Grupo Guías y Scouts Coñuemanque

Grupo Guías y Scouts Coñuemanque | San Jose 621, Colegio de la Providencia CLI, Maipu, Region Metropolitana. |

e-mail:conuemanque@gmail.com

Asociación de Guías y Scouts de Chile

Autorización para participar en Actividades o Campamentos Yo, ____________________________________________________________ apoderado del menor__________________________________________ autorizo para que participe en la actividad denominada “Actividad Distrital de Manadas” ______________________”, la que se efectuará durante el período comprendido desde el 16 de Mayo al 16 de Mayo de 2015, en el lugar: Cerro Primo de Rivera(Cerro 15), Maipú, Santiago Mi Hijo(a) pertenece a la siguiente Unidad: X Manada Bandada Compañía Tropa Avanzada Clan. Autorizo además a quien es el responsable de la actividad para que en caso de urgencia y bajo recomendación de un profesional médico, disponga el tratamiento o intervenciones quirúrgicas que fuesen necesarias realizar, así como doy fe de la veracidad de la ficha medica que se adjunta. Declaro tener conocimiento de la condición de regis tro institucional de mi pupilo/a (inscrito o no inscrito ); y la condición de asegurado o no de él/ella , en base al convenio establecido por la Asociación de Guías y Scouts de Chile1 y lo que ello significa e implica. Nombre Completo del apoderado RUT del Parentesco apoderado e-Mail (Apoderado u otro)

Firma del apoderado En caso de urgencia comunicarse con:

NOMBRE FONO 1 FONO 2 CIUDAD

1.

2.

3.

1 Todos los scouts, guías, lobatos, pioneros, caminan tes, golondrinas, dirigentes y guiadoras que tienen su credencial al día y vigente, cuentan con un seguro contra accidentes que los cubre contra eventualidad es que pudieran suceder en el desarrollo de las actividade s scout habituales. Si el participante no cuenta co n su credencial al día, tampoco cuenta con el seguro y las cobertur as asociadas al mismo. En el caso de no estar regis trado en la AGSCH, es responsabilidad de su apoderado y/o plan de salud (Isapre o Fonasa) costear los tratamientos médicos y/u otros involucrados.

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Fecha de emisión de este documento: _______ del mes de ________________ del año ________

Ficha Médica Nombre Completo Domicilio Teléfono Fecha de Nacimiento Rut

Antecedentes médicos Sistema de salud: Isapre Fonasa Particular Fuerzas Armadas Médico que lo atiende En que teléfonos se puede ubicar a su médico: Es alérgico a: Medicamentos Alimentos Otros (indique específicamente a que es alérgico) Grupo Sanguíneo Padece alguna Enfermedad crónica (Cual) Ha padecido enfermedades o Intervenciones quirúrgicas de Relevancia (indique cuales) Se está efectuando algún Tratamiento médico que Requiera de cuidados (descríbalo) Está consumiendo algún Tipo de medicamento (indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

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