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Correspondencia: Dr. M. Javaloyas.Passeig de la Vilesa, 83-A.08391 Tiana. Barcelona.

Recibido el 30-1-2001; aceptado para su publicaciónel 26-4-2001

FUNDAMENTO: Conocer las características clíni-cas y epidemiológicas, la evolución y la tasade tratamiento antibiótico empírico correctoen pacientes adultos a quienes se detecta bac-teriemia tras ser dados de alta del servicio deurgencias.PACIENTES Y MÉTODO: Durante 10 años (1989-1998) se recogieron los datos clínicos y epide-miológicos más relevantes de los pacientescon bacteriemia, y los resultados se compara-ron con los de los pacientes con bacteriemiacomunitaria que ingresaron.RESULTADOS: Se analizó a 85 pacientes (52 va-rones). El 45% tenía más de 70 años. Repre-sentaron el 13,9% de las bacteriemias comu-nitarias detectadas en el mismo período. Elorigen más frecuente fue el urinario (69%),seguido por el desconocido (12%). En el 62%de los pacientes se aisló Escherichia coli. En16 casos el tratamiento se consideró incorrec-to. Tres pacientes fallecieron.CONCLUSIONES: Un número no despreciable depacientes con bacteriemia son dados de altadesde el servicio de urgencias, un 21% deellos con tratamiento incorrecto. La evoluciónfatal es rara, pero en algún caso evitable.

Palabras clave: Bacteriemia. Criterios deingreso. Urgencias.

Bacteremia in patients discharged from the emergency unit

BACKGROUND: To know the clinical and epide-miologic characteristics, the evolution and therate of adequate empiric antibiotic treatmentin adult patients with a bacteremia discoveredafter discharge from an emergency unit.PATIENTS AND METHOD: During 10 years (1989-1998), we registered the clinical and epide-miological data from patients with a bactere-mia detected after discharge from emergency.The results were compared with those of pa-tients admitted to hospital who had a commu-nity-acquired bacteremia.RESULTS: 85 patients were analysed (52 ma-les), 45% aged over 70 years. Overall, they re-presented 13.9% of community-acquired bac-teremias detected during the same period.Most frequent source was the urinary tract(69%) followed by an unknown source (12%).E. coli was isolated in 62% of cases. In 16 ca-ses, treatment was considered incorrect. Threepatients died.CONCLUSIONS: A non-worthless number of pa-tients with bacteremia are discharged from theemergengy unit, and 21% of them receive ina-dequate treatment. Fatal outcome is rare butavoidable in some cases.

Key words: Bacteremia. Hospital admissions.Emergency unit.

Med Clin (Barc) 2001; 116: 692-693

La detección de una bacteriemia puedetener consecuencias de gran valor clínico,epidemiológico y pronóstico. En los servi-cios de urgencias son muy numerosas lasconsultas por procesos febriles1, la in-mensa mayoría de origen infeccioso, quejustifican la práctica de hemocultivos yasea para conocer la etiología del cuadrofebril con sospecha de un foco infeccioso,confirmar un diagnóstico o descubrir unaenfermedad predisponente o algún factorde riesgo. El tratamiento inicialmente esempírico, y no es infrecuente que trasunas horas de observación el paciente, sila evolución es favorable y su estado ge-neral lo permite, sea remitido a su domici-lio para continuar el tratamiento indicado.La existencia de unos hemocultivos posi-tivos siembra inquietud si desconocemosla evolución posterior del afectado dadode alta desde el servicio de urgencias. Apesar de sus posibles consecuencias,que obligan a replanteamientos diagnós-ticos y terapéuticos, en nuestro conoci-miento existe poca información referentea estos pacientes desde el punto de vistaepidemiológico y evolutivo2,3. Nosotrosaportamos un estudio prospectivo de 10 años en pacientes con bacteriemia re-mitidos a domicilio desde el servicio deurgencias para dar a conocer sus carac-terísticas clínicas y epidemiológicas, laadecuación del tratamiento empírico y la evolución de los mismos.

Material y métodoEl Hospital de Viladecans cuenta con 110 camas y seconsidera de nivel básico de asistencia, con un áreade influencia de 145.000 habitantes, situada en elBaix Llobregat. No cuenta con departamento de pe-diatría, oncología, unidad de cuidados intensivos niequipos de diálisis. Desde el 1 de enero de 1989 serecogen de forma prospectiva y consecutiva los datosde los pacientes con hemocultivos clínicamente sig-nificativos. Los datos recogidos son edad, sexo, elfoco de origen, las enfermedades de base, los facto-res de riesgo extrínseco, el tratamiento empírico y laevolución. Se considera que la bacteriemia es de ori-gen incierto cuando no se pueden dilucidar los focosde su origen. La edad se ha estratificado en un grupocon menos de 70 años y otro con más de esa edad.El pronóstico de la enfermedad de base se define si-guiendo los criterios de McCabe y Jackson. Una vezque se confirma que el paciente no está ingresado,se procede a su localización y, tras una entrevista, sedecide si retorna al hospital teniendo en cuenta si leha visitado el médico de atención primaria y la etiolo-gía del proceso. Cuando no es posible conocer suevolución inmediata, se consultan los archivos dehistorias clínicas meses después del proceso.Se ha considerado que el tratamiento empírico eracorrecto cuando el germen aislado era sensible in vi-

tro al antibiótico administrado y la dosis, la vía de ad-ministración y la duración recomendada eran ade-cuadas. Se ha incluido en el grupo de pacientes contratamiento incorrecto a aquellos que no lo recibieroncuando el germen fue un bacilo gramnegativo (BGN)o Staphylococcus aureus.Los principales objetivos del estudio fueron conocer laetiología de la bacteriemia, la evolución de los pacien-tes y el grado de adecuación en la prescripción de losantibióticos. Además, se han comparado los resulta-dos más relevantes con los de la población global conbacteriemia comunitaria recogida durante el mismoperíodo de tiempo. Se han efectuado análisis estadís-ticos descriptivos y se ha empleado la prueba de la χ2

para la comparación de las variables cualitativas.

Resultados

Del total de pacientes a quienes se practi-caron hemocultivos que posteriormentefueron positivos y considerados clínica-mente significativos, 85 fueron remitidos asu residencia de origen desde el ser-vicio de urgencias. Representaron el10,7% del total de pacientes con bacterie-mia detectada en el mismo período detiempo y el 13,9% de las bacteriemias co-munitarias. De ellos, 52 (60%) eran varo-nes. En 39 casos (45%) la edad media fuesuperior a los 70 años. La bacteriemia fuede origen urinario en 59 casos (69%),desconocido en 10 casos (12%, se inclu-yeron 4 bacteriemias por Salmonella sp. ydos casos de brucelosis), abdominal en 3,respiratorio en 4 y en 10 el origen fueroncelulitis y abscesos de partes blandas. Enla tabla 1 se presenta la etiología de lasbacteriemias. Se aislaron 90 gérmenes(tabla 1), dado que cuatro bacteriemias(4,6%) fueron polimicrobianas (3 por dosgérmenes y una por 3). Setenta y tres(81%) fueron BGN, la mayor parte deellos Escherichia coli (75%). En cuanto alas enfermedades de base, 13 pacientes(15,3%) pertenecían al grupo II de McCa-be y Jackson y 38 (44,7%) padecían en-fermedades crónicas con un pronósticosuperior a 5 años. Doce pacientes (14%)presentaban demencia senil avanzada, 11(13%) diabetes mellitus, 6 (7%) neopla-sias (4 urológicas), 7 (8%) padecían unaenfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) y 4 (5%) cirrosis hepática. El 40%no presentaba enfermedades de base.En 10 pacientes no pudimos conocer eltratamiento recibido. De los 75 restantes,11 recibieron un antibiótico incorrecto (6por E. coli, uno por Enterococcus sp. y 5por otros BGN) y 5 no recibieron trata-miento alguno (uno por E. coli, uno por

ORIGINALES BREVES

Bacteriemia en pacientes dados de altadesde el servicio de urgencias

Manuel Javaloyas, Jordi Jarnéa, Dolores Garcíab y Francesc Gudiolc

Servicios de Medicina Interna, aUrgencias y bMicrobiología. Hospital de Viladecans. Viladecans.Barcelona. cServei de Malalties Infeccioses. Hospital de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Salmonella sp. y tres por S. aureus). Aten-diendo al foco de origen, el 12% eran deorigen urinario, el 30% de origen desco-nocido y el 30% correspondieron a otrosdiagnósticos, concretamente a sepsis porS. aureus pospunción de heroína parente-ral. En la tabla 1 se expone el número detratamientos antibióticos incorrectos porgermen. En el caso de BGN, correspondióal 18% y, en el caso de grampositivos, al23%. El antibiótico más frecuentementeimplicado fue amoxicilina-ácido clavuláni-co (64%).Fallecieron tres pacientes (3,5%) varones,y en todos ellos la bacteriemia se conside-ró la causa de la muerte. En un pacientecon cirrosis hepática se consideró que lamuerte era probablemente evitable. Enlos otros dos, por lo avanzado de su edady de sus procesos neurológicos, la evolu-ción se consideró irreversible.En la tabla 2 se ofrecen los resultados clí-nicos y etiológicos más frecuentes y secomparan con los de la población conbacteriemia comunitaria que fue hospita-lizada.

Discusión

En los últimos años algunos autores hanexpresado cierta inquietud por una prácti-ca frecuente como es la de remitir aldomicilio desde el servicio de urgenciasde los hospitales a pacientes quienes sehan practicado hemocultivos por sospe-cha de sepsis. Cabe destacar un estudioespañol2 con 61 pacientes atendidos enurgencias, que correspondieron al 29% delos que durante el mismo período de tiem-po tuvieron positivo el hemocultivo. Se di-ferenciaron dos grupos: uno cuya bacte-riemia tuvo un foco de origen conocido(tracto urinario o respiratorio) y en el queel diagnóstico y el tratamiento empíricofueron correctos en la mayor parte de loscasos, y aquel en el que el foco de origenfue desconocido (31%) y en el que elacierto diagnóstico fue escaso, lo que obli-gó a replantearse el destino y el tratamien-to en gran parte de los casos. En éstos fuemás frecuente de forma significativa lapresencia de enfermedades de base (sida,cirrosis hepática, drogadicción por vía pa-renteral). En otro estudio casi simultáneo3,al 35% de los pacientes a los que se lesrealizó un hemocultivo se les detectó bac-teriemia. Ninguno falleció, y sólo dos pre-sentaban enfermedades de base. En nin-guno de estos estudios ni en el presentese han contabilizado los pacientes quehan precisado reingreso en el hospital.Nuestra experiencia ha demostrado unatasa inferior de pacientes con hemoculti-vo positivo, así como de pacientes en losque el origen de la bacteriemia no se filió.La heterogeneidad de los resultados pue-de deberse al diferente planteamiento delestudio en cada hospital; en un caso se

practicaron hemocultivos de forma inten-cionada3, y los otros estudios tenían dis-tintos objetivos. En el presente se preten-día conocer la evolución, la etiología y latasa de tratamiento empírico adecuado.La etiología por BGN, especialmente E. coli, y el foco de origen urinario fueronsignificativamente más frecuentes res-pecto al grupo de pacientes ingresadoscon bacteriemia extrahospitalaria, aun-que por otra parte fueron similares a lade los estudios citados. Así, el pronósticoevolutivo favorable se ha asociado aldiagnóstico de infección del tracto urina-rio, que se ha convertido en el procesoque cursa con bacteriemia y que, de for-ma más frecuente, es candidato a trata-miento ambulatorio.No fue despreciable la tasa de tratamien-tos incorrectos, especialmente cuando elfoco de la bacteriemia no estaba filiado.Fue superior de forma significativa a ladel grupo de pacientes ingresados y seasoció principalmente a la etiología por E. coli y S. aureus; en el primer caso porser incorrecto el antibiótico atendiendo alresultado del antibiograma, y en el se-gundo por no prescribirse tratamiento,

por diferentes motivos.Algunos autores dudan de la convenien-cia, por su baja rentabilidad, de practicarhemocultivos en estas circunstancias4.Nosotros creemos que la información quepodemos obtener justifica su práctica. Enprimer lugar, porque los hemocultivos po-sitivos obtenidos en estas condicionescontribuyen a conocer el diagnóstico etio-lógico, el estado de las resistencias a anti-bióticos, la detección de epidemias y deenfermedades de base en pacientes confactores de riesgo no aclarados y, sobretodo, a modificar algunas actitudes en losservicios de urgencias. Al igual que otrosautores2,5,6, consideramos que la discu-sión debe centrarse en la selección de lospacientes con sospecha de bacteriemia5,7,en la revisión de los criterios de ingreso yen la definición del perfil de los pacientescon probable bacteriemia candidatos a unseguimiento ambulatorio y, por último, ala mejora de la prescripción de antibióti-cos. El objetivo es conseguir que todos lospacientes sean evaluados de forma ho-mogénea, por sus enfermedades de basey factores predisponentes de bacteriemia.El hecho de que la mortalidad fuera sig-nificativamente inferior a la de los enfer-mos con bacteriemia extrahospitalariapuede traducir la relativa mayor benig-nidad de los procesos en los pacientesdados de alta desde el servicio de urgen-cias, como puede ser la de origen urina-rio en ausencia de enfermedades debase. En nuestra experiencia la bacterie-mia fue directamente la causa de los tresfallecimientos que se produjeron. Aun-que sólo uno de ellos se consideró proba-blemente evitable, es posible que, comoen otras series, se subestimara el riesgode base de los pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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M. JAVALOYAS ET AL.– BACTERIEMIA EN PACIENTES DADOS DE ALTA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS

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N.o de casos TratamientoGermen(%) incorrecto

Escherichia coli 56 (62) 7Klebsiella sp. 4 (4,4) 1Enterobacter sp. 3 (3,3) 1Citrobacter sp. 2 (2,2) 1Staphylococcus aureus 6 (6,6) 3Enterococcus sp. 4 (4,4) 1Streptococcus sp. 3 (3,3) 0S. pneumoniae 3 (3,3) 0Resto* 9 (10) 3

TABLA 1

Etiología de la bacteriemia

*Incluye dos Brucella sp. y 4 Salmonella sp.

N.o dePacientes

pacientesingresados

dados de(%)

alta (%)

Bacteriemias comunitarias 85 527Sexo varón 52 (60) 274 (52)Edad > 70 años 39 (45) 252 (48)ITU* 59 (69) 190 (36)Foco abdominal* 3 (3,5) 81 (15)Foco respiratorio* 4 (4,5) 90 (17)Foco osteoarticular 0 19 (3,6)Otros 10 (12) 47 (9)Origen incierto 10 (12) 78 (15)BGN* 73 (81) 348 (64)CGP* 17 (19) 199 (36)Tratamiento incorrecto** 16/75 (21) 59 (11)Fallecimiento** 3 (3,5) 54 (9,3)

TABLA 2

Datos epidemiológicos y etiológicoscomparativos entre los pacientes dadosde alta del servicio de urgencias y los que ingresaron con bacteriemiacomunitaria

*p < 0,0001; **p < 0,05. ITU: infección del tracto urinario;BGN: bacilos gramnegativos; CGP: cocos grampositivos. En10 pacientes no se pudo conocer el tratamiento recibido.