento del sistema
4
La organizacioacuten cuenta con un sistema de manejo de quejas y reclamos totalmente confiable y desarrollado aplicado evaluado y mejorado sistemaacuteticamente con praacutecticas innovadoras y ejemplares El anaacutelisis de la informacioacuten genera acciones proactivas y mejoramientos significativos en tiempos de respuesta La madurez del sistema permite el aprendizaje compartido entre las diferentes aacutereas y niveles empresariales
5
3 GARANTIA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES A Aseguramiento de la Calidad del Personal ndash Gestioacuten de Recursos Humanos
Calificacioacuten (puntos)
No se han definido poliacuteticas ni procedimientos de aseguramiento de la calidad del personal de salud
1
Existen acciones para seleccionar personal de salud y algunas acciones de evaluacioacuten y seguimiento
2
Funciona un programa formal de aseguramiento de la calidad del personal de salud hay poliacuteticas que definen las competencias con base en la profesioacuten y especialidad asiacute como seguacuten la experiencia profesional y el riesgo del paciente existe un proceso de seleccioacuten acorde y se dispone de procedimientos e indicadores claros para que las poliacuteticas se cumplan
3
X
El programa de aseguramiento de la calidad del personal de salud estaacute consolidado se revisan indicadores permanentemente y esta informacioacuten se utiliza para desarrollar planes de capacitacioacuten y para evaluar el desempentildeo de las personas ratificar sus nombramientos o cancelar su contrato Igualmente se cuenta con mecanismos de revisioacuten de sus propios procedimientos para aseguramiento de la calidad del personal de salud y eacutestos se actualizan perioacutedicamente
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso sistemaacutetico y permanente de aseguramiento de la calidad del personal de salud lo cual se demuestra por los indicadores y por los estaacutendares alcanzados que situacutean a la institucioacuten como la maacutes destacada
5
B Realizacioacuten de Acciones Preventivas
Calificacioacuten (puntos)
No se han formulado poliacuteticas procedimientos o guiacuteas de atencioacuten que determinen los mecanismos de aseguramiento de la calidad de los procesos No se ha realizado levantamiento de procesos prioritarios
1
XXX
Se han formulado algunas poliacuteticas y procedimientos protocolos y guiacuteas de atencioacuten en parte de las aacutereas como respuesta a problemas en la atencioacuten de usuarios Se ha realizado identificacioacuten de los procesos prioritarios o criacuteticos de la institucioacuten
2
Existen poliacuteticas guiacuteas de atencioacuten o protocolos para garantizar la calidad de la atencioacuten en los procesos prioritarios de todas las aacutereas de atencioacuten y algunas de apoyo y se hace alguacuten seguimiento a estos procesos con indicadores que expresan el resultado deseado para esos procesos Se ha realizado estandarizacioacuten de los procesos prioritarios identificados
3
Todas las aacutereas de atencioacuten tienen definidas poliacuteticas protocolos o guiacuteas tienen documentados sus procesos definidos indicadores de seguimiento y hacen seguimiento para garantizar que el resultado es el deseado La informacioacuten se utiliza para mejorar la atencioacuten y evitar problemas Es evidente que el sistema demuestra mejoras claras en los procesos referentes a la atencioacuten del paciente
4
Adicional a ello hay un proceso exitoso de revisioacuten perioacutedica y sistemaacutetica de poliacuteticas protocolos y guiacuteas procesos e indicadores
5
C Control sobre medicamentos e Insumos
Calificacioacuten (puntos)
No se han formulado poliacuteticas ni procedimientos que determinen los mecanismos de aseguramiento de la calidad de los procedimientos de suministros meacutedicos y medicamentos
1
Se adelantan acciones aisladas fragmentadas incompletas o reactivas para el seguimiento de los procedimientos de administracioacuten de suministros meacutedicos y medicamentos que entran en crisis
2
XXX
Existen poliacuteticas y procedimientos para asegurar la adecuada prescripcioacuten disponibilidad calidad y buena utilizacioacuten de medicamentos y suministros meacutedicos Se monitorea el empleo de los procedimientos y se ha desarrollado un sistema de indicadores de evaluacioacuten
3
Ademaacutes de lo anterior existe evidencia de que la informacioacuten se analiza sistemaacutetica y regularmente para tomar decisiones corregir fallas y evitar problemas Este anaacutelisis y seguimiento de procesos es generalizado entre los responsables del manejo de medicamentos y suministros y ellos han sido capacitados para ello De igual manera el sistema de indicadores ha permitido acumular datos para establecer tendencias y modificaciones en los procedimientos y para mejorar la respuesta al usuario
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso de revisioacuten de poliacuteticas y actualizacioacuten de procedimientos de forma perioacutedica y sistemaacutetica La informacioacuten recogida en el sistema de administracioacuten de medicamentos muestra evidencia de logros concretos y mejoras claras en el uacuteltimo antildeo
5
D Control de Equipos Biomeacutedicos
Calificacioacuten (puntos)
No se han definido programas sistemaacuteticos de mantenimiento ajuste y calibracioacuten de equipos
1
Existen actividades aisladas de mantenimiento correctivo de ajuste y calibracioacuten de equipos igualmente se tienen algunas hojas de vida para un porcentaje de los equipos
2
Existe un programa sistemaacutetico de mantenimiento para los equipos de los servicios cliacutenicos y de apoyo El mantenimiento es programado en la mayoriacutea de casos las hojas de vida de los equipos se manejan teacutecnicamente y estaacuten actualizadas Tambieacuten existe un programa de calibracioacuten y ajuste perioacutedico y a traveacutes de una institucioacuten que esteacute certificada para adelantar tales actividades
3
Existe un proceso sistemaacutetico y permanente de calibracioacuten y certificacioacuten de equipos ademaacutes de un programa avanzado de mantenimiento preventivo Se hace un monitoreo con indicadores de seguimiento del funcionamiento de los equipos
4
X
A los criterios anteriores se agrega un proceso de revisioacuten y actualizacioacuten de procedimientos de forma perioacutedica y sistemaacutetica La informacioacuten recogida muestra el eacutexito del programa que se evidencia por logros importantes en el uacuteltimo antildeo
5
E Bioseguridad
Calificacioacuten (puntos)
No se han definido programas sistemaacuteticos de asepsia mantenimiento de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico No se han definido panorama de riesgos programa de salud ocupacional ni programa de bioseguridad
1
Existen actividades de asepsia mantenimiento orden limpieza aseo de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico asiacute como acciones aisladas y reactivas de proteccioacuten manejo de desechos o de ropa cuando eacutestas son potencialmente peligrosas
2
Existen programas sistemaacuteticos de asepsia asiacute como de mantenimiento orden y embellecimiento de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico La institucioacuten cuenta con procesos para la prevencioacuten y control de las infecciones intrahospitalarias La institucioacuten garantiza procesos para el manejo seguro de desechos Funciona
3
X
un programa formal de salud ocupacional el cual define el programa de bioseguridad eacutestos responden al panorama de riesgos elaborado para los usuarios y empleados de los procesos cliacutenicos y de apoyo cliacutenico Existen algunos indicadores que miden el grado de avance y el impacto del programa
Se hace seguimiento a los programas de asepsia mantenimiento clasificacioacuten orden limpieza y aseo de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico lo cual se refleja en algunos de los indicadores que se recogen y analizan sistemaacuteticamente a la luz de expectativas y necesidades de los usuarios y clientes internos con relacioacuten a las aacutereas El programa de bioseguridad muestra un monitoreo permanente y sistemaacutetico de la seguridad dada a los usuarios a los visitantes y a los empleados donde se identifican las fallas se mejoran los procedimientos y se previenen errores La organizacioacuten cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso sistemaacutetico y permanente de mejora de asepsia limpieza orden y mantenimiento de las aacutereas cliacutenicas y de apoyo cliacutenico que se evidencia con resultados numeacutericos de los logros en el uacuteltimo antildeo Adicionalmente se cuenta con un proceso exitoso de disminucioacuten de los riesgos derivados del ambiente de trabajo en particular de los procesos cliacutenicos y de apoyo cliacutenico lo cual se demuestra por los indicadores y por los estaacutendares alcanzados que situacutean el enfoque y la implantacioacuten como los maacutes destacados
5
F Auditoriacutea para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencioacuten de Salud
Calificacioacuten (puntos)
No se ha definido un mecanismo de auditoriacutea del sistema de garantiacutea de la calidad en la institucioacuten
1
Existen acciones aisladas y reactivas de auditoria 2
Funciona un sistema formal de auditoriacutea Cuenta con Programa de Auditoriacutea para el Mejoramiento de la Calidda de la atencioacuten de salud Se priorizan los procesos objeto de auditoriacutea de acuerdo con el plan de calidad El modelo de auditoria se lleva a cabo mediante acciones de seguimiento y coyunturales Se realiza seguimiento a los servicios de atencioacuten mediante indicadores trazadores
3
X
El sistema de auditoriacutea es sistemaacutetico responde a prioridades Tiene indicadores de segmento del impacto del programa Posee datos acumulados en el tiempo que establecen algunas tendencias de mejora y de implantacioacuten de las recomendaciones y oportunidades de mejoramiento detectadas El sistema de auditoria contempla acciones para alcanzar el nivel de autocontrol
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso sistemaacutetico y permanente de autocontrol o un nivel avanzado de eacuteste con auditoriacuteas al sistema de aseguramiento de la calidad lo cual se demuestra por los logros alcanzados sustentados en indicadores que muestra mejoriacutea en los procesos asistenciales durante el uacuteltimo antildeo
5
4 INFORMACION SOBRE EL USUARIO
A Historia Cliacutenica
Calificacioacuten (puntos)
No tiene mecanismos claros para garantizar que todo paciente tiene una historia cliacutenica
1
Todo paciente atendido tiene una historia cliacutenica pero no tiene mecanismos claros para garantizar que la informacioacuten no sea fragmentada o incompleta o los mecanismos de seguridad para garantizar la confidencialidad y la seguridad de la informacioacuten
2
Existe una clara definicioacuten de poliacuteticas y procedimientos tendientes a garantizar una historia cliacutenica uacutenica y completa para todo paciente que incluya informacioacuten de todo contacto con la institucioacuten y con registro de toda informacioacuten relevante para su tratamiento Existen poliacuteticas y procedimientos claros para garantizar su seguridad y confidencialidad
3
X
Ademaacutes de lo anterior la institucioacuten cuenta con indicadores con los que se vigila el adecuado manejo de las historias cliacutenicas por ejemplo existe un comiteacute de historias cliacutenicas con un trabajo sistemaacutetico y permanente como lo muestran las actas Este comiteacute analiza los problemas referentes a la calidad de las historias su seguridad y confidencialidad y cuenta con recursos para solucionar los problemas
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso de gestioacuten de historias cliacutenicas con resultados reconocidos como excelentes en cuanto a mejoramiento y un manejo oportuno de la informacioacuten para que esteacute disponible con prontitud
5
B Gerencia de la Informacioacuten
Calificacioacuten (puntos)
No se cuenta con informacioacuten asistencial ni administrativa asiacute como tampoco se elabora un perfil de los usuarios actuales o potenciales
1
Existe informacioacuten fragmentada incompleta o desactualizada asistencia administrativa y del perfil de los usuarios
2
Se realiza consolidacioacuten de alguna informacioacuten asistencial y administrativa sin embargo no se utiliza para la toma de decisiones Existe el perfil epidemioloacutegico que incluye la informacioacuten relevante para el disentildeo y ajuste de los servicios y procesos cliacutenicos y de apoyo cliacutenico se ha desarrollado un sistema de indicadores que caracteriza su poblacioacuten
3
X
Ademaacutes de lo anterior existen poliacuteticas y procedimientos claros para garantizar la validez y actualizacioacuten de la informacioacuten asistencial y administrativa y de perfiles epidemioloacutegicos de igual manera el sistema de indicadores ha permitido acumular datos para establecer tendencias y modificaciones en los perfiles Esta informacioacuten se utiliza para disentildear servicios identificar tipos de pacientes y riesgos se analiza perioacutedicamente para tomar decisiones pertinentes
4
A lo anterior se agrega un proceso exitoso de caracterizacioacuten y respuesta de los perfiles epidemioloacutegicos con un manejo oportuno de la informacioacuten para que esteacute disponible con prontitud y con cambios significativos logrados con base en estos anaacutelisis y de ajuste al sistema de garantiacutea de calidad Se identifican las necesidades de informacioacuten de las diferentes unidades funcionales y se establecen procesos para cubrirlas
5
5 CUMPLIMIENTO DE NIVELES SUPERIORES DE CALIDAD
Calificacioacuten (puntos)
No ha realizado diagnoacutestico del nivel de calidad en el que se encuentra la institucioacuten de acuerdo con los estaacutendares del SUA
1
XXX
Cuenta con el diagnoacutestico del grado de calidad de la institucioacuten y con base en eacutel ha determinado cuales son sus procesos criacuteticos y los aspectos de
2
mejoramiento para cumplir con los estaacutendares de acreditacioacuten
Cuenta con un plan de mejoramiento en el cual se incluye las oportunidades de mejoramiento para el cumplimiento de los estaacutendares de acreditacioacuten
3
Se realiza seguimiento al cumplimiento de los estaacutendares de acreditacioacuten mediante indicadores y se observan mejoras en los diferentes procesos
4
La institucioacuten se encuentra acreditada 5
ANEXO No 8 FORMATO PARA TRABAJAR LA MATRIZ DE PRIORIDAD
NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIOgrave
MATRIZ DE PRIORIZACION
PROBLEMA IMPACTO EN IMPACTO EN IMPACTO EN IMPACTO EN VOLUMEN DE PRIORIDAD
SATISFACCION SATISFACCION SATISFACCION EFICIENCIA SERVICIOS
DE USUARIOS DE COMPRADORES DE MEDICOS AFECTADO
Y FAMILIARES DE SERVICIOS
1 2 3 4 5
ATENCION AL PACIENTE
algunos pacientes no estan totalmente
satisfechos con la atencion recibida
los pacientes no estan satisfechos con el
sistema de asignacioacuten de turnos y facturacion
ni con el trato recibido en esa area
los pacientes opinan que hay que mejorar la
Organizacioacuten del equipo de trabajo del
laboratorio para la atencioacuten a los usuarios
los miembros del laboratorio no
generan confianza y no hay una buena
interaccion entre el funcionario y el usuario
no hay Claridad en el suministro de informacioacuten
a los usuarios
PROBLEMA IMPACTO EN IMPACTO EN IMPACTO EN IMPACTO EN VOLUMEN DE PRIORIDAD
SATISFACCION SATISFACCION SATISFACCION EFICIENCIA SERVICIOS
DE USUARIOS DE COMPRADORES DE MEDICOS AFECTADO
Y FAMILIARES DE SERVICIOS
1 2 3 4 5
ATENCION AL MEDICO
los medicos opinan que no se esta cumpliendo
con el tiempo de entrega de resultados
el formato de informe resultados
es de mala calidad
en ocasiones no resultan utiles
los valores de referencia incluidos
en el informe de resultados
deberian realizarse actividades que mejoren la
Interaccioacuten entre el laboratorio cliacutenico y
el cuerpo medico del hospital
CALIDAD DEL SERVICIO
no existe un buen sistema de quejas
sugerencias y comentarios y no hay manera
de conocer las
espectativas de los usuarios
no existe un sistema que
haga posible la interpretacioacuten de
necesidades de los usuarios
no hay mecanismos que fortalezcan la
interaccion constante con los usuarios
no hay un buen sistema para dar
respuesta a los usuarios
frente a las quejas y sugerencias
PROBLEMA IMPACTO EN IMPACTO EN IMPACTO EN IMPACTO EN VOLUMEN DE PRIORIDAD
SATISFACCION SATISFACCION SATISFACCION EFICIENCIA SERVICIOS
DE USUARIOS DE COMPRADORES DE MEDICOS AFECTADO
Y FAMILIARES DE SERVICIOS
1 2 3 4 5
en este momento el laboratorio requiere
un plan de mejoramiento que permita dar
lugar a la realizacioacuten de acciones preventivas
en los procesos y procedimientos realizados
en el laboratorio
hay que optimizar los mecanismos de control
sobre medicamentos e insumos utilzados en
el laboratorio
en este momento es necesario
disentildear estrategias que permitan alcanzar
de manera optima los estandares de
habilitacion para dar lugar a
nuevos planes que permitan
alcanzar estandares de acreditacion
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES
BASICOS DE FUNCIONAMIENTO
en el laboratorio no se
realizan evaluaciones internas perioacutedicas al
personal de laboratorio
No se dispone de teleacutefono Los grifos del agua
estaacuten en mal estado Las canecas para
residuos estaacuten en mal estado
Las paredes y el suelo no son uniformes y
continuos Las esquinas y bordes de las
paredes no tienen borde romo No se cuenta
con los suficientes drenajes de agua
PROBLEMA IMPACTO EN IMPACTO EN IMPACTO EN IMPACTO EN VOLUMEN DE PRIORIDAD
SATISFACCION SATISFACCION SATISFACCION EFICIENCIA SERVICIOS
DE USUARIOS DE COMPRADORES DE MEDICOS AFECTADO
Y FAMILIARES DE SERVICIOS
1 2 3 4 5
No se dispone de ducha para ojos
No todos los equipos estaacuten Incluidos en el
inventario No se cuenta con carpeta de
registro de algunos equipos Hacen falta
documentos en las carpetas de algunos
equipos Hay equipos sin utilizar que podriacutean
ser puestos en funcionamiento
No estaacuten disponibles algunos elementos
necesarios para muestras ginecoloacutegicas
aunque estos figuran en el inventario
No se cuenta con los registros de INVIMA
actualizados No estaacuten establecidas normas
que garanticen eficiencia en el proceso de
solicitudes y entrega de los insumos solicitados
El personal externo al laboratorio no esta
Bien capacitado para la toma de muestras
seguacuten los requerimientos de las diferentes
pruebas de laboratorio cliacutenico
No estaacuten aun definidas para laboratorio cliacutenico
las 5 primeras causas de consulta o egreso
en este caso las 5 primeras causas de atencioacuten
No esta bien definidos los procesos para la
implementacion del sistema de informacioacuten
para los usuarios
IMPACTO EN IMPACTO EN IMPACTO EN IMPACTO EN VOLUMEN DE PRIORIDAD
PROBLEMA SATISFACCION SATISFACCION SATISFACCION EFICIENCIA SERVICIOS
DE USUARIOS DE COMPRADORES DE MEDICOS AFECTADO
Y FAMILIARES DE SERVICIOS
1 2 3 4 5
Hayq ue mejorar la organizacioacuten de manuales
Con su respectivo historial de versiones y
modificaciones Adicionar una pagina de
constancia de que todos Los miembros del
laboratorio han consultado los manuales
Adicionar al libro de manuales Manual de
transporte remisioacuten y conservacioacuten de muestras
mejorar el sistema de ingreso de pacientes
y manejo de la informacioacuten
No existe actualmente plan de mejoramiento
que abarque la totalidad de procesos y
procedimientos del laboratorio cliacutenico
No se implementan frecuentemente metodologiacuteas
Para evaluar el grado de satisfaccioacuten de los
usuarios con respecto al Servicio
de laboratorio cliacutenico
hay que mejorar el sistema de quejas comentarios
y sugerencias para tener un mejor acceso a
las opiniones de los usuarios
ANEXO No 9 METODOLOGIA PARA EL DISENtildeO E IMPLEMENTACION DE ENCUESTAS Para tener una referencia con respecto al nuacutemero de encuestas que deberiacutean ser llenadas por los usuarios y que nos permitiera obtener informacioacuten representativa de su opinioacuten en cuanto a satisfaccioacuten del servicio de laboratorio se disentildeo la siguiente actividad -Se quiere encuestar el 10 de los pacientes atendidos en el mes -Se quiere encuestar el 100 de los meacutedicos que atienden pacientes en el hospital Se disentildeo una encuesta para meacutedicos donde se trataran temas competentes al servicio prestado y se les solicito a todos los meacutedicos que llenaran dicha encuesta Se disentildeo una encuesta para pacientes donde se evaluariacutea el servicio prestado Para la seleccioacuten del nuacutemero de encuestas a llenar y que se cumpliera el objetivo de encuestar al 10 de los pacientes se tomo como referencia el mes de Julio Es necesario aclarar que se encuesto solo el 10 de los usuarios del mes sabiendo que este valor puede no ser estadiacutesticamente significativo por varias razones entre las cuales se tiene que el volumen de pacientes atendidos en el laboratorio cliacutenico es muy variable muchas de las encuestas diligenciadas fueron anuladas por el no cumplimiento de alguno de los criterios de aceptacioacuten la incapacidad de muchos pacientes para leer escribir problemas de visioacuten entre otras la decisioacuten voluntaria por parte de algunos pacientes de no diligenciar la encuesta cuestiones de tiempo y la necesidad de avanzar en el cronograma de actividades propuesto al inicio del proyecto A continuacioacuten se presenta una tabla en la cual se especifica el volumen de pacientes atendidos por diacutea el total de pacientes atendidos en el mes de Julio de 2008 y el volumen atendido en promedio mensualmente Con referencia a los datos analizados se concluyo que para evaluar el 10 de los pacientes atendidos en el mes se deberiacutean encuestar 82 pacientes en un tiempo maacuteximo de cuatro semanas
FECHA DIA No DE PACIENTES
(JULIO) ATENDIDOS
1 Martes 40
2 Miercoles 41
3 Jueves 43
4 Viernes 28
5 Saacutebado 8
6 Domingo 5
7 Lunes 32
8 Martes 30
9 Mieacutercoles 26
10 Jueves 28
11 Viernes 30
12 Saacutebado 8
13 Domingo 5
14 Lunes 39
15 Martes 34
16 Mieacutercoles 37
17 Jueves 34
18 Viernes 34
19 Saacutebado 5
20 Domingo 6
21 Lunes 29
22 Martes 28
23 Mieacutercoles 37
24 Jueves 29
25 Viernes 36
26 Saacutebado 8
27 Domingo 4
28 Lunes 33
29 Martes 39
30 Mieacutercoles 32
31 Jueves 33
TOTAL 821
PROMEDIO 26 Detalle del volumen de pacientes atendidos durante el mes de Julio de 2008 Se muestra el nuacutemero de pacientes atendidos por diacutea el total de pacientes atendidos en el mes y el equivalente al promedio de pacientes atendidos por diacutea
ANEXO No 10
Guiacutea 3
PARA LA ELABORACIOacuteN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
TABLA DE CONTENIDO
1 INTRODUCCIOacuteN Y DEFINICIONES
11 CALIDAD DE LA ATENCIOacuteN EN SALUD DIMENSIONES QUE HAY QUE TENER EN CUENTA CUANDO SE JUZGA
12 iquestCOacuteMO SE LOGRA CALIDAD EN UNA IPS
13 EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE CALIDAD EN SALUD
2 PLAN DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD
21 PREPARACIOacuteN PARA EL PLAN
211 Conformacioacuten de un grupo de trabajo idoacuteneo
212 Capacitacioacuten del grupo de trabajo
213 Recoleccioacuten de informacioacuten indispensable para el plan
22 DESARROLLO DEL PLAN
221 Enriquecer o revisar su anaacutelisis DOFA con los insumos recogidos y definir prioridades para actuar
222 Definir objetivos estrategias proyectos y desplegar hacia las unidades operativas
223 Documentar el plan de mejoramiento de calidad detallado
23 SEGUIMIENTO DEL PLAN
ANEXO 1 HERRAMIENTAS DE TRABAJO PARA EL GRUPO RESPONSABLE DE LA ELABORACIOacuteN DEL PLAN
1 TORMENTA DE IDEAS
11 Coacutemo dirigir una tormenta de ideas
111 Fase de generacioacuten
112 Fase de aclaracioacuten
113 Fase de evaluacioacuten
12 Usos de la tormenta de ideas
2 DIAGRAMA DE AFINIDADES
21 Coacutemo elaborar un diagrama de afinidades
22 Usos de diagrama de afinidades
23 Beneficios de los diagramas de afinidades
3 DIAGRAMA DE RELACIOacuteN
31 Coacutemo elaborar un diagrama de relacioacuten
32 Empleo de diagramas de relaciones
4 DIAGRAMAS DE AacuteRBOL
41 Coacutemo elaborar un diagrama de aacuterbol
42 Empleo de diagramas de aacuterbol
ANEXO 2 DIRECCIONAMIENTO ESTRATEacuteGICO - GRANDES PROPOacuteSITOS
ANEXO 3 LISTADO DE FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO
ANEXO 4 FORMATO PARA TRABAJAR LA MATRIZ DE PRIORIZACIOacuteN
ANEXO 5 FORMATO PARA ELABORAR EL DIAGRAMA DE AacuteRBOL
ANEXO 6 FORMATO PARA DOCUMENTAR EL PLAN DETALLADO DE MEJORAMIENTO DE GARANTIacuteA DE CALIDAD
ANEXO 7 FORMATO PARA HACER SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD
1 INTRODUCCIOacuteN Y DEFINICIONES
Es el intereacutes de la Secretariacutea Distrital de Salud de Bogotaacute dar asistencia teacutecnica a las instituciones prestadoras de servicios de salud en el Distrito Capital para la implantacioacuten del sistema obligatorio de garantiacutea de calidad y el mejoramiento en la prestacioacuten de los servicios de conformidad con lo planteado en la reglamentacioacuten colombiana Es por ello que la Secretariacutea realizoacute un conjunto de cuatro guiacuteas que enumeramos a continuacioacuten
Guiacutea para elaborar un manual de calidad cuyo propoacutesito es apoyar su elaboracioacuten asiacute como contribuir al trabajo de la unidad de garantiacutea de calidad en su relacioacuten con las aacutereas operativas y en la definicioacuten y fortalecimiento del sistema de calidad
Guiacutea para realizar el diagnoacutestico del sistema de garantiacutea de la calidad de instituciones prestadoras de servicios de salud cuyo propoacutesito es la identificacioacuten de fortalezas carencias y oportunidades de mejoramiento en su sistema de garantiacutea de calidad
Guiacutea para la elaboracioacuten del plan de mejoramiento que busca apoyar a las instituciones prestadoras de servicios en la elaboracioacuten del plan mencionado de forma que esteacute integrado con los planes de la organizacioacuten y sea factible su cumplimiento
Guiacutea para la documentacioacuten de procesos criacuteticos cuyo propoacutesito es presentar a las instituciones prestadoras de servicios una metodologiacutea para estandarizar procesos
El siguiente es el orden en que son presentadas las guiacuteas
En primera instancia la institucioacuten prestadora debe definir una poliacutetica de calidad y conformar una organizacioacuten de apoyo consistente en un comiteacute de calidad y una unidad de garantiacutea de calidad para lo cual seraacute utilizada la guiacutea 1
Las cabezas de esa organizacioacuten de apoyo a calidad estaraacuten en capacidad de evaluar el sistema de garantiacutea de calidad utilizando la guiacutea 2 y elaborar un plan de mejoramiento seguacuten normas delineadas en la guiacutea 3
De forma adicional la organizacioacuten de apoyo a calidad pondraacute en marcha planes de fortalecimiento de los comiteacutes creados para lo cual tomaraacute como punto de apoyo las guiacuteas 1 y 2 tambieacuten se coordinaraacute trabajo conjunto en las aacutereas operativas en la documentacioacuten y estandarizacioacuten de procesos criacuteticos para lo cual puede apoyarse en la guiacutea 4
Una vez cumplido lo anterior las aacutereas operativas iniciaraacuten la deteccioacuten de problemas que retarden el cumplimiento de las metas trazadas en el plan de mejoramiento los cuales deben ser analizados y solucionados de manera sistemaacutetica La organizacioacuten de apoyo a calidad puede ofrecer a las aacutereas meacutetodos adecuados para el anaacutelisis y solucioacuten de problemas utilizando nuevamente la guiacutea 1
Finalmente tomando como punto de referencia la misma guiacutea la organizacioacuten de apoyo a calidad estaraacute encargada de recopilar toda la documentacioacuten referente al tema poliacuteticas y organizacioacuten que seraacute organizada en un manual
Durante el desarrollo de cada guiacutea es importante considerar que su implantacioacuten debe enmarcarse en el trabajo que desarrolle la institucioacuten con las demaacutes a las cuales se remitiraacute de forma constante para mayor explicacioacuten
Esta guiacutea 4 busca apoyar a las instituciones en la documentacioacuten de procesos criacuteticos para garantizar calidad Inicia con unas definiciones baacutesicas para homologar conceptos y continuacutea con
una explicacioacuten de la importancia de la documentacioacuten de procesos dentro de un sistema de garantiacutea de calidad y con los pasos para llevarla a cabo
11 CALIDAD DE LA ATENCIOacuteN EN SALUD DIMENSIONES QUE HAY QUE TENER EN CUENTA CUANDO SE JUZGA
Entregamos una serie de definiciones de calidad dadas por los autores maacutes reconocidos en el tema que no se excluyen ni superan en sus diferencias y semejanzas el objetivo de esta revisioacuten ademaacutes de enriquecernos es aprender acerca del concepto de calidad
Abedis Donabedian la persona maacutes reconocida en el mundo en el tema define calidad como lograr los mayores beneficios con los menores riesgos posibles para el paciente dados unos recursos (Donabedian 1984) RH Palmer de la Escuela de Salud Puacuteblica de la Universidad de Harvard ampliacutea la definicioacuten como la provisioacuten de servicios accesibles y equitativos con un nivel profesional oacuteptimo que tenga en cuenta los recursos disponibles y logre la adhesioacuten y satisfaccioacuten del usuario (Palmer 1989)
Finalmente como punto de referencia es conveniente incluir y aplicar al sector salud la definicioacuten general de calidad para cualquier servicio o producto seguacuten el profesor Vicente Falconi la cual es atender perfectamente de manera confiable accesible segura y en el tiempo exacto las necesidades de un usuario (Falconi 1992)
En las definiciones anteriores se deduce que la calidad implica varias dimensiones que merecen ser explicadas en detalle
La primera y maacutes importante es la dimensioacuten teacutecnica que consiste en la mejor aplicacioacuten del conocimiento (idoneidad profesional) y la tecnologiacutea (procedimientos y equipos) disponibles en favor del paciente (Donabedian 1984) Es el concepto que de manera tradicional han conocido los profesionales de la salud y depende de manera fundamental pero no exclusiva de sus cualidades y capacitacioacuten
La segunda dimensioacuten es la seguridad la cual se mide seguacuten el riesgo impliacutecito para el paciente considerando los servicios ofrecidos su condicioacuten en particular la eficacia de la estrategia definida y la destreza con que eacutesta se aplique En el momento de iniciar la atencioacuten de un paciente los servicios que se antildeaden pueden traer un incremento mucho mayor en riesgos que en beneficios por lo cual una medida de calidad debe ponderar en queacute grado se logroacute el equilibrio maacutes favorable entre ellos (Donabedian 1984) En la dimensioacuten de la seguridad se enfatiza que no deben lograrse beneficios para un paciente a costa de aumentar los riesgos a eacutel o a terceros
La tercera dimensioacuten de la calidad es el servicio Donabedian considera que la relacioacuten interpersonal con el paciente y las caracteriacutesticas del lugar en que se preste la atencioacuten deben reflejar respeto y permitir privacidad y comodidad de cada paciente en particular lo anterior hace parte integral de la calidad de la atencioacuten ya que influye en forma decisiva en la aceptabilidad por parte del paciente y por ello en la naturaleza y eacutexito de la atencioacuten y en los beneficios de la misma- (Donabedian 1984) La doctora Palmer antildeade a esta dimensioacuten la facilidad de acceso asiacute si consideramos nuevamente la definicioacuten general de calidad puede concluirse que todo servicio debe ser prestado en el lugar momento y manera adecuados lo cual recoje los conceptos de oportunidad y continuidad de la atencioacuten (Donabedian 1993)
La cuarta dimensioacuten es el costo racional de la atencioacuten entendiendo su estrecha relacioacuten con los beneficios y riesgos que se derivan de ello Mejorar la calidad puede implicar
incrementar los costos pero tambieacuten el uso innecesario o inadecuado de servicios genera aumentos sin acrecentar la calidad desperdiciando recursos que podriacutean ser utilizados para lograr mayores beneficios sociales y cuyo costo afecta el acceso y la continuidad Asiacute si se suprimen servicios inuacutetiles y se producen otros de manera maacutes eficiente todo prestador o asegurador puede invertir en calidad
Es importante resaltar como lo hace Donabedian que la satisfaccioacuten de los proveedores de la atencioacuten es una causa principal de su buen desempentildeo y se convierte en una necesidad fundamental para la calidad Graacuteficamente podriacuteamos representarlo asiacute
Figura 1
Debe agregarse que la calidad tiene grados variables y puede ser analizada desde diferentes puntos de vista El profesional o los grupos de profesionales juzgaraacuten los procedimientos que deben ser empleados la teacutecnica el juicio diagnoacutestico y los resultados de la atencioacuten a un usuario Eacuteste evaluaraacute los beneficios de su atencioacuten por variables subjetivas como el trato que recibioacute el lugar en el cual fue atendido la oportunidad y confianza que le generoacute el prestador del servicio y el resultado obtenido (la revisioacuten de los siacutentomas el mejoramiento de su condicioacuten funcional)
Sin embargo pocos pacientes estaacuten en capacidad de juzgar los aspectos cientiacuteficos y teacutecnicos referentes a la atencioacuten brindada por ello la capacidad de educar al usuario para que participe de las decisiones referentes a su atencioacuten es una caracteriacutestica sobresaliente de calidad Como punto final al considerar la atencioacuten de salud como un bien puacuteblico en el cual sus beneficios y riesgos sobrepasan al propio individuo la sociedad debe evaluar la calidad de la atencioacuten como el agregado de beneficios que resultan para toda la poblacioacuten dando preferencia a procedimientos que puedan satisfacer las necesidades de muchos involucrando la equidad y el acceso dentro del juicio sobre calidad
Asiacute pues la calidad es un concepto relativo nunca absoluto que requiere puntos de referencia que permitan la comparacioacuten (estaacutendares) los cuales reflejan un consenso y una valoracioacuten social de coacutemo conseguir mayores beneficios para un paciente o para toda la poblacioacuten o para ambos
La preocupacioacuten por una mejor calidad debe existir y ser evaluada por cada proveedor que preste individualmente un servicio por grupos de ellos que participen en la atencioacuten por la institucioacuten que los agrupe por las empresas que contraten los servicios y de forma global por las localidades municipios departamentos o paiacuteses considerando siempre que en la definicioacuten de estaacutendares se incluyen valoraciones sociales que imponen liacutemites a los beneficios individuales lo cual cabe dentro de la responsabilidad del prestador sobre la calidad
Finalmente cualquier juicio sobre calidad debe contemplar las diferentes dimensiones ya sentildealadas dando prioridad a aquello que tenga mayor incidencia en el resultado de la atencioacuten
12 iquestCOacuteMO SE LOGRA CALIDAD EN UNA IPS
La primera consideracioacuten como ya se dijo es la de que la calidad no estaacute per se incluida en la atencioacuten ni se logra por inercia Tampoco es un instrumento o un paquete que se compra o se instala y se desinstala ni es suficiente el hecho de evaluarla o el de tener la firme voluntad de mejorarla Se requieren acciones sistemaacuteticas continuas y deliberadas para lograr calidad y a ese conjunto de acciones se le denomina garantiacutea de calidad
Algunas de estas acciones son evaluaciones externas (como el cumplimiento de las condiciones de habilitacioacuten y la acreditacioacuten) pero al interior de las instituciones y sin presiones externas los prestadores cualquiera que sea su tamantildeo y su nivel de complejidad deben revisar a fondo su sistema de atencioacuten en el cual subyacen los factores fundamentales de la buena o mala calidad
Al pensar en las dimensiones teacutecnica de seguridad y costos es necesario definir poliacuteticas guiacuteas de atencioacuten protocolos y estaacutendares mejorar la coordinacioacuten entre los diferentes profesionales y establecer mecanismos para realizar un monitoreo permanente al proceso de atencioacuten de igual manera se necesita revisar y redefinir procedimientos y hacer seguimiento para el correcto manejo de equipos medicamentos e insumos asegurar la calidad y oportunidad de la historia cliacutenica como mecanismo coordinador de la atencioacuten trabajar en bioseguridad y en asegurar la idoneidad del personal responsable del paciente revisar la forma de seleccioacuten evaluacioacuten capacitacioacuten actualizacioacuten y definicioacuten de privilegios cliacutenicos
Al considerar la dimensioacuten de servicio es necesario desarrollar mecanismos para conocer las expectativas de los usuarios y coacutemo tenerlas en cuenta al realizar la atencioacuten analizar el trato la informacioacuten recibida por el beneficiario y la facilidad de acceso la oportunidad de respuesta los tiempos de espera las condiciones en que fue prestada la atencioacuten el orden aseo comodidad y privacidad considerar si existen mecanismos sistemaacuteticos de capacitacioacuten al usuario para involucrarlo en las decisiones referentes a su propio cuidado
De esta forma un sistema de garantiacutea de calidad en una institucioacuten prestadora de servicios es el conjunto de acciones sistemaacuteticas y continuas que realiza la entidad para lograr el mejor beneficio para su usuario con el miacutenimo riesgo dados los recursos con que cuenta y que le permite atender de manera confiable accesible segura y en el tiempo oportuno sus necesidades
13 SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD
Es importante destacar que el conjunto de las normas que respaldan el sistema obligatorio de garantiacutea de calidad en Colombia evidencia el intereacutes del Estado por el mejoramiento de la calidad del servicio de salud Eacuteste coincide con la toma de conciencia por parte de las instituciones de la importancia que hoy tiene rendir cuentas ante el usuario y la sociedad global sobre las condiciones internas de operacioacuten de las mismas con base en criterios que expresen en su conjunto el nivel de desempentildeo esperable por parte de una institucioacuten de salud cualquiera Alcanzar la calidad y mantenerla es entonces el reto central
De manera congruente con las definiciones de calidad que presentamos en el numeral 11 el Estado define que la calidad de la atencioacuten en salud se entenderaacute como la provisioacuten de servicios accesibles y equitativos con un nivel profesional oacuteptimo que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesioacuten y satisfaccioacuten del usuario
Y menciona como parte integral de la Calidad las caracteriacutesticas de Accesibilidad Oportunidad Seguridad Pertinencia y Continuidad
El Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad de la Atencioacuten de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de Instituciones normas requisitos mecanismos y procesos deliberados y sistemaacuteticos que desarrolla el sector salud para generar mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud del Paiacutes
Estos requisitos y procedimientos establecen los estaacutendares esenciales para el cumplimiento de las responsabilidades de todos los integrantes del sistema y las condiciones para su mejoramiento continuo
Los objetivos del sistema de garantiacutea de la calidad estaacuten dirigidos a garantizar paraacutemetros miacutenimos de calidad de la atencioacuten en salud como punto de partida para el mejoramiento de los servicios Ademaacutes promover la perspectiva de una atencioacuten en salud centrada en el usuario como la racionalidad que debe orientar el desarrollo de todas las acciones enmarcadas en el concepto de garantiacutea de calidad
Los responsables de implantar el sistema tendraacuten a su cargo el desarrollo de instrumentos para garantizar el cumplimiento de las condiciones del Sistema Uacutenico de Habilitacioacuten la inscripcioacuten en el registro especial de prestadores de servicios de salud la acreditacioacuten de los prestadores de servicios los sistemas de informacioacuten para la Calidad que permitan orientar a los usuarios en el conocimiento de las caracteriacutesticas del sistema en el ejercicio de sus derechos y deberes y en el nivel de calidad de los prestadores de servicios de salud como tambieacuten la conceptualizacioacuten y el desarrollo de teacutecnicas de auditoriacutea para el mejoramiento de la Calidad de la Atencioacuten de Salud
Los prestadores de servicios estaraacuten encargados del desarrollo de su sistema de garantiacutea de calidad a partir del cumplimiento de las condiciones de habilitacioacuten para la prestacioacuten de servicios de salud determinados por el Ministerio de Salud y las entidades normativas y coordinadoras Tambieacuten deberaacuten elaborar planes de mejoramiento de la calidad como herramienta para corregir desviaciones detectadas con respecto a los paraacutemetros previamente establecidos que sentildeala la Auditoriacutea para el Mejoramiento de la Calidad y finalmente crear condiciones propicias para el fortalecimiento de los paraacutemetros de calidad deseada
2 PLAN DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD
Existen muacuteltiples planes con diferentes nombres dentro de una organizacioacuten plan general de desarrollo (en el caso de algunos hospitales puacuteblicos como plan a tres antildeos de mediano plazo) estrateacutegico etc
Cuando una organizacioacuten decide asumir un enfoque de gestioacuten una de las primeras actividades es establecer un plan de referencia o estrateacutegico uacutenico sobre lo que pretende hacer el cual integre los otros planes o propoacutesitos de la organizacioacuten Es decir debe visualizar el proceso de mejoramiento que inicia y establecer unos tiempos y un ritmo a los cuales deberaacuten ajustarse las actividades previstas A partir de este plan se articula el trabajo de objetivos especiacuteficos como el plan de mejoramiento de calidad el cual es objeto de este manual El plan estrateacutegico o de referencia tendraacute un horizonte de tiempo pero deberaacute ser revisado y ajustado perioacutedicamente a partir del ritmo real que tome el trabajo que se estaacute desarrollando para involucrar cambios en las condiciones que den meacuterito a un redireccionamiento
El establecimiento de la plataforma estrateacutegica permite formulacioacuten de un plan que abarca de tres a cinco antildeos (Falconi pag 207) El despliegue del mismo conduce a formulacioacuten de estrategias en los niveles inferiores y a establecer un plan de accioacuten del antildeo Este plan de accioacuten de un antildeo integra los diferentes planes operacionales de cada una de las unidades involucradas en la ejecucioacuten de las poliacuteticas de la alta direccioacuten Se presenta un proceso de cascada el cual es recogido y ajustado por los responsables de los diferentes niveles ejecutivos
Dentro de esta metodologiacutea el PLAN ESTRATEacuteGICO abarcaraacute varios planes articulados
Plan de la direccioacuten central de la IPS (el cual es objeto del desdoblamiento a los diferentes niveles)
Planes ejecutivos en diferentes niveles (productos del primer desdoblamiento del plan de la direccioacuten y de un acuerdo entre el director y los directivos del nivel siguiente)
Plan de accioacuten a un antildeo que guiacutea los planes ejecutivos y operativos
Planes operativos en cada uno de los sitios de la operacioacuten (producto del desdoblamiento a niveles inferiores)
La elaboracioacuten discusioacuten y ajustes durante la etapa de planeacioacuten deben lograr el compromiso de los diferentes actores frente a las METAS que son acordadas en cada nivel con responsables de las acciones que se desprenden del plan general
Los planes temaacuteticos como los de mejoramiento de calidad de sistemas de desarrollo tecnoloacutegico etc se integran y hacen parte del plan estrateacutegico como un desdoblamiento de los objetivos y estrategias globales definidas para la organizacioacuten
El plan de mejoramiento de calidad y consiste en un conjunto de documentos en los cuales se trazan las grandes liacuteneas estrateacutegicas de mejoramiento de la calidad en la organizacioacuten y se hacen expliacutecitas las acciones que se van a emprender y los medios para ello de manera que se fortalezca el proceso de planeacioacuten de la calidad y se actualicen los niveles de calidad deseados
Este plan puede ser general orientado a mejorar aspectos clave de la calidad en toda la organizacioacuten (por ejemplo desarrollo del sistema de informacioacuten desarrollo del talento humano etc) o especiacutefico orientado al mejoramiento de la calidad en un espacio concreto de la organizacioacuten (por ejemplo desarrollo para un servicio despueacutes de una visita de auditoriacutea o de la verificacioacuten de requisitos esenciales)
No existe un formato uacutenico para formulacioacuten de los planes de mejoramiento de la calidad pero en esta guiacutea proponemos algunos que pueden ser tomados por las instituciones para desarrollar los propios
Los planes de mejoramiento tienen sentido en la medida en que se apliquen por ello los de calidad deben ser una prioridad para la direccioacuten Para que ello sea posible es necesario que esteacuten articulados con el plan estrateacutegico o de referencia que guiacutee el rumbo de la institucioacuten Igualmente para que sean operativos deben desplegarse a las diferentes aacutereas de la organizacioacuten y dejar expliacutecito las acciones que hay que realizar coacutemo cuaacutendo doacutende y quieacuten las llevaraacute a cabo Y finalmente para su cumplimiento deben tener indicadores y ser objeto de seguimiento regular
Los pasos que han de ser seguidos para la elaboracioacuten del plan se presentan en el siguiente diagrama de flujo clasificados en preparacioacuten desarrollo y seguimiento
El resto del capiacutetulo da explicaciones baacutesicas para llevar a cabo esos pasos
Figura 2
PASOS PARA LA CONSTRUCCIOacuteN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
PREPARACIOacuteN PARA EL PLAN
Seleccionar un grupo responsable del direccionamiento y un coordinador Capacitarlo en un seminario-taller praacutectico Conseguir los siguientes insumos Evaluacioacuten de su sistema obligatorio de garantiacutea de calidad Direccionamiento estrateacutegico de la institucioacuten Otros planes existentes
DESARROLLO DEL PLAN
Enriquecer o revisar el analisis DOFA con los resultados de la evaluacioacuten de calidad y definir prioridades para actuar Definir objetivos estrategia proyectos y metas articulados con el plan estrateacutegico y desplegar a las aacutereas empleando el diagrama de aacuterbol Elaborar el plan detallado usando la matriz 5w1h
SEGUIMIENTO DEL PLAN
Seguimiento
21 PREPARACIOacuteN PARA EL PLAN
La etapa de preparacioacuten busca conseguir los insumos indispensables para la elaboracioacuten del plan de mejoramiento de calidad un grupo idoacuteneo y capacitado la evaluacioacuten del sistema obligatorio de garantiacutea de calidad en la institucioacuten y el plan estrateacutegico de la institucioacuten u otro plan macro para el desarrollo de la misma
211 Conformacioacuten de un grupo de trabajo idoacuteneo
La primera tarea que hay que emprender es la conformacioacuten del grupo a cargo de elaborar el plan de mejoramiento en calidad Eacuteste es un trabajo que compete al personal de direccioacuten de la IPS es decir a quienes le reportan al gerente o director Sugerimos un nuacutemero de personas entre cinco y ocho quienes seraacuten responsables entre otras acciones de leer y analizar los documentos que sirven de insumo al plan formularlo y ejecutarlo
Para la seleccioacuten de los miembros de este grupo considere entre otros los siguientes aspectos la capacidad de trabajo en grupo del candidato su conocimiento de la organizacioacuten y del entorno buscando que sea lo maacutes amplio posible su formacioacuten o experiencia en teacutecnicas de planeacioacuten y su capacidad y posicioacuten de liderazgo en la institucioacuten para que el plan se aplique posteriormente
212 Capacitacioacuten del grupo de trabajo
Una vez se tenga el grupo eacuteste debe realizar un seminario taller o jornada de trabajo praacutectica para homologar conceptos y aprender herramientas miacutenimas que les permitan funcionar bien como grupo El propoacutesito de este taller es comprender los requerimientos del sistema obligatorio de garantiacutea de calidad analizar las necesidades de los usuarios que deben ser garantizados y manejar herramientas de calidad como tormenta de ideas diagrama de afinidad diagrama de relacioacuten y diagrama de aacuterbol En el anexo 1 se puede encontrar una ayuda para el manejo de las herramientas mencionadas
213 Recoleccioacuten de informacioacuten indispensable para el plan
El grupo de trabajo debe reunir la informacioacuten baacutesica para la elaboracioacuten del plan Eacutesta incluye el direccionamiento estrateacutegico de la institucioacuten y otros planes vigentes que existan para la organizacioacuten como el plan de desarrollo institucional y la evaluacioacuten previa del sistema de garantiacutea de calidad
Para la elaboracioacuten de un plan de mejoramiento de calidad es indispensable tener un direccionamiento estrateacutegico por lo siguiente el grupo deberaacute (posteriormente) analizar los grandes propoacutesitos definidos para la organizacioacuten misioacuten visioacuten valores y aacutereas de direccionamiento que deben servir de guiacutea para definir las prioridades que se incluyan en el plan de mejoramiento de calidad (ver anexo 2) Igualmente debe tomar el anaacutelisis estrateacutegico (DOFA) que haya hecho la institucioacuten y enriquecerlo con el resultado de la evaluacioacuten del sistema de garantiacutea de calidad (ver numeral 221) Tambieacuten deberaacute revisar los grandes temas de planeacioacuten de la organizacioacuten objetivos estrategias y metas buscando que el plan de mejoramiento de calidad se articule con los planes estrateacutegicos de la organizacioacuten (ver numeral 222) Si la organizacioacuten no tiene un direccionamiento estrateacutegico claro seriacutea muy conveniente que buscara un apoyo externo para definirlo
La evaluacioacuten del sistema de garantiacutea de calidad es necesaria porque con ella el grupo conoce las fortalezas y carencias Esta evaluacioacuten trabaja dos aspectos supone o involucra que la institucioacuten
ya cumple con las condiciones de habilitacioacuten y que las carencias referentes al cumplimiento de esta obligacioacuten estaacuten identificadas y adicional a estos requisitos de obligatorio cumplimiento se trabajan otras fortalezas y oportunidades de mejoramiento frente a un conjunto de criterios que se consideran importantes para tener un adecuado sistema de respuesta a usuarios pero que van maacutes allaacute de los obligatorios Para hacer esta evaluacioacuten del sistema de garantiacutea de calidad puede utilizar la guiacutea correspondiente Seriacutea ideal que el mismo grupo de trabajo de elaboracioacuten del plan participara o hubiera participado en la evaluacioacuten del sistema de garantiacutea de calidad
Finalmente el grupo deberiacutea reunir si existen otros planes como plan de infraestructura de informaacutetica de capacitacioacuten etc que sean vigentes y atraigan la atencioacuten de la gerencia para que el plan de mejoramiento de calidad se armonice con ellos y todos conformen un uacutenico plan estrateacutegico donde los diferentes planes son despliegues y desarrollo de unos objetivos y estrategias de toda la organizacioacuten
22 DESARROLLO DEL PLAN
221 Enriquecer o revisar su anaacutelisis DOFA con los insumos recogidos y definir prioridades para actuar
Uno de los elementos esenciales en el proceso de construccioacuten de planes de mejoramiento es el anaacutelisis tipo DOFA cuyas iniciales significan D debilidades O oportunidades F fortalezas A amenazas De los perfiles DOFA de la planeacioacuten estrateacutegica tradicional se extraen los obstaacuteculos principales que se oponen al logro de la visioacuten y al desarrollo de la misioacuten asiacute como las principales fuerzas positivas Estos factores son derivados tanto del entorno como del anaacutelisis competitivo y de las capacidades de la organizacioacuten Soacutelo se incluyen aspectos clave claramente determinantes que esteacuten vinculados con los factores criacuteticos de eacutexito
Debilidades es un teacutermino que se refiere a las actividades que limitan o inhiben el eacutexito general de una organizacioacuten Eacutesta intenta seguir estrategias que efectivamente mejoren las aacutereas con debilidades
Oportunidades se refiere a las tendencias econoacutemicas sociales poliacuteticas tecnoloacutegicas y competitivas asiacute como a hechos que podriacutean de forma significativa beneficiar a una organizacioacuten en el futuro En todos los frentes de nuestra sociedad se presentan modificaciones que afectan a las instituciones de salud por ejemplo modificaciones en la poblacioacuten valores y actitudes cambiantes con respecto al trabajo tecnologiacutea espacial asiacute como la cada vez mayor competencia de empresas extranjeras Dichos cambios crean un tipo diferente de usuarios y como consecuencia la necesidad de otros productos servicios y estrategias Ademaacutes de las tendencias ambientales las oportunidades incluyen hechos que suceden una vez tal como la aprobacioacuten de una ley la decisioacuten sobre un nuevo producto realizada por un competidor o alguacuten adelanto tecnoloacutegico
Fortalezas son actividades de una organizacioacuten que se llevan a cabo especialmente bien con relacioacuten a otros oferentes o competidores Las funciones de una organizacioacuten y de sus unidades estrateacutegicas de negocios deben auditarse o examinarse con el objeto de identificar y evaluar fortalezas de especial importancia Las instituciones exitosas siguen estrategias que las ayudan a beneficiarse de sus fortalezas
Las empresas tanto sin aacutenimo lucro como comerciales buscan sacar provecho de sus fortalezas intentando un enfoque estrateacutegico para la toma de decisiones
Amenazas consisten en tendencias econoacutemicas sociales poliacuteticas tecnoloacutegicas y competitivas asiacute como en hechos que son potencialmente dantildeinos para la posicioacuten competitiva presente o futura
de una organizacioacuten Las organizaciones deben generar estrategias que sirvan para contrarrestar el impacto de las amenazas
Si la organizacioacuten ha trabajado su direccionamiento estrateacutegico y lo revisa regularmente debe contar con un anaacutelisis DOFA reciente y actualizado el cual es modificado soacutelo para incluir hallazgos de la evaluacioacuten del sistema de garantiacutea de calidad de la institucioacuten incluyendo resultados de la declaracioacuten de requisitos esenciales Si no lo tiene consulte coacutemo hacer un direccionamiento estrateacutegico en el anexo 1
El grupo de trabajo debe hacer una lista exhaustiva de oportunidades de mejoramiento registradas en la autoevaluacioacuten del cumplimiento de las condiciones de habilitacioacuten y en la evaluacioacuten del sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (utilizando la guiacutea correspondiente) y luego hacer lo mismo con las fortalezas encontradas (ver formato en el anexo 3)
Una vez se tengan las listas mencionadas el grupo debe resumirlas con un anaacutelisis de afinidad o de relacioacuten para encontrar temas correlacionados que pueden ser agrupados bajo un comuacuten denominador acciones que causan o frenan otras y elementos comunes que pueden apalancar varias acciones Para hacer estos anaacutelisis puede recurrir al anexo 1
Los resultados de lo anterior seraacuten incorporados a las debilidades y fortalezas del anaacutelisis DOFA
Igualmente tomando las definiciones dadas en este numeral el grupo debe analizar si la nueva informacioacuten disponible le da luces para ver alguna amenaza u oportunidad que no habiacutea detectado en el entorno Para hacerlo puede utilizar la teacutecnica de tormenta de ideas que se encuentra en el anexo 1
Teniendo maacutes claridad sobre sus fortalezas y oportunidades asiacute como sobre sus problemas bien sean debilidades o amenazas el grupo debe priorizarlos para definir coacutemo va a actuar sobre ellos secuencialmente en el tiempo Para ello debe tomar las debilidades referentes a garantiacutea de calidad (que ya agrupoacute y renombroacute mediante anaacutelisis de afinidad y relacioacuten) y las amenazas para calificarlas de acuerdo con su posible impacto en la satisfaccioacuten de usuarios y familiares en la de otros clientes (meacutedicos EPS ARS etc) y por ello en el resultado econoacutemico de la institucioacuten y el volumen de servicios afectado por el problema Para realizar este trabajo utilice la matriz del anexo 4
Coloque en la primera columna y de forma secuencial los problemas Califique el impacto en cada una de las columnas correspondientes como 1 si es bajo 2 si es medio y 3 si es alto Cada miembro del grupo puede llenar la matriz individualmente y luego poner en comuacuten su calificacioacuten para lograr una calificacioacuten de consenso Finalmente para definir la prioridad de accioacuten sobre los problemas deben multiplicarse las calificaciones dadas en cada columna para ese problema y colocar el resultado en la columna de la derecha Aquellos problemas a los que el grupo dio el puntaje maacutes alto son los maacutes urgentes de atacar y sobre los que debe definir objetivos estrategias y proyectos
222 Definir objetivos estrategias proyectos y desplegar hacia las unidades operativas
Una vez establecidos los problemas prioritarios derivados de las debilidades y amenazas que plantea el entorno el equipo debe concentrarse en definir objetivos de mejoramiento formulando estrategias y proyectos que contribuyan a los objetivos del plan estrateacutegico de la organizacioacuten Para ello recordamos que
Un objetivo es una declaracioacuten general de lo que se quiere lograr durante un lapso especiacutefico Representan las prioridades de la organizacioacuten
Las estrategias son los medios por medio de los cuales la organizacioacuten pretende alcanzar sus objetivos
Los proyectos son conjuntos de acciones que desarrollan estrategias
El grupo debe garantizar que con los objetivos estrategias y proyectos que defina se aprovechen las fortalezas encontradas y se definan estrategias que utilicen las oportunidades registradas en el anaacutelisis DOFA para lograr un plan de mejoramiento integral
Tambieacuten debe tener en cuenta que el Plan de mejoramiento de calidad es un despliegue del direccionamiento estrateacutegico es decir los objetivos de mejoramiento de calidad son una continuacioacuten en cascada o un desarrollo de los objetivos estrateacutegicos globales de la organizacioacuten
El despliegue implica que a cada nivel empresarial le corresponde una cierta responsabilidad en la obtencioacuten de los resultados de toda la organizacioacuten La direccioacuten central traza las poliacuteticas de toda la organizacioacuten las subdirecciones establecen sus propios objetivos y metas los cuales son desplegados en forma de proyectos en las divisiones o departamentos y alliacute a su vez se desplieguen como actividades en las secciones y unidades operativas baacutesicas El despliegue busca crear viacutenculos y lazos interfuncionales que garanticen el acuerdo y el consenso sobre los objetivos las metas y los meacutetodos para alcanzar los resultados esperados Implica una distribucioacuten y una difusioacuten del plan de accioacuten hacia las unidades operativas
En cada nivel deberaacuten establecerse y negociarse con el nivel superior mediante un proceso de DAR Y RECIBIR (catchball) que evidencia la relacioacuten del direccionamiento estrateacutegico con la gestioacuten diaria los siguientes elementos
Objetivos especiacuteficos que respondan a las estrategias del nivel inmediatamente superior
Metas a alcanzar evaluando la capacidad de la unidad correspondiente
Medios para lograr las metas que se convertiraacuten en objetivos del nivel inmediatamente inferior
Indicadores de seguimiento
Todo este proceso garantiza que los planes se articulan de manera horizontal y vertical
De acuerdo con lo anterior y reconociendo que la unidad responsable de garantiacutea de calidad es parte de la organizacioacuten sus planes deben desplegarse y articularse con el direccionamiento de la organizacioacuten de la manera explicada Para realizar esta tarea un buen mecanismo es emplear la tormenta de ideas sobre las posibles acciones que hay que realizar recordando los mencionados diagramas de afinidad y relacioacuten Vea el manual para garantiacutea de calidad
Se deben revisar los objetivos y estrategias globales de la organizacioacuten y utilizar toda la imaginacioacuten para responder coacutemo contribuir al logro de esos objetivos desarrollando las estrategias Tambieacuten hay que definir unos objetivos de mejoramiento de calidad unas estrategias para lograr esos objetivos unas metas y unos indicadores o medidas para seguimiento del logro de los objetivos como lo muestra el ejemplo de la paacutegina siguiente Para definir una meta realista o factible de cumplir el grupo debe analizar el problema su estado actual frente al deseado analizar el proceso necesario para franquear la diferencia y definir un valor cuantitativo al logro del objetivo un plazo para lograrlo y una medida o forma de medicioacuten que utilizaraacute para evaluar su cumplimiento
El grupo debe pensar y definir coacutemo sus objetivos estrategias y metas seraacuten desplegados a las aacutereas operativas de la organizacioacuten en forma de proyectos que realizaraacute cada aacuterea o un equipo
especiacutefico interfuncional Para hacer este despliegue puede utilizar el diagrama de aacuterbol es una herramienta que busca garantizar un despliegue armoacutenico de las acciones que deben ejecutarse para formular un plan realizable y caracterizable (ver anexo 5)
El trabajo realizado por el grupo hasta este momento debe ser aprobado por el director para iniciar su despliegue a las aacutereas operativas
Figura 3
OBJETIVOS EN CASCADA
Figura 4
EJEMPLO DE DESPLIEGUE DEL DIRECCIONAMIENTO
OBJETIVO GLOBAL DE LA INSTITUCIOacuteN
META ESTRATEGIA MEDIDAS RESPONSABLE
1 Incrementar los servicios en cirugiacutea
10 Mejorar la calidad de los servicios a usuarios y compradores
Volumen de pacientes atendidos
Director cientiacutefico
OBJETIVO DE PLAN DE CALIDAD
META ESTRATEGIA MEDIDAS RESPONSABLE
11 Mejorar la oportunidad de
respuesta a usuarios de servicios
12 Mejorar la satisfaccioacuten de usuarios con la relacioacuten con los
profesionales
15 Mejorar los tiempos de utilizacioacuten de salas consultorios y equipos
Utilizar protocolos o guiacuteas de atencioacuten para dar capacitacioacuten a usuarios
Porcentaje de clientes de cirugiacutea que califican por encima de nueve a la institucioacuten
Director cientiacutefico
OBJETIVO META ESTRATEGIA MEDIDAS RESPONSABLE
111 Reducir tiempos de espera para cirugiacutea
121 Elaborar protocolos para los cinco proce-dimientos prioritarios en cada especialidad
Satisfaccioacuten con oportunidad en cirugiacutea
Incrementar el tiempo de utilizacioacuten de salas
Porcentaje de clientes que califican por encima de nueve la oportunidad en cirugiacutea
Jefe de cirugiacutea
OBJETIVO META ESTRATEGIA MEDIDAS RESPONSABLE
1111 Reducir la cancelacioacuten de cirugiacuteas
20 Mejorar la programacioacuten de salas
Tiempo de no utilizacioacuten de salas por cirugiacuteas canceladas
Jefe de salas de cirugiacutea
223 Documentar el plan de mejoramiento de calidad detallado
Los objetivos estrategias y metas deben ser comunicados y negociados con las aacutereas operativas de forma que cada miembro del grupo que elaboroacute el plan (conformado por el grupo primario del director) trabaja objetivos y metas con el equipo del aacuterea respectiva este proceso continuacutea bajando de un nivel superior al inmediatamente inferior hasta que todas las metas sean acordadas
Una vez definidos los proyectos que hay que emprender en los diferentes niveles de la organizacioacuten descritos en el diagrama de aacuterbol es necesario trabajar en la definicioacuten de responsabilidades y asignacioacuten de medios para hacerlos realidad Los formatos que proponemos para la documentacioacuten del plan de mejoramiento de calidad se encuentran en el anexo 6 y se basan en la matriz de 5w1h Para cada proyecto emprendido se deben describir las actividades que se han definido como parte de eacuteste (QUEacute) y generar responsabilidades en cuanto a personas (QUIEacuteN) tiempo (CUAacuteNDO) espacio (DOacuteNDE) y forma (COacuteMO) para desarrollarlas Ademaacutes describe el por queacute debe realizarse dicha actividad y coacutemo debe ejecutarse para garantizar el cumplimiento del plan que se pone en marcha
La persona encargada de definir los detalles de cada proyecto es el responsable del mismo Asiacute este trabajo debe empezar por el grupo de trabajo para elaboracioacuten del plan y bajo su direccioacuten y
coordinacioacuten continuar en los diferentes niveles de la organizacioacuten seguacuten responsabilidades asignadas en el diagrama de aacuterbol
Los planes detallados sirven al responsable del proyecto como tablero de control de actividades como instrumento de capacitacioacuten a las personas que participan del proyecto y para revisar el cumplimiento del plan con su equipo y presentar su avance a los niveles superiores de la organizacioacuten
Para facilitar el seguimiento es conveniente numerar los objetivos en cascada como lo muestra la figura y el ejemplo de las paacuteginas siguientes De esta forma el objetivo 1 de la direccioacuten se cumple mediante la contribucioacuten de los objetivos 11 12 13 hellip 1n del plan de mejoramiento de calidad los cuales a su vez se cumplen mediante los logros de los objetivos 111 112 hellip11n 121 122 12n 131 132 13n que corresponden respectivamente a las aacutereas operativas 1 2 n
Para cada objetivo el responsable del mismo debe llenar un formato con el plan detallado correspondiente al logro de ese objetivo Este conjunto de documentos constituye el plan de mejoramiento de calidad que debe guiar el ritmo de los proyectos durante el periacuteodo constante y ser objeto de seguimiento por el grupo utilizando los indicadores o medidas definidas para cada meta
Igualmente es necesario que estos planes incluyan la medicioacuten de los indicadores definidos para las metas Debe quedar claro quieacuten es responsable de esta medicioacuten cuaacutendo se realiza doacutende y coacutemo Este coacutemo debe incluir un formato o forma de recoleccioacuten de informacioacuten (manual o por computadora) y una forma de anaacutelisis de informacioacuten para calcular el valor del indicador
23 SEGUIMIENTO DEL PLAN
El ciclo PHVA es un meacutetodo gerencial baacutesico que se aplica a una organizacioacuten a su plan estrateacutegico a un aacuterea o a un proceso
Figura 5
CICLO GERENCIAL PHVA
Los planes de mejoramiento de calidad definidos son el primer paso del ciclo PHVA El paso siguiente HACER consiste en capacitacioacuten de los implicados y que los diferentes responsables lleven a cabo las actividades definidas de acuerdo con el plan Pero para que los planes se cumplan y lleven a las metas deseadas es necesario VERIFICAR o hacer seguimiento permanente y ACTUAR es decir que tan pronto sea detectado un problema se identifiquen las causas y se busquen soluciones oportunas
Para ello son necesarias dos condiciones
Que se realice la medicioacuten de los indicadores definidos para cada meta de forma sistemaacutetica y con una periodicidad definida para saber oportunamente si se estaacute logrando o no la meta deseada
Que se establezca una forma de comunicacioacuten y seguimiento de las actividades entre cada responsable y su equipo para lo cual proponemos un formato o informe de tres generaciones que se encuentra en el anexo 7 Eacuteste lo debe presentar cada responsable de un proyecto a su superior inmediato con la periodicidad que la institucioacuten determine para identificar y solucionar oportunamente problemas que puedan impedir el logro de la meta final
ANEXO 1
HERRAMIENTAS DE TRABAJO PARA EL GRUPO RESPONSABLE DE LA ELABORACIOacuteN DEL PLAN
La siguiente descripcioacuten de herramientas de calidad fueron tomadas del libro Manual de los administradores de salud para el mejoramiento continuo Leebov Wendy Ed D Ersoz Clara Jean M D P 187-199
1 TORMENTA DE IDEAS
La tormenta de ideas es una teacutecnica raacutepida poderosa y vigorizante para sacar de un grupo (un equipo de mejoramiento un grupo de trabajo un grupo de clientes o un grupo de enfoque) un torrente o listado de ideas percepciones problemas oportunidades preguntas causas posibles dimensiones de un problema soluciones alternas etc Es una herramienta sumamente versaacutetil De hecho con frecuencia es utilizada como parte de muchos otros meacutetodos de mejoramiento de proceso
Especiacuteficamente la tormenta de ideas ayuda a un grupo a generar muchos pensamientos o ideas en muy poco tiempo sin juicios ni discusiones La clave de su poder es la frase sin juicios ni discusiones En una discusioacuten tiacutepica de grupo alguien expresa un pensamiento y los demaacutes opinan sobre el mismo lo cuestionan o juzgan positiva o negativamente El resultado es que la gente se centra en esa idea antes que todas las demaacutes ideas posibles tengan oportunidad de surgir Los miembros del grupo pueden emplear su valioso tiempo hablando sobre un solo pensamiento generando toda una lista de pensamiento y luego concentraacutendose en aquellos que se merecen maacutes tiempo y atencioacuten
Asiacute mismo en una discusioacuten tiacutepica de grupo cuando las personas responden a las ideas de uno y otro con juicios los demaacutes no se animan a hablar por miedo a que sus pensamientos sean cuestionados o atacados o en el caso de respuestas positivas por miedo a decir algo y no recibir el tipo de cumplido o reconocimiento recibido por los demaacutes Esto tambieacuten retarda el flujo de ideas
Asiacute mismo la tormenta de ideas estimula el flujo y la influencia de los pensamientos de la gente Como los juicios son suspendidos la creatividad se ve estimulada y la gente se relaja ya que no tiene nada que temer de las reacciones de los demaacutes
11 Coacutemo dirigir una tormenta de ideas
La tormenta de ideas tiene tres fases generacioacuten aclaracioacuten y evaluacioacuten
111 Fase de generacioacuten
El liacuteder revisa las reglas de la tormenta de ideas con los miembros del grupo expresa claramente la pregunta o propoacutesito la escribe como tiacutetulo en un papeloacutegrafo y luego provoca y registra las respuestas Esta fase puede ser estructurada o no estructurada Cuando usted utiliza la propuesta estructurada cada persona debe emitir un pensamiento o idea cuando le llegue el turno o pasar
hasta el proacuteximo turno Esto anima a hablar a las personas calladas o tiacutemidas pero tambieacuten puede hacer que las personas sientan una presioacuten incoacutemoda Cuando usted utiliza la propuesta no estructurada o libre para todos los miembros del grupo hablan siempre que tengan un pensamiento sin atender a ninguacuten orden en particular Este meacutetodo tiende a crear un ambiente maacutes relajado aunque se corre el riesgo de que las personas extrovertidas o especialmente entusiastas puedan dominar la sesioacuten En cualquiera de las dos propuestas las reglas son las mismas
Cantidad no calidad Cuanto maacutes mejor
Las discusiones los juicios y las criacuteticas todos se suspenden durante el proceso de generacioacuten
Estaacute bien apoyarse o constituir sobre la base de las ideas de los demaacutes
Lo praacutectico no tiene importancia las ideas estramboacuteticas son bienvenidas
Cada idea debe tener un miacutenimo de tres palabras de lo contrario es difiacutecil que la gente sepa lo que en realidad se sugiere
Cada idea debe tener un maacuteximo de seis o siete palabras de lo contrario se escucharaacuten discursos
Los siguientes son algunos consejos que pueden facilitar los procesos
Registre cada idea con las propias palabras del orador para que todos las vean Utilice un papeloacutegrafo para registrar las ideas
No permita que las personas quebranten las reglas Para sentildealar la violacioacuten utilice una sentildeal graciosa tal como una bocina de bicicleta o una bandera roja Esto le evita tener que dar una reprimenda verbal cuando alguien haya juzgado criticado o quebrantado las reglas de otro manera La sentildeal es especialmente uacutetil si el grupo estaacute comenzando a aprender a trabajar la tormenta de ideas
La tormenta de ideas deberaacute moverse raacutepidamente Deacute a la gente una advertencia 15 segundos antes de terminarla para que puedan emitir cualquier idea que haya quedado sin formular Una tiacutepica sesioacuten de tormenta de ideas dura entre 5 y 10 minutos
112 Fase de aclaracioacuten
Despueacutes que se haya generado la lista el grupo la revisa para asegurarse de que todo el mundo tiene claridad sobre lo que significa cada punto Como la fase de generacioacuten pone eacutenfasis en cantidad no calidad algunos puntos se expresan con teacuterminos vagos En este punto la gente se anima a preguntar iquestQueacute significado tiene esto Esta aclaracioacuten es importante antes que las ideas sean juzgadas para que en discusiones posteriores no se descarten las ideas confusas con las que no pueden funcionar
113 Fase de evaluacioacuten
El grupo considera la lista y excluye repeticiones ideas irrelevantes o ideas consideradas superiores a su alcance o poder Los diagramas de afinidades (la proacutexima herramienta que se trata en este anexo) constituyen una teacutecnica magniacutefica para ubicar los patrones dentro de una tormenta de ideas Entonces una matriz de decisioacuten seriacutea uacutetil para evaluar las ideas de acuerdo con criterios como impacto potencial sobre el problema costos facilidad o rapidez de implantacioacuten etc En otras palabras filtre y clasifique para reducir la lista de ideas y asiacute poder seleccionar unas cuantas
12 Usos de la tormenta de ideas
Obviamente las posibilidades de utilizar la tormenta de ideas son infinitas He aquiacute una lista parcial
Para discutir problemas que su grupo pueda querer abordar
Para encontrar soluciones alternas de un problema
Para encontrar los factores que contribuyen a definir un problema en su buacutesqueda de la raiacutez de las causas Por ejemplo en las posibles causas en un diagrama de causa y efecto
Para generar planteamientos alternativos de problemas antes de dirigirse a uno solo
Para establecer las fuerzas conductoras y las fuerzas represoras en un anaacutelisis de campo de fuerza
Para establecer los elementos que han de ser agrupados en un diagrama de afinidades
Para establecer las ramas en diagramas de aacuterbol
Para establecer los obstaacuteculos que puedan interferir en la implantacioacuten exitosa de un plan que usted haya desarrollado
Para anunciar los elementos individuales de un proceso antes de organizarlos y colocarlos en secuencia en diagramas de flujo
Para establecer los beneficios de una innovacioacuten como preparacioacuten para vendeacutersela a su jefe
Para encontrar preguntas que usted pueda utilizar para hacer encuestas sobre la satisfaccioacuten de los clientes
Para reunir informacioacuten que pueda iluminar la esencia o las causas de un problema
Para establecer los componentes de un plan de accioacuten antes de ordenar la secuencia de los pasos y asignar responsabilidades
Los siguientes son dos ejemplos del empleo de la tormenta de ideas En el primer ejemplo el administrador del departamento de alimentacioacuten trabajoacute con el personal para establecer una lista de formas en que el departamento podriacutea satisfacer mejor a los empleados del hospital con
respecto al servicio de alimentos La sesioacuten de tormenta de ideas generoacute las siguientes propuestas
Agregar una cajera para acelerar el pago
Ofrecer la opcioacuten de un plato bajo en grasas y sin azuacutecar
Reemplazar las sillas defectuosas
Hacer que los empleados que estaacuten en la fila saluden
Romper la rutina y ofrecer comidas tiacutepicas
Ofrecer tiqueteras de alimentacioacuten mensuales a precio justo
Ampliar los horarios del restaurante para los trabajadores del diacutea y de la noche
Abrir por la noche durante dos horas
Antildeadir opciones saludables en las maacutequinas vendedoras
Vender comidas atractivas en empaques para microondas para llevar y calentar en casa
Exhibir las caloriacuteas y contenido de grasas de platos
Ampliar el aacuterea de no fumadores
Poner muacutesica
Organizar en la cafeteriacutea teatro improvisado o conciertos de cinco minutos de los empleados
Invitar a opinar sobre la calidad de los platos
Encuestar a los empleados sobre sus gustos y disgustos
Realizar perioacutedicamente grupos de enfoque con los empleados para captar nuevas ideas
Posteriormente el grupo utilizoacute una matriz de decisioacuten para clasificar estas ideas de acuerdo con su posible impacto en la satisfaccioacuten de los empleados su costo y la dificultad de implantarlas Luego seleccionaron dos ideas para implantar maacutes adelante
En el segundo ejemplo un equipo compuesto de personal de enfermeriacutea y personal de servicios generales expreso sus ideas sobre las causas posibles de los problemas que afectaban la unioacuten de sus servicios La tormenta de ideas generoacute las siguientes causas
No estaacute claro a quieacuten acudir cuando surgen problemas
No existe informacioacuten sobre cuaacutendo se solucionaraacuten los problemas
El desorden reinante crea barreras para abordar raacutepidamente las necesidades
Las enfermeras piensan que son maacutes importantes porque atienden a los pacientes
Las amas de llaves se sienten subvaloradas por algunas enfermeras administradoras
El supervisor de servicios generales casi nunca estaacute disponible
No existe un sistema claro para encargarse de un problema
Enfermeriacutea no informa satisfactoriamente a servicios generales cuando se desocupa una habitacioacuten
El equipo votoacute para seleccionar las dos causas de problemas de comunicacioacuten de mayor impacto y luego exploroacute formas de resolverlos
2 DIAGRAMA DE AFINIDADES
La elaboracioacuten de diagramas de afinidades es un proceso destinado a generar una abundancia de ideas opiniones percepciones asuntos o actividades para luego sencillamente agruparlas en temas comunes Las agrupaciones resultantes son maacutes faacuteciles de discutir manejar y manipular que la gran cantidad de elementos individuales generados originalmente Ademaacutes comienzan a surgir modelos que ayudan a dar sentido a muchas ideas diferentes
21 Coacutemo elaborar un diagrama de afinidades
Los siguientes son los ocho pasos que deben seguirse para elaborar un diagrama de afinidades
1 Pregunte En un grupo formule una pregunta abierta aun imprecisa que permita una amplia variedad de posibles respuestas o puntos de vista Impida largas explicaciones para evitar influir en la gama de respuestas dadas
2 Responda Luego se le pide al grupo que debata las respuestas de las preguntas sin discusioacuten o evaluacioacuten a la vez Joe Colletti de GOALQPC sugiere establecer una regla de tres palabras regla baacutesica seguacuten la cual cada idea tiene que ser expuesta en un miacutenimo de tres palabras (preferiblemente con un sustantivo y un verbo incluidos) menos palabras posiblemente no transmitan claramente el significado Por ejemplo sin la regla de un miacutenimo de tres palabras la gente podriacutea ofrecer ideas como comunicacioacuten lo cual es muy ambiguo Llevados a utilizar por lo menos tres palabras tendriacutean que clarificar su idea un poco y decir comunicacioacuten de los resultados al personal o comunicacioacuten entre jefes de departamentos
3 Registre Solicite a tres personas que actuacuteen como registradores Una persona se coloca al lado del papeloacutegrafo y escribe todas las respuestas dadas a la pregunta tan pronto se genere Las otras dos personas escriben cada idea en negrilla en papelitos adhesivos removibles (por ejemplo Post-it de tres por cinco pulgadas) Para evitar que el proceso de registro retrase el flujo de ideas estas dos personas se alternan en registrarlas Escribir todas las ideas en un papeloacutegrafo hace que el grupo vea el flujo de ideas y evite la
duplicacioacuten Registrar las ideas en notas removibles es esencial para el proacuteximo paso Una alternativa es entregar a los miembros del grupo libretas de Post-it en blanco y pedirles que escriban sus ideas a medida que las formulan Los registradores deben anotar las ideas exactamente en la forma como se expresan
4 Exhiba Utilizando una pared cubierta con papel del papeloacutegrafo pida a los dos registradores o al grupo si los miembros del grupo registraron sus propias ideas que ayuden de vez en cuando exponiendo las ideas en la pared
5 Organice El proacuteximo paso se debe llevar a cabo sin hablar y sin ninguna discusioacuten fin de que las personas se puedan concentrar y sostener sus propias opiniones sin argumentos innecesarios sobre semaacutentica o sustancia Solicite al grupo que busque relaciones entre las ideas levantando y moviendo ideas a las personas que peguen la idea que mueven sobre la idea con la cual se relaciona (y no en la pared) de forma que la proacutexima persona que la mueva lleve todo el grupo Durante este paso es importante anotar lo siguiente
Diacutegale al grupo que evite encajar a la fuerza ideas que no pertenecen claramente al grupo
Advierta a la gente que pueden existir hueacuterfanos o extrantildeos sin un hogar apropiado Eacutestos pueden formar su propia agrupacioacuten
Si las personas no estaacuten de acuerdo sobre el lugar al cual pertenece una idea se puede duplicar y colocar en dos grupos distintos
Si el grupo es tan grande que no todos pueden acercarse simultaacuteneamente a la pared para mover las notas cada cierto tiempo pida a las personas del frente que se hagan hacia atraacutes para dar oportunidad a otros
6 Ponga un nombre a las agrupaciones Cuando las personas se sientan satisfechas con las agrupaciones (lo cual con frecuencia toma entre cinco y veinte minutos) solicite su ayuda para idear encabezamientos que describan los elementos de esa agrupacioacuten En primer lugar haga que el grupo mire dentro de la agrupacioacuten para ver si cualquiera de la nota adhesiva preferiblemente de otro color anexe el encabezamiento que prefieran en la parte superior de la columna de notas que forman la agrupacioacuten No se alarme en este punto si el grupo quiere dividir algunas agrupaciones porque ve componentes que no encajan Permiacutetales que hagan esto hasta que todos esteacuten de acuerdo en que las agrupaciones tienen sentido
7 Relacione las agrupaciones En ocasiones usted puede dar un paso adelante y mover agrupaciones enteras para que aquellas que se relacionen queden contiguas
8 Traslade a papel En este momento o posteriormente traslade el diagrama a papel Trace liacuteneas gruesas alrededor de las agrupaciones y dibuje liacuteneas para conectar las agrupaciones que se relacionan entre siacute
Figura 6
DE LA TORMENTA DE IDEAS AL DIAGRAMA DE AFINIDADES
A Tormenta de ideas inicial
Soluciones de los problemas Resultados que satisfaraacuten a los administradores Buenos sentimientos entre nosotros Pacientes maacutes contentos Menos incendios que extinguir Armoniacutea entre nosotros Fe en la posibilidad de resolver los problemas Trabajo en equipo entre nosotros Trabajo en equipo entre los departamentos menos divisiones Maacutes cooperacioacuten de los meacutedicos Meacutedicos maacutes contentos No maacutes cinismo Mejores relaciones entre departamentos Menos frustracioacuten cuando las cosas marchan mal Operaciones maacutes eficientes Maacutes habilidad para resolver problemas entre nosotros
B Diagrama de afinidades resultante de dos partes
Objetivos de nuestro equipo
Mejoramientos concretos Mayor satisfaccioacuten del cliente
Soluciones a los problemas Pacientes maacutes contentos
Menos incendios que extinguir
Maacutes cooperacioacuten de los meacutedico
Resultados que satisfacen a los administradores
Meacutedicos maacutes contentos
Los valores que queremos como guiacuteas
Mejor colaboracioacuten interdepartamental Ascensorgratificacioacuten a los miembros del equipo
Mejores relaciones entre departamentos
Maacutes habilidad para resolver problemas entre nosotros
Menos frustracioacuten cuando las cosas marchan mal
Fe en la perspectiva de solucionar los problemas
Operaciones maacutes eficientes No maacutes cinismo
Trabajo en equipo menos divisioacuten Trabajo en equipo entre nosotros
Armoniacutea entre nosotros
Lo que suceda posteriormente depende de sus interrogantes y propoacutesitos Simples discusiones matrices de decisioacuten diagramas de relacioacuten y diagramas de causa y efecto son alternativas particularmente uacutetiles como pasos alternativos para proseguir
Discusioacuten A menudo una simple discusioacuten permite a los grupos llegar raacutepidamente a un acuerdo sobre el encabezamiento que define el problema u objetivo que quieren abordar
Matriz de decisioacuten Se puede utilizar una matriz de decisioacuten con el aacutenimo de seleccionar un enfoque para solucionar el problema clasificando las agrupaciones de acuerdo con criterios racionales (por ejemplo dentro de nuestro radio de influencia dada la posibilidad de que podamos arreglar esto etc)
Diagrama de relacioacuten Puede utilizarse un diagrama de relacioacuten para identificar los encabezamientos que buscados como objetivos provocariacutean el mayor impacto sobre los demaacutes encabezamientos
Diagrama de causa y efecto Se puede utilizar un diagrama de causa y efecto para avanzar un poco maacutes indagando las causas originales por las cuales los encabezamientos de su diagrama de afinidades se emplean como nombres de ramas
22 Usos de diagrama de afinidades
Cuando su grupo se siente abrumado por las ideas o usted tiene dificultad para manejar un asunto muy ambiguo los diagramas de afinidades son uacutetiles Por ejemplo
Si usted estaacute intentando solucionar un problema que tiene muchas causas posibles Un diagrama de afinidades puede conducirlo a agrupaciones que ayuden a identificar las funciones de los departamentos que contribuyen al problema El proacuteximo paso puede ser el de elaborar un diagrama de relacioacuten (numeral 3) para ver cuaacuteles causas son conductoras y cuaacuteles son resultado siendo las conductoras las causas originales que de ser cambiadas tendriacutean el mayor impacto sobre el problema
Si usted estaacute intentando plantear la maacutexima prioridad sobre un problema que parece ser extenso y ambiguo Un diagrama de afinidades ayudaraacute al grupo a determinar maacutes faacutecilmente coacutemo hacer el planteamiento del problema maacutes manejable Un diagrama de relacioacuten tambieacuten seriacutea efectivo aquiacute Adicionalmente una rotacioacuten o una matriz de decisioacuten podriacutea ayudar a su equipo a seleccionar un planteamiento del problema que sea maacutes receptivo al cambio
Si usted quiere fijar objetivos de entre una variedad de posibles alternativas
Si usted quiere examinar completamente muchas soluciones posibles a un problema La observacioacuten de las diferentes agrupaciones podriacutea ayudarle a explorar maacutes faacutecilmente las posibilidades relacionadas dentro de cada una y las ventajas y desventajas que una agrupacioacuten reemplace a otra Una matriz de decisioacuten es particularmente uacutetil como herramienta para escudrintildear a fondo Su grupo puede fijar criterios para seleccionar la mejor agrupacioacuten de soluciones con la cual proseguir
Si usted ha realizado una tormenta de ideas sobre las tareas envueltas en la implantacioacuten de un plan de mejoramiento y que organizarlas en una estructura maacutes manejable
He aquiacute coacutemo un equipo de mejoramiento utilizoacute un diagrama de afinidades para desarrollar el planteamiento del objetivo y los valores que habriacutean de guiar su trabajo Los miembros del equipo involucraron a todos les ayudaron a decantar sus ideas mediante una tormenta de ideas y luego elaboraron dos diagramas de afinidades cada uno alrededor de las siguientes preguntas
iquestQueacute queremos ver como resultados de nuestras reuniones de equipo Una vez que tuvo grupos de ideas relacionadas el equipo pudo establecer su prioridad idear encabezamientos y hacer que ellos se convirtieran en elementos clave para el planteamiento de su objetivo (ver figura 6 para la tormenta de ideas y las dos partes del diagrama de afinidades resultante)
iquestQueacute valores y conductas queremos que impulsen nuestro equipo Una vez que tuvieron a disposicioacuten las agrupaciones los miembros del equipo pudieron discutir filtrar y tomar decisiones con maacutes facilidad en un esfuerzo por desarrollar el planteamiento de su objetivo
El planteamiento del objetivo que resultoacute de este esfuerzo fue el siguiente Nuestra misioacuten es establecer mejoramientos concretos que conduzcan a una mayor satisfaccioacuten del cliente Realizaremos esto de tal forma que sirva de ejemplo y refleje los valores que colocamos en el perfeccionamiento profesional y el desarrollo de los miembros de nuestro equipo como profesionales haacutebiles y personas optimistas ante problemas
23 Beneficios de los diagramas de afinidades
Los siguientes son algunos beneficios obvios que los administradores obtendraacuten al familiarizar al personal con los diagramas de afinidades
Los diagramas de afinidades son divertidos Estimulan la creatividad del grupo porque instan la gente para que busque relaciones o haga conexiones entre ideas dispares
Los diagramas de afinidades eliminan la confusioacuten en torno de interrogantes y asuntos que tienen respuestas complejas de muacuteltiples facetas
Los diagramas de afinidades permiten que un grupo maneje docenas de ideas en muy poco tiempo El proceso de escoger entre el mismo nuacutemero de ideas en una discusioacuten podriacutea demorar horas y dejar confusas a las personas sobre los resultados
Los diagramas de afinidades permiten alcanzar raacutepidamente el consenso de grupo Los grupos tienden a sentirse muy orgullosos de siacute mismos porque a menudo llegan raacutepidamente a un consenso sobre las agrupaciones sin tener que escuchar tortuosas discusiones
La naturaleza no verbal de la teacutecnica incita la participacioacuten de todo el mundo incluidas las personas que usualmente no intervienen Asiacute mismo reduce la participacioacuten de las personas tiacutepicamente dominantes
3 DIAGRAMA DE RELACIOacuteN
Los diagramas de relacioacuten ayudan a individuos y equipos a detectar conexiones loacutegicas entre una serie de ideas e identificar cuaacuteles son conductoras y cuaacuteles por lo menos en parte son consecuencias resultados o eventos subsecuentes afectados por las conductoras
Por ejemplo Consideremos el caso de un equipo que tiene evidencia de un problema de moral y quiere enfrentarlo Ya que la moral es un problema mayuacutesculo y muy ambiguo el equipo debe desarrollar una formulacioacuten del problema que lo haga manejable Los miembros realizan una tormenta de ideas sobre las razones del problema y luego crean un diagrama de afinidades para organizar aquellas en agrupaciones a fin de poder identificar una causa raiacutez importante El diagrama de afinidades (ver figura 7) destaca los motivos principales del problema moral lo cual ayuda al equipo a centrarse en una causa para sus esfuerzos de mejoramiento
Aquiacute es donde entra en juego el diagrama de relacioacuten Los miembros del equipo ordenan todos los encabezamientos en un tablero borrable o en un papeloacutegrafo sin guardar un orden especial tal como se muestra en la seccioacuten A de la figura 8
Entonces el administrador o un ayudante pide al equipo que considere cada par de encabezamientos y determine si para ese par A conduce a B B conduce a A o si ninguno de los dos lo hace Si A conduce a B se dibuja una flecha desde A hasta B para mostrar esta relacioacuten Sin embargo no necesariamente se requieren relaciones entre iacutetems En muchos casos no se dibujan flechas porque el equipo no percibe que haya una fuerte relacioacuten loacutegica o direccional Despueacutes de buscar metodoloacutegicamente una relacioacuten entre A y cualquier otro iacutetem luego entre B y cualquier otro el equipo dispone de un diagrama de relacioacuten (similar al de la seccioacuten B de la figura 8) llamado por algunos diagrama spaghetti por razones obvias
Luego los miembros del equipo cuentan el nuacutemero de flechas que salen desde cada iacutetem y anotan este nuacutemero a su lado Los iacutetems con los nuacutemeros maacutes altos son los poderosos conductores o causas raiacutez que de ser tratados tendriacutean efecto de onda sobre los demaacutes elementos del problema global de moral En el ejemplo A (supervisores ineficaces injustos) era el iacutetem que mostraba maacutes flechas sentildealando hacia fuera (cuatro) B C Y E teniacutean dos cada uno D mostraba una y F no teniacutea ninguna
Como resultado el equipo decidioacute enfocar su esfuerzo de mejoramiento en la calidad de la supervisioacuten Los miembros encontraron que los supervisores de su organizacioacuten o no habiacutean sido entrenados apropiadamente o no habiacutean sido proyectados como liacutederes que fijaran normas altas comprometieran al personal compartieran informacioacuten abiertamente e identificaran problemas del sistema que interferiacutean con la capacidad de los trabajadores para llevar a cabo sus labores El equipo pensaba que si la calidad de la supervisioacuten fuese abordada y mejorada dramaacuteticamente ello tendriacutea un impacto poderoso y positivo sobre todos los demaacutes contribuyentes a la totalidad del problema moral
Figura 7
DIAGRAMA DE AFINIDADES PARA DETERMINAR LAS CAUSAS DE UN PROBLEMA MORAL
Supervisores ineficaces injustos
No nos dicen las cosas
Vaciacuteo de informacioacuten
Tienen favoritos
Modelos pobres en su oficio
Autoritarios nos tratan como a nintildeos
Falta de reconocimiento
Bajo sueldo
No hay recompensa por meacuteritos
Se castiga la toma de riesgos
No hay respuesta a nuestras ideas
No nos valoran
Los empleados no estaacuten involucrados ni son valorados
Supervisores autoritarios
Se ignoran las buenas ideas
No hay espacio de acceso
Friccioacuten entre colegas
Tensioacuten con los expertos
Algunos no hacen su trabajo
Envidias en el equipo
Refunfuntildeeo sin fin
El supervisor no interviene
Sistemasproblemas frustrantes
Sistemas engorrosos
Falta de herramientas para llevar a cabo el trabajo pero haacutegalo de todas formas
Falta de personal
El personal paga los platos rotos por los malos sistemas
La administracioacuten utiliza pantildeitos de agua tibia en vez de soluciones
Los problemas siguen antildeo tras antildeo
Empleados quemadosfatigados
Demasiado trabajo
Falta de empleados
Demasiadas prioridades
Administradores impulsados por la crisis incendios para apagar
31 Coacutemo elaborar un diagrama de relacioacuten
Antes de elaborar un diagrama de relacioacuten usted debe seleccionar varios elementos objetivos o acciones que quiere relacionar entre siacute de manera causal o cronoloacutegica Usted debe producir tal lista de elementos mediante la direccioacuten de discusiones tormentas de ideas o desarrollando un Diagrama de afinidades
Al elaborar un diagrama de relacioacuten deben seguirse los siguientes cuatro pasos
1 Acomode los encabezamientos en ciacuterculo Marque los encabezamientos A B C etc
2 Dibuje flechas de relaciones Comenzando con A y siguiendo el circulo dibuje flechas direccionales que muestren relaciones perceptibles entre todos los encabezamientos No fuerce relaciones que no esteacuten claras Si los miembros del grupo no estaacuten de acuerdo en cuanto a una relacioacuten o sobre la direccioacuten de la relacioacuten tome eso como sentildeal de que la relacioacuten no estaacute clara y no conecte las dos ideas
3 Cuente el nuacutemero de flechas que salen de cada iacutetem Luego escriba ese nuacutemero al lado del iacutetem
4 Saque conclusiones Si existe un iacutetem que conduce a otros y si ese encabezamiento es receptivo al cambio seriacutea loacutegico enfocarlo para maacutes exploracioacuten Este iacutetem tiene el poder de una causa raiacutez porque un cambio positivo dentro de eacutel a su vez remediariacutea otros siacutentomas
Figura 8
DIAGRAMA DE RELACIOacuteN EXTRAIacuteDO DEL DIAGRAMA DE AFINIDADES DE LA FIGURA 7
32 Empleo de diagramas de relaciones
Los diagramas de relaciones ayudan a relacionar causas o cronoloacutegicamente varios conceptos o acciones discretas Encontrar estas relaciones es especialmente uacutetil para identificar las causas raiacutez u objetivos para el mejoramiento y establecer secuencias de las acciones que son claves para implementar soluciones Maacutes especiacuteficamente se utilizan para
Ordenar las relaciones entre numerosas ideas complejas
Identificar problemas fuerzas o causas que de ser remediados produciriacutean efectos importantes
Separar los siacutentomas de las causas identificando las causas raiacutez que conducen a los siacutentomas
Elaborar un diagrama de aacuterbol que coloque en secuencias las labores o elementos en su plan de implantacioacuten comenzando por las labores que sean prerequisitos (o conducentes)
Trabajar en combinacioacuten con el anaacutelisis del campo de fuerza En el anaacutelisis del campo de fuerza usted identifica fuerzas conducentes y represoras que afectan su habilidad para lograr su objetivo Se emplea un diagrama de relacioacuten para ordenar estas fuerzas conductoras comparaacutendolas e identificando las pocas seleccionadas que ejercen la mayor influencia sobre los demaacutes El objetivo es identificar la fuerza causal o maacutes influyente a fin de que usted pueda concentrar sus recursos en unas pocas fuerzas que de ser alteradas tendriacutean los efectos de mayor alcance
4 DIAGRAMAS DE AacuteRBOL
Es una forma sumamente versaacutetil de mostrar graacuteficamente el desglose de grandes cuestiones metas o problemas en sus cada vez maacutes detallados elementos Estos diagramas le ayudan a usted a moverse de lo general a lo especiacutefico en forma organizada y le muestran conexiones loacutegicas que lo han conducido alliacute
41 Coacutemo elaborar un diagrama de aacuterbol
Los siguientes son los pasos baacutesicos involucrados en el desarrollo de un diagrama de aacuterbol
1 Aclare su propoacutesito
Si usted quiere buscar las causas raiacutez pregunte por queacute
Si usted quiere generar alternativas pregunte coacutemo
Si usted quiere aclarar una idea o descomponerla en elementos pregunte queacute queremos decir con esto cuaacuteles son sus componentes
2 Genere alternativas de causas taacutecticas o tareas relacionadas con su formulacioacuten meta o idea central Algunos equipos realizan tormentas de ideas para generar estas alternativas y las registran en un papeloacutegrafo previamente a su organizacioacuten seleccioacuten y colocacioacuten un diagrama de aacuterbol Otros registran cada iacutetem en tarjetas o notas autoadhesivas Post-it de forma que puedan ser faacutecilmente manipulados y ordenado apropiadamente en el aacuterbol
3 Evaluacutee sus ideas y reduacutezcalas a un nuacutemero manejable Una forma faacutecil de evaluar sus ideas es hacer que cada miembro del equipo codifique cada elemento como factible no sabemos hasta
cuando tengamos maacutes informacioacuten o imposible Despueacutes de registrar los resultados usted debe llegar a un consenso sobre los elementos que quiera colocar en el segundo nivel del aacuterbol
4 Construya su aacuterbol
Nivel uno Escriba su meta concepto o idea general en el lado izquierdo de un tablero o papeloacutegrafo o trabaje en una mesa utilizando papelees de notas Si trabaja con un papeloacutegrafo o tablero utilice notas autoadhesivas Post-it para registrar los elementos Eacutestas pueden ser manipuladas faacutecilmente sin tener que dibujar de nuevo toda la graacutefica Recuerde a las personas que las preguntas de por queacute coacutemo y queacute necesitan ser realizadas para pasar a la siguiente etapa
Figura 9
FORMATO BAacuteSICO DE UN DIAGRAMA DE AacuteRBOL
Nivel dos Trabajando un paso a la vez escriba las respuestas a sus preguntas de por queacute coacutemo o queacute en liacuteneas paralelas o ramas que se conecten al tronco
Nivel tres Concentraacutendose en un solo elemento del nivel dos a la vez desgloacuteselo en subniveles Si es necesario siga el mismo procedimiento para niveles adicionales revisando la loacutegica de su diagrama de aacuterbol movieacutendose de derecha a izquierda En el nivel maacutes detallado pregunte iquestEsto nos conduce hacia el inicio del aacuterbol Llene vaciacuteos y elimine iacutetems iloacutegicos o que no tengan relacioacuten
42 Empleo de diagramas de aacuterbol
Los diagramas de aacuterbol son herramientas altamente versaacutetiles para organizar elementos o acciones relacionados o cronoloacutegicos Los siguientes son algunos usos toacutepicos de diagramas de aacuterbol en el mejoramiento de la calidad
Para identificar causas raiacutez Ya a que los diagramas de aacuterbol se utilizan con frecuencia como alternativas de los diagramas de causa y efecto algunas personas los llamas diagramas por queacute - por queacute o cinco porqueacutes Los cinco porqueacutes se refieren a los cinco niveles de respuestas recomendadas a la pregunta de por queacute
Figura 10
EJEMPLO DE UN DIAGRAMA DE AacuteRBOL DE iquestPOR QUEacute ndash POR QUEacute
Para generar alternativas Los diagramas de aacuterbol se utilizan con frecuencia para generar alternativas soluciones contramedidas Esta variacioacuten se llama a veces el diagrama coacutemo-coacutemo La figura 11 es un ejemplo de un diagrama coacutemo-coacutemo
Para evaluar contramedidas El diagrama de aacuterbol contramedidas (combinado con una matriz de decisioacuten) le permite ver las relaciones entre su problema y las posibles soluciones y luego evaluar las soluciones posibles frente a varios criterios para tomar una decisioacuten Las contramedidas son taacutecticas dirigidas a aliviar causas raiacutez los queacute Meacutetodos praacutecticos son las tareas especiacuteficas necesarias para instituir las contramedidas los coacutemo La figura 12 es un diagrama de aacuterbol de contramedidas
Figura 11
EJEMPLO DE UN DIAGRAMA DE AacuteRBOL DE iquestCOacuteMO-COacuteMO
Para contar la historia de un mejoramiento Los diagramas de aacuterbol pueden utilizarse tambieacuten para contar la historia de un mejoramiento mostrando el desarrollo del entendimiento de un problema el meacutetodo o verificacioacuten las contramedidas que usted ha decidido tomar y las acciones necesarias para instituir esas contramedidas La figura 13 muestra un diagrama de aacuterbol de contramedidas utilizado para ilustrar una historia de mejoramiento
Para aclarar ideas Los diagramas de aacuterbol se utilizan tambieacuten para aclarar ideas o metas confusas desglosando sus muacuteltiples elementos para que dejen de ser turbios Por ejemplo considere la meta de mejorar los sistemas que afectan la satisfaccioacuten del meacutedico iquestQueacute sistemas iquestQueacute significa esto Un diagrama en el aacuterbol puede ser utilizado para ayudar a un grupo a desglosar lo general en lo especiacutefico o lo abstracto en lo operacional a fin de que el grupo tenga claridad sobre lo que estaacute investigando Para un ejemplo de este tipo de diagrama ver la figura 14
Para generar un plan Probablemente el empleo maacutes comuacuten de diagramas de aacuterbol es trazar un plan de implementacioacuten (descrito en una seccioacuten posterior)
Para establecer lo que actualmente se estaacute haciendo con relacioacuten a una meta Este uso del diagrama de aacuterbol permite identificar vaciacuteos
Para crear un plan de contingencia de posibles obstaacuteculos Un diagrama de aacuterbol del tipo a veces llamando diagrama de programa-proceso-decisioacuten le ayuda a organizar sus respuestas a obstaacuteculos que usted piensa puedan ocurrir a medida que implemente un plan Para cada paso de su plan pregunte iquestQueacute puede fallar aquiacute El nivel dos de su
diagrama de aacuterbol muestra las posibilidades Luego en el nivel tres especifique las acciones que usted puede tomar para evitar o corregir cada obstaacuteculo o minimizar su efecto (figura 15)
Figura 12
DIAGRAMA DE AacuteRBOL DE CONTRAMEDIDAS Y MATRIZ DE DECISIOacuteN
Figura 13
DIAGRAMA DE AacuteRBOL DE CONTRAMEDIDAS PARA ILUSTRAR UN MEJORAMIENTO
Figura 14
DIAGRAMA DE AacuteRBOL UTILIZADO PARA ACLARAR IDEAS
Sistemas que afectan la satisfaccioacuten de los meacutedicos
Admisiones Eficiencia
Comunicacioacuten
Dar de alta
Cortesiacutea
Rapidez
Soporte de enfermeriacutea
Programacioacuten auxiliar
Transporte
Puntualidad
Acceso del paciente cuando
el meacutedico visita
Secuencias apropiadas
Resultados
Radiologiacutea
Puntualidad
Exactitud
Interpretacioacuten
Legibilidad
Laboratorio
Exactitud
Completo
Puntualidad
Legibilidad
Facturacioacuten
Exactitud
Cortesiacutea
Puntualidad
Comunicacioacuten con administracioacuten
Respuesta a las quejas
Compartir informacioacuten
Sistemas para comprometer a los meacutedicos en las decisiones
Figura 15
DIAGRAMA DE AacuteRBOL UTILIZADO PARA CREAR UN PLAN PARA CONTINGENCIAS
A veces tambieacuten llamado diagrama de programa proceso-decisioacuten
Consejos
Los siguientes consejos pueden ser uacutetiles para seleccionar sus herramientas
Muchas personas prefieren los diagramas de aacuterbol a los diagramas de causa y efecto porque su naturaleza lineal los hace maacutes faacuteciles de trazar y leer
Usted puede utilizar diagrama de afinidades y de relacioacuten para generar sus metas o taacutecticas principales y luego desglosar los detalles con un diagrama de aacuterbol
ANEXO 2
DIRECCIONAMIENTO ESTRATEacuteGICO GRANDES PROPOacuteSITOS
Direccionamiento estrateacutegico Grandes propoacutesitos
Es el conjunto de acciones que orientan a la organizacioacuten hacia el futuro a traveacutes del direccionamiento que da foco a los esfuerzos y logra solidaridad de todas las personas hacia propoacutesitos comunes de satisfaccioacuten de necesidades sociales
El direccionamiento estrateacutegico hace referencia a la formulacioacuten de los grandes propoacutesitos (visioacuten misioacuten valores) al anaacutelisis estrateacutegico que adelanta la organizacioacuten (voz del cliente referenciacioacuten competitiva validacioacuten por escenarios y anaacutelisis del entorno y de siacute misma) al proceso de planeacioacuten (definicioacuten de poliacuteticas corporativas ndashobjetivos y estrategias - y formulacioacuten de metas anuales) su despliegue negociado por niveles dentro de la institucioacuten el seguimiento a ese direccionamiento y las formas de trabajo que se establecen para lograr los propoacutesitos de igual manera que los planes operativos
Como su nombre lo indica es alliacute donde la organizacioacuten establece sus prioridades y la forma como las cubriraacute Direccionar la organizacioacuten no es maacutes que definir un rumbo dentro del conjunto de opciones que el entorno presenta procurando llegar al objetivo maacutes conveniente
iquestQueacute es la misioacuten de la organizacioacuten
La misioacuten de la organizacioacuten establece su razoacuten de ser definiendo los beneficios que presta a su entorno social y a sus clientes internos y externos y los valores que le permiten alcanzarla es una definicioacuten clara y especiacutefica del negocio al cual se dedica
iquestCoacutemo se define la misioacuten de la organizacioacuten
Para definir la misioacuten deben tenerse en cuenta tres preguntas
iquestQueacute hace la organizacioacuten Define expliacutecitamente el negocio al que se dedica la entidad servicios que presta nivel de atencioacuten al que corresponde describe la condicioacuten de la institucioacuten
iquestPara queacute lo hace Eacutesta es la razoacuten de ser del negocio las necesidades que satisface con sus productos y quieacuten se beneficia de ellos
iquestCoacutemo lo hace Las aacutereas mediante las cuales se apoya la organizacioacuten para llevar a cabo su misioacuten asiacute como las estrategias que la posibilitan
La misioacuten debe reunir las siguientes caracteriacutesticas
Concisa (maacuteximo 40 palabras) expresada en frases encabezadas por verbos activos definida por consenso en el grupo de la alta gerencia Debe proveer foco direccioacuten y propoacutesito identificando los productos y servicios principales enfatizando el mejoramiento continuo para satisfacer a los
clientes atiende a los requerimientos de los principales constitutivos de la organizacioacuten clientes empleados accionistas y la comunidad
iquestQueacute es la visioacuten
La visioacuten es una fotografiacutea a color con fecha describiendo el estado futuro de la organizacioacuten visualizado por sus miembros los cuales se comprometen a alcanzarla en el lapso que en la misma visioacuten se sentildeala Contesta a la pregunta iquestQueacute deseamos ser dentro de determinado tiempo
La visioacuten contribuye al enfoque de los esfuerzos empresariales a la dedicacioacuten y a la disciplina debe ser compartida por el grupo humano debe ser positiva y alentadora amplia y concreta pero realista sin ser conformista o manifestar resignacioacuten
iquestCoacutemo se define la visioacuten
Estas preguntas pueden orientarnos
iquestA cuaacutentos antildeos estamos proyectando nuestro suentildeo
iquestPor queacute queremos ser reconocidos
iquestCoacutemo esperamos vernos en esa fecha
Valores y principios
Son el conjunto de creencias baacutesicas que dan un sentido noble y eacutetico a la labor de la organizacioacuten definen el tipo de transformacioacuten cultural que aspiramos a alcanzar En el entendido que esos valores seraacuten promovidos y asimilados por todos los miembros es claro que un valor no soacutelo debe ser aceptado como tal por la persona sino que debe hacerlo parte de sus haacutebitos y actitud personal para que en la organizacioacuten todos lleguen a apropiar esos valores deben difundirse mediante el ejemplo
iquestCoacutemo se definen los valores
Estas preguntas pueden ayudar a dilucidarlos
iquestCuaacutel es nuestra filosofiacutea
iquestQueacute comportamientos son necesarios para alcanzar la misioacuten
iquestQueacute ejemplo queremos dar
iquestQueacute son aacutereas de direccionamiento estrateacutegico
Son decisiones de rumbo maacutes concretas Es la seleccioacuten en un universo posible de estrategias de un aacuterea o blanco al cual se apuntaraacute la gestioacuten Un aacuterea de direccionamiento agrupa el objetivo estrategias para su consecucioacuten ya sea a traveacutes de proyectos o procesos
Proyectos o procesos
iquestPara queacute se plantean
Para esclarecer coacutemo se llegoacute a la visioacuten y cumplir la misioacuten planeada Constituyen los grandes coacutemos de la organizacioacuten lo que esteacute por fuera de las aacutereas de direccionamiento no es prioritario
ANEXO 3
LISTADO DE FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIacuteA DE CALIDAD
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO
LEZAS
ANEXO 4
FORMATO PARA TRABAJAR LA MATRIZ DE PRIORIZACIOacuteN
MATRIZ DE PRIORIZACIOacuteN
ANEXO 5
FORMATO PARA ELABORAR EL DIAGRAMA DE AacuteRBOL
ANEXO 6
FORMATO PARA DOCUMENTAR EL PLAN DETALLADO DE MEJORAMIENTO
DE GARANTIacuteA DE CALIDAD
OBJETIVO DESCRIPCIOacuteN DEL OBJETIVO
META MEDIDA RESPONSABLE
QUEacute QUIEacuteN CUAacuteNDO DOacuteNDE POR QUEacute COacuteMO
ANEXO 7
FORMATO PARA HACER SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD
INFORME DE TRES GENERACIONES
OBJETIVO DESCRIPCIOacuteN DEL OBJETIVO
META MEDIDA RESPONSABLE
METAS PLANEADAS PARA EL PERIacuteODO
RESULTADOS LOGRADOS
POR EJECUTAR PROBLEMAS QUE DIFICULTAN EL
CUMPLIMIENTO DE META FINAL
Metas de cada aacuterea Coloque el logro al momento y si fuere el caso haga referencia a un indicador de los que colocaraacute en la proacutexima hoja
Acciones que llevaraacute a cabo en el proacuteximo periacuteodo para el logro de la meta
Si existe alguacuten impedimento para el logro de la meta final y el resultado final que espera
ANEXE UNA GRAacuteFICA DE SEGUIMIENTO EN EL ANtildeO DE CADA UNO DE LOS INDICADORES DEFINIDOS PARA CADA OBJETIVO Y QUE CORRESPONDEN A SU AacuteREA
ANEXO No 12 ACTA No 1 COMITEacute PRIMARIO
FECHA Noviembre 12 de 2008 HORA 1100 AM LUGAR LABORATORIO CLINICO-HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER Siendo las 1100AM se da inicio la reunioacuten de capacitacioacuten al personal de laboratorio cliacutenico para la implementacioacuten del plan de mejoramiento A la reunioacuten asistieron todos los miembros del laboratorio y se realizaron las siguientes actividades -Se presento oficialmente el plan de mejoramiento y todas las actividades previas a la elaboracioacuten del plan -Se explico cada uno de los componentes del formato del plan -Se realizo la distribucioacuten de responsabilidades -Se explico cada una de las actividades a realizar y las funciones del responsable de cada actividad -Se ensentildeo como reformar el plan en caso de ser necesario -Se establecieron los tiempos liacutemite para la realizacioacuten de cada una de las actividades -Se dio lugar a la presentacioacuten de dudas sugerencias y comentarios sobre el plan y su implementacioacuten -Se establecioacute que cada mes se haraacute una reunioacuten de calidad para evaluar el desarrollo del plan A continuacioacuten se presenta la explicacioacuten detallada de cada uno de los puntos del plan de mejoramiento ATENCION AL PACIENTE Punto 1a Las estudiantes de bacteriologiacutea deben disentildear unas fichas que permitan diferenciar los pacientes con prioridad de los pacientes que pueden esperar un poco mas para la atencioacuten los pacientes con prioridad son las maternas el adulto mayor los discapacitados y los nintildeos de brazos Las fichas deben ser iguales en tamantildeo y disentildeo a las fichas que se utilizan en el hospital pero deben ser de color rojo Las estudiantes tambieacuten tienen la responsabilidad de capacitar a los vigilantes para la implementacioacuten de la metodologiacutea de fichas rojas Mientras las estudiantes esteacuten en toma de muestras deberaacuten estar al pendiente del buen funcionamiento de la metodologiacutea establecida para las fichas prioritarias y acompantildear al paciente al aacuterea de facturacioacuten para que sea atendido raacutepidamente Se debe entregar un formato de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Punto 1b La coordinadora del laboratorio y la bacterioacuteloga rural tendraacuten la responsabilidad de velar por que se atienda en orden los turnos asignados con las fichas amarillas y las fichas rojas Esto se controlara adicionando el nuevo iacutetem titulado ldquofichardquo en el cuaderno de registro de pacientes atendidos No se debe olvidar la prioridad que tienen las fichas rojas las cuales tambieacuten deberaacuten ser atendidas en orden
Se deberaacute implementar cada 4 meses de manera perioacutedica las encuestas a pacientes para evaluar el grado de Satis faccioacuten del servicio e identificar las nuevas necesidades del usuario Las encuestas deberaacuten realizase los primeros diacuteas del mes y el numero de pacientes encuestados no deberaacute ser nunca menor al 10 de los pacientes atendidos en el mes anterior Se debe entregar a la coordinadora del laboratorio un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta La coordinadora del laboratorio y la bacterioacuteloga rural se turnaran cada cuatro meses para hacer el anaacutelisis de las opiniones de los pacientes tal como se hizo para elaboracioacuten del plan y tendraacuten la responsabilidad de dar respuesta a las necesidades de los usuarios y participar al equipo de trabajo los resultados durante la reunioacuten de calidad Se debe entregar a la coordinadora del laboratorio un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta Punto 1c Todo el equipo de trabajo tiene la responsabilidad de garantizar al paciente privacidad y confianza para la toma de muestras Cada paciente debe ser atendido individualmente con la puerta del laboratorio cerrada Este punto se evaluara con las encuestas que se realizaran a los pacientes cada 4 meses Cada 4 meses despueacutes de analizar los resultados de las encuestas la bacterioacuteloga rural entregara a la coordinadora del laboratorio un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta ATENCION AL MEDICO Punto 2a La bacterioacuteloga de turno es la principal responsable de los exaacutemenes de urgencias La bacterioacuteloga deberaacute recibir la orden tomar la muestra (si es necesario) procesar la muestra informar y entregar los resultados en el menor tiempo posible Se deberaacute implementar cada 4 meses de manera perioacutedica las encuestas a meacutedicos para evaluar el grado de Satisfaccioacuten del servicio e identificar las nuevas necesidades del usuario Las encuestas deberaacuten realizase los primeros diacuteas del mes y el numero de meacutedicos encuestados no deberaacute ser nunca menor al 20 de los meacutedicos del hospital La coordinadora del laboratorio y la bacterioacuteloga rural se turnaran cada cuatro meses para hacer el anaacutelisis de las opiniones de los meacutedicos tal como se hizo para elaboracioacuten del plan y tendraacuten la responsabilidad de dar respuesta a las necesidades de los usuarios y participar al equipo de trabajo los resultados durante la reunioacuten de calidad Cada 4 meses despueacutes de analizar los resultados de las encuestas la bacterioacuteloga rural entregara a la coordinadora del laboratorio un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta Punto 2b Las estudiantes practicantes de bacteriologiacutea deben disentildear un nuevo formato en computador para informe de resultados La idea es tener lista la propuesta para cuando ya esteacuten disponibles los recursos econoacutemicos para adquirir un nuevo computador Una vez disentildeado el formato se presentara a todo el equipo de trabajo y se ensentildeara como usarlo
Las estudiantes tienen la responsabilidad de proponer actividades que hagan posible reunir dinero en un fondo de ahorros para comprar un nuevo computador y una impresora El equipo de trabajo esta en la responsabilidad de apoyar a las estudiantes y ofrecerles asesoria para la realizacioacuten de las actividades que se aprueben Se debe entregar a la coordinadora del laboratorio un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta Punto 2c La coordinadora tendraacute la responsabilidad de elegir unos valores de referencia apropiados para la poblacioacuten cajiquentildea y los incluiraacute en el formato de informe de resultados actual Para establecer valores de referencia se propondraacute a alguna estudiante de bacteriologiacutea que rote por el laboratorio la posibilidad de realizar su trabajo de grado en el hospital sobre valores bioloacutegicos aceptables para la poblacioacuten de Cajica La coordinadora del laboratorio realizara un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta Punto 2d La coordinadora del laboratorio y la bacterioacuteloga rural tendraacuten la responsabilidad de programar una vez al mes reuniones con todo el cuerpo medico del hospital en las cuales se realice la presentacioacuten de un caso cliacutenico del hospital que haya llamado la atencioacuten Se contara con dos grupos de trabajo los cuales deberaacuten estar constituidos miacutenimo por un representante de cada aacuterea meacutedicos bacterioacutelogas jefes de enfermeriacutea y auxiliares La reunioacuten se realizara el uacuteltimo viernes del mes a las 4PM en el aacuterea de hospitalizacioacuten Se realizaran actas de reunioacuten e informes por escrito cada vez que haya reunioacuten El informe debe tener objetivo metodologiacutea implementada tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta CALIDAD DEL SERVICIO Punto 3a Las estudiantes de bacteriologiacutea bajo la asesoria de la coordinadora del laboratorio tienen la responsabilidad de realizar unos carteles informativos en los cuales esteacuten las recomendaciones sobre prevencioacuten y bioseguridad Se deben ubicar los carteles en aacutereas visibles del laboratorio y estar al pendiente del buen estado de los mismos Se debe entregar a la coordinadora del laboratorio un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta Punto 3b Las estudiantes de bacteriologiacutea bajo la asesoria de la coordinadora del laboratorio tienen la responsabilidad de disentildear una serie de normas que esteacuten enfocadas en mejorar el control sobre la solicitud y suministro de insumos Se debe entregar a la coordinadora del laboratorio un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta Punto 3 c La coordinadora del laboratorio tendraacute la responsabilidad de velar por el buen desarrollo del plan de mejoramiento y de liderar las reuniones mensuales de calidad Tambieacuten
se encargara de la organizacioacuten de la carpeta del plan de mejoramiento y de reorganizar el plan cuando este lo requiera El plan de mejoramiento esta disentildeado para un antildeo de trabajo La coordinadora seraacute la encargada de que este objetivo se cumpla CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES BASICOS DE FUNCIONAMIENTO Punto 4a La coordinadora del laboratorio seraacute la encargada de solicitar por escrito a la gerencia la revisioacuten de la infraestructura del laboratorio y la reparacioacuten del los grifos y desaguumles que esteacuten en mal estado Tambieacuten se encargara de estar presente durante la revisioacuten y reparacioacuten de los grifos y desaguumles Se debe anexar a la carpeta del plan de mejoramiento un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta Punto 4b La coordinadora del laboratorio seraacute la encargada de solicitar por escrito a la gerencia la revisioacuten de la infraestructura del laboratorio y la adecuacioacuten de paredes suelos y aacutereas que no cumplan con los requisitos del estaacutendar 24 del anexo teacutecnico No1 de la Resolucioacuten 1043 Tambieacuten se encargara de estar presente durante la revisioacuten y reparacioacuten de la infraestructura del laboratorio cliacutenico Se debe anexar a la carpeta del plan de mejoramiento un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta Punto 4c Las estudiantes de bacteriologia seran las encargadas de revisar detenidamente todas las carpetas de los equipos del laboratorio y evaluaran el cumplimiento de todo lo establecido en el estandar 32 del anexo tecnico No1 de la Resolucion 1043 En caso de la no existencia de carpeta asignada para algun equipo las estudiantes se encargaran de abrirla y actualizarla hasta el reciente dia Tambien se encargaran de velar por la correcta actualizacion de todas las carpetas durante el tiempo que permanezcan en practica Se debe entregar a la coordinadora del laboratorio un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos (porcentaje de cumplimiento) y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta Punto 4d La coordinadora del laboratorio seraacute la encargada de solicitar por escrito a la gerencia la revisioacuten mantenimiento yo reparacion de todos los equipos de trabajo en especial los de toma de muestra ginecologicas Tambieacuten se encargara de estar presente durante la revisioacuten y reparacioacuten de los equipos Se debe anexar a la carpeta del plan de mejoramiento un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta
Punto 4e La coordinadora del laboratorio en colaboracion con todo el equipo de trabajo del laboratorio velaran por el cumplimiento de las pautas establecidas para la toma de muestras segun la prueba solicitada teniendo en cuenta que las explicaciones pertinentes se dan durante las charlas de capacitacion al personal Una vez cada dos meses se realizara la capacitacion al personal de enfermeria tratando los siguientes temas -Diferentes tipos de muestras seguacuten la prueba solicitada -Coacutemo es la muestra ideal -Recomendaciones para lograr recolectar una buena muestra -Sugerencias en casos difiacuteciles -Lo que no se debe hacer durante la toma de muestra -Requisitos para la entrega de muestras en el laboratorio Cada reunioacuten se tratara un diferente tipo de muestra y todos los miembros del laboratorio deben participar en varias oportunidades durante los seis meses destinados a este punto del plan de mejoramiento Se debe entregar a la coordinadora del laboratorio un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta de reunion Punto 4f Las estudiantes de bacteriologia seran las encargadas de disentildear unos carteles informativos acerca de lo que el paciente debe saber al momento de recolectar muestras Los carteles deben estar redactados en un lenguaje muy sencillo y de manera amigable con el proposito de que llame la atencioacuten del paciente y este entienda rapida y faacutecilmente la informacion Los carteles se ubicaran en la sala de espera de consulta externa en las sala de espera del area de urgencias y en la sala de espera del laboratorio clinico Se debe entregar a la coordinadora del laboratorio un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta de reunion Punto 4g La auxiliar del laboratorio clinico sera la encargada de revisar todos los manuales de procedimientos y organizarlos en un solo libro el cual contenga todas las versiones de los manuales de manera que sea facil consultarlos y entenderlos El libro de manuales debe tener su respectvo indice de manuales y presentar una pagina de resumen donde se especifique porque se han hecho modificaciones de cada manual y que informacioacuten se puede encontrar en cada manual Esta pagina de resumen se hara para cada manual de procedimientos que tenga mas de dos modificaciones o versiones El resumen se debe elaborar en una matriz cuyo encabezado sea el siguiente Manual numero de versiones versiones y resumen de la version ultima version y contenido de la ultima version pagina Debe anexar una pagina de control la cual sea diligenciada por cada persona que lea el manual Se trara de una matriz en la cual el encabezado especifique El nombre de la persona que lee el manual la fecha de consulta y la firma Se debe entregar a la coordinadora del laboratorio un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta
Punto 4h Las estudiantes de bacteriologia seran las encargadas de disentildear un formato magnetico en el cual se ingresen los pacientes que se atienden a diario para poder de esta manera mejorar el manejo de la informacion Tambien estaran a cargo de la ensentildeanza del nuevo formato al equipo de trabajo y la explicacioacuten de coacutemo usarlo las ventaja y desventajas como proteger la informacioacuten como obtener una copia de la informacioacuten etc Se debe entregar a la coordinadora del laboratorio un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta Punto 4i La coordinadora del laboratorio tendraacute la responsabilidad de velar por el buen desarrollo del plan de mejoramiento y de liderar las reuniones mensuales de calidad Tambieacuten se encargara de la organizacioacuten de la carpeta del plan de mejoramiento y de reorganizar el plan cuando este lo requiera Toda actividad que se realice competente al mejoramiento de la calidad asi como tambien todo inconveniente o dificultad que se presente debe presentarse en un acta y adicionarse a la carpeta del plan de mejoramiento El plan de mejoramiento esta disentildeado para un antildeo de trabajo La coordinadora seraacute la encargada de que este objetivo se cumpla Punto 4j La bacteriologa rural se eencargara de liderar la realizacion de la encuesta periodica a pacientes cada cuatro meses Inicialmente implementara la misma encuesta inicial pero posteriormente al identificar las nuevas necesidades del usuario se encargara de redisentildear las encuestas para que se puedan evaluar situaciones actuales Se realizara la sumatoria de todos los pacientes atendidos en el mes anterior al de las encuestas que se van a realizar Sobre el total se calcula el equivalente al 20 de los pacientes atendidos y este sera el numero de pacientes que deberan ser encuestados en el mes actual Una vez encuestado el 20 de los pacientes del mes se procedera a realizar la organizacioacuten de la informacioacuten obtenida Para este fin es necesario construir una tabla similar a la utilizada en este trabajo de grado para la organizacioacuten de la distribucioacuten de las opinioacutenes de los pacientes En esta tabla se presenta el numero de pacientes que le dio una evaluacion diferente a cada punto y que porcentaje representa frente al total que equivaldria al 100 Una vez organizada la informacioacuten se procedera a extraer las oportunidades de mejoramiento sobre las cuales se debera trabajar en el nuevo plan de mejoramiento Se debe entregar a la coordinadora del laboratorio un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta Punto 4k La bacteriologa rural bajo la asesoria de la coordinadora del laboratorio clinico se encargara de instalar un buzon de sugerencias en la pared externa al laboratorio clinico en la cual pondra tambien formatos en blanco y esfero Los formatos son hojas con renglones en blanco donde el paciente puede expresarse y donde voluntariamente llenara las casillas que corresponden a nombre apellidos sexo edad telefono barrio donde vive y aseguramiento El buzon se abrira simultaneo al buzon general del hospital y en presencia de las personas representantes del hospital y la comunidad Se debera dar respuesta a todas las quejas y
sugerencias de los pacientes y debe socializarse los resultados durante una reunion de calidad con el equipo de trabajo para que se manifiesten las propuestas para mejoramiento Se debe entregar a la coordinadora del laboratorio un informe de resultados en el cual se especifique el punto del plan el objetivo por cumplir la metodologiacutea implementada el tiempo en que se desarrollo resultados obtenidos y conclusiones Este informe se anexara a la carpeta del plan de mejoramiento con su respectiva acta Siendo las 1200M se dio por terminada la reunioacuten En constancia Firman ___________________________ ______________________ ALEXANDRA PAOLA CUESTA ADRIANA LOPEZ Coordinadora del laboratorio Estudiante _________________________ _______________________ CONSTANZA BARRANTES MARGARITA PERDOMO Bacteriologa SSO Estudiante ____________________________ BLANCA MARINA NAVARRETE Auxiliar del laboratorio
Tabla No 1 Distribucioacuten de las opiniones de los pacientes TOTAL 82
PREGUNTA PLANTEADA AL USUARIO
CRITERIO QUE SE DESEA
EVALUAR
MALO Calificacioacuten
equivalente 0 ndash 1
REGULAR Calificacioacuten
equivalente 2 - 3
BUENO Calificacioacuten
equivalente 4
EXCELENTE Calificacioacuten
equivalente 5
La atencioacuten que usted
recibioacute en el laboratorio fue
Grado de satisfaccioacuten con la
atencioacuten recibida
1
1
27
33
54
66
La actitud del personal de laboratorio durante la atencioacuten fue
Opinioacuten acerca del trato recibido en el laboratorio
21 26
61 74
El servicio de asignacioacuten de
turnos y facturacioacuten fue
Eficiencia y utilidad del sistema de
asignacioacuten de turnos y facturacioacuten
4
5
40
49
38
46
La actitud del personal de de asignacioacuten de turnos y
facturacioacuten fue
Nivel de satisfaccioacuten con el trato recibido en
asignacioacuten de turnos y facturacioacuten
2
2
38
47
42
51
La organizacioacuten en la atencioacuten a los usuarios fue
Organizacioacuten del equipo de trabajo del laboratorio para
la atencioacuten a los usuarios
2
2
37
45
43
53
La toma de muestras fue
Grado de satisfaccioacuten con el
servicio de toma de muestras
25
30
57
70
Considera usted que la persona que tomo la muestra esta bien
capacitada para este fin
Nivel de capacitacioacuten del personal
19
23
63
77
Las explicaciones acerca de toma de muestras y entrega de resultados fueron
Claridad en el
suministro de informacioacuten al usuario
33 40
49 60
El paciente tiene la
oportunidad de expresarse y aclarar dudas acerca del servicio
Generacioacuten de confianza y grado
de interaccioacuten entre el usuario y el funcionario
1
1
36
44
45
55
Se cumple con la fecha y
hora asignada para la entrega de resultados
Cumplimiento en el
servicio de laboratorio
25
30
57
70
Tabla No 2 Distribucioacuten de las opiniones de los meacutedicos TOTAL 10
0
1
2
3
4
5
Calidad de la atencioacuten en el laboratorio
2
20
8
80
Actitud del personal del laboratorio
10 100
Calidad de los profesionales del laboratorio
1
10
9
90
Grado de capacitacioacuten del personal de laboratorio
2 20
8 80
Eficiencia en el tiempo de entrega de resultados
1
10
2
20
7
70
Calidad del formato de informe resultados
2
20
8
80
Claridad de los resultados emitidos en el informe
2 20
8 80
Utilidad de los valores de referencia incluidos en
el informe de resultados
1
10
1
10
8
80
Coherencia de los resultados emitidos con la orden medica
1
10
9
90
Interaccioacuten entre el laboratorio cliacutenico y el cuerpo
medico del hospital
1
10
9
90
-Estariacutea de acuerdo con la implementacioacuten de actividades tipo discusioacuten de casos cliacutenicos y exposiciones de temas de salud Numero de meacutedicos de acuerdo 10 100 Numero de meacutedicos en desacuerdo 0 0 -Estariacutea dispuesto a participar activamente en ellas Numero de meacutedicos de acuerdo 9 90 Numero de meacutedicos en desacuerdo 1 10
TABLA No 3
LISTADO DE FORTALEZAS
Y OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE
MEJORAMIENTO
ATENCION AL PACIENTE ENCUESTAS REALIZADAS A PACIENTES
existe disposicion para servir a los pacientes algunos pacientes no estan totalmente
satisfechos con la atencion recibida
hay calidad humana en los miembros del
laboratorio los pacientes no estan satisfechos con el
sistema de asignacioacuten de turnos y facturacion
cada paciente es tenido en cuenta como ni con el trato recibido en esa area
unico y se le da la importancia y la atencion
que merece los pacientes opinan que hay que mejorar la
Organizacioacuten del equipo de trabajo del
en el laboratorio se le da prioridad a las laboratorio para la atencioacuten a los usuarios
maternas al adulto mayor a los discapacitados
y a los nintildeos los miembros del laboratorio no
generan confianza y no hay una buena
los miembros de laboratorio conocen los interaccion entre el funcionario y el usuario
requisitos que los pacientes deben reunir
para acceder a los servicios del laboratorio no hay Claridad en el suministro de informacioacuten
a los usuarios
el personal e laboratorio esta muy bien
capacitado para la toma de muestras
ENCUESTAS REALIZADAS A MEDICOS
para el equipo de trabajo es muy importante
en todo tiempo la opinion del paciente los medicos opinan que no se esta cumpliendo
con el tiempo de entrega de resultados
ATENCION AL MEDICO el formato de informe resultados
es de mala calidad
el equipo de trabajo es diligente ante cualquier
solicitud de examenes medicos en ocasiones no resultan utiles
los valores de referencia incluidos
existe un criterio profesional y los miembros en el informe de resultados
del laboratorio estan muy bien capacitados
para la interpretacion de los resultados de deberian realizarse actividades que mejoren la
laboratorio Interaccioacuten entre el laboratorio cliacutenico y
el cuerpo medico del hospital
hay disposicion para interactuar con el
cuerpo medico y hay interes en aprender
y compartir conocimientos EVALUACION POR MEDIO DEL
INSTRUMENTO PARA EL DIAGNOSTICO
la relaciones interpersonales entre el laboratorio
y el cuerpo medico son excelentes optimizar el sistema de buzon de quejas
sugerencias y comentarios e implementar
mecanismos que permitan conocer las
espectativas de los usuarios
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE
MEJORAMIENTO
CALIDAD DEL SERVICIO disentildear estrategias y delegar funciones para
hacer posible la interpretacioacuten de
hay un interes por mejorar la calidad del necesidades de los usuarios
servicio
crear espacios que propicien la relacioacuten e
en el laboratorio se conocen las politicas de interaccion constante con los usuarios
calidad del hospital y el direccionamiento
estrategico optimizar el sistema de respuesta a usuarios
frente a las quejas y sugerencias
en el laboratorio se respetan y realizan
ordenadamente todos los procedimientos crear un plan de mejoramiento que permita dar
establecidos para garantizar un control lugar a la realizacioacuten de acciones preventivas
interno de la calidad en los procesos y procedimientos realizados
en el laboratorio
en el laboratorio se trabaja siempre con los
elementos de bioseguridad y se evitan optimizar mecanismos de control sobre
las conductas de riesgo medicamentos e insumos utilzados en
el laboratorio
todos los miembros del laboratorio conocen
los manuales y protocolos de las diferentes disentildear estrategias que permitan implementar
pruebas y se trabaja a diario de manera el componente del sistema unico de acreditacion
estandarizada para dar a futuro el cumplimiento de niveles
superiores de calidad
los miembros del laboratorio conocen el manejo
interno de la informacion y velan por el EVALUACION POR MEDIO DE LA
diligenciamiento completo de todos los formatos RESOLUCION 1043
y bases de datos internas
realizar evaluaciones internas perioacutedicas al
personal de laboratorio
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES
BASICOS DE FUNCIONAMIENTO No se dispone de teleacutefono Los grifos del agua
estaacuten en mal estado Las canecas para
los bacteriologos conocen sus funciones y las residuos estaacuten en mal estado
cumplen asi como tambien se encargan
eficientemente de la supervision de auxiliares Las paredes y el suelo no son uniformes y
y estudiantes continuos Las esquinas y bordes de las
paredes no tienen borde romo No se cuenta
en el laboratorio se dispone de todo el con los suficientes drenajes de agua
equipamento necesario para la toma y
procesamiento de muestras y se cuenta con No se dispone de ducha para ojos
todos los equipos requeridos en el area de
trabajo No todos los equipos estaacuten Incluidos en el
inventario No se cuenta con carpeta de
existen muy buenas relaciones registro de algunos equipos Hacen falta
interpersonales y laborales entre el equipo documentos en las carpetas de algunos
medico y el laboratorio clinico equipos Hay equipos sin utilizar que podriacutean
ser puestos en funcionamiento
en el hospital se realizan actividades que
propicien un buen ambiente de trabajo y que No estaacuten disponibles algunos elementos
fortalezcan los vinculos entre los funcionarios necesarios para muestras ginecoloacutegicas
aunque estos figuran en el inventario
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE
MEJORAMIENTO
se da un gran valor a los procedimientos que No se cuenta con los registros de INVIMA
permiten garantizar bioseguridad y proteccion actualizados No estaacuten establecidas normas
ante posibles infecciones y contaminaciones que garanticen eficiencia en el proceso de
en el laboratorio solicitudes y entrega de los insumos solicitados
el area de toma de muestras esta muy bien El personal externo al laboratorio no esta
organizada y se cuenta en todo tiempo con Bien capacitado para la toma de muestras
los insumos e infraestructura requerida para seguacuten los requerimientos de las diferentes
este fin pruebas de laboratorio cliacutenico
se realiza de manera periodica y controlada No estaacuten aun definidas para laboratorio cliacutenico
la visita del tecnico para la revision y calibracion las 5 primeras causas de consulta o egreso
de equipos en este caso las 5 primeras causas de atencioacuten
se tiene un orden en el area destinada como No esta bien definidos los procesos para la
deposito y se mantiene controlado el sistema de implementacion del sistema de informacioacuten
entradas y salidas de insumos en el laboratorio para los usuarios
las condiciones y procedimientos para la Mejorar la organizacioacuten de los manuales
conservacion de insumos y muestras estan Con su respecto historial de versiones y
bien definidos todos los miembros del modificaciones Adicionar una pagina de
laboratorio los conocen y los hacen cumplir constancia de que todos Los miembros del
laboratorio han consultado los manuales
se tienen todos los manuales de procedimientos Adicionar al libro de manuales Manual de
transporte remisioacuten y conservacioacuten de muestras
se mantiene bajo control la carpeta de
registro y seguimiento a eventos adversos mejorar el sistema de ingreso de pacientes
y manejo de la informacioacuten
en el laboratorio se conocen los procedimientos
establecidos para el manejo de residuos y No existe actualmente plan de mejoramiento
se lleva a cabo diariamente bajo control que abarque la totalidad de procesos y
procedimientos del laboratorio cliacutenico
No se implementan frecuentemente metodologiacuteas
Para evaluar el grado de satisfaccioacuten de los
usuarios con respecto al Servicio
de laboratorio cliacutenico
Mejorar el sistema de quejas comentarios
y sugerencias para tener un mejor acceso a
las opiniones de los usuarios
TABLA No 4 RESUMEN MATRIZ DE PRIORIZACION PROCESOS PRIORITARIOS DEFINITIVOS
PROBLEMA PRIORIDAD PROBLEMA PRIORIDAD
ATENCION AL PACIENTE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES
BASICOS DE FUNCIONAMIENTO
algunos pacientes no estan totalmente 40
satisfechos con la atencion recibida en el laboratorio no se
realizan evaluaciones internas perioacutedicas al 58
los pacientes no estan satisfechos con el personal de laboratorio
sistema de asignacioacuten de turnos y facturacion 88
ni con el trato recibido en esa area No se dispone de teleacutefono Los grifos del agua
estaacuten en mal estado Las canecas para 175
los pacientes opinan que hay que mejorar la residuos estaacuten en mal estado
Organizacioacuten del equipo de trabajo del 80
laboratorio para la atencioacuten a los usuarios Las paredes y el suelo no son uniformes y
continuos Las esquinas y bordes de las 175
los miembros del laboratorio no paredes no tienen borde romo No se cuenta
generan confianza y no hay una buena 97 con los suficientes drenajes de agua
interaccion entre el funcionario y el usuario
No se dispone de ducha para ojos 51
no hay Claridad en el suministro de informacioacuten
a los usuarios 25 No todos los equipos estaacuten Incluidos en el
inventario No se cuenta con carpeta de
ATENCION AL MEDICO registro de algunos equipos Hacen falta 106
documentos en las carpetas de algunos
los medicos opinan que no se esta cumpliendo 231 equipos Hay equipos sin utilizar que podriacutean
con el tiempo de entrega de resultados ser puestos en funcionamiento
el formato de informe resultados No estaacuten disponibles algunos elementos
es de mala calidad 211 necesarios para muestras ginecoloacutegicas 86
aunque estos figuran en el inventario
en ocasiones no resultan utiles
los valores de referencia incluidos 57 No se cuenta con los registros de INVIMA
en el informe de resultados actualizados No estaacuten establecidas normas 56
que garanticen eficiencia en el proceso de
deberian realizarse actividades que mejoren la solicitudes y entrega de los insumos solicitados
Interaccioacuten entre el laboratorio cliacutenico y 207
el cuerpo medico del hospital El personal externo al laboratorio no esta
Bien capacitado para la toma de muestras
CALIDAD DEL SERVICIO seguacuten los requerimientos de las diferentes 89
pruebas de laboratorio cliacutenico
no existe un buen sistema de quejas
sugerencias y comentarios y no hay manera 22 No estaacuten aun definidas para laboratorio cliacutenico
de conocer las las 5 primeras causas de consulta o egreso 23
espectativas de los usuarios en este caso las 5 primeras causas de atencioacuten
no existe un sistema que No esta bien definidos los procesos para la
haga posible la interpretacioacuten de 21 implementacion del sistema de informacioacuten 109
necesidades de los usuarios para los usuarios
no hay mecanismos que fortalezcan la Hay que mejorar la organizacioacuten de manuales
interaccion constante con los usuarios 26 Con su respectivo historial de versiones y
modificaciones Adicionar una pagina de 112
no hay un buen sistema para dar constancia de que todos Los miembros del
respuesta a los usuarios 54 laboratorio han consultado los manuales
frente a las quejas y sugerencias Adicionar al libro de manuales Manual de
transporte remisioacuten y conservacioacuten de muestras
en este momento el laboratorio requiere
un plan de mejoramiento que permita dar mejorar el sistema de ingreso de pacientes
lugar a la realizacioacuten de acciones preventivas 120 y manejo de la informacioacuten 270
en los procesos y procedimientos realizados
en el laboratorio No existe actualmente plan de mejoramiento
que abarque la totalidad de procesos y 288
hay que optimizar los mecanismos de control procedimientos del laboratorio cliacutenico
sobre medicamentos e insumos utilzados en 224
el laboratorio No se implementan frecuentemente metodologiacuteas
Para evaluar el grado de satisfaccioacuten de los
en este momento es necesario usuarios con respecto al Servicio 71
disentildear estrategias que permitan alcanzar de laboratorio cliacutenico
de manera optima los estandares de 274
habilitacion para dar lugar a hay que mejorar el sistema de quejas comentarios
nuevos planes que permitan y sugerencias para tener un mejor acceso a 92
alcanzar estandares de acreditacion las opiniones de los usuarios
TABLA No 5 PLAN DE MEJORAMIENTO
PROBLEMA OBJETIVO META ESTRATEGIA TIEMPO INDICADOR DE RESPONSABLE
DE CALIDAD ESTIMADO CUMPLIMIENTO
1 ATENCION AL PACIENTE trabajar con dar prioridad a las implementar un nuevo un mes pasantes de
calidad humana y maternas adultos sistema de fichas bacteriologia y
1a los pacientes no estan satisfechos con el dando prioridad mayores nintildeos de prioritarias y capacitar equipo de trabajo
sistema de asignacioacuten de turnos y facturacion a la poblacion mas brazos y al personal de
ni con el trato recibido en esa area vulnerable discapacitados vigilancia y facturacion
para este fin
1b los pacientes opinan que hay que mejorar la ofrecer un servicio controlar el orden de adicionar a los datos un mes coordinadora del
Organizacioacuten del equipo de trabajo del eficaz y eficiente ingreso de los del paciente el numero laboratorio y
laboratorio para la atencioacuten a los usuarios usuarios por ficha de la ficha para llevar un bacteriologa rural
asignada mejor control
1c los miembros del laboratorio no mejorar la calidad ofrecer una mejor cerrar la puerta y un mes todo el equipo de
generan confianza y no hay una buena de vida de los privacidad e atender individualmente trabajo
interaccion entre el funcionario y el usuario pacientes y trabajar individualidad a cada cada paciente Bacteriologa
con calidad humana paciente rural
2 ATENCION AL MEDICO ofrecer un servicio mejorar el grado de el bacteriologo de turno dos meses bacteriologas
eficaz y eficiente satisfaccion de los estara encargado de del laboratorio
2a los medicos opinan que no se esta cumpliendo medicos con el las urgencias
con el tiempo de entrega de resultados tiempo de entrega procesar e informar en bacteriologa
de resultados un minimo de tiempo rural
2b el formato de informe resultados ofrecer un servicio a futuro comprar un disentildear un formato de un antildeo practicantes de
es de mala calidad eficaz y eficiente nuevo computador informes virtual y ponerlo bacteriologia y
e impresora y tener en uso Implementar coordinadora del
un nuevo formato actividades para un laboratorio
de informes fondo de ahorro
2c en ocasiones no resultan utiles ofrecer un servicio a futuro establecer proponer ese trabajo a un antildeo coordinadora del
los valores de referencia incluidos eficaz y eficiente los valores biologicos alguien que este interesado laboratorio
en el informe de resultados aceptables de la como tesis
poblacion cajiquentildea
2d deberian realizarse actividades que mejoren la trabajar en armonia mejorar la relacion implementar discusion de seis meses coordinadora del
Interaccioacuten entre el laboratorio cliacutenico y interrelacionando profesional y personal casos clinicos del hospital laboratorio y
el cuerpo medico del hospital todas las areas entre el equipo de una vez al mes bateriologa rural
trabajo del hospital
3 CALIDAD DEL SERVICIO crear una cultura garantizar hacer unas carteleras tres meses practicantes de
de prevencion bioseguridad y donde se especifiquen bacteriologia y
3a en este momento el laboratorio requiere autoproteccion y conductas preventivas pautas para prevenir coordinadora del
un plan de mejoramiento que permita dar autocontrol en los en el area de conductas de riesgo en laboratorio
lugar a la realizacioacuten de acciones preventivas miembros del procesamiento el area de procesamiento
en los procesos y procedimientos realizados laboratorio de muestras de muestras
en el laboratorio
Total pacientes encuestadossatisfechos con la atncion yasignacion de turnos
X100 total pacientes
encuestados
Total pacientes encuestadossatisfechos con el orden de atencion
X100 total pacientes
encuestados
Total pacientes encuestadossatisfechos con el servicio
X100 total pacientes
encuestados
Total medicos encuestadossatisfechos con el serviciode urgencias
X100 total medicosencuestados
No De actividadesrealizadas
X100Total actividades progamadas en el antildeo
Si Se publican10 carteles = 100
Dinero adquiridocon actividades
X100Dinero necesario para compra decomputador e impresora
Si Se establecen los valores biologicosaceptables = 100
PROBLEMA OBJETIVO META ESTRATEGIA TIEMPO MEDIDAS RESPONSABLE
DE CALIDAD ESTIMADO
3b hay que optimizar los mecanismos de control optimizar el uso crear una serie de revisar los manuales de dos meses practicantes de
sobre medicamentos e insumos utilzados en de los recursos normas que permitan solicitud de insumos y bacteriologia
el laboratorio mejorar el control adicionar nuevas normas y coordinadora
sobre los insumos del laboratorio
3c en este momento es necesario contribuir al dar cumplimiento verificar que todos los un antildeo coordinadora del
disentildear estrategias que permitan alcanzar mejoramiento al plan de objetivos del plan se estan laboratorio
de manera optima los estandares de continuo del mejoramiento y cumpliendo y que los
habilitacion para dar lugar a servicio de actualizarlo cuando responsables estan
nuevos planes que permitan laboratorio clinico sea necesario trabajando en el
alcanzar estandares de acreditacion desarrollo de las
estrategias
4 CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES llevar a cabo un Reparar grifos del solicitar por escrito seis meses coordinadora
BASICOS DE FUNCIONAMIENTO mejoramiento agua y reparar las a la gerencia la revision del laboratorio
continuo de la canecas de y reparacion de
4a No se dispone de teleacutefono Los grifos del agua calidad del residuos o grufos y reparacion
estaacuten en mal estado Las canecas para servicio cambiarlas se insumos en mal
residuos estaacuten en mal estado estado
4b Las paredes y el suelo no son uniformes y llevar a cabo un adecuar las paredes solicitar por escrito un antildeo coordinadora
continuos Las esquinas y bordes de las mejoramiento y los bordes de a la gerencia la del laboratorio
paredes no tienen borde romo No se cuenta continuo de la los mesones y adecuacion de la
con los suficientes drenajes de agua calidad del paredes infraestructura del
servicio laboratorio
4c No todos los equipos estaacuten Incluidos en el llevar un control mantener revisar las carpetas un mes practicantes de
inventario No se cuenta con carpeta de sobre insumos actualizadas las actualizarlas y abrir las bacteriologia
registro de algunos equipos Hacen falta logrando conservar carpetas de carpetas que no existan
documentos en las carpetas de algunos el buen uso de los registro y verificando que se
equipos Hay equipos sin utilizar que podriacutean recursos seguimiento de cumpla con lo exigido en la
ser puestos en funcionamiento los equipos Resolucion 1043
Numero de objetivos cumplidos
X100Total de objetivosplanteados al antildeo
No Reparacionesaprobadas y realizadaso en proceso
X100Total de reparacionesprogramadas
No adecuacionesaprobadas y realizadaso en proceso
X100Total de adecuacionesprogramadas
Si Se elabora el manual denormas para suministro deinsumos = 100
Si Se Cumpe con todo loestablecido en el estandar 41 del anexo tecnico No 1
de la Res 10 43 = 100
PROBLEMA OBJETIVO META ESTRATEGIA TIEMPO MEDIDAS RESPONSABLE
DE CALIDAD ESTIMADO
4d No estaacuten disponibles algunos elementos hacer un buen uso hacer uso de solicitar por escrito a seis meses coordinadora
necesarios para muestras ginecoloacutegicas de los recursos los insumos la gerencia la revision y del laboratorio
aunque estos figuran en el inventario mejorar adecuadamente reparacion de los
continuamente la y velar por su equipos
calidad del buen estado
servicio
4e El personal externo al laboratorio no esta Lograr un capacitar al hacer periodicamente seis meses coordinadora
Bien capacitado para la toma de muestras trabajo armonico personal externo capacitaciones al personal del laboratorio
seguacuten los requerimientos de las diferentes entre todo el al laboratorio externo al laboratorio y todo el equipo
pruebas de laboratorio cliacutenico recurso humano para una buen toma para que mejoren la de trabajo
del hospital de muestras calidad de las muestras
y exigir el que se remiten al
cumplimiento laboratorio
de las en caso de que persista
recomendaciones el incumplimiento de los
requerimientos se pasara
un memorando por esrito
4f No esta bien definidos los procesos para la lograr una mayor optimizar el hacer carteles tres meses practicantes de
implementacion del sistema de informacioacuten satisfaccion de los sistema de informativos sobre las bacteriologia
para los usuarios usuarios con el informacion a los condiciones que los
servicio usuarios pacientes deben reunir
para la toma de muestras
4g Hay que mejorar la organizacioacuten de manuales promover el organizar los organizar un solo tres meses auxiliar del
Con su respectivo historial de versiones y autocontrol y la manuales de libro en el cual laboratorio
modificaciones Adicionar una pagina de autogestion en el procedimientos esten contenidos todos
constancia de que todos Los miembros del mejoramiento de en un solo los manuales y adicionar
laboratorio han consultado los manuales los procesos y libro una hoja de registro
procedimientos donde conste que todos
los miembrosdel laboratorio
los han consultado
4h mejorar el sistema de ingreso de pacientes mejorar la tener un programa disentildear un formato en seis meses practicantes de
y manejo de la informacioacuten calidad del servicio virtual de ingreso computador que permita bacteriologia
de pacientes mejorar el sistema de y coordinadora
ingreso de pacientes y del laboratorio
organizar y mejorar el
manejo de los datos
4i No existe actualmente plan de mejoramiento llevar a cabo un velar por el verificar que todos los un antildeo coordinadora del
que abarque la totalidad de procesos y mejoramiento cumplimiento de objetivos se esten laboratorio
procedimientos del laboratorio cliacutenico continuo de la los objetivos del cumpliendo y que
calidad del plan ya disentildeado y las actividades se esten
servicio actualizarlo cuando llevando a cabo
sea necesario
No Inoformede avances al mes
X100Total de objetivosdel plan
Reparaciones aprobadas realizadas y en proceso
X100Total de reparacionesrequeridas
actividades realizadas
X100 total actividades programadas
Si Se Publicacion 3 Carteles = 100
Si Se Organizanlos manuales = 100
Si Se Crea elprograma = 100
PROBLEMA OBJETIVO META ESTRATEGIA TIEMPO MEDIDAS RESPONSABLE
DE CALIDAD ESTIMADO
4j No se implementan frecuentemente metodologiacuteas lograr una mayor implementar disentildear evaluaciones que un antildeo bacteriologa rural
Para evaluar el grado de satisfaccioacuten de los satisfaccion de los periodicamente contengan los procesos
usuarios con respecto al Servicio usuarios con el evaluaciones del que se estan trabajando
de laboratorio cliacutenico servicio servicio para que los pacientes
tipo encuestas se expresen y orienten las
estrategias de mejoramiento
4k hay que mejorar el sistema de quejas comentarios lograr una mayor instalar un buzon el buzon sera revisado
y sugerencias para tener un mejor acceso a satisfaccion de los de sugerencias en el periodicamente en presencia un antildeo bacteriologa rural
las opiniones de los usuarios usuarios con el laboratorio del representante de los y coordinadora
servicio usuarios y bajo el del laboratorio
protocolo establecido para
el buzon general
se dara respuesta a las
opiniones de los usuarios
y se implementaran medidas
correctivas en el equipo
de trabajo del laboratorio
Si Se Realizan Encuestas 3 veces al antildeo = 100
Si se Instalael buzon y se da
repuesta a todas lassugerencias = 100
DISENtildeO Y DOCUMENTACION DE UN PLAN DE
MEJORAMIENTO PARA EL LABORATORIO CLINICO
DEL ESE HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER
DE CAJICA-CUNDINAMARCA
ADRIANA LOPEZ MORALES
TRABAJO DE GRADO
Presentado como requisito parcial para
obtener el titulo de
BACTERIOLOGA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE BACTERIOLOGIA
Bogota DC
INTRODUCCION
Que servicios ofrece
Que es
Empresa social del estado ESE Hospital Profesor Jorge Cavelier
Donde esta ubicado
EL LABORATORIO CLINICO
Como esta organizado
Que servicios ofrece
Quienes laboran alliacute
Garantiacutea de Calidad
Control interno
Control externo
Problemas de calidad
Propuestas de mejoramiento
No existencia de un plan
MARCO TEORICO
-Decreto 1011 de 1994 SOGC
-Resolucioacuten 1043 de 1994 SUH
-Resolucioacuten 5261 de 1994 MAPIPOS
-Guiacuteas para el mejoramiento de la calidad de la atencioacuten
-Guiacutea para el diagnostico de garantiacutea de calidad
-Guiacutea para la elaboracioacuten del plan de mejoramiento
FORMULACION DEL PROYECTO
Y JUSTIFICACION
Problemas de calidad
Propuesta
Lo que se desea del proyecto
Importancia del proyecto
Impacto y Beneficios
OBJETIVOSObjetivo General
Disentildear y documentar un plan de mejoramiento que contenga estrategias que permitan
mejorar el funcionamiento del sistema de aseguramiento de la calidad del laboratorio
cliacutenico del ESE Hospital Profesor Jorge Cavelier de Cajica-Cundinamarca
Objetivos especiacuteficos
Elegir un marco legal que permita determinar la calidad esperada con respecto al servicio
prestado en el laboratorio cliacutenico
Hacer un diagnostico del estado actual del sistema de aseguramiento de la calidad del
laboratorio cliacutenico
Definir cuales son los procesos prioritarios sobre los cuales se debe disentildear el plan de
mejoramiento
Disentildear y documentar un plan de mejoramiento
Hacer una capacitacioacuten al personal del laboratorio cliacutenico para que implementen y
supervisen el desarrollo del plan de mejoramiento
MATERIALES Y METODOS
-Anexo teacutecnico No1 Resolucioacuten 1043 de 1996
-Guiacutea para el diagnostico de calidad
-Instrumento para el Diagnostico
-Encuesta para evaluacioacuten del grado de satisfaccioacuten del usuario (meacutedicos)
-Encuesta para evaluacioacuten del grado de satisfaccioacuten del usuario (pacientes)
-Matriz de priorizacioacuten
-Guiacutea para la elaboracioacuten del plan de mejoramiento
MATERIALES
METODOS
Encuestas
Para pacientes
Encuestas
Para meacutedicos
Evaluacioacuten
seguacuten la Res1043
Evaluacioacuten del sistema
De aseguramiento
de la calidad
Grado de satisfaccioacuten
De los usuariosCumplimiento de
estaacutendares
De habilitacioacuten
Calidad de
La atencioacuten
Para evaluar
Se utilizoSe utilizo
Se utilizo
Todo esto para extraer
Evaluacioacuten seguacuten
El instrumento
Para el diagnostico
Fortalezas Y
oportunidades
De mejoramiento
Los miembros
Del laboratorio
A traveacutes de
Diligenciamiento de
La matriz de priorizacioacuten
Reunioacuten de
calidad
Determinaron
Los procesos
prioritarios
Sobre los Cuales
se Disentildeo y
Documento
EL PLAN DE MEJORAMIENTO
ENCUESTAS PACIENTES
ENCUESTAS MEDICOS
EVALUACION
INSTRUMENTO PARA
EL DIAGNOSTICO
SERVICIO
EVALUACION
RES 1043 HABILITACION
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE
MEJORAMIENTO
RESULTADOS
ENCUESTA PACIENTES ENCUESTA MEDICOS
EVALUACION SEGUacuteN RES 1043
EVALUACION SEGUacuteN INSTRUMENTO PARA EL DIAGNOSTICO
LISTADO DE FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO