ASOCIACION DE GASTROENTEROLOGIA

Sesi6n del día 14 de marzo ele 1968

CÁNCER DEL DUODENO

J. BALAGUÉ FORMIGUERA

La implantación primitiva del cáncer en el duodeno, es rara. Cree· mos que dan una mayor exactitud- en relación con su frecuencia - las

estadísticas extraídas de actos quirw·gicos o necropsias, pues en los por· centajes basados en observaciones solamente clínicas, puede muy bieo

ocurrir, que pasen inadvertidas implantaciones primarias duodenales, por 1 estar ya metastatizadas a otros órganos, o bien lo contrario y quizá más factible, etiquetar como afecciones malignas duodenales primitivas, las propagadas a dicho segmento intestinal, desde entrañas veciñas: neopla· sias de vías biliares, páncreas, estómago o colon.

Revisando la literatura se deduce, que el asiento del cáncer en ti tramo duodenal ocurre solamente, en una proporción que oscila del 0,030 al 0,040 por cien, entre toda la enfermedad cancerosa (Eom~. KLEJNHE"·

MAN, YARDUMAIN y TAMAKY, BuGERMAN, BAGGENSTOSS y CAJN). Según datoo estadísticos de EGER, GEISSER, BoRMANN y otros, de cada lOO cánceres dd

tubo intestinal tres, corresponden al duodeno. En cuanto a la prepon~~· rancia entre el d\1odeno y el resto del intestino delgado, existen tamb~ro muchas divergencias, Tal como indicamos nosob·os en el pán·afo ant.e~or, PACE'ITO constata la diferencia existente, entre las estadísticas chmcas 1

y las necrópsicas; mienb·as éstas señalan un predominio de tumores ma· (

lignos duodenales sobre los yeyunales, en las primeras sucede ~o con·

trario. Tan evidente y hasta cierto punto lógica es esta diferencia, que 1

entre nosotros y dentro de una misma época vemos cómo MocENA Y Al!: OÜELLES (1960) dicen: "nor cada cáncer de localización duodenal, enCOO

,..- . d l d " ·entros tramos cuatro en los demás segmentos del intestmo e ga o. • ffi l dd RoMERO CALATAYUD en su ponencia (1961) afirma: "Los carcmomas

delgado son más raros: predominan en el duodeno mientras qu~ los ~ comas suelen presentarse en el yevuno o en el íleon". El criteno de

1 primeros está basado en la revisiÓn de 60.726 historias clínicns, en as

BALACUÉ. CÁNCER DUODENO 547

c¡ue encontraron dos casos de cáncer localizado en el duodeno. RoMERO CALATAYUD hace un estudio muy completo d e diferentes estadísticas (KEL­LOC, DnEAVER, RADvtN, BoNOniNo U., PALOUZIER y otros); de todas ellas al igual que PACETO, deducimos una mayor exactitud en las cifras dadas por estadisticas de necros, que dan un considerable mayor número de

r

observaciones. Entre 25.032 autopsias de la clínica Mayo, en un período que comprende desde 1916 a 1953, encuentran t reinta y un casos de cáncer duodenal.

1

También son a veces causa de error, el incluir en publicaciones sobre cáncer duodenal, ob·os tumores malignos. Asi, algunos autores dan cuenta de dos casos de DoMÍNGVEZ SEOAI\'E y DoMÍNGUEZ de A., siendo uno de ellos, como el referido e inédito de GALART-ESQUERDO, un linfosarcoma. En un período de siete meses, asistimos a tres casos de cáncer del duodeno. dos en nuestra consulta privada y uno en el Dispensario del Hospital. los tres con comprobación operatoria y biópsica. Ocurre varias veces que en un corto lapso observamos más de un caso de una afección poco corriente.

Publicados por autores cspai'íoles, hemos encontrado los siguientes casos: Uno de GALART PARJS, MAs ÜLIVEn y RocA (1944); otro de ÜRTE­CA, AUIARRACÍN y CARdA V. (1947); otro de SALA Roxc (1952); otro de RoF C.umALLO y CASTRO MENDOZA (1953); ot.ro de Do~JÍNGUEZ SEOA."'E y Do~ÚNCUEZ A. (1954); otro de PINos, VIDAL COLOMER y SIERRA (1956); lr~s de BORDAS, SALVATELLA y BRUGUERA (1956); uno de GARCÍA M., H ER­NANDEZ L., y ÜRTIZ L.o\NDAZURI (1957); otro de VALS-COLOMER y PuiG-SU-1\EDA (1958); y tilla de probable de 1\0MERO CALATAYUD (1958), que juntOS con estos tres nuestros expuestos a continuación, hacen un total de quince los referidos en la literatura de nuestro país. En un trabajo sobre este l~a de MOGENA y ARGÜELLES antes aludido (1960), manifiestan haber lentdo cinco observaciones en su práctica privada.

CAso l.-M. G. de G., hembra de 51 años. Como antecedentes tiene una ape.ndic~ctomía hace 15 años. Hace 10 años cuadro febril de 39 a 40 durante vanodis. dt.ns, no llegándose al parecer a descifrar su etiología. Hace seis años des­prcn mtento de retina .

. Enferm~clacl act~al.- Desde hace mes y medio presenta plenitud cpigás­tt:ica Y esta anoréxica; cada 4 o 5 días tiene un vómito acuoso-bilioso conte­nt~do también restos alimenticios, ingeridos días antes; después de dicho vó­~ 0• due es muy copioso, queda muy abatida durante 24 horas, mejorando a jgo e su ~stado general y algo del apetito, para repetir el mismo cuadro vo~~t poc~f dtas. ~o eructos pútridos. Evacua a diario, excepto al siguiente de E ari a ¡,erclido unos 8 kg en los últimos 2 meses. ci6n ~t'aci, '!:-No desnutrida. Discreta palidez cutáneo-mucosa. Tttmora­situadae !~ano de _una naranja, de superficie regular, dura y poco dolorosa, su situa ~n a p~te mtema del hipocondrio dereého, lindando epigastrio; por en los dct6n, hacia una vesieula biliar o antro pilórico tumorales. Nada anormal cmas aparatos.

Laboratorio. - Hematíes, 3.840.000; Hb, 75 %; v. gl., 0,97; Leucocitos, 9.300;

!.

548 ANM.ES. SECCIÓN MEDicrnA

sin alteraciones importantes en la fórmula; Gli., 1,08; urea, 0,41; proteínas, 76,3. índ. s./g., 52/48; Weltrnann, 6; todas las p. de funcionalismo hepático not· males; V. S. G., l." h., 48; 2.• h., 86. 01ina: no existen elementos anormales.

Radiología. - ColecistograHa oral y endovenosa. Por ninguna de las dos vías, se visualiza el colecísto no la vía biliar principal, así como tampoco im!t. genes que hagan sospechar la exislencia de cálculos o quiste calcificado. Estó­mago normal. Duodeno muy dila tado en sus primeras porciones, con "stop" en 1a parte proximal de la tercera porción; grandes formaciones poliposo-vege­tantes, causa ele obstrucción. Comrresión del anh"o pilórico por su parte infe­rior por dicha formación duodena (figs. 1 y 2). Enema opaca : colon normal en toda su extensión.

F ra. 1 F1r.. 2

Intervención quirúrgica (Dr. LLAURADÓ). - Vesícula biliar habitada (se pa~ pan cálculos) con paredes macroscópicamente conservadas. Gran tumor ~oe difusamente abarca la tercera porción duodenal. Nódulo de aspect~ metast~tiCO del tamaño de una castaña, en lóbulo izquierdo hepático. MovilizaciÓn del uo­deno y duodenotomía de la segunda porción muy dilatada, sacándose ~ y viéndose el tumor intraluminal en la porción siguiente a la que ?bstruye. )a. ,

extrae fragmento para biopsia, pract:icándose duodenoyeyunostoliiJa latero- 1' ter al.

Examen histológico (Dres. ÁLVAREZ ZAMORA).- Formaciones &andul~:: 1

neoplásicas; células con tendencia a la estratificación; núcleos gran es Y Dll

sis. Adenocarcinoma (fig. 3). rl)o Postoperatorio. - Cesan los vómitos, mejoría durante un rnes. Aumento P

gresivo de su hígado mctasta tizado, falleciendo a los 5 meses.

CAso 2. - M. C. de S., hembra de 67 años, sin antecedentes de inter~~!riÓll Enfermedad actual.- Desde hace unos meses aqueja dolor en la t.á~l.

sacrocoxígea, por cuyo motivo consulta a un reumatólogo (Dr. SA-'Ir.use oh­quien nos la envla porque al serie practicadas radiografías de columna,

[

:BALACUÉ. C.-U\CER DUODE.'IO 549

Frc. 3

servan a la derecha de la región lumbar unas imágenes que por su forma Y situación pueden ser cálculos en la vesícula biliar.

No recuerda haber sufrido nunca crisis dolorosa de tipo cólico hepático u otras, como tampoco trastornos dispépticos ni molestias de tipo digestivo hasta hace 15 días, que aqueja malestar contiJmo en h ipocondrio derecho. No tempe­ra.tura ni observó coluria. Durante estas dos últimas semanas presenta vómitos a?ruenticios,. irregulares en horario,)' que se han ~.epetido cada ~es o cu~tro días, prccedtdos de sensación de estómago lleno , quedando sm molestias. Hace tres días vomita todo lo que ingiere. Tiene menos apetito desde hace un mes y cree haber perdido peso.

Explcración.- Constitución semiasténica; buena coloración cutáneo-mucosa. Pared de abdomen fláccida, no palpándose nada anormal, siendo muy dolorosa la región vesicular o duodenal (?). Nada anormal el resto de la exploración. F Laboratorio. - Hematíes, 4.400.000; Hb., 85 %; V. gl., 0,96; leucocitos, 10.600. ~rmula normal. V. S. G., 1.' h., 20; 2.• h., 38; glicemia, 1,07; urea, 0,48·; pro­

temas, 78,5; índ. s./g., 55!45. Nada anormal en orina. d fadiol?g!a.- Colecistografía negativa, observándose las mismas imágenes e a radiografía simple: cálculos calcificados del tamaño de una nuez y otros ~~menores en la región vesicular. Es~ómago normal. B_ulbo y segunda p~>rci,ón u enal normales; en la tercera porcion existe un obstaculo, al parecer mtrm­:~6 aunque no se descarte pueda tratarse de una compresión extrínseca. Dila­ac¡ n de la porción precedente (fig. 4). Enema opaca: colon normal. m ln~ervención quinírgica (Dr. BRoccY). - Se confirma la litiasis vesicular. Tu­. ornctón del tamaño de una mandarina, que forma parte de la tercera por­dl~nl fe! dduodeno. Nódulo del tamaño de una almendra en el lóbulo izquierdo e. 1 ga o, cara superior. Duodenotomía extrayéndose fragmento de la tumo­

I!Cl~~ pura biopsia. Duodenoyeyunosto~ía latero-lateral. Biopsia del nódulo PE co. Curso postoperatorio sin complicaciones.

In xamen microscópico (Dres . .ÁLVAIIE.Z ZAMORA).- En los cortes de los dos &mentas se observan abundantes formaciones glandulares con tendencia a la

FtG. 4

poliestrati.ficación, que en algunos puntos llega a formar cordones sólidos. Nu­cleos grandes con bastantes mitosis. En el estroma, intensa reacción fibrosa Y escasos ini:Utrados de células redondas ]infoicles, algunas plasmáticas y lcuco· citos eosin6filos. Adenocarcinoma (fig. 5).

. '6 preseo· Curso.- Vemos a la pac1ente a los dos meses de la mtervenc1 n,

tando gran hepatomegalia de tipo neoplásico. Fallece a los cuatro meses.

BAL.AGUÉ. CÁNCI!R DUODENO 551

CASO 3.- T. C. P., hembra de 33 años. Ningún antecedente familiar ni personal digno de tener en cuenta. Desde hace diez años, hasta hace unos meses presentó fases de pequeña diarrea, unas tres deposiciones por día, du­rante pocos días, alternadas por largos periodos con deposición normal. Nunca moco, sangre, pus ni temperatura.

EnfermetUJd actual. -Hace un año y medio que aqueja epigastralgia de poca intensidad, pero que persiste casi todo el día, aumenta con las comidas y no ha tenido períodos de bienestar. Desde el referido lapso presenta vó­mitos alimenticios, unas veces casi inmediatos a las comidas, otras después de varia~ horas. Presentaba dichos vómitos en un principio cada diez o quince días, siendo diarios en los últimos tres meses. Son muy abundantes, eA-pulsando más cantidad de lo ingerido, habiendo observado alimentos de retención, inge­ridos dos o tres días antes. Muchos eructos agrios, no parece sean pútridos. Eva­cuación diaria nom1al. Ha perdido 15 kg en el transcurso del último año.

Exploración olínioa. - Discreta palidez cutáneo-mucosa. Pared abdominal fláccida. No se palpa nada anormal ni presenta puntos dolorosos. No existe cla­poteo gástrico; antes de venir a la consulta tuvo vómito abundante en el que vio alimentos ingeridos el tlía anterior y está en ayunas. Resto de la explora­ción sin anomalias.

Laboratorio.- Hematíes, 3.500.000; Hb., 62 %; V. gl., 0,!18; leucocitos, 6.000; Ba. 2, Cay. 5', Neu. segm. 60; Linfoc. 29, Mono. 4; V. S. G., 1.• h., 10; 2.• h ., 31. , Radiologí(/ . - Aporta una colccistografía seguida de p. de Boyden con ve­

stcula normal y sin cálculos; también una del es tómago en la q ue no se ve lcsió.n,, con una seriada duodenal poco demostrativa, todas ellas practicadas en los Liltinlos dos meses.

Gastroduoclenal.- Abundante retención gástrica (está en ayunas, pero no ha vomitado hace dos días). Estómago normal, píloro normal; bulbo duodenal

Fta. 6

"en bola" (fi ) . . denal g. 6 · ? t1atact6n muy mareacl.a de la segtmda y tercera porción duo-(Sg. 7). Y pronunctadH estenosis ele la cuarta porción cerca del ángulo de Treit7.

552 ANALES. SECClÓN MEDICINA

Se la intetviene con el diagnóstico clínico-radiológico, de estrechez de la última porción del duodeno por probable neoformación intrinseca.

lnter1>enci6n (Dr. PUJOL SoLER).- Despegamiento de las primeras porcio­nes duodenales, apreciándose que presentan un calibre parecido al del colon

F1c. 7

dicha dilatación llega has ta la pinza aortomesentérica, sin encontrar. ,en l~bta zona ninguna lesión obstructiva ni tumoral. Se aborda la cuarta porcJOD, 'li rándose el ángulo y ligamento de Treitz, encontrándose a unos 3 o 4 .cm cá mismo una tumoración que estenosa; es dura y por su parte postenor est adherida al páncreas y raíz de mesenterio, aunque estas últimas esuucturas .'~0

están invadidas. No se observan metástasis. Resección desde la tercer~ pod ~on duodenal incluyendo la cuarta y unos 15 cm del yeyuno. Anastómos1s u _e· noyeyunal término-terminal. Postoperatorio muy favorable; se levanta al ,e. gundo día, evacua al tercero siendo alta a la semana.

El examen radiológico postoperatorio demuestra que no hay estasis Y que la papilla pasa normalmen te por la zona de la anastomosis. .

Estudio anatomOJJatológico (Dr. ÚHTrt).- Macroscópico: En la supe•:ficl: de la mucofa duodenal, se encuentra una tumoración que hace relieve h~c;~ti· luz, de caracter vegetante y que a la manera de anillo, estcnosa la I.~z m es­na!. Microscópico: Cortes perpendiculares a la superficie de la tum?rac•on, Dl\' tmn una extensa formación glandular que desde la superficie par~1a~ente ~ rada, crece en profundidad llegando a la muscular, estando constituida por o dP número de luces glandulares, cuyos componentes epiteliales mues~an Sl~ostipo crecimiento activo, con la imagen microscópica de un adenocarcmoma e vegetante poliposo (B.g. 8).

llAL.AC:UÉ. CÁNC.EJ\ DUODENO 553

La paciente babia ganado 10 kg en dos meses. Cuando han transcurrido cerca de dos años, sigue perfectamente.

FIG. 8

De entre todos los tumores duodenales. el más b-ecuente es el adeno­carcinoma; de 49 observaciones de la clínica Mayo, 44 pertenecen a este tipo histológico. Seg{m el lugar de implantación, se denominan supraam­pollares, periampollares e infraampollares.

Hace unos años se decía que la forma infraampollar era la más rara, pero últimamente han awnentado las observaciones en dicha porción ter­minal. Estadísticas confeccionadas hace más de quinc~ años, ip.dican. una localizac~ón del 25 por cien en la primera porción y de un 15 por-cien en la tercera y cuarta, siendo el resto periampollares. Actualmente pode­n:os decir que la implantación cancerosa entre las primeras o últimas por­Ciones duodenales en lo referente a frecuencia, es similar.

Aunque nueshas tres observaciones corresponden a mujeres, la_ mayorí~ de autores señalan un predominio para los varoi1es, en la propordón de d?s a un.o (FEL!MAN, DIXON, LtCHTMAN, WEBER y DONALD). Más frecuente c~mo todo cáncer a partir ele los cincuenta afios; pero tambi~n .Puede~. ~uesentarse ~n pers_onns d~trante su segundo o tercer <;lecemo; _ una de

estras pacientes twne lrem tn y tTes años. b Algunos autores, al tratar cÍe la etiopatogenia del cáncer duodenal; tn descrito algunos casos de transformación cancerosa de una úlcera c ~odenal benigna. Se trala ele casos aislados y rarísimos; compartimos el cnterio de la mayoría, enb"e los nuestros GALLART Mmd:s y VIDAL CoLO-

554 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

MER cuando dicen "la úlcera duodenal no sufre prácticamente nunca la degeneración maligna".

No creemos que la litiasis biliar, sea un factor causal o predisponente de una lesión maligna duodenal, aunque dos de nuestras tres enfermas la padecieran. Es aquella afección frecuente en la mujer adulta y no debe extrañarnos que coincida con otras enfermedades. Afecciones dobles por ' simple coincidencia, no es cosa rara, cuando una de ellas es el ulcus o la litiasis biliar.

Los estudios histopatológicos han demostrado que pueden considerarse como precancerosos a los islotes pancreáticos, accesorios a la mucosa gas· trica ectópicos, como también a las formaciones polipoideas benignas. Po­demos repetir para el duodeno- ya que de un segmento de éste se trata­lo que Mayo expone al referirse a todo el intestino delgado. El cánoor primario de este segmento intestinal se encuentra generalmente en rela· ción, con un pólipo, un adenoma o un papiloma. No está muy claro si la referida implantación puede verificarse, a expensas de las glándulas de Lieberkhun, o también sobre las de Brunner, por una previa hiperplasia a la formación adenomatosa.

Clínicamente el cáncer duodenal, nada tiene de preciso ni pueden darse sobre él, signos que tanto subjetiva como objetivamente, puedan presen· tarlos otras afecciones gastroduodenales, como también enfermedades he­pato-biliares y pancreáticas.

El dolor es lo más constante; se trata de una molestia epigástrica algu· nas veces irradiada hacia el hipocondrio derecho, otras hacia la reglón dorsal; es de poca intensidad, que en un principio guarda cierto horario que hace pensar en la úlcera. Son pacientes que no han tenido épocas de bienestar, desde que aquéllas se iniciaron, por el contrario el malestar de una manera progresiva, aunque a veces lenta, se hace más persistente, basta que se añaden otros síntomas, ya en relación con el lugar de implantacibn de la lesión, ya con su forma anatomopatológica.

Pueden transcurrir en estos pacientes varios meses, incluso años, sin otra anormalidad que un discreto dolor epigástrico. Ante esta larga, evo· lución varias veces observada, cabe preguntarse si se trata de un cancer de marcha lenta, o de una primitiva formación benigna- pólipo, etc.- 1

que daba sintomatología antes de transformarse o degenerar, supuesto muy factible.

·Los vómitos son otro síntoma bastante común; tardíos, espaciados de varios días en un principio, se hacen más frecuentes, más copiosos Y ~e retención a medida que la lesión progresa, y lógicamente más prop1os de las formas que producen estrechez u obstrucción. Una de nuestras P~ cientes, cuya lumoración era palpable y la retención gástrica '! duod~ que tenía, dio lugar a la formación de bezoares, tenía solamente un v6m~o muy copioso, cada cinco o seis días, la grao neoformación vegetante 0

·

DALACUÉ. CÁNCER DUODENO 555

truía casi totahnente la tercera porción duodenal, con enorme dilatación de Jos tramos precedentes.

Como tercer síntoma en orden de frecuencia hemos de citar las hemo­rragias. l!:stas, como acontece con el ulcus, pueden presentarse en forma de hematemesis o melena. Por lo general se presentan después de un tiempo de acusar molestias, pero pueden ser el primer síntoma de un cán­cer duodenal. En las formas ulceradas son más conientes las pequeñas hemorragias ocultas, causa de ru1emias, que no las macroscópicas y grandes perdidas hemátícas.

En las formas periampollares, es la ictericia un síntoma importante, síndrome ictérico de tipo obst.ructivo y progresivo, siendo prácticamente imposible por el estudio clínico diferenciar, una ictericia por neoplasia duodenal, de la producida por el ampolloma u otros tumores del sector colédoco-pápilo-pancreático (GALLART-EsQUERDO).

La astenia y la anorexia, son comunes a los pocos meses de iniciada la sintornatología, en mayor grado si concurren cualquiera de los tres sín­tomas descritos anteriormente: vómitos, hemonagias e ictericia.

Algunas veces el tumor es palpable. Ciertas estadísticas indican esta positividad exploratoria en un 33 por cien de las tumoraciones duodenales. FJSCHMAN dice que son palpables el 35 por cien de las localizadas entre la papila y el ángulo duodenoyeyunal. Uno de nuesb·os tres casos se pal­paba perfectamente. La tumoración era como una mandarina, situada en la parte más intema del hipocondrio derecho, separándose del hígado, resultando estar implantada en la t ercera porción duodenal.

~adiológicamente deben valorarse como signos de posible enfermedad ~ahgna duodenal, las alteraciones en los pliegues de la mucosa, contamos trregulares y defectos de repleción, las estenosis en cualquiera de sus por­ctones. así como la dilatación y retención por encima de la estrechez. De mucho valor en el sentido de neoformación intrínseca será, el que en la zona obstruida se produzca la imagen de "gran pata de cangrejo" como s~c~~e en el caso de la figura 1, la compresión por debajo, del antro ¡;tioneo. Lo tiene también la permanencia del bulbo duodenal lleno, o que este, por pérdida de tono, no adopte su típica forma b·iangulaT, sino un a~pecto redondeado o de "bulbo en bola". Todos estos signos radiológicos cttados, pueden darlos afecciones de los órganos vecinos por compresión, : lo que aun siendo la radiología el mejor medio para el diagnóstico del

.cer duodenal y haberse practicado una exploración minuciosa, serán vanas las dudas diagnósticas que se nos plantearán.

1 ~uando. la lesión asienta en la porción ascendente del duodeno, en a exploraCión corriente la superposición del estómago, privará su visión, qued unos cambios posicionales sencillos pueden poner al descubierto - ec'b't · m . u .1 0 supmo como en la figura 7 - . En casos más dudosos pode-nos msblar por medio de sond,t, la papilla baritada directamente a duode­o o pr U ac car una duodenografia hipotónica.

556 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

El cáncer del duodeno por ser afección rara, hace que sean escasos también, los autores que tengan una suficiente casuística para emitir jui­cio, y no disponiendo de la necesaria experiencia puede plantearnos di­versas dudas tanto en el orden clinico, radiológico, etiopatogénico e in­cluso en el histológico.

DIBLIOGRAFtA \ .

BAKCLAY y Kt:NT: Gastroenterology, 30, H2, 1956. t ~ BoNORINO UoAoNoo: Pren. Méd. Argen., 38, 2520, 1951. BORDAS, SALVATELL.' y Bauc:uERA: l\Iedicina Clínica, 27, 319, 1956. CALAWE y FALLER: Archiv. des Mal. de I'Ap. Diges., 42, 1101, 1953. QRtSVEil y DREZ&: Ac. Gastro-Entero. Belg., 21, 213, 1958. Dll<ON, LtTCBVANN, WEBER y DONA"t.D: Surg. Gyn. and Obstet., 83, 1946. DowiNC:UEZ, S., y A.: Act. y Com. VII Cong. Na. A p. Dig., Sant. Com¡¡ostela, 1954. DOPU, H. P.: Radiology, 49, 441, 1947. Edu., S.: Arcbiv. Surg., 27, 1087, 1933. Fei..DMAN: Clin. Roentg. of the Diges., Ballimore, 1957. fiSCII>IANN: Pren. l\Iéd. Argcnt., 42, 2778, 1955. GAI..LART-ESQUERDO : Gaceta Snnitarin, XIII, 45, 40, 1957. G;.u.ART MoNf:s y VIPAL CoLOMER: Colee. Esp. de Mon. Médicas, V, ~2-33. GARciA, HERNÁNDEZ y O. o& LAl'IDÁZll lU: Act. y Comu. VIII Cong. Nnc. P. Di., Granad• G.!!O nOIJ<", URONOVA y S~t,RAFIMOF: Jour. de Chir urgie, 85, 347, 1963. GORDON, CUI..VER y CACCESE: Radiology, 69, 263, 1957. Jiu.t.&MAND y cols. : Archiv. dos Mal. de I'Ap. Digcst., 38, 867, 1949. Kt.EINARMAN, YARDV~tAIN y TAKAMI: Ann. Int. ~Ied., 32, 451, !950. llfoC:&NA, H. G., y A.RGÜELL&S: Rev. Clin. Esp., 77, 35, 1960. O aTECA, M., y ALBARRACÍN, J\.: Bol. Inst. Pat. Méd., 34, 19, 1947. PACSTTO, G.: Ann. Ita. de Chir., 10, 845, 1951. PALOUZIU: Tesis: "Los tumor. malig. no bacterianos del duodeno", Burdeos, 195J. PAZIENZA, C.: Minerva ~[édica, 1, 1750, 1957. QUIJA"O, M.: Revis. de Im•est. Clin., VII, 313, 1955. Ror CARBALLO y CASTRO MENDOZA: Rev. Clin. Esp., 48, 76, 1953. Ro•tERO CALATAYUD : Ponencia al IX Cong. Esp. de Pat. Digest., Valencia, 1961. SALVATELLA, ]. : Li. Act. y Comun. VIII Cong. Nac. Pat. Digest., Granada, 1957.

Escuela ele Patología Digestiva. Galla1·t Monés. Servi­cio Médico Qttirú.Tgico ele Patología Digestiva del Ho~­pital ele Nuestra Seií.ora del Sagrado Corazón de Jesus ele Barcelona. (Director: A. GALLART-ESQUERDO.)