HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRRIGOYEMSERVICIO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIONTEMA:BASES NEUROFISIOLOGICA DE LOS RECURSOS TECNICOS APLICADOS EN EL TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO EN EL PACIENTE HEMIPLEJICOTUTORES:Lic. Natividad Gamarra H.Lic. Jaquelin Pampamallco M.Lic. Jaime Velsquez B.Lic. Luis La Torre C. INTERNO:CORDOVA DELGADO CESAR

I.- RECURSOS TCNICOS

Son una variabilidad de estmulos con los cuales se busca una respuesta existen recursos tcnicos inhibitorios y recursos tcnicos facilitatorios todos los recursos tcnicos tienen receptores especficos. Dentro de los ms importantes estn los propioceptores, los exteroceptores y los visceroceptores.

1.- LOS PROPIOCEPTORES:

La sensibilidad propioceptiva es sumamente importante en la vida. Permite que el sistema nervioso central tenga informacin sobre la posicin de las distintas partes del cuerpo con respecto al espacio, para coordinar la postura y el movimiento. De este modo, la resultante final es un desplazamiento corporal o de la extremidad con recorrido exacto y perfecta relacin de trabajo entre los msculos agonista y antagonistas los propioceptores, conocido tambin como mecanorreceptores, son:

a) El Huso Muscula:

Es una cpsula fibrosa de forma fusiforme en cuyo interior se encuentran fibras musculares altamente especializadas. Constituye un mecanismo sensitivo elaborado y complejo. Permite tener conciencia del nivel de tensin y de relajacin en que se encuentran los msculos, la posicin de los segmentos corporales, y los desplazamientos que ocurren entre ellos. Est ubicada en toda la masa de los msculos estriados, especialmente en los extremos de los fascculos en el msculo o cerca de ellos, adherindose a los tendones y fascias, y orientndose en forma paralela a las fibras musculares extrafusales para unirse al tejido conectivo que rodea a estas fibras. El huso presenta dos tipos de especializados de fibras musculares (contrctiles) encerradas en una cpsula fibrosa y est inervada por dos tipos de fibras sensitivas y dos tipos de fibras motoras gamma (provenientes de neuronas motoras). Estas fibras musculares especializadas, por estar dentro del huso tambin se les denomina fibras musculares intrafusales, para diferenciarlas de las fibras musculares que estn por fuera del huso formando la masa muscular, a las cuales se les denomina a su vez como fibras musculares extrafusales, inervadas por fibras motoras alfa (provenientes de las motoneuronas del asta anterior de la mdula) y que, por lo tanto, tienen control voluntario y al contraerse dan origen al movimiento.La funcin del huso muscular es la de proporcionar informacin acerca de la longitud del msculo. Si el msculo se estira, no slo se van a alargar las fibras musculares extrafusales, sino tambin las intrafusales (las que se encuentran dentro del huso muscular). El huso capta este estiramiento y enva la informacin a travs de sus fibras sensitivas Ia y II, provocando una respuesta medular refleja de contraccin, a travs de las motoneuronas alfa. De este modo, encontramos un cierto grado de resistencia cuando queremos estirar un msculo determinado, lo cual forma parte del tono muscular. Los dos tipos de fibras musculares intrafusales, con sus respectivas fibras sensitivas y motoras altamente especializadas, le brindan al huso muscular una posibilidad de mltiples respuestas complejas para la excitacin de la actividad refleja del msculo.

b) El rgano Tendinoso de Golgi:

Est constituido por una cpsula fibrosa fusiforme que encierra fibras nerviosas mielnicas, ubicados en la unin musculotendinos. Son sensibles al estiramiento y a la contraccin muscular pero no pueden distinguir entre ambas. Emiten sus descargas como consecuencia de la tensin que hay en el tendn, provocando inhibicin del propio msculo y facilitacin de su antagonista (lo opuesto al huso muscular, cuyas descargas producen contraccin del propio msculo). El rgano tendinoso de Golgi tiene distinta sensibilidad de acuerdo al tipo de contraccin. En la contraccin isomtrica recibe el mximo de tensin ya que las fibras musculares tienden a acortarse sin desplazamiento articular. En cambio, en la contraccin isotnica al haber acortamiento de las fibras musculares y desplazamiento del tendn, la tensin sobre el rgano tendinoso de Golgi es menor y por consiguiente no es tan estimulado.

c) Los Receptores Articulares:

Junto a los receptores musculares, tenemos a los receptores articulares. En la articulacin vamos a tener receptores tanto en la cpsula como en los ligamentos. Los corpsculos de Paccini detectan desplazamiento, aceleracin y vibracin, siendo su respuesta breve. Los receptores tipo Ruffini, que se encuentran en la cpsula, captan la posicin articular en ausencia de movimiento. Los receptores tipo Golgi se encuentran insertos en los ligamentos, participando en el sentido de posicin movimiento articular, conjuntamente con los msculos y sus husos neuromusculares.Adems, en cierto modo, los receptores de la piel periarticular juegan un papel en la captacin de la informacin.

2.- LOS EXTEROCEPTORES:

Son los que se encuentran en la piel y tejido celular subcutneo, los cuales detectan cambios del ambiente externo. Dentro de estos tenemos: a) Corpsculos de Meissner, de Merkel y Clulas Ciliadas, para el tacto. b) Bulbos Terminales de Krause, para el fro. c) Cilindros de Ruffini, para el calor. d) Terminaciones nerviosas libres, para el dolor. 3.- LOS INTEROCEPTORES:

Responden a los cambios que ocurren dentro de los tejidos viscerales y los vasos sanguneos. Dentro de ellos, enumeraremos algunos:

a) Yemas Gustativas, para el gusto. b) Conductos Semicirculares, para la aceleracin circular. c) Utrculo, para la aceleracin lineal. d) Pared del Seno Carotdeo y del Arco Artico, para la presin arterial. e) Terminaciones Vgales en el Parnquima Pulmonar, para la distensin pulmonar. f) Clulas Hipotalmicas, para la temperatura de la sangre. g) Cuerpos Carotdeo y Artico, para la presin parcial de oxgeno. h) Receptores en Bulbo Raqudeo, para la presin parcial de anhdrido carbnico.

II.- RECURSOS TCNICOS O TECNICAS DE ESTIMULACION SENSORIAL

Las tcnicas de estimulacin sensorial se pueden utilizar para facilitar, para activar, o para inhibir respuestas del movimiento donde la facilitacin se refiere a la capacidad de iniciar una respuesta del movimiento con actividad neuronal creciente y potencial sinptico alterado. La inhibicin se refiere a la capacidad disminuida para iniciar una respuesta del movimiento con potencial sinptico alterado el umbral sinptico se levanta, haciendo ms difcil que la neurona encienda y produzca el movimiento. Las tcnicas sensoriales del estmulo se pueden agrupar segn el sistema sensorial y los receptores que se activan preferencial durante el uso de los estmulos. As las tcnicas se clasifican comnmente como proprioceptiva, extereoceptiva, vestibulares, o especiales (afectando los sentidos especiales de la visin, de la audiencia, o del olor).

1.- TECNICAS DE ESTIMULACION PROPIOCEPTIVA

Las tcnicas propioceptivas del estmulo actan a travs de propioceptores del msculo o del empalme para alterar respuestas del movimiento entre ellas tenemos:

a) Traccin:

Es un RT que consiste en realizar una maniobra que nos origina separacin o incremento del espacio interarticular. Se activan los receptores:

R.A; tipo desplazamiento R.A: tipo punto de partida y llegada R.A: tipo rango de movimiento normal R.A; tipo dolor articular.

Cuando realizamos la traccin interrumpida se va a producir una aproximacin automtica en las articulaciones y a su vez una mejor acomodacin de la musculatura prxima, sobre todo de fijadores. Para la aplicacin de la traccin se debe tener en cuenta el alineamiento articular, no debe ser brusca ni debe distender ligamentos. Con la traccin se estimula especialmente a nivel de ligamentos, tendones y, en menor proporcin msculos. La maniobra de traccin promueve el desplazamiento mediante la cual se va a lograr mejorar el tono muscular y la percepcin. La traccin se utiliza para facilitar el movimiento, especialmente en los movimientos de traccin y los antigravitatorios. Ayudar a la elongacin del tejido muscular cuando se utiliza el reflejo de estiramiento. Resistir alguna parte del movimiento. Por ejemplo, utilizar la traccin en el comienzo de la flexin del hombro para resistir la elevacin de la escpula.

b) Aproximacin:

Recurso tcnico que consiste en el acercamiento de las carillas articulares o la disminucin del espacio interarticular con la cual promovemos la estabilidad. Se debe respetar el buen alineamiento articular. Se activan los receptores a nivel de las articulaciones tipo I y II. Con estos recursos tcnicos se busca en conclusin un buen alineamiento corporal en las diferentes posiciones buscando los puntos de apoyo adecuados.La aproximacin se utiliza para promover la estabilizacin, facilitar la carga de peso, la contraccin de los msculos antigravitatorios, facilitar las reacciones de enderezamiento y resistir algn componente del movimiento. Por ejemplo, utilizar la aproximacin al final de la flexin de hombro para resistir la elevacin de la escpula.

c) Stretching o Estiramiento:

Es un recurso tcnico con el cual conseguimos activar el movimiento en su forma ms simple que existe, mediante el reflejo miottico, que consiste en realizar desplazamiento en sentido contrario (alejamiento) con las manos del terapeuta, sobre determinado msculo o grupo muscular.Al hablar de stretching hablamos de receptores que pertenecen al sistema de percepcin como son los extereoceptores y propioceptores.

Los estiramientos se clasifican en dos grandes grupos, y varios subgrupos:

Estiramiento Dinmico o Rpido. Estiramiento Balstico. Estiramiento Dinmico Controlado.

Estiramiento Esttico o Prolongado. Estiramiento pasivo. Estiramiento Activo. Estiramiento Activo Post-Isomtrico. Estiramiento Activo con Inhibicin Recproca. Estiramiento Activo Combinado.

d) Vibracin:

La vibracin es un recurso tcnico que significa oscilacin, lo cual nos permite el constante movimiento de las partculas lo que produce desplazamiento. La mano y los dedos, en firme contacto con la piel, trasmite a los tegumentos una especie de temblor rtmico, una serie de oscilaciones producidas por contracciones y relajaciones rpidas de los msculos del antebrazo. Son los dedos de la mano los que, firmemente apoyados sobre la zona que hay que tratar, la hacen vibrar por el movimiento de ellos se ha transmitido desde el codo, por medio del antebrazo.Activa los corpsculos de Meissner, Paccini, Husos musculares y receptores.Esta vibracin aplicada en un tiempo prolongado produce efectos inhibitorios con lo cual disminuye y regula el tono muscular, por el contrario la aplicacin de la vibracin en forma intermitente producira efectos facilitatorios aumentando y regulando el tono muscular.

e) Resistencia:

El movimiento que se ejecuta venciendo una resistencia de suficiente magnitud como para exigir un esfuerzo mximo, produce aumento de la fortaleza. Cuando se exige un esfuerzo mximo, la cantidad de resistencia que se aplique puede calificarse como mxima. La ejecucin con esfuerzo mximo puede ser riesgosa en algunos pacientes. Puede que este riesgo sea mayor todava cuando se aplica resistencia mecnica que cuando se grada adecuadamente una resistencia manual de acuerdo con el esfuerzo del paciente. La resistencia se utiliza en el tratamiento para:

Facilitar la capacidad del msculo para contraerse. Aumentar el control motor. Ayudar al paciente a ganar una conciencia del movimiento y su direccin. Aumentar la fuerza.

f) Irradiacin y Refuerzo:

La resistencia aplicada de forma correcta produce irradiacin y refuerzo.Se define a la Irradiacin como el desbordamiento de la respuesta para propagar el estimulo. Esta respuesta se puede entender como aumento de la facilitacin (contraccin) o como una inhibicin (relajacin) de los msculos sinrgicos y patrones de movimiento. La respuesta aumenta proporcionalmente al estimulo en intensidad o duracin.Reforzar es fortalecer mediante una nueva sumacin, consiguiendo as mas fuerza.Aumentando la resistencia se incrementara la cantidad y extensin de la respuesta muscular. Si se cambia el movimiento que se resiste o la posicin del paciente tambin cambiaran los resultados. El fisioterapeuta ajustar la cantidad de resistencia y el tipo de contraccin muscular para adaptarse 1) al estado del paciente, y 2) al objetivo del tratamiento. Como cada paciente reacciona de manera diferente, no es posible dar instrucciones generales sobre cunta resistencia aplicar o que movimientos resistir. Evaluando los resultados del tratamiento, el fisioterapeuta podr determinar el mejor modo de empleo de la resistencia, la irradiacin y el refuerzo.

g) Presin Inhibitoria:

La presin inhibitoria moderada se aplica al tendn de los msculos dando como resultado la inhibicin del tono del msculo. La respuesta es relativamente de breve duracin, con la adaptacin a un estmulo sostenido que ocurre bastante rpidamente. Varios tipos de receptores tctiles detectaron la presin y proporcionan normalmente la activacin de aferentes cutneos a-beta. La presin profunda tambin puede activar aferentes del huso de msculo (Ia e II) y los rganos del tendn del Golgi. La presin inhibitoria se puede aplicar manualmente o a travs de la colocacin y de dispositivos adaptantes tales como conos o tablillas. Las posturas tales como arrodillarse o la posicin de cuatro puntos se puede utilizar proporcionar la inhibicin al msculo de los cuadriceps y se pueden utilizar as para amortiguar el tono en espstico. El sentarse con el brazo extendido o en cuatro puntos con la mano abierta ayuda a proporcionar la entrada inhibitoria a los flexores largos del dedo de la mano. h) Puden:

Recurso tcnico que busca activar msculos, tendones y que consiste en descargar un golpe seco con el puo cerrado con la parte de la mano ubicada en la eminencia tenar, parte de la eminencia hipotenar y la cara dorsal de los segundas falanges. Se utiliza sobre todo para grandes msculos como el glteo, no debe causar dolor y se realiza haciendo cierto barrido hacia el punto de insercin muscular.Se activa receptores musculares: HM;C Paccini , terminaciones libres.

i) Tapping:

Se activa los corpsculos de meissner, paccini y terminaciones libres. Las tcnicas varian buscando resultados especficos como: _t. de presion: agonistas y antagonistas .Ajuste postural. _t. de barrido: se sigue el recorrido del msculo a estimular y se da direccin. _t. Inhibitorio; en el grupo antagonista, buscando la innervacin reciproca. _t. estimulante: ayudan a originar movimientos. O fases del desarrollo _t estabilizador: se usa en la estimulacin facilitadora a nivel de agonistas y antagonistas.

2.- TECNICAS DE ESTIMULACION EXTEREOCEPTIVAS

Las tcnicas de estimulacin extereoceptivas realzan respuestas del movimiento con la activacin de receptores sensoriales en las capas superficiales y subcutneas de la piel. Varios diversos tipos de receptores detectaron las sensaciones tctiles, de la presin, y de la deformacin del tejido fino, incluyendo terminales de nervio libres, el corpsculo de Meissner, los discos de Merkel, organos de Ruffinis, y los corpsculos de Paccini. El dolor es detectado por terminaciones nerviosas libres, y las sensaciones termales son detectadas por los receptores termales especficos y los terminales de nervio libres. La mayora transmiten su informacin en largas fibras mielinicas A-beta (grupo II), proporcionando el acceso rpido del SNC a la informacin sensorial entrante. Las terminaciones nerviosas libres, sin embargo, transmita sobre las fibras ms lentas del A-delta que conducen (grupo III) y las fibras amielinicas C (grupo lV).

a) Contacto Manual:

Muchas veces el tratamiento requiere el contacto manual del fisioterapeuta con el paciente. En los contactos manuales se emplea la presin como mecanismo facilitador. Esto se demuestra con mucha sencillez en el sujeto normal.La presin sobre un msculo ayuda a la capacidad del msculo para contraerse. La aplicacin de presin en sentido contrario al movimiento en cualquier punto del miembro mvil, estimulara a los msculos sinrgicos para reforzar el movimiento.El contacto manual en el tronco del paciente ayuda indirectamente al movimiento del miembro al promover la estabilizacin del tronco.La presa del fisioterapeuta estimula los receptores de la piel del paciente y otros receptores de presin. Este contacto da al paciente la informacin sobre la correcta direccin del movimiento. La mano del fisioterapeuta debe colocarse para aplicar la presin en sentido contrario al movimiento. Para controlar el movimiento y resistir la rotacin el fisioterapeuta utiliza una presa lumbrical. En esta presa la presin viene de la flexin de las articulaciones metacarpofalangicas, permitiendo que los dedos del fisioterapeuta se adapten a la parte del cuerpo. La presa lumbrical da al fisioterapeuta un buen control del movimiento tridimensional sin provocar al paciente dolor por apretar o poner demasiada presin sobre las partes seas del cuerpo.b) Colocacin (Posicin del cuerpo y mecanismos corporales):

Recurso tcnico que consiste en llevar el segmento a cierto rango de desplazamiento y all tratar que le paciente mantenga el segmento en esa posicin. Podemos ayudarnos de rdenes voluntarias u otros como el puden.El control ms eficaz del movimiento del paciente se da cuando el fisioterapeuta est en la lnea del movimiento desead,. la resistencia viene del cuerpo del fisioterapeuta mientras las manos y los brazos permanecen relativamente relajados. Usando el peso de su cuerpo, el fisioterapeuta puede ofrecer una resistencia prolongada sin fatigarse. Las manos relajadas permiten al fisioterapeuta sentir las reacciones del paciente.

OTROS PRINCIPIOS NEUROFISIOLOGICOS FUNDEMENTALES:a) Postdescarga: prolongacin del efecto de un estmulo tras el cese del mismo. Si la fuera y la duracin del estmulo aumenta, la post descarga tambin aumenta. La sensacin de aumento de fuera que sobreviene despus de una contraccin esttica mantenida es resultado de la postdescarga.

b) Sumacion temporal: una sucesin de estmulos dbiles (subliminales) que ocuren en breve periodo de tiempo se combina (sumacion) para provocar excitacin.

c) Sumacion espacial: si se aplican estmulos dbiles simultneamente a zonas diferentes del cuerpo, se refuerzan una a otra (sumacion) para conseguir excitacin. La sumaciion temporal y espacial se pueden combinar para conseguir una mayor actividad.

d) Induccin sucesiva: un aumento de excitacin de los msculos agonistas sigue a una estimulacin (contraccin) de sus antagonistas.

e) Inervacin reciproca: (inhibicion reciproca) la contraccin de los musculos esta acompaada por la inhibicin simultanea de sus antagonistas. La inervacin reciproca es una parte necesaria del movimiento coordinado. Las tcnicas de relajacin utilizan esta propiedad.

f) Estimulacin verbal: la consigna verbal le dice al paciente que hacer y cuando hacerlo. Estas instrucciones deben ser claras y concisas sin palabras innecesarias. Se divide entres partes 1 preparacin, 2 accin, 3 correccin.

g) Visin: la retroalimentacin a partir del sistema visero sensorial puede promover una contraccin muscular ms poderosa. Por ejemplo, cuando un paciente mira su extremidad superior o inferior mientras ejercita alcanza una contraccin ms fuerte, corrige su posicin, y controla el movimiento.

h) Reflejo e estiramiento o miottico: El estiramiento ligero de un msculo estimula sus receptores sensoriales que se conocen como husos neuromusculares. En respuesta al estiramiento, el huso neuromuscular genera uno o ms impulsos nerviosos que se diseminan a lo largo de una neurona sensorial somtica y a travs de la raz posterior del nervio espinal, hasta llegar a la mdula. En la mdula espinal (el centro de integracin), la neurona sensorial produce una sinapsis excitatoria y as activa una clula motora en el asta anterior de sustancia gris. Cuando la excitacin alcanza suficiente intensidad, se generan uno o ms impulsos en la neurona motora, los cuales se propagan a travs de su axn, que se extiende desde la mdula espinal hasta la raz anterior y por nervios perifricos hasta el msculo estimulado. Las terminales de los axones de las neuronas motoras forman las sinapsis neuromusculares con las fibras del msculo esqueltico estirado.

Tabla Comparativa de Conceptos de Intervencin Teraputica en Adultos con Hemiplejia

ConceptoConcepto del Control Motor Ejercicio Teraputico CognoscitivoPrograma de Reaprendizaje MotorFNPMtodo de Reeducacin MotoraMtodo Teraputico de Frulas Inflables

Autores AntecedentesBerta Bobath hacia 1970 despus de observar 30 aos de tratamiento introduce el CONCEPTO BOBATH EN HEMIPLEJIA EN EL ADULTOCarlo Perfetti hacia 1970 se inquieta por la recuperacin de la mano en pacientes hemipljicos, analizando que la mano no se recuperaba por qu no se estimulaba a nivel tctil Carr y Shepherd, hacia 1984, dos ft australianas, basndose en los avances producidos en la ciencia del movimiento crean un PROGRAMA DE REAPRENDIZAJE MOTORHernn Kabat -Knott en el Kabat Kiser Institute, primeras prcticas en los aos 1946-1951Signe Brunnstrom. hacia 1979 estudia las sinergias como mecanismo de rehabilitacin en pacientes pos ecv, despus seria continuado por Sawner y LaVigne Margaret Johnstone. En 1995 y su hermana, fisioterapeutas escocesas describan la incapacidad del terapeuta para optimizar el tiempo de terapia del hemipljico

Descripcin Concepto que enfatiza en la inhibicin de patrones anormales musculares como las reacciones asociadas y sinergias en masa, normalizacin del tono muscular La hiptesis que fundamenta la teora neurocognitiva es que mediante la activacin de los procesos cognitivos se promueve una informacin del mundo externo logrando respuestas a travs de la percepcinEnfoque que se basa en que la prctica activa de tareas motoras en el contexto especifico, con retroalimentacin apropiada, promueve el aprendizaje y la recuperacin motora.Mtodos de promocin a las respuestas del mecanismo neuromuscular por medio de las estimulacin de los propioceptores siguiendo aproximadamente un esquema de entrenamientoUso de sinergias del paciente hemipljico para crear movimientos, de este modo se busca la consecucin inmediata de movimientos primitivos para posteriormente normalizarlos e intgralos al control motor.Frulas inflables, por va oral tanto para MMSS MMII afectos, promoviendo una disminucin del sinergismo anormal sin que el paciente o el fisioterapeuta durante toda la terapia lo estn realizando.

ConceptoConcepto del Control MotorEjercicio Teraputico CognoscitivoPrograma de Reaprendizaje MotorFNPMtodo de Reeducacin MotoraMtodo Teraputico de Frulas Inflables

En que se FundamentaTrabajos de neurofisiologos como Sherrington y Magnus que estudiaban efectos resultantes de lesiones del SNC en animales. El mtodo observacional del desarrollo del movimiento y su evolucin alrededor del tiempo permiti determinar etapasEstudios de investigadores y el movimiento como inicio de la elaboracin de hiptesis para enfocar el tratamiento. El especfico motor es lo que impide el nuevo aprendizaje.se fundamenta igualmenteen la autoconciencia y evolucin del pacienteFactores que son esenciales para elaprendizaje de habilidades motoras: La eliminacin de la actividad muscular innecesaria La retroalimentacin La prctica La interrelacin entre ajustes posturales y movimientoPrincipios neurofisiolgicos basados en los trabajos de Sherrington y aportes prcticos como la inervacin reciproca (inhibicinreciproca), induccin sucesiva, post carga, sumacin temporal,sumacinespacial, irradiacin, articulando todas estas denominaciones en la tcnica de FNPSe fundamenta en una clara observacin de los principales problemas del paciente, y su justificacin de cmo el control sinrgico del movimiento mediante el uso de reflejos, reacciones asociadas.Estimulacin de los propioceptores siel pacientepresentaalguna alteracin sensorial, permitiendo dar estabilidad articular si el paciente se encuentra en la etapa flcida y permite romper los patrones anormales del lado afectado si se encuentra en la etapa espstica.

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BIBLIOGRAFA

Libros Bettina Paet 2000 Experiencias con el concepto Bobath. EditorialPanamericana Rodolfo Castillo Morales Terapia de Regulacao Orofacial, memnon edicoes cientficas Sao Paulo,1999. La facilitacin neuromuscular propioceptiva en la prctica, S.S Adler. Panamericana

Revistas

Bases cientficas de la rehabilitacin neurolgica tarda. P Bach, E Wicab Bach. Rehabilitacin (Madr). 2000;34:327-34. Resumen Texto completo PDF ...Internet

www.efisioterapia.net/articulos/leer100.php - 66k www.ndt-bobath.pl/ - 16k www.iqb.es/neurologia/anatomiafisiologia/dermatomas19