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Avances en EPOC Dr. Eduardo Abbate Profesor Titular Consulto de Neumonología Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

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Avances en EPOC

Dr. Eduardo AbbateProfesor Titular Consulto de

NeumonologíaFacultad de Medicina

Universidad de Buenos Aires

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LatinEPOC 2014

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United StatesUnited States

United Kingdom

ArgentinaArgentina

AustraliaAustraliaBrazilBrazil

AustriaCanadaCanada

Chile

Belgium

ChinaChina

DenmarkDenmark

ColumbiaColumbia

CroatiaCroatia

EgyptEgypt

Germany

Greece

IrelandIreland

ItalyItaly

SyriaSyria Hong Kong ROC

Japan

IcelandIndiaIndia

KoreaKorea

KyrgyzstanUruguayUruguay

MoldovaMoldova

NepalNepal

Macedonia

Malta

Netherlands

New Zealand

PolandPoland

NorwayNorway

Portugal

GeorgiaGeorgia

Romania

Russia

SingaporeSlovakia

Slovenia Saudi ArabiaSaudi Arabia

South AfricaSouth Africa

SpainSwedenSweden

ThailandThailand

SwitzerlandSwitzerland

UkraineUkraine

United Arab EmiratesUnited Arab Emirates

Taiwan ROC

VenezuelaVenezuela

Vietnam

Peru

Yugoslavia

Albania

Bangladesh

France

Mexico

Turkey Czech Republic

Pakistan

Israel

GOLD National Leaders

PhilippinesYeman

Kazakhstan

Mongolia

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GOLD Website Address

http://www.goldcopd.org

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lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

GOLD

GOLD

© Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

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GesEPOC 2014

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GesEPOC 2014

• Reconocer y difundir complejidad de la EPOC (FENOTIPOS).

• Impulsar evaluación multidimensional de la gravedad (no sólo el FEV1).

• Difundir el fenotipo EPOC-Asma (ACOS o Asthma-COPD overlap Syndrome).

• Retirada de los CI., ATB a largo plazo y • Tratamiento de la EPOC al final de la vida.

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GesEPOC 2014

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Conflicto de intereses:

• Ningún conflicto de intereses para declarar

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Definición EPOCGOLD 2016

� Prevenible� Tratable� Obstrucción no

totalmente reversible al flujo aéreo.

� Limitación al flujo aéreo progresiva

� Respuesta inflamatoria a partículas y gases nocivos

� Afectación sistémica extrapulmonar

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¿Porque se habla tanto de la EPOC hoy?

Epidemiología�Muy prevalente�Muy subdiagnosticada�Subtratada�Muy costosa�Creciente morbi-mortalidad

www.goldcopd.com

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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Modified MRC (mMRC)Questionnaire

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Prevalencia

Países desarrollados:

� Entre el 4 al 6% de la población > 40 años la padece

� IBEREPOC: 9.1% (14.3% en hombres y 3.9% en mujeres) (Chest 2000)

� OMS: predice que desde el actual 12° lugar pasará al quinto lugar en el 2020.

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Prevalencia de EPOC en América LatinaPrevalencia de EPOC en América Latina

0 5 10 15 20 25 30

15.8% (13.5-18,1)

7.8% (5.9-9.7)

19.7% (17.2-22.1)

16.9% (14.7-19.1)

12.1% (10.3-13.9)

SAN PABLO

MEXICO

MONTEVIDEO

SANTIAGO

CARACAS

Lancet 2006

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Tendencia en la mortalidad por EPOC en EEUU

(1965-1998)

Tendencia en la mortalidad por EPOC en EEUU

(1965-1998)

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0

Proportion of 1965 Rate Proportion of 1965 Rate

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

CoronaryHeart

Disease

CoronaryHeart

Disease

StrokeStroke Other CVDOther CVD COPDCOPD All OtherCauses

All OtherCauses

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Tasas de mortalidad de EPOCsegún sexo en Argentina

0

5

10

15

20

25

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1997

1998

FemeninoMasculino

Tasa por 100.000 hab.

Años

1998 vs.1980Hombre: +100%Mujer:+154%

Sívori y col. Medicina 2001;61:513-521

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Tasas de Mortalidad por EPOC en la Argentina (1980-1998)

0

5

10

15

20

25

30

1980 1984 1988 1992 1996 1998

Tasa mortalidadEPOC 490-496,J40-46Tasa mortalidad Asma493,J45-46

Tasa por 100.000 hab.

Años

EPOC1998 vs.1980: +113%, p<0.0001

Sívori y col. Medicina 2001;61:513-521

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EPOC se proyecta como la tercera causa de mortalidad para el 2020

Murray & Lopez 1997

Ischemic heart diseaseCVD diseaseLower respiratory infectionDiarrhoeal diseasePerinatal disordersCOPDTuberculosisMeaslesRoad traffic accidentLung cancer

Stomach cancerHIVSuicide

1990 2020

3rd

6th

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EPOC es una enfermedad multidimensional

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EPOC es una enfermedad

multidimensionalHipersecreción mucosa

Transporte mucociliar

reducido

Daño a la mucosa

Hiperplasia caliciformes

Hipertrofia de glándulas mucosas

Hipertrofia / Hiperplasia MLB

Fibrosis vía respiratoria

Destrucción alveolar

Pobre estado nutricional

Caída del IMC

Afectación del músculo esquelético:

- debilidad

-Disminución

- Osteoporosis

- HTTP

- Enfermedad CV

- Depresión

- S. Metabólico

Pérdida de anclajes alveolares

Pérdida de retroceso elástico

Contracción muscular incrementada

Disfunción

Mucociliar

Inflamación

bronquialLimitación

Al flujo

de aireComponente

sistémico

Cambios

estructurales

Número y activación aumentada de células inflamatorias- CD8+ - monocitos / macrófagos- neutrófilos

Aumento de mediadores inflamatorios: IL-8, TNFα, LTB4

y especies activas de oxígeno

Desequilibrio proteasas / antiproteasas

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Afectación sistémica extrapulmonar en la EPOC�Anemia�Osteoporosis�Menopausia precoz�Disfunción muscular periférica�Enf.cardiovascular�Enf.cerebrovascular�Dislipidemias�Sobrepeso y obesidad�Bajo BMI

(20-30% de EPOC BMI menor de 20)

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Clasificación GOLD 2016Estadio I

Leve

II

Moderado

III

Grave

IV

Muy grave

FEV1 / FVC < 70 %

FEV1 post BD≥ 80% 50-80 % 30-50% < 30% o <

50% pero IRC

o ICD

Síntomas Si o No Si o No Si o No Si o No

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¿Hay novedades en el tratamiento?

PREVENIBLEY

TRATABLE !!!!!!!!!

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Obj

etiv

os d

el tr

atam

ient

o

♦ Aliviar los síntomas

www.goldcopd.org

♦ Prevenir la progresión de la enfermedad

♦ Mejorar la tolerancia al ejercicio

♦ Mejorar el estado de salud

♦ Prevenir y tratar las exacerbaciones

♦ Reducir la mortalidad

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Cuatro componentes en el manejo de EPOC

1. Evalúe y monitoree la enfermedad

2. Reduzca los factores de riesgo

3. Maneje la EPOC estable� Educación

� Farmacológico

� No Farmacológico

4. Maneje las exacerbaciones

1. Evalúe y monitoree la enfermedad

2. Reduzca los factores de riesgo

3. Maneje la EPOC estable� Educación

� Farmacológico

� No Farmacológico

4. Maneje las exacerbaciones

Revised 2006

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Tratamiento EPOC GOLD 2006Estadio GRADO I

Leve

II

Moderado

III

Grave

IV

Muy grave

FEV1 / FVC < 70 %

FEV1 post BD ≥ 80% 50-80 % 30-50% < 30% o < 50

% + IRC

Síntomas Si o No

Evitar f.de riesgo Si

Vacuna Antigripal Si

BD acción breve Si

Uno o más BD LD Si

Rehabilitación Si

Corticoides

Inhalados

Exacerbaciones frecuentes

FEV1 ≤ 50%

Oxigenoterapia CD Según

Cirugía Según

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Cesación tabáquicay Función Pulmonar

Fletcher, Peto BMJ 1977

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NUEVOS TRATAMIENTOSEN CESACIÓN TABAQUICA

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Tratamiento farmacológico de la cesación tabáquica

• 1) Terapia de reemplazo nicotínico: parches, chicles, comprimidos dispersables y spray nasal.

• 2) Bupropión de liberación prolongada.

• 3) Vareniclina.

• 4) “Cigarrillo” electrónico ?

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Rehabilitación Respiratoria

Impacto Grado de Evidencia

Mejoría en la capacidad de ejercicio A

Mejoría en la tolerancia al ejercicio de m. Inferiores A

Mejoría en la tolerancia al ejercicio de m. superiores B

Mejoría al entrenamiento de

músculos respiratorios

C

Mejoría en la calidad de vida A

Reducción de la disnea A

Reducción hospitalizaciones y días de internación A

Reducción costos del sistema de salud A

Mejoría en la sobrevida B

CARR,2008

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NETT Trial (NEJM 2003)(National Emphysema Treatment Trial)

• 1218 randomizados (de 3777 evaluados)– 608 LVRS– 610 Rehabilitación Respiratoria

• 29.2 meses seguimiento• Mortalidad a 90 días

– LVRS: 7.9%– Rehab.Resp.: 1.3% (p<0.001)

• Mortalidad en alto riesgo– 28.6% LVRS y 0% en RP (p<0.001)

• Mortalidad en No alto riesgo: 5.2% LVRS y 1.5% RP, p=0.001• Conclusión:

– Rehab.Resp. para todos, excepto– LVRS para pacientes con:

• enfisema a pred.lob.superiores y baja capacidad de trabajo (10W)

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Educación

� Resultados: �En asma (Evidencia A):

�Aumenta adherencia al tratamiento�Reduce medicación rescate�Mejora calidad de vida�Reduce uso servicios salud

� En EPOC (Evidencia B)�Reduce el nª visitas médicas�Disminuye medicación rescate�Disminuye hospitalizaciones>>>costo�Mejora el manejo de la enfermedad

CARR,2008

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Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria (ODC)

• Mejora la sobrevida de los pacientes con EPOC e hipoxemia crítica

• En Argentina hay sub-prescripción:

– 5.000 vs 15.000: sub-prescripción

• Indicaciones erróneas

• Falta de conocimiento médico

• Sistema de Seguridad Social: Falta de soporte económico

• Indicaciones CAOD en estabilidad clínica:

– PaO2<55 mmHg (Evidencia A)– PaO2 56-59 mmHg (Evidencia D)

• Con HTP, cor pulmonale o poliglobulia (>55%)• Resultados (Evidencia A)

– Prolonga sobrevida– Mejora la calidad de vida Consenso Argentino de OCD, Medicina BA 1998

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Vacuna antigripal

• Indicación*Mayores de 65 años

*Enf. Crónicas (ICC,DBT, IRC,IHC, Inmunosuprimidos)

*Enf. respiratorias crónicas (EPOC,asma,bronquiectasias,etc)

*Comunidades cerradas

*Personal de salud• Anual (otoño), protección de tres cepas• Evidencia C• Disminución en la morbilidad (52%)• Disminución de la mortalidad (70%)

Consenso Argentino EPOC 2004Nichol K et al. Ann Intern Med 1999; 130: 397-403.Nichol K. et al. N Engl J Med 1994;331:778-784.

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Vacuna antineumocóccica

• No su uso generalizado (Evidencia B)• Indicación *Mayores de 65 años

*Enf. Crónicas(ICC,DBT, IRC,IHC, Inmuspr)

*Enf. respiratorias crónicas ?(EPOC,asma,bronquiectasias,etc)

*Comunidades cerradas*Personal de salud Asplénicos,

linfomas,mieloma, s. nefrótico, alcoholismo• Unica revacunación a los 5 años• Vacuna polisacaridos/Vacuna conjugada

Consenso Argentino EPOC 2004

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Clasificación de los ß2-agonistas

Acción rápida,larga duración

terbutalina inhalatoriasalbutamol inhalatorio formoterol inhalado

Indacaterol inhalado

terbutalina oralsalbutamol oralformoterol oral

salmeterol inhalatoriobambuterol oral

MANTENIMIENTO

MEDICACION DE RESCATEInicio de acción

Duración de acción

rápida

lenta

prolongadacorta

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Broncodilatadores de Acción Prolongada (LABA -Ultra LABA -

LAMA)• Beta adrenérgicos

– Salmeterol y Formoterol: Dos veces al día

– Una vez día : Indacaterol , Vilanterol,Olodaterol

• Anticolinérgicos: Una vez por día– Tiotropio

– Glicopirronio

– Umeclidinio

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Anderson, Life Sci 1993

Biofase acuosa

Membrana celularcon receptor ß2

SalbutamolHidrofilico

Corta duraciónAcción rápida

FormoterolIntermedio

Larga duraciónAcción rápida

SalmeterolLipofílico

Larga duraciónAcción lenta

Teoría de la Difusión microquinética

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Lipofílicidad provee 12 horas de duración de acción

Anderson GP. Life Sci 1993

Aqueousbiphase

� Hydrophilic(water soluble)

� Is not retained by lipophilic part of cell membrane

� Fast removal by diffusion

� Lipophilic (fat soluble)

� Retained in lipophilic part of cell membrane

� Slow release from cell membrane

� Partially hydrophilic, partially lipophilic

� Some retained in lipophilic part of cell membrane

� Slow release from cell membrane

Salbutamol Formoterol Salmeterol

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Lipofílicidad provee 12 horas de duración de acción:interacción con “balsa” lipídica

provee 24 horas

� Lipophilic (fat soluble)

� Retained in lipid membrane

� Slow release from cell membrane

� 12 hours duration of action

Salmeterol

� Lipophilic (fat soluble)

� Retained in raft domain of lipid membrane

� Ultra slow release from cell membrane

� 24 hours duration of action

Indacaterol

Aqueousbiphase

Anderson GP. Life Sci 1993

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Beta-2 adrenérgicos

Nombre Com. de Acción Duración*Acción Rápida (SABA)

Salbutamol 5 min 6 horasFenoterol 5 min 6 horas Terbutalina 5 min 6 horas

*Acción prolongada (LABA)Salmeterol 30 min 12 horas

*Acción rápida y prolongada (LABA)Formoterol 5 min 12 horas

*Acción rápida y ultraprolongada (Ultra LABA)Indacaterol 5 min 24 horasVilanterol 5 min 24 horasOlodaterol 5 min 24 horas

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Broncodilatadores de Acción Prolongada

• Preferencia los BD de acción prolongada

• Mejoría sintomática (Evidencia A)

• Mejoría funcional (Evidencia A)

• No alteran la velocidad de caída FEV1

(Evid.A)

• Aumento capac. Ejercicio (Evid. A)

• Mejor uso combinado (Evid. A)

• Disminuyen las exacerbaciones

Consenso Argentino EPOC 2004

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LABA y ExacerbacionesMeta-análisis

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Intervenciones que disminuyenlas exacerbaciones

• 1. Cesación de tabaco• 2. Drogas

– Oxígeno – Ipratropio + salbutamol – Tiotropio – Corticoides Inhalados – Asociación LABA + CI

• 3.Vacuna Antigripal• 4. LVRS • 5. Rehabilitación Respiratoria

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Exacerbaciones de EPOC

• Aumento de inflamación de vías aéreas y pulmón

• Aumento de Síntomas Respiratorios

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Exacerbación de Enfermedades Respiratorias coexistentes con EPOC

• Asma• Neumonía• Bronquiectasias• Neumotórax• Enfermedades

Intersticiales

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Exacerbaciones de Enfermedades no Respiratorias coexistentes con EPOC

• Hipertensión• Fallo

cardíaco• Cardiopatía

isquémica

• Embolismo Pulmonar

• Stroke• Depresión

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Indacaterol vs Tiotropio

Pacientes con COPD tratados por vía inhalatoria durante 12 semanas doble ciego con Indacaterol 150 mg/día vs Tiotropio 18 mg/día.No hubo diferencias significativas en la respuesta clínica-espirométrica ni en los eventos adversos.

R.Buhl et al. Eur Respir J 2011;38:888-894

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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Clasificación de Severidad de Limitación al flujo aéreo en EPOC

En pacientes con FEV1/FVC < 0.70:

GOLD 1: Leve FEV1 > 80% del teórico

GOLD 2: Moderado 50% < FEV1 < 80% del teórico

GOLD 3: Severo 30% < FEV1 < 50% del teórico

GOLD 4: Muy Severo FEV1 < 30% del teórico

*Basado en FEV1 Post-broncodilatador

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Paciente Características Clasificaciónespirométrica

Exacerbacio-nes por año

mMRC CAT

ABajo Riesgo

Menos SíntomasGOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10

BBajo Riesgo

Más SíntomasGOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10

CAlto Riesgo

Menos SíntomasGOLD 3-4 > 2 0-1 < 10

DAlto Riesgo

Más SíntomasGOLD 3-4 > 2 > 2

≥ 10

Evaluación Combinadade EPOC

Cuando evalúe riesgo, elija el riesgo más alto de acuerdo con grado GOLD o historia de exacerbac

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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluación combinada de EPOC

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

mMRC > 2CAT > 10

Síntomas(mMRC o CAT score))

Si mMRC 0-1 o CAT < 10:Menos Síntomas (A o C)

Si mMRC > 2 o CAT > 10:Más Síntomas (B o D)

Evaluar síntomas primero

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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluación combinada de EPOCR

iesg

o(C

lasi

ficac

ión

de li

mita

ción

al f

lujo

aér

eo)

Rie

sgo

(His

toria

de

exac

erba

cion

es)

> 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2CAT > 10

Síntomas(mMRC o CAT score))

Paciente está ahora en una de cuatro categorías:

A: Menos síntomas, bajo riesgo

B: Más síntomas, bajo riesgo

C: Menos síntomas, alto riesgo

D: Más Síntomas, alto riesgo

Uso combinado de evaluación

Page 55: Avances en EPOC - SMIBA - Sociedad de Medicina Interna de ... · Exacerbaciones de EPOC •Aumento de inflamación de vías aéreas y pulmón •Aumento de Síntomas Respiratorios.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluación combinada de EPOCR

iesg

o(C

lasi

ficac

ión

de li

mita

ción

al f

lujo

aér

eo)

Rie

sgo

(His

toria

de

Exa

cerb

acio

nes

)

> 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2CAT > 10

Síntomas(mMRC o CAT score))

Si GOLD 1 o 2 y sólo0 o 1 exacerbaciones por año:

Riesgo Bajo (A o B)

Si GOLD 3 o 4 o dos omás exacerbaciones por año:

Riesgo Alto (C o D)

Evaluar riesgo de exacerbaciones luego

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� Evaluar síntomas� Evaluar grado de limitación al flujo

aéreo usando espirometría� Evaluar riesgo de exacerbaciones

Assess comorbiditiesUse historia de exacerbaciones y espirometría. Dos exacerbaciones o más dentro del último año o un FEV1 < 50 % del teórico normal son

indicadores de alto riesgo

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluación de EPOC

Page 57: Avances en EPOC - SMIBA - Sociedad de Medicina Interna de ... · Exacerbaciones de EPOC •Aumento de inflamación de vías aéreas y pulmón •Aumento de Síntomas Respiratorios.

Día Mundial de la EPOC

Noviembre 26, 2016

Día Mundial de la EPOC

Noviembre 26, 2016

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Paciente Características Clasificaciónespirométrica

Exacerbacio-nes por año

mMRC CAT

ABajo Riesgo

Menos SíntomasGOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10

BBajo Riesgo

Más SíntomasGOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10

CAlto Riesgo

Menos SíntomasGOLD 3-4 > 2 0-1 < 10

DAlto Riesgo

Más SíntomasGOLD 3-4 > 2 > 2

≥ 10

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluación Combinadade EPOC

Cuando evalúe riesgo, elija el riesgo más alto de acuerdo con grado GOLD o historia de exacerbac

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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluación combinada de EPOCR

iesg

o(C

lasi

ficac

ión

de li

mita

ción

al f

lujo

aér

eo)

Rie

sgo

(His

toria

de

exac

erba

cion

es)

> 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2CAT > 10

Síntomas(mMRC o CAT score))

Paciente está ahora en una de cuatro categorías:

A: Menos síntomas, bajo riesgo

B: Más síntomas, bajo riesgo

C: Menos síntomas, alto riesgo

D: Más Síntomas, alto riesgo

Uso combinado de evaluación

Page 60: Avances en EPOC - SMIBA - Sociedad de Medicina Interna de ... · Exacerbaciones de EPOC •Aumento de inflamación de vías aéreas y pulmón •Aumento de Síntomas Respiratorios.

� Aliviar síntomas� Mejorar tolerancia al ejercicio� Mejorar el estado de salud

� Prevenir progresión enfermedad� Prevenir y tratar exacerbaciones� Reducir mortalidad

Reducirsíntomas

Reducirriesgo

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Manejo de la EPOC estable: Objetivos terapéuticos

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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Manejo de EPOC estable: Terapéutica farmacológica

Grupo Primeraelección

Segunda elección Elección alternativa

ASAMA prn

oSABA prn

LAMAo

LABA o

SABA y SAMA

Teofilina

BLAMA

oLABA

LAMA y LABASABA y/o SAMA

Teofilina

C

ICS + LABAo

LAMALAMA y LABA

PDE4-inh.SABA y/o SAMA

Teofilina

D

ICS + LABAo

LAMA

ICS y LAMA oICS + LABA y LAMA o

ICS+LABA y PDE4-inh. oLAMA y LABA o

LAMA y PDE4-inh.

CarbocysteínaSABA y/o SAMA

Teofilina

Page 62: Avances en EPOC - SMIBA - Sociedad de Medicina Interna de ... · Exacerbaciones de EPOC •Aumento de inflamación de vías aéreas y pulmón •Aumento de Síntomas Respiratorios.

Exa

cerb

acio

nes

por

año

> 2

1

0

mMRC 0-1CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SAMA prno

SABA prn

LABA o

LAMA

ICS + LABAo

LAMA

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Manejo EPOC estable: Terapéutica farmacológica

Primera Elección

A B

DCICS + LABA

oLAMA

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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Manejo de EPOC estable: No farmacológico

Grupo Esencial Recomendado Dependiendo deguías locales

ACesación tabáquica

(puede incluír tratamiento farmacológico)

Actividad físicaVacunación antigripal

Vacunación anti-neumococo

B, C, D

Cesación tabáquica (puede incluír tratamiento

farmacológico)Rehabilitación pulmonar

Actividad físicaVacunación antigripal

Vacunación anti-neumococo

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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Manejo de EPOC estable: Terapéutica farmacológica

Grupo Primeraelección

Segunda elección Elección alternativa

ASAMA prn

oSABA prn

LAMAo

LABA o

SABA y SAMA

Teofilina

BLAMA

oLABA

LAMA y LABASABA y/o SAMA

Teofilina

C

ICS + LABAo

LAMALAMA y LABA

PDE4-inh.SABA y/o SAMA

Teofilina

D

ICS + LABAo

LAMA

ICS y LAMA oICS + LABA y LAMA o

ICS+LABA y PDE4-inh. oLAMA y LABA o

LAMA y PDE4-inh.

CarbocysteínaSABA y/o SAMA

Teofilina

Page 65: Avances en EPOC - SMIBA - Sociedad de Medicina Interna de ... · Exacerbaciones de EPOC •Aumento de inflamación de vías aéreas y pulmón •Aumento de Síntomas Respiratorios.

Exa

cerb

acio

nes

por

año

> 2

1

0

mMRC 0-1CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SAMA prno

SABA prn

LABA o

LAMA

ICS + LABAo

LAMA

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Manejo EPOC estable: Terapéutica farmacológica

Primera Elección

A B

DCICS + LABA

oLAMA

Page 66: Avances en EPOC - SMIBA - Sociedad de Medicina Interna de ... · Exacerbaciones de EPOC •Aumento de inflamación de vías aéreas y pulmón •Aumento de Síntomas Respiratorios.

> 2

1

0

mMRC 0-1CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

LAMA oLABA o

SABA y SAMA

LAMA y LABA ICS y LAMA oICS + LABA y LAMA o

ICS + LABA y PDE4-inh oLAMA y LABA o

LAMA y PDE4-inh.

LAMA y LABA

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Manejo EPOC estable : Terapéutica farmacológica

Segunda elección

A

DC

B

Exa

cerb

acio

nes

por

año

Page 67: Avances en EPOC - SMIBA - Sociedad de Medicina Interna de ... · Exacerbaciones de EPOC •Aumento de inflamación de vías aéreas y pulmón •Aumento de Síntomas Respiratorios.

> 2

1

0

mMRC 0-1CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1Teofilina

PDE4-inh.SABA y/o SAMA

Teofilina

CarbocisteínaSABA y/o SAMA

Teofilina

SABA y/o SAMATeofilina

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Manejo EPOC estable : Terapéutica farmacológica

Elecciones Alternativas

A

DC

B

Exa

cerb

acio

nes

por

año

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Inflamación en EPOC

Barnes PJ, NEJM. 2000;343:269-280.

Cigarette SmokeInflammatory Cells

(neutrophils, macrophages)

Decrease in antiproteasesα1-Antitrypsin and secretory leukoprotease inhibitor

Activation ofNuclear factor-KB

Tumor necrosisFactor α

Interleukin-8

Neutrophilrecruitment

Bronchoconstriction IsoprostanesPlasma Leak

Increased mucussecretion

O2–, H2O2

OH*, ONOO–

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Declinación Función Pulmonar en EPOC:

Follow-up, year

2.75

2.70

2.65

2.60

2.55

2.50

2.45

Mea

n F

EV

1(L

) Usual Care

Screen 2 1 2 3 4 5

FE

V1 (L

)

Month

1.50

1.45

1.40

1.35

1.30

1.25

1.20-3 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

75

FE

V1 (m

l)

Month-6 -3 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

-225

50250

-25-50-75

-100-125-150-175-200

Mea

n C

hang

e fr

om B

asel

ine

FE

V1 (l)

Placebo

Month0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

-0.25

0

-0.05

-0.10

-0.15

-0.20

Placebo

Lung Health Study ISOLDE

EUROSCOP Copenhagen City

Placebo

2.80

SmokingIntervention

FP

Budesonide

Budesonide

Page 70: Avances en EPOC - SMIBA - Sociedad de Medicina Interna de ... · Exacerbaciones de EPOC •Aumento de inflamación de vías aéreas y pulmón •Aumento de Síntomas Respiratorios.

Copenhagen EUROSCOP LHS II ISOLDE

Efecto FEV1 3.1 ml/a (NS)

12 ml/a (NS)

2.8 ml/a (NS)

9 ml/a (NS)

Calidad de vida ---- No impacto 37% mayor deterioro con placebo

Exacerbaciones No impacto ------ 25% reducción

N° total: 3.434 pacientes

Corticoides Inhalados

-Suhterland et al. (Thorax 2003) y Highland et al. (AIM 2203): Meta-análisissobre la falta de efecto de CI sobre el FEV1

-Alsaeedi et al. (AJM 2002): ↓ 30% exacerbac. En EPOC severa y muy severa

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Effects of one year of treatment with Mometasone Fuorate in COPD

Calverley,PM; Rennard,H; Abbate,E et al. Chest 2006

Month 1 Month 3 Month 9 Month 12Month 6 LongitudinalAnalysis

Mea

n C

hang

e fr

om B

asel

ine

in F

EV

1 (m

L)

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

100

*

*

*

*

* *

*

*

* P≤.001 vs placebo† P≤.006 vs placebo

*

MF-DPI 400 mcg bid Placebo

MF-DPI 800 mcg qd PM

††

Page 72: Avances en EPOC - SMIBA - Sociedad de Medicina Interna de ... · Exacerbaciones de EPOC •Aumento de inflamación de vías aéreas y pulmón •Aumento de Síntomas Respiratorios.

Análisis agrupado sobre efecto de los CIs sobre la mortalidad

7 estudios clínicos5085 pacientes12 meses

CIs:reducen 25% mort.Espec.mujeres(HR 0.46)

y ex fumadores(HR 0.6)

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CI:Efectos sistémicos

© Current Medicine, Inc

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Deposición de BDP en voluntarios sanos

HFA-BDP 50 µg CFC-BDP 50 µg

31% 94%

Oral

Lung

51% 4%

18% 1%Exhaled

Leach CL et al. Eur Respir J 1998; 12(6): 1346-53

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TRATAMIENTO DE EPOC: EFECTOS CELULARES

BroncoconstricciónNeutrófilos >Permeab. Activación

nerviosa↓ Adherenciabacteriana

Macrófagos Cel.CD8+ Cel. EpitelialesNeutrófilos

B2AP

Esteroides ?

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INTERACCIONES ENTRE CORTICOESTEROIDES Y ß2-AGONISTAS

Receptor Esteroide

ß2-Adreno-receptor

• Efecto de esteroides sobre efectos de ß 2-agonistas

Corticoesteroides

Efecto Anti-inflamatorio

• Efecto de ß 2-agonistas sobre efectos de esteroides

ß2-Agonistas

Broncodilatación

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160

120

80

40

0

-40

-80

COPD patients: FEV 1 ~42% predicted; n~ 370/group

Mea

n C

hang

e in

FE

V1

(ml)

Weeks

24 32 40 528 16420

Placebo

FP 500µg b.d.

Salmeterol 50µg b.d.

FP+Salmeterol 500/50 b.d.

TRISTAN study

EFECTO de LABA/ICS EN EPOC

Calverley P et al: Lancet 2003

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TORCH: Conclusiones• EPOC es la única causa mayor de mortalidad que

está aumentando su prevalencia.

• TORCH es el primer estudio en demostrar un beneficio de la farmacoterapia en la sobrevida de pacientes con EPOC

• La magnitud del efecto tratamiento (17.5% reducción en mortalidad, 2.6% reducción absoluta) es clinicamente importante y comparable con la cesación tabáquica en EPOC

SFC también disminuyó las exacerbaciones y mejoró el estado de salud y función pulmonar

• SFC fue generalmente bien tolerado a lo largo de lo s tres años. Hubo un aumento de casos de neumonía sin aumento de mortalidad

Calverley et al. NEJM 2007

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1350

1300

1250

1200

1150

1100

SFC disminuye la tasa de declinación de función pulmonar a

lo largo de 3 años (TORCH)

1. Celli BR et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 332–338.

FE

V1

(mL)

0 24 48 72 96 120 156Weeks

-39 mL/yr

-55 mL/yr

-42 mL/yr

PlaceboSALMFPSFC

SFC versus placebo: 16 ml/year, p<0.001Salmeterol versus placebo: 13 ml/year, p=0.003FP versus placebo: 13 ml/year, p=0.003

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SFC disminuye la tasa de declinación de función pulmonar a lo largo de 3

años (TORCH)

*p=0.003 vs placebo, **p<0.001

Note: this was a post hoc analysis

-50

-60

0

-20

-30

-40

-10

-55

Placebo

-42*

Sal

-42**

FP

-39**

SFC

Treatment arm

Adj

uste

d ra

te o

f dec

line

(ml/y

r)

-30

Non-COPD patient

TORCH study1. Celli BR et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 332–338.

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Page 84: Avances en EPOC - SMIBA - Sociedad de Medicina Interna de ... · Exacerbaciones de EPOC •Aumento de inflamación de vías aéreas y pulmón •Aumento de Síntomas Respiratorios.

Understanding Potential Log-term Impacts on Function with TIOTROPIO

• Estudio Internacional (37 países) multicéntrico (470 Centros) aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y con grupos paralelos de 4 años de duración sobre 5.993 pacientes de ambos sexos con EPOC

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FEV1 Pre y Post-broncodilatador

1,00

1,10

1,20

1,30

1,40

1,50

FE

V1

(L)

Tiotropium Control

*

Día 30(steady state)

* ** *

* **

*

06 12 18 24 30 36 42 480 1

MESES

* * ** * * * * *

Post-Bronc. FEV 1∆ = 47 – 65 mL

Pre-Bronc. FEV 1∆ = 87 – 103 mL

(n=2516)

(n=2374)

(n=2494)

(n=2363)

*P<0.0001 vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Means are adjusted for baseline measurements. Baseline trough FEV1 (observed mean) = 1.116 (trough), 1.347 (peak). Patients with ≥3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis.

Retarda 4 años la caida del FEV1

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0 5 10 15

On-treatmentplus vital

status(until Day

1470)

On-treatmentplus vital

status(until Day

1440)

On-treatment(until Day

1470)

Tiotropium

Control

Mortality rate (%)Hazard ratio (95% CI)

0 1 2

0.88 (0.69, 1.11)

0.85 (0.66, 1.09)

Favorece tiotropium Favorece control

0.84 (0.66, 1.07)

Celli et al. ERS 2009 P3801

Estadío GOLD II: Mortalidad

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Respuesta a BD y Tiotropio

• Respuesta aguda a los broncodilatadores no predice respuesta a Tiotropio

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Broncodilatadores anticolinérgicos (24 hs.)

•Tiotropio•Glicopirronio•Umeclidinio

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INSPIRE 2008

• 1323 pacientes(64 años edad promedio) con FEV1 39% del teórico postbronc.

• 2 años doble ciego,doble simulación• SFC 50/500 2 veces al día o Tiotropio 18

mcg una vez al día• No hubo diferencias en la reducción de

exacerbaciones• Probabilidad de abandono fue 29% mayor

con Tiotropio

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INSPIRE 2008

• El puntaje total del SGRQ fue más bajo en el grupo SFC contra Tiotropio

• La mortalidad fue significativamente más baja en el grupo SFC (3%) que en el grupo Titropio (6%)

• Se registraron más neumonías en el grupo SFC comparado con el de Tiotropio

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Eficacia y seguridad del ACLIDINIUM en EPOC

# Mejora FEV1

# Mejora SGRQ

# Mejora tasa de exacerbaciones

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Asistencia Ventilatoria

• No Invasiva

– Resultados (Evid. A)

• Disminuye la intubación

• Disminuye la estadía hospitalaria

• Disminuye la mortalidad

– IPAP/EPAP, Vt 7 ml/kg, RR<25, SatO2>90%

» Brochard et al. NEJM 1995;333:817-822

» Kramer et al. AJRCCM 1995;151:1799-1806

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Asistencia Ventilatoria

• Invasiva– Resultados (Evid. A)

• Disminuye la carga del trabajo respiratorio, poniendo en reposo los musc.respiratorios

• Mejora el intercambio gaseoso

– Modo AC,PVS con o sin VMI,Peep<80%Peepi, VI>60 L/m, Vt y RR bajos (hipercapnia permisiva)

– Complicaciones, destete

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“inhaled steroids are good for your asthma”

P.J.Barnes

“ Inhaled steroids have no role in the management

of COPD ”

Pacientes con EPOC marcadareducción de histona deacetyla-sa-2 (enzima necesaria para desactivar los genes de lainflamación)

Respiration 2010:80(2);89-95

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TEOFILINA en EPOC

RANGO TERAPEUTICO = 10 – 20 µ/ml

Nivel Sang. Terap.INDICE TERAPEUTICO =

Nivel Sang. Tóxico

Ford P.A. y col. CHEST 2010; 137: 1338-44

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OTROS TRATAMIENTOS

# INHIBIDORES DE PDE4 anti- inflamatpor VB: RoflumilastFabri L. : Lancet 2009.

# ANTIOXIDANTES ( N-acetyl-cysteína)

# ESTATINAS

# MACROLIDOS (Azitromicina)(CHEST 2010;138:1202-1212)

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ROFLUMILAST

• REACT (R. Exacerb. in patients receivingAppropiate Combination Therapy)

Martinez F.J. et al. Lancet 2015,385,857:866

• RESPOND (R. Effect on exacerbationss in patients on dual therapy trial).

Martinez F.J. et al. Am J Respir 2016,194,559:567

“SUPER-EXACERBADORES”

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Reducción del Volumen Pulmonar

• Reducción quirúrgica del volumen pulmonar (LVRS)

• Reducción broncoscópica del volumen pulmonar

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Reducción broncoscópica del volumen pulmonar

• 1.Selladores (reducción biológica)

• 2. “Coils” bucles metálicos retráctiles

• 3. Tapones bronquiales “SPIGOTS” de silicona.

• 4. Válvulas bronquiales unidireccionales.

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Decreasing cardiac chamber sizes and associated hear t dysfunction in COPD – role of hyperinflation

Watz H, et al. Chest 2010;138:32-38

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% P

acie

ntes

≥1

exac

erba

c.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tiotropio+

placebo

Tiotropio+

SAL

Tiotropio+

SFC

62.8%64.8%

60%

Aaron SD, et al. Ann Intern Med 2007; 146: 545-555

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Estudio OPTIMALTriple combinación: exacerbaciones

Tio + placebo(n=156)Variables

Tio + SAL(n=148)

Tio + SFC(n=145)

Ptes ≥ 1 exacerb.- ↓ Riesgo absoluto

98 (62.8) 96 (64.8)- 2.0 (-12.8 – 8.8)

87 (60.0)2.8 (-8.2 – 13.8)

Media exacerb/año).- vs Tio (IC95%)

Visitas urgentes (CAP/U)- vs Tio (IC95%)

Hospitalizaciones- vs Tio (IC95)

1.61

185

49

1.751.09 (0.84 – 1.40)

1841.06 (0.87 – 1.30)

380.83 (0.57 – 1.21)

1.370.85 (0.65 – 1.11)

1490.81 (0.65 – 1.01)

260.53 (0.33 – 0.86)

Aaron SD, et al. Ann Intern Med 2007; 146: 545-555

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TIO + BUD/FORM

TIO + placebo

Prevención de exacerbaciones Triple asociación: Estudio CLIMB

90

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

Exa

cerb

atio

ns/p

atie

nt

Days since randomisation

0 15 30 45 60 75

Ratio: 0.38 (95% CI: 0.25–0.57)

P < 0.001

↓ 62%

Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180 : 741-50

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Exacerbaciones graves de la EPOC Causas de muerte inmediata

Insuficienciacardíaca

Neumonías TEP FracasoRespiratorio

EPOC

0

5

10

15

20

25

30

Cau

sas

de m

uert

e P

acie

ntes

con

exa

cerb

ació

n gr

ave

35

40

45

50

Zvezdin B, et al, Chest 2009; 136: 376 - 80

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Van Gestel Y, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178 : 695-700Short P. et al.: BMJ 2011;342: d2549

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Esquema terapéutico, Update GOLD 2009

- FEV1/ FVC < 0.70

- FEV1 > 80%

- FEV1/ FVC < 0.70

- FEV1 : 30 – 50 %

- FEV1/ FVC < 0.70

- FEV1 < 30% + IRC- FEV1/ FVC < 0.70

- FEV1: 50 – 80%

Reducción activa de factores de riesgo: Vacuna anti gripalAñadir broncodilatadores de acción corta (a demanda )

Añadir tratamiento regular con uno o más BD de acción prolongada (cuando se precise)

Añadir Corticoides inhalados , si existen exacerbaciones repetidas.

I: leve II: moderado III: grave IV: muy grave

Añadir RHB.

Añadir oxígenoterapia , si insuficiencia respiratoria.Considere la cirugía

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1

2

3

¿Antibiótico?

LAMA + LABA

Teof/Roflumilast

Cirugía

Triple asociación(LAMA + LABA + CSI

¿Esputo purulento?(Estabilidad)

LABA + CSI

CSI

RehabResp

ComorbilidadExacerbaciones

(≥2)Intolerancia ejercicio

Abandono tabacoActividad física / Vacunaciónβ2 adrenérgicos a demanda

BD de acción prolongada

Maximizar control comorbilidad :- Estatinas- β-bloqueantes- IECAs- ARA-II- Antidepresivos- Diabetes, etc…

Tratamiento precoz

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Muchas Gracias por su atención !!!