9 CAPÍTULO

UTILIZACIÓN DE FLUIDOS INTRA VENOSOS

DE GRAN VOLUMEN

B. Porta Oltra

N.V. Jiménez Torres

Los estudios sobre utilización de medicamentos (EUM) de acuerdo con la defini-ción de la OMS, comprenden los análisis sobre comercialización, distribución y uso delos medicamentos enkilt oblación, poniendo el énfasis en las conSeetteias médi-

cas, sociales y económicas rc ultantes . ' Además, los EUM se asimilan a los programas

de atención farmacéutica ' al tener como objetivo común mejorar la callit 'de vida a

nivel individual de lol pacientes a través de la obtención de resultados fá acotera-

péuticos predefinidos.? h41rello, los estudios de evaluacióh de medicamentos se deben

plantear cho WS trabajó cooperativo entre médicos, farmacéuticos y e fñifermeras . Es-

tos estudios, en el marco de una farmacoterapia racional, deben tener objetivos como

los siguientes:- Potenciar la normalización de procesos

- Mejorar los estándares de candil(' internos y externos establecidos

Prevenir los problemas reales o potenciales relacionados con la medicación

- Evaluar la efectividad de la farmérapia que reciben los pacientes

Aumentar la seguridad en el uso de los medicamentos

2 50

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

- Medir el efecto de una nueva terapéutica farmacológica desde las perspectivasdel paciente y de la utilización de recursos

- Identificar las áreas donde es necesario información y educación de los profe-sionales sanitarios

- Minimizar el coste de los tratamientosLas premisas que básicamente deben contemplar estos estudios, partiendo del aná-

lisis cuantitativo y cualitativo del consumo de medicamentos, exigen definir la mejorade la calidad a alcanzar y el establecimiento de criterios, estándares y normas . 3 '4 En

definitiva, procedimientos normalizados que teniendo en cuenta las característicasespecíficas o propias de los pacientes, ámbito social o grupo de medicamentos, sirvancomo elementos críticos sobre el uso de los medicamentos para que, su cumplimiento,permita alcanzar una atención optimizada en el paciente. Además, los EUM han deservir para identificar problemas relacionados con la medicación (PRM), reales o po-tenciales. A su vez, cuando se aplican prospectivamente, este tipo de EUM son válidos

para resolver y prevenir los PRM que pudieran interferir en el resultado óptimo deltratamiento farmacoterapéutico en el paciente considerado individualmente . Este pro-ceso estructurado, cíclico y continuo se ajusta a los componentes de un programa demejora de calidad 5 (Figura 9 .1).

En este marco, el farmacéutico de hospital es uno de los profesionales con mayorresponsabilidad directa en la racionalización del uso de los medicamentos . En virtudde su experiencia en mejorar de forma continuada el uso apropiado de los medica-mentos, toma la iniciativa y trabaja en colaboración el resto de facultativos y demásmiembros del equipo multidisciplinario de salud, en el diseño y realización de losestudios de utilización de medicamentos y en la puesta en marcha y desarrollo de estosprogramas . 6,7

1 . ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LA UTILIZACIÓN DE FLUIDOS INTRA-VENOSOS

Las disoluciones estériles de cristaloides y coloides, denominadas de forma genéri-ca, Fluidos Intravenosos de Gran Volumen (FIVGV), representan uno de los grupos demedicamentos IV más característicos del ámbito hospitalario . La fluidoterapia IV(FTIV), o terapia con fluidos, tiene por misión fundamental regular el equilibrio hi-

droelectrolítico de los pacientes . Además, en los casos en que el paciente no puedacompensar las pérdidas de fluidos y electrolitos, serán indispensables para mantener

UTILIZACIÓN DE FLUIDOS IV DE GRAN VOLUMEN

251

en equilibrio el medio interno . Asimismo, se utilizan los FIVGV para impedir que a unpaciente, bien regulado e hidratado, no le aparezcan otros desórdenes hidroelectrolíti-cos ; es decir, garantizar una administración individualizada de líquidos y/o electroli-tos . 8 '9 En suma, los FIVGV son un instrumento farmacoterapéutico imprescindiblepara mantener la homeostasis corporal y reponer pérdidas de agua, sodio, cloro, pota-sio y otros electrolitos, además del aporte calórico, fundamentalmente a partir de glu-cosa. mi t

Figura 9 .1 Organigrama de un programa de mejora de calidad.

Al margen de estas indicaciones, es práctica habitual el utilizar los FIVGV, mayo-ritariamente la solución salina 0,9%, para mantener permeable una vía IV en aquellascircunstancias en que, la administración de diversos tipos de medicación, ya sea concarácter urgente o programado, necesita del acceso intravenoso . En otras ocasiones losFIVGV son utilizados como vehículos de medicamentos IV que requieren su diluciónprevia y/o necesitan su administración en forma de perfusión intravenosa . El análisis de

Problemas terapéuticos

- Duración- Aportes electrolíticos- Volumen/día- Aditivos IV

EUM cuantitativos

Estudio FTIV cualitativo

Definición de criterios,estándares y protocolos

Reevaluación de lamejora de la calidad C

Resultados y medidascorrectoras

252

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

la utilización de los FIVGV ha de formar parte de la actividad asistencial del farma-céutico de hospital 12 por cuanto que no menos del 20% de las estancias de un hospitalgeneral son subsidiarias de recibir FTIV y su utilización se incrementa de forma gene-ralizada año tras año . " Los resultados de este tipo de estudios han de propiciar el esta-

blecimiento de criterios explícitos para su utilización y, siempre que sea posible, laprotocolización a fin de mejorar la calidad de la FTIV (ver capítulo 10) y la reducciónde sus costes . 14'5 ' 16' '7

Los estudios de utilización de fluidos intravenosos (FIV) habitualmente se circuns-criben a los cristaloides y se definen como el análisis continuado de la utilización deFIV, bajo criterios técnicos y terapéuticos, con el objetivo de realizar una FTIV en la

que se alcance el máximo beneficio para el paciente, en términos de eficacia y seguri-dad, al mínimo coste posible para él mismo o para el sistema de salud que le proteja.Como condiciones mínimas para su implantación, se requiere la formación de un gru-po de trabajo multidisciplinario.

La existencia de una Unidad Centralizada de Terapia Intravenosa (UCTIV), quecoordine y mejore la calidad del programa establecido, '$ facilita la realización de estetipo de estudios y evita sesgos en la recogida de datos . En nuestro hospital, desde haceveinte años, se vienen efectuando estos estudios en pacientes quirúrgicos y en generalen el ámbito de la administración intravenosa de medicamentos l4 ' I8 que, gradualmente,han ido optimizando la terapéutica intravenosa . l3 ' 15 Asimismo, en cuanto a publicacio-nes relacionadas con la efectividad, seguridad y eficiencia de la FTIV la bibliografíaes parca en la descripción de criterios explícitos y la evaluación de la utilización de losFIV, limitándose a comparaciones temporales intrahospitalarias . En nuestra experien-cia, las acciones a desarrollar se deberían de fundamentar en los siguientes procesos : 14

- Análisis continuado de los patrones de prescripción de fluidos intravenosos- Establecimiento de criterios y estándares para la prescripción de FIV- Identificación de variaciones entre los criterios establecidos y la práctica habitual

de la fluidoterapia intravenosa- Desarrollo de métodos de actuación continuada para racionalizar el uso de los flui-

dos intravenosos- Implantación y seguimiento de estas medidas

UTILIZACIÓN DE FLUIDOS IV DE GRAN VOLUMEN

253

Los FIVGV de glucosa, electrolíticos y glucopolielectrolíticos disponibles en 1998

en el Hospital Universitario Dr . Peset de Valencia, se recogen en la Tabla 9 .1.

Tabla 9 .1 Fluidos Intravenosos de Gran Volumen . Hospital Universitario Dr. Peset.Valencia (1998).

mmol/L CapacidadFIV (acrónimo) Na K Ca Mg Cl AcO Glucosa

mOsm/L (litros)Cloruro sódico 0,9% (S) 154 - 154 306 0,5 ; 1 y 2Cloruro sódico 0,45% (S0,45) 77 - 77 153 0,5 y 1Glucosa 5% (G5) - - 50 278 0,5 ;1y2Glucosa 5%+0,15% KCI (GK) - 20 20 - 50 318 0,5Glucosalino 1/3 (GSI/3) 56 56 - 50 390 0,5 ; 1 y 2Glucosalino 1/5 (GSI/5) 31 31 - 47 320 0,5Glucopolielectrolítica (GPE) 50 22,5 1,25 2,5 50 38 50 437 2Glucopoliclectrolít . I I (GPE II) 55 20 - 55 34 50 450 0,5Isolyte E (IE) 142 10 2,5 1,5 103 47 50 559 0,5Ringer Lactada (RL) 130 4 1,5 - 109 28 ' 272 0,5 y 1

(-) no contiene ; * corno ion Iactato

El consumo de FIVGV en los hospitales crece entorno a un 5% anual . 4 En nuestroHospital (Tabla 9 .2), se comprueba que el número de litros utilizados en términos

absolutos y relativos (litros/100 estancias) presenta un incremento interanual medio

del 2 y del 3%, respectivamente.

Tabla 9 .2 Utilización de FIVGV (litros v litros/l00 estancias) en las unidades médi-cas y quirúrgicas . Hospital Universitario 1)r. Pese/ . Valencia (periodo 1993-1997).

1993 1994 1995 1996 1997FIV Litros L/100E Litros L/100E Litros L/100E Litros L/100E Litros LIIOOEG5 17 .225 10,99 15 .810 9,86 13 .032 8,34 12 .744 8,05 9 .786 6,46

S 40 .908 26,10 47 .451 29,611 42 .945 27,49 51 .183 32,34 49 .736 32,82

CS1/3 17 .080 10,90 22 .749 14,19 20 .355 13,03 21 .472 13,57 21 .766 14,36

GPF 10 .820 6,90 10 .336 6,45 10 .656 6,82 10 .472 6,62 11 .122 7,34

KI . 9.840 6,28 13 .100 8,17 12 .978 8,31 14 .809 9,36 1 5 .447 10,19

Otros* 2 .086 1 .33 2 .003 1,25 1 .328 0,85 1 .534 0,97 1 .209 0,80

*Bicarbonato; 50 .45

254

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Por otro lado, el perfil de utilización de FIV a lo largo de estos últimos cinco años

ha sufrido cambios, tanto cuantitativos, como cualitativos . De esta forma, el incre-

mento en la utilización de FIVGV a lo largo de los años, ha ido seleccionando el tipo

de FIV. Estos cambios, consecuencia de una serie de actuaciones, promovidas por la

Comisión de Farmacia y Terapéutica 14 ' 'x ' '9 confirman que la G5, presenta una dismi-

nución progresiva, alrededor de un 8%, en su consumo absoluto y relativo . Esta reduc-ción, sin embargo, se acompaña de incrementos en la utilización de FIVGV con

glucosa y electrolitos (GS1/3, GPE, RL) . Al contrario, FIVGV como GPE, GS1/3 yRL alcanzan un crecimiento interanual superior al 1%, 6% y 12%, respectivamente

(Tabla 9 .3).

Tabla 9.3 Incremento medio interanual (porcentaje) de la utilización de FIVGV. Hos-pital Universitario Dr. Peset . Valencia (periodo : 1993-1997).

Incremento medio interanual G5 S GS1/3 GPE RL Otros

Absoluto (Litros)

Relativo (L/100E)

- 8,6

- 8,2

+ 4,3

- 4,1

+ 5,5

+ 6,3

+ 0,6

+ 1,3

+ 1 1,4

+ 12,5

- 8,4

- 8,0

* Bicarbonato ; S0,45 ; IE.

El perfil global de utilización de FIVGV en pacientes adultos agudos, pero no críti-cos, a lo largo de los cinco últimos años en nuestro hospital, presenta una dinámicadistinta, cuali y cuantitativamente, en relación a pacientes críticos adultos ingresados

en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y a pacientes pediátricos . Las diferencias

en la utilización de FIVGV, en este grupo de población (Figuras 9 .2) confirman que elS es el FIVGV mayoritariamente utilizado en pacientes críticos, aproximadamente el60% de los litros/100 estancias, mientras que en pacientes adultos agudos su utiliza-

ción se sitúa alrededor del 40% . En pacientes pediátricos, (Figura 9 .3) el FIV mayori-

tario es la GPE-II 20 con el 60% de los litros/100 estancias consumidos, seguido deGS1/3 con disminución progresiva en el uso de S . Esta situación, consecuencia de lanormalización de la fluidoterapia en el Servicio de Pediatría iniciada en el año 1993,ha permitido racionalizar el número y tipo de FIVGV a la vez que normaliza los

aportes de agua y electrolitos.

UTILIZACIÓN DE FLUIDOS IV DE GRAN VOLUMEN

255

®G5%

ORL

Otros

1995

1996

1997

Figura 9.2 Perfil de utilización en litros/1O0 estancias ( (Yo) de FIVGV en la UCI. Hos-pital Universitario Dr. Peset. Valencia (periodo 1995-1997) .

oG5

OGPE-II

DGS 1/3

©GS 1/5

D01rosJ

80

60

20

1995

1996

1997

Figura 9.3 Perfil de utilización en litros/IOO estancias (%) de F/VGV en Pediatría.Hospital Universitario Dr. Peses . Valencia (periodo /995-1997).

En resumen, la consolidación de los últimos protocolos de FTIV en nuestro hospi-tal, explica la razón de ser de los cambios habidos en la utilización de los FIVGV a lolargo de estos últimos años y por tanto, la línea existente en la mejora continua deFTIV en todo el hospital . Estos cambios se pueden resumir en los siguientes hechos:

Consumo mantenido de soluciones glucopolielectrolíticas (7 L/I(X)E) y deGSI/3 (14 L/IOOE).Aumento de la utilización de RL (10 VI 00E).Disminución de la utilización de G5 al formar parte de las soluciones glu-cosalinas y glucopolielectrolíticas (6,5 111OOI ) .

256

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

II . ANÁLISIS CUALITATIVO DE LA UTILIZACION DE FLUIDOS INTRA-VENOSOS

Los cambios en el perfil de utilización de los FIVGV deben estar de acuerdo conlos criterios explícitos, técnicos y terapéuticos, de utilización de FTIV establecidos y

revisados de forma continuada por la Comisión de Farmacia y Terapéutica . La evalua-ción de la utilización de los FIV en nuestro hospital se realiza de acuerdo con los crite-rios descritos en la Tabla 9 .4:

Tabla 9 .4 Criterios explícitos, terapéuticos y técnicos, para la evaluación de la utiliza-ción de la Fluidoterapia IV. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia (1998).

Criterios técnicos y terapéuticos

1. Volumen : 2.000-3 .000 mL/24h

2. Glucosa : aporte de 100-150 g/24h

3. Electrolitos : garantizar un aporte diario de sodio (80-120 mmof/día) , cloro (80-

120 mmol/día) y potasio (40-80mmol/día)

4. Envases/día : 1-3 envases

5. Duración media del tratamiento : 2-5 días

Teniendo en cuenta que las pérdidas de agua por vía renal vienen a ser de unos1 .500 mL/día y a través de las vías pulmonar y cutánea (perspiración insensible) de500 a 1 .000 mL/día, el volumen de líquido a suministrar diariamente se encuentracomprendido entre 2 .000 y 3 .000 mL/día en la mayoría de las situaciones . Asimismo,este volumen de agua está de acuerdo con la capacidad de filtración del riñón (35-40mL/Kg/día).

Los requerimientos mínimos de glucosa para mantener un adecuado funciona-miento cerebral se consideran entorno a 100-150 g/día ; por tanto, se utiliza como crite-rio de racionalidad en la utilización de FTIV garantizar este aporte diario . En estepunto hay que señalar que no está justificado el empleo de levulosa, 2t puesto que:- aproximadamente el 70% de la levulosa se convierte en glucosa en el organismo y,

por tanto, su metabolización no es independiente de la insulina . '`

UTILIZACIÓN DE FLUIDOS IV DE GRAN VOLUMEN

257

- el aporte de hidratos de carbono que suele realizarse en FTIV es generalmente muybajo, por lo que su correcta administración no debe afectar sustancialmente a laglucemia . 23

- finalmente, el precio de la levulosa 5% es superior al de la glucosa 5%.Asimismo, debe garantizarse d aporte basal diario de sodio (80-120 mmol/día), clo-

ro (80-120 mmol/día) y potasio (40-80 mmol/día), para mantener la homeostasis corporaly la integridad funcional de las membranas biológicas.

El número medio de envases/día debe estar comprendido entre 1 y 3, priorizándosela utilización de envases de 2 L de capacidad frente a los de 1 .000 mL y de éstosfrente a los de 500 mL, dado que el menor número de cambios/día reduce el riesgopotencial de contaminación microbiológica y por partículas, disminuye el tiempo de

enfermería en su manejo, minimiza los errores de administración y la potencial toxici-dad de los electrolitos, al realizar un aporte continuo . Además, aumenta la adherenciaal cumplimiento de la prescripción y produce un ahorro en el coste/tratamiento/día . 0 4

Respecto a la duración del tratamiento con FTIV, no existe un criterio unificadopor cuanto son múltiples los factores que inciden sobre el mismo . En este sentido, sepuede abordar el tema desde su repercusión sobre el estado nutritivo-calórico de lospacientes ya que, a medida que transcurre el tiempo de tratamiento se afecta negati-vamente . También se puede analizar desde la perspectiva de la potencial iatrogenia(local y sistémica) de este tipo de terapia IV . En efecto, la aparición de flebitis se in-crementa con el tiempo de tratamiento, tipo de FIV y velocidad de la administración,además de otros factores relacionados con el sistema de perfusión y técnica de abor-daje de la vena utilizada . Pero además, la composición y el volumen de FIV diaria-mente administrado a los pacientes, en relación con el tiempo de tratamiento, estágenerando lenta, pero afirmativamente, disbalances hídricos y electrolíticos que con-dicionan, con más frecuencia de la deseada, después de 5 o más días de FTIV, la obli-

gatoriedad de implantar medidas correctoras para su resolución que, en general, sueleir pareja al tiempo que tardó en producirse . La potencialidad que tiene la duración dela FTIV, como factor de riesgo, para generar desnutrición se ha evidenciado en los

pacientes ingresados en la UCI del Hospital Universitario Dr Peset de Valencia . 24 Enefecto, el riesgo relativo de presentar desnutrición es un 36% mayor en los pacientesque, previamente a la nutrición parenteral total, recibieron más de siete días de FTIVcomo único aporte hidroelectrolítico-energético . Por otro lado, una FTIV de 24 horas

258

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

o menos de duración, es probable que no esté siempre justificada y por tanto no estaría

indicada.De acuerdo con estos criterios, en nuestro hospital durante el año 1997, tal y como

se observa en la Figura 9.4, el volumen (mL de FIV)/día mayoritariamente adminis-

trado a los pacientes adultos, en las unidades quirúrgicas, ha sido 2 .500 mL. Este valorrepresenta administrar un volumen medio de 99,4 litros por cada 100 estancias quirúr-

gicas . En relación a pacientes adultos no quirúrgicos (médicos) esta situación difiere

ya que el perfil del volumen administrado es claramente bimodal con 1 .000 y 2 .000

mL como valor representativo de ambos grupos . Sin embargo, el volumen medio ad-ministrado ha sido de 43,2 y 39,3 litros por cada 100 estancias médicas, respectiva-

mente. La existencia, tanto en pacientes quirúrgicos como médicos, de subpoblaciones

con aportes medios de 1 .000 mL/día, informa de la necesidad de utilizar los FIVGV

para mantener permeable una vía intravenosa, a fin de garantizar la administración IVde medicamentos, cuando el paciente no puede, no debe o simplemente sólo se leprescriben medicamentos para administración IV . De hecho, estos pacientes recibenmenos de 10 litros de FIVGV durante todo su tratamiento (Figura 9 .5) . Además, en

conjunto, se observa una cierta linealidad entre volumen diario prescrito y volumentotal administrado al paciente .

Volumen de FIVGV (mlldia) prescrito

e No quirúrgicas

(n = 1 .959)

, Quirúrgicas

(n = 3 392)

Figura 9.4 Volumen de FTIV total administrado (litros/100 estancias) en función devolumen de FTIV administrado diariamente (mL/día) a pacientes adultos en las uni-dades quirúrgicas y médicas. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia (1997)

UTILIZACIÓN DE FLUIDOS IV DE GRAN VOLUMEN

259

150

130

,

110

90

70

°

50

qNo ganar piras 301n

-

1 .4961

10I Ouuúigc as

In -

9661 10

150

10

500

Volumen de FTIV Irndu1

. 1m

000 1500

LINO qulrurpicaa

©0 anuro s

In - 4591

In _2 4261

7000

rp

q2500

rie

3000

Volumen de FTIV Imudial

Figura 9 .5 Volumen de FTIV recibido (litros/paciente), en función del volumen deFTIV administrado diariamente (mL/día) a pacientes adultos en las unidades quirúr-gicas y médicas. Hospital Universitario Dr. Peset . Valencia (1997).

Las necesidades mínimas diarias de electrolitos, en modo alguno, se pueden garan-

tizar en base a la composición individual de los diversos FIVGV comercializados . En

consecuencia, un aporte adecuado de electrolitos y glucosa requiere administrar más

de uno de estos fluidos o soluciones (ver capítulo 13) . La prescripción de 2 .500 y

3 .000 mL, en las unidades quirúrgicas y médicas se corresponde al 100% con las pau-

tas normalizadas de FTIV de mantenimiento . Por otro lado, la FTIV de volumen infe-

rior a 1 .500 mL, que supone el 27% del total de la FTIV en unidades quirúrgicas, se haadministrado fundamentalmente corno S0,9, GS 1/3 y G5 . Por el contrario, en las uni-

dades médicas, la FTIV de volumen inferior a 1 .500 mL alcanza el 75% del total de la

FTIV y, al igual que en los pacientes quirúrgicos, se realiza principalmente con SO,9 yGS 1/3, es decir, en ambos tipos de pacientes el mantenimiento de una vía IV se realiza

con los mismos tipos de FIV.Otra consecuencia directa de la protocolización de la FTIV, son los cambios en la

elección del tamaño de los envases de FIVGV . En la Figura 9.6 se representa la media

móvil interanual (1994-97) de la utilización de envases de FIVGV de 500 mL, 1 .000

mL y 2 litros, expresado en litros/l00 estancias : se puede observar, como la contribu-

260

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

ción del envase de 500 mL se mantiene constante en los 4 años considerados, mientrasla utilización de envases de 1 y 2 litros se incrementa en un 15% y 50% respectiva-mente. Este cambio, se traduce en una reducción en el número de envases deFIVGV/día utilizados para proporcionar la FTIV a los pacientes ('' además, de en losaspectos económicos que se discuten en el capítulo 13.

30

500 ml

1000 ml

2 litros

Figura 9.6 Utilización de envases de FIVGV de 500 mL, 1000 mL y 2 litros . HospitalUniversitario Dr. Peset. Valencia (periodo : 1994-1997)

Finalmente, de acuerdo con el criterio establecido de duración de la FTIV, lospacientes quirúrgicos, en general, lo cumplen, independientemente de que la pauta seanormalizada o individualizada en mayor proporción que los pacientes no quirúrgicos.Con la información, individualizada de la duración de la FTIV, en los 5351 pacientesadultos, médicos y quirúrgicos, se ha construido un árbol de decisión con dos alterna-tivas, la utilización o no de pautas de FTIV normalizada (Figura 9 .7) . Como valores deprobabilidad de prescripción de FIVGV (probabilidad de los nodos de azar) se han

asumido la frecuencia relativa o proporción de la prescripción en función del volu-men/día (superior o inferior a 1 .500 mL) y del tipo de paciente (médico o quirúrgico).

La utilidad relativa de cada una de las opciones del árbol de decisión se ha estima-do de forma subjetiva, asignando valores de 0 a 100, (Tabla 9 .5) a la duración de laFTIV y su protocolización . Es decir, se ha tenido en consideración si la FTIV ha sido

UTILIZACIÓN DE FLUIDOS IV DE GRAN VOLUMEN

261

individualizada o protocolizada y el grado en que se alcanza el criterio terapéutico deduración de la FTIV (porcentaje de cumplimiento) y el riesgo relativo (número de

veces que cada día es superior la proporción de pacientes con FIVGV de un gruporespecto al grupo de referencia) . Por tanto, se ha asignado el valor máximo de UtilidadEsperada, al grupo de pacientes con FTIV normalizada, y mayor porcentaje de cum-plimiento del criterio duración de la FTIV entre 2 y 5 días y menor riesgo relativo; se

han asignado valores intermedios a las pautas individualizadas puesto que implica unamayor dependencia del personal médico, farmacéutico y de enfermería ; asimismo, si

el cumplimiento del criterio es bajo, la duración es inferior o superior a 2 y 5 días,

respectivamente.

Figura 9.7 Árbol de decisión para la utilización de Fluidoterapia IV de Gran Volu-men. Hospital Universitario Dr. Peset . Valencia (1997).

La alternativa de FTIV óptima, es decir, aquella que proporciona el máximo deutilidad esperada, han resultado ser las utilización de pautas normalizadas (protocoli-

zadas) con un valor de utilidad relativa de 97 frente a 34 para las pautas individualiza-das .

Normalizada

Normalizada : 54 'líe

Individualizada

<= 1 .500

0,052

( ) 1 54 %iI ,033- N y Irurgica

0,967

Médica

48%p,634

- y irurgica

0,366

Médica

42 0/•393y irurgica

0,607

100 % ; P = 0,00

49% ;P=0,051

47 % ; P = 0,031

Jj54% ;P=0,911

[46 °Ia1

51 %,

1 147 %

1139 %

Médica

49 %. ,0100

y irurgica

0,990

Médica

<= 1 .500

0,699

c

11FTIV

262

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Tabla 9 .5 Distribución de pacientes, duración de la FTIV y riesgo relativo en funcióndel tipo de FTIV, volumen/día y unidad de hospitalización . Hospital Universitario Dr.Peset. Valencia (1997).

Tipo FTIV Volumen

(mlJdía)

Unidad Cumplimiento del

criterio duración

Días FTIV

(IC 95%)

Riesgo

Relativo

Utilidad

Relativa

FTIV (%) (IC 95%)

Médica

51 .500 (n=0) - - - -

(n=104)

Normalizada Quirúrgica 49 2,95 1,00* 75

(n=1 .975) (n=103) (39-58) (2,41-5,29)

FTIV Médica 47 4,36 1,10 50(n=5351) > 1 .500 (n=62) (34-59) (3,42-7,89) (1,00-1,22)

(n=1 .871)

Quirúrgica 54 2,72 1,19 100

(n=1 .809) (52-56) (2,62-4,72) (1,07-1,31)

Médica 46 2,64 1,13 50

<_ 1 .500 (n=1 .497) (44-49) (2,58-4,59) (1,10-1,16)

(n=2 .360)

Individualizada Quirúrgica 51 2,94 1,21 40(n=3 .376) (n=863) (48-54) (2,77-5,13) (1,12-1,32)

Médica 47 2,65 1,34 10

> 1 .500 (n=399) (42-52) (2,42-4,65) (1,23-1,45)

(n=1A16)

Quirúrgica 39 1,92 1,44 0

(n=617) (35-43) (1,80-3,35) (1,33-1,56)

* Grupo de referencia

El grado de cumplimiento de los criterios predefinidos y su desviación respecto alestándar propuesto en toda la población de pacientes, quirúrgicos y no quirúrgicos se

describen en la Tabla 9 .6. En general, se observa, que todos los criterios se cumplenen mayor porcentaje en los pacientes quirúrgicos que en los médicos . Este hecho, sinembargo, no debe validar una diferencia en la calidad de la FTIV que reciben unos yotros pacientes, por cuanto el resultado es multifactorial y corresponde a poblaciones

generales y diferentes . No obstante, cuando como criterio de inclusión en esta valora-ción de la FTIV se considera únicamente los pacientes que reciben un volumen/día de

UTILIZACIÓN DE FLUIDOS IV DE GRAN VOLUMEN

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FTIV entre 2 .000 y 3 .000 mL, el grado de cumplimiento de los criterios establecidosmejora (Tabla 9 .7) respecto a la población general . Así, es destacable que el 100% delos pacientes quirúrgicos cumpla con los criterios definidos para la glucosa, y electro-

litos, circunstancia que no concurre en los pacientes médicos . Esta situación debe co-rregirse, en particular el aporte diario de glucosa y potasio.

Tabla 9 .6. Estándar y porcentaje de cumplimiento de los criterios terapéuticos deutilización de FIVGV en las unidades médicas y quirúrgicas . Hospital UniversitarioDr. Peset. Valencia (1997).

Criterio Estándar : Quirúrgicas : No quirúrgicas:% (IC 95%) (IC 95%)

Volumen : 2 .000-3000 mL/24h

100 71 (70-73)

24 (22-26)

Glucosa : 100-150 g/día

100 67 (65-68)

17 (16-19)

Duración : 2-5 días

100 50 (49-52)

46 (44-49)Electrolitos

- Na : 80-120 mmol/día

100 77 (75-78)

44 (42-46)- Cl : 80-120 mmol/día

100 77 (75-78)

44 (42-46)

- K: 40-80 mmol/día

1(X) 57 (55-59)

23 (21-25)

Envases/día : 1-3 envases

100 1(X) 100

Tabla 9 .7 . Estándar y porcentaje ele cumplimiento de los criterios terapéuticos deutilización de FlVGV en las unidades médicas y quirúrgicas para volumen deF77V/día entre 2.000 y 3.000 mL. Hospital Universitario Dr. Pese' . Valencia (1997).

Criterio Estándar : Quirúrgicas : No quirúrgicas:% % (IC 95%) % (IC 95%)

Glucosa : 10)-150 g/día 1(X) 100 68 (64-72)Duración : 2-5 días l(K) 50 (49-51) 47 (43-52)Electrolitos

- Na : 80-120 mmol/día 100 100 1(x)- Cl : 80-120 mmol/día 100 100 1(10

- K: 40-80 mmol/día 100 80 (78-82) 48 (44-52)

Envases/día : 1-3 envases 100 100 100

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

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