BAJA VISION

BAJA VISION INTRODUCCIONEn la actualidad, una de las consultas ms demandadas son las que realizan pacientes que, porcualquier motivo, patologa o ciruga, ven disminuida su agudeza visual a valores muy bajos.Este aumento de pacientes con agudezas visuales muy bajas nos obliga a estar informadosacerca de lo que es la baja visin y la rehabilitacin visual, sus indicaciones y tratamientosGENERALIDADESEl trmino de baja visin se cre en 1935, cuando William Feinbloom public un artculo tituladoIntroduccin a los principios y prctica de la visin sub-normal. Ms tarde, Eleanor E. Faye sedio cuenta de la necesidad de conocer qu patologas eran las que provocaban esta deficienciade visin. Posteriormente, Edwin B. Mehr y Allan N. Freid normalizaron el examen clnico enpacientes de baja visin. Pero sin duda alguna, una de las grandes pioneras en la baja visin fuela doctora Natalie Barraga, que ya en 1960 publica sus investigaciones sobre actividades parala estimulacin visual. En 1978, en el Seminario Internacional de Upsala, se crean las bases dela especialidad de Baja Visin, siendo en 1985 cuando la ONCE crea el primer centro de BajaVisin y Rehabilitacin Visual en Espaa.CONCEPTOConsideramos la baja visin como una disminucin de las funciones visuales, no recuperablepor tratamiento y/o correccin refractiva. Se considera paciente de baja visin a todo aquel cuyaagudeza visual est comprendida entre 0.05 y 0.3, en el mejor ojo y/o un campo visual inferior a20 en el mejor ojo. Estos pacientes mantienen una visin til, a la que se denomina resto visual.Este resto visual puede ser mejorado o potenciado mediante la adaptacin de ayudas pticas yno pticas y una posterior rehabilitacin visual, con el fin de que estos pacientes puedan volvera desarrollar al menos algunas de las tareas abandonadas.El concepto de baja visin difiere del de ceguera. Las personas con baja visin son capaces deutilizar su resto visual para poder seguir realizando algunas actividades diarias. Sin embargo, hayque diferenciarlo del concepto de ceguera legal, que alude a aquellas personas con una agudezavisual inferior a 1/10 y/o un campo visual inferior a 10, siendo en este caso muy difcil larehabilitacin visual.Procedimientos clnicosEl examen clnico del paciente de baja visin debe constar de una batera de pruebas que confirmenel estado de su resto visual, as como la posibilidad de utilizacin de ayudas visuales,que permitir con el entrenamiento adecuado, la rehabilitacin visual del paciente. El examenconsta de:Historia clnica: completa y exhaustiva, en la que se tendr en cuenta hasta el mnimodetalle, desde el momento en el que el paciente entra en la consulta, observando la deambulacin,aspecto personal y cmo se desenvuelve. Tambin es importante escuchar susrespuestas, valorar su capacidad intelectual y cualquier detalle que nos pueda dar algunainformacin. La historia clnica es como cualquier otra en oftalmologa, pero abundando enaquellos puntos considerados ms importantes en baja visin.Determinacin de la AV, nos permitevalorar el detalle ms pequeo que escapaz de ver el paciente, adems de darnosuna idea del tipo y de la magnificacinque el paciente necesita. Para ello,se utilizan diversos modelos de optotipos,el ms clsico es el de Feinbloom.Este test tiene como principal ventajaque puede ser utilizado a diferentes distancias,ya que abarca un rango bastanteamplio de agudezas visuales. Enero Loviee Ian Bailey estandarizaron un nuevooptotipo diseado para el estudio de laretinopata diabtica, aunque actualmente tambin se utiliza para el estudio y anlisis de laagudeza visual en baja visin, es el llamado ETDRS1. Este test tiene la ventaja, al igual que elde Feinbloom, que puede ser utilizado a distancias inferiores a la estndar; lo normal es utilizarloa 4, 2 1 metro2, segn las necesidades del paciente, y siempre teniendo en cuenta, ala hora de anotar la agudeza visual, la distancia a la que se ha realizado la prueba. La agudezavisual viene determinada por la ltima lnea que sea capaz de ver, siendo expresada en decimaly en notacin M, log mar3.

Refraccin del paciente, partiendosiempre de la antigua graduacin; sedebe intentar mejorar su AV.Para la refraccin objetiva se utiliza el retinoscopio,estando el empleo del autorefractmetrorestringido a ciertos casos.La determinacin de la AV y posterior refraccinse realizar con gafa de prueba, yaque sta proporciona una mayor libertadde movimientos, evita adems la acomodacininstrumental y permite apreciar losmovimientos oculares y la fijacin, utilizndose para ello lentes de soporte metlico con las quese consigue un mayor campo visual y menor escotoma.Gafa de prueba.

Sensibilidad al contraste, nos dar un valor cualitativodel estado de su sistema visual. Debido a que el testde Snellen slo mide la agudeza visual con letras de contrastemximo, se hace necesario el uso de un test quepueda medir o evaluar la funcin visual para diferentestamaos de estmulos y de contrastes.Este test se compone de cuatro filas formadas por ochocrculos; cada una de las filas corresponde a una frecuenciaespacial distinta. Hay una disminucin del nivel de contrastea lo largo del eje horizontal y un aumento de la frecuenciaespacial en cada fila.Test de sensibilidadal contraste.

Rejilla de Amslercon la que podemos detectar la existencia de escotomas centrales, as comosu localizacin. Es una prueba diagnstica muy sencilla, pudiendo realizarla fcilmente el paciente.Tonometra, la medida de la presin intraocular se realiza, normalmente, con tonmetrode aplanacin o tonmetro de rebote (ICare), ya que ambos darn unos valores muyfiables de la PIO. Diversos estudios demuestran que las medidas de la PIO obtenidas porcualquiera de los dos sistemas se relacionan, incluso se ha dado un valor de 1.34 mmHgdel tonmetro de rebote sobre el tonmetro de aplanacin. Se puede utilizar tambin elneumotonmetro, aunque en este ltimo los valores pueden diferir ms.Tonmetro de Perkins.

Biomicroscopa y oftalmoscopa: exploracin exhaustivade las estructuras de polo anterior y polo posterior, enbusca de patologas que causen prdida de visin. Queratometra y topografa, los queratmetros nosdan una medida de 11.5 mm, lo que se considera el dimetropromedio de la crnea. Con la topografa se puedeobtener un mapa completo de toda la superficie de lacrnea y con una precisin de hasta 0.2 dioptras.Lmpara de Hendidura. Queratmetro.

Visin cromtica, entre los diversos tipos de test, los msempleados son el test de Fansworth y el de Ishihara. El deFansworth es ms preciso ya que detecta aquellas alteracionesen la visin cromtica, mientras que las tablas speudoisocromticasde Ishihara slo informan de si hay o no alteracionesen el rojo-verde (alteraciones hereditarias). Test de Fansworth. Test de Ishihara

Tomografa de Coherencia ptica (OCT), es un mtodo no invasivo de obtencin deimgenes de la retina y nervio ptico. Permite la visualizacin, in vivo y no invasivamente, deestructuras tisulares, slo vistas con anterioridad en cortes histolgicos, con una resolucinde alrededor de 8 m16. Con esta tcnica se puede observar estructuras vtreas posteriores,capas de retina e incluso cortes a nivel del nervio ptico. Todas estas imgenes son obtenidasde forma bidimensional y ntidas del interior de los tejidos17.Angiofluresceingrafa, es una prueba invasiva que permite la observacin del flujo sanguneoretiniano, informando sobre obstrucciones (trombosis retiniana), isquemias, formacinde neovasos, membranas neovasculares, exudados, hemorragias, edemas, etc. Es muy tilpara el diagnstico de algunas enfermedades oculares como puede ser DMAE, retinopatadiabtica, maculopatas, etc.exudados algodonososy maculopata.

Campo visual, nos informa sobre el estado de la retina,nervio y va ptica. Para ello podemos utilizar varios tiposde campmetros, con programas especficos de baja visin,con lo que se puede obtener un mapa del campo visual delpaciente.Es muy importante a la hora de hacer el diagnstico conocerdnde se encuentra la prdida de visin, porque de ello va hadepender la Rehabilitacin visual del pacienteCampo visual.

A nivel de la visin central, puede afectar a la visin discriminativa y la visin de los colores.En estos casos aparece una nueva rea de retina que adquiere las propiedades de fvea. Estanueva fvea es conocida como PRL (Prefered Retinal Locus), esta pseudo-fovea se localiza enla zona ms cercana a fvea fuera del escotoma. Algunas personas pueden desarrollar ms deun PRL, uno cerca de fvea para condiciones fotpicas y otro ms alejado para condicionesescotpicas. La localizacin del PRL en la retina nos determinar la capacidad de rendimientodel paciente y el grado de dificultad que tendr para la adaptacin de las ayudas. A nivel de la visin perifrica, con lo que puede verse afectada su percepcin espacial, encuyo caso la rehabilitacin debe ir encaminada a suplir este dficit y ensearle a desplazarsecon ayudas especficas.

Principales patologas en baja visinSon un conjunto de entidades patolgicas, congnitas o adquiridas que van a ocasionar unaserie de alteraciones oculares cuya caracterstica comn es la disminucin de la agudeza visualo del campo visual, ocasionando que el paciente sea considerado de baja visin. Es importantesaber qu enfermedades ocasionan una perdida de AV o de campo visual, ya que cada patologatendr un efecto sobre la funcin visual del paciente. Para ello, podemos clasificar las enfermedadesms frecuentes que ocasionan que un paciente sea considerado de baja visin,segn lascaractersticas del campo y de la prdida visual: Visin borrosa con prdida de campo. En este grupo podemos incluir enfermedades talescomo queratocono, aniridia, nistagmo, albinismo, etc. Prdida de campo central. En este grupo incluiremos DMAE, neuropata ptica isqumica,edema macular diabtico, edema macular qustico, etc. Prdida de campo perifrico. En el que incluiremos enfermedades tales como la retinitis pigmentaria,glaucoma, retinopata diabtica, esclerosis mltiple, etc.Los sntomas visuales ms comunes en estos pacientes, debido a las enfermedades antes mencionadas,pueden ser:Visin borrosa. Las causas pueden ser: degeneracin macular, diabetes, patologas cornealeso cataratas.Prdida de la visin central. Las causas pueden ser: degeneracin macular o atrofia ptica.Prdidas mltiples del campo visual. Las causas pueden ser: diabetes, glaucoma, desprendimientode retina o traumatismos.Prdida de contraste y deslumbramiento. Las causas pueden ser: glaucoma, cataratas,patologas corneales, retinosis pigmentaria o albinismo.Visin en tnel. Las causas pueden ser: glaucoma o retinosis pigmentaria.Distorsin. Las causas pueden ser: degeneracin macular, diabetes o desprendimiento de retina.