Loss Prevention Manual

December 28, 2004Página 1 de 1Revisión: 1

Documento PP-F-40.03-02

AUTORIZACION PARA EJECUTAR EXCAVACIONES Y ZANJAS

A. LEA EL

CAPITULO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS DEL MANUAL DE PREVENCION DE PERDIDAS, LUEGO COMPLETE LO QUE SIGUE ANTES DE INICIAR CUALQUIER TRABAJO:

SI NO N/A1. Se han tomado medidas de seguridad, en caso de existir

Instalaciones Subterráneas? (En caso de responder SI, adjunte documento indicando cuáles son?).

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2. Se han tomado medidas de seguridad, en caso de existir Instalaciones Aéreas (Cables alta tensión, cable de comunicación, etc.)? (En caso de responder SI, adjunte documento indicando, Cuáles son?)

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3. Los Accesorios para circulación de personal (escaleras, pasarelas, etc.) Están disponibles?

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4. Los Accesorios preventivos (Cintas, Letreros, etc.) Están listos para ser Instalados?

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5. El área periférica fue revisada, aislada y despejada convenientemente?

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6. El personal involucrado directamente entendió claramente los Riesgos y Acciones a tomar? ___ ___ ___

7. Anexar relación firmada de personal entrenado para este trabajo, Plano/Croquis Firmado según corresponda ___ ___ ___

Supervisor de la Obra (Nombre y Firma)_____________________ Fecha:_____________

Superintendente/Jefe Departamento (Nombre y Firma)________ Fecha:_____________

ENTREGAR ORIGINAL A PREVENCION DE PERDIDAS Y COPIA PARA EL SUPERVISOR DE OBRA.

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Características de la excavación (m) Largo ( ) Ancho ( ) Prof. ( ) Tipo de terreno: Talud ( )Fecha Inicio Labores: Duración Estimada: (Máximo 07 días)Ubicación de la Excavación: Razón de la Excavación: Compañía:

Loss Prevention Manual

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Documento PP-F-40.03-02

AUTHORIZATION TO CARRY OUT EXCAVATIONS AND TRENCHING

Excavation characteristics (m) Length ( ) Width ( ) Depth ( ) Type of soil: Slope ( )Work initiation date: Estimated duration: (7 days maximum)Excavation location: Reason for the excavation: Company:

A. PLEASE, READ THE EXCAVATION AND TRENCHING CHAPTER IN THE LOSS PREVENTION MANUAL, THEN COMPLETE THE FOLLOWING FORM BEFORE STARTING ANY WORK:

YES NO N/A1. Have safety measures been taken if underground installations exist? (If YES, attach document specifying them). ___ ___ ___

2. Have safety measures been taken if aerial installations exist? (High-voltage cables, communication cables, etc.) (If YES, attach document specifying them).

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3. Are accessories for personnel circulation available? (Stairs, walkways, etc.)

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4. Are preventive accessories ready to be installed? (Tapes, notice boards, etc.)

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5. Has the peripheral area been conveniently checked, isolated, and cleared?

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6. Has the personnel directly involved in the work clearly understood the risks and actions to be taken? ___ ___ ___

7. Attach a signed list of the personnel trained for this work, and the applicable Drawing/Sketch. ___ ___ ___

Work Supervisor (Name and Signature)__________________________ Date:_____________

Superintendent/Head of Department (Name and Signature) ________ Date:_____________

GIVE THE ORIGINAL DOCUMENT TO THE LOSS PREVENTION DEPARTMENT AND A COPY TO THE WORK SUPERVISOR.

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