AYUNO PREOPERATORIO

¿CUANTAS HORAS ?

El concepto de ayuno preoperatorio surgió a

mediados del siglo XIX como medida preventiva para

reducir los vómitos asociados al cloroformo.

Crenshaw JT. Preoperative fasting: will the evidence ever put into practice? AJN. 2011;111:38---43.

Boletín de medicina, cirugía y farmacia. 8/9/1850, página 4.Mas sobre el cloroformo.—M. G. A. Ancelon, proto-médico del hospital de Dienza, ha enviado á la Academia de ciencias una nota sobre la causa mas frecuente y menos conocida de los accidentes determinados por la inhalación del cloroformo.Hé aquí sus conclusiones:—Primera: El cloroformo, para producir pronta y fácilmente la insensibilidad exenta de peligros, jamás debe emplearse sino en ayunas y con ciertas precauciones'.—Segunda: Siempre que el estómago contiene alimentos, el cloroformo produce agitación y ansiedad.—Tercera: Puede sobrevenir la muerte durante la anestesia, si no está vacio el estómago de alimentos y de la presión de los gases que embarazan y suspenden mas ó menos mecánicamente la circulación venosa y la inervación.

El cirujano británico Joseph BaronLister escribió en 1883 en el Holmes’

System of Surgery lo siguiente:“Aunque es deseable que no exista

material sólido en el estómago cuando se administra cloroformo,

resulta muy útil la administración de una taza de te o de caldo dos horas

antes del procedimiento.”

Esta práctica se mantuvo hasta después de la II Guerra Mundial

https://archive.org/stream/systemofsurgeryt0001holm#page/n27/mode/2up

1946 Mendelson publicó 66 casos de broncoaspiración en

pacientes obstétricas que recibieron anestesia general

con éter sin intubación traqueal

tos, cianosis, hipoxemia, taquipnea,tiraje intercostal, sibilantes, estertores,

acidosis respiratoria-mixta, edema pulmonar y shock

Mendelson, C. L. (1946): Amer. J. Obstet. Gynec., 52,

. . . . . . AYUNO

• Secreción gástrica -- 0,6 ml/kg/h4.2 ml/hr

• Saliva deglutida --- 1 ml/kg/h70 ml/hr

• Sólidos y líquidos ingeridos.• Ritmo de vaciamiento gástrico.

El volumen del contenido

gástrico

El riesgo de neumonitis por aspiración se incrementa con

volúmenes gástricos > 0,4 ml/kg y un pH por debajo de 2,5

Aspectos se encuentran implicados en el vaciamiento gástrico

La posición del paciente: • El decúbito supino produce un vaciado más lento que la

posición de sentado o de pie.• El decúbito lateral derecho facilita un vaciado más rápido que

el decúbito supino.• Posiciones quirúrgicas como las de Trendelenburg, litotricia,

ginecológica o la de nefrectomía pueden retrasar el vaciado.• En los niños pequeños, también se observa este retraso en la

posición de decúbito lateral izquierdo.

Casais M. Pautas actuales de ayuno preoperatorio. Bases fisiometabólicas.Artículo de revisión. RAA. 2009;67:119---29.

Álvarez Plata L, Reyes Pati˜no RD. Ayuno preoperatorio en ni˜nos sanos de 2,4 y 6 horas. Artículo de revisión. Rev Col Anest.2009;37:63---70.

La glucemia mayor de 144 mg/dl disminuye el vaciamiento

gástrico.

Los alimentos ricos en lípidos presentan unos tiempos de

vaciamiento muy lentosLas proteínas suelen ser de los

más rápidosLos carbohidratos muestran

tiempos intermedios.

• Cuando se ingieren líquidos, estos se distribuyen rápidamente por todo el estómago y su vaciamiento es directamente proporcional al volumen presente en él.

• Determinados fármacos como los opiáceos, agonistas beta, antidepresivos tricíclicos y nicotina pueden retrasar el vaciado gástrico

• Señales bioquímicas y hormonalesDisminución de la glucemiaDisminución de la insulinemiaAumento de hormonas contra reguladorasDisminución de la LeptinemiaAumento de las concentraciones de neuropéptico YElevación del cortisol plasmáticoDisminución de ACTHDisminución de la actividad del Simpático

• Procesos metabólicosGlucogenolisisProteólisisLipolisisGluconeogénesisCetogénesisConsumo energético reducido

• Productos energéticosGlucosaÁcidos grasos libresCuerpos cetónicos

Tabla 1. Metabolismo en el ayuno

Endocrinol nutr. Vol. 51. Núm. 04. Abril 2004

En ayunas, el estómago segrega constantemente 5-15 ml/h de jugos

gástricos, equivalentes a 40-120 ml en 8 h (pH 1,5-2,2).

Estas cifras superan ampliamente los márgenes mencionados como seguros

para evitar la aspiración pulmonar.

Casais M. Pautas actuales de ayuno preoperatorio. Bases fisiometabólicas.Artículo de revisión. RAA. 2009;67:119---29.

Pero….

¿ EL AYUNO TOTAL Y PROLONGADO SIES UNA MEDIDAD DE PROTECCION ?

QUE DICEN LAS GUIAS, LA EVIDENCIA

Gastrocutaneous fistula following gunshot wound, described by Dr William Beaumont 1883

Levy D M Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2006;6:215-218

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 6 Number 6 2006 © The

Board of Management and Trustees of the British Journal of Anaesthesia [2006]. All rights

reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

Beaumont escribió que 'el agua [y] los espíritus ardientes ... pasan desde el estómago poco después de que se han recibido'. El vaciado gástrico de líquidos es un proceso exponencial de la velocidad de vaciado, en cualquier momento es proporcional a la cantidad que aún en el estómago. El tiempo medio de agua es de aproximadamente 10 minutos; 95% de líquido claro ingerida se vacía en 1 h. El píloro retarda el paso de partículas mayores de 2 mm de diámetro. La tasa de vaciado gástrico de sólidos es constante y comienza a 1 h después de una comida. El cincuenta por ciento de una comida alcanza el duodeno dentro de 2 h

El cirujano británico Joseph BaronLister escribió en 1883 en el Holmes’

System of Surgery lo siguiente:“Aunque es deseable que no exista

material sólido en el estómago cuando se administra cloroformo,

resulta muy útil la administración de una taza de te o de caldo dos horas

antes del procedimiento.”

Esta práctica se mantuvo hasta después de la II Guerra Mundial

https://archive.org/stream/systemofsurgeryt0001holm#page/n27/mode/2up

- menos de 3 horas - 3 a 4,9 horas, - 5 a 8 horas, - nada de la medianoche

Determinar si el volumen o el pH del fluido gástrico durante la inducción de la anestesia se correlaciona con la duración

del ayuno líquido preoperatorio

Los pacientes fueron instruidos de que no deben comer ningún alimento sólido después de la medianoche, pero que se les permitió beber 150 ml de té, café, jugo de manzana o agua hasta 3 horas antes de su hora programada de la

cirugía.

Se estudiaron 211 pacientes

Después de la inducción de la anestesia general, el fluido gástrico se aspiró a través de una sonda orogástrica, su volumen registrado y su pH medido con un medidor de pH calibrado.

Llegamos a la conclusión de que los pacientes sanos se les debe permitir a

ingerir líquido de hasta 3 horas antes de la cirugía ambulatoria electiva

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• Las guías no aplican para estos pacientes• Pocos estudios• Determinar hora aproximada de última

ingesta• Tiempo óptimo para intervención depende de

la urgencia , no del ayuno

CIRUGIA DE EMERGENCIA

• Vaciamiento gástrico retardado, especialmente sólidos y no digeribles, en 35-50% de estos pacientes

• Relación no consistente con daño autonómico• Cambios agudos en glicemia, afectan vaciamiento

gástrico• Pocos estudios que cuantifiquen vaciamiento

gástrico total• Se recomienda para cirugía electiva ingesta de

líquidos claros previo a intervención y control glicémico estricto

PACIENTES DIABETICOS I y II

• Mayor riesgo de regurgitación• No evidencia de vaciamiento gástrico retardado o mayores

volúmenes residuales EN OBESOS• Pacientes con síntomas del TGI alto, en estudios han

mostrado tener volúmenes residuales muy cercanos a los de pacientes sanos ( 35 cc vs 10-12 cc )

• Luego de ingesta de líquidos 2-3 h previas a cirugía, se han reportado volúmenes similares en pacientes sanos y con RGE, excepto con ingesta de > 400 cc prequirúrgica

• Se recomienda ingesta de pequeños volúmenes de líquidos claros 2- 3 h previos a anestesia

PACIENTES OBESOS y RGE

The Cochrane Library 2013, Issue 8

Conclusiones de los autoresNo existen pruebas de que los niños a quienes no se permiten los líquidos orales durantemás de 6 horas antes de la cirugía se benefician en cuanto al volumen gástricointraoperatorio y el pH sobre los niños a los que se permite una cantidad ilimitada de líquidohasta 2 horas antes de la cirugía. Los niños a quienes se permiten líquidos tienen unaexperiencia prequirúrgica más cómoda en cuanto a la sed y el hambre. Estas pruebas seaplican sólo a los niños que se consideran en riesgo normal de aspiración/regurgitacióndurante la anestesia

CONCLUSION