AVISO AL PACIENTE - Northern Nevada HOPES · He leído con atención y comprendo totalmente este...

N O R T H E R N N E V A D A

HOPES your partner in health.

AVISO AL PACIENTE NuestrametaenHOPESesproporcionaratenciónmédicadecalidad.Debidoanuestrapreocupaciónporsusaludybienestar,hayciertostiposdemedicamentosquecapaznosepodráprescribirausted.Algunosejemplossonlossiguientes:

Oxycontin

Oxycodone

Hydrocodone

Percocet

Percodan

Lortab

Lorcet

Morphine

Tylenol#3

Tylox

Ultram/Tramadol

Xanax

Valium

Restoril

Klonopin

Tranxene

Ativan

Ambien

Soma

Methadone

Vicodin

Estimulantesparaadultos

Siyaestátomandoalgunodelosmedicamentosanteriores,suproveedorpodríaquererhablarconustedacercadetratamientosalternativos.

Siustedesunpacientenuevo,tengaencuentaqueesmuyimprobablequeseamoscapacesdeprescribircualquieradeestosmedicamentosparausted.

Sitienepreguntasopreocupacionesacercaestapóliza,porfavornodudediscutirlasconsuproveedoroconelDirectorGeneraldeSalud.

Revised:01/05/21017 Page 1 of 3



ADULTPRIMARYCARE PEDIATRICPRIMARYCARE ADULTBEHAVIORALHEALTH PEDIATRICBEHAVIORALHEALTH RELEASEOFINFORMATIONSIGNED

FOROFFICEUSEONLY:PLEASECHECKONE

RegistrodePacientes___________________ _____________/_____________/______________

FECHA NUMERODESEGUROSCOIAL(SIAPLICA) _____________________________________________________________________________________ PRIMERNOMBRE SEGUNDONOMBRE APELLIDO _____________________________________________________________________________________ NOMBREPREFERIDO(SIAPPLICA)___________________________________________________________________________________ DOMICILIO CIUDAD ESTADO CODIGOPOSTAL

________________________ _________________________ _________________________ NUMERODETELEFONONUMERODETELEFONO(TRABAJO) CORREOELECTRONICO

_____________________________________________________________________________________ EDAD FECHADENACIMIENTO PAISDENACIMIENTO SEXODENACIMIENTO_____________________________________________________________________________________ IDENTIDADDEGENERO PRONOMBREPREFERIDO ORIENTACIONSEXUAL Ustednodapermisopara:Llamarleacasa? ☐ Si ☐No Llamarleasutrabajo? ☐ Si☐NoDejarmensaje(s)encasa? ☐ Si ☐No Dejarmensaje(s)eneltrabajo?☐ Si ☐NoEnviarlecorreoelectrónico? ☐ Si ☐No EnviarinformacióndeHOPES? ☐Si ☐NoEnviarmensajesdetexto(SMS)?*☐ Si☐No *Elproovedordeserviciopuedeaplicartarifas.Solicitarsuparticipaciónencuestionario?☐ Si☐NoAlgunavezhasalidopositivoenalgunodelossiguientesexámenes?☐ VIH ☐ HepatitisC ☐ Otro________________________Sexo: ☐ Masculino ☐ Femenino ☐ OtroRaza: ☐ IndioAmericano/NativodeAlaska ☐ Asiático☐ Negro/Afroamericano ☐ NativodeHawai/IslasdelPacifico ☐ Blanco/Caucasico☐ OtroEtnicidad: Idiomapreferido:☐ Hispano(a) ☐ No-Hispano(a) ☐ Ingles ☐ Español ☐ Otro_________________EstadoCivil: ☐ Soltero(a) ☐ Casado(a) ☐ Conyuge☐ Divorciado/Separado ☐ Viudo(a)


Estatusdeempleo: ☐ Empleado ☐ Desempleado☐ Jubilado ☐ ServicioMilitarActivo☐ NingunaHaestadoenelejército? ☐ Si ☐NoEstatusdeestudiante: ☐ Estudiantetiempocompleto☐ Estudiantedemedio-tiempo☐ NoestudianteCómoseenteródeHOPES?

☐ PorunpacientedeHOPES?☐ Rotulo☐ PaginawebdeHOPES☐Anunciodetelevisión☐Mediosdecomunicaciónsocial☐TPP☐ Otro_________________________ AlgunavezhasidocontactadoporChangePointpararecibirserviciosenHOPES? ☐ Si ☐NoInformacióndeSeguroMedico:AplicoparaMedicaid☐ Si☐ NoEnquéEstado? Generoenseguranza?:☐ M☐ FSeguroMedicoPrimario(incluyendo Medicare/Medicaid) Domicilio NumerodeTeléfono Fechadenacimiento/ / Suscriptor Empleador NumerodeGrupo_________________________ID/#deSuscriptor NumerodeMedicare/Medicaid Estado SeguroMedicoSecundario(incluyendo Medicare/Medicaid) Domicilio NumerodeTeléfono Fechadenacimiento/ / Suscriptor Empleador NumerodeGrupo_________________________ID/#deSuscriptor NumerodeMedicare/Medicaid Estado _____________________________________________________________________________________ CONTACTODEEMERGENCIA NUMERODETELEFONO ________________________________________________

RELACIONCONELPACIENTE

_____________________________________________________________________________________ MEDICODEATENCIONPRIMARIA(SIAPLICA) NUMERODETELEFONO


Amimejorconocimiento,todalainformaciónenesteformularioderegistraciónesverdaderaycorrecta.EntiendoqueesmiresponsabilidadnotificarinmediatamentealpersonaldeHOPESsihaycambiosenminombre,dirección,númerodeteléfono,estatusdeempleo,y/oubicación,coberturadeseguro,SSI,SSDocualquierotrobeneficiorecibidoatravésdeagenciasexternasoorganizacionescomunitarias.Entiendoquecualquiercampoquesedejeenblancoseregistrarácomo"desconocido"enmihistorialmédico._____________________________________________________________________________________ FIRMADEPACIENTE FECHA _____________________________________________________________________________________ NOMBREDEPADRE/GUARDIANLEGAL FECHA _____________________________________________________________________________________ FIRMADEPADRE/GUARDIANLEGAL FECHA

Revised:2/1/15 Page1of1



ADULTPRIMARYCARE PEDIATRICPRIMARYCARE ADULTBEHAVIORALHEALTH PEDIATRICBEHAVIORALHEALTH


ConsentimientodeTratamientoparaelPacientePormediodelconsentimientoayautorizardichotratamientoprescritoycompletamenteexplicadoamíporHOPES.Ademásconsienteyautorizaatalespruebasdelaboratorioyprocedimientos,exámenesderayosxyotrosserviciosmédicosderutinariosqueseconsiderennecesariasporlosproveedoresdeHOPES.Noesposiblehacergarantíassobrelosresultadosdelexamenotratamiento.Reconozcoquemenohanhechoningunagarantíadetal.EntiendoquetendrélaoportunidaddediscutircualquierytodosloscuidadosotratamientomepropusieronconlosproveedoresdeHOPESypuedonegarmeadarsuconsentimientoparaelcuidadootratamientosinodeseacontinuarconesoscursosdetratamiento.OfreceréHOPESconinformaciónexactasobremisdrogasmédicas,sexual,ohistoriadealcoholyproblemaspersonalesosocialesquepuedenafectarmisaludoatenciónmédicaparaasegurareltratamientoadecuado,laatenciónyderivaciónparaserviciosnecesarios.Soyresponsabledetenertodaslaspruebasdelaboratorio,radiografíasyotrosprocedimientosdediagnósticohechosoportunamente,antesdemipróximacitaprogramadaeinformaréparatodaslascitasdelaclínicaprogramadaeneltiempo.AsignaráaunproveedordeHOPESbasadoendisponibilidad.EntiendoquepuedoservistoporotroproveedordeHOPESsimiproveedorhabitualnoestádisponible.Entiendollegotardeamicitanopuedeservistopormiproveedorregular.Entiendoquedebosolicitarmedicamentosrecargascontactandoalafarmaciaporlomenostresdíashábilesantesdemisuministrodemedicamentosseagote.__________INICIALESDEPACIENTEOPADRE/GUARDIANReconozcoquelaclínicadeHOPESnofuncionaunserviciodeatencióndeemergencia.Miembrosdelpersonalestándisponiblesparamídurantelashorasregularesdetrabajopararesponderasuspreguntasodudasacercademinecesidaddeatenciónurgente.SimisituaciónesdeemergenciaIasistenciadebellamaral911ovayaalasaladeemergenciamáscercana.SideseohablarconunmédicodespuésdehorasquepuedollamaralaclínicadeHOPESal786-4673.Dirigíalservicioderespuestayunmédicoledevolveráamillamada.__________INICIALESDEPACIENTEOPADRE/GUARDIANEntiendoqueHOPEStieneunenfoquedeequipointegradoparaelmanejodelpacienteyquelainformaciónmédicapuedesercompartidaentrelosmédicos,farmacéutico,saludmental,enfermeras,administradoresdecasos,asistentesmédicos,estudiantesdemedicinaointernossinautorizaciónescrita.Estainformaciónesutilizadaexclusivamenteparaelpropositodelacoordinacióndelaatenciónmédicaylosserviciossociales.__________INICIALESDEPACIENTEOPADRE/GUARDIANHONORARIOSDEPAGOPORSERVICIOS:NorthernNevadaHOPESbrindaserviciosaclientesquenotienencoberturadesegurodetercerosutilizandounaescaladetasadedeslizamiento,adhiriéndosealasdirectricesdelapobrezadesaludyservicioshumanos.Entiendoloscargosporserviciosdependendemisingresosypuedencambiarcomomisingresosaumentaodisminuye.Encasodequetengoderechoalosbeneficiosderivadosdecualquierpólizadeseguroprivadoocomercial,dichasprestacionesseránsolicitadosyasignadosalNorthernNevadadeHOPES.SiyoestoycubiertoporMedicare,Medicaidocompensacióndeltrabajador,seenviaráunreclamoalaagenciaapropiada.Sinembargo,entiendoquesoyresponsableporcualquiercopagos,deducibles,uotroscargosporningunapólizadesegurooagenciagubernamentalyestoscopagossonpagaderosenelmomentodeservicioprestadoamenosquesehanhechootrosarreglosprevios.Heleídoconatenciónycomprendototalmenteesteconsentimientoyacuerdo.Herecibidounacopiadeesteconsentimiento/acuerdoyestoydebidamenteautorizadoparaejecutarloanterior,yaceptolostérminoscomosedescribe.Entiendoqueesteconsentimiento/acuerdoesefectivohastaquesearevocadaporescrito._____________________________________________________________________________________ PATIENT/LEGALGUARDIANSIGNATURE DATE _____________________________________________________________________________________ WITNESSSIGNATURE DATE

** Continúa en la siguiente página ** Revisado: 02/19/2019 pagina 1 of 2

Derechos y Responsabilidades del Paciente Como paciente, tienes el derecho a:

• Participar en su atención Medica y tratamiento y cancelar su cuidado de salud en cualquier momento

• Conozca los nombres de las personas que cuidan de usted • Ser tratado con respeto y dignidad en un ambiente seguro y privado • Cambiar proveedores médicos en Northern Nevada HOPES • Obtener otra opinión sobre su enfermedad o tratamiento • Recibir información sobre cambios o finalización de programas en HOPES • Respeto por sus valores y creencias culturales, sociales, espirituales y personales. • Conozca el costo de su cuidado y las maneras que usted puede pagar por su cuidado • Acceda al médico de guardia a través de un servicio de contestador después del horario de

atención • Acceda a servicios de interpretación si no entiende inglés, u otra asistencia si está oyendo o

impedimento visual. Estos servicios son gratuitos. • Use la Línea de Ayuda de REMSA para Enfermeras al 775-858-1000 • No se le negarán servicios debido a la imposibilidad de pagar • Esté informado sobre su enfermedad y tratamiento, incluyendo opciones para su cuidado • Conozca los servicios disponibles a través de HOPES • Saber que HOPES no proporciona servicios dentales en la clínica, pero puede ser referido a

dentistas externos • Solicite arreglos especiales si tiene una discapacidad • Se niega a ser incluido en cualquier programa de investigación sin limitar la atención médica o el

tratamiento • Sepa que HOPES no maneja problemas de dolor crónico • Estar informado de que HOPES no proporciona evaluaciones de discapacidad • Estar informado de que grabar su visita al consultorio con su proveedor sin revelar lo mismo no

fomenta una relación de confianza entre el proveedor y el paciente • Estar informado de las horas y plazos de la farmacia de HOPES para llenar las recetas nuevas y

existentes • Estar informado del acceso electrónico de los expedientes de su paciente a través del portal web

del paciente de HOPES • Privacidad de sus registros médicos según lo determinado por HIPAA / 42 CFR Parte 2 • Hable con un supervisor sobre cualquier pregunta o problema con su cuidado • Conocer los requisitos legales de informes • Prohibir el tratamiento y los servicios de tratamiento según lo permitido por la ley • Presente una queja o una queja formal, si no está satisfecho con el cuidado en HOPES • Conocimiento sobre la filosofía y características del programa de manejo de pacientes. • Tener información personal de salud compartida con el programa de manejo de pacientes solo

de acuerdo con las leyes estatales y federales.

_______________ ______________ INICIALES FECHA

Revisado: 02/19/2019 Pagina 2 of 2

Derechos y Responsabilidades del Paciente (CONTINUADO)

Como paciente, tienes el derecho a:

• Identifique a los miembros del personal del programa, incluido su título de trabajo, y hable con el supervisor de un miembro del personal si se lo solicita

• Hablar con un profesional de la salud • Recibir información sobre el programa de manejo del paciente. • Recibir información administrativa sobre los cambios o la finalización del programa de manejo

del paciente. • Rechazar la participación, revocar el consentimiento o cancelar la inscripción en cualquier

momento • Informar a su médico acerca de su enfermedad o problemas • Informar a HOPES sobre los cambios en su información de contacto. • Hacer preguntas sobre su enfermedad o cuidado • Mostrar respeto tanto a los cuidadores como a otros pacientes • Cancelar o reprogramar citas para que otra persona pueda tener ese horario • Informar al hospital o la sala de emergencias de que usted es un paciente de HOPES para la

coordinación del cuidado • No llegar a Northern Nevada HOPES o mi cita intoxicada o bajo la influencia de drogas • Usar medicamentos o dispositivos médicos solo para usted • Informar a un proveedor médico si empeora o si tiene una reacción inesperada a un

medicamento • Seguir las instrucciones del prescriptor sobre todos los aspectos de las recetas • Dar permiso por escrito para publicar sus registros de salud cuando sea necesario • Proporcionar a HOPES una copia de su testamento vital o poder notarial duradero para asuntos

de atención médica • Pagar sus co-pagos y facturas a tiempo • Reunirse con consejeros financieros para establecer planes de pago • Presentar todos los formularios que sean necesarios para participar en el programa, en la

medida que lo exija la ley. • Proporcionar información clínica y de contacto precisa y notificar al programa de manejo del

paciente los cambios en esta información. • Notificar a su proveedor tratante de su participación en el programa de manejo de pacientes, si

corresponde

Si tiene alguna pregunta, por favor pregunte a un empleado de HOPES. _____________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL PACIENTTE _____________________________________________________________________________________ PATIENTE/FIRMA DEL GUARDIAN FECHA






ReconocimientodelasprácticasdeprivacidadyelprocedimientodequejasdelpacienteReconozcoqueherecibidounacopiadelanotificacióndeprácticasdeprivacidadyelProcedimientodeQuejasdelPaciente.

_____________________________________________________________________________________ NOMBREDELPACIENTE FECHA _____________________________________________________________________________________ FIRMADELPACIENTE FECHA

RECONOCIMIENTOSENEGÓEnestafecha,elpacienteabajofirmantessenegóoerroralacusarrecibodelanotificacióndeprácticasdeprivacidadyelProcedimientodeQuejasdelCliente._____________________________________________________________________________________ NOMBREDELPACIENTE FECHAMotivodelrechazo:_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ FIRMADELEMPLEADODEHOPES FECHA

Unacopiafirmadadeestapáginadebeserpresentadaanteelregistrodelpaciente.



Autorizacióndelpaciente:liberacióndeinformaciondeadultosEsteformularioautorizalaliberacióndeinformacióndesaludprotegida(PHI)deconformidadconelCFRPartes160y164._____________________________________________________________________________________ NOMBREDELPACIENTE IDDELPACIENTE FECHADECUMPLEAÑOS

YoautorizoaNorthernNevadaHOPESparaintercambiarinformaciónconlassiguientesagenciasy/opersonas:

☐ RenownHealth ☐ St.Mary’sHealth ☐ NorthernNevadaMedicalCenter☐ CarsonTahoeHospital ☐ BannerChurchillHospital ☐ NorthernNevadaAdultMentalHealth☐ WestHills Otro:____________________________________________________________Informaciónqueseentregará(porfavorinicialesentodoloquecorresponda):____ NotasdeprogresoClínica ____ Listademedicamentos ____ Notasdecosumodesustancias ____ VIH/SIDAyotrasenfermedadestransmisibles____ Resultadosdelaspruebasdiagnósticas

____ Registrosdelhospital____ NotasPsiquiatría ____ Resultadosdelaboratorio____ Notasdepsicoterapia____ D/CResumen

____ Otros(especificar)Propósitoparaellanzamiento:___________________________________________________________

Fechasparaincluir:todaslasfechasdeservicioode___________________to____________________

Autorizacióndelafechadevencimiento:_________________________________________________ Avisoalos:1)ReceptordelaInformacióny2)Paciente1)RECEPTOR:Estainformaciónhasidodivulgadaderegistrosprotegidosporlasreglasfederalesdeconfidencialidad(42CFRparte2yCFRparte164). Lasreglasfederalesleprohíbenhacercualquierotrarevelacióndeestainformaciónamenosquemásdivulgaciónestéexpresamentepermitidaporelconsentimientoescritodelapersonaaquienperteneceosegúnlopermitidopor42CFRparte2o45CFRparte164. Unaautorizacióngeneralparaladivulgacióndeinformaciónmédicaodeotronoessuficienteparaestepropósito.Lasreglasfederalesrestringencualquierusodelainformaciónparainvestigaroprocesarpenalmentecualquierpacientedeabusodealcoholodrogas.2)PACIENTE:Entiendoquedebofirmarvoluntariamenteyconconocimientodeestaautorizaciónantesdequecualquierinformaciónpuedeserpuestoenlibertad,yquepuedonegarmeafirmar,peroenesecasolainformaciónnopuedeynoserádivulgada.Tambiénentiendoqueeltratamientoporesteproveedornoestácondicionadoamifirmadeestaautorización,aunqueseharánexcepcionesparaa)eltratamientoylainvestigaciónrelacionadaconb)aexcepcióndenotasdepsicoterapia,losplanesdesaluderanelpagoestácondicionadoaunaautorizaciónparautilizarPHIparadeterminarelpago.Entiendoquelainformaciónusadaodivulgadapuedeestarsujetaaunanuevadivulgaciónporlapersonaoclasedepersonasofacilidadquelorecibe,yentoncesyanoseráprotegidaporlasregulacionesfederalesdeprivacidad. Reconozcoquetengoelderechoderevocarestaautorizaciónencualquiermomento,yentiendoqueunavezquesedaaconocerlainformación,puedequeyanoestéprotegidaporlasleyesfederalesdeprivacidad.(Ustedpuederevocarestaautorizaciónporescrito,enpersonaoporcorreocertificadoalproveedoraladirecciónanterior.Larevocaciónseveráafectadoúnicamentealarecepción,salvoenlamedidaenqueelproveedorhaactuadobasándoseenlaautorización.MásinformaciónsobreelderechoderevocarpuedeproporcionardevezencuandoenlaComunicacióndelaProveedordePrácticasdePrivacidad)._____________________________________________________________________________________ FIRMADELPACIENTE/GUARDIANLEGAL FECHA

REVOCARLAAUTORIZACIONPARADIVULGARINFORMACIONPorestemediorevocoestaautorizaciónparadivulgarinformación.____________________________________________________________________________________ FIRMADELPACIENTE/GUARDIANLEGAL FECHA

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Consentimiento de Correo Electrónico/ Texto (SMS) _____________________________________________________________________________________ NOMBRE DE PACIENTE FECHA DE NACIMIENTO _____________________________________________________________________________________ CORRE ELECTRONICO DE PACIENTE Northern Nevada HOPES’ no puede garantizar la seguridad y confidencialidad de la transmisión de correo electrónico y texto (SMS). Servicios on-line y los empleadores tienen el derecho de acceso y archivo de correo electrónico y textos (SMS) transmitido a través de sus sistemas. Si usted permite que otros tengan acceso a su teléfono celular pueden ver los mensajes. Por lo tanto, tenga en cuenta que usted envía un correo electrónico y / o texto (SMS) por su cuenta y riesgo. Por varios factores del internet y el correo electrónico fuera de nuestro control, no podemos ser responsables por correo electrónico o texto (SMS), mal entregado o interrumpido. Northern Nevada HOPES y su proveedor de cuidado de salud no son responsables por las infracciones de confidencialidad causada por sí mismo o un tercero. Northern Nevada HOPES sólo enviará mensajes de texto (SMS) de acuerdo con la Orden y Orden Declaratoria de la Comisión Federal de Comunicaciones (FCC). HOPES no recibirá mensajes de texto (SMS). Correo electrónico es más adecuado para cuestiones rutinarias y preguntas sencillas. No debe enviar por correo electrónico para situaciones urgentes o de emergencias o para asuntos que requieran una respuesta inmediata. Su proveedor tratará de leer y responder prontamente a correo electrónico, pero no puede ser garantizado que un correo electrónico será leído y repuesto dentro de un período de tiempo específico. Asuntos con sensibilidad de tiempo deben ser atendidos por teléfono. No use correo electrónico para las comunicaciones con respecto a información sensible de la salud, como enfermedades de transmisión sexual, el VIH/SIDA, salud mental o abuso de sustancias. Por favor incluye su nombre completo, fecha de nacimiento y número de teléfono en todos los correos electrónicos. Describe el tema de su correo electrónico en la línea marcada “Sujeto/Asunto?” en su mensaje. Todos los correos electrónicos entre usted y su proveedor con respecto a diagnósticos o tratamiento serán imprimidos y hechos parte de sus registros médicos permanente. Su proveedor puede reenviar su correo electrónico a otros miembros del equipo según como sean necesario para la respuesta. Sin embargo, su correo electrónico no será enviada fuera nuestro equipo de salud sin su autorización. Para prevenir la introducción de virus a nuestro sistema, no envié archivos adjuntos a nosotros en su correo electrónico. Usted es responsable para proteger su contraseña y otros medios de acceso al correo electrónico y texto (SMS). _____________________________________________________________________________________ NOMBRE DE PACIENTE FECHA _____________________________________________________________________________________ FIRMA DE PACIENTE FECHA






DependientesdelhpogardelpacientePorfavorcompletelasiguienteinformaciónparatodoslossocios,losniñosyotraspersonasquevivenensuhogar:

1.__________________________________________________________________________________ PRIMERNOMBRE SEGUNDONOMBRE APELLIDO ___________________________________________________________________________________ FECHADENACIMIENTO RELACIÓN2.__________________________________________________________________________________ PRIMERNOMBRE SEGUNDONOMBRE APELLIDO ___________________________________________________________________________________ FECHADENACIMIENTO RELACIÓN3.__________________________________________________________________________________ PRIMERNOMBRE SEGUNDONOMBRE APELLIDO ___________________________________________________________________________________ FECHADENACIMIENTO RELACIÓN4.__________________________________________________________________________________ PRIMERNOMBRE SEGUNDONOMBRE APELLIDO ___________________________________________________________________________________ FECHADENACIMIENTO RELACIÓN 5.__________________________________________________________________________________ PRIMERNOMBRE SEGUNDONOMBRE APELLIDO ___________________________________________________________________________________ FECHADENACIMIENTO RELACIÓN 6.__________________________________________________________________________________ PRIMERNOMBRE SEGUNDONOMBRE APELLIDO ___________________________________________________________________________________ FECHADENACIMIENTO RELACIÓNCOMENTARIOS:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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