BadgerCare Plus Member Handbook - Spanish (Large Print) · Su manual contiene información que...

BadgerCare PlusEspañol (Spanish)

Letra grande

Para obtener ayuda, llame al 1-800-482-8010 1 / 66

Children’s Community Health Plan no discrimina por motivos de discapacidad en la prestación de programas, servicios o actividades. Si necesita que este material impreso sea interpretado o entregado en un formato diferente, o si requiere ayuda para utilizar cualquiera de nuestros servicios, comuníquese con el Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010. Children’s Community Health Plan PO Box 56099 Madison, WI 53705 cchp-wi.org Servicio de interpretación Si no habla inglés, se le brindará servicio lingüístico sin costo alguno. Comuníquese con: 1-800-482-8010. (TTY: 7-1-1). Si tiene alguna deficiencia auditiva, comuníquese con el servicio de comunicación de Wisconsin, llamando al 7-1-1. Children’s Community Health Plan (CCHP) brinda servicios de interpretación a los afiliados con dominio limitado del inglés (LEP), o para aquellos pacientes sordos o con alguna discapacidad auditiva, de lenguaje o visual, sin costo durante la atención y para garantizar el acceso significativo a servicios médicos a través de una


comunicación efectiva. Estos servicios están disponibles por vía telefónica con el Departamento de servicio al cliente, los programas de control de la salud y de administración de casos, y a lo largo de los procesos de quejas y apelaciones. Es política de CCHP usar intérpretes médicos calificados. Sus derechos civiles CCHP brinda cobertura para servicios BadgerCare Plus a todos los afiliados que cumplan con los requisitos, independientemente de lo siguiente: • Edad • Color • Discapacidad • Nacionalidad • Raza • Sexo

Todos los servicios cubiertos que sean necesarios desde el punto de vista médico están disponibles para todos los afiliados. Todos los servicios se brindan de la misma manera a todos los afiliados. Todas las personas u organizaciones que tengan alguna relación con CCHP y que deriven o recomienden afiliados para la prestación de servicios, lo harán de la misma manera para todos los afiliados.


Números de teléfono importantes Departamento de servicio al cliente 1-800-482-8010 De lunes a jueves: De 7:30 a. m. a 5:00 p. m. Viernes: De 8:00 a. m. a 4:30 p. m.

¿Cómo le puede ayudar el Departamento de servicio al cliente? • Elegir o cambiar su proveedor de atención primaria • Servicios de traducción • Preguntas acerca de la cobertura • Viajes fuera del área • Servicios de salud mental, alcoholismo y

drogadicción

Servicio de comunicación de Wisconsin para personas con impedimentos auditivos – 7-1-1 Emergencias • Llame 24 horas al día, siete días a la semana – 1-

877-257-5861. Si hay una vida en peligro, llame al 911.

Línea a cargo del servicio de enfermería de guardia "CCHP on Call" – 1-877-257-5861


• Si usted o su niño se encuentran enfermos o si el consultorio de su médico está cerrado

• Atención de urgencia • Servicios de emergencia cuando está lejos de casa

Exámenes de la vista (Si llama del código de área 414): (414)-462-2500 • Exámenes de la vista (Si llama fuera del código de

área 414): 1-800-822-7228 Asistencia de transporte: 1-866-907-1493 Especialista en incripciones: 1-800-291-2002 Defensor de afiliados de CCHP: 1-800-482-8010 Programa de defensoría estatal (Ombudsman): 1-800-760-0001 Servicios clínicos (Se reciben mensajes las 24 horas del día): 1-877-227-1142. Si desea dejar un mensaje sobre una solicitud de servicios, oprima la opción núm. 2. Los mensajes que se reciban por teléfono, fax o correo electrónico, se responderán en el siguiente día laborable. Los mensajes que se dejen de lunes a viernes después de la medianoche se responderán el mismo día. Atención dental: – 1-877-389-9870 Para los afiliados en los condados de Kenosha, Milwaukee, Ozaukee, Racine, Washington y Waukesha.


Índice • Bienvenido a Children’s Community Health Plan • Su tarjeta ForwardHealth • Área de servicio • Proveedor de atención primaria • Cómo hacer una cita con su proveedor • Cambiar de proveedor • No asistir a citas • Segundas opiniones médicas • Cómo obtener atención médica especializada,

hospitalaria y conductual • Atención de emergencia • Atención de urgencia • Servicio de enfermería de guardia • Consultas médicas • Administración de la salud • Cómo obtener atención médica cuando se encuentre

lejos de casa • Mujeres embarazadas y partos • Programa Healthy Mom, Healthy Baby (mamá y bebé

saludables) • Cuándo se le cobraría por los servicios prestados • Otra cobertura de seguro • Facturación a afiliados • Copagos • Servicios cubiertos • Tabla de copagos


• Servicios no cubiertos • Servicios de salud mental y abuso de sustancias • Servicios de planificación familiar • Servicios farmacéuticos • Evaluación de la atención y valoración de

necesidades médicas • Servicios dentales • Emergencias dentales • Portal del bienestar • Servicios quiroprácticos • Servicios de la vista • Servicios para el tratamiento del autismo • HealthCheck • Case management • Transporte • Ambulancia • Si se muda • Exenciones HMO • Instrucciones anticipadas, testamento vital o poder

notarial para la atención de salud • Derecho a registros médicos • Defensor HMO de afiliados • ¡Conéctese con nosotros! • Defensores HMO del estado de Wisconsin • Aseguramiento de la calidad • Quejas y apelaciones • Plan de incentivos para proveedores


• Declaración afirmativa • Credenciales de proveedores • Derechos y deberes del afiliado • Aviso de prácticas de privacidad • Obligaciones de privacidad • Sus derechos • Quejas • Información de contacto de la administración del plan

y del oficial de privacidad • Términos que debe conocer • ¡Usted puede ayudar a evitar el fraude en la atención

médica!


Bienvenido a Children’s Community Health Plan Bienvenido a Children’s Community Health Plan (CCHP). En su calidad de afiliado, la totalidad de su atención médica será brindada por proveedores y hospitales de CCHP. Para obtener una lista de estos proveedores, ingrese a nuestro sitio web en cchp-wi.org y haga clic en “Find a Doc” (encuentre un médico). También puede llamar al Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010 si necesita ayuda para encontrar un proveedor o para solicitar una copia del directorio de proveedores. En este directorio están marcados los proveedores que no aceptan pacientes nuevos. Gracias por elegir CCHP como su HMO. Mantenerlo saludable es importante para nosotros. Este es su manual. Léalo con atención. El manual le ayudará a entender sus beneficios y su cobertura con CCHP, y cómo utilizar nuestros servicios. También le indica a quién llamar en caso de que tenga preguntas. Esperamos satisfacer sus necesidades de atención médica. Lo primero que debe hacer: • Lea atentamente su manual. • Guarde su manual en un lugar donde lo pueda

encontrar rápidamente.


Su manual contiene información que tanto usted como su familia deben saber. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010. Siga estás 3 normas importantes:

1. Comuníquese con su proveedor de atención primaria para atenciones médicas que no sean de emergencia.

2. Utilice la sala de emergencias para situaciones de emergencias reales.

3. Siempre lleve su tarjeta de identificación de ForwardHealth. Muestre su tarjeta cuando requiera atención médica.

Área de servicio Si vive en los siguientes condados de Wisconsin, usted es elegible para obtener cobertura a través de CCHP BadgerCare Plus: Brown, Calumet, Dodge, Door, Fond du Lac, Forest, Green Lake, Kenosha, Kewaunee, Jefferson, Lincoln, Manitowoc, Marinette, Milwaukee, Oconto, Oneida, Outagamie, Ozaukee, Racine, Rock, Shawano, Sheboygan, Vilas, Walworth, Washington, Waukesha, Waupaca, Waushara and Winnebago


Su tarjeta ForwardHealth En la parte superior hay un ejemplo de la tarjeta de identificación de ForwardHealth. Asegúrese de firmar el reverso de su tarjeta y no permita que nadie más la utilice. Siempre lleve su tarjeta de identificación de ForwardHealth y muéstrela cada vez que reciba atención o surta una receta médica. Si no tiene su tarjeta, puede tener problemas para acceder a atención médica o recibir medicamentos recetados o suministros médicos. Traiga también cualquier otra tarjeta de seguro médico que tenga. Si pierde su tarjeta, llame al 1-800-362-3002 para que le entreguen una nueva. Proveedor de atención primaria Es importante que se comunique primero con su proveedor de atención primaria cuando necesite atención médica. Este médico es quien administra todas sus necesidades de atención médica. Si no conoce al médico que se eligió, lo ideal es programar una cita lo antes posible. Si cree que debe consultar con otro proveedor o especialista, pregunte a su proveedor de atención primaria, quien lo ayudará a decidir si es necesario, además de guiarlo para elegir uno de los muchos especialistas de la red.


Puede elegir su proveedor de atención primaria entre los muchos que tenemos disponibles. Además de elegir a su proveedor de atención primaria, las mujeres pueden también consultar con un especialista en salud de la mujer, como un gineco-obstetra o una partera sin necesidad de un referido. En CCHP hay proveedores conscientes de las necesidades de los pacientes provenientes de diversas culturas. Para elegir un proveedor de atención primaria o para cambiar a su médico, comuníquese con el Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010. Cómo hacer una cita con su proveedor Una vez que sea afiliado de CCHP, podrá ver a su médico inmediatamente. Si aún no ha elegido un proveedor o un consultorio, comuníquese con el Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010. Cambiar de proveedor Si no está contento con su proveedor, puede elegir otro proveedor en cualquier momento. Llame al Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010 para que le ayuden a elegir un nuevo proveedor.


No asistir a citas Es importante que usted y sus familiares cumplan con sus citas de atención médica. Si no puede asistir, llame al consultorio de su proveedor lo antes posible. Segundas opiniones médicas Si no está de acuerdo con las recomendaciones de tratamiento de su proveedor, puede obtener una segunda opinión médica, lo cual puede ser apropiado en caso de que se le recomiende alguna cirugía. Para obtener información, póngase en contacto con el Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010. Cómo obtener atención médica especializada, hospitalaria y conductual Su proveedor de atención primaria le ayudará a coordinar todas sus necesidades médicas. Si necesita consultar con un especialista, proveedor de salud conductual o ir al hospital, su proveedor de atención primaria puede ayudarle a elegir uno de entre los muchos especialistas y hospitales de nuestra red. CCHP exige que nuestros afiliados utilicen proveedores de la red si el servicio es un beneficio cubierto. Si no contamos con un proveedor que le ayude con un servicio cubierto, es posible que se le refiera a un proveedor fuera de la red. Para ayudarle a encontrar un proveedor de atención primaria o especialista, comuníquese con el Departamento de


servicio al cliente al 1-800-482-8010 o visite cchp-wi.org y haga clic en “Find a Doc” (encuentre un médico). Se requiere de un permiso especial para consultar con un médico que no sea proveedor de CCHP. Si visita un proveedor que no pertenece a CCHP, se le cobrará por los servicios. Atención de emergencia Lea esta sección con atención. Nuestra intención es que usted y su familia sepan qué hacer en caso de una emergencia, antes de que esta ocurra. Atención de emergencia es aquella que se necesita de inmediato. Puede ser resultado de una lesión o de una enfermedad súbita. Algunos ejemplos o razones para solicitar atención de emergencia son las siguientes: Sepa qué hacer antes de que una emergencia ocurra Si necesita atención de emergencia, en la medida de lo posible, visite a un proveedor de CCHP. Si la emergencia es grave, diríjase al proveedor más cercano (hospital, proveedor o consultorio). Si la emergencia pone la vida en peligro, llame al 911 o a su departamento de bomberos o de policía local. • Ahogo • Fracturas graves de huesos • Dolor intenso • Sangrado intenso o inusual


• Sospecha de infarto • Sobredosis de drogas • Entrar en trabajo de parto • Dificultad para respirar • Sospecha de accidente cerebrovascular • Estado de inconsciencia • Quemaduras graves • Convulsiones • Sospecha de envenenamiento • Convulsiones prolongadas o repetidas

Recuerde: Las salas de emergencias son solo para emergencias reales. Antes de ir, comuníquese con su proveedor o con nuestra línea de enfermería de guardia de 24 horas CCHP on Call al 1-877-257-5861, a menos que se trate de una emergencia grave. Atención de urgencia Atención de urgencia es aquella que requiere de atención antes que una consulta médica de rutina. No es una atención de emergencia. No vaya a la sala de emergencias para atención de urgencia salvo que su médico se lo indique. Algunos ejemplos de razones para solicitar atención de urgencia son los siguientes: • La mayoría de las fracturas de hueso


• Quemaduras menores • Moretones o esguinces • Cortes de poca gravedad • Sangrados de poca gravedad • La mayoría de las reacciones a fármacos • Dolor de garganta o amigdalitis estreptocócica • Gripes o resfríos • Sarna o tiña • Sospecha de infección de oído con dolor • Vómitos o diarrea repetida, o fiebre, sobre todo en

bebés y niños pequeños Si necesita atención de urgencia, comuníquese con su proveedor de atención primaria, consultorio o CCHP de turno, o con nuestra línea de enfermería de 24 horas CCHP on Call al 1-877-257-5861. Los proveedores de CCHP deben brindarle atención de urgencia salvo que obtenga la aprobación para consultar con otro proveedor. Recuerde: No vaya a una sala de emergencias hospitalaria para atención de urgencia, a menos que cuente con la aprobación previa de CCHP o de su proveedor de atención primaria. Servicio de enfermería de guardia "CCHP on Call" Puede llamar en todo momento a su proveedor de atención primaria para consultas médicas. Asimismo,


puede llamar a CCHP on Call, nuestra línea de enfermería. Contamos con enfermeros de turno las 24 horas del día, siete días a la semana para ayudarle a responder sus preguntas. Llame al 1-877-257-5861. Es una llamada gratis. ¿Cuándo debo utilizar CCHP on Call? • Antes de ir a la sala de emergencias (si la emergencia

pone en peligro la vida, llame al 911) • Para cualquier inquietud o pregunta concerniente a la

salud • Si su niño tiene fiebre • Si su niño se tuerce el tobillo • Si no sabe dónde obtener ayuda • Si tiene irritación en la piel o una erupción cutánea • Si su niño tiene un rasguño o corte • Siempre que tenga una pregunta sobre dónde acudir

para su atención médica ¿Por qué debo utilizar CCHP on Call? • Los enfermeros pueden ayudarle a obtener la

atención que usted y su familia necesitan. • Pueden aconsejarle sobre el tratamiento adecuado

para que usted y su familia se mantengan saludables. ¿Quién responderá mis preguntas de atención médica?


• Todas sus preguntas médicas serán respondidas por enfermeros capacitados.

• Es posible que le pidan que describa los síntomas o problemas que tiene.

• Le ayudarán a decidir cómo obtener el mejor tratamiento posible para usted y su familia.

• Pueden ayudarle a entender cómo obtener atención a través de CCHP.

Consultas médicas De ser necesario, los enfermeros pueden transferir la llamada a uno de nuestros médicos de guardia de CCHP on Call. Puede recibir ayuda médica de uno de nuestros médicos desde la comodidad de su hogar, oficina o donde se encuentre. ¡Nuestros médicos además pueden prescribir recetas médicas! Es posible que puedan diagnosticar su condición médica, dar tratamiento médico en casa y ordenar medicamentos recetados (de ser necesario) a su farmacia participante para tratar condiciones médicas comunes, tales como: • Gripes y resfríos • Conjuntivitis • Dolor de garganta • Bronquitis • Sinusitis o infecciones del oído • Náuseas y vómitos


• Infecciones del tracto urinario Administración de la salud Apoyamos a nuestros afiliados y sus cuidadores brindándoles herramientas administrativas y oportunidades de capacitación a través de nuestros programas de administración de la salud. Ofrecemos un equipo de atención que brinda a los afiliados capacitación, apoyo para el autocuidado y enlaces a los recursos. El objetivo del programa es mejorar la habilidad de los afiliados para controlar sus condiciones médicas y mejorar los resultados en la salud y la vida en general. Para obtener más información sobre estos programas, llame al 414-266-3173. Coordinación de casos complejos CCHP ofrece Coordinación de casos complejos (CCM) para nuestros afiliados de alto riesgo. Este proceso evalúa, planifica, coordina, controla y valora las opciones y servicios que cumplen con las necesidades médicas complejas de un afiliado. Los servicios incluyen evaluaciones, planificación de metas y atención, coordinación de atención y recursos, capacitación sobre la condición médica o enfermedad, lo cual incluye el autocuidado, así como enlaces y recursos comunitarios.


Cómo obtener atención médica cuando se encuentre lejos de casa El término "fuera del área" significa estar a más de 50 millas de distancia de nuestra área de servicio. Para obtener ayuda para los servicios fuera del área, comuníquese con el Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010 o con un especialista en inscripciones al 1-800-291-2002. Siga estas pautas si necesita atención médica y se encuentra muy lejos de casa como para ir a su proveedor de atención primaria o consultorio: • En caso de emergencia o atención de urgencia, vaya

al hospital, consultorio de atención de urgencias o proveedor más cercano.

• Si necesita atención de rutina lejos de casa, debe obtener nuestra aprobación para ir a un proveedor, consultorio u hospital diferente. Esto incluye a los niños que están fuera de casa con uno de sus padres o pariente.

• Llame al Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010 de lunes a viernes entre las 7:30 a. m. y las 5:00 p. m., y los viernes de 8:00 a. m. a 4:30 p. m.

Mujeres embarazadas y partos Si queda embarazada, informe inmediatamente a CCHP y a su agencia de mantenimiento de ingresos (IM) a fin de


garantizar que reciba la atención que necesita. Las mujeres embarazadas no están sujetas a copago. Debe dar a luz en un hospital de CCHP. Hable con su proveedor para asegurarse de que sepa a qué hospital debe ir cuando sea el momento de dar a luz. Del mismo modo, converse con su proveedor si piensa viajar durante el último mes de embarazo. Deseamos que tenga un nacimiento saludable y una buena experiencia de parto. Es posible que no sea el momento de viajar para usted ni para su bebé. Su proveedor conoce su historia médica y es el mejor profesional para ayudarla a tener un parto saludable. No vaya fuera del área para dar a luz salvo que tenga la aprobación de Children’s Community Health Plan. Es posible que desee elegir un proveedor para su niño antes del parto. Para tal caso, póngase en contacto con el Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010. Programa Healthy Mom, Healthy Baby (mamá y bebé saludables) CCHP desea que tenga un embarazo saludable y un bebé sano. Brindamos el programa Healthy Mom, Healthy Baby, gratuito para todos los afiliados. Este programa ayuda a las mujeres embarazadas a obtener el apoyo y los servicios necesarios para dar a luz un bebé sano. Los


servicios son brindados por trabajadores sociales o enfermeros con trayectoria especial en servicios para las mamás embarazadas y sus familias. Brindamos este servicio en su hogar, en un lugar de su preferencia o por teléfono. Otros servicios incluyen apoyo en la lactancia y coordinación de atención al niño. Será un placer brindarle más información y programar una cita con uno de nuestros coordinadores de atención. Cuando nos informe sobre su embarazo, le enviaremos una tarjeta de regalo. Llámenos al 414-337-BABY (2229). Cuándo se le cobraría por los servicios prestados Para evitar el cobro de estos servicios, es muy importante que siga las normas establecidas al recibir atención médica. Debe recibir su atención de proveedores y hospitales CCHP, a menos que se apruebe ir a otro establecimiento. La única excepción son las emergencias graves. Si se encuentra fuera de Wisconsin y necesita servicios de emergencia, puede tratarse con proveedores de atención médica y enviar las reclamaciones médicas a CCHP.

Es posible que haya copagos para los servicios de emergencia fuera de Wisconsin. Las reclamaciones médicas deben enviarse a: Children’s Community Health Plan P.O. Box 56099 Madison, WI 53705


CCHP no cubre ningún servicio, lo cual incluye servicios de emergencia, fuera de los Estados Unidos, Canadá y México. Si necesita servicios de emergencia en Canadá o México, CCHP solo cubre el servicio si el banco del proveedor o del hospital se encuentran en los Estados Unidos. Los demás servicios podrán ser cubiertos con aprobación de CCHP si el proveedor tiene una cuenta en un banco estadounidense. Comuníquese con CCHP si recibió servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos. Si recibe una factura por servicios, comuníquese inmediatamente con el Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010. Otra cobertura de seguro Si cuenta con otro seguro además de CCHP, debe avisar a su proveedor. En este caso, su proveedor de atención médica debe facturar a ese seguro antes de facturar a CCHP. Si su proveedor CCHP no acepta su otro seguro, comuníquese con el especialista en inscripciones HMO al 1-800-291-2002, quien le informará cómo coordinar la cobertura de su HMO con su otro seguro para que pueda utilizar ambos planes de seguro. Facturación a afiliados Si recibe una factura por servicios, llame al Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010. No tiene que pagar servicios cubiertos, salvo en lo que corresponde a


los copagos establecidos. Por lo general se permite el cobro a los afiliados por servicios no cubiertos, salvo el caso de ciertos servicios o actividades no cubiertos, pero relacionados con servicios cubiertos como citas perdidas, llamadas telefónicas y servicios de traducción. No hay costo cuando el proveedor llena formularios. Puede solicitar a los proveedores servicios no cubiertos. Si usted asume la responsabilidad de pagar y suscribe arreglos de pago con el proveedor, se le puede cobrar por servicios no cubiertos. En este caso, los proveedores solo podrán cobrarle sus honorarios habituales y acostumbrados. Si recibe una factura por servicios cuyo monto no acordó pagar, comuníquese con el Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010. Copagos HMO, sus proveedores y subcontratistas pueden cobrarle honorarios reducidos por servicios, denominados copagos. Los siguientes afiliados están exentos de (no tienen que pagar) copagos: • Los afiliados de Medicaid con beneficio de seguro de

ingresos suplementarios (SSI) • Residentes en centros de enfermería especializada • Mujeres embarazadas


• Afiliados menores de 19 años que sean miembros de una tribu reconocida a nivel federal

• Afiliados menores de 19 años de edad cuyos ingresos sean iguales o menores al 100 por ciento del nivel federal de pobreza


Servicios cubiertos por CCHP CCHP se responsabiliza en brindar todos los servicios cubiertos por BadgerCare Plus que sean necesarios desde el punto de vista médico. Es posible que algunos servicios requieran de la orden de un médico o una autorización previa, y que usted deba pagar parte del costo del servicio. Este monto se denomina "copago". A continuación encontrará un esquema de sus beneficios BadgerCare Plus y de los copagos que deberá hacer. Beneficios Los copagos que son

responsabilidad de los afiliados

Administración de casos, (específicos)

$0

Ambulancia para servicios de emergencia

$0

Anestesiólogo $0 Asilo de ancianos $0 Atención de salud en el hogar

$0


Beneficios Los copagos que son responsabilidad de los afiliados

Audición (audiólogo) $2 por servicios profesionales; $1 por implantes cocleares u otros equipos, sin copago por audífonos y tarifas de expendio

Centro de cirugía ambulatoria

$3 de cargo del establecimiento

Centro de cuidados paliativos

$0

Cirugía oral $2 (cargo del médico) Cuidados personales $0 Diálisis (establecimiento) $3 Diálisis (profesional) $2 Enfermedad renal en etapa terminal

$3 si no se hace diálisis

Enfermeros con práctica independiente

$0

Equipo médico duradero (compra)

$1 por artículo cuando no sea parte de una vista al consultorio



Examen médico general $0 Farmacia La cobertura de

medicamentos recetados es a través del estado de Wisconsin y no por Children's Community Health Plan. Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos recetados llame al 1-800-362-3002.

Hospital (ambulatorio) $3 por visita; sin copago en la sala de emergencias

Hospital (paciente hospitalizado)

$3 por día, máximo $75 por estadía



Laboratorio / patología $1 de copago por cada servicio de laboratorio (siempre que se haga en el hospital). El laboratorio independiente no requiere de copago. $30 máximo por afiliado, por año calendario.

Partera enfermera $0 (servicios relativos al embarazo)

Planificación familiar $0 Podología $2; $30 máximo por

proveedor; $1 adicional por atención de rutina para los pies; $3 adicionales por cirugía

Radiología $3 por procedimiento. No hay copago por radiología/oncología



Salud mental ambulatoria y servicios comunitarios o en casa por abuso de sustancias para adultos

$0

Servicios ambulatorios de salud mental

$0

Servicios ambulatorios por abuso de sustancias

$0

Servicios domiciliarios de tratamiento en casos de salud mental y por abuso de sustancias para niños en la categoría "Otros servicios" de HealthCheck.

$0

Servicios médicos $2; $30 máximo por proveedor. $3 adicionales por cada cirugía: $2 adicionales de copago por servicios de diagnóstico; $2 por día de servicio para pruebas alergénicas.



Suministros médicos desechables

$1 cuando no sea parte de una visita al consultorio

Terapias físicas, ocupacionales y de lenguaje

$1 por procedimiento

Transporte médico que no sea de emergencia

El transporte que no es de emergencia lo brinda el estado de Wisconsin y no Children's Community Health Plan. Si necesita ayuda con transporte, comuníquese con el proveedor de transporte del estado de Wisconsin llamando al 866-907-1493.

Tratamiento ambulatorio por abuso de sustancias

$0

Tratamiento con narcóticos (incluye metadona)

$0

Tratamientos ambulatorios de salud mental para adultos

$0



Tratamientos ambulatorios para niños y adolescentes

$0

Vehículo médico especial El transporte que no es de emergencia lo brinda el estado de Wisconsin y no Children's Community Health Plan. Si necesita ayuda con transporte, comuníquese con el proveedor de transporte del estado de Wisconsin llamando al 1-866-907-1493.


Servicios no cubiertos CCHP solo brinda servicios cubiertos por BadgerCare Plus. Cualquier servicio no cubierto por BadgerCare Plus no tendrá cobertura de CCHP. Los servicios no cubiertos incluyen los siguientes (entre otros): • Aquellos servicios que requieren de aprobación

(autorización previa) antes de recibirlos. • Artículos tales como televisores, radios, elevadores

de silla, aire acondicionado y equipos para ejercicios (así hayan sido recetados por un proveedor).

• Procedimientos considerados experimentales o cosméticos por su naturaleza.

El estado de Wisconsin revisa constantemente la nueva tecnología tan pronto se encuentra disponible, e informa a CCHP si el servicio está cubierto. Servicios de salud mental y abuso de sustancias CCHP brinda servicios de salud mental y abuso de sustancias (drogas y alcohol) a todos los afiliados. Si tiene un proveedor en la red CCHP puede visitarlo sin tener que llamarnos antes de hacer su cita. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor, comuníquese con el Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010.


Si necesita ayuda inmediata, comuníquese con la línea de servicios de enfermería de guardia "CCHP on Call", la cual se encuentra a su disposición las 24 horas del día, 7 días a la semana, llamando al 1-877-257-5861. En caso de emergencias, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias o al hospital de salud conductual o de abuso de sustancias más cercano. Todos los servicios brindados por CCHP son privados. Servicios de planificación familiar Brindamos servicios confidenciales de planificación familiar a todos los afiliados, incluso a los menores de edad. Si no desea hablar con su proveedor de atención primaria sobre planificación familiar, comuníquese con el Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010. Le ayudaremos a elegir un proveedor de planificación familiar que no sea su proveedor de atención primaria. Le recomendamos que elija un proveedor de planificación familiar de CCHP a fin de coordinar su atención médica en forma más eficiente. La legislación federal permite que los afiliados elijan a sus proveedores, lo cual incluye médicos y consultorios de planificación familiar, de atención reproductiva y suministros. Por lo tanto, también puede ir a cualquier consultorio de planificación familiar que acepte su tarjeta ForwardHealth, incluso si no es


parte de CCHP. Servicios farmacéuticos Su proveedor puede darle una receta escrita para medicamentos recetados, la cual puede surtir en cualquier farmacia que sea proveedora de BadgerCare Plus. Al solicitar el medicamento recetado, recuerde mostrar su tarjeta de identificación de ForwardHealth al farmacéutico. Sus beneficios farmacéuticos están cubiertos por el estado de Wisconsin, no por CCHP. Si necesita surtir un medicamento recetado, comuníquese con Servicios al afiliado de ForwardHealth al 1-800-362-3002. Es posible que tenga copagos o límites para los medicamentos cubiertos. Evaluación de la atención y valoración de necesidades médicas (solo para adultos sin niños cubiertos por BadgerCare Plus) Como afiliado de CCHP, es posible que le pidan que hable con un miembro del personal capacitado con respecto a sus necesidades de atención médica. CCHP se comunicará con usted dentro de los primeros 60 días desde su inscripción a fin de programar una reunión para hablar sobre su historial médico y la atención que necesita. Es muy importante que hable con CCHP para recibir la atención y los servicios que necesita. Si tiene alguna pregunta o si desea comunicarse directamente con


CCHP para programar esta reunión, llame al 1-877-227-1142 y presione la opción 2. Servicios dentales Para los afiliados que residen en los condados de Kenosha, Milwaukee, Ozaukee, Racine, Washington y Waukesha, CCHP brinda todos los servicios dentales cubiertos, sin embargo, debe atenderse con un dentista de CCHP. Para obtener los nombres de nuestros dentistas, consulte el directorio de proveedores o llame al Departamento de servicio al cliente para servicios dentales al 1-877-389-9870. Como parte de sus beneficios, tiene derecho a una cita dental de rutina dentro de los primeros 90 días a partir de su solicitud formal. CCHP cuenta con un defensor para los afiliados con cobertura dental HMO quien podrá ayudarle en caso de problemas con servicios dentales. Llame al 1-800-482-8010 para comunicarse con uno de estos defensores. Los afiliados que residen en condados distintos a los mencionados anteriormente pueden atenderse con cualquier dentista que acepte su tarjeta de identificación ForwardHealth. Sus servicios dentales son proporcionados por el estado de Wisconsin, no por CCHP. Póngase en contacto con el Departamento de servicios al afiliado de ForwardHealth al 1-800-362-3002 para recibir ayuda en la búsqueda de un proveedor inscrito en


Medicaid. Emergencias dentales Una emergencia dental se presenta cuando se requieren servicios dentales inmediatos para tratar dolor dental agudo, hinchazón, fiebre, infección o una lesión dental. Tiene derecho a recibir tratamiento para una emergencia dental dentro de las 24 horas a partir de su solicitud. Si ya tiene un dentista que trabaja con CCHP y vive en los condados de Kenosha, Milwaukee, Ozaukee, Racine, Washington o Waukesha: • Llame al consultorio dental. • Identifíquese o identifique a su niño diciendo que

tiene una emergencia dental. • Explique el problema exacto, como por ejemplo, dolor

intenso de los dientes o hinchazón en el rostro. • Asegúrese de que el personal del consultorio

entienda que se trata de una emergencia dental para usted o su niño.

Si no cuenta con un dentista que trabaja con CCHP: • Comuníquese con el Departamento de servicio al

cliente para servicios dentales al 1-877-389-9870. • Explique que se trata de una emergencia dental para

usted o su niño. Podemos ayudarle a obtener servicios dentales.


• Si necesita ayuda con el transporte, llame al 1-866-907-1493.

Consejos dentales • Encuentre un dentista y programe una cita. En ese

consultorio dental es donde se llevarán a cabo todos sus tratamientos dentales.

• La primera cita de un niño con el dentista debe ser al año de edad.

• Debe programar sus citas cada seis meses. • Reduzca la ingesta de azúcar, sobre todo al

acostarse. • No utilice vasitos entrenadores con los niños. • Ingiera alimentos y refrigerios saludables. • Proteja los dientes de sus niños mediante el uso de

protectores bucales durante actividades deportivas. Portal del bienestar Tiene acceso a nuestro portal del bienestar donde podrá completar su evaluación de la salud y tomar medidas para tener una vida más saludable. El portal ofrece herramientas de autoayuda para dejar de fumar, comer saludablemente, controlar su peso, manejar el estrés y la depresión.


Servicios quiroprácticos Puede recibir servicios quiroprácticos de cualquier profesional que acepte su tarjeta de identificación de ForwardHealth. Sus servicios quiroprácticos están cubiertos por el estado de Wisconsin, no por CCHP. Para encontrar un proveedor inscrito en Medicaid:

1. Ingrese a www.forwardhealth.wi.gov. 2. Haga clic en el enlace para afiliados o en el ícono que

se encuentra en la sección central de la página. 3. Baje por la pantalla y haga clic en la pestaña de

recursos (Resources). 4. Haga clic en el enlace para encontrar un proveedor

(Find a Provider). 5. En programas (Program), elija BadgerCare Plus.

También puede comunicarse con el Departamento de servicios al afiliado de ForwardHealth, llamando al 1-800-362-3002. Servicios de la vista Los servicios de la vista, incluyendo los anteojos, están cubiertos bajo ciertas limitaciones. Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010.


Servicios para el tratamiento del autismo Los servicios de tratamiento conductual están cubiertos por BadgerCare Plus. Es posible que consiga cobertura para servicios de tratamiento del autismo a través de un proveedor inscrito en Medicaid que acepte su tarjeta de identificación de ForwardHealth. Para encontrar un proveedor inscrito en Medicaid:

1. Ingrese a www.forwardhealth.wi.gov. 2. Haga clic en el enlace para afiliados o en el ícono que

se encuentra en la sección central de la página. 3. Baje por la pantalla y haga clic en la pestaña de

recursos (Resources). 4. Haga clic en el enlace para encontrar un proveedor

(Find a Provider). 5. En programas (Program), elija BadgerCare Plus.

También puede comunicarse con el Departamento de servicios al afiliado de ForwardHealth, llamando al 1-800-362-3002. HealthCheck HealthCheck es un programa disponible para afiliados menores de 21 años de edad que cubre todos los controles médicos, incluyendo el tratamiento de problemas médicos que se detecten durante estos controles. Estos controles médicos son muy importantes.


Los menores de 21 años deben hacerse sus controles médicos regularmente y no solo ir al médico cuando estén enfermos. El programa HealthCheck tiene 3 objetivos:

1. Detectar y tratar problemas médicos en jóvenes menores de 21 años.

2. Informarle acerca de los servicios médicos especiales disponibles para los jóvenes menores de 21 años.

3. Brindarles a los menores de 21 años acceso a ciertos servicios de atención médica, que de otro modo no estarían cubiertos.

El programa HealthCheck cubre la atención de cualquier problema médico detectado durante un control médico, lo cual incluye atención médica, conductual, dental y de la vista. La revisión médica de HealthCheck incluye: • Historial de salud y desarrollo • Examen físico sin ropa • Detección de problemas visuales y auditivos • Revisión dental y referido a un dentista desde el

primer año de edad • Pruebas de sangre y orina (lo cual incluye,

dependiendo de la edad, la prueba para determinar el nivel de concentración de plomo)


• Las inmunizaciones (vacunas) que correspondan según la edad

Para programar un control médico de HealthCheck u obtener más información, póngase en contacto con nuestro Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010. Si necesita ayuda con el transporte para ir a su cita de HealthCheck, llame al 1-866-907-1493. Cronograma de HealthCheck • Desde el nacimiento hasta el primer año de edad: 6

veces al año • De 1 a 2 años de edad: 3 veces al año • De 2 a 3 años de edad: 2 veces al año • De 3 a 21 años de edad: 1 vez al año

Servicio de administración de casos Para aquellos afiliados con inquietudes acerca de su salud, CCHP cuenta con programas especiales cuyo personal está compuesto por enfermeros, trabajadores sociales y consejeros. Llame al 1-877-227-1142 de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 4:30 p. m. para hablar con el personal de servicios clínicos. Transporte El servicio de transporte médico que no sea de emergencia (NEMT) está disponible a través del administrador de NEMT


del Departamento de servicios de la salud. El administrador de NEMT coordina y paga el transporte de servicios cubiertos para aquellos afiliados que no tienen otro medio de transporte. Entre los servicios de transporte médico que no son de emergencia se incluyen: • Transporte público, como el servicio de autobús de la

ciudad • Ambulancias para casos que no sean de emergencia • Vehículos médicos especiales • Otro tipo de vehículos, según las necesidades

médicas y de transporte del afiliado Además, si usa su propio vehículo privado para ir y venir de sus citas cubiertas de atención médica, podría ser elegible para reembolso por millas. Debe programar su transporte rutinario por lo menos dos días laborables antes de su cita. Puede programar su transporte rutinario llamando al administrador de NEMT al 1-866-907-1493 (TTY 1-800-855-2880), de lunes a viernes de 7 a. m. a 6 p. m. El transporte para una cita urgente se proporcionará en tres horas o menos.


Ambulancia CCHP cubre transporte por ambulancia en caso de emergencias. Llame al 911 en caso de una emergencia grave. Si se muda Si piensa mudarse, comuníquese con su agencia actual de mantenimiento de ingresos (IM). Si se muda a otro condado, debe también comunicarse con la agencia de IM de su nuevo condado para actualizar su elegibilidad. Si se muda fuera del área de servicio de CCHP, comuníquese con el especialista en inscripciones HMO al 1-800-291-2002. CCHP solo le proporcionará atención de emergencia si se muda fuera del área de servicio. El especialista en inscripciones HMO le ayudará a elegir un nuevo HMO en su área. Exenciones HMO Por lo general, debe estar inscrito en un HMO para obtener beneficios médicos a través de BadgerCare Plus. Tener una exención HMO significa que no tiene que contar con un HMO para recibir sus beneficios médicos. La mayoría de las exenciones se otorgan por un período corto de tiempo, básicamente para permitirle completar un tratamiento antes de inscribirse en un HMO. Si cree que necesita una exención de la inscripción HMO,


comuníquese con el especialista en inscripciones HMO al 1-800-291-2002 para obtener más información. Instrucciones anticipadas, testamento vital o poder notarial para la atención de salud Usted tiene derecho a decidir sobre su atención médica. Usted tiene derecho a aceptar o rechazar tratamientos médicos o quirúrgicos. Asimismo, tiene derecho a planificar y dirigir los tipos de atención médica que reciba en el futuro en caso de que no pueda expresar sus deseos. Puede manifestar sus deseos a su proveedor completando un formulario de instrucciones anticipadas, testamento vital o poder notarial para la atención de salud. Póngase en contacto con su proveedor para obtener más información con respecto a los testamentos vitales o poder notarial para la atención de salud. Tiene derecho a presentar un reclamo ante la División de aseguramiento de la calidad del Departamento de servicios de la salud si no se cumple con lo que disponen sus instrucciones anticipadas, testamento vital o poder notarial para la atención de salud. Puede solicitar ayuda para presentar un reclamo. Derecho a registros médicos Tiene derecho a solicitar copias a sus proveedores de sus registros médicos. Podemos ayudarle a obtener dichas copias. Para obtener ayuda, póngase en contacto con el


Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010. Tenga en cuenta lo siguiente: Es posible que deba pagar por las copias. Asimismo, puede corregir información errónea en sus registros médicos si su proveedor está de acuerdo con la corrección. Defensor de afiliados CCHP cuenta con un defensor de afiliados HMO para ayudarle a obtener la atención que necesita y responder sus preguntas sobre cómo recibir atención de CCHP. Este defensor también puede ayudarle a solucionar cualquier problema que tenga sobre la atención que recibe de CCHP. Puede ponerse en contacto con el defensor de afiliados HMO, llamando al Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010. ¡Conéctese con nosotros! Para obtener la información más actualizada sobre eventos gratuitos en su comunidad, formas de ganar premios, actividades saludables y recreativas, recursos locales y más: • Visite nuestro sitio web en cchp-wi.org. • Encuéntrenos en Facebook en facebook.com/CCHP-

WI.


Defensores HMO del estado de Wisconsin El estado ha designado defensores (personas que brindan ayuda neutral, confidencial e informativa) que pueden ayudarle con cualquier pregunta o problema que tenga como afiliado HMO. El defensor puede informarle sobre cómo obtener la atención que necesita de su HMO. El defensor también puede ayudarle a solucionar problemas o quejas que tenga sobre el programa HMO o su propio HMO. Llame al 1-800-760-0001 y pida hablar con un defensor. Aseguramiento de la calidad El objetivo de CCHP es brindar servicios de atención médica de calidad, coordinados y de fácil acceso. El Programa de aseguramiento de la calidad supervisa su plan. Lo hacemos para asegurarnos de satisfacer sus necesidades médicas. Es posible que solicitemos su opinión en una encuesta con respecto a su satisfacción con la atención médica y los servicios recibidos. Trabajamos constantemente para mejorar los servicios que le brindamos. El aseguramiento de la calidad incluye programas de planificación, inicio y supervisión a fin de garantizar su seguridad y la satisfacción de sus necesidades médicas. Un ejemplo de uno de nuestros programas es el envío de tarjetas a los padres o tutores, recordándoles el examen


de HealthCheck para cada uno de sus niños. Creemos que los programas como este le serán de ayuda. Le informan acerca de servicios para mantenerlo saludable. El Programa de aseguramiento de la calidad supervisa estos programas. Agradecemos cualquier sugerencia sobre programas nuevos. Quejas y apelaciones (esta sección se aplica a inquietudes relacionadas o no a los beneficios) Una queja es el término general que se utiliza para describir una situación en la que no se siente satisfecho con su plan de salud o proveedor. Una queja puede hacerse en forma oral o escrita, y puede incluir: • Problemas acerca del acceso a la atención como es

el caso de no poder obtener un servicio, tratamiento o medicamento que necesita.

• Su plan deniega un servicio señalando que no es necesario desde el punto de vista médico.

• Tiene que esperar mucho tiempo para su cita. • Recibe atención deficiente y maltrato. • Su plan no le reembolsa los gastos por la atención de

emergencia que usted tuvo que pagar. • Recibe una factura que usted considera que no debe

pagar. Una apelación es una expresión de insatisfacción oral o escrita con relación a una decisión de CCHP ante una


queja presentada por usted, o cuando no está satisfecho con la decisión del plan de denegar o limitar una autorización o cobertura de un servicio solicitado. Usted o un representante autorizado pueden presentar una apelación en un plazo de 90 días a partir de la fecha de nuestra decisión con respecto a cualquier reclamo. Entre estos asuntos se incluyen (entre otros): • La calidad de la atención o de los servicios prestados • Trato descortés de un proveedor o empleado • Incumplimiento de sus derechos de afiliado • El tipo o nivel del servicio • La reducción, suspensión o interrupción de un

servicio previamente autorizado • La denegación parcial o total del pago de un servicio

Quisiéramos saber si tiene alguna queja o desea apelar alguna decisión sobre su atención o servicios recibidos en CCHP. Si tiene una queja o apelación, póngase en contacto con un defensor de afiliados HMO de CCHP al 1-800-482-8010, o envíe una comunicación escrita a:

Children’s Community Health Plan Attn: Complaint/Appeal Department PO Box 1997, MS6280 Milwaukee, WI 53201-1997

Si desea hablar con alguien fuera de CCHP, comuníquese con un especialista en inscripciones HMO al 1-800-291-


2002. Es posible que esta persona pueda ayudarle a solucionar el problema. También puede enviar una queja o apelación formal a CCHP o al Programa de atención administrada de Wisconsin. La dirección y el número de teléfono donde podrá comunicarse con el programa HMO es:

Wisconsin BadgerCare Plus Managed Care Ombuds PO Box 6470 Madison, WI 53716-0470 1-800-760-0001

Si su queja o apelación requieren de acción inmediata porque un retraso aumentaría significativamente el riesgo para su salud, llame lo antes posible al Departamento de servicio al cliente de CCHP al 1-800-482-8010. No podemos tratarlo de manera diferente de cómo tratamos a los demás afiliados por el hecho de haber presentado una queja o apelación. En este sentido, sus beneficios de atención médica no se verán afectados. Tiene derecho a apelar ante la División de audiencias y apelaciones del estado de Wisconsin a fin de acceder a una audiencia justa si cree que sus beneficios fueron erróneamente denegados, limitados, reducidos, retrasados o interrumpidos por CCHP. Este tipo de apelaciones deben presentarse en un plazo máximo de 45 días a partir de la fecha que ocurrió el acto a ser apelado. Si presenta su apelación antes de la fecha que rige, es posible que el


servicio continúe. Es posible que deba pagar el costo de los servicios si la decisión de la audiencia no es a su favor. Si desea una audiencia justa, envíe una solicitud por escrito a:

Department of Administration Division of Hearings and Appeals PO Box 7875 Madison, WI 53707-7875

La audiencia se llevará a cabo en el condado de su residencia. Tiene derecho a ir con un amigo o a ser representado en la audiencia. Si requiere de condiciones especiales por discapacidad o servicios de traducción, llame al 1-608-266-3096. Los afiliados con discapacidad auditiva pueden llamar al 1-608-264-9853. No se le tratará de manera diferente de cómo tratamos a los demás afiliados por el hecho de haber solicitado una audiencia justa. En este sentido, sus beneficios de atención médica no se verán afectados. Si necesita ayuda para redactar una solicitud de audiencia justa, comuníquese con el defensor de atención administrada de Wisconsin al 1-800-760-0001 o con el especialista en inscripciones HMO al 1-800-291-2002.


Plan de incentivos para proveedores Children’s Community Health Plan no cuenta con acuerdos financieros especiales con nuestros proveedores que afecten el uso de referidos y otros servicios que usted pueda necesitar. Tiene el derecho a preguntar si contamos con arreglos financieros especiales con nuestros médicos que afecten el uso de referidos y otros servicios que pueda necesitar. Para obtener esta información, póngase en contacto con el Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010 y solicite información sobre las condiciones de pago de nuestros médicos. Declaración afirmativa El deseo de Children’s Community Health Plan (CCHP) es que sus afiliados obtengan la mejor atención posible cuando más la necesitan. Para ello, utilizamos un proceso de autorización previa que forma parte de nuestro programa de administración de utilización (UM). El proceso de decisión de UM solo se basa en la idoneidad de la atención y del servicio, y en la existencia de cobertura. CCHP no recompensa específicamente a proveedores u otras personas por denegar cobertura. Los incentivos financieros para aquellos que toman las decisiones en UM no están destinados a alentar decisiones que puedan resultar en la subutilización.


Credenciales de proveedores Usted tiene derecho a obtener información sobre nuestros proveedores, incluyendo su educación, certificación y recertificación profesional. Para obtener esta información, póngase en contacto con el Departamento de servicio al cliente al 1-800-482-8010. Derechos y deberes del afiliado Usted tiene derecho a: • Solicitar y recibir los servicios de un intérprete para

cualquier servicio cubierto por BadgerCare Plus. • Recibir la información proporcionada en este manual

para afiliados en otro idioma o formato. • Recibir servicios de atención médica de acuerdo con

lo dispuesto por las normas federales y estatales (todos los servicios cubiertos deben estar a su disposición y acceso. Cuando sea apropiado desde el punto de vista médico, los servicios deben estar disponibles 24 horas al día, siete días a la semana).

• Recibir información sobre las opciones de tratamiento, lo cual incluye el derecho a solicitar una segunda opinión, independientemente del costo o de la cobertura del beneficio.

• Participar con los profesionales en la toma de decisiones sobre su salud, independientemente del costo o de la cobertura del beneficio.


• Ser tratado con dignidad y respeto; tiene derecho a la privacidad de su salud.

• Estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento como método de fuerza, control, alivio o represalia.

• Recibir información sobre CCHP, sus servicios, profesionales y proveedores, los derechos y obligaciones de los afiliados.

• Presentar quejas o apelaciones ante CCHP o sobre la atención brindada.

• Hacer recomendaciones sobre la política de derechos y obligaciones de los afiliados de CCHP.

• Debatir sobre las opciones de tratamiento que sean necesarias o apropiadas desde el punto de vista médico para su condición médica, independientemente del costo o de la cobertura del beneficio.

• Tener libertad para ejercer sus derechos sin que CCHP o sus proveedores tomen medidas adversas.

Usted tiene la obligación de: • Entender sus problemas de salud y participar en el

desarrollo de los objetivos del tratamiento. • Informar a su proveedor o a CCHP lo que necesitan

saber para poder tratarlo. • Seguir el plan e instrucciones de tratamiento

acordado por usted y su proveedor.


Aviso de prácticas de privacidad Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar la información de salud protegida de nuestros afiliados y cómo los afiliados pueden tener acceso a esta información. Revise este aviso con atención. CCHP tiene el compromiso de proteger su privacidad. Este aviso explica las prácticas de privacidad de CCHP, las obligaciones legales y los derechos concernientes a su información médica personal. Nos reservamos el derecho a modificar nuestras prácticas de privacidad y el contenido de este Aviso de prácticas de privacidad, de acuerdo con lo dispuesto por ley. Cuando el cambio sea significativo en nuestras prácticas de privacidad, modificaremos este aviso y notificaremos a nuestros afiliados o lo publicaremos en nuestro sitio web en childrenscommunityhealthplan.org. El término "información médica personal" en este aviso incluye toda la información personal que se crea o recibe del plan médico relacionada con la condición o salud física o mental de nuestros clientes y su tratamiento o para el pago de los servicios médicos que nuestros afiliados reciben. Obligaciones de privacidad CCHP está obligado por ley a: • Asegurar que la información médica personal se

mantenga privada.


• Proporcionarle un Aviso de prácticas de privacidad. • Cumplir con los términos de este Aviso de prácticas

de privacidad. Podemos utilizar y divulgar su información médica personal: o A usted, a alguien involucrado en su atención

como paciente, a un amigo cercano o familiar con respecto a su estado, admisión a un centro de atención médica o fallecimiento.

o A la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

o A agencias públicas de la salud en caso de amenaza grave a la salud o seguridad.

o A las autoridades en caso de maltrato, abandono o violencia familiar.

o En respuesta a una orden judicial, orden de registro o citación.

o Para efectos del cumplimiento de la ley. o Para fines de investigación si el estudio de

investigación cumple con todos los requisitos legales de privacidad.

o Para funciones especializadas del gobierno como fines militares, seguridad nacional y actividades de inteligencia.

o A un médico forense, médico legista o directores de funeraria.

o Para fines de obtención, almacenamiento o trasplante de órganos, ojos o tejidos.


o Para cumplir con normas de indemnización laboral o similares.

o A las agencias de supervisión sanitaria para fines de auditorías, investigaciones, inspecciones y acreditaciones que sean necesarias para que el gobierno supervise el sistema y programas de atención de la salud.

Tenemos derecho a utilizar y divulgar su información médica personal para el pago de servicios de atención médica y en el ejercicio de nuestras actividades comerciales: • A un médico, hospital u otro proveedor de atención

médica que solicite su información médica protegida para brindarle atención médica.

• Para el pago de reclamos de servicios cubiertos brindados por médicos, hospitales u otros proveedores de atención médica.

• Para las actividades operativas de CCHP como el procesamiento de su inscripción, dar respuesta a sus preguntas, responder a sus solicitudes de servicios, coordinar su atención, resolver disputas y aquellas actividades que impliquen administración médica, asegurar la calidad, realizar auditorías y evaluar a los profesionales de atención médica.

• Para comunicarnos con usted sobre información relativa a beneficios de la salud y servicios o


tratamientos alternativos que podrían ser de su interés.

Es posible que otras organizaciones llamadas "socios comerciales" le brinden algunos servicios a CCHP. Por ejemplo, es posible que un administrador externo procese su reclamo para que pueda ser pagado. Se brindará su información médica protegida al socio comercial para que el reclamo pueda ser pagado. CCHP exigirá que todos los socios comerciales suscriban un contrato para salvaguardar su información médica protegida. Todos los demás usos o divulgaciones de su información médica protegida requieren de su autorización escrita antes de ser utilizada o divulgada. Puede revocar su permiso en cualquier momento mediante una notificación escrita. La información médica protegida previamente utilizada o divulgada sobre la base de una autorización previa no puede ser revocada ni revertida. Sus derechos A continuación se señalan los derechos en cuanto a su información médica protegida: Revisar y copiar. Tiene derecho a revisar y copiar su información médica protegida. Para revisar o solicitar una copia, debe enviar una solicitud por escrito al administrador del plan a la dirección que se indica al final de este Aviso de prácticas de privacidad. Es posible que


se le cobre un monto razonable por las copias. Es posible que en algunas circunstancias se le deniegue la oportunidad de revisar y copiar su información médica protegida. Por lo general, si se le deniega acceso a su información médica protegida, puede solicitar que se revise dicha denegación.

Solicitar enmiendas. Tiene derecho a solicitar la oportunidad de enmendar cualquier información médica protegida que considere incorrecta o incompleta. Para solicitar la enmienda de su información médica protegida, debe enviar una solicitud al administrador del plan a la dirección que se indica al final de este Aviso de prácticas de privacidad. Esta solicitud debe indicar el motivo por el cual cree que la información médica protegida es incorrecta o está incompleta. La solicitud de enmienda de su información médica protegida puede ser denegada si:

• Es precisa y completa. • No fue creada por CCHP. • No es parte de la información médica protegida

que CCHP tiene en su poder. • No constituye información médica protegida que

usted tiene derecho a revisar. Solicitar un informe de las divulgaciones. Usted tiene derecho a que CCHP le proporcione una lista de las divulgaciones hechas a terceros por parte del plan de


salud, salvo que se hayan hecho para fines de tratamiento médico, pago, operaciones de atención médica, divulgaciones a usted, u otro tipo de divulgaciones. Para solicitar un informe de divulgaciones, debe enviar una solicitud por escrito al administrador del plan a la dirección que se indica al final de este Aviso de prácticas de privacidad. Su solicitud debe indicar un plazo que no puede exceder los seis años previos a la fecha de la solicitud. No se puede solicitar divulgaciones llevadas a cabo antes del 1º de diciembre de 2005. Si solicita más de un informe de divulgaciones en un período de 12 meses, es posible que le cobremos una tarifa razonable por los costos que implica responder a dichas solicitudes.

Solicitar restricciones. Tiene derecho a solicitar la restricción de su información médica protegida divulgada para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. CCHP no está obligada a acceder a su solicitud. Para solicitar restricciones, debe enviar una solicitud por escrito al administrador del plan a la dirección que se indica al final de este Aviso de prácticas de privacidad. Su solicitud debe incluir:

• La información que desea restringir. • Si desea limitar el uso o la divulgación de la

información médica protegida, o ambos. • A quién desea aplicar dicha restricción.


Solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene el derecho a solicitar que CCHP se ponga en contacto con usted con respecto a asuntos médicos de una forma determinada y en una ubicación determinada. Para solicitar comunicaciones confidenciales, debe enviar una solicitud por escrito al administrador del plan a la dirección que se indica al final de este Aviso de prácticas de privacidad. Su solicitud debe indicar cómo o dónde desea que se lleven a cabo las comunicaciones confidenciales. El plan de salud hará todos los esfuerzos posibles para cumplir todas las solicitudes razonables de comunicación confidencial. Copia impresa del Aviso de prácticas de privacidad Cualquier cliente de CCHP puede solicitar en cualquier momento una copia de este aviso. Para solicitar una copia de este aviso, pude enviar una solicitud por escrito al administrador del plan a la dirección que se indica al final de este Aviso de prácticas de privacidad. Quejas Si cree que se han infringido sus derechos de privacidad de acuerdo con lo establecido en esta política, puede presentar una queja por escrito ante el oficial de privacidad de CCHP en la dirección que se indica a continuación. En forma alternativa, puede reclamar ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios


Humanos de los Estados Unidos. No se le sancionará ni será objeto de represalia por presentar una queja. Información de contacto de la administración del plan y del oficial de privacidad Plan Administrator (Administrador del plan) Vice President Children’s Community Health Plan PO Box 1997 Milwaukee, WI 53201 (414) 266-6328 Privacy Officer (Oficial de privacidad) Director of Corporate Compliance Children’s Community Health Plan PO Box 1997 Milwaukee, WI 53201 (414) 266-2215


Términos que debe conocer • Acceso: la capacidad de una persona para obtener

atención médica. • Atención administrada: sistema de atención médica

que influye en el uso y costo de los servicios y mide su desempeño.

• Atención de urgencia: una lesión o enfermedad que requiere atención inmediata, pero que no es lo suficientemente grave como para ir a la sala de emergencias.

• Atención primaria: servicios de atención médica brindada por médicos llamados generalistas, entre estos se incluyen los profesionales de la familia, internistas y pediatras.

• Autorización previa: la aprobación que un proveedor obtiene para el afiliado antes de proveerse los servicios.

• Copago: porción de la factura médica que no está cubierta por el seguro y que debe ser pagada por el afiliado.

• Emergencia: condición médica que pone en peligro la vida como resultado de una lesión, dolencia o enfermedad mental que sucede de manera imprevista y que requiere tratamiento de forma inmediata.

• Enfermera partera: enfermera capacitada en ayudar a las mujeres en su atención prenatal y parto,


especialmente en casa o en otro entorno no hospitalario.

• Gineco-obstetra (OB/GYN): proveedor cuya especialidad son los partos, tratamientos y cuidados relativos al parto, y mantener la salud y tratar las enfermedades propias de las mujeres.

• Instrucciones anticipadas: documento que expresa los deseos de una persona con respecto a la atención crítica cuando no pueda decidir por sí misma.

• Internista: médico especializado en el diagnóstico y tratamiento médico de enfermedades en adultos.

• Medicaid o Sección 19 (BadgerCare Plus): ayuda del sistema federal a la atención médica estatal. El programa brinda cobertura a aquellas personas que no pueden pagar por su atención médica o por sus visitas al hospital. En Wisconsin, a Medicaid se le conoce como BadgerCare Plus.

• Nivel federal de pobreza (FPL): el monto mínimo de ingreso familiar establecido para satisfacer las necesidades de alimentación, ropa, transporte, albergue y demás necesidades. Este índice varía según el tamaño de la familia.

• Los programas de asistencia pública como Medicaid definen límites en la elegibilidad del ingreso basándose en un determinado porcentaje del nivel federal de pobreza.


• Organización de mantenimiento de la salud (HMO): organización que decide cómo se utilizan los servicios médicos y el costo de estos; además, mide cuán útiles son los servicios para el afiliado.

• Poder notarial: documento legal que otorga poderes a una persona (el agente) para que lo represente en su nombre. El agente tomará decisiones médicas en su nombre cuando usted esté incapacitado de comunicarse.

• Proveedor de atención primaria: el proveedor que coordina todos los servicios de atención médica.

• Proveedor: persona o grupo de médicos que brindan servicios de atención médica en un hospital o consultorio.

• Salud mental: estar en buena condición mental y emocional.

• Testamento vital: documento donde se indican sus deseos de tratamiento médico si tiene una emergencia médica y no puede comunicarse.

¡Usted puede ayudar a evitar el fraude en la atención médica! Los actos fraudulentos de la atención médica sustraen dinero de los programas de la salud y les deja menos recursos para necesidades médicas verdaderas. Estas son las maneras en que puede ayudar a evitar el fraude:


• No le brinde el número de su tarjeta de identificación ForwardHealth a nadie más que a su proveedor de atención médica, a un consultorio u hospital, y solo hágalo cuando reciba atención médica.

• Nunca le preste a nadie su tarjeta ForwardHealth. • Nunca firme un formulario de seguro en blanco. • Tenga cuidado al dar el número de su seguro social. • Revise su correo para asegurarse de que no le llegan

cuentas médicas por servicios que no recibió. Si cree que ha sido objeto de fraude, denuncie el hecho de inmediato. Se mantendrá la confidencialidad de su denuncia. Para denunciar mal uso, abuso o fraude, recopile la mayor cantidad de información posible. Si denuncia a un proveedor (médico, dentista, hospital, etc.), proporcione la mayor información posible de todo lo que se indica a continuación: • Nombre, dirección y número de teléfono del

proveedor. • El número de Medicaid del proveedor y del

establecimiento, si los tiene. • Tipo de proveedor (médico, dentista, hospital,

farmacia, etc.). • Nombres y teléfonos de testigos que puedan ayudar

en la investigación. • Fechas en que cree se llevó a cabo el fraude.


• Un resumen de lo sucedido.

Cuando denuncie a un cliente (persona que recibe beneficios), incluya lo siguiente: • El nombre de la persona. • La fecha de nacimiento, el número de seguro social o el

número de caso, si están disponibles. • La ciudad donde vive la persona. • Detalles sobre el mal uso, abuso o fraude.

Puede denunciar un fraude sin darnos su nombre, enviando una comunicación escrita a:

Attn: Director of Corporate Compliance Children’s Community Health Plan PO Box 1997, MS 6280 Milwaukee, WI 53201-1997 O nos puede llamar al 414-266-2215 o al número gratuito 1-877-659-5200.

También puede ponerse en contacto con la unidad de fraudes de Medicaid de Wisconsin en:

Medicaid Fraud and Abuse Unit Información de contacto: Medicaid Fraud Control Unit Department of Justice 17 W. Main Street, PO Box 7857 Madison, WI 53707

Auxiliary Aids and ServicesChildren’s Community Health Plan (CCHP) provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us including qualified interpreters (including sign language) and written information in other languages and formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats). To request, call CCHP at 414-266-3490.

ATTENTIONIf you speak English, language assistance services are available to you free of charge. Call 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

ATENCIÓNSi habla español, los servicios de asistencia de idiomas están disponibles sin cargo, llame al 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

DIGTOONIHaddii aad ku hadasho afka Soomaaliha, adeegyada caawimada luqadda waxaa laguu heli karaa iyagoo bilaash ah. Wac 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

ВНИМАНИЕЕсли Вы говорите по-русски, Вам будут бесплатно предоставлены услуги переводчика. Позвоните по номеру: 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

CEEB TOOMYog koj hais lus Hmoob, kev pab rau lwm yam lus muaj rau koj dawb xwb 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

注意

如果您说中文，您可获得免费的语

言协助服务。请致电 1-800-482-8010(TTY:7-1-1)

ໝາຍເຫດຖາທານເວາພາສາລາວ, ທານສາມາດໃຊການບລການຊວຍເຫອດານພາສາໄດໂດຍບເສຍຄາ. ໂທ 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

ေကးဇးျပ၍ နားဆငပါသငသည ျမနမာစကားေျပာသျဖစပါက၊ သငအတြက အခမျဖင ဘာသာစကားကညေရး ၀နေဆာငမႈမား ရရနငသည။ 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1) တြင ဖနးေခၚဆပါ။

DISCRIMINATION IS AGAINST THE LAW.Children’s Community Health Plan (CCHP) complies with all applicable civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, sex, age, disability, or other legally protected status, in its administration of the plan, including enrollment and benefit determinations.

CCHP provides appropriate auxiliary aids and services, including qualified interpreters for individuals with disabilities and who have language services needs and information in alternate formats, free of charge and in a timely manner, when such aids and services are necessary to ensure an equal opportunity to participate to individuals with disabilities. Any person who believes someone has been subjected to discrimination on the basis of race, color, national origin, sex, age or disability may file a grievance in person, by mail, fax or email. The grievance must be filed with 60 days of the person filing the grievance becomes aware of the alleged discriminatory action. It is against the law for CCHP to retaliate against anyone who files a grievance, or who participates in the investigation of a grievance.

LANGUAGE SERVICES

Albainian:

Arabic:

Burmese:

Chinese

English:

French:

German:

Hindi:

Hmong:

Korean:

Laotian:

Pennsylvania Dutch:

Polish:

Russian:

Somali:

Spanish:

Tagalog:

Vietnamese:

Nëse ju, ose dikush që po ndihmoni, ka pyetje për CCHP, keni të drejtë të merrni ndihmë dhe informacion falas në gjuhën tuaj. Për të folur me një përkthyes, telefononi numrin 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1)

.ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا يف قحلا كيدلف CCHP صوصخب ةلئسأ هدعاست صخش ىدل وأ كيدل ناك نإ (TTY: 7-1-1) 8010-482-800-1 (ب لصتا مجرتم عم ثدحتلل

CCHP နငပတသက၍ သင သ႔မဟတ သငအကအညေပးေနသတစဦးတြင ေမးျမနးစရာမား ရမညAဆပါက၊ အကအညနင သတငးအခကအလကမားက အခမသငရယပငခြင ရပါသည။ စကားျပနဆသ တစဦးထသ႔စကားေျပာဆရန၊ 1-800-482-8010 တြင ဖနးေခၚဆပါ။ (TTY: 7-1-1)

如果您，或是您正在協助的對象，有關於[插入項目的名稱面的問題，您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息。洽詢一位翻譯，請撥電話 [在此插入數字 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

If you or someone you’re helping has questions about CCHP, you have the right to get help and information in your language at no cost. To talk to an interpreter, call 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

Si vous, ou quelqu’un que vous êtes en train d’aider, a des questions à propos de CCHP vous avez le droit d’obtenir de l’aide et l’information dans votre langue à aucun coût. Pour parler à un interprète, appelez 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

Falls Sie oder jemand, dem Sie helfen, Fragen zum CCHP n haben, haben Sie das Recht, kostenlose Hilfe und Informationen in Ihrer Sprache zu erhalten. Um mit einem Dolmetscher zu sprechen, rufen Sie bitte die Nummer 1-800-482-8010 an (TTY: 7-1-1)

यदि आपक ,या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क CCHP क बार म परशन ह ,तो आपक पास अपनी भाषा म मफत म सहायता और सचना परापत करन का अधिकार ह। ककसी िभाषषए स बात करन क लिए 1-800-482-8010 पर कॉि कर। (TTY: 7-1-1)

Yog koj, los yog tej tus neeg uas koj pab ntawd, muaj lus nug txog CCHP, koj muaj cai kom lawv muab cov ntshiab lus qhia uas tau muab sau ua koj hom lus pub dawb rau koj. Yog koj xav nrog ib tug neeg txhais lus tham, hu rau 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1)

만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이 CCHP 에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한 도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다. 그렇게 통역사와 얘기하기 위해서는 1-800-482-8010 로 전화하십시오 (TTY: 7-1-1)

າທານ, ຫ ຄນທ ທານກາລງຊວຍເຫ ອ, ມ ຄາຖາມກຽວກບ CCHP ທານມ ສດທ ຈະໄດຮບການຊວຍເຫ ອແລະຂມນຂາວສານທ ເປນພາສາຂອງທານບມ ຄາໃຊຈາຍ. ການໂອລມກບນາຍພາສາ, ໃຫໂທຫາ 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1)

Wann du hoscht en Froog, odder ebber, wu du helfscht, hot en Froog baut CCHP, hoscht du es Recht fer Hilf un Information in deinre eegne Schprooch griege, un die Hilf koschtet nix. Wann du mit me Interpreter schwetze witt, kannscht du 1-800-482-8010 uffrufe (TTY: 7-1-1)

Jeśli Ty lub osoba, której pomagasz macie pytania odnośnie CCHP, masz prawo do uzyskania bezpłatnej informacji i pomocy we własnym języku. Aby porozmawiać z tłumaczem, zadzwoń pod numer 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1)

Если у вас или лица, которому вы помогаете, имеются вопросы по поводу CCHP то вы имеете право на бесплатное получение помощи и информации на вашем языке. Для разговора с переводчиком позвоните по телефону 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1)

Haddii adiga iyo qof aad caawinaysaa su’aalo qabaan ku saabsan CCHP, waxaad leedahay xaqa aad caawimo ku hesho iyo macluumaadka luqaddaada iyaddoon kharash kugu fadhiyin. Lahadal turjubaan wac 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de CCHP tiene derecho a obtener ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame al 1-800-482-8010 . (TTY: 7-1-1)

Kung ikaw, o ang iyong tinutulangan, ay may mga katanungan tungkol sa CCHP, may karapatan ka na makakuha nga tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos. Upang makausap ang isang tagasalin, tumawag sa 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1)

Nếu quý vị, hay người mà quý vị đang giúp đỡ, có câu hỏi về CCHP quý vị sẽ có quyền được giúp và có thêm thông tin bằng ngôn ngữ của mình miễn phí. Để nói chuyện với một thông dịch viên, xin gọi 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

Members can request CCHP’s grievance procedure by contacting the Section 1557 Coordinator:

Director, Corporate Compliance Telephone: (414) 266-2215Mail Station C760 TTY (hearing impaired): (414) 266-2465P.O. Box 1997 Fax: (414) 266-6409Milwaukee, WI 53201-1997 Email: [email protected]

Members must submit their complaints in writing with their name, address, the problem or action alleged to be discriminatory and the remedy or relief sought. Members can also file a complaint of discrimination electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, which is available at: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail at:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509FHHH Building Washington, D.C. 20201

Complaint forms are available at: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Children’s Community Health PlanPO Box 56099Madison, WI 53705cchp-wi.org/medicaid

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