BACILOS GRAM POSITIVOSPedro Alarcón Blanco.

AulaMIR 2011

BACILOS GRAM POSITIVOS. ÍNDICE

ESPORULADOS: Bacillus Clostridium

NO ESPORULADOS Listeria Erysipelothrix

CORINEFORMES Corynebacterium Rhodococcus Actynomices Nocardia

BACILLUS B. anthracis Suelo → herbívoros → humano (cutáneo, aéreo, digestivo). Accidental (laboral) o por bioterrorismo. CLÍNICA: CARBUNCO O ÁNTRAX: Cutáneo (95%): Pústula → escara necrótica con edema duro y

linfadenopatía regional. Una forma más grave es el edema maligno con gran edema cutáneo y afectación sistémica.

Pulmonar (enfermedad de los cardadores de lana): Neumonía necrotizante. Ensanchamiento mediastínico agudo

GI: por ingestión de carne. Raro.

TTO: Penicilina iv. Alternativa: quinolonas Vacuna con bacterias inactivadas.

B. cereus Cuadro DIARREICO y también cuadro emetizante (por toxinas).

No tto Tras arroz. PI corto (similar a S.aureus)

CLOSTRIDIOSCLOSTRIDIUM TETANI Anaerobio estricto. Toxina tetánica o tetanoespasmina. En países subdesarrollados con poco acceso a la vacuna. De

presentación esporádica. Vía axonal → médula → bloquea las neuronas inhibitorias (GABA) →

hiperactividad de las α motoneuronas.

CLÍNICA:

A.Tétanos generalizado: (el más frecuente)

1º: Trismo (risa sardónica) → 2º: espasmos generalizados

En casos graves: afectación ventilattoria y disfunción autónomaB. Tétanos local y cefálico

C. Tétanos neonatal: Cura aséptica del cordón umbilical Es generalizado y muy grave La forma más frecuente de presentación mundial

CLOSTRIDIOS

CLOSTRIDIUM TETANI

DX: Clínico y electromiograma

TTO:1. Antibioticos (metronidazol/penicilina): beneficio

controvertido.

2.Desbridamiento de la herida

3. Inmunoglobulina antitetánica humana: suaviza el cuadro

4. Tto sintomático: benzodiacepinas o bloqueantes neuromusculares (pancuronio), labetalol si disfunción autonómica

5. Mantenimiento de la ventilación

6. Vacunación: siguiente diapositiva

CLOSTRIDIOS

CLOSTRIDIUM TETANI Vacunación: Niños: ver calendario vacunal (sig diapositiva) Adultos no vacunados o mal hecho: 3 dosis de toxoide

antitetánico (0 –1 – 6/12m). Tras vacunación: dos dosis de recuerdo con más de 10 años

entre ellas (se aconsejan a los 40 años y a los 65 años). Profilaxis antitetánica:

Antecedentes de vacunacion

Herida pequeña limpia

Cualquier otra herida

No vacunado, dudas o < 3 dosis

Vacunación Vacunación + Ig

Vacunación completa (3 o más dosis)

Nada (vacunar si >10ª de la última dosis)

Nada (vacunar si >5ª de la última dosis)

CLOSTRIDIOS

CLOSTRIDUM BOTULINUM Produce neurotoxina → inhibe la

liberación de acetil colina en placa motora y ganglios. No afecta SNC.

CLÏNICA: BOTULISMO ALIMENTARIO (toxina

preformada): El más frecuente. PI: 18-36h. Conservas caseras en mal estado Náuseas, vómitos → Parálisis de pares craneales

→ parálisis fláccida descendente (sin afectación del sensorio).

Síntomas anticolinérgicos: pupilas dilatadas, sequedad. Íleo paralítico.

CLOSTRIDIOS

CLOSTRIDUM BOTULINUM

Botulismo de las heridas (sin síntomas digestivos)

Botulismo del lactante: ingieren esporas en alimentos (MIEL) y la toxina se produce en intestino. Lactante flácido con estreñimiento+/- respiratorios.

Botulismo intestinal: clínica del b. alimentario con la patogenia del del lactante.

DIAGNÓSTICO: Aislamiento del germen y toxina en suero. EMG.

TTO: Inmunoglobulina equina en adultos y humana

en niños + medidas de soporte (a veces lavado gástrico)

CLOSTRIDIOS. OTROS POR CLÍNICA

A NIVEL INTESTINAL1.Intoxicación alimentaria Clostridium perfringens A (enterotoxina) Recocción de carne PI: 8-12h Diarrea acuosa. Autolimitada

2. Enterocolitis neutropénica o tiflitis C. septicum Infección necrótica del ciego en neutropénicos

3. Enteritis necrótica C. perfringens C (también por toxina) Endémica de Papúa. Niños con malnutrición.

CLOSTRIDIOS. OTROS POR CLÍNICA

A NIVEL INTESTINAL

3. Colitis pseudomembranosa Por toxina del clostridium difficile Diarrea con productos patológicos (a veces

psudomembranas) Complicaciones: megacolon y perforación Dx: demostrar toxina en heces Tras toma de antibióticos

(especialmente clinda aunque lo más frecuente es cefalosporinas)

Tto: metronidazol o vancomicina oral

CLOSTRIDIOS. OTROS POR CLÍNICA

A NIVEL DE TEJIDOS BLANDOS4.Gangrena gaseosa o mionecrosis C. perfringens (80%) A partir de heridas traumáticas, DM, ca colon. Intenso dolor. Gas y necrosis hística.

Músculo pálido Afectación del estado generalMortalidad elevada a pesar de

antibioterapia Tto: 1) Resección quirúrgica 2) Penicilina iv 3) O2 hiperbárico controvertido

CLOSTRIDIOS. OTROS POR CLÍNICA

A NIVEL DE TEJIDOS BLANDOS

Celulitis: desde benignas sin miositis (con más o menos producción de gas) hasta malignas con fascitis (suelen ser polimicrobianas: S. pygenes, S. aureus…)

Tto: penicilinas, imipenem

A NIVEL DE TEJIDOS PROFUNDOS Empiemas, abscesos, tras perforación

intestinal…(2/3 infecciones tras perforación intestinal participan clostridios)

Gangrena gaseosa uterina Colecistitis enfisematosa (DM, E.coli)

LISTERIA (NO ESPORULADOS)

Sobrevive dentro de macrófagos (entra gracias a las internalinas como otras bacterias: haemophilus, neisseria, chlamydia, estafilococo)

Cada vez menos frecuente en países desarrollados

Contagio por alimentos contaminados (verduras, leche y derivados, carnes…) y materno-fetal

Factores de riesgo: Edad <1 o >55 años Inmunodepresión celular: (causa más

importante de meningitis en cáncer y transplantados renales)

Atención en embarazadas

LISTERIA. FACTORES DE RIESGO

Niños < 1 añoInmunodeprimidos• Cáncer• Transplantados• Tratamientos• VIH• Largo etc

Embarazadas

Ancianos

LISTERIA. CLÍNICA GASTROENTERITIS EMBARAZO y FETO• Sd mononucleósico en embarazada• FETO: Muy peligroso: transplacentaria o a través

del canal del parto.• Sepsis neonatal (granulomatosis

infantoséptica). 3er T (lesiones cutáneas diseminadas)

• Aborto• Listeriosis neonatal (sepsis a la semana de

nacer)• Meningitis (3ª causa tras S. agalactiae y E.

coli).

LISTERIA. CLÍNICA MENINGOENCEFALITIS Causa muy frecuente en adultos >40

años con inmunodepresión (no se sabe si la más…)

Poco frecuentes los síntomas meníngeos. La presentación puede ser aguda o subaguda.

Puede provocar st. focales como convulsiones, ataxia…

Puede provocar rombencefalitis (alteración de pares craneales)

Puede dar cultivo negativo

BACTERIEMIA PRIMARIA: De ahí: endocarditis, peritonitis, endoftalmitis, neumonía…

listeria

LISTERIA

DX: Cultivo (sangre, LCR) TTO:Ampicilina + gentamicina (si

afectación del SNC)

ERYSIPELOTHRIX

Zoonosis (cerdos). Contagio cutáneo (manipuladores de carne o pescado)

CLÍNICA:Erisipeloide de Rosenbach: placa

cutánea en manos tipo celulitis, edematosa y dolorosa. Autolimitada.

Endocarditis, artritis: raras

CORYNEBACTERIUM

CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE Producido por la toxina diftérica. En países sin buen programa de vacunación Trasmitida por aerosol a la faringe La bacteria no invade, su toxina provoca (-)

de la síntesis proteica y diseminación hematógena (le gusta ir al corazón (miocarditis), sistema nervioso (desmielinización) y riñón (necrosis tubular)

CORYNEBACTERIUM

CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE CLÍNICA: Difteria FARÍNGEA (la más frec) Odinofagia, fiebre, disfagia Producción de PSEUDOMEMBRANAS Adenopatías y edema (cuello de búfalo)

Afectación nasal, laríngea (grave, con asfixia), cutánea COMPLICACIONES: Miocarditis (20%) Polineuropatía: disfunción bulbar (parálisis de pares

craneales) → polineuropatía periférica desmielinizante

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FARINGITIS (COMA COSA APARTE)

•Virus respiratorios (rinovirus, virus de la influenza, parainfluenza, coronavirus y adenovirus en cerca de 25% de los casos)•Estreptococos del grupo A (15 a 30%), estreptococos del grupo C (alrededor de 5%)•Bacterias atípicas como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae (15 a 20% en algunas series) •Virus como virus del herpes simple (cerca de 4%) y virus de Epstein-Barr•Bastante más raro: •infección aguda por VIH•Neisseria gonorrhoeae•Fusobacterias (p. ej., síndrome de Lemierre) •Candidosis bucal•Difteria (pseudomembranas)

CORYNEBACTERIUM

CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE

DIAGNÓSTICO: Clínico + cultivo TTO: Antitoxina diftérica (suero equino) Eritromicina/penicilina PREVENCIÓN: Vacuna (toxoide): ver calendario vacunal.

CORYNEBACTERIUM. OTROS

C. minutissimum: ERITRASMA (dermatosis eritematoescamosa de predominio en

pliegues). Rojo anaranjado bajo lámpara de Wood

C. jeikeium (grupo JK): Sepsis, endocarditis postQ y en inmunodeprimidos. Multirresistente salvo vancomicina.

C. urealiticum Infecciones urinarias. Ureasa (+) por lo que faorece

formación de cálculos de estruvita. Multirresistente salvo vancomicina.

C. ulcerans: similar (más benigna) que difteria C. pseudotuberculosis: linfadenitis granulomatosa (ganado) C. xerosis: endocarditis postQ, oportunista.

RODOCOCCUS EQUI Es un bacilo ácido alcohol-resistente. Neumonía en VIH Tto: macrólido + rifampicina/quinolona

ACTINOMYCES ISRAELI Anaerobio, no BAAR.

Crece en colonias (“gránulos azurófilos amarillentos”)

Comensal de la orofaringe, tubo digestivo y vagina

Es esencial la rotura de la barrera mucosa (trauma, infección , DIU…)

Difícil diagnóstico "ninguna enfermedad le ha pasado inadvertida tantas veces al clínico experto“ (según Harrison).

Cronifica formando induraciones nodulares o múltiples (pueden remedar cáncer).

Tiende a la fistulización recurrente

DX: Clínico (fistulización y gránulos de azufre). Cultivo) TTO: Desbridamiento + penicilina (prolongado)

ACTINOMYCES ISRAELI CLÍNICA: Actinomicosis cervico-facial La más frecuente. Masa indurada no dolorosa en cara o ángulo mandibular. Fistuliza.

Actinomicosis abdominal: Asociado a proceso inflamatorio abdominal o tras cirugía.

Fistulizante.

Actinomicosis torácica: Aspirativa Afectan áreas en anaerobiosis (infecciones antiguas, atelectasias). Proceso fibrocavitario similar a tbc. Puede extenderse a mediastino,

vértebras, costillas. Fistuliza.

Actinomicosis pelviana: Asociada a uso de DIU>2años o extensión de actinomicosis

abdominal

Otras: absceso cerebral, osteomielitis…

NOCARDIA BAAR (como Rodhococcus y Mycobacterium).

Aerobio ( a diferencia del actynomices). Forma hifas (micelios) Factores riesgo: deficiencias en la inmunidad celular (linfoma,

trasplante, cáncer, corticoterapia o SIDA) Otros: proteinosis alveolar, granulomatosis crónica

Afectación pulmonar (lo más frec. N. asteroides): cavitación y empiema. Diseminación cerebral frecuente (abscesos) .

Abscesos cutáneos, a veces micetoma (N.brasiliensis)

DX: Tinción de Gram y Kinyoun (Ziehl modificada) y cultivo (lowenstein…)

TTO: cotrimoxazol