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INMUNOFISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DE LA ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA CARLOS FRANCISCO HERRERA HOYOS PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS ESPECIALIZACIÓN EN LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA BOGOTÁ, NOVIEMBRE DE 2005
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INMUNOFISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DE LA ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
CARLOS FRANCISCO HERRERA HOYOS
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
ESPECIALIZACIÓN EN LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA BOGOTÁ, NOVIEMBRE DE 2005
INMUNOFISIOPATOLOGIA Y DIAGNOSTICO DE LA ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
CARLOS FRANCISCO HERRERA HOYOS
MONOGRAFÍA
Presentado como requisito parcial Para optar el título de
ESPECIALISTA EN LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA
DIRECTOR
Dra. CLAUDIA MARCELA PARRA GIRALDO
Bacterióloga, Magíster en Microbiología con énfasis en Inmunologia Profesora Asistente del Departamento de Microbiología
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
ESPECIALIZACIÓN EN LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA BOGOTÁ, NOVIEMBRE DE 2005
INMUNOFISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DE LA ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
CARLOS FRANCISCO HERRERA HOYOS
Dra. CLAUDIA MARCELA PARRA GIRALDO DIRECTORA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS ESPECIALIZACIÓN EN LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA
BOGOTÁ, NOVIEMBRE DE 2005
INMUNOFISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DE LA ASPERGILOSIS
BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
CARLOS FRANCISCO HERRERA HOYOS
Dra. Diana Patiño C. M.Sc. COORDINADORA ESPECIALIZACIÓN EN LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA
CLÍNICA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
ESPECIALIZACIÓN EN LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA BOGOTÁ, NOVIEMBRE DE 2005
“Los criterios expuestos, las opiniones expresadas y conclusiones
anotadas, son de responsabilidad del autor y no comprometen en nada a la
“Pontificia Universidad Javeriana”
(Artículo 9.18 del reglamento de trabajos de grado y
de investigación. Agosto de 1989)
TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN
OBJETIVOS
1. ¿QUE ES LA HIPERSENSIBILIDAD? ..............................................................14
1.1. Hipersensibilidad tipo I ....................................................................................14
1.2.. Hipersensibilidad de tipo III ............................................................................16
1.3. La hipersensibilidad de tipo IV o hipersensibilidad retardada .........................17
2. CARACTERÍSTICAS DE LOS ALERGENOS....................................................18
3. HONGOS Y ALERGIA .......................................................................................19
3.1. Proceso de sensibilización a aero-alergenos fúngicos ...................................22
4. ASPERGILLUS FUMIGATUS ............................................................................23
4.1. Alergenos de A. fumigatus ..............................................................................26
5. PROCESO DE SENSIBILIZACIÓN EN LA ABPA..............................................28
5.1. Patogenia y epidemiología de la ABPA ..........................................................29
5.2. Criterios diagnósticos del ABPA .....................................................................29
6. PAPEL DE CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNE INNATO, EN LA RESPUESTA
INMUNE FRENTE A CONIDIAS DE A. FUMIGATUS ..........................................30
7. PAPEL DE LOS LINFOCITOS T, EN EL PROCESO DE SENSIBILIZACIÓN
FRENTE A ALERGENOS DE A. FUMIGATUS .....................................................31
8. IMPLICACIÓN GENÉTICA DE LA SUSCEPTIBILIDAD A LA ABPA .................32
9. EL DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA.................................................................33
9.1. Para estudiar los alergenos es importante el proceso de caracterización de
estos el cual comprende varias etapas:.................................................................35
9.2. Pruebas en el diagnóstico de alergia ..............................................................37
9.3 Experiencia en la obtención de antígenos de A. fumigatus .............................39
para el diagnostico de ABPA .................................................................................39
9.4. Antígenos descritos en A. fumigatus...............................................................41
9.5. Serodiagnostico en pacientes con sospecha de ABPA ..................................44
9.6. Serodiagnostico en pacientes con aspergilosis invasora................................45
CONCLUSIONES ..................................................................................................49
BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................52
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Reacción de hipersensibilidad Tipo I. ........................................................... 15
Figura 2. Respuesta alérgica........................................................................................... 16
Figura 3. Reacción Intradérmica (Aplicación del alergeno en la superficie cutánea)
...................................................................................................................................... 38
Figura 4. Reacción Intradérmica (Punción (Prick) de la piel a través de la gota de
alergeno previamen - ................................................................................................ 38
Figura 5. Reacción Intradérmica (Visualización de una prueba cutánea realizada
con histamina (con -trol positivo), en la parte inferior de la imagen, y con suero
fisiológico (control negativo) en la parte superior.) .............................................. 38
INTRODUCCIÓN
Aspergillus sp es un hongo de amplia distribución nivel mundial. De las
aproximadamente 180 especies reconocidas de Aspergillus sp un numero
relativamente pequeño causa enfermedades en humanos. A. fumigatus, A.
flavus, A. niguer entre otros, son los patógenos humanos mas comunes, sin
embargo por las características de termotolerancia de A. fumigatus, es el que
mayor capacidad posee para adaptarse a la temperatura corporal y colonizar el
tejido, este hongo es un saprobio cosmopolita que se ha aislado prácticamente en
cualquier tipo de sustrato, en el mundo es uno de los mas ubicuos y sus conidias
son trasportadas por el aire.
Los hongos en la naturaleza cumplen su ciclo de vida en nichos ecológicos que no
comprometen a los organismos superiores, es por este motivo que su clasificación
como patógeno ha sido controversial, dentro de las patologías en las cuales se
han visto comprometidos los hongos podemos mencionar, las micotoxicosis en
las cuales hay envenenamiento alimentario por causa de las micotoxinas, el
micetismo, entidad atribuida al consumo de hongos alucinógenos, las micosis, en
donde los hongos son capaces de proliferar e invadir tejidos las cuales, se
clasifican según el sitio de colonización en micosis superficiales, subcutáneas,
sistémicas, las que ocurren en pacientes inmunocompetentes, y las llamadas
micosis oportunistas, que ocurren en pacientes inmunocomprometidos. Finalmente
diferentes componentes de las conidias de los hongos actúan como alergenos, en
donde en pacientes susceptibles, atópicos generan respuestas de
hipersensibilidad principalmente de tipo 1.
Dentro de los Aspergillus involucrados mas frecuentemente en procesos
alérgicos se encuentra A. fumigatus, principalmente en pacientes
inmunocompetentes, en estos hospederos también puede presentarse como
aspergiloma o bola de hongo; Adicionalmente como una entidad clinica diferente
en individuos inmunicomprometidos puede producir a nivel sistémico
enfermedades graves, como la aspergillosis invasora.
Entre las enfermedades de componente alérgico que involucran al árbol
respiratorio, tenemos entre otras asma, laringitis, sinusitis y rinitis, las cuales al
parecer se desarrollan luego de la exposición a diferentes alergenos, lo que se
traduce en la obstrucción bronquial, acompañada de un proceso inflamatorio e
hiperreactividad bronquial que puede conducir a alteraciones titulares peri
bronquiales; dentro de los alergenos que producen estos cuadros clínicos se
incluyen las conidias del género Aspergillus. En el asma, se han descrito
complicaciones con la aparición de la Aspergillosis broncopulmonar alérgica
(ABPA), la cual también puede ser una complicación de la fibrosis cistica donde el
hongo principalmente actúa como un colonizador bronquial y no como invasor
tisular.
La ABPA se considera una hipersensibilidad pulmonar causada principalmente por
colonización bronquial por A. fumigatus, se encuentra asociada con una
respuesta inmune por linfocitos antígeno específicos Th2 con secreción el IL4 e
IL5 entre otras citocinas. La reacción de hipersensibilidad esta caracterizada por
varias características, entre ellas la presencia de IgG e IgE especificas contra
epítopes de A. fumigatus, eosinofilia, aumento en IgE total, reactividad cutánea
inmediata, bronquiectasias proximales, y fibrosis pulmonar. Es importante tener
en cuenta que estos hallazgos pueden ser similares a los causados por
infecciones bacterianas en pacientes con fibrosis cistica o por atopia, menos la
presencia de anticuerpos (Ac) específicos contra A. fumigatus.
En cuanto a la frecuencia de la ABPA no se conoce con exactitud, pero se estima
que tiene una prevalencia del 6 al 20% en pacientes con asma y del 8.5% entre
los pacientes con fibrosis cistica. Según estudios epidemiológicos multicentricos
realizados en EE.UU. y Canadá, otro en Europa, se observaron datos de
prevalencia de ABPA en 2% y 7.8% respectivamente. En la revisión de literatura
realizada, no se encontró un reporte epidemiológico de la situación de los
pacientes asmáticos y con fibrosis cistica, en Colombia.
Para el diagnostico de ABPA, existen exámenes paraclinicos que ayudan con la
confirmación de esta entidad clínica. Entre los cuales se cuentan con pruebas
serológicas para determinar la sensibilización de los individuos a los alergenos de
los diferentes Aspergillus, métodos de ELISA para detección de anticuerpos
contra antígenos de A. fumigatus, ensayo para cuantificación de antigenemia
como ELISA tipo sándwich y aglutinación por látex además técnicas moleculares
como PCR para detección de ADN de A. fumigatus.
En esta revisión se hará un exploración de la literatura que hace referencia a la
inmunofisipatologia de la ABPA, a las investigaciones que relacionan tipos de
HLA con la susceptibilidad a esta enfermedad y sobre las técnicas con las cuales
se cuenta para el diagnostico de esta entidad clínica.
JUSTIFICACIÓN
El elevado numero de conidios presentes en el aire y la baja incidencia de las
micosis en hospederos inmunocompetentes nos demuestra que a pesar de que la
mayor parte de personas están expuestas a un gran número de hongos estos
microorganismos son habitualmente eliminados por los mecanismos defensivos
del hospedero. El desarrollo de una infección fúngica depende del estado de los
mecanismos de defensa del hospedador, los factores de virulencia del hongo y la
dosis infectante o tamaño del inoculo fúngico (Bial Aristegui 2002). La posibilidad
de que una persona inhale esporas fúngicas, tanto en ambientes abiertos como
cerrados, es elevada. Las respuestas alérgicas a los hongos se relacionan de una
manera más directa con las esporas fúngicas que con la presencia de restos
miceliares u otras células fúngicas. La respuesta a cada tipo de espora difiere
según la persona, y los alergenos fúngicos presentan una gran variabilidad en la
severidad de la respuesta alérgica que provocan.
OBJETIVOS
Objetivo General
Realizar una búsqueda y análisis de la literatura referente a la
inmunofisiopatología y diagnóstico de la Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica.
(ABPA)
Objetivos Específicos
1. Determinar, con que profundidad se conoce sobre la inmunofisiopatología de
la Aspergilosis Bronco Pulmonar Alérgica.
2. Indagar sobre datos epidemiológicos de esta enfermedad publicados a nivel
mundial.
3. Saber si se conoce, sobre la asociación de moléculas del HLA, la resistencia
y /o susceptibilidad frente a la ABPA
4. Conocer las técnicas a nivel de laboratorio su sensibilidad y .especificidad
con las que en la actualidad se cuentan para el diagnostico. de ABPA.
1. ¿QUE ES LA HIPERSENSIBILIDAD?
La hipersensibilidad se define en forma genérica como la respuesta inmunológica
excesiva, resultado de una susceptibilidad antigénica individual, probablemente
debido a un trastorno del complejo sistema de inmunoregulación. Los mecanismos
íntimos siguen 4 patrones definidos con los términos, de reacciones de
hipersensibilidad el tipo I, II, III, IV. De acuerdo con la clasificación de Coombs y
Gell. En una respuesta alérgica se pueden dar las respuestas de hipersensibilidad
de tipo I, III y IV, en la respuestas originadas por alergenos fúngicos, predominan
la respuesta tipo I, seguida de la III, y en una menor proporción por la IV.
(MONTOYA ROJAS, M., 2004).
1.1. Hipersensibilidad tipo I
El desarrollo de una hipersensibilidad de tipo I implica en la mayoría de los
enfermos una predisposición genética. Estos pacientes producen una respuesta
de anticuerpos IgE en concentraciones más elevadas que las personas no
atópicas. Esta producción de IgE se da después de una primera exposición al
alergeno, cuando el individuo se vuelve a exponer a este, los anticuerpos IgE se
unen a receptores Fc, presentes en los mastocitos y basófilos. Cuando se produce
un entrecruzamiento entre el antígeno y estos anticuerpos asociados a células, las
células son activadas para liberar rápidamente diversos mediadores, estas
citocinas en conjunto producen un aumento de la permeabilidad vascular,
vasodilatación contracción del músculo liso bronquial y visceral e inflamación local,
esta reacción se conoce también como hipersensibilidad inmediata, porque
comienza rápidamente a los pocos minutos de la estimulación por el alergeno, y
en la clínica a esto se le denomina una respuesta alérgica. (figura 1 y 2). Esta
respuesta parece ser un común denominador en las respuestas originadas por
aeroalergenos fúngicos, la cual puede estar acompañada, en una menor
14
proporción, por respuestas de hipersensibilidad tipo III o IV. (MONTOYA ROJAS,
W., 2004; Bial Aristegui, 2002).
Figura 1. Reacción de hipersensibilidad Tipo I.
Fuente: www.zonamedica.com.ar/.../alergia/fenomeno.htm
1. Alergeno. 2. Mecanismo inductor. 3. Determinante antigénico. 4. Linfocito B. 5.
Proliferación y diferenciación celular. 6. Linfocito T helper. 7. Inhibición. 8.
Inhibición. 9. Linfocito T supresor. 10. Liberación de IgE y unión a la superficie de
mastocitos y basofilos. 11. Célula plasmática (capacitada para la producción de
IgE específica). 12. IgE especifica. 13. Leucocito basofilo.14. Mastocito.
15
Figura 2. Respuesta alérgica
Fuente: www.icarito.latercera.cl/.../respuesta_alergica.htm
1.2.. Hipersensibilidad de tipo III Se caracteriza por una respuesta inmune exageradamente anómala que está
producida por la interacción entre alérgenos fijos o circulantes con anticuerpos IgG
(o IgM). Ello da lugar a la formación de inmunocomplejos que actúan como
iniciadores de reacciones bioquímicas inflamatorias en cascada, como la
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activación del complemento, liberación de mediadores químicos, presentes en los
gránulos de mastocitos y basófilos, y agregación plaquetaria. La alveolitis
extrínseca alérgica y algunos tipos de asma están asociados a reacciones de tipo
III. Habitualmente se asocian a enfermedades profesionales que afectan a
granjeros y agricultores que manipulan heno u otros forrajes (pulmón de granjero),
cuidadores de palomas (pulmón de cuidador de palomas y otras aves),
trabajadores de destilerías de whisky (enfermedad del trabajador de la malta),
empresas lecheras dedicadas a la fabricación de quesos (pulmón de lavador de
quesos) o en personas dedicadas a la obtención de leña (pulmón de leñador). Los
alérgenos más importantes suelen ser de procedencia bacteriana (Actinomyces) y,
entre los fúngicos, destacan fundamentalmente Mucor y Alternaria. (Bial Aristegui,
2002).
1.3. La hipersensibilidad de tipo IV o hipersensibilidad retardada Está mediada por linfocitos T sensibilizados que reaccionan con un alérgeno que
ha penetrado o ha sido inmovilizado en un tejido mucosa respiratoria, vasos
sanguíneos, entre otros. Durante la respuesta se generan linfocinas y una
respuesta inflamatoria tisular acompañante. Este mecanismo es probablemente el
responsable de la alveolitis alérgica inducida por hongos en pacientes expuestos
de forma crónica a los alérgenos fúngicos. Suele aparecer al menos 24 h después
del contacto con el antígeno. (Bial Aristegui, 2002).
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2. CARACTERÍSTICAS DE LOS ALERGENOS
Son antígenos que son inocuos para la mayoría de la población pueden causar
enfermedad alérgica e nun individuo atópico expuesto a ellos por inhalación,
inyección o ingestión, el término alergeno se aplica específicamente a aquellos
antígenos que pueden causar síntomas alérgicos. No obstante los individuos
atópicos con frecuencia no son sensible s a algunos antígenos, aún cuando estén
expuestos intensamente a elles, asunto los mismos alérgenos pueden causar
problemas severos en otras personas atópicas, se han aislado y caracterizado
alergenos de diversas fuentes como pólenes, caspa de animales, leche, huevos y
venenos de insectos. Los alergenos conocidos suelen ser proteínas, los estudios
químicos de alergeno proteicos no proporcionan evidencia de características
peculiares estructurales que podrían explicar su capacidad para causar
enfermedad en individuos atópicos, los polisacáridos como el dextrán y el
polisacárido neumococcico pueden ser alergenos, pero con menor frecuencia. Los
compuestos químicos simples que reaccionan con las proteínas tisulares también
pueden causa problemas alérgicos. Existen muy pocos datos que demuestren que
existe un factor hereditario para una respuesta alérgica a un determinado alergeno. (ROJAS MONTOYA, W. 2004) Es más probable que las condiciones de
exposición y la cantidad de alergeno con la cual el paciente entra en contacto
durante un determinado período de la vida, este asociada a condiciones
especiales, tales como infecciones virales, contaminantes atmosféricos etc., sean
esenciales para el desarrollo de la enfermedad.
Actualmente no se sabe cuantos alergenos existen porque aparentemente
cualquier producto biológico tiene potencial alergenico. Se han logrado purificar
mas de 200 alergenos y la lista crece rápidamente debido a el aumento en las
enfermedades alérgicas .
18
Los alérgenos respiratorios fúngicos suelen ser proteínas hidrosolubles presentes
en las conidias o esporas fúngicas y que son extraídas de las mismas por los
fluidos mucosos de las vías respiratorias. (Bial Aristegui., 2002).
3. HONGOS Y ALERGIA
Existe una amplia evidencia histórica que relaciona determinados tipos de alergias
con los hongos y aunque los médicos hipocráticos ya describieron enfermedades
compatibles con la alergia a los hongos, la primera descripción conocida que
relaciona a hongos y cuadros alérgicos data de 1726, cuando Floyer observó
síntomas asmáticos en pacientes que habían visitado unas bodegas. Blackley
describió, en 1873, un“catarro bronquial” con roncus pulmonar severo (Catarrhus
Aestivus, fiebre del heno o asma del heno) después de la inhalación de esporas
de Chaetomium y Penicillium. En 1924, Van Leeuwen, en Holanda, relacionó la
aparición de síntomas de asma con la presencia de esporas fúngicas en el
ambiente y con el clima, y, en el mismo año, Cadman describió el primer caso
documentado de asma asociado al polvo de trigo. En los años siguientes se
demostró que la prevalencia de conidios fúngicos en el ambiente se relacionaba
con una mayor presencia de reacción cutánea positiva a los antígenos fúngicos.
Prince y colaboradores y Feinberg describieron que el aire de espacios abiertos
era un reservorio importante de conidios y demostraron que muchos de sus
pacientes presentaban reacciones cutáneas frente a extractos de hongos. La
inhalación de esporas de Alternaria o de Penicillium en concentraciones
comparables a las de una exposición natural puede inducir asma en individuos
sensibilizados. (Bial Aristegui., 2002).
La exposición a los alérgenos fúngicos se produce tanto en espacios abiertos
como interiores. Muchos de los alérgenos de interior son los mismos que se
encuentran en el exterior de los edificios, penetrando por ventanas y puertas,
sistemas de ventilación, o por grietas u otras aberturas en las paredes. Los
19
hongos pueden también ser introducidos en los edificios a través de la tierra
arrastrada por los zapatos. Algunas especies de hongos, como Penicillium y
Aspergillus, se encuentran en mayores concentraciones en el interior de los
edificios que en el espacio abierto. La especie de Aspergillus implicada más
comunmente en procesos patogénicos y en inducción a respuestas alérgicas es el
A. fumigatus donde la entidad clínica alérgica mas frecuente es la Aspergilosis
Bronco Pulmonar Alérgica (ABPA), la cual se ha descrito principalmente como una
complicación del Asma y de la fibrosis cistica. (KURUP, 2000).
El número total de esporas fúngicas en el aire puede variar de menos de 200 a
más de un millón por metro cúbico. No es infrecuente que el recuento de esporas
fúngicas supere las 4000 por metro cúbico, siendo de éstas más de 2000 de
Cladosporium y más de 1000 de Alternaria. Cladosporium y, sobre todo,
Cladosporium herbarum, contribuye con un mayor número de esporas en los
ambientes abiertos y se le considera una causa importante de alergia respiratoria-
Un estudio realizado en Cádiz durante el año 1989 detectó un total de 340,60
esporas de Alternaria por metro cúbico, con un pico máximo en la semana 43 en el
que se alcanzaron 82,10 esporas por metro cúbico. La posibilidad de que una
persona inhale esporas fúngicas, tanto en ambientes abiertos como cerrados, es
elevada. (Bial Aristegui., 2002).
Las respuestas alérgicas a los hongos se relacionan de una manera más directa
con las esporas fúngicas que con la presencia de restos miceliares u otras células
fúngicas. Las respuestas a cada tipo de espora difieren según las personas y los
alérgenos fúngicos presentan una gran variabilidad en la severidad de la
respuesta alérgica que provocan. Aunque la concentración en el aire de
Cladosporium es mayor, hay más personas alérgicas a Alternaria que a
Cladosporium y las respuestas son más severas contra Alternaria. De hecho, la
sensibilización a alérgenos fúngicos y la exposición a esporas de hongos
aerovagantes se han asociado con episodios severos de asma y parece existir
20
una mayor mortalidad en aquellos pacientes con sensibilización a Alternaria
alternata. No siempre es posible establecer una relación directa entre los
recuentos de esporas fúngicas en la atmósfera y la presencia de sintomatología
alérgica. (Bial Aristegui., 2002).
Esto puede deberse a diferentes factores, principalmente ambientales donde la
humedad es el factor que contribuye con mayor eficiencia al crecimiento de los
hongos donde estos crecen y sus conidias son transportadas libremente por el
viento en días secos y ventosos. Este polvo orgánico puede sedimentarse en
diferentes superficies o puede ser inhalado por el ser humano u otros animales y
depositarse los conidios en superficies mucosas respiratorias o en la conjuntiva.
La exposición repetida a estos propágulos fúngicos aumentan el riesgo de que se
desarrollen reacciones alérgicas específicas contra antígenos fúngicos. (Bial
Aristegui., 2002).
La sensibilización a los alérgenos de los hongos es bastante común y
particularmente entre personas con asma. En EE.UU. se considera que alrededor
del 4% de la población está sensibilizada con alérgenos de Alternaria alternata y
se ha observado que el 80% de los pacientes asmáticos muestran reactividad
cutánea frente a antígenos de uno o más hongos. (Bial Aristegui., 2002).
Los estudios realizados por D’Amato y colaboradores en 1997 en Europa, con
pruebas cutáneas usando extractos de Alternaria y Cladosporium, mostraron
valores muy variables, desde el 3-4% de Portugal y los países escandinavos al
20% en España. El número de asmáticos con sensibilización a alérgenos fúngicos
parece estar aumentando. En Hungría, por ejemplo, ha aumentado de 10,6% en
1977 a 38,5% en 1988, aunque esto puede asociarse al aumento de la potencia
de los extractos fúngicos empleados en las pruebas intradérmicas y a la mejora de
los estudios realizados. (Bial Aristegui., 2002).
21
La alergia de tipo I a los hongos no es tan frecuente e importante como la
desarrollada frente a otros alérgenos inhalados. Se estima que alrededor del 8%
de los adultos y entre el 20 y el 25% de los niños con alergia respiratoria son
hipersensibles a antígenos de hongos. (Bial Aristegui., 2002).
3.1. Proceso de sensibilización a aero-alergenos fúngicos
Los alérgenos respiratorios fúngicos después de ser inhalados van a atravesar las
barreras mucosas y van a ser fagocitados por los macrófagos y otras células
presentadoras profesionales de antígenos (APC) que degradan a los alérgenos.
Durante la degradación del alérgeno, las APC procesan a estos componentes
proteicos para presentárselos posteriormente, bajo restricción de las moléculas del
complejo principal de histocompatibilidad de tipo II (MHCII), a los receptores (TCR)
de los linfocitos T cooperadores (CD4+). Los linfocitos B, a través de su receptor
específico (BCR), también van a reconocer a los alérgenos. El intercambio de
señales químicas por mediadores como las citocinas entre linfocitos T
cooperadores y linfocitos B va a posibilitar que las células B se transformen en
células plasmáticas y produzcan anticuerpos de la clase IgE. Esta activación que
en personas sin alergia produce una respuesta de defensa contra los diferentes
agentes infecciosos: bacterias, virus, protozoos, hongos, en las personas atópicas
conlleva una sobreproducción de IgE que produce numerosos efectos
indeseables. En las reacciones de hipersensibilidad de tipo I, como en la fiebre
del heno o el asma, tras una primera exposición al alérgeno la persona se
sensibiliza, produciendo anticuerpos específicos contra el antígeno generalmente
IgE, que quedan expuestos sobre la superficie de mastocitos y basófilos. (Bial
Aristegui., 2002).
Después de una segunda exposición al alérgeno, la reacción se produce muy
rápidamente, en pocos minutos. Una sustancia de gran importancia que se libera
22
durante la reacción alérgica es la histamina. También son liberados otros
mediadores químicos, como leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4), factor de
agregación plaquetaria (PAF) y prostaglandinas (como la PGD2). La histamina es
un potente mediador de la inflamación y su liberación por mastocitos y basófilos da
lugar a una disminución de la tensión sanguínea, una contracción del músculo liso
(broncoconstricción, vasoconstricción…) y aumento de la secreción de las
glándulas mucosas. Los mastocitos y los basófilos son dos tipos celulares
relacionados con la liberación de histamina. Los anticuerpos IgE producidos por
las células plasmáticas se unen a los receptores presentes en la superficie de
mastocitos presentes en piel, mucosas y tejidos y basófilos torrente sanguíneo.
Ambos tipos celulares contienen gránulos con histamina y otros mediadores
químicos y una reacción entre los alérgenos y los anticuerpos IgE sobre las
superficies celulares, entrecruzamiento de las inmunoglobulinas provoca el
comienzo de la desgranulación celular y la liberación subsecuente de mediadores
químicos. La histamina produce la contracción del músculo liso de los bronquiolos
(broncoconstricción) que se observa en el asma, la secreción de mayor cantidad
de moco en las paredes bronquiales y alveolares, la secreción de fluido nasal y de
lágrimas, con congestión nasal y prurito nasal y conjuntival, y finalmente, la
alteración de la permeabilidad vascular con una disminución de la presión
sanguínea que en raras ocasiones puede conducir a un choque alérgico o
anafiláctico. No es infrecuente que exista una fase tardía del proceso. A través de
este proceso se producen algunas formas de asma extrínseca, rinitis alérgica
estacional, urticaria, angioedema, choque anafiláctico y alergia digestiva
Frecuentemente se utiliza el término genérico de alergia como sinónimo de este
tipo de hipersensibilidad. (Bial Aristegui., 2002).
4. ASPERGILLUS FUMIGATUS
Es un hongo filamentoso con conidioforos cortos, de pared lisa, incoloros o
ligeramente verdosos, sin tabicar y sin ramificaciones. Nacen de una célula base
23
del micelio, ensanchando al final en una vesícula amplia, coronada de esterigmas
en forma de redoma (Figura 3). Su posición taxonómica : Phylum: Ascomycota,
Clase: Euascomycetes, Orden: Eurotiales, Familia: Trichocomaceae Sinónimos:
Aspergillus bronchialis, Aspergillus phialoseptus,
Aspergillus septatus. (Bial Aristegui., 2002)
En su aspecto macroscópico sus colonias son de crecimiento rápido, planas,
vellosas, compactas, blancas al comienzo, toman rápidamente un color verde
grisáceo, de aspecto aterciopelado y consistente. La superficie muestra algunos
pliegues y mechones vellosos blancos. Dorso incoloro que, al envejecer, toma
tintes amarillos o pardos. Su crecimiento es más rápido a 37°C. (Bial Aristegui,
2002) (Figura 3). (Bial Aristegui., 2002)
Figura 3.
A B
A. Microscopia de conidias-conidioforos y fialides de A. fumigatus.
B. Colonias de A. fumigatus, anverso
Tomado de: Rev Iberoam Micol 2002.
24
A. fumigatus es un hongo cosmopolita, saprofitico que juega un papel importante
en el reciclamiento del nitrógeno y el carbono ambiental. Su nicho ecológico
natural es el suelo o la tierra, donde sobrevive y crece en el detrito orgánico.
Aunque esta especie de hongo no es la mas prevalente en el mundo, es uno de
los mas ubicuos de aquellos con conidias transportadas en el aire. A. fumigatus
lleva a cabo un proceso abundante de esporulación produciendo miles de
conidias. Las conidias liberadas a la atmósfera tienen un diámetro suficiente (2 a 3
micras) para alcanzar los alvéolos pulmonares. A. fumigatus no tiene un
mecanismo elaborado para liberación de conidias al aire; la diseminación o su
liberación simplemente se da por disturbios en el ambiente o por fuertes corrientes
de aire. Una vez las conidias están en el aire, debido a su pequeño tamaño
quedan vagando en el. Revisiones ambientales indican que todos los humanos
inhalan miles de conidias de A. fumigatus por día. Para muchos de los pacientes,
por lo tanto, la enfermedad ocurre predominantemente en los pulmones, aunque
puede haber diseminación en pacientes mas severamente predispuestos. (Latge,
1999).
La inhalación de las conidias por individuos inmunocompetentes raramente tiene
un efecto adverso, desde que son eliminadas de una forma relativamente eficaz
por mecanismos innatos del sistema inmune. Así, durante los últimos años A.
fumigatus había sido visto como un patógeno débil responsable de las formas
alérgicas de la enfermedad, como Pulmón de granjero, Aspergilloma. (Latge
1999). La predominancia del A. fumigatus sobre las demás, se debe a: La
adaptabilidad de este a la temperatura del cuerpo humano, a una comparativa
resistencia a la muerte oxidativa y a esporas de pequeño tamaño capaz de
alcanzar los alvéolos en las vías respiratorias.
Aspergillus fumigatus es responsable de muchos casos de aspergilosis
broncopulmonar alérgica (ABPA) y aspergiloma, dos condiciones clínicas en las
que dicho hongo actúa como colonizador bronquial y no un invasor tisular.
25
En la ABPA desencadena una hipersensibilidad de tipo I y además cuenta con la
acción ocupante de espacio del crecimiento fúngico.
El aspergiloma, se define como un crecimiento fúngico miceliar en forma de
pelota en una caverna preformada dentro del parénquima pulmonar (muchas
veces posttuberculosa).
Ambas entidades clínicas pueden presentar signos radiológicos que ayudan en el
diagnóstico. En la mayoría de los pacientes (> 81%) con estas presentaciones
alérgicas se detectan anticuerpos IgE que contribuyen al diagnóstico. Otras
especies de Aspergillus de interés en patología humana Aspergillus flavus,
Aspergillus Níger, Aspergillus ochraceus, Aspergillus oryzae, Aspergillus terreus,
Aspergillus versicolor.
En esta revisión haremos especial énfasis en la Aspergillosis Broncopulmonar
Alérgica (ABPA) la cual se define como una reacción de hipersensibilidad en los
pulmones que ocurre en pacientes que tienen como base un proceso asmático
y/o de fibrosis cistica. Los criterios diagnósticos de ABPA incluyen: asma, infiltrado
pulmonar, reacciones el hipersensibilidad inmediata a pruebas dermicas frente a
antigenos de Aspergillus sp, IgE total elevada en suero, eosinofilia en sangre
periférica, presencia de anticuerpos IgE-IgG específicos de Aspergillus sp,
bronquiectasias central y anticuerpos precipitantes contra A. fumigatus. Todos
estos criterios pueden no estar siempre presentes en todos los pacientes. Aunque
la presencia de IgE especifica contra A. fumigatus en suero es considerado un
criterio muy significativo para el diagnostico. (Latgé 1999).
4.1. Alergenos de A. fumigatus
Los alergenos descritos hasta el momento de Aspergillus fumigatus pueden ser
categorizados funcionalmente como proteínas citoplasmáticas y secretadas, la
26
propiedad de estos ha unirse a moléculas de IgE, ha sido crucial para clasificarlos
como alergenos, y esta caracteristica ha sido una herramienta para su aislamiento
y posterior producción por técnicas de recombinación. Estos son los antígenos
utilizados en la pruebas diferentes pruebas diagnosticas (Banerjee et al, 2000).
Algunos de los alérgenos descritos son Asp f 1 (mitogilina), Asp f 2, Asp f 3, Asp f
4, Asp f 5¸ Asp f 6, Asp f 7, Asp f 8, Asp f 9, Asp f 10, Asp f 11, Asp f 12, Asp f 13,
Asp f 15, Asp f 16 (proteína de 43 kDa), Asp f 17, Asp f 18 y Asp f 22 (enolasa, 47
kDa). (Kurup, 2005). De los cuales directamente se han relacionado como
epítopes que son reconocidos por anticuerpos IgE producidas en ABPA a: Asp f2,
f3, y f6. (Rementería, et al 2005).
Se conoce que hay variedad de alergenos en otras entidades alérgicas, entre
ellas, La alveolitis alérgica (pulmón de granjero), el asma o la larinitis alérgica
pueden desarrollarse después de la exposición a conidios de Aspergillus, como
ocurre cuando se trabaja con heno mohoso o como en los casos de estipatosis por
inhalar el polvo de las fibras de esparto -Stipa tenacissima- que contienen
Aspergillus fumigatus y actinomicetos termófilos.
Finalmente el conocer la diversidad y la estructura molecular de los alergenos
juega un papel importante en el entendimiento del tipo de respuesta alérgica que
desarrollan los pacientes, , además que pueden modificarsen los obtenidos por
metodos quimicos o por ingenieria genética, para promover o no la unión a IgE y
como cada antígeno quizás juegue un papel mas o menos específico podrían
diseñarsen inmunomoduladores.que favorezcan las terapias para estos pacientes
(Kurup, 2005)
27
5. PROCESO DE SENSIBILIZACIÓN EN LA ABPA
En la Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA) las esporas son inhaladas
hacia las vías bronquiales donde son atrapadas por el moco luminal y germinan.
Las esporas germinantes liberan antígenos que son procesados por células
presentadoras de antígenos, como los macrófagos residentes, células B y células
dendrítica, y presentados a los linfocitos T. La respuesta por parte de estos es
inicialmente de tipo TH2 señal que despierta principalmente una respuesta de tipo
humoral, con la producción de interleucinas como: IL3, IL5, IL4, IL10, IL13. Para
que se de la liberación de IgE se da el reconocimiento de una segunda señal por
interacción de la célula T y B vía CD23 y CD21, CD40-CD40 ligando. Se han
identificado otros caminos de señalamiento de la célula B donde CD58 (LFA-3)
también promueve el cambio de isotipo a inmunoglobulina E y además la síntesis
de esta inmunoglobulina. Consecuente con la respuesta Th2 producida, además
se producen IgA e IgG específicos. Luego de la interacción de la célula T, B y la
célula presentadora de antígeno, la respuesta inmune resultante se da
inicialmente en el tejido linfoide broncoalveolar (BALT). (VISWANATH Y KURUP,
2000). Las mucosas del árbol respiratorio poseen una serie el factores con
capacidad bactericida importante, los cuales refuerzan el poder protector el la
mucosa. La lisozima, por ejemplo, es una enzima con capacidad el destruir la
membrana celular el muchos gérmenes Gram positivos, al atacar el lazo el unión
entre el acido muramico y la acetil glucosamida, presente en la membrana celular
de estos gérmenes. Por su parte un grupo de macrófago especializados traspasan
la pared el los alvéolos y patrullan la luz el los mismos para fagocitar gérmenes o
partículas extrañas que entran por vía aérea. Igualmente Acs producidos por
células plasmáticas de la submucosa son secretados a la luz bronquial en donde
actúan sobre los agentes agresores para antagonizarlos y facilitar que sean
fagocitados. (MONTOYA ROJAS, W. 2004).
28
5.1. Patogenia y epidemiología de la ABPA
Como se mencionó anteriormente, es una complicación del asma bronquial o de la
fibrosis cistica como resultado de la inhalación de alergenos de A. fumigatus.
(BENERJEE et.al. 1998; VISWANATH Y KURUP, 2000). La ABPA es
actualmente la complicación pulmonar alérgica más severa causada por especies
de Aspergillus. ABPA ocurre en aproximadamente en 1 a 2% de los pacientes
asmáticos (15% de los pacientes asmáticos están sensibilizados contra A.
fumigatus) y del 7 al 35% de pacientes con fibrosis cistica, presentándose una
respuesta inmune celular única y hallazgos fisiopatologicos causados por
productos de la respuesta de células T. (KRASNICK et.al. 1995)
5.2. Criterios diagnósticos del ABPA
Clínicamente ABPA se manifiesta como un asma bronquial con infiltrados
pulmonares transitorios que pueden evolucionar a bronquiectasias proximales y
fibrosis pulmonar. Es un síndrome muy difícil de diagnosticar. Los criterios
clínicamente listados para el diagnostico definitivo de la ABPA son lo siguientes:
asma, eosinofilia en sangre periférica (>1.000mm3), reactividad en piel inmediata
hacia extractos antigénicos de A. fumigatus entre15 +/- 5 min., presencia de
anticuerpos IgE contra A. fumigatus, niveles elevados de IgE total en suero (>1
microgramos/ml), una historia de infiltrado pulmonar y bronquiectasis central.
Aspectos menos importantes como: aislamiento de A. fumigatus a partir de
esputo, placas de color café con eosinofilos, cristales de Charcot-Leyden y una
reacción en piel a las 6+/-2h luego de la aplicación del antigeno son además
usados como diagnostico. (SLAVIN et.al. 1986; SLAVIN et.al. 1988).
29
6. PAPEL DE CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNE INNATO, EN LA RESPUESTA INMUNE FRENTE A CONIDIAS DE A. FUMIGATUS
Los Aspergillus son patógenos respiratorios y las infecciones pulmonares son
usualmente adquiridas a través de inhalación de conidias, que poseen un diámetro
aproximadamente entre 2.5 – 3.5 micras, las conidias son capaces de alcanzar los
pequeños espacios alveolares en las vías respiratorias, donde la germinación de
la conidia y la subsecuente invasión del tejido ocurre en individuos
inmunosuprimidos. Aunque células epiteliales y endoteliales pueden internalizar
conidias, los mecanismos efectores de la respuesta innata han sido reconocidos
como la mayor defensa del hospedero para la aspergillosis pulmonar invasiva
(API). Los macrófagos alveolares residentes fagocitan y eliminan las conidias,
principalmente por mecanismos no oxidativos, mientras que los neutrofilos usan
mecanismos dependientes de oxígeno para atacar las hifas germinantes de las
conidias que escapan a los macrófagos. Estudios mas recientes en ratones y
humanos han mostrado que la disregulación en la respuesta Th1/Th2 y el cambio
a respuesta inmune Th2 puede contribuir en el desarrollo de un resultado
desfavorable para (API). (BOZZA et.al., 2002)
Las células dendríticas tienen un rol primario en el control de los patógenos en la
superficie de la mucosa y son reconocidas como los iniciadores de la respuesta
inmune contra ellos. Una densa red de células dendríticas ha sido descrita en el
tracto respiratorio. En su estado de reposo, las células dendríticas del tracto
respiratorio están especializadas para tomar y procesar, pero no para presentar
antigenos. Hay evidencia de que las células dendríticas pulmonares producen
IL10, lo cual indica que la producción local de citocinas inmunoreguladoras que
puede afectar la habilidad de estas células para llevar a cabo una adecuada
respuesta contra los patógenos invasores. Esto es particularmente relevante en el
caso de la respuesta contra hongos, donde la células dendríticas parecen ser
30
capaces de diferenciar entre diferentes formas de estos patógenos invasores, a
través del uso de distintos receptores de patrones de reconocimiento (PRRs),
receptores para un numero de componentes del sistema de complemento (CR), y
FcR (Fc gammaR). (BOZZA et.al., 2000).
7. PAPEL DE LOS LINFOCITOS T, EN EL PROCESO DE SENSIBILIZACIÓN FRENTE A ALERGENOS DE A. FUMIGATUS .
Los linfocitos T CD4 activados son como células ejecutivas, cuya función es influir
en otras células a través de secreción de citocinas. En líneas generales, los
linfocitos T CD4 pueden dividirse en células Th1, que secretan citocinas asociadas
principalmente con la inmunidad celular (p. ej., IL2, interferón gamma, IL12, IL18),
y células Th2, cuyos productos favorecen sobre todo la inmunidad humoral y la
alergia (p. ej., Il4, IL5, IL10, IL13). (LAHITA, et.al. 2000). La IL3 y IL5 promueven la
maduración de eosinofilos en medula ósea y su activación. Además, IL4 induce la
expresión de VCAM-1, que son moléculas de adhesión celular al endotelio
vascular y su ligando VLA-4 en la célula T y eosinofilos. Recientes estudios han
demostrado que IL4 induce la producción de eotaxina (tetrapeptido acido) la cual
induce el reclutamiento de eosinofilos hacia las vías aéreas pulmonares, además
de la expresión selectiva de receptor para citocina 3 (CCR3) y receptor para
eotaxin en eosinofilos, basofilos y células CD4 +Th2. (VISWANATH Y KURUP,
2000)
En ABPA grandes cantidades de IgE específica contra A. fumigatus son
producidas en BALT. (VISWANATH Y KURUP, 2000). Ambos IgE-IgA anti Af 7
unidos por la porción Fc a los receptores de los eosinofilos disparan la liberación
de mediadores cuando se unen a los alergenos. (VISWANATH Y KURUP, 2000).
31
8. IMPLICACIÓN GENÉTICA DE LA SUSCEPTIBILIDAD A LA ABPA
Desde 1978, Flaherty y colaboradores, sospecharon sobre la relación existente,
entre los genes del HLA, el Asma y la ABPA, sin embargo no se contaba con la
tecnología necesaria, y su resultados no fueron concluyentes, en 1979 Graves y
colaboradores, reportaron un caso de una familia donde la mayoría de sus
integrantes presentaba sintomatología clínica de ABPA. Estos hallazgos sugerían
un compromiso genético en la susceptibilidad a la enfermedad. Teniendo en
cuenta que factores como el ASMA y la fibrosis cistica, son enfermedades que se
complican con ABPA, y que tienen un componente hereditario claro, hacia que
esta hipótesis tuviera mas peso.
Ya en 1996, con tecnología mas avanzada, y el reconocimiento a A. fumigatus,
como principal agente etiológico del ABPA la obtención del alergeno como el Asp f
1, se reconoció como primera instancia, Ac IgE e IgG específicos contra este
antígeno, y el rol del los linfocitos en la patogénesis de esta enfermedad. Asp f 1
induce un fenotipo de células T CD4+ Th2, productoras principalmente IL-4, las
cuales presentaban HLA-DR, y principalmente los alelos HLA DR2 o HLA-DR5.
(Chauhan et al, 1996). En 1997, el mismo grupo de investigación, por
serotipificación obtuvieron que las celulas CD4+, perfil th2, estimuladas por Asp
f1, presentaban los subtipos de HLA-DR2, DRB1*1501,*1503 y *1601, y para HLA
DR-5 DRB1*1101,*1104 y *1202 estudios posteriores con población sana, con la
misma metodología encontraron que estos pacientes significantemente en una alta
frecuencia presentaban HLA-DQ2, lo que sugería que este haplotipo, podría
conferir resistencia a la ABPA (Chauhan, et al 2000).
Otro receptor crucial en la respuesta adaptativa, es el TCR, al estudiar, que
rearreglos genéticos tenían los clones de células T específicas a Asp f 1,
encontraron que los segmento de genes utilizados en los TCR Vbeta13 , mientras
32
que los TCR de los linfocito de población sana, presentaban un rearreglo Vbeta 1.
lo que indicaría que este factor también puede jugar un rol en la susceptibilidad a
esta enfermedad.(Chauhan et al 2002).
En estudios posteriores, encontraron que posiblemente HLA DR4 o DR7, podrían
estar implicados también en la susceptibilidad y que HA-DQ2 podria estar
vinculado a la resistencia y que una combinación de estos factores genéticos
determinarían el camino de ABPA en paciente con fibrosis cistica o asma
(Chauhan et al,2003; Knutsen, 2003).
En conclusión estos estudios y sus hallazgos, han demostrado esencialmente la
relación genética que tiene el ABPA, en pacientes susceptibles, con la presencia
de los haplotipos de CMH clase II, HLA DR 2, y DR-5, y que los individuos que
presentan HLA-DQ, podrían presentar resistencia a la enfermedad.
9. EL DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA
Se basa en la historia clínica del paciente. Las pruebas cutáneas son la mejor
forma de confirmar la sensibilidad a un alérgeno específico. Son selectivas y se
realizan a partir de la información que proporciona el historial clínico desarrollado
por el alergólogo. Las soluciones empleadas en los diferentes estudios
alergológicos se realizan a partir de extractos de materiales inhalados, ingeridos o
inyectados. En la prueba intradérmica o prick test se inyecta una pequeña
cantidad del extracto estéril estandarizado. Se considera positiva si en 15 min se
produce una reacción de pápula al menos 5 mm mayor que el control.
Sin embargo, la historia clínica y la exposición a los hongos solamente tienen
validez cuando se conocen adecuadamente los patrones de crecimiento de los
hongos potencialmente responsables. Cuando es imposible hacer pruebas
cutáneas directas, se utiliza la denominada prueba radioalergoabsorbente (RAST),
33
que detecta la presencia de IgE sérica específica frente al alérgeno
correspondiente. La cantidad de IgE específica se determina añadiendo
anticuerpos anti-IgE marcados con 125I y midiendo la cantidad de radiactividad
que capta el conjugado. Además, si no hay una correlación adecuada entre las
pruebas de RAST e intradérmicas, pueden ser necesarias pruebas adicionales de
provocación alérgica. Esta prueba actualmente se realiza en sistemas
automatizados, bajo la tecnología ImmunoCAP, en sus versiones fluorimétricas o
isotópicas. También se utilizan, en menor medida, variantes cromogénicas de esta
técnica, denominadas EAST (prueba enzimoalergoabsorbente).
Uno de los mayores problemas que existen en el estudio de las alergias a los
hongos es la estandarización de los antígenos. Hay variaciones antigénicas
importantes relacionadas con las condiciones externas de crecimiento como el
tiempo y la temperatura de incubación, el pH o las concentraciones de nitrógeno y
carbohidratos en los medios de cultivo empleados.
Se añade a esta problemática que los extractos alergénicos empleados en el
diagnóstico clínico de la sensibilidad a los hongos se caracterizan por su
variabilidad y a menudo son poco predecibles en su actividad biológica. Los
alérgenos fúngicos pueden ser recuperados del micelio, de las esporas del hongo
o del medio donde se produce su cultivo. Muchos de estos componentes
alergénicos son glicoproteínas y se está desarrollando una importante labor
investigadora para conocer y purificar los principales alérgenos fúngicos y
comprender la importancia de los componentes glucídicos y proteicos en la
alergia.
34
9.1. Para estudiar los alergenos es importante el proceso de caracterización de estos el cual comprende varias etapas:
Demostración de la unión a la IgE: La capacidad de una molécula para inducir la
respuesta IgE en personas o animales debería hacerse experimentalmente. Sin
embargo lo que se hace habitualmente es asumir que dicha molécula es capaz de
inducir dicha respuesta y así evaluar su capacidad de unión a la IgE en pacientes
alérgicos. (MARTINEZ, B. Y CARABALLO, L. 1999).
Importancia clínica y epidemiológica: El papel que juega un alergeno como
productor de enfermedades alérgicas se demuestra mediante dos enfoques: El
mas directo emplea pruebas de provocación y una manera indirecta es hacer
estudios epidemiológicos rigurosos investigando una relación causa-efecto a nivel
de población. (MARTINEZ, B. Y CARABALLO, L. 1999)
Purificación: Actualmente el procedimiento más utilizado es clonar el gen del
alergeno en un vector y hacer que la proteína recombinante sea producida por
bacterias, levaduras u otras células eucariotas, para esto se necesita de librerías
genéticas. Otra forma de purificaron de los alergenos, es separando los
componentes del extracto natural por técnicas como la cromatografía e
inmunoquimica. (MARTINEZ, B. Y CARABALLO, L. 1999)
Secuencia de aminoácidos: Se emplean metodos quimicos convencionales
automatizados que dan buenos resultados si la proteina esta bien purificada y su
tamaño. Cuando se clona el gen del alergeno, se puede predecir la secuencia de
aminoacidos de la proteína, empleando el código genético. Determinar la
secuencia de aminoácidos permite nos permite conocer propiedades fisico-
quimicas del alergeno y poder compararla con otras proteinas. (MARTINEZ, B. Y
CARABALLO, L. 1999)
35
Reactividad cruzada: Es la propiedad de una molécula alergenica para inducir
producción de IgE capaz de reaccionar contra otras moléculas. Para determinar
las características y numero de reacciones alérgicas, se debe conocer muy bien
las reacciones cruzadas entre los alergenos. (MARTINEZ, B. Y CARABALLO, L.
1999)
Identificación de epitopes: los epitopes son las unidades mínimas reconocidas
por los anticuerpos o los receptores de los linfocitos T. para identificar y localizar
epitopes es necesario conocer la secuencia de aminoácidos, a partir de la cual se
sintetizan pequeños péptidos que, superponiéndose parcialmente en sus
extremos, equivalen a toda la secuencia del alergeno. Cuando los anticuerpos que
se unen al epitope son del isotipo IgE, se denominan epitopes alergénicos.
(MARTINEZ, B. Y CARABALLO, L. 1999)
Utilidad diagnostica: La utilidad diagnóstica de una molécula alergénica se mide
por su potencial para reemplazar al extracto total, ya sea por si solo o en
compañía de otros alergenos purificados del extracto. (MARTINEZ, B. Y
CARABALLO, L. 1999)
Potencial terapeutico: Desde el punto de vista médico, el objetivo principal de la
caracterización de los alergenos es su aplicación para el control de las
enfermedades alérgicas. La inmunoterapia con estractos alergenicos es una
opcion terapeutica capaz de modificar el curso de la enfermedad alergica.
También se contempla la posibilidad de profilaxis con vacunación temprana de la
población genéticamente susceptible. (MARTINEZ, B. Y CARABALLO, L. 1999)
Determinación de la función biológica: Las pruebas empleadas para establecer
la función biológica de un alergeno dependen del tipo de proteína y su homología
con las ya existentes. Actualmente la determinación de la función biológica de los
alergenos es más que todo de interés científico y está muy relacionado con el
36
estudio de la estructura de dichas moléculas. (MARTINEZ, B. Y CARABALLO, L.
1999)
Estructuras secundaria y terciaria: La estructura tridimensional de un alergeno
puede predecirse mediante programas de modelaje molecular que aprovechan su
homología con moléculas estudiadas experimentalmente con anterioridad. Sin
embargo, para establecer con certeza la estructura nativa son necesarios los
estudios de espectroscopía (con resonancia magnética nuclear o dicroicismo
circular) y cristalografía mediante difracción de rayos x. (MARTINEZ, B. Y
CARABALLO, L. 1999)
9.2. Pruebas en el diagnóstico de alergia
Prueba de escarificación (scratch- test): consiste en practicar una ligera
escarificación y aplicar en el sitio una gota de alergeno.
Reacción intradérmica: consiste en colocar una pequeña cantidad del
alergeno vía intradérmica. Estas pruebas son mediadas por IgE, se leen a los 15
minutos y se observa la formación de papula, eritema y prurito. Sirve para el
diagnostico de asma, rinitis, alergia a alimentos y alergia a insecticidas.
Prueba de parche (patch test): se usa para verificar la inmunidad celular o
la hipersensibilidad tipo IV mediada por linfocito T y macrófago. Consiste en
depositar sobre la piel sana el producto que se va a probar, bajo la oclusión de un
sello adhesivo. La lectura se realiza a las 48 y 96 horas y sirve para diagnosticar
problemas de dermatitis eczematosa y alergia a los alimentos e inhalantes como
pólenes y ácaros, en niños. (Platts, et. al., 1987; Janson, et. al., 1996)
37
Figura 3. Reacción Intradérmica (Aplicación del alergeno en la superficie cutánea)
Fuente: El diagnostico Alergologico paso paso. Alergia respiratoria.
Figura 4. Reacción Intradérmica (Punción (Prick) de la piel a través de la gota de
alergeno previamen -
te depositada
)
Fuente: El diagnostico Alergologico paso paso. Alergia respiratoria.
Figura 5. Reacción Intradérmica (Visualización de una prueba cutánea realizada
con histamina (con -trol positivo), en la parte inferior de la imagen, y con suero
fisiológico (control negativo) en la parte superior.)
Fuente: El diagnostico Alergologico paso paso. Alergia respiratoria.
38
Los hallazgos inmunológicos característicos de las alveolitos alérgicas extrínsecas
son los anticuerpos precipitantes séricos específicos contra los antígenos
presentes en el material inhalado. Se detecta IgG por inmunoelectroforesis o por
técnicas de difusión en gel, aunque en el suero del paciente también se pueden
detectar IgA e IgM específicas.
La sintomatología se presenta de seis a ocho horas después de la exposición e
incluye malestar general, síntomas seudogripales, fiebre, mialgias y artralgias,
disnea, pérdida de peso y, posteriormente, sintomatología asmática. Los rasgos
más importantes de la alveolitis alérgica o neumonitis por hipersensibilidad son la
afectación bilateral y difusa de bronquiolos terminales, alvéolos e intersticio
pulmonar; inflamación constituida por un infiltrado celular mononuclear que
frecuentemente deriva en la formación de granulomas y fibrosis.
9.3 Experiencia en la obtención de antígenos de A. fumigatus para el diagnostico de ABPA
Las propiedades antigénicas de los extractos de A. fumigatus han sido
reconocidas por un largo tiempo y han servido como base para el desarrollo
temprano de ensayos inmunológicos usados en el diagnostico serológico de
aspergillosis en pacientes inmunocompetentes. Desafortunadamente hay
diferencias cualitativas y cuantitativas en los extractos antigénicos preparados en
varios laboratorios. Variabilidad en los extractos de A. fumigatus parece no estar
relacionada con la tensión o la temperatura de crecimiento, desde que el mismo
patrón antigénico a sido observado con múltiples tensiones a temperaturas de 25 y
37°C, pero una gran fuente de variabilidad claramente envuelve otras condiciones
de cultivo. En particular el periodo de incubación; periodos de incubación
publicados han establecido un rango a partir de 1 o 2 días a 25°C en agitación
hasta 5 semanas a 37°C bajo condiciones estacionarias. Diferentes patrones
antigénicos son producidos cuando el organismo es cultivado en un medio definido
39
como Czapek-Dox y cuando es cultivado en un medio con proteína hidrolizada
como el medio de Sabouraud. Mas aun la presencia de altas concentraciones de
exosa en ambos medios, induce un pH acido durante el crecimiento y puede
influenciar enormemente el patrón antigénico producido. Las mejores
preparaciones de complejos antigénicos son obtenidas durante crecimiento activo
fúngico (1 día a 37°C) en un medio sin azúcar pero con un sustrato proteico o una
proteína hidrolizada. La composición de estos medios parece estar muy cerca del
ambiente nutricional encontrado por el hongo en los pulmones rico en colágeno y
elastina principalmente con un pH cerca de 7.4. (Latge, et. al., 1994; Latge, 1995)
Otros factores que afectan la composición antigénica incluyen la forma del hongo
a partir de la cual es extraída la mezcla antigénica. Aunque extractos de conidias y
micelios contienen un largo numero de moléculas reactivas inmunologicamente,
múltiples cualitativas y cuantitativas diferencias en su composición pueden ser
demostradas. Procedimientos de extracción suave como cortos periodos de
incubación de micelios intactos en buffer salino en presencia o ausencia de
detergentes, resulta en la extracción de componentes de la pared celular. En
contraste, técnicas de rompimiento de pared celular permiten la recuperación de
todas las glicoproteinas, proteínas y polisacáridos del micelio. También se pueden
obtener patrones antigénicos a partir de filtrados de cultivos dependiendo de cómo
los componentes antigénicos son concentrados. (Latgé, et. al., 1994)
Además de todas las complicaciones de extracción de antigenos a partir de
cultivos in vitro bajo diferentes condiciones, existen algunas evidencias de que los
antigenos expresados in vivo durante la colonización del tejido del hospedero son
diferentes de aquellos expresados in vitro. Desde que la cuantificación de
anticuerpos dirigidos específicamente contra antigenos producidos en la matriz del
pulmón podrían aumentar los valores predictivos de exámenes inmunológicos, se
debería hacer mucho mas trabajo en esta área. (De repentigni et. al. 1991; Sarfati,
et. al., 1995)
40
Cerca de 100 proteínas o glicoproteinas de A. fumigatus pueden unirse a Ig
humana demostrado por técnicas como Western Blotting realizadas luego de una
electroforesis dimensional. Inicialmente se creía que el Western Blotting era la
respuesta para el serodiagnóstico en aspergillosis. Desafortunadamente las
moléculas antigénicas en muchos de los estudios han sido caracterizadas sobre la
base de la masa molecular, lo cual es insuficiente para identificar un antigeno. La
identificación debe ser realizada a partir de análisis de secuencias de proteínas.
Dos estrategias han sido usadas para la caracterización molecular de antigenos
de A. fumigatus. La estrategia predominante que muestra ser reactiva por
Inmunoblotting ha sido la purificación bioquímica seguida por Secuenciación y
clonación del gen estructural. Una segunda estrategia envuelve el uso de librerías
de expresión para aislar clones que expresen antigenos reconocidos en el suero
del paciente. (Arruda, et. al.,1995; Benerjee, et. al. 1996)
9.4. Antígenos descritos en A. fumigatus La catalasa de A. fumigatus que a sido caracterizada ampliamente es una
proteína tetramerica con una subunidad monomerica de 90 kDa. (Calera et.al.,
1997; Hearn et.al., 1992; Lopez et.al., 1996). La proteína es muy estable siendo
insensible a altas temperaturas, al igual que agentes denaturantes y reductores. El
gen estructural para la proteína, CATI, ha sido clonado y secuenciado. El análisis
de la secuencia de amino ácido muestra que CATI tiene una señal peptídica de 15
aminoácidos y un propéptido de 12 amino ácidos, con un par de aminoácidos
básicos Arg26-Arg27 actuando como señal de clivage para la endopeptidasa
KEX2. En comparación de secuencias de CATI con otros genes de catalasas se
observa un tripeptido conservado His102, Ser141, Asn175, que esta envuelto en la
unión de la proteína a su grupo prostético heme. (Calera et.al., 1997)
41
La dipeptidylpeptidasa V también ha sido caracterizada recientemente.(Beauvals
et.al., 1997). Tiene una masa molecular de 79kDa y un péptido señal de 18
aminoácidos. Sus propiedades bioquímicas, así como su localización extracelular
indica que es una enzima perteneciente a la nueva clase de las
Dipeptidylpeptidasa (DPPV). Comparando secuencias de DPPV de A. fumigatus
con otra DPPs muestra la presencia de Gly558-x-Ser560-x-Gly562. (Harvey et.al.,
1987)
La RNasa de A. fumigatus esta compuesta de 149 aminoácidos, con una
secuencia líder de 27 aminoácidos y un sitio activo de 6 aminoácidos His49-
Glu95-Phe96-Pro98-Arg120 y His136. (Yang y Moffat, 1996).
Galactomanan (GM) aislado de la pared celular o de filtrado de cultivos a sido
analizado por una variedad de diferentes métodos de purificación. (Latge et.al.,
1994; Mischnick y Rulter, 1994).Es el único antigeno polisacárido caracterizado de
A. fumigatus. Galactomanan fue el primer antigeno detectado en animales
infectados experimentalmente y en pacientes con aspergillosis invasora. Aunque
el A. fumigatus libera grandes cantidades de Galactomanan en medios de
cultivos, no hay pruebas de que el GM analizado in vitro sea idéntico al GM
circulante en los fluidos corporales. In vivo la presencia de GM solo ha sido
demostrada indirectamente a través de anticuerpos específicos anti-GM, y su
análisis químico a sido obstaculizado por la presencia de pequeñas cantidades de
antigeno difíciles de recuperar por medio del análisis. (Latgé et.al., 1991)
B1-3 glucano, que es otro de los componentes de la pared celular del Aspergillus
sp, (Latgé et.al., 1991) puede también ser usado para el diagnóstico aún cuando
no es una molécula inmunogénica. En este caso el sistema de detección es
basado en la activación de la cascada proteolítica de la coagulación. Se a
establecido un ensayo colorimétrico, (Miyazaki et.al., 1995) para la detección de
B1-3 glucano cuyos componentes incluyen factor G y un tripeptido Gly-Arg-pNA
42
cromogénico, que es clivado por el último componente de la cascada proteolítica.
El ensayo puede medir picogramos de la B1-3 glucano y a sido usado para
demostrar la presencia de este polisacárido durante infecciones fúngicas
sistémicas. (Mitsutake et.al, 1995; Miyazaki et.al., 1995; Yuasa et.al., 1996) Las
pequeñas cantidades de B1-3 glucano encontradas en el suero pueden explicarse
por el hecho de que es un componente integral del esqueleto de la pared celular y
en comparación con la GM, no es liberado normalmente de la pared fúngica.
(Latgé et.al., 1991).
Recientemente antígenos usados en diagnostico in vivo e in vitro, son extractos
no caracterizados de micelios fúngicos o del material antigénico secretado
presentes en medios de cultivos. (KURUP, 2000)
El objetivo de este estudio, es evaluar 5 diferentes alergenos recombinates de A.
fumigatus nombrados así: Asp 1, 2, 3, 4, 6 por el método de ELISA usando
sueros de pacientes con ABPA y controles individuales de laboratorios en Estados
Unidos y Suiza. (KURUP, 2000) Los resultados demostraron que los alergenos
recombinante Asp f2, Asp f4, Asp f6 de A. fumigatus usados en el presente
estudios se unieron específicamente a IgE en el suero de pacientes con ABPA. De
todas maneras la reactividad de estas proteínas recombinates varia con diferentes
pacientes. (KURUP, 2000).
De los 24 pacientes estudiados, 22 mostraron unión significante a IgE con Asp f4 y
21de los pacientes con Asp f2. Asp f6 fue mas especifica pero la unión era mas
débil. (KURUP, 2000)
El resultado obtenido en dos laboratorio uno en Estados unidos y otro en Suiza
mostraron reactividad diferente frente la prueba cutánea en pacientes con asma.
No se sabe si esta diferencia esta dada por diferencias en los procedimientos. Se
observó que cuando se usan conjuntamente Asp f1, 2, 3, 4, 6, la sensibilidad
43
alcanza el 100% para ambos laboratorios en el diagnóstico de ABPA, mientras
que para asmáticos a pesar que de la especificidad era del 100%, la sensibilidad
fue entre 6 y 45%.(KURUP, 2000)
Los resultados obtenidos confirman la especificidad de los alergenos 2, 4, 6 en la
detección de IgE para diagnostico clínico en ABPA, estos alergenos pueden ser
desarrollados como estándar para diagnostico de ABPA. (KURUP, 2000)
9.5. Serodiagnostico en pacientes con sospecha de ABPA
Exámenes serológicos para detección de anticuerpos contra antigenos de
Aspergillus sp puede ser de mucha ayuda en el diagnostico de aspergilloma o
ABPA, las dos formas de aspergillosis observadas en individuos
inmunocompetentes. Aunque el crecimiento del hongo en relación con los tejidos
es limitado en ambos síndromes, una fuerte respuesta humoral contra el
organismo frecuentemente ocurre. (Repentigny y Reiss 1984; Kurup y Kumar
1991; Latgé 1995) De 20 procedimientos diagnósticos que han sido desarrollados
para detectar anticuerpos anti-Aspergillus, la Doble Inmunodifucion y la
inmunoelectroforesis son los más comúnmente usados en el laboratorio clínico.
Estos dos métodos son simples, baratos, fáciles de desarrollar y capaz de eliminar
los resultados falsos positivos lo que ocurre como resultado de los bajos niveles
de anticuerpos anti-Aspergillus presentes en la mayoría de los individuos sanos.
(Latgé 1995) La desventaja principal de estos métodos esta en la inhabilidad para
cuantificar la respuesta inmunológica y la falta de estandarización debido al uso de
extractos crudos de Aspergillus sp (Hearn 1992).
Inmunoensayos con antigenos purificados de A. fumigatus por procedimientos
bioquímicos han sido reportados recientemente. (Kobayashi et.al., 1993; Latge
et.al., 1994) Además de la dificultad en la producción de grandes cantidades de
antigenos puros a partir de cultivos in Vitro, una mínima contaminación aun del 1%
44
del antigeno de interés con otro antigeno de mayor reactividad puede llevar a
resultados erróneos (Moser et.al., 1992). Para evitar estos problemas, ahora es
posible el uso de técnicas de biología molecular para producir antigenos puros
recombinantes. Por ejemplo, proteínas de A. fumigatus han sido producidas en
Escherichia coli o en Pichia pastoris. (Beauvals et.al., 1997; Calera et.al., 1998;
Moser et.al., 1994; Strakova et.al., 1994) El sistema de expresión de P. pastoris
puede llevar a la producción de grandes cantidades de proteína de A. fumigatus.
Antigenos recombinantes de A. fumigatus sirven como base para el desarrollo de
métodos de Elisa los cuales permiten la cuantificación de la respuesta inmune.
(Kobayashi et.al., 1993; Latgé et.al., 1991)
Cuantificación de isotipos de inmunoglobulina como el entendimiento de la cinética
de los anticuerpos en la respuesta a través del curso de la enfermedad será muy
útil, considerando que la mayoría de los individuos sanos ya tienen anticuerpos
anti A. fumigatus como resultado de la continua exposición al ambiente. (Igea
et.al., 1993; Knutsen et.al., 1994; Kurup et.al., 1990; Trompelt et.al., 1994; Van
rens et.al., 1998) Desde que los títulos en individuos normales están normalmente
bajos, la infección puede ser correlacionada con un aumento en los anticuerpos
específicos. (Cramerl 1998; Hemmann et.al., 1998).
9.6. Serodiagnostico en pacientes con aspergilosis invasora
Las infecciones fúngicas sistémicas son una causa frecuente de muerte en
pacientes inmunocomprometidos, con una alta incidencia y altos rango de
mortalidad. Los organismos causantes mas frecuentes de las infecciones fúngicas
con mas del 90% en los pacientes inmunosuprimidos, son Candida sp y
Aspergillus sp. Las infecciones por Aspergillus sp son especialmente difíciles
de diagnosticar; el diagnostico esta basado en pruebas de detección citológica o
histopatológica de hifas o resultados de cultivos positivos de sitios normalmente
estériles. Aunque biopsia de sitios infectados como procedimientos invasivos no
45
son por lo general posibles por que los pacientes están críticamente afectados y
tienen un riesgo aumentado de complicaciones como sangrado debido a la
trombocitopenia. Aspergillus sp son raramente detectados en cultivos de sangre
y no se encuentran signos patognomónicos de aspergillosis invasiva en las
imágenes radiográficas. Por estas razones la prueba de Aspergillosis invasora (AI)
es difícil de alcanzar. (HUMMEL et.al., 2004)
Durante la última década se han logrado progresos sustanciales en el desarrollo
de nuevas aproximaciones y métodos para el diagnóstico serológico de las
micosis. Antigenos clínicamente relevantes han sido adaptados para el uso de
inmunoensayos, y métodos para detección de antígenos fúngicos en fluidos
corporales. El serodiagnóstico se confía en la detección de antigenos circulantes
producidos por A. fumigatus y otras especies de Aspergillus sp. Galactomannan
es uno de aquellos antigenos que puede ser medido en el suero de pacientes con
aspergillosis. (KAWAMURA et.al., 1998)
Para la detección de anígenos en fluidos corporales es importante la disociación
de los complejos inmunes; (Rogers et.al., 1990; Stynen et.al., 1995; Westney
et.al., 1996) estos resultan de la presencia de anticuerpos anti-Aspergillus debido
a la contínua exposición ambiental en la mayoría de los individuos. Actualmente
métodos usados para disociar complejos inmunes han sido seleccionados
empíricamente. Se pueden usar anticuerpos policlonales o monoclonales (MAb)
para la detección. De todas maneras el desarrollo de un kit comercial requiere el
uso de MAbs por las desventajas inherentes en los antisueros policlonales, como
las cantidades limitadas de antisueros. MAbs han sido producidos contra una gran
variedad de moléculas de A. fumigatus, (Kurup et.al., 1991; Arruda et.al., 1992;
Frosco et.al., 1994; Kumar et.al., 1993; Reljula et.al., 1992; Ste Marle et.al., 1990;
Stynen et.al., 1992) entre las cuales solo dos han sido identificadas como
antigenos circulantes: Galactommannan (GM) y antigeno de Aspergillus
fumigatus (Asp f 1). (Arruda et.al., 1992).
46
Los test serológicos en su mayoría usan Aglutinación por latex, pero su
sensibilidad parece no ser suficiente. Para mejorar esta sensibilidad, se diseño un
ELISA tipo sándwich doble directo. (KAWAMURA et.al., 1998) La prueba de Elisa
tipo sándwich descrita para detección de Galacto Manano (GM), epitope de A.
fumigatu,s es el método actual mas sensible desarrollado. (Stynen 1995) Varios
estudios realizados en Europa han mostrado que el Elisa tipo sándwich contribuye
al diagnostico temprano de la Aspergillosis Invasora, y que la reproducibilidad
entre-intra laboratorios es razonablemente buena. (Bretagne et.al., 1997; Manso
et.al., 1994; Stynen et.al., 1995; Sulahlan et.al., 1996; Tabone et.al., 1997; Verweij
et.al., 1996) Se conoce que las más altas concentraciones de GM siempre son
liberadas en la fase terminal de la enfermedad. Dependiendo de los pacientes, la
antigenemia puede durar entre 1 semana y dos meses. (Bretagne et.al., 1997;
Rohrlich et.al., 1996; Tabone et.al., 1997; Verwelj et.al., 1997) GM es detectado en
concentraciones mas bajas en orina, (0.5 ng de GM/ml) que en suero (1 ng de
GM/ml). (Stynen et.al., 1995) A pesar del bajo umbral detectado en orina y en
comparación con estudios reportados previamente, (Ansorg et.al., 1994; Rogers
et.al., 1990) la presencia de antígeno en orina a demostrado ser inconsistente o
inconsecuente, y cuando esta presente no ocurre antes de poder ser detectado en
suero. Por lo tanto, suero parece ser la muestra más apropiada para la detección
de GM en Aspergillosis invasora. (Latgé et.al., 1995; Stynen et.al., 1995).
Otro de los avances de la prueba de ELISA es la posibilidad de monitorear las
concentraciones de antigeno en suero durante el tratamiento. Una disminución en
la concentración de galactomannan en suero, es indicativa de la eficacia del
tratamiento. (Bretagne et.al. 1997; Patterson et.al., 1998; Rohrlich et.al., 1996; Van
cutsem et.al., 1993).
Ademas de la ELISA, se han desarrollado otros metodos para deteccion de GM y
otros antigenos como la poligalactosamina, presente en la pared celular en
concentraciones mas altas que el GM, a traves de metodos de especificidad y
47
sensibilidad muy razonable como la inmuno PCR. (Latgé et.al., 1991). El uso de la
PCR demanda un extremo cuidado para evitar resultados falsos positivos o falsos
negativos. (KAWAMURA et.al., 1998).
La técnica de PCR sirve para detectar ADN de Aspergillus sp en muestras de
lavado broncoalveolar en pacientes con aspergillosis pulmonar invasiva o también
podemos detectar el DNA de Aspergillus sp en muestras de suero de estos
pacientes a partir de una PCR anidada. (KAWAMURA et.al., 1998)
En investigaciones mas recientes, se ha evaluado el estudio de la Real Time PCR
en sangre y fluidos broncoalveolares, los cuales muestran ser muy utiles, aunque
no se ha utilizado una plataforma estandarizada. (MUSHER et.al., 2004)
48
CONCLUSIONES
Paciente que de enfermedad primaria tenga asma o fibrosis cistica, La ABPA es
una reacción de hipersensibilidad que se da luego de la inhalación de conidias de
Aspergillus fumigatus, seguida de su presentación por las células presentadoras
de antigeno residentes en la mucosa bronquial, las cuales desencadenan una
activación de células linfocitarias Th2, con la consecuente liberación de sustancias
que van a dirigir el cuadro clínico característico de la ABPA.. Todo lo anterior se
presenta luego de un proceso de sensibilización al entrar en contacto por segunda
vez con las conidias de A. fumigatus.
Las manifestaciones de la reacción de hipersensibilidad tipo 1 presentes en ABPA
son producto de la acción de citocinas que estimulan a un grupo de células como
mastocitos y eosinofilos, los cuales a su vez van a liberar sustancias como
histamina y leocotrienos, son capaces de ejercer diferentes funciones dentro del
proceso inflamatorio y la respuesta alérgica como la aparición de infiltrados
pulmonares que pueden evolucionar a bronquiectasias proximales y fibrosis
pulmonar.
Las moléculas de HLA juegan un papel muy importante en la activación de células
CD4+ Th2 capaces de responder al antigeno que desencadena la ABPA. Estas
moléculas van a determinar susceptibilidad o resistencia dependiendo la presencia
de los correspondientes alelos, como la presencia de moléculas HLA-DR que
contribuyen a la susceptibilidad, mientras que la resistencia esta conferida a
moléculas HLA-DQ. Las moléculas DR2 o DR5 en pacientes con ABPA son las
principales moléculas de restricción para la presentación de antigenos como Asp f
1. Existe una significante asociación entre estos serotipos en pacientes con ABPA.
49
Estas moléculas son capaces de activar células Th2 especificas contra antigeno
Asp f 1 en pacientes con ABPA.
Dentro de las células implicadas en la respuesta alérgica los macrófagos
alveolares juegan un papel muy importante dentro de la respuesta innata, son
capaces de destruir las conidias por mecanismos no oxidativos principalmente, a
diferencia de los neutrofilos que usan mecanismos dependientes de oxigeno para
atacar a las hifas germinantes. Las células dendríticas también cumplen una
funciónes importantes como transportadoras de hifas y como celulas
presentadoras.
El diagnostico de la ABPA es complicado especialmente en pacientes con fibrosis
cistica, debido a la dificultad para reconocer esta enfermedad por la similitud
clínico radiológica de estos procesos, y la elevada frecuencia de respuestas
humorales frente a A. fumigatus en los pacientes con fibrosis cistica sin ABPA y
por la variación espontánea de la respuesta inmune frente a A. fumigatus en los
pacientes con fibrosis cistica con el tiempo. El diagnostico de ABPA se basa en
una combinación de criterios: episodios de obstrucción bronquial, eosinofilia
periférica, reactividad cutánea inmediata frente a A. fumigatus, elevación de IgE
total serica, elevaciones significativas de las IgE – IgG especificas frente a A.
fumigatus, infiltrados pulmonares y bronquiectasias centrales, precipitinas sericas
frente a A. fumigatus. El diagnostico puede establecerse con siete de los ocho
criterios propuestos y así se han descrito casos en pacientes asintomático sin
bronquiectasias y con títulos bajos de IgG frente a A. fumigatus y de IgE total.
Tecnicas como la ELISa para deteteccion de antigenos fungicos como
galactomannan demostro ser una de los ensayos mas sensibles de gran ayuda
para diagnostico de aspergillosis invasora y ademas para monitorear las
concentraciones de antigeno durante tratamiento. Tambien tenemos la PCR que
50
presenta una sensibilidad y especificidad muy razonable para la deteccion de ADN
de Aspergillus en muestras como lavado broncoalveolar o muestras de suero.
51
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