Avances en Neuro monitoreo: Perspectivas desde la enfermería

Lic. Claudia Poggi

Información General de PIC

•El parámetro crítico para la función y la supervivencia cerebral no es la PIC sino que es el FSC.

•FSC depende de PPC = PAM–PIC.

•PIC normal en el adulto = 5-15 mmHg.

•Autorregulación cerebral.

TEC - Hipertensión Intracraneana

1. Edema cerebral2. Hiperemia3. Traumatismo

1. Hematoma Epidural2. Hematoma Subdural3. Hemorragia Subaracnoidea4. Hemorragia Intraparenquimal (contusión)5. Cuerpo extraño6. Fracturas de bóveda. Fracturas de base de cráneo7. Pneumoencefalo8. Lesión axonal difusa

4. Hidrocefalia obstructiva5. Trombosis del sinus venoso6. Vasoespasmo

Aumento secundario de PIC

• Aumento metabólico del consumo de oxígeno Fiebre

Convulsiones

• Aumento de la presión venosa Pneumotórax

Aumento de presión intraabdominal

• Aumento de presión arterial Dolor

Globo vesical

• Causas de vasodilatación Fiebre

Aumento de CO2

Hipoxia

Hipotensión

• Formación de hematoma o absceso tardío

• Hiponatremia

Indicaciones de monitoreo de PIC

• Pacientes con TEC grave (GCS< 8) :

• CT anormal

• Hematomas, contusión, edema, herniación o sisternas basales comprimidas

• CT normal en el ingreso con >2 factores de riesgo para aumento de PIC

(edad>40 años, posturas motoras unilaterales o bilaterales, presión arterial sistólica >90 mmHg)

Indicación de monitoreo de PIC

•Múltiples sistemas dañados con alteración del nivel de conciencia (tratamiento de otras lesiones puede tener efecto nocivo sobre la PIC)

Estrategias

• Ventriculostomía : Drenaje Externo Ventricular– Gold standard para la medida de PIC

•Drenaje terapéutico de LCR

10 mmHg

EVD

OP

EN

2

VENTRICULOSTOMIA

BIS

BISBispectral index

• Permite monitorear el efecto de los agentes utilizados en sedación y analgesia.

• Eficaz en la evaluación de los medicamentos que utilizamos en situación de emergencia y el tiempo de recuperación de los mismos.

• Es una guía que nos permite reducir los incidentes no esperados en el uso de sedación y analgesia.

• El valor es el resultado de la medición en el EEG incluyendo el análisis bispectral y spectral en relación con el tiempo.

BISBispectral index

• 100 – 80 El paciente está despierto.

Puede responder a órdenes

• 80 – 60 Sedación moderada

• 60 – 40 Anestesia general

• 40 – 20 Profunda anestesia

• 20 – 0 Ondas isoeléctricas en el EEG

BISBispectral index

AUMENTO EN EL VALOR DE BIS

•Examinar los electrodos (presencia de artefactos)

•Asegurarse que el sistema operativo de infusión de la sedación/analgesia está funcionando en forma correcta.

•Chequear la vía venosa.

•Evaluar la dosis de sedación y analgesia

BISBispectral index

DESCENSO EN EL VALOR DE BIS

•Valorar cambios farmacológicos.

•Valorar cambios en la estimulación del paciente.

•Valoración de cambios fisiológicos: •Hipotensión severa•Hipotermia•Hipoglicemia•Anoxia

Neuromonitoreo

Licox / Raumedic• Mide la oxigenación tisular del cerebro PbtO2, PIC y la

temperatura del parénquima cerebral.

• Se introduce 25mm por debajo de la duramadre en la sustancia blanca subcortical.

• Parámetro fiel entre el aporte y el consumo de O2 cerebral regional, medición local 17 mm2.

• Microsensor que provoca lesión mínima del parénquima cerebral por lo que el valor fiel es después de la hora o dos horas de colocado.

• En lesiones difusas se coloca en el hemisferio derecho.

• Valores normales entre 15 y 30 mmHg.

Neuromonitoreo

Licox / Raumedic• PbtO2 ( PticO2) está relacionada con el flujo de sangre en

el cerebro y con la PAVO2.

• PbtO2 <15 por tiempo prolongado aumenta la mortalidad.

• PbtO2 > de 25 disminuye la mortalidad un 25%.

• Permite evaluar continuamente el umbral de isquemia cerebral (episodios de hipoxia celular), la capacidad de autorregulación cerebral, la reactividad cerebral vascular a los cambios de CO2 relacionados con la ventilación, el vasoespasmo en pacientes con HSA y monitorizar la temperatura del cerebro.

RAUMEDIC

Neuromonitoreo

Hemedex QFlow•Mide el flujo sanguíneo cerebral y la perfusión

tisular (transporte de oxígeno y nutrientes que llegan con el FSC) flujometría por difusión térmica.

•Dispositivo colocado en el parénquima cerebral que calcula, almacena y despliega los datos de la perfusión cerebral.

Neuromonitoreo

Hemedex QFlow•Se coloca a 25mm de profundidad en la

sustancia blanca, permite la medición local de un volumen que comprende de 4-5 mm de diámetro.

•Valores normales en la sustancia blanca oscilan entre 18-25 ml/100gr/min.

FSC

HemedexLicox

Hemedex

LICOX Ventriculostomía

Intervención de enfermería• Nivel bajo PbtO2: Aumento FiO2 Aumento PEEP

• Nivel bajo FSC: Aumento PAM Drenaje LCR

RELACIÓN VENTILACIÓN-CIRCULACIÓN CEREBRAL

PRECAUCIONES EN MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE

Ventajas colaterales

•Prevención de la lesión secundaria del tejido cerebral.

•Detección y prevención del edema cerebral.

•Restricción de líquidos y control del balance.

•Detección temprana de VAP.

•Permite fácil relación de la dinámica cerebral-pulmonar.

Guías de manejo del TEC grave• Presión sanguínea PAM > 90 y oxigenación.• Osmoterapia.• Hipotermia profiláctica.• Profilaxis de infecciones.• Profilaxis de trombosis venosa profunda.• Indicación de monitoreo de PIC.• Tecnología del monitoreo de PIC.• PIC <20mmHg.• PPC 50-70 mmHg.• Monitorización del O2 cerebral.• Sedación y analgesia BIS

(bispectral index).• Nutrición.• Profilaxis anticonvulsivante.• Hiperventilación moderada.• No recomendado el uso de esteroides.

3th edition2007

MEDIDAS GENERALES

•Posición de la cabeza 30 grados

•Aspiración de la vía aérea

•Fijación del tubo orotraqueal

•Normotermia estricta (uso de catéter vesical con medición de temperatura)

•Evitar las tres H : Hiponatremia, hipo/hiperglicemia, hipo/hipercapnia

•Drenaje del LCR

•Uso de manitol o SSH 10%

•Protocolo de prevención de úlceras por presión. •Sedación – Analgesia

•Contención del entorno familiar

3 NIVELES DE ABORDAR LA PICNivel 1: Cabeza de la cama 30°

Sedación & analgesiaDrenaje ventricular

Exámen neurológico & repetir CT

Nivel 2: Si hay monitoreo de PIC intraparenquimal considerarventriculostomía

Terapia hiperosmolarmanitol / salino hipertónico

Valorar la autorregulación cerebralPaCO2 30-35 mm Hg

Parálisis muscular (test dose)Exámen neurológico & repetir CT

Nivel 3: Craniectomía descompresivaComa barbitúricoParálisis muscular

Hipotermia

Conclusiones

• Lo mas importante es el protocolo basado en el cuidado

• Desarrollar un protocolo que se adapte a nuestra realidad

• Implementarlo

NIVEL 1:

NIVEL 2:

NIVEL 3: