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BACTERIEMIA POR ESTAFILOCOCO: ¿Qué hacer y cómo tratarla?

Dr. Carlos Barros AguadoSección de Enfermedades Infecciosas

Hospital Universitario de Móstoles

BACTERIEMIA POR Staphylococcus aureus (BSA): ¿Qué hacer y cómo tratarla?


➢ La principal causa de bacteriemia con significado clínico, junto con E coli➢ ↑ prevalencia a partir de los años 80 por ↑ población de riesgo➢ Persiste elevada mortalidad (20-40%) y alto riesgo de complicaciones (hasta 30%)➢ Cada caso de BSA ↑ estancia (7-30 días) y coste (5.000-40.000 $)➢ En USA incidencia entre 10-30 casos/100.000 habitantes/año

ASPECTOS GENERALES


➢ La principal causa de bacteriemia con significado clínico, junto con E coli➢ ↑ prevalencia a partir de los años 80 por ↑ población de riesgo➢ Persiste elevada mortalidad (20-40%) y alto riesgo de complicaciones (hasta 30%)➢ Cada caso de BSA ↑ estancia (7-30 días) y coste (5.000-40.000 $)➢ En USA incidencia entre 10-30 casos/100.000 habitantes/año➢ En el año 2017 se detectaron en 3 hospitales madrileños:

HOSPITAL (nº camas) Nº Pacientes con BSA % SAMR

H Clínico San Carlos (900) ≈120 21%

H Ramón y Cajal (800) ≈100 26%

H Móstoles (350) 40 17,5%

ASPECTOS GENERALES


➢ La principal causa de bacteriemia con significado clínico, junto con E coli➢ ↑ prevalencia a partir de los años 80 por ↑ población de riesgo➢ Persiste elevada mortalidad (20-40%) y alto riesgo de complicaciones (hasta 30%)➢ Cada caso de BSA ↑ estancia (7-30 días) y coste (5.000-40.000 $)➢ En USA incidencia entre 10-30 casos/100.000 habitantes/año➢ En el año 2017 se detectaron en 3 hospitales madrileños:

➢ La BSA se puede clasificar en:

HOSPITAL (nº camas) Nº Pacientes con BSA % SAMR

H Clínico San Carlos (900) ≈120 21%

H Ramón y Cajal (800) ≈100 26%

H Móstoles (350) 40 17,5%

▪ Nosocomial, comunitaria y asociada a cuidados sanitarios▪ Primaria y secundaria (con foco identificable) ▪ Complicada y no complicada▪ Contaminante (raro), transitoria, persistente y “de brecha”▪ SAMS, SAMR, VISA, VRSA

ASPECTOS GENERALES


Laboratorio de Microbiología

Manejo clínico

Extracción de hemocultivos(y otras muestras)

▪ Momento▪ Número (2-3)▪ Técnica▪ Transporte (≤30’)

“Gold standard”



Extracción de hemocultivos(y otras muestras)

Procesamiento

Informe Comunicación

▪ Sistema automatizado▪ Incubación máx 5 dias:

csi siempre (+) en 12-24h▪ (+) en <12h ( BSA > riesgo)

“Gold standard”



▪ Momento▪ Número (2-3)▪ Técnica▪ Transporte (≤30’)

Informe preliminar (24- 48h):▪ CGP en racimos / acúmulos ▪ Staphylococcus sp pendiente de coagulasa▪ S aureus pendiente de sensibilidad



Procesamiento

Informe preliminar (24 – 48h) :▪ CGP en racimos / acúmulos ▪ Staphylococcus sp pendiente de coagulasa▪ S aureus pendiente de sensibilidad



Técnicas moleculares (PCR)

Film ArrayGeneXpert

▪ Gen mec A (SAMR)▪ 1-2 horas▪ 150 €

Nuevas técnicas

Procesamiento

Informe definitivo (otras 24h):▪ Especie de Staphylococcus: Malditoff MS

▪ Número de frascos o parejas de hemocultivos▪ Hemocultivos diferenciales (si extracción de catéter)

▪ Estudio de resistencia a Cloxacilina y otros AB

▪ Estudios de sinergia AB “in vitro” (opcional)



Procesamiento

* En ↑ la bacteriemia polimicrobiana con S aureus (foco intraabdominal, biliar o cutáneo)

Comunicación

Teléfono / buscaHistoria electrónicaVolante en papel

Servicio solicitante ó

Médico guardia

Infectólogo

¿Cómo? ¿A quién?



Procesamiento



Manejo clínico


Valoración gravedad

Tto AB empírico

Control foco primario

Despistaje de complicaciones

TTo AB

definitivo

Manejo clínico

Urgente

Horas / días

Días / semanas

Manejo clínico


1- Evaluación inicial (Anamnesis y exploración física detallada)

Tras la valoración urgente de la inestabilidad clínica:

2- Enfoque terapéutico inicial (tto AB empírico y acciones sobre foco primario)

3- Evaluación continuada durante el ingreso

4- TTo AB dirigido (fármacos, dosis, vía y duración)

Manejo clínico


1- Evaluación inicial (Anamnesis y EF detallada) y continuada del paciente con BSA

▪ Lugar de adquisición: comunitaria, nosocomial, asociada a cuidados sanitarios

▪ Diagnóstico topográfico de la bacteriemia primaria o secundaria

▪ Presencia o no de cuerpos extraños (catéteres, prótesis, … ) y abscesos o tej desvitalizados

▪ Factores de mal pronóstico : >60a, comorbilidad grave, hemos (+) antes de 12h, SAMR,

prótesis y dispositivos intracardíacos, BSA 1ª y comunitaria

▪ Detección precoz de complicaciones a distancia: EI, OM/ artritis, abscesos, SNC…

Manejo clínico




2- Enfoque terapéutico inicial

▪ AB empíricos (fármacos, dosis, vía): Cloxacilina + Vancomicina

Cloxacilina + Daptomicina

Cefazolina + Vancomicina ó Daptomicina

Vancomicina ó Daptomicina

▪ Retirada de material extraño (catéteres, prótesis, …) , drenaje de abscesos, etc

Manejo clínico





▪ Seguimiento clínico estrecho

▪ Pruebas complementarias

Despistaje de complicaciones, Fracasos del ttoToxicidades



Pruebas complementarias

➢ Analítica básica con PCR y Procalcitonina

➢ Rx Tórax y EKG

➢ ETT y/o ETE → ¿Siempre? ¿Cuándo ?¿Se debería repetir?

➢ Otras técnicas de imagen → PET-TACGammagrafíaEco /TAC / RMN

➢ Hemocultivos de control → a las 48 – 96 horasSi persistencia de fiebreSi recidiva de fiebre

➢ Niveles de Vancomicina


Pruebas complementarias

➢ Analítica básica con PCR y Procalcitonina

➢ Rx Tórax y EKG

➢ ETT y/o ETE → ¿Siempre? ¿Cuándo ?¿Se debería repetir?

➢ Otras técnicas de imagen → PET-TACGammagrafíaEco /TAC / RMN

➢ Hemocultivos de control → a las 48 – 96 horasSi persistencia de fiebreSi recidiva de fiebre

➢ Niveles de Vancomicina

▪ BSA complicada ▪ Sospecha de EI▪ ETT dudoso

Indicaciones ETE

Manejo clínico





4- TTo AB dirigido (fármacos, dosis, vía y duración)



Tratamiento AB dirigido (con antibiograma)

▪ Si sensible a Penicilina (< 10% de los casos) : Penicilina G 2g/4h IV

▪ Si sensible a Meticilina: Cloxacilina 2g/4h IVCefazolina 2g/6-8h IV

▪ Si resistente a Meticilina: Vancomicina 30 mg/Kg / día IV(2-4 dosis)Daptomicina 6-9 mg/ Kg / día IV

▪ Si resistencia a Vancomicina: Daptomicina 6-9 mg/ Kg / día IV


Tratamiento AB de 2ª línea

*Otros AB siempre en asociación : Fosfomicina, Ac fusídico, Rifampicina, Gentamicina**Asociaciones de 2-3 AB (sobre todo en endocarditis)

Ceftarolina

Dalbavancina

Delafloxacino

Linezolid / Tedizolid

Tigeciclina

Cotrimoxazol

Clindamicina Ciprofloxacino + Rifampicina

Amoxicilina / Clavulánico

Piperacilina / Tazobactam

Cefalosporinas ≠ Cefazolina

Carbapenémicos

SAMR SAMSSAMR-C


¿Por qué se recomienda consultar precozmente al especialista de Enfermedades Infecciosas?

Existe evidencia en mas de 15 publicaciones científicas en las que se demuestra :

➢ Reducción en la morbilidad y en la mortalidad (26% vs 12,4%)➢ Mayor adherencia a los estandar de calidad :

▪ Hemocultivos de control durante y al final del tto▪ Realización de ecocardiogramas▪ Ttos AB adecuados (fármacos, dosis, vía y duración)▪ Detección mas frecuente de endocarditis y otras complicaciones “metastásicas”

➢ Jenkins TC, Price CS, Sabel AL, et al. Impact of routine infectious diseases service consultation on the evaluation, management, and outcomes of Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 2008; 46:1000.

➢ Honda H, Krauss MJ, Jones JC, et al. The value of infectious diseases consultation in Staphylococcus aureus bacteremia. Am J Med 2010; 123:631.

➢ Lahey T, Shah R, Gittzus J, et al. Infectious diseases consultation lowers mortality from Staphylococcus aureus bacteremia. Medicine (Baltimore) 2009; 88:263.

➢ Rieg S, Peyerl-Hoffmann G, de With K, et al. Mortality of S. aureus bacteremia and infectious diseases specialist consultation--a study of 521 patients in Germany. J Infect 2009; 59:232

➢ Fowler VG Jr, Sanders LL, Sexton DJ, et al. Outcome of Staphylococcus aureus bacteremia according to compliance with recommendations of infectious diseases specialists: experience with 244 patients. ClinInfect Dis 1998; 27:478.

➢ Forsblom E, Ruotsalainen E, Ollgren J, Järvinen A. Telephone consultation cannot replace bedside infectious disease consultation in the management of Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis 2013; 56:527.

➢ Bai AD, Showler A, Burry L, et al. Impact of Infectious Disease Consultation on Quality of Care, Mortality, and Length of Stay in Staphylococcus aureus Bacteremia: Results From a Large Multicenter Cohort Study. Clin Infect Dis 2015; 60:1451

➢ Vogel M, Schmitz RP, Hagel S, et al. Infectious disease consultation for Staphylococcus aureus bacteremia -A systematic review and meta-analysis. J Infect 2016; 72:19.



Conclusiones

1.- Hay que mejorar en el diagnóstico rápido (técnicas de biología molecular)y en la comunicación entre el laboratorio de microbiología y los clínicos

2.- Es muy recomendable consultar precozmente a un infectólogo

3.- Hay que monitorizar estrechamente el desarrollo de complicaciones locales o a distancia

4.- Realizar un ETT de rutima y/o un ETE si la BSA es complicada o existen dudas

5.- El tratamiento AB empírico debe incluir fármacos frente a SAMR (Vanco o Dapto)

6.- Si es un SAMS es mejor un betalactámico ( Cloxa o Cefazolina) que Vanco o Dapto

7.- No es recomendable asociar un Aminoglicósido a un Betalactámico o a un Glucopéptido

8.- La duración del tto AB depende de si la BSA es no complicada (2 sem) o complicada (4-8 sem)

¡Muchas gracias!

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