Avances en la Cirugía del Cáncer de Próstata, 2011Avances en la Cirugía del Cáncer de Próstata, 2011TERAPIA FOCALTERAPIA FOCAL

Dr. Jesús Mª Golbano AblanqueServicio de Urología. Hospital Universitario de Guadalajara

Universidad Alcalá de Henares

Screening Cáncer de Próstata(CP)

Detección CP no disminuye significativamente la mortalidad cáncer-específicaBeneficios pueden tardar > 10 años en manifestarse

En pacientes con < 10-15 años de expectativa de vida el cribado del CP no es beneficioso y tiene efectos prejudiciales

El cribado del CP conduce a un diagnóstico de mayor número de casos

Determinación generalizadaPSA

Revisión urológicaVarón > 50 años

> Diagnóstico CP localizados

> Diagnóstico CP localizados

> Diagnóstico Pacientes Jóvenes

> Diagnóstico Pacientes Jóvenes

15-45% CP Sobrediagnosticados<2% de pacientes salvarán su vida

100% tendrán efectos secundarios del tratamiento

Necesitamos realizar screening a 1.410 varones

Para prevenir una muerte por CP

Necesitamos tratar 48 CP

CP Bajo riesgo (PSA<10 ng/ml, Gleason 6 estadio <T2a) 27,5%[1990] 46,4%[2001]

45% conservar calidad de vida

29% alargamiento de la vida

Crawford,ED. Urology, 1997,50:366

Determinación generalizadaPSA

Revisión urológicaVarón > 50 años

> Diagnóstico CP localizados

> Diagnóstico CP localizados

> Diagnóstico Pacientes Jóvenes

> Diagnóstico Pacientes Jóvenes

XXVI Reunión del Grupo de Urología Oncológica. Madrid 2009

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CÁNCER DE PROSTATACÁNCER DE PROSTATA

Prostatectomía Radical

RadioterapiaVigilancia Activa

Incontinencia (20%)

Disfunción sexual (50%)

Alteraciones Intestinales (10%)

Ansiedad “cancerofobia”

Selección candidatos

Costes Vigilancia

7% aceptación

Harlan SR. J Urology, 2003,170:1804-1807

Cirugía mama

Cirugía de Mohs

Cirugía renal

Históricamente el CP se ha considerado como un tumor heterogéneo, multifocal que debe ser tratado con terapia sobre toda la glándula.

Progresión CP (30%)

Sobretratamiento

PSA < 10 ng/mlTDPSA > 3 añosT1c-T2aGleason < 750% + 1 cilindro

Tratamiento individualizado que selectivamente realiza la ablación del tejido tumoral conocido con preservación funcional para minimizar la morbilidad sin comprometer la expectativa de vida.

Consiste en una ablación subtotal de la próstata que elimine el cáncer preservando el tejido que lo envuelve para mantener la calidad de vida del paciente conservando su erección, continencia y función intestinal.

La terapia ideal permitiría tratar el lado de la enfermedad sin afectar el paquete neurovascular en el lado contralateral.

Polascik, T.J. and cols.: Focal therapy for prostate cancer. Curr Opin Urol 2008, 18: 269-274.

Se puede estadificar con precisión el CP y se pueden detectar todos los tumores significativos.

La Terapia Focal debería ser capaz de erradicar de forma total y eficaz todos los focos tumorales.

El tratamiento de los focos tratados debe mejorar la morbilidad y mortalidad específica del CP mejorando los resultados del seguimiento vigilado.

Eggener SE. and cols. Focal Therapy for localized prostate cancer: a critical appraisal of rationale and modalities, J Urolo 2007, 176(6): 2260-2267.

112 piezas de PR: (80 % CP multicéntrico, 20 % unifocal)

70 % que presentaban < 3 focos tumorales:• Tm principal: 1,6 cc• Tm secundarios: 0,3 cc (un cáncer es significante si > 0,5cc)

PSA>10 ng/ml y volumen tumoral > 2 cc se asocian con CP periuretral

Rukstalis, D.B. and cols. Prostate cryoablation: A scientific rationale for future modifications . Urology 2002, 60: 199-25.

Con 12 biopsias el riesgo de dejar cáncer significativo: 22 %

100 piezas de PR: (bajo riesgo, biopsia positiva unilateral)100 piezas de PR: (bajo riesgo, biopsia positiva unilateral)

Yoon G.S. and cols. Residual tumor potentially left behind after local ablation therapy in prostate adenocarcinoma .J. Urol 2008, 179: 2203-2206.

65% CP bilateral : 13 casos (20%) tumores > 0,5 cc65% CP bilateral : 13 casos (20%) tumores > 0,5 cc

biopsia en sextantes no parece ser suficiente para excluir CP contralateralbiopsia en sextantes no parece ser suficiente para excluir CP contralateral

Pathologic Factor Unilateral (n = 311)(21%) Bilateral (n = 1147) P

Extracapsular extension 40/301 (13%) 225/1083 (21%) < .01

Seminal vesicle invasion 5/298 (2%) 71/1078 (7%) < .01

Gleason score ≥ 7 125/300 (42%) 552/1080 (51%) < .01Biochemical recurrence 25/300 (8.3%) 166/990 (16.7%) < .001

Tareen B. and cols. Focal Therapy: A New Paradigm for the Treatment of Prostate Cancer. Rev Urol 2009, 11(4): 203-212.

Eggener SE et al. Focal therapy for localized prostate cancer: a critical appraisal of rationale and modalities. J Urol. 2007;178:2260–2267.

80% tumores secundarios son < 0,5 cc 80% tumores secundarios son < 0,5 cc (clínicamente indolentes) (clínicamente indolentes)

La enfermedad extra prostática casi La enfermedad extra prostática casi siempre se asocia con el foco siempre se asocia con el foco dominante del cáncerdominante del cáncer

Ohori M et al. Is focal therapy reasonable in patients with early stage prostate cancer (CaP)-an analysis of radical prostatectomy (RP) specimens. J Urol. 2006;75:507.

Además de la enfermedad unilateral, Además de la enfermedad unilateral, pacientes con un CP dominante en un pacientes con un CP dominante en un lado de la glándula y enfermedad lado de la glándula y enfermedad insignificante en el resto podrían ser insignificante en el resto podrían ser candidatos a terapia focalcandidatos a terapia focal

La predicción del volumen tumoral se realiza combinando biopsia / imagenLa predicción del volumen tumoral se realiza combinando biopsia / imagen

La biopsia en sextanes tiene una tasa de falsos negativos 30%La biopsia en sextanes tiene una tasa de falsos negativos 30%

Applewhite JC. Results of the 5 region prostate biopsy method: the repeat biopsy population. J Urol. 2002;168:500–503.

La estratificación de pacientes en grupos de bajo riesgo no incrementa la precisión diagnósticaLa estratificación de pacientes en grupos de bajo riesgo no incrementa la precisión diagnóstica

Tareen B. and cols. Focal Therapy: A New Paradigm for the Treatment of Prostate Cancer. Rev Urol 2009, 11(4): 203-212.

El Dco de CP: Tacto /PSA/ecografía/biopsiaEl Dco de CP: Tacto /PSA/ecografía/biopsia

Crawford ED, and col. A Clinical staging of prostate cancer: a computer-simulated study of transperineal prostate biopsy. BJU, 2005, 96(7):99-1004.

Ecografía 3D (reconstruir 86 autopsias y 20 CP T1c sometidos a PR)Ecografía 3D (reconstruir 86 autopsias y 20 CP T1c sometidos a PR)

Plantilla perineal 5 y 10 mmPlantilla perineal 5 y 10 mm

12 – 108 biopsias en función del V de próstata12 – 108 biopsias en función del V de próstata

Autopsia PR

5 mm 10 mm 5 mm 10 mm p

Diagnóstico CP 72 51 50 32 <0,001

CP secundarios 38/40 31/40 <0,001

B. sextante negativa 72% 43%

La realización de biopsias de saturación perineal con plantilla cada 5 mm incrementa La realización de biopsias de saturación perineal con plantilla cada 5 mm incrementa la precisión diagnóstica de lateralidad 87-95%.la precisión diagnóstica de lateralidad 87-95%.

Crawford ED et al. Clinical staging of prostate cancer: a computer-simulated study of transperineal prostate biopsy. BJU Int. 2005;96:999–1004.

Furuno T et al. Difference of cancer core distribution between first and repeat biopsy in patients diagnosed by extensive transperineal ultrasound guided template prostate biopsy. Prostate. 2004;58:76–81.

Barzell realiza biopsias de saturación perineal con ecografía en 3 dimensiones (3D) a Barzell realiza biopsias de saturación perineal con ecografía en 3 dimensiones (3D) a 80 pacientes de los que encuentra 43 % aptos para terapia focal.80 pacientes de los que encuentra 43 % aptos para terapia focal.

Barzell WE. Appropriate patient selection in the focal treatment of prostate cancer: the role of transperineal 3-dimensional pathologic mapping of the prostate-a 4-year experience. Urology. 2007;70(suppl 1):S27–S35.

Onik G, Barzell W. Transperineal 3D mapping biopsy of the prostate: an essential tool in selecting patients for focal prostate cancer therapy. Urol Oncol. 2008;26:506–510.

Especificidad 47%, sensibilidad 54%

Los tumores malignos tienen diferentes Los tumores malignos tienen diferentes propiedades elásticas que el tejido sanopropiedades elásticas que el tejido sano

Sensibilidad 80-84%Sensibilidad 80-84%

Concordancia 74% en piezas de prostatectomía Concordancia 74% en piezas de prostatectomía RadicalRadicalSumura, M. A initial evaluation of prostate cancer with rea-time elastography based on step-section

pathologic analisus after radical prostatectomy: a preliminary study.Int J Urol, 2007, 14:811-816

Genera imágenes por el flujo sanguíneoGenera imágenes por el flujo sanguíneo

Identifica flujo con una resolución de 1 Identifica flujo con una resolución de 1 mmmm CP se caracteriza por asimetría vascular CP se caracteriza por asimetría vascular con incremento del tamaño y numero con incremento del tamaño y numero de vasosde vasos Identificación de lesión índice en Identificación de lesión índice en pacientes con biopsias positivas previa a pacientes con biopsias positivas previa a TFTF

Lindner, U.: Image guidance for focal therapy of prostate cancer. World J Urol, 2010, 28:727-734

Reproductibilidad biopsia y resultadosReproductibilidad biopsia y resultados

Registro lugares de biopsia (cáncer) Registro lugares de biopsia (cáncer)

Mejora detección y localización CP (88%) Mejora detección y localización CP (88%)

Mayor correlación Gleason Mayor correlación Gleason

Biopsia individualizada (edad, PSA, origen Biopsia individualizada (edad, PSA, origen étnico) étnico)

Megwalu II et al. Evaluation of a novel precision template-guided biopsy system for detecting prostate cancer. BJU Int. 2008;102:546–550.

Morbilidad Morbilidad

Estadificación de tumores ocultos (PSA > y biopsia Estadificación de tumores ocultos (PSA > y biopsia negativa)negativa) Realización biopsia selectivasRealización biopsia selectivas

CP: Sensibilidad alta 79%, baja especificidad 55% (CP: Sensibilidad alta 79%, baja especificidad 55% (falsos falsos positivospositivos)) N: Sensibilidad baja 36%, alta especificidad 95% (N: Sensibilidad baja 36%, alta especificidad 95% (falsos falsos negativosnegativos))

HBP CÁNCER

Datos extensión extracapsular e invasión de vesículas Datos extensión extracapsular e invasión de vesículas seminalesseminales

Metabolismo tumoral (Cit, Cr y Metabolismo tumoral (Cit, Cr y Colina)Colina)

Estadio clínico T1-T2a (lesión única)

Pacientes añosos en descuerdo con conducta expectante

PSA < 10 ng/ml

Densidad PSA < 0,15 ng/ml

Velocidad anual PSA < 2ng/ml

No Gleason 4 o 5

IIEF (International Index Erectile Funcion) > 30

Eggener, S. and cols. Focal therapy for localized prostate cancer: a critical appraisal of rationale and modalities. J. Urol 2007, 69: 1117-1120.

Pacientes jóvenes preocupados por conservar la potencia (biopsia por saturación) con:

de la Rosette, J and cols. Focal therapy in prostate cancer-report from a consensus panel. J. Endourol. 2010, 24(5): 775-780.

Ahmed,H and al. Benchmarks for success in focal therapy of prostate cancer: cure or control? World J Urol 2010 (28): 577-582 .

La destrucción tisular se produce por: La destrucción tisular se produce por:

Lesión vascular (vasoconstricción, vasodilatación, trombosis) Lesión celular directa (cristalización, deshidratación intracelular)

Cambios pH

Activación de respuestas inmunes e incremento de apoptosis

En función de: En función de:

Velocidad congelación (25ºC/min) Temperatura alcanzada (-40 / -50ºC) Duración tiempo congelación Velocidad descongelación (lenta) Nº Ciclos congelación/descongelación (2º ciclo más lesivo) Necrosis coagulativa

Babaian, R. Donnelly, B. y cols.. Best practice, stratement on cryosurgery for the treatment of localized prostate cancer. J. Urol 2008, 180: 1993-2004.

Autor / PublicaciónNº

pacientesT. Seguimiento

(años)SLEB Criterio

fracasoLesión rectal Incontinencia Potencia

sexualBiopsias

+

Bahn (Endourology, 2006) 31 6 93% ASTRO 0,0% 0,0% 89% 1,2%

Lambert (Urology, 2007)25 3

88% ASTRO II(nadir + 2)

0,0% 0,0% 71% 8% no tratado4% tratado

Ellis (Urology, 2007) 60 2 80%(1º)93%(2º)

ASTRO 0,0% 3,6%(6 meses)

71%(12 meses)

23,3% no tratado

Onik (Urol Oncol, 2008) 48 4,5 95% ASTRO 0,0% 0,0% 90% 4% no tratado0% tratado

Ellis (J Urology, 2008) 341 4 83% (16 meses)

ASTRO 0,3% 16,0%(12 m) 0% (24 m)

51% ( 6 m)74% (36 m)

3,3%

Onik, G. and cols. Focal “nerve sparing” cryosurgery for treatment of primary prostate cancer: a new approach to preserving potency. Urology 2002, 60: 109-114.Onik G al. “Male lumpectomy”: focal therapy for prostate cancer using cryoablation. Urology. 2007;70(suppl 1):S16–S21.

2002 – 2007: > 40% terapia focal (National Cryo-On-Line Data [COLD])Ward JF.: Classification system: organ Preserving treatment for prostate cancer. Urology 2010; 75 (&):1258-1260)

Sonoblate® y Ablatherm ®

Método no invasivo

Necrosis por coagulación (65º) cavitación

RAO postoperatoria

Escasos estudios en TF

Autor / PublicaciónNº

pacientesT. Seguimiento

(meses)SLEB5 a

Criterio fracaso

Incontinencia Estenosis uretra

Potencia sexual

Biopsias+

Blana (Urology, 2004) 146 22,5 66% ASTRO 3,6%(6 meses)

71%(12 meses)

23,3% no tratado

Poissonnier (Eur Urol, 2007)

227 27 66% ASTRO 13% 12% 64% 1,2%

Satoru (JUrology, 2007) 29 focal

41 total34 85%

Biopsia+ASTRO 6%

4%

8%

51% ( 6 m)74% (36 m)

12%

Uchida (Int J Urol, 2009) 517 24 72% ASTRO II(nadir + 2)

nd 4% 71% nd

Ahmed (J UroI, 2011) 20 focal 12 nd Biopsia+ 10% 0% 95% 4% no tratado0% tratado

Amina (Br J Urol I, 2011) 12 focal 120 90% Biopsia+ASTRO II

0,0% 0% nd 5% no tratado0% tratado

Ward, J.: Contemporary outcomes of focal therapy in prostate cancer:what do we know so far… World J Urol 2010 (28): 593-597 .

166

Aplicación fuente energía (luz)

Tejido previamente sensibilizado (tisular/vascular)

Presencia de oxígeno

Radicales libres y derivados del oxígeno

Necrosis tisular por daño vascular y citotóxico

Efecto en relación con concentración fármaco y luz de forma simultanea

Backhaus, M: Terapia fotodinámica en el cáncer de próstata localizado. Actas Urol Esp. 2007(3): 633-564.

Arumaiinayagam, N and al. Pphotodynamic therapy for focal ablation of te prostate.World J Urol 2010 (28): 571-576 .

Propiedades ópticas de la próstata variables

Monitorización (concentración de droga, oxigeno e intensidad de luz)

Posibilidad de repetir tratamientos

Investigación nuevos FSs y mejorar la profundidad exposición de luz

Autor / PublicaciónFármaco FSs utilizado

Nºpacientes

T. Seguimiento(años)

RAO Criterio fracaso

Lesión rectal Incontinencia Potencia sexual

Biopsias+

Windahl (Lancet, 1990)(Hematoporfirinas)

2RTU Prostata

nd 0% Biopsia + 0,0% 0,0% nd 1 + ca pulmon(no CP)

Nathan (J Urol (2002)(mTHPC)

14Post RT

nd nd ASTRO II(nadir + 2)

7%fístula

0,0% 10% nd

Moore (Lasers Surg Ned,2007)(mTHPC)

6 2 8% ASTRO 0,0% 3,6%(6 meses)

71%(12 meses)

50% no tratado

Trachtenberg, J (BJU Int, 2008)(WST-11 Tookad Soluble®)

24 nd 0% Biopsia + 0,0% 0,0% 90% Nd

PSA <0.2 ng/ml

ASTRO / ASTRO Phoenix

PSA (velocidad/T duplicación)

Datos Clínicos

Biopsias

PSAPSA Hemiablación < 80%

ASTRO: 3 > PSA tras nadir

Phoenix (nadir más 2)

Nadir más 1,2 ng/ml

< 50%

Biopsias de control:Biopsias de control: 1 año en el lado tratado / 2-3 años en el no tratado (plantilla)

Ahmed,H and al. Benchmarks for success in focal therapy of prostate cancer: cure or control? World J Urol 2010 (28): 577-582 .

VPSA > 1 ng/ml/año

TDPSA < 3 años

Las mejoras en la localización del CP (biopsias por plantilla perineal , estudios por imagen de última generación,etc) permitirían definir un perfil mas exacto del estado clínico de cada paciente.Se dispone de técnicas de ablación mínimamente invasivas que pueden realizar tratamientos localizados en pocos milímetros con menores efectos secundarios.

Los resultados de estudios a corto plazo son prometedores pero deben ser confirmados en futuros ensayos prospectivos.La Terapia Focal podría empezar a cuestionar la forma actual de tratamiento del CP localizado.

La Terapia Focal debe ser considerada en fase de investigación.

Recomendación Grado R

El tratamiento focal del CP está todavía en sus inicios y no puede ser recomendado como terapia alternativa fuera de ensayos clínicos

C

Urology, 2001 (58): 503-505

Ahmed,H and al. Benchmarks for success in focal therapy of prostate cancer: cure or control? World J Urol 2010 (28): 577-582 .