7/23/2019 b832e988ea6b4327cf353043b0b859a1909ddce4

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Solicitud Prestacin por

Nacimiento / Adopcin / Matrimonio

Lugar y Fecha, _______________________________

Yo, _________________________________________________________

C!L N" ____#__________________#___, solicito la Asignacin Familiar por

Nacimiento / Adopcin / Matrimonio (tache lo que no corresponda), por

___________________________________________ C!L N"____#___________#___,

ocurrido/a el d$a ____/____/________%

Ca&e destacar 'ue deseo perci&ir esta Asignacin Familiar en la pro(incia de

_______________________, localidad ________________________ y/ cdigo postal

__________% )ste prrafo no deber ser cumplimentado por los beneficiarios de Pensiones

Honorficas de Veteranos de Guerra del Atlntico Sur*%

A su (e+, mediante el presente inormo 'ue autori+o al Sr%/Sra%

_________________________________________ C!L N"____#_____________#___,

en car-cter de .epresentante, para presentar y gestionar ante ANSS toda la

documentacin reerente a la Asignacin Familiar solicitada%

Atentamente%

__________________________ __________________________Firma del 0itular Firma del .epresentante

__________________________ __________________________Nom&re y Apellido del 0itular Nom&re y Apellido del .epresentante

IMPORTANTE: sta solicitud de&er- contener o&ligatoriamente la irma del titular 'ue solicita laasignacin amiliar%

Nom&re y Apellido del 0itular

Nom&re y Apellido del .epresentante

Nom&re y Apellido del hi1o o cnyuge