Bacterièmies

ACICI 200416.12.2004

Guió:1. Microbiologia

Dra. Mariona Xercavins Microbióloga2. Vigilància

Núria Freixas Infermera Control Infecció

3. Transcendència clínicaDra. Ester Calbo Unitat de Enfermetats Infeccioses

MICROBIOLÒGIA

Dra. Mariona Xercavins

DEFINICIONS

• Bacterièmia: presència de bacteris en la sangque s'aïllen en els hemocultius

• Fungemia: presència de fongs en la sang aïllats en els hemocultius

• Hemocultius: cultiu de la sang• Extracció: sang per venopunció, normalment dos

flascons (aerobi i anaerobi)

FISIOPATOLOGIA• La bacterièmia es produeix quan els microorganismes

invadeixen el torrent sanguini i es multipliquen a un ritme que supera la capacitat del sistema reticuloendotelial per eliminar-los.

• Aquesta invasió pot ser:– Focus infecciós extravascular

• Capil·lars sanguinis• Vasos limfàtics

– Focus infecciós intra -vascular:• Endocarditis• Infecció catèters intravenosos o arterials

INDICACIONS DELS HEMOCULTIUS

• Sospita clínica de :– Sepsis - Infeccions greus pell– Meningitis - Neumonía– Osteomielitis - Endocarditis– Pielonefritis - Artritis– Infecció intraabdominal– Febre d’origen desconegut

• Abans de la administració de la teràpia antimicrobiana sistèmica

SIGNES BACTERIÈMIA

• Febre o hipotermia (nounats, ancians)• Calfreds• Leucocitosi o granulocitopenia• Deteriorament uni o multiorgànic d’etiologia no

coneguda• Shock• Compromís hemodinàmic de causa no coneguda• Combinació d’algun d’aquests

QUAN REALITZAR ELS HEMOCULTIUS

• Extracció el més ràpid possible després de l’inici de la febre i els calfreds .

• Si la bacterièmia es contínua (focus intravascular) el moment de l’extracció és indiferent

QUI REALITZA ELS HEMOCULTIUS

• Personal d’infermeria del laboratori de Microbiologia

• Nit i festius: personal d’infermeria del laboratori d’urgències

• Pediatria/Nounats: personal d’infermeria d’aquests serveis

TÈCNICA D’EXTRACCIÓ

• Venopunció– Venes de l’avantbraç– L’utilització de sang arterial no ha demostrat

avantatges sobre la venosa– Cada extracció s’obtindrà de llocs de

venopunció diferents

ASÈPSIA DE LA PELL (1)

• Palpació vena escollida • Neteja de la zona amb alcohol etílic 70º

durant 30 segons• Aplicació solució iodada cobrint una àrea

d’uns 4 cms de diàmetre• Povidona iodada al 10% durant 1 minut

ASÈPSIA DE LA PELL (2)

• Deixar assecar el compost iodat per a que exerceixi l’acció oxidant

• Evitar tocar amb els dits el lloc de la venopunció• No parlar ni tossir en el moment de realitzar

l’extracció• En els malalts al·lèrgics als compostos iodats

realitzar dues neteges amb alcohol etílic

EXTRACCIÓ DE LA MOSTRA DE SANG (1)

• Abans es netejaran els taps dels flascons dels hemocultius amb un antisèptic, deixant assecar .

• A continuació s'inserirà l’agulla a la vena escollida i s’extraurà el volum de sang sense emprar anticoagulant.

• No s‘ha d’utilitzar cotó ni altre material no estèril sobre l’agulla en el moment de retirar-la de la vena

EXTRACCIÓ DE LA MOSTRA DE SANG (2)

• S’ha d’introduir ràpidament la sang en els flascons d’hemocultius per evitar la coagulació de la sang a la xeringa, travessant-los amb l’agulla en posició vertical

• Diferent estudis demostren que el canvi d’agulles no disminueix la taxa de contaminació i si augmenta el risc de punxada accidental.

• Primer s’inocula el flascó anaerobi i després l’aerobi. Inversió varies vegades.

NOMBRE E INTERVAL DE LES EXTRACCIONS

• Nº òptim d’extraccions:2 de llocs diferents• En casos de sospita d’endocarditis amb

hemocultius inicialment negatius o amb aïllament d’estafilococus coagulasa negatiu, pot ser útil realitzar un major nombre d’extraccions

VOLUMEN DE SANG

• Volumen:– Adults: 10 ml per extracció / 2 flascons– Pediatria:1-5 ml per punció. Per flascons no

més de 3 ml

CONTAMINATS

• Amb una tècnica d’asèpsia correcta el nombre de hemocultius contaminats no ha de ser superior al 3%.

• En general es consideren microorganismes contaminats:– Estafilococus coagulasa negatiu– Bacillus spp.– Propionibacterium acnes– Corynebacterium spp.

DIAGNÒSTIC SEPSIS PER CATÈTER

• Extracció de sang vena perifèrica i extracció de sang a través de catèters. Una darrere d’altre. El mateix volumen de sang.

• Incubació simultània• Si l’hemocultiu fet a través del catèter es fa positiu

abans de 2 hores que el perifèric,l’origen de la sepsis es el catèter

Ann Intern Med 2004;140:18-25

TRANSPORT AL LABORATORIO

• La petició del hemocultiu ha de estar degudament complimentada

• Cada flascó ha d’estar identificat amb el nom del pacient i el nº d ‘extracció

• En el laboratori s’introdueixen en el sistema automatitzat d’hemocultius

• Si no fa falta incubar-los a l‘estufa a 35-37ºC

PROCESSAMENT

• Mètodes manuals• Sistemes automàtics : son sistemes comercials que

eliminen tota manipulació, realitzen agitació i monitorització contínua, amb tècniques no invasores de lectura.

Es basen en la detecció de la producció de CO2 per els microorganismes i difereixen en el mètode de detecció d’aquest.

• Les dades obtingudes a cada lectura es transmetien a un ordinador on s’emmagatzemen i s’analitzen segons sofisticats algoritmes que determinen quan es produeix creixement bacterià (producció de CO2), a la vegada que minimitzen el nombre de falsos positius i de falsos negatius

SISTEMES AUTOMATITZATS

• BacT/Alert® (Organon Teknica): detecció colorimètrica.

• Bactec-9240 ® (Becton Dickinson): detecció de fluorescència

• Sistema Vital® (bioMerieux):detecció de fluorescència

• ESP ® (Difco Laboratories): detecció manomètrica

                                                                                                            

PERÍODE INCUBACIÓ

• 5 dies• Pediatria: 7 dies• Pacients: 15 dies

– VIH + / SIDA– Endocarditis– Fungèmia

• Brucel·losi: 30 dies

HEMOCULTIUS POSITIUS

• Detecció de flascó positiu• Tinció de Gram• Sembra a medis de cultius adients• Proves d’identificació i de susceptibilitat prèvies• Informe preliminar• Identificació definitiva• Susceptibilitat estandarditzada• Informe definitiu

HEMOCULTIUS NEGATIUS

• Si no s’ha detectat positivitat a l’acabar el temps d’incubació s’informaran els hemocultius com a negatius.

• Especificar el temps d’incubació

SESSIÓ DIÀRIA

• Participants: microbiologia, malalties infeccioses, UCI, pediatria i infermeres control d’infeccions

• Informació, entre d’altres, de tots els hemocultius positius i seguiment posterior

VIGILÀNCIA DE LES BACTERIÈMIES

Núria Freixas Infermera C.I.

Impacte de les bacterièmies nosocomials:

• USA 35M ingressos hospitalaris cada/any.• 2,5M pacients desenvolupen una infecció

nosocomial.• Aprox. 250.000 bacterièmies.• Mortalitat entre 12 - 80% (total/UCI).• Mortalitat atribuible 16% - 40%.• Allarga l’estada hospitalària entre 7,5 i 32 dies.• 62500 morts directament atribuïbles

CID 2004:39(1 August)

Metodologia de vigilància:

1. Definicions2. Raons pel seguiment 3. Equip responsable4. Recollida de dades5. Elaboració de resultats6. Comunicació dels resultats

1.- Definicions:• Bacterièmia nosocomial:

Un o més hemocultius positius per bacteris o fongs, obtinguts a partir de les 48 h. de l’ingrés a l´hospital.

• Bacterièmia comunitàriaHemocultiu positiu obtingut abans de l'ingrés o dintre les primeres 48h.

Contaminant o pseudobacterièmia:

• Hemocultius que s’ha fet positius en el laboratori però no corresponen a la realitat del pacient.Succeeix quan els bacteris o fongs aïllats s’han originat fora de la sang del pacient.

• Es determina per la revisió de l'historia clínica del pacient, exploració física, temperatura, leucòcits, nombre de cultius positius, altres resultats de cultius, curs clínic i resposta terapèutica.

Classificació segons el focus:

• Bacterièmia primària:– Quan s’aïlla un microorganisme sense

relació amb un altre focus d’infecció.

• Bacterièmia secundària:– Quan el microorganisme aïllat a la sang és

a conseqüència d’una infecció en un altre lloc del organisme.

2.- Raons pel seguiment de les bacterièmies:

• Vigilar de la infecció nosocomial.• Detecció i investigació de brots.• Control de qualitat del laboratori de

microbiologia.• Adequació del tractament antibiòtic.• Pronòstic de la malaltia.• Seguiment epidemiològic.

Pittet

3.- Equip responsable:

• Microbiòleg• Metge adjunt de la Unitat de Malalties

Infeccioses.• Infermeres pel control d’infecció.

4.- Recollida de dades:Full:

• Identificació del pacient• Dades microbiologiques• Diagnòstic d’ingrés i de asèpsia• Gravetat• Origen de la bacterièmia• Factors intrínsecs• Factors extrínsecs• Focus• Tractament • Evolució

Circuit:11:30 Sessió Microbiologia

Hemocultius pendents Hemocultius nous

Metge U. Malalties InfecciosesInfermera C.I.

AltaTrasllat

UCIESUnitat hospitalització

Localització del pacient

Entrevista telefònica

CAPMissatgeria

AssesoramentRecollida de dades

Introducció dades PC

5.- Elaboració dels resultats:

• Revisió de dades per a detectar possibles errors (dates, camps en blanc, classificació etc.).

• Explotació estadística.

6.- Comunicació de resultats:• Comissió d’Infeccions.• En brots o epidèmies al servei afectat.• Bacterièmies per catèter, a la

supervisora de la unitat d’infermeria.• Al Departament de Sanitat, malalties de

declaració obligatòria.• Anualment en la memòria

d’epidemiologia.

BACTERIÈMIES:LA TRASCENDÈNCIA

CLÍNICA

Esther CalboServei de Medicina Interna i Malalties Infeccioses.

Hospital Mútua de Terrassa.

SÍNDROMES CLÍNIQUES• COLONITZACIÓ:creixement de bacteris sense resposta inflamatòria

acompanyant i que succeeix en teixits o cavitats que habitualment no són estèrils.

• INFECCIÓ:fenomen caracteritzat per la resposta inflamatòria deguda a la presència de microorganismes o per la invasió de teixits normalment estèrils.

• BACTERIÈMIA:presència de bactèries viables en sang, a la pràctica equivalent a un hemocultiu positiu. Un sol hemculitiu positiu és suficient excepte per microorganismes habitualment contaminants (SPCN)

• SÍNDROME RESPOSTA INFLAMOATÒRIA SISTÈMICA (SIRS):resposta clínica generalitzada a una àmplia gamma d’agressions (infecció, traumatisme, inflamació...) Es defineix en base a paràmetres clínics (FR, FC,Tª) i analítics (leucos)

• SEPSIS:SIRS per infecció• SHOCK:Hipotensió deguda a sepsis, malgrat una correcta expansió del

volumen intravascular, amb alteració de la perfussió d’algun òrgan.

Crit Care Med 1992;20:864-74.

OBJECTIU

• Dissenyar un INICIALMENT un tractament empíric i UN COP REBUDA la informació del laboratori de microbiologia un tractament definitiu adequat.

• L’adequació entre el tt atb i la sensibilitat del patogen té un impacte en MORTALITAT, ESTADA MITJA, COST, SELECCIÓ DE MULTIRESISTENTS, IATROGÈNIA

PUNTS A CONSIDERAR

• 1.FORMES DE TRANSMETRE LA INFORMACIÓ (equip de control de bacterièmies)

• 2. CLASSIFICACIÓ SEGONS EL LLOC D’ADQUISICIÓ, (impacte en la epidemiologia, disseny del tractament empíric)

PAPER DE L’INFECTÒLEG

• 297 bacterièmies en un hospital terciari.• Comparació entre tres grups de

bacterièmies:– informació directa del laboratori– a més a més nota escrita a la HC recomanant

atb– a més a mes informació oral de l’ IC

d’infecciosesBouza E. CID 2004; 39:1161-9.

PAPER DE L’INFECTÒLEG

• El grup amb més informació:– major número de dies amb tt atb adequat

(66.3%, 92.1%, 91.2%)– major nº de dies amb DDD correctes (16.4,

22.2, 20.7)– menor cost (€580.63 vs €537.98 vs €434.53)– no demostren menor estança mitja o menor

mortalitat

LLOC D’ADQUISICIÓ DE LA BACTERIÈMIA

• BACTERIÈMIA NOSOCOMIAL: hemocultiu positiu obtingut en un pacient hospitalitzat més de 48 h. Si el pacient és traslladat d’un altre hospital es considera com data la de l’inici del primer ingrés.

• BACTERIÈMIA RELACIONADA AMB EL MITJÀ SANITARI: bacterièmia documentada en les primeres 48 h d’ingrés en un pacient que compleix qualsevol dels següents criteris:– Tractament ev o cures a domicili– Pacient en hemodiàlisi o que ha rebut QT ev en els 30 dies previs– Pacient amb ingrés superior a 2 dies en els 3 mesos previs

• BACTERIÈMIA COMUNITÀRIA: bacterièmia documentada en les primeres 48 h d’ingrés en un pacient sense cap dels criteris previs

Friedman ND. Ann Intern Med 2002; 137: 791-7

FOCUS DE LA BACTERIÈMIA EN FUNCIÓ DEL LLOC D’ADQUISICIÓ

FOCUS COMUNITÀRIAN=143

RELACIONADAN=186

NOSOCOMIALN=175

CATETER0 42% 52%

INFECCIÓ URINÀRIA 46% 17% 18%

PNEUMÒNIA27% 16% 16%

INFECCIÓ TRACTE

GASTROINTES.4% 17% 13%

MICROORGANISME MÉS FREQÜENT EN FUNCIÓ DEL LLOC D’ADQUISICIÓ

COMUNITÀRIA RELACIONADA NOSOCOMIAL

Escherichia coli Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus epidermidis

Enterococcus spp

Candida (10/175)

Candida(2/143)

LLOC D’ADQUISICIÓ DE LA BACTERIÈMIA

• Els pacients amb bacterièmia relacionada amb el mitjà sanitari són similars a les nosocomials en:– Origen de la bacterièmia– Freqüència d’aïllament d’ Staphylococcus

aureus (a considerar MRSA).– Comorbilitat (neoplàsia i infecció per VIH)– Mortalitat

MICROORGANISME MÉS FREQÜENT EN FUNCIÓ DEL LLOC D’ADQUISICIÓ. HMT

COMUNITÀRIAN=151

RELACIONADAN=79

NOSOCOMIALN=83

Enterobacteris67,5%

Enterobacteris41%

Staphiyococcus epidermidis

32%

Streptococcus pneumoniae

13%

Pseudomonasaeruginosa

19%

Enterobacteris22%

Staphylococcus aureus3,3%

Staphylococcus aureus6,3%

Pseudomonasaeruginosa

19%

Staphylococcus epidermidis

1,3%

Streptococcus pneumoniae

6,3%

Staphylococcus aureus7,2%

Candida 0%

Staphiyococcus epidermidis

5%

Candida 1,2%

CONCLUSIONS

• La presència de bacteris en sang és una síndrome clínica que requereix sempre tractament antibiòtic.

• La precocitat en instaurar un tractament adient té repercussions en la mortalitat.

• El coneixement de les característiques epidemiològiques del malalt permet acurar el tractament empíric.

• La informació microbiològica acompanyada del consell clínic millora els resultats.