AUTORIZACIÓN PARA SALIR DEL PAIS

Don XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, Cedula de Identidad (Nacional o extanjero)

Nº XX.XXX.XXX-X, y Doña XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, Cedula de Identidad,

(Nacional o extranjero), Nº XX.XXX.XXX-X, ambos domiciliados en XXXXXXXXXXXXX

Nº XXXXX, Comuna de XXXXXXXX, Santiago, vienen por este acto en autorizar a su hijo(a),

menor de edad don (doña) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, Cedula de Identidad

(Nacional o extranjero) Nº XX.XXX.XXX-X, para viajar fuera del país y se dirija a diversos

países de EUROPA durante el mes de Agosto, 2011.

Y posteriormente pueda reingresar al territorio nacional, siendo de cargo del compareciente toda

responsabilidad derivada de la presente autorización. En conformidad a la Ley, se deja expresa

constancia de que el presente permiso no habilita en caso alguno para dar en adopción al menor

en el extranjero.

La Presente autorización, rige a contar del mes de Agosto del presente año, 2011.-

FIRMARON ANTE MI

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX.XXX.XXX – X XX.XXX.XXX -X