Bav
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BLOQUEO AURÍCULO VENTRICULAR
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BLOQUEOS: DEFINICIÓN
• Es un trastorno de la conducción del impulso, que incluye desde enlentecimientos hasta la interrupción completa.
• Según sus características puede ser: Permanente o intermitente.
orgánico o funcional.
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BLOQUEOS: LOCALIZACIÓN
• Sinoauricular
• Intraaricular
• Auriculoventricular
- Nodal
- Intrahisiano
- Infrahisiano
• Intraventricular
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• Análisis del ritmo dominante: tipo, frecuencia, características.
• Análisis del bloqueo AV: localización y grado.• Análisis del ritmo subsidiario: tipo, frecuencia,
morfología.• Análisis de relaciones AV. Arritmia
Ventrículofásica, conducción retrógrada• Análisis de trastornos asociados• Conclusiones
BAV: Análisis del EGC
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BAV: Ritmo dominante
• Sinusal
• Auricular Taquicardia
Aleteo
Fibrilación
• Nodal
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BAV: clasificaciónGeneralidades
• Monofasciculares Agudos• Bifasciculares Crónicos• Trifasciculares Paroxísticos
• Suprahisianos• Intrahisianos• Infrahisianos
• Clasificación por grados
• Funcionales u orgánicos
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BAV: Clasificación
• Primer grado• Segundo grado
- Mobitz I
- Mobitz II• Alto grado• Con períodos de Wenckebach en latidos alternos• Paroxísticos• BAVC
2 - 1
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BAV: clasificaciónMobitz I
• Típico: la pausa que engloba a la onda P bloqueada entre el último latido conducido de un periodo y el primero del siguiente es siempre menor que dos intervalos PP
• Atípico: no ocurre lo anterior• Inverso: primer latido: PR prolongado y bloqueo de
ramaSegundo latido: PR normal y bloqueo de la otra rama, luego tiene conducción retrógrada por la otra rama y el siguiente latido tiene BAV (bloqueo de rama bilateral).
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BAV: clasificación
• Alto grado: es la alternancia entre un ritmo idioventricular y de capturas ventriculares ocasionales por ondas P sinusales y QRS normales o con bloqueos de rama alternantes
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BAV: clasificación
• Bloqueo con períodos de Wenckebach de latidos alternos: de base es un bloqueo AV 2 – 1 en el cual la onda P conducida va prolongando su PR hasta un BAV (Wenckebach).
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BAV: clasificación• BAVC:
- Ningún impulso auricular se propaga a los ventrículos- Coexistencia de un ritmo dominante y un ritmo subsidiario- PR: variación permanente y errática- Ritmo dominante: FA ritmo subsidiario regular- QRS: angosto o ancho (ritmo subsidiario)- Puede haber conducción retrógrada ventrículo-auricular
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BAVCRitmo subsidiario
Proximal al Haz de His: FC rápida
QRS angosto
Distal al Haz de His: FC lenta
QRS ancho
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Disociación A-VModalidades
• Enlentecimiento del ritmo dominante (escape)
• Aceleración del ritmo subsidiario (interferencia)
• BSA – BAVC
• Combinación de los anteriores
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Disociación AVRitmo cardíaco
• Regular ( lo más frecuente)
• Irregular– Extrasistolia ventricular– Marcapasos migratriz– Descarga irregular del ritmo subsidiario– Influencias autonómicas
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BAVCuadro clínico
• Palpitaciones
• Mareos
• Síncope (Stoke – Adams)
• Intensidad del primer ruido. Ruidos auriculares
• Pulso venoso yugular (onda a/a – c/v)
• Pulso radial (frecuencia regularidad)
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Bradiarritmias
• Ritmo regular
- con onda P
- sin onda P
• Ritmo irregular
- con onda P
- sin onda P
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BradiarritmiasRitmo regular con onda P
• Onda P tiene relación con el QRS
- antes del QRS
- dentro del QRS:
- después del QRS
• Onda P no tiene relación con el QRS
- Frecuencia auricular > ventricular:
- Frecuencia auricular < ventricular:
Ritmo nodal
Disociación AV
BAVC
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BradiarritmiasRitmo regularcon onda P relacionada con el QRS
• Antes del QRS- Onda P sinusal 1-1:
2-1, 3-1, 4-1:
- Onda P no sinusal:• Después del QRS
-
-
-
Bradicardia sinusal
BAV 2º grado
Ritmo auricular
Ritmo nodal
Ritmo idioventricular
Ritmo infrahisiano
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BradiarritmiasRitmo regular sin onda P
• Aleteo auricular con BAV fijo
• BSA de 3er grado
• Paro sinusal
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BradiarritmiasRitmo irregular
• Con onda P
- PR con incremento progresivo:
- Ondas P anticipadas bloqueadas:
- Ritmo sinusal con pausas ocasionales prolongadas
• Sin onda P
-
-
Mobitz I
ESV bloqueadas
Paro sinusal
BSA 3er grado
Fibrilación auricular
Aleteo auricular
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BAV monofascicular nodal• Cualquier tipo de BAV (excepto mobitz II)• QRS angosto (excepto bloqueo de rama previo)• Antes del BAVC hay bloqueos de alto grado• Si hay QRS anchos y tiene BAV 1er grado o
mobitz I es nodal• Las maniobras autonómicas modifican el grado de
BAV• La sobreestimulación auricular aumenta el grado
de BAV a frecuencias > 140 L/M, (vn >150: punto Wenckebach)
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BAV nodal
• Agudo
- Isquémico
- Tóxico
- Inflamatorio
- Disautonómico• Crónico
- Congénito
- Adquirido
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BAV nodal isquémico
• IAM inferior: BAVC (90% nodal) aparece antes de las 72 hs. Duración 12 – 24 hs.
• La evolución hacia el crónico es excepcional (sospechar compromiso hisiano)
• Va precedido de BAV 1er grado o mobitz I• Se produce por congestión o edema (no necrosis)• La estimulación transitoria sólo si hay:
insuficiencia cardíaca o arritmia ventricular severas dependientes de la bradicardia
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BAV nodal tóxico
• Digital
• Bloqueantes cálcicos
• Betabloqueantes
• Amiodarona
• Adenosina
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BAV nodal inflamatorio
• Puede ser también hisiano
• Fiebre reumática
• Endocarditis infecciosa
• Difteria
• Toxoplasmosis
• Miocarditis virales
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BAV nodal disautonómico
• Actividad deportiva de alta competencia
• Hipersensibilidad del nódulo AV
• Enfermedad del nódulo AV
• Si es sintomático: marcapasos definitivo
• Deportistas: disminuir el grado de actividad física
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BAV congénito• En general es BAVC• 1 de cada 20.000 nacimientos• Rara vez es hisiano• Evolución: depende de la existencia o no de
malformaciones congénitas• Marcapasos:
- Sintomáticos (mareos, síncope, insuficiencia cardíaca)- QRS ancho (intrahisiano o infrahisiano)- prolongación de QT (Stokes-Adams o muerte súbita).
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BAV nodal crónico adquirido
• Es poco frecuente• Está precedido de BAV 1er grado o mobitz I• Marcapasos:
- Bradicardia sintomática (mareos, síncope, Stokes-Adams)- Insuficiencia cardíaca- Asistolias documentadas de más de 3 segundos- Necesidad de tratamiento con depresores del automatismo de la unión AV o idioventricular
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BAV monofascicular hisiano agudo
• Etiología: miocarditis• Aunque la inflamación tome todo el haz de his, la
compresión más importante se hace sobre la porción penetrante que está rodeada por el cuerpo fibroso central y no puede expandirse
• Tratamiento:
- Corticoides
- Marcapasos transitorio (rara vez)
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BAV monofascicular hisiano crónico
• Haz de his penetrante: se relaciona con el cuerpo fibroso central y los anillos mitral y tricuspídeo
• Causa principal: calcificación del anillo mitral• 15-20% de los BAV adquiridos• Grado de BAV: mobitz II, 2-1, alto grado, BAVC• El QRS es angosto
• El H1-H2 está prolongado
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BAV bifascicularEnfermedad de LEV• Fibrosis y calcificación del anillo mitral, del
cuerpo fibroso central, de la base de la aorta y de la cúspide del tabique interventricular muscular responsable de la mayoría de los casos de BCRD + HBAI en los acianos
• Rara vez toma la hemi-rama posterior pero puede tomar la rama izquierda: bloqueo bifascicular con manifestaciones previas de bloqueo de rama bilateral o no
• Haz de his penetrante: BAVC• Haz de his ramificante: BCRD, BCRD+HBAI,
BCRI, BAVC
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BAV bifascicular
Otras causas
• Cirugía de válvula aórtica
• Cirugía de cardiopatías congénitas (CIV, Fallot)
• Cirugía de abscesos por endocarditis infecciosa (trifascicular)
• Cierre espontáneo de una CIV alta
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BAV trifascicular
• Enfermedad de Lenègre: proceso esclero degenerativo del sistema de conducción sin relación con la cardiopatía isquémica ni con la miocarditis. Es la causa más frecuente de BAV crónico infrahisiano.
• Cardiopatía isquémica.
• Miocardiopatías (bifascicular)
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El EGC en los BAV bifasciculares y trifasciculares
• BAV 1er grado con QRS ancho- Estimulación vagal: PR, mobitz I (nodal)- Estimulación simpática: mobitz I con punto de Wenckebach < de 140 lat./min. (nodal)- Si estas maniobras son negativas hacer EEF:
AH: nodal
H1 H2: intrahisiano HV: infrahisiano
- Mobitz I: nodal- 2-1: nodal, intrahisiano o infrahisiano- Mobitz II, alto grado, paroxístico, BAVC: intrahisiano o infrahisiano
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BAV paroxístico
• En fase 3• En fase 4• Combinado• Ocurren en el haz de his si no hay bloqueo de
rama• Ocurren en una rama o hemi-rama si las otras
están bloqueadas• Marcapasos definitivo: siempre, en todas las
modalidades
![Page 36: Bav](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081513/55c18cd3bb61ebba368b45b5/html5/thumbnails/36.jpg)
BAV paroxístico en fase 3
• Taquicárdico dependiente: conducción oculta repetitiva en la zona del bloqueo.
• Típico: cuando la frecuencia baja, desaparece el bloqueo.
• Atípico: desaparece el bloqueo sin bajar la frecuencia (conducción oculta repetitiva autolimitada).
![Page 37: Bav](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081513/55c18cd3bb61ebba368b45b5/html5/thumbnails/37.jpg)
BAV paroxístico en fase 4
• Bradicárdico dependiente: coexistencia de despolarización diastólica más despolarización moderada de la membrana celular en la zona de bloqueo.
• Los episodios terminan cuando la onda P cae después de un intervalo apropiado luego de un latido ventricular provocado artificialmente o un escape ventricular.
• No se asocia con BAV de segundo grado y la conducción AV pasa de 1-1 a BAVC.
![Page 38: Bav](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081513/55c18cd3bb61ebba368b45b5/html5/thumbnails/38.jpg)
BAV paroxístico combinado
• Bloqueo en fase 3 proximal que produce en tandem bloqueo en fase 4 distal.
• Cuando baja la frecuencia no se restablece la conducción y sólo un latido ventricular provocado o espontáneo hará retomar la conducción a la normalidad.
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BAV latente
En pacientes con PR normal con o sin bloqueos de rama, las maniobras bradicardizantes, taquicardizantes o la prueba de ajmalina pueden desencadenar un bloqueo AV de segundo o tercer grado o un aumento del HV.
Marcapasos definitivo: siempre.
![Page 40: Bav](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081513/55c18cd3bb61ebba368b45b5/html5/thumbnails/40.jpg)
BAV localización
• Ergometría
• Masaje del seno carotídeo
• Isoproterenol
• Atropina
• Ajmalina
• EEF
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Pronóstico e indicación de marcapasos definitivo en los BAV y los bloqueos de rama
• BAV 1er grado: mobitz I 2-1• BAV mobitz II: 2-1 alto grado, BAVC (marcapasos)• Bloqueos de rama BAVC
- Bloqueo de rama bilateral (marcapasos)- Bloqueo trifascicular BCRD + :
1) Bloqueo intermitente ambas hemiramas (marcapasos)2) Bloqueo de una hemirama + PR largo+HV (marcapasos)
- BCRD + HBPI + maniobras + (marcapasos)- BCRD + HBAI + síntomas (marcapasos)- Bloqueo de rama + síncope Holter
Maniobras Descartar otras causas
![Page 42: Bav](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081513/55c18cd3bb61ebba368b45b5/html5/thumbnails/42.jpg)
Electrograma del Haz de His
• PA: tiempo de conducción intraauricular (25-45 milisegundos).
• AH: tiempo de conducción nodal (50-140).
• H: tiempo de conducción intrahisiano (<30).
• HV: tiempo de conducción entre el his y el miocardio ventricular (35-55).