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AVANCES Y CONTROVERSIAS EN EL MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

Claudia Lucía Arroyave HoyosMédica Toxicóloga ClínicaUniversidad de Antioquia

Universidad CESColombia

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO11

22 AUMENTAR LA ELIMINACIÓN

Emesis

Lavado gástrico

Carbón activado

Catárticos

Irrigación intestinal total



Emesis:

Jarabe de ipeca: cada 15 ml contienen 16-21 mg de cefalina y 6.4-21 mg de emetina

Dosis administrada 20-30 ml



Emesis:

Producen: vómito (100%), diarrea (39%) y sedación (20%)



Vet Hum Toxicol 1999; 41 (6): 394-397

Aprobado por la FDA en 1965

En 1985 la FDA avisa sobre sus contraindicaciones:

No usar en personas con alteraciones de la conciencia 1

No usar en ingestión de corrosivos o destilados del petróleo 1

No usar si el paciente tiene una condición médica que puede ser exacerbada por el vómito (como bradicardia, diátesis hemorrágica, etc) 2

Emesis: Jarabe de ipeca

1 Federal Registrer Volume 50: Number 10. 19852 Goldfrank LR, et al. Goldfrnak´s Toxicologic Emergencies. 8th ed New York: McGraw-Hill, 2006

ESTUDIOS EN VOLUNTARIOS SANOS (30 estudios) 1 : (estudios crossover)


NS----------Teofilina retard Minton, 1995

44%59%83%Sucralfate Vásquez, 1988

-----NS57%Tilidina Cordonier, 1987

11%

NS

30 %

NS

20-30 minutos

-----50 %Aminofilina Neuvonen, 1983

NS67%Acetaminofén Saincher, 1997

-----76 %Tetraciclina. Neuvonen, 1983

-----65 %Acetaminofén. Neuvonen, 1983

60 minutos

3-5 minutos

Reducción en la Absorcióndel Fármaco

1 Clinical Toxicology, 1:1-10, 2005


1 Amitai Y, et al. Pediatrics 1987; 80 (3) 364-367

2 Bond GR, et al.. Ann Emerg Med 1993; 22 (9): 1403-1407

No emético

33.1 +/- 35,6 mcg/mL

Modelo FC

Parámetrode

comparación

19.9 +/- 21,4 mcg/mL

40%

60-89 minutos

15,7 +/- 21,5 mcg/mL

35-59 minutos

31.1 +/- 38,2 mcg/mL

16,6 +/- 18,6 mcg/mL

Acetaminofén (455 pacientes) 2

77%Acetaminofén > 100

mg/kg1

90-120 minutos30 minutos

Reducción en la Absorción del

Fármaco

ESTUDIOS EN INTOXICADOS


0,9%5,4%*Complicaciones

11%14%200

(Albertson, 1989)

Admisiones al hospital

No emético + carbón

Emético + carbón

Número pacientes

* Aspiración

0,8% NS1,4%*Complicaciones

7% NS7%476

(Kulig, 1985)

Admisiones al hospital

No emético + carbón+ catartic

Emético + Carbón + catártic

Número pacientes

ESTUDIOS EN INTOXICADOS

No hay contraindicación para el uso del medicamento

Tiempo de ingestión menor a 30-90 minutos

Toxicidad importante de la sustancia

No hay otras alternativas (carbón activado)

Jarabe de Ipeca: aceptablerelación beneficio/riesgo

1 Clinical Toxicology, 1:1-10, 2005

Lavado gástrico



LAVADO GÁSTRICO

SOLUCION SALINA 0,9%

SONDA DE FOUCHER 36-38

LAVADO GÁSTRICO

DECUBITO LATERAL IZQUIERDO

LIGERA ELEVACION PIES DE LA CAMILLA

SSN10 CC/KG

PRINCIPALES ELEMENTOSPARA EL LAVADO GASTRICO

Lavado Gástrico

LAVADO GÁSTRICO EN VOLUNTARIOS SANOS:

Se administraron biomarcadores y su recuperación fue:

A los 5 minutos: 90% 1,4

A los 10 minutos: 45% 2A los 20 minutos: 30,3% 3

1 Ann Emerg Med 1986; 15: 692-6982 Am J Emerg Med 1986; 4: 205-209

3 Ann Emerg Med 1993; 22: 1423-14274 Br J Clin Pharmacol. 2000; 49: 274-278

Lavado Gástrico

Lavado gástrico en 9 voluntarios sanos a los 30 minutos de administrar el fármaco:

Igual comportamiento con verapamilo

Lavado Gástrico


9 pacientes que tomaron diazepam-ibuprofeno-citalopram recibieron tratamiento 30 minutos después:

Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 148-153

Citalopram (27%) Ibuprofeno (49%)

Lavado Gástrico


Se realizó el procedimiento a los 60 minutos de haber administrado el medicamento.

Ampicilina: No hubo diferencias significativas con el control 1

Salicilatos: El lavado redujo la absorción del medicamento en un 8% comparado con el control 2

1 Ann Emerg Med 1987; 16:838-8412 BJ 1988; 297:202

Lavado Gástrico

LAVADO GÁSTRICO 53 PACIENTES INCONSCIENTES INTOXICADOS CON BARBITÚRICOS:

< de 1 hora: 25 pacientes: 220 mg de fenobarbital

> de 1 hora: 28 pacientes: 110 mg de fenobarbital

Allan BC. The role of gastric lavage in the treatment of patients suffering from barbiturate overdose.Med J Aust 1961; 2: 513-514

La cantidad de sustancias removidas por el lavado gástrico esaltamente variable y disminuye con el tiempo

La realización del lavado gástrico no está exento de riesgos

Los efectos clínicos no parecen verse modificados por esta técnica

Lavado Gástrico

INDICACIONES:

Tiempo de ingestión para considerar que el tóxico está en el estómago

Que el xenobiótico tenga una toxicidad importante

Que no sea adsorbido por el carbón activado

Que no hayan otras alternativas

Carbón activado



Carbón Activado

Adsorbe gran cantidad de sustancias permaneciendo en el intestino y evitando su absorción

Poco adsorbidas:

HierroLitioOtros metalesAlcoholes ¿?

Clinical Toxicology, 43:61-87,2005

Carbón Activado

Dosis únicas recomendadas:

25-100 gr

Niños: 0,5-1gr/kg

Chyka Pa, Seger D. Position statement: single dose activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:721-41


Carbón Activado

EFECTOS ADVERSOS CON DOSIS ÚNICAS:

Aspiración del carbón activadoVómitoConstipación

No hay reportes de:Obstrucción gastrointestinalUlceración rectal hemorrágica


Carbón Activado

CONTRAINDICACIONES:

Vía aérea no protegidaHidrocarburosCáusticosPerforación o hemorragia gastrointestinal


Carbón Activado

Resumen de la reducción en la absorción de fármacos porDosis única de carbón activado en voluntarios sanos

122 comparaciones que involucran 46 medicamentos


Carbón Activado

Comportamiento de diferentes medidas de descontaminación envoluntarios sanos en voluntarios sanos

Carbón Activado

Se ha evidenciado que administrar carbón activadoLuego de 2 horas de la intoxicación puede tener beneficio

En algunos casos:

Medicamentos de liberación lenta (ej: verapamilo)

Laine, et al. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 263-268

Carbón Activado

ESTUDIOS CLÍNICOS EN PACIENTES INTOXICADOS

Estudios prospectivos de pacientes: problemas de análisis estadístico

Hulten, et al. Human Toxicol 1988; 7:307-310

Merigian, et al. Am J Emerg Med 1990; 8: 479-483

Estudios en voluntarios sanos sugieren que el carbón activado reduce la absorción de un veneno si se administra en la primera hora de ingestión

En ausencia de estudios clínicos bien diseñados que demuestren el beneficio del carbón activado, se debe considerar su uso en pacientes que hayan ingerido una cantidad tóxica en la primera hora, sin embargo no se excluye el beneficie luego de la hora

Dosis Repetidas de CarbónActivado

0,25-0,5 gr/kg cada 6 horas

Basados en estudios clínicos, las dosis repetidas de carbón activado se considerarán en intoxicaciones graves con:

CarbamazepinaDapsona

FenobarbitalQuininaTeofilina

Vale, eta al. J Toxicol Clin toxicol, 1999; 37: 731-751

Dosis Repetidas de CarbónActivado

Estudios en voluntarios sanos han mostrado beneficio con:

AmitriptilinaDextropropoxifenoDigitoxina-digoxina

DisopiramideNadolol

FenilbutazonaFenitoínaPiroxicam

Sotalol

Sin embargo no hay suficiente literatura para evitar o promover su uso

Vale, eta al. J Toxicol Clin toxicol, 1999; 37: 731-751

Catárticososmóticos



Catárticos Osmóticos

Catárticos sacáridos: manitol

Catárticos salinos: Citrato de magnesioHidróxido de magnesioSulfato de magnesioSulfato de sodio

DOSIS RECOMENDADAS:

SULFATO DE MAGNESIO25 - 30 gr.

250 mg/Kg en niños

MANITOL 20%:

1gr/kg (5cc/Kg)


EFECTOS ADVERSOS:

Náuseas y vómito

Hipotensión transitoria

Deshidratación

Hipernatremia (sales de sodio)

Hipermagnesemia (sales de magnesio)


J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (3): 243-253

CONTRAINDICACIONES

Obstrucción o perforación intestinal

Trauma o cirugía abdominal reciente

Ingestión de corrosivos

Trastornos hidroelectrolíticos severos

Pacientes con falla renal o bloqueo cardíaco no debería recibir sales de magnesio


J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (3): 243-253


Sorbitol vssorbitol + Carbón

Sorbitol

Sulfato de Magnesio

Disminuyó la absorciónTeofilina Goldberg 1987

NSTeofilina Minton, 1995

Aumentó la absorciónTeofilina. Al Shareef, 1990

NSAcetaminofén. Mayersohn, 1977

Disminuyó la absorciónSalicilatos Keller, 1990

NSSalicilatos. Sorensen, 1975

NSLitio. Sorensen, 1975

Efecto en la AbsorciónMedicamento

ESTUDIOS EN VOLUNTARIOS SANOS

NO HAY ESTUDIOS EN PACIENTES INTOXICADOS QUE COMPAREN EXCLUSIVAMENTE LA

ADMINISTRACIÓN DE CATÁRTICOS


Basados en los datos disponibles, no hay indicaciones definitivas para el uso de catárticos solos en el

tratamiento del paciente intoxicado

Aunque se han usado para disminuir el riesgo de constipación, no hay evidencia que una sola dosis de

carbón activado produzca constipación

En caso de usarse se recomienda una sola dosis

Irrigación intestinal total: Polietilenglicol (PEG)



DOSIFICACIÓN:

Preferiblemente por sonda nasogástrica. Cada sobre diluirlo en 1 litro de agua

Niños menores de 6 años: 500ml/h

Niños de 6-12 años: 1000 ml/h

Mayores de 12 años: 1500-2000 ml/h

Debe continuarse hasta que el efluente rectal salga claro o hasta que se evidencie la presencia aún del tóxico en el tracto gastrointestinal

Irrigación Intestinal Total: PEG

EFECTOS ADVERSOS:

Trastornos gastrointestinales

CONTRAINDICACIONES:

Perforación u obstrucción intestinal

Hemorragia gastrointestinal significativa

Ileo

Compromiso de la vía aérea en paciente no intubado

Inestabilidad hemodinámica

Vómito intratable



ESTUDIOS EN VOLUNTARIOS SANOS:

NSTeofilina6

NSCarbamazepina liberación sostenida6

NSAcetaminofén liberación retard5

NS Aspirina4

67 % *Litio de liberación sostenida 3

NSVerapamilo6

73 % *Aspirina de liberación retard 267 % *Ampicilina 1

Reducción en la Absorción del Fármaco

Medicamento

J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42 (6): 843.854


ESTUDIOS EN PACIENTES INTOXICADOS:

No hay estudios clínicos controlados

Metales (Plomo, arsénico, mercurio)6

Sulfato de zinc5

Mulas de cocaína o heroína4

Amlodipino 3

Verapamilo liberación sostenida 2

Hierro 1

Reportes de Casos

J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42 (6): 843.854

No debe ser usado de rutina

Puede interferir con el carbón activado

Basados en estudios en voluntarios sanos y reportes de caso se debe considerar la irrigación intestinal total en:

Pacientes con ingestiones de sustancias de liberación sostenidas o con cubierta entérica.

Pacientes intoxicados con hierro

Pacientes que ingieren sustancias ilícitas empacadas

Avances en la aplicación de las recomendaciones en

descontaminación

Clinical Toxicology. 2005; 1: 59-60


descontaminación

Chyka, eta al. Quality Improvement Process in the Adherence to Gastric Decontamination Guidelies forPoison Exposures as Recommended by a Poison Control Center. 2006; 15 (4): 263-267

No hubo cambios en la evolución clínica de los pacientes


descontaminación

Luke Larkin, et al. Trends in emergency department use of gastric lavage for poisoning eventsin the United States, 1993–2003 Trends in decontamination for poisoning in the U.S. Clinical

Toxicology. 2007; 45: 164-168


22 AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO

Dosis repetidas de carbón activado

Diuresis forzada

Alcalinización de la orina

Hemodiálisis

Hemoperfusión

Diuresis Forzada

Solución salina 0,9% o Hartman

Furosemida

Se carece de evidencia de efectividad y no se recomienda como medida para

aumentar la eliminación

Alcalinización urinaria para salicilatos cuando no cumple criterios para hemodiálisis

1-2 mEq/kg bicarbonato de sodio administrados en 4 horas y buen aporte de líquidos

También podría ser considerado en intoxicaciones graves por ácido 2,4-diclorofenoxiacetico

Intoxicación por Litio

Intoxicación por alcoholes tóxicos

Salicilatos

Hemodiálisis

Goldfrank LR, et al. Goldfrank´s Toxicologic Emergencies. 8th ed New York: McGraw-Hill, 2006

Intoxicación por teofilina

Hemoperfusión

Goldfrank LR, et al. Goldfrnak´s Toxicologic Emergencies. 8th ed New York: McGraw-Hill, 2006

•Requiere ser adsorbido por el carbón activado

GRACIAS!

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