8/18/2019 Autorización Para Valoracion2015

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Autorización

Señor apoderado solicito a usted frmar la siguiente autorización para que supupilo sea evaluado por un médico especialista (Pediatra), quienposteriormente completará el documento valoración de salud que lehab amos solicitado, documento que es e!igido por el ministerio de educaciónpara incorporar a su hi"o#a al programa de integración escolar delestablecimiento$

%icha evaluación se llevara a cabo el d a "ueves & de abril en el 'iceo staciónentral$ Por lo que ese d a la asistencia de su pupilo#a es obligatoria$

*+ apoderado

del alumno -utorizo la

evaluación del especialista médico Pediatra para que mi hi"o#a se incorpore alprograma de integración

Si, do. mi consentimiento /o, do. mi

consentimiento

/ombre . 0irma de la Persona que 0irma de la Personaque -utoriza$

1n2orma del procedimiento . recibe la autorización$