BACTERIEMIA OCULTAEN EL LACTANTE

Md. Diana Gómez Valenzuela

Fiebre: ↑ T° mediada por SNC (38°C).

Fiebre sin foco evidente: Sin etiología identificable. Menos de 1 semana de evolución.

DEFINICIONES

Fiebre de origen desconocido: Sin etiología después de 3 semanas y 1 semana de estudio intrahospitalario.

Bacteriemia oculta: HC positivos. Fiebre sin foco. sin aspecto tóxico.

Mick NW. Pediatric fever. In: Marx JA, ed. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;2009:chap 165.

DEFINICIONES

30% consultas externas. 20% departamentos de emergencia.

Durante los primeros 2 años de vida un niño tiene típicamente de 4 a 6 episodios de enfermedad febril.

Avner JR. Fever. In: Selbst SM, Cronan K, eds. Pediatric Emergency Medicine Secrets. 2001.

EPIDEMIOLOGÍA

El 75% de los casos de enfermedad febril aguda son de tipo infeccioso.

Predominan trastornos de tipo viral.

Manifestación inicial de patologías bacterianas que requieren diagnóstico y tratamiento oportuno.

Mejía J. Fiebre y bacteriemia oculta en niños. Guías de práctica clínica PUJ 2004.

EPIDEMIOLOGÍA

Mediadores inducen la producción de pirógenos endógenos por parte de macrófagos, células endoteliales y linfocitos.

◦ IL-6.◦ Factor de necrosis tumoral-α◦ Factor activador plaquetario.

◦ Interferón ɣ e interferón ᵦ.

◦ IL-1 ᵦ.

FIOSIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE

Estímulo de hipotálamo → Prostaglandina E2. ↑ punto de ajuste de temperatura. Genera y conserva calor mediante:

◦ Contracción muscular.◦ Vasoconstricción periférica.

ALPIZAR CABALLERO, Lourdes B.  y  MEDINA HERRERA, Esther E.. Fisiopatología de la Fiebre. Rev Cub Med Mil. 2009, vol.28, n.1.

FIOSIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE

INFECCIOSA NO INFECCIOSA

Color pálido, livedo reticularis Color rubicundo

Rechazo al alimento Avidez por los líquidos

Hipoactivo, hipotónico Hiperactivo, irritable

Disociación de temperatura tronco-extremidades

No disociación de temperatura tronco-extremidades

Antecedentes de familiares con infecciones.

Antecedentes de baja ingesta de líquidos, sobrearropamiento

Deposiciones diarreicas Pocas deposiciones

No disminución de hipertermia con administración de líquidos

Desaparición de hipertermia con administración de líquidos

No disminuye hipertermia después de desnudar al niño y tomar nuevamente la temperatura a los 15-30 minutos sin tomar otras medidas antitérmicas

Disminuye hipertermia después de desnudar al niño y tomar nuevamente la temperatura a los 15-30 minutos sin tomar otras medidas antitérmicas

Diaz Alvarez M, Fernández-de la Paz MT, Moreno-Vázquez O. Protocolo de atención del recién nacido febril sin signos de focalización. Rev Cub Pediatr 2007.

Años 60: fiebre, leucocitosis y enfermedad no detectada clínicamente.

Se aisló streptococo pneumoniae.

1970 se introdujo el término «Bacteriema». 1980 se realizaron múltiples estudios para

determinar población de riesgo y crear guías para un mejor manejo.

Pazo C. bacteriemia oculta. Hospital Universidad de Caracas. Sociedad Venezolana de puericultura y pediatría. 1999.

BACTERIEMIARECUENTO HISTÓRICO

Microorganismos en un paciente febril. HC positivo. Sin foco infeccioso identificable.

Sin clínica de sepsis. Niños entre 3 y 36 meses.

Kupperman N. occult bacteremia in young febrile children. Pediatric clinics of North America. 1999.

BACTERIEMIADEFINICIÓN

Prevalencia 4%

◦ pacientes febriles.◦ T°>38.◦ sin signos focalizados de infección.◦ Con «buena apariencia clínica».

La mayoría de los casos son por neumococo.

Correa V, Gómez J, Posada R. Fiebre sin causa aparente: enfoque diagnóstico. En: Correa V, Gómez J, Posada R (eds.). Fundamentos de pediatría; 2006.

EPIDEMIOLOGÍA

Microorganismos encapsulados:

◦ Streptococcus pneumoniae.◦ Haemophilus influenza tipo B.◦ Neisseria Meningitidis.◦ Especies de salmonella.

Otros: Moraxella Catarralis. Stafilococcus Aureus. Escherichia Coli.

Luszczak M. Evaluation and management of infants and young children with fever. Am Fam Physician 2001.

ETIOLOGÍA

Mucosa contaminada → Eliminada.

Infección localizada → Portador asintomático.

Infección sistémica (alteración del sistema inmune ó virulencia del microorganismo.

EVOLUCIÓN

Diplococo Gram positivo encapsulado. Contagio por vía respiratoria. Responsable del 90% casos de bacteriemia

oculta.

Predominio en menores de 2 años. La mayoría de bacteriemias no presentan

complicaciones.

Ryan KJ; Ray CG (editors) (2004). Sherris Medical Microbiology 4th ed.. McGraw Hill.

HISTORIA NATURALStreptococcus Pneumoniae

Cocobacilo Gram negativo polimorfo. Se consideraba agente etiológico

importante hasta la era postvacunal.

Susceptibilidad a:◦ Paciente no vacunados.◦ Inmunocomprometidos.◦ No lactancia materna.

Powell K. fiebre sin foco evidente. Nelson Tratado de Pediatría. 18 edición.

HISTORIA NATURALHaemophilus Influenza B.

Diplococo Gram negativo. Causa 25% bacteriemias ocultas. Mas frecuente en menores de 2 años. Complicaciones:

◦ Vasculitis.◦ Púrpura.◦ CID.◦ Meningitis 42%

Ryan KJ; Ray CG (editors) (2004). Sherris Medical Microbiology 4th ed.. McGraw Hill.

HISTORIA NATURALNeisseria Meningitidis

Bacilo Gram negativo no encapsulado. Pevalencia 0,1%-0,2%. EDA en < 1 año. Vía de trasmisión: orofecal. Complicaciones asociadas a

inmunosupresión.

Méndez, N. Mossos, D. Mogollón, R. Poutou, S. Máttar. Salmonella enterica . Universitas Scientiarium - Revista de la Facultad de Ciencias. Vol. 11. 2006.

HISTORIA NATURALSalmonella

T° > 39°C o mayor.

Leucocitosis 15.000 o más.

↑ absoluto de neutrófilos y Cayados.

↑ VSG y PCR.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Antecedentes de ser previamente sano. No apariencia tóxica. No evidencia de infección al examen físico. Fiebre < 39°C Leucocitos entre 5000 y 15000. Cayados < 1500. EMO normal – Gram negativo. VSG <20mm/h.

Antonyrajah B, Mukundan D. Fever without apparent source on clinical examination. Curr Opin Pediatr. 2008.

CRITERIOS DE ROCHESTER DE BAJO RIESGO

Aspecto tóxico-infeccioso. Fiebre ≥ 39oC. Leucocitos ≥ 20.000. Cayados ≥ 1.500. VSG ≥ 30 mm/hora. PCR > 20mg/dl. Piuria > 10 000/ml.

Martínez Cirauqui D, Herranz Aguirre M, Azanza Agorreta MJ, Sánchez-Valverde Visus F, Clerigué Arrieta N, Bernaola Iturbe E. Síndrome febril en el lactante

menor de 3 meses. An Esp Pediatr 2001.

CITERIOS DE ALTO RIESGO

ESCALA DE YALE

Anamnesis. Examen físico completo. Los exámenes complementarios y el enfoque

dependerán de la edad del paciente. Examen clínico 12-24 horas después permite

localizar el foco en 40%. Los resultados ayudan a determinar el nivel de

riesgo.

Cincinati’s Children Hospital Medical Center. Evidenced based clinical practice guideline of fever uncertain source. 2010.

EVALUACIÓN CLÍNICA

HOSPITALIZAR. Historia clínica y examen físico completo. BH – VSG – PCR. HC X 2. EMO – UC. PL. RX Tórax. Coprológico – CC.

Baraff LI, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR, et al. Practice guidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source.

Pediatrics 2003.

LACTANTES DE 0 a 28 DÍAS

No hospitalización en todos los casos. Clasificar de acuerdo a criterios para decidir

conducta.

NIÑOS DE 29 A 90 DÍAS

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

• Hospitalizar.• Pancultivos.• ATB empírica.

• Pancultivos.• ATB (Ceftriaxona).• Control 24 horas.

NIÑOS DE 3 MESES A 3 AÑOS

DOSIS RECOMENDADA DE ANTIBIÓTICOS

Estudio prospectivo y observacional. Se realizó en el servicio de Urgencias del Hospital Sant Joan de Déu entre enero de 2006 y febrero de 2007. Se incluyeron lactantes entre 1 y 36 meses de edad, atendidos en urgencias por fiebre, Se establecieron como criterios de exclusión la antibioticoterapia en las 48 h anteriores al ingreso, intervención quirúrgica los 7 días anteriores y estar afectado de enfermedad crónica que pudiera alterar los valores. En todos los casos se determinaron los valores de PCR y procalcitonina a partir de la extracción sanguínea.

Se han incluido en estudio 100 lactantes con edad media de 8,8 meses.

Procalcitonina para el diagnóstico precoz de infección bacteriana invasiva en el lactante febril

Todos los lactantes con infección viral presentaron valores de procalcitonina inferiores a 0,5 ng/ml, mientras que la PCR osciló entre menos de 3 mg/l y 57,2 mg/l.

En el grupo que presentó infecciones bacterianas existió una elevación de la PCR y la procalcitonina.

Como conclusión, la procalcitonina se muestra como un excelente marcador de infección grave ya que permite detectar las infecciones bacterianas invasivas y diferenciarlas de las bacterianas localizadas y de las virales, y presenta una rentabilidad diagnóstica superior a la de la PCR, incluso de forma precoz si la evolución de la fiebre es inferior a 12 h.

http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=190.152.239.217&articuloid=13018917&revistaid=37

Conocer la tasa de BO por neumococo en lactantes de 3 a 36 meses de edad con fiebre sin focalidad.

Estudio retrospectivo de todos los hemocultivos obtenidos en lactantes de 3 a 36 meses de edad con fiebre sin focalidad.

17630 lactantes con diagnóstico final de fiebre sin focalidad y buen estado general. En 3088 pacientes (17,5%) se tomó hemocultivo, siendo 20 positivos a neumococo (0,64%). Ninguno de estos niños había recibido dosis alguna de esta vacuna.

Bacteriemia oculta neumococica en el lactante con fiebre sin focalidad.

Desde la introducción de la vacuna contra el neumococo hay evidencia de la disminución de casos de bacteriemia oculta causada por este germen. Las tasas de infección se han mantenido estables hasta la actualidad.

http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=66.249.71.97&articuloid=13075544

GRACIAS