BayCarePlus Medicare Advantage Evidencia De Cobertura 2020 Evidencia de cobertura 2020 para ....

2020EVIDENCIA DE COBERTURA

Medicare Advantage

BayCarePlus Complete (HMO) Presta servicios en:Condados de Hillsborough, Pasco, Pinellas y Polk

1 de enero - 31 de diciembre de 2020

Evidencia de cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de BayCarePlus Complete (HMO)

Este folleto le proporciona detalles sobre su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2020. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro.

Este plan, BayCarePlus Complete, es ofrecido por BayCare Health Plans. (Cuando en esta Evidencia de cobertura dice "nosotros", "nuestro" o "nuestros”, se refiere a BayCare Health Plans. Cuando dice "plan" o "nuestro plan", se refiere a BayCarePlus Complete).

Este documento está disponible en español de forma gratuita.

Contáctese con nuestro servicio de atención al cliente al (866) 509-5396 para más información. Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deberán llamar al 711 El horario de atención es los 7 días de la semana, de 8am a 8pm Puede dejar un mensaje los fines de semana y feriados desde el 1. de abril hasta el 30 de septiembre. Si lo hace, se le devolverá el llamado el siguiente día hábil.

Este documento puede estar disponible en otros formatos, como en sistema braille, letras grandes u otros formatos alternativos.

Es posible que el 1 de enero de 2021 cambien los beneficios o los copagos/coaseguros.

El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.

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Evidencia de cobertura 2020 para BayCarePlus Complete 1 Índice

Evidencia de cobertura 2020

Índice

Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro ............................................................. 5 Explica lo que significa participar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Indica los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la multa por inscripción tardía de la Parte D, su tarjeta de membresía en el plan y cómo mantener actualizado su expediente de membresía.

Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes ..................................... 23 Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (BayCarePlus Complete) y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios.

Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos ................. 41 Explica aspectos importantes que debe conocer sobre cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Entre los temas se encuentran el uso de los proveedores en la red del plan y cómo obtener atención cuando tiene una emergencia.

Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) ........................................................................................... 598 Proporciona detalles sobre cuáles tipos de atención médica tienen cobertura para usted como miembro de nuestro plan y cuáles no. Explica cuánto pagará usted en concepto de su parte del costo por su atención médica cubierta.

Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ....................................................................... 104 Explica las normas que debe cumplir cuando obtenga sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para saber qué medicamentos están cubiertos. Le informa qué tipo de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican a la cobertura de determinados medicamentos.


Explica dónde obtener el surtido de sus medicamentos. Brinda información sobre los programas de seguridad y gestión de medicamentos del plan.

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D .................................................................................................. 132 Informa sobre las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de transición de cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas inciden sobre lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos ............................................................................... 151 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le hagamos un rembolso por nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ................................................ 15958 Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Indica lo que puede hacer si considera que no se respetan sus derechos.

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ........................... 172

Le indica detalladamente lo que debe hacer si tiene dificultades o inquietudes como miembro de nuestro plan.

• Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones si tiene dificultades para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que considera cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos hacer excepciones a las normas o restricciones adicionales sobre su cobertura de medicamentos recetados, además de pedirnos mantener la cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos, si cree que su cobertura finalizará demasiado pronto.

• Explica cómo hacer una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, la atención al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan ........................................... 236 Explica cuándo y cómo usted puede finalizar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresía.


Capítulo 11. Avisos legales ...................................................................................... 246 Incluye avisos sobre las leyes vigentes y sobre la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de términos importantes ............................................... 249 Explica los términos clave utilizados en este folleto.

CAPÍTULO 1 Primeros pasos como miembro

Evidencia de cobertura 2020 para BayCarePlus Complete 5 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 7

Sección 1.1 Usted está inscrito en BayCarePlus Complete, que es una HMO de Medicare .......................................................................................................... 7

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura? ............................................ 7

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ........................................ 7

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace a usted elegible para ser miembro del plan? ........... 8

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad .......................................................................... 8

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ............................................... 8

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan de BayCarePlus Complete ....................... 9

Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o legalmente presente .......................................... 9

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? ........................... 9

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Debe utilizarla para recibir todos los servicios y los medicamentos recetados cubiertos .......................................... 9

Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de todos los proveedores y las farmacias de la red del plan .............................................. 10

Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos por el plan (Formulario) ..................... 11

Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (la "EOB de la Parte D"): Le informa a través de un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D .......................................................... 12

SECCIÓN 4 Su prima mensual de BayCarePlus Complete ................................. 12

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima de su plan? .................................................................... 12

SECCIÓN 5 ¿Tiene que pagar la "multa por inscripción tardía" de la Parte D? ............................................................................................. 13

Sección 5.1 ¿Qué es la "multa por inscripción tardía" en la Parte D? .............................. 13

Sección 5.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía en la Parte D? ............................. 13

Sección 5.3 En algunos casos, puede inscribirse tardíamente y no deberá pagar una multa .............................................................................................................. 14

Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía en la Parte D? ...................................................................................... 15

SECCIÓN 6 ¿Debe pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? .......................................................................................... 16

Sección 6.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a los ingresos? ......... 16

Sección 6.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D? ................................................... 16


Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D? ..................................................................................................... 16

Sección 6.4 ¿Qué sucede si usted no paga el monto adicional de la Parte D? .................. 16

SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual ..................................... 17

Sección 7.1 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen varias formas de hacerlo. ......................................................................................... 17

Sección 7.2 ¿Podemos modificar el monto de su prima mensual del plan durante el año? ............................................................................................................... 19

SECCIÓN 8 Mantenga actualizado el expediente de su membresía en el plan .................................................................................................... 19

Sección 8.1 Cómo puede ayudar a garantizar que la información que tengamos sobre usted sea precisa ............................................................................................ 19

SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información personal de salud .................................................................................................. 21

Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información médica está protegida .................... 21

SECCIÓN 10 ¿Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan? .................... 21

Sección 10.1 Cuando tiene otro seguro, ¿cuál plan paga primero? .................................... 21


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en BayCarePlus Complete, que es una HMO de Medicare

Usted tiene cobertura de Medicare y ha elegido obtener la cobertura de su atención médica y medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, BayCarePlus Complete.

Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. BayCarePlus Complete es un Medicare Advantage HMO Plan (HMO significa Organización para el Mantenimiento de la Salud, del inglés Health Maintenance Organization) aprobado por Medicare y dirigido por una compañía privada.

La cobertura de este plan califica como cobertura médica cualificada (Qualifying Health Coverage, QHC) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (Affordable Care Act, ACA). Visite la página web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) en: IRS.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para más información.

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura?

El presente folleto Evidencia de cobertura le informa cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.

Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y servicios médicos, así como los medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de BayCarePlus Complete.

Es importante que usted sepa cuáles son las normas del plan y cuáles son los servicios que están disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un tiempo para familiarizarse con este folleto Evidencia de cobertura.

Si está confundido, preocupado o solo tiene una pregunta, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de nuestro plan (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura

Forma parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted, que le explica cómo BayCarePlus Complete cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario

https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families


de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), así como cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. A estos avisos a veces se les denomina "cláusulas adicionales" o "enmiendas".

El contrato estará en vigencia durante los meses en los que usted esté inscrito en BayCarePlus Complete, entre el 1 de enero de 2020 y el 31 de diciembre de 2020.

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de BayCarePlus Complete después del 31 de diciembre de 2020. También podríamos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de diciembre de 2020.

Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar BayCarePlus Complete cada año. Puede seguir recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre y cuando decidamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación de este.

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace a usted elegible para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted será elegible para la membresía en nuestro plan siempre que:

• Tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 le informa acerca de la Parte A y la Parte B de Medicare).

• -- y -- viva dentro de nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio).

• -- y -- sea un ciudadano de Estados Unidos o resida legalmente en Estados Unidos.

• -- y -- no sufra de enfermedad renal en etapa terminal (ERT), con contadas excepciones, tales como si desarrolla la ERT siendo ya miembro de un plan que ofrecemos o fue miembro de un plan diferente que se haya terminado.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando se inscribió inicialmente en Medicare, usted recibió información sobre los servicios que se cubren según la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

• La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios proporcionados por hospitales (servicios para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio).


• La Parte B de Medicare cubre la mayor parte de otros servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero [Durable Medical Equipment, DME] e insumos).

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan de BayCarePlus Complete

Si bien Medicare es un programa federal, BayCarePlus Complete está disponible solamente para aquellas personas que vivan dentro de nuestra área de servicio del plan. Para permanecer como miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo dentro del área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Florida: Hillsborough, Pasco, Pinellas y Polk.

Si tiene planes de mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar de residencia.

También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal. Encontrará los números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o legalmente presente

Un miembro de un plan de salud de Medicare debe ser un ciudadano de EE. UU. o un residente legal en Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a BayCarePlus Complete si usted no es elegible para permanecer como miembro por este motivo. BayCarePlus Complete debe cancelar su inscripción si usted no cumple con este requisito.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Debe utilizarla para recibir todos los servicios y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea un miembro de nuestro plan, deberá utilizar su tarjeta de membresía de nuestro plan siempre que reciba servicios cubiertos por este plan, así como los medicamentos recetados que reciba en las farmacias de la red. También debe mostrarle su tarjeta de Medicaid al proveedor, si aplica. Aquí tiene una tarjeta de membresía de muestra que le enseña cómo se verá la suya:


Mientras sea un miembro de nuestro plan, en la mayoría de los casos, usted no deberá utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con excepción de estudios de rutina de investigaciones clínicas y servicios paliativos). Puede que se le pida que muestre su tarjeta de Medicare si necesita disponer de servicios hospitalarios. Mantenga su tarjeta rojo, blanco y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite después.

Esta es la razón por la que esto es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de BayCarePlus Complete mientras sea un miembro del plan, es posible que tenga que pagar el costo completo usted mismo.

Si su tarjeta de membresía se daña, se extravía o es robada, llame al Servicio de Atención al Cliente inmediatamente y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números telefónicos de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de todos los proveedores y las farmacias de la red del plan

El Directorio de proveedores y farmacias es una lista de nuestros proveedores, farmacias y proveedores de equipo médico duradero.

¿Qué son los "proveedores de la red"?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, los proveedores de equipo médico duradero, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier plan de costo compartido como pago completo. Hemos hecho los arreglos para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. La lista más reciente de proveedores y distribuidores está disponible en nuestro sitio web en Member.BayCarePlus.org.

¿Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red dado que, salvo excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan, deberá utilizar proveedores de la red para

https://member.baycareplus.org/


obtener su atención médica y servicios. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que BayCarePlus Complete autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para información más específica sobre emergencias, cobertura fuera de la red y fuera del área.

En caso de no tener una copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una a través del Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Puede solicitar a Servicio de Atención al Cliente más información sobre nuestros proveedores de la red, incluso sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en Member.BayCarePlus.org o descargarlo desde este sitio web. Tanto el Servicio de Atención al Cliente como el sitio web le pueden dar la información más actualizada sobre los cambios en nuestros proveedores de la red.

¿Qué son las "farmacias de la red"?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han accedido a surtir las recetas cubiertas a los miembros a nuestro plan.

¿Por qué debe tener información sobre las farmacias de la red?

Puede utilizar el Directorio de proveedores y farmacias para hallar la farmacia de la red que desea utilizar. Hay un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio web en Member.BayCarePlus.org. También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para solicitar información actualizada de los proveedores o pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de proveedores y farmacias. Revise el Directorio de proveedores y farmacias 2020 para ver cuáles farmacias están en nuestra red.

En caso de no tener el Directorio de proveedores y farmacias, puede obtener una copia a través del Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede hallar esta información en nuestro sitio web en Member.BayCarePlus.org

Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos por el plan (Formulario)

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La llamamos la "Lista de medicamentos" para abreviar. Le indica qué medicamentos recetados de la Parte D tienen cobertura conforme a los beneficios de la Parte D que se incluyen en BayCarePlus Complete. Los medicamentos que se incluyen en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmaceutas. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de BayCarePlus Complete.

La Lista de medicamentos también le indica si hay normas que restrinjan la cobertura de sus medicamentos.





Le proporcionaremos una copia de la lista de medicamentos. En la lista de medicamentos que le proporcionamos se incluye información para los medicamentos cubiertos que más comúnmente usan nuestros miembros. No obstante, también cubrimos otros medicamentos que no se incluyen en la lista de medicamentos proporcionada. Si alguno de sus medicamentos no aparece en la lista de medicamentos, debería visitar nuestro sitio web o ponerse en contacto con el Servicio de Atención al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de cuáles medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (Member.BayCarePlus.org) o comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (la "EOB de la Parte D"): Le informa a través de un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando usted usa sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviamos un informe resumen para ayudarlo a comprender y a llevar un registro de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumen se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o “EOB de la Parte D”).

La Explicación de Beneficios de la Parte D le informa el monto total que ha gastado, u otros en su nombre, en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que hemos pagado nosotros por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y la forma en que puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.

También podemos enviarle, si lo solicita, un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D. Para obtener una copia, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Su prima mensual de BayCarePlus Complete

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima de su plan?

No necesita pagar una prima mensual distinta para BayCarePlus Complete. Debe seguir pagando su prima por la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o algún tercero paguen dicha prima por usted).

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor

En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser mayor que el monto enumerado anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.



• A algunos miembros se les exige el pago de una multa por inscripción tardía de la Parte D, porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque durante un período de 63 días o más no tuvieron una cobertura "acreditable" de medicamentos recetados (una cobertura "acreditable" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos la misma cantidad que la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados). A estos miembros se les suma la multa por inscripción tardía de la Parte D a la prima mensual del plan. El monto de la prima será el equivalente a la cuota mensual más el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D.

o Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, el costo de la multa dependerá de cuánto tiempo estuviese sin la Parte D o una cobertura acreditable para medicamentos recetados. La Sección 5 del Capítulo 1 le explica la multa por inscripción tardía de la Parte D.

o Si usted tiene una multa por inscripción tardía de la Parte D y no la paga, su inscripción en el plan podría ser cancelada.

SECCIÓN 5 ¿Tiene que pagar la "multa por inscripción tardía" de la Parte D?

Sección 5.1 ¿Qué es la "multa por inscripción tardía" en la Parte D?

Nota: Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.

La multa por inscripción tardía es una cantidad que se agrega a su prima de la Parte D. Quizás deba una multa por inscripción tardía de la Parte D si en cualquier momento después que termine su período de inscripción inicial, hay un período de 63 días continuos o más en los que no tuvo cobertura de la Parte D u otra cobertura acreditable de medicamentos recetados. La "cobertura acreditable de medicamentos recetados" es la cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare, pues se espera que esta pague, en promedio, al menos la misma cantidad que la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados. El costo de la multa por inscripción tardía dependerá de cuánto tiempo estuviese sin la Parte D o una cobertura acreditable para medicamentos recetados. Deberá pagar esta multa siempre que tenga una cobertura de la Parte D.

Cuando se inscribió por primera vez en BayCarePlus Complete, le informamos acerca del monto de la multa. Su multa por inscripción tardía en la Parte D se considera su prima del plan.

Sección 5.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía en la Parte D?

Medicare establece el monto de la multa. Así es como funciona:


• Primero, cuente la cantidad de meses completos que tardó en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, luego de que fuese elegible para inscribirse. O cuente la cantidad de meses completos en los cuales no tuvo una cobertura acreditable de medicamentos recetados, si la interrupción de su cobertura fue de 63 días o más. La multa es de 1% por cada mes que usted no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si pasa 14 meses sin cobertura, la multa será de 14%.

• Luego, Medicare determina el monto de la prima promedio mensual para los planes de medicamentos de Medicare en el país del año anterior. Para 2020, este monto promedio de la prima es de $32.74.

• Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa por el monto promedio mensual de la prima y luego redondee el resultado al múltiplo de 10 centavos más cercano. En el ejemplo utilizado sería 14% por $32.74, lo que equivale a $4.58. Esta cifra se redondea a $4.60. Este monto se suma a la prima mensual de alguien con una multa por inscripción tardía de la Parte D.

Existen tres cosas importantes a considerar con respecto a esta multa por inscripción tardía de la Parte D:

• Primero, la multa cambiará cada año debido a que el promedio mensual de la prima puede cambiar cada año. Si la prima nacional promedio (según lo determine Medicare) aumenta, su multa también aumentará.

• Segundo, usted seguirá pagando una multa cada mes durante el tiempo que esté inscrito en un plan que tenga beneficios para medicamentos de la Parte D de Medicare, aún si cambiase de plan.

• Tercero, si usted es menor de 65 años de edad y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía de la Parte D se reiniciará cuando cumpla los 65. Luego de los 65 años de edad, su multa por inscripción tardía de la Parte D se basará solo en los meses que no tenga cobertura luego de su período inicial de inscripción por envejecimiento en Medicare.

Sección 5.3 En algunos casos, puede inscribirse tardíamente y no deberá pagar una multa

Incluso si ha demorado en inscribirse en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez, en algunas ocasiones no tendrá que pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D.

No deberá pagar la multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera de estas situaciones:

• Si ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos recetados de Medicare. Medicare llama a esto "cobertura acreditable de medicamentos". Tenga en cuenta lo siguiente:


o La cobertura acreditable puede incluir cobertura de medicamentos de un antiguo empleador o sindicato, TRICARE o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Su compañía de seguros o su departamento de recursos humanos le informará anualmente si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Esta información se le enviará en una carta o como parte de un boletín del plan. Conserve esta información porque tal vez la necesite si se afilia a un plan Medicare de medicamentos posteriormente. Tenga en cuenta lo siguiente: Si recibe un "certificado de cobertura

acreditable" cuando finalice su cobertura médica, tal vez no signifique que su cobertura de medicamentos recetados fuese acreditable. El aviso debe especificar que usted tenía una cobertura "acreditable" de medicamentos recetados que se espera que pague, al menos, la misma cantidad que el plan estándar de Medicare para medicamentos recetados.

o Las siguientes no son coberturas acreditables de medicamentos recetados: tarjetas de descuentos para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y páginas web de descuento de medicamentos.

o Para más información acerca de la cobertura acreditable, revise su Manual Medicare y Usted 2020 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios del servicio TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números de manera gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Si no tenía cobertura acreditable, pero estuvo sin esa durante menos de 63 días continuos.

• Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare.

Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía en la Parte D?

Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión con respecto a su multa por inscripción tardía. Normalmente, usted debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días a partir de la fecha de recepción de la carta que indica que debe pagar una multa por inscripción tardía. Si estuviese pagando una multa antes de unirse a nuestro plan, puede que no tenga otra oportunidad de solicitar una revisión de dicha multa por inscripción tardía. Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente para informarse sobre cómo puede hacer esto (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).


SECCIÓN 6 ¿Debe pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?

SECCIÓN 6.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a los ingresos?

Muchas personas pagan una prima estándar mensual de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es igual o superior a los $85,001 como individuo (o matrimonio cuyas partes se inscriben por separado), o igual o superior a los $170,001 para parejas casadas, debe pagar un monto adicional al gobierno por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si usted debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta para indicarle a cuánto equivale dicho monto adicional y cómo podrá pagarlo. El monto adicional se retendrá de su cheque de prestaciones del Seguro Social, de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios o de la Oficina de Administración de Personal, sin importar cómo paga usted la prima de su plan normalmente, a menos que sus prestaciones mensuales no sean suficientes para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de prestaciones no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Usted debe pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con la prima mensual de su plan.

Sección 6.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D?

Si sus ingresos brutos ajustados modificados (Modified Adjusted Gross Income, MAGI) indicados en su declaración fiscal al Servicio de Impuestos Internos (IRS) superan un monto determinado, usted pagará un monto adicional además de la prima mensual de su plan. Para más información acerca del monto adicional que tiene que pagar en función de sus ingresos, visite Medicare.gov/Part-D/Costs/Premiums/Drug-Plan-Premiums.html.

Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D?

Si no está de acuerdo con el pago de un monto adicional debido a su ingreso, puede solicitarle al Seguro Social que revise la decisión. Para saber más acerca de cómo hacer esto, póngase en contacto con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 6.4 ¿Qué sucede si usted no paga el monto adicional de la Parte D?

El monto adicional se le paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si por ley se le exige pagar el monto adicional y no lo paga, se cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

https://www.medicare.gov/part-d/costs/premiums/drug-plan-premiums.html


SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual

A muchos miembros se les exige pagar otras primas de Medicare

Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó previamente en la Sección 2, para ser elegible para nuestro plan, debe tener tanto la Parte A como la Parte B de Medicare. Algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la cobertura gratuita de la Parte A) pagan una prima por la Parte A de Medicare. La mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para continuar siendo un miembro del plan.

Si sus ingresos brutos ajustados modificados (Modified Adjusted Gross Income, MAGI) indicados en su declaración fiscal al Servicio de Impuestos Internos (IRS) de los últimos 2 años superan un monto determinado, usted pagará el monto estándar de la prima y el monto del ajuste mensual relacionado con los Ingresos, también conocido como IRMAA. IRMAA es un cargo adicional que se suma a su prima.

• Si usted debe pagar un monto adicional y no lo hace, será dado de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

• Si le corresponde pagar un monto adicional, será el Seguro Social, no su plan de Medicare, quien le enviará una carta indicándole el monto adicional que debe pagar.

• Para más información acerca de las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte el Capítulo 1, Sección 6, de este folleto. También puede visitar el sitio web Medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2020 le ofrece información sobre las primas de Medicare en la sección titulada “Costos de Medicare 2020”. Allí se explica cómo varían las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare según los ingresos de cada persona. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted todos los años en el otoño. Los nuevos afiliados a Medicare la reciben al mes de haberse afiliado. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2020 en el sitio web de Medicare (Medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios del servicio TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 7.1 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen varias formas de hacerlo.

Si paga una multa por inscripción tardía en la Parte D, existen dos formas para hacerlo. Se le pide que haga su elección al llenar el formulario de solicitud de inscripción. Si no indica su elección, recibirá mensualmente una factura que deberá pagar con cheque. Si en algún momento desea cambiar el método de pago, llame al Servicio de Atención al Cliente y ellos le ayudarán. (Los números telefónicos de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

https://www.medicare.gov/



Si decide cambiar la forma de pago de su multa por inscripción tardía de Parte D, su nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses en entrar en vigor. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es el responsable de asegurarse de pagar a tiempo la multa por inscripción tardía de Parte D.

Opción 1: Puede pagar con cheque

Si elige pagar con cheque, recibirá una factura mensual. Los cheques deben hacerse pagaderos a BayCare Select Health Plans, Inc. y enviarse por correo a: P.O. Box 745367, Atlanta, GA 30384-5367. Los pagos mensuales deben recibirse antes del primer día del mes al que corresponde la cobertura. Los cheques deben hacerse pagaderos al plan y no a CMS ni HHS.

Opción 2: Puede solicitar que le debiten la multa por inscripción tardía (LEP) en la Parte D de su cheque mensual de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios (RRB) o de la Administración del Seguro Social (SSA)

Puede solicitar que le debiten la multa por inscripción tardía en la Parte D de su cheque mensual de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios (RRB) o de la Administración del Seguro Social (SSA) Póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente para obtener más información sobre la forma de pago de la multa de esta forma. Con gusto lo ayudaremos con este trámite. (Los números telefónicos de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto). La aprobación de retención puede tardar hasta 90 días en recibirse. La SSA o la RRB se comenzarán a deducir en la fecha de aprobación. Recibirá una factura por cualesquiera de los meses previos a la fecha de aprobación por la SSA o la RRB, cuyo pago será su responsabilidad. En circunstancias limitadas, es posible que Medicare no permita la opción de deducción de la SSA o la RRB y puede dar instrucciones al plan para que se le entregue la factura directamente al miembro. Si esto ocurre, se le notificará por escrito.

Qué debe hacer si tiene dificultades para pagar la multa por inscripción tardía en la Parte D

Su multa por inscripción tardía en la Parte D debe pagarse el primer día del mes. Si no hemos recibido el pago de su multa al quinto día del mes, se considera como un retraso.

Si tiene dificultades para pagar su multa por inscripción tardía de la Parte D a tiempo, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente para ver si podemos orientarlo hacia los programas que lo ayuden con su multa. (Los números telefónicos de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Si cancelamos su membresía debido a que no pagó su multa por inscripción tardía en la Parte D, dispondrá de cobertura médica bajo Original Medicare.

Si cancelamos su membresía debido a que no pagó su multa por inscripción tardía en la Parte D, es posible que no pueda recibir cobertura de la Parte D hasta el próximo año en caso de que se inscriba en un nuevo plan durante el periodo anual de inscripción. Durante el periodo anual de inscripción abierta de Medicare, puede unirse a un plan de medicamentos recetados


independiente o a un plan médico que también ofrezca cobertura de medicamentos recetados. (Si pasan más de 63 días sin que usted disponga de una cobertura “acreditable” de medicamentos, puede que tenga que pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D siempre que tenga una cobertura de la Parte D).

Si piensa que hemos cancelado su membresía erróneamente, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión presentando una queja. El Capítulo 9, Sección 10, de este folleto le indica cómo presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia que estuvo fuera de su control y eso hizo que no pudiera pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitarnos que reconsideremos esta decisión llamando al (866) 509-5396 entre las 8 a.m. y las 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Debe presentar su solicitud antes de 60 días desde la cancelación de su membresía.

Sección 7.2 ¿Podemos modificar el monto de su prima mensual del plan durante el año?

No. No se nos permite comenzar a cobrar una nueva prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, se lo comunicaremos en septiembre y la modificación entrará en vigor el 1 de enero.

No obstante, en ciertas ocasiones, puede que tenga que comenzar a pagar una multa por inscripción tardía o que pueda dejar de pagarla. (La multa por inscripción tardía puede aplicarse si usted no dispuso de una cobertura “acreditable” de medicamentos recetados durante un periodo continuado de 63 días o más). Esto podría suceder si usted pasa a ser elegible para el programa de "Ayuda Adicional" o si pierde su elegibilidad para dicho programa durante el año:

• Si actualmente está pagando la multa por inscripción tardía en la Parte D y se vuelve elegible para “Ayuda Adicional” durante el año, podrá dejar de pagar su multa.

• Si en algún momento pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), estará sujeto a pagar la multa mensual por inscripción tardía de la Parte D en caso de que haya estado alguna vez sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados durante 63 días o más.

Puede obtener más información sobre el programa de "Ayuda Adicional" en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 8 Mantenga actualizado el expediente de su membresía en el plan

Sección 8.1 Cómo puede ayudar a garantizar que la información que tengamos sobre usted sea precisa

El expediente de su membresía tiene la información que nos proporcionó en el formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. Indica la cobertura específica de su plan, así como su proveedor de atención primaria.


Los médicos, hospitales, farmaceutas y otros proveedores en la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su expediente de membresía para saber cuáles servicios y medicamentos están cubiertos, además de los montos de costo compartido que le corresponden a usted. Por esta razón, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información actualizada.

Infórmenos acerca de estos cambios: • Cambios en su nombre, su dirección o su número telefónico

• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que usted tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, la indemnización de trabajadores o Medicaid)

• Si tiene alguna reclamación de responsabilidad civil, como reclamaciones por un accidente automovilístico

• Si ha sido admitido en un hogar de reposo

• Si recibe atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red

• Si cambia de responsable designado (como un proveedor de cuidados)

• Si está participando en un estudio de investigación clínica

Si parte de esta información cambia, infórmenos llamando al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o si cambia su dirección postal. Puede hallar los números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

Lea la información que le enviemos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare exige que recopilemos información sobre usted acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios que recibe de nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta enumerando cualquier otra cobertura médica o de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Lea esta información atentamente. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información no es correcta o si usted tiene otra cobertura que no se especifique allí, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).


SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información personal de salud

Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información médica está protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su expediente médico y su información personal de salud. Protegemos su información personal de salud de conformidad con lo exigido por estas leyes.

Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto.

SECCIÓN 10 ¿Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan?

Sección 10.1 Cuando tiene otro seguro, ¿cuál plan paga primero?

Cuando tiene otro seguro (como una cobertura de salud colectiva de su empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina "pagador primario" y paga hasta el límite de su cobertura. El que paga en segundo lugar, denominado "pagador secundario", solo paga si hay costos no cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.

Las siguientes normas aplican a la cobertura del plan de salud colectivo del empleador o del sindicato:

• Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.

• Si la cobertura de su plan de salud colectivo se basa en su empleo actual o en el de un miembro de la familia, quién paga primero depende de su edad, la cantidad de personas empleadas por su empleador y si usted tiene Medicare en función de su edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (ERT):

o Si tiene menos de 65 años y es discapacitado, y usted o un miembro de su familia aún trabaja, su plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si al menos un empleador en un plan de empleador múltiple tiene más de 100 empleados.

o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabaja, su plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si al menos un empleador en un plan de empleador múltiple tiene más de 20 empleados.

• Si tiene Medicare debido a la ERT, su plan de salud colectivo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que sea elegible para Medicare.

Estos tipos de cobertura por lo general pagan primero los servicios relacionados con cada tipo:


• Seguro sin culpa (incluido el seguro de automóvil)

• Responsabilidad civil (incluido el seguro de automóvil)

• Beneficios por enfermedad de pulmón negro

• Indemnización de trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Estos solo pagan después que Medicare, el plan de salud colectivo del empleador o Medigap hayan pagado.

Si cuenta con otra cobertura de seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o si necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que tenga que dar su número de identificación de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen de forma correcta y oportuna.

CAPÍTULO 2 Números telefónicos

y recursos importantes

Evidencia de cobertura 2020 para BayCarePlus Complete 24 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de BayCarePlus Complete (cómo comunicarse con nosotros, que incluye cómo comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente del plan) ............................................................... 25

SECCIÓN 2 Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente desde el programa Federal de Medicare) ........................................... 29

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ................................................................................. 32

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para revisar la calidad de cuidado de los beneficiarios de Medicare) ................................................................. 33

SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................... 33

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados) ............................................................................................ 35

SECCIÓN 7 Información acerca de programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados ........................... 36

Sección 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios ................................................................... 38

SECCIÓN 9 ¿Tiene un "seguro colectivo" u otro seguro de salud proporcionado por un empleador? ................................................. 39


SECCIÓN 1 Contactos de BayCarePlus Complete (cómo comunicarse con nosotros, que incluye cómo comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente del plan)

Cómo comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente de nuestro plan

Para obtener ayuda con las reclamaciones, la facturación o preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame o escriba al Servicio de Atención al Cliente de BayCarePlus Complete. Con gusto lo ayudaremos.

Método Servicio de Atención al Cliente – Información de contacto

LLAME AL (866) 509-5396 Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestras líneas telefónicas están abiertas los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Puede comunicarse con un servicio de mensajería durante los fines de semana desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, y los días feriados. Deje un mensaje y se le devolverá la llamada el siguiente día hábil. El Servicio de Atención al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de interpretación disponibles para personas que no hablan inglés.

TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestras líneas telefónicas están abiertas los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Puede comunicarse con un servicio de mensajería durante los fines de semana desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, y los días feriados. Deje un mensaje y se le devolverá la llamada el siguiente día hábil.

FAX (877) 832-5757

ESCRIBA A BayCare Health Plans P.O. Box #3710 Troy, MI 48007 [email protected]

SITIO WEB Member.BayCarePlus.org

mailto:[email protected]



Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.

Método Decisiones de cobertura para atención médica o medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

LLAME AL (866) 509-5396 Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestras líneas telefónicas están abiertas los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Puede comunicarse con un servicio de mensajería durante los fines de semana desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, y los días feriados. Deje un mensaje y se le devolverá la llamada el siguiente día hábil.


FAX (877) 832-5757

ESCRIBA A BayCare Health Plans P.O. Box #3710 Troy, MI 48007


Cómo contactarnos cuando presenta una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión y un cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información acerca de cómo



presentar una apelación en relación con su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Apelaciones para atención médica o medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto



FAX (877) 832-5755



Cómo contactarnos cuando presenta una queja sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D

Puede presentar una queja sobre nosotros o alguno de los proveedores de nuestra red, incluida una queja sobre la calidad de la atención que recibe. Este tipo de queja no implica disputas de cobertura ni de pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja sobre su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).



Método Quejas sobre la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto


TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Nuestras líneas telefónicas están abiertas los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Puede comunicarse con un servicio de mensajería durante los fines de semana desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, y los días feriados. Deje un mensaje y se le devolverá la llamada el siguiente día hábil.

FAX (877) 832-5751


SITIO WEB DE MEDICARE

Usted puede enviar una queja sobre BayCarePlus Complete directamente a Medicare. Para enviar una queja en línea a Medicare, visite Medicare.gov/MedicareComplaintForm/Home.aspx

Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que usted haya recibido

Para obtener más información sobre las situaciones en que usted puede necesitar solicitarnos un reembolso o el pago de una cuenta que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos).

Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) para obtener más información.

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


Método Información de contacto del participante:

LLAME AL (866) 509-5396 Nuestras líneas telefónicas están abiertas los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Puede comunicarse con un servicio de mensajería durante los fines de semana desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, y los días feriados. Deje un mensaje y se le devolverá la llamada el siguiente día hábil. Las llamadas a este número son gratuitas.


FAX (877) 832-5757



SECCIÓN 2 Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente desde el programa Federal de Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen de enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere de diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Esta agencia contrata a las organizaciones de Medicare Advantage, incluyéndonos a nosotros.



Método Medicare – Información de contacto

LLAME AL 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas al día, los 7 días de la semana.

TTY (877) 486-2048 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.


Método Medicare – Información de contacto

SITIO WEB Medicare.gov Este es el sitio web gubernamental oficial de Medicare. Le proporciona información actualizada sobre Medicare y problemas actuales de Medicare. También contiene información sobre hospitales, hogares de reposo, médicos, agencias para el cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar la información de contacto de Medicare para su estado. Este sitio web de Medicare también contiene información sobre su elegibilidad para ser afiliado de Medicare y las opciones de inscripción por medio de las siguientes herramientas:

• Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporciona información sobre el estatus de elegibilidad para Medicare.

• Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados que ofrece Medicare, planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap (seguro suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas le ofrecen un estimado de lo que serían sus costos de desembolso personal en los diferentes planes de Medicare.

También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga sobre BayCarePlus Complete:

• Informe a Medicare sobre su queja: Usted puede enviar una queja sobre BayCarePlus Complete directamente a Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, visite Medicare.gov/MedicareComplaintForm/Home.aspx. Medicare toma sus quejas muy en serio y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si usted no tiene una computadora, puede solicitar a su biblioteca local o centro para adultos mayores que lo ayuden a visitar este sitio web utilizando alguna de sus computadoras. O bien puede llamar a Medicare y decirles qué información necesita. Ellos buscarán la información en el sitio web por usted, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048).




SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Florida, el SHIP recibe el nombre de Satisfaciendo las Necesidades de Seguro Médico de los más Mayores (SHINE, del inglés Serving Health Insurance Needs of Elders).

Satisfaciendo las Necesidades de Seguro Médico de los más Mayores (Serving Health Insurance Needs of Elders, SHINE) es independiente (no está relacionada con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar asesoría gratuita sobre los seguros médicos locales a los beneficiarios de Medicare.

Los asesores de Satisfaciendo las Necesidades de Seguro Médico de los más Mayores (SHINE) pueden ayudarle con sus dudas o problemas con Medicare. Ellos pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su atención médica o tratamiento y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores de Satisfaciendo las Necesidades de Seguro Médico de los más Mayores (SHINE) también le pueden ayudar a comprender las opciones de planes que Medicare le ofrece y responder a sus preguntas sobre cambios de planes.

Método SHINE: información de contacto

LLAME AL Número gratuito (800) 963-5337

TTY (800) 955-8770 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla.

ESCRIBA A 4040 Esplanade Way Suite 270 Tallahassee, FL 32399-7000

SITIO WEB FloridaSHINE.org

http://www.floridashine.org/


SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para revisar la calidad de cuidado de los beneficiarios de Medicare)

Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad designada para ayudar a los beneficiarios de Medicare en cada estado. En Florida, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad recibe el nombre de KEPRO.

KEPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que reciben pagos del gobierno federal. Esta organización es financiada por Medicare para comprobar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas afiliadas a Medicare. KEPRO es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.

Debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de las siguientes situaciones:

• Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.

• Piensa que la cobertura de su estadía hospitalaria termina muy pronto.

• Piensa que la cobertura de los servicios de atención médica en el hogar, atención de un centro de enfermería especializada o de un centro ambulatorio de rehabilitación integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) terminan muy pronto.

Método KEPRO (Organización para el Mejoramiento de la Calidad en

Florida)

LLAME AL (888) 317-0751 De lunes a viernes, de 9 a.m. a 5 p.m. (hora local) Fines de semana y feriados, de 11 a.m. a 3 p.m. (hora local)


ESCRIBA A KEPRO 5201 W. Kennedy Blvd., Ste. 900 Tampa, FL 33609

SITIO WEB KEPROQIO.com

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social se encarga de determinar la elegibilidad y manejara la inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses y las personas con residencia legal permanente

http://www.keproqio.com/


mayores de 65 años o que tengan discapacidades o padezcan enfermedad renal en etapa terminal y que cumplan con determinadas condiciones, son elegibles para ser beneficiarios de Medicare. Si ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina del Seguro Social de su localidad.

De igual manera, el Seguro Social es responsable de determinar quién tiene que pagar un monto adicional para su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a sus mayores ingresos. Si recibió una carta del Seguro Social que indica que tiene que pagar una cantidad adicional y tiene dudas sobre dicha cantidad o si sus ingresos disminuyeron por algún evento que cambió su vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.

Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que lo notifique al Seguro Social.

Método Seguro Social - Información de contacto

LLAME AL (800) 772-1213 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunos trámites las 24 horas del día.

TTY (800) 325-0778 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes.

SITIO WEB SSA.gov

https://www.ssa.gov/


SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a determinadas personas con ingresos y recursos limitados con sus costos médicos. Algunas de las personas con Medicare también son elegibles para obtener Medicaid.

Adicionalmente, existen programas que se ofrecen por medio de Medicaid para ayudar a las personas con Medicare a pagar los costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos "Programas de ahorros de Medicare" ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

• Beneficiario Calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, así como otros costos compartidos (como deducibles, coaseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para obtener beneficios completos de Medicaid [QMB+]).

• Beneficiarios de Medicare de Bajos Ingresos Especificados (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para obtener beneficios completos de Medicaid [SLMB+]).

• Persona calificada (Qualified Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

• Personas calificadas discapacitadas y empleadas (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Para saber más acerca de Medicaid y sus programas, contacte al Departamento de Niños y Familias de Florida.

Método Departamento de Niños y Familias de Florida: Información de contacto

LLAME AL (866) 762-2237 De lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.


ESCRIBA A ACCESS Central Mail Center P.O. Box 1770 Ocala, FL 34478-1770


Método Departamento de Niños y Familias de Florida: Información de contacto

SITIO WEB MyFLFamilies.com

SECCIÓN 7 Información acerca de programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa de "Ayuda Adicional" de Medicare

Medicare ofrece "Ayuda Adicional" para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de los medicamentos recetados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su vivienda ni vehículo. Si es elegible, recibirá ayuda para pagar cualquier tipo de prima mensual del plan de medicamentos de Medicare, deducible anual y copagos de las recetas. Esta “Ayuda Adicional” también incluye sus costos de bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para recibir la “Ayuda Adicional”. Algunas personas califican automáticamente para la "Ayuda Adicional" y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta a aquellas personas que califican automáticamente para recibir "Ayuda Adicional".

Usted podría recibir "Ayuda Adicional" para pagar sus primas y los costos de sus medicamentos recetados. Para saber si es elegible para obtener "Ayuda Adicional", llame a:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• La oficina del Seguro Social al (800) 772-1213, de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 325-0778 (solicitudes); o

• Su Oficina de Medicaid del Estado (solicitudes) (consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto).

Si considera que cumple con los requisitos para obtener la "Ayuda Adicional" y cree que está pagando un monto de costo compartido erróneo cuando va a surtir su receta en una farmacia, nuestro plan estableció un proceso que le permite solicitar ayuda para recopilar las evidencias de su nivel de copago apropiado o, si ya posee la evidencia, para hacérnosla llegar.

• Si desea recibir asistencia para obtener la mejor evidencia disponible o necesita información sobre cómo suministrar esta evidencia a BayCarePlus, llame a nuestro Departamento de Servicio de Atención al Cliente al (866) 509-5396.

• Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando reciba la siguiente receta en la farmacia. Si paga de más por el monto de su copago, se lo rembolsaremos. Le enviaremos un cheque por la cantidad que pagó de más o se lo compensaremos en copagos futuros. Si

http://www.myflfamilies.com/


la farmacia no le ha cobrado un copago y mantiene su copago como deuda suya, nosotros podemos pagarle directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos pagarle directamente al estado. Si tiene alguna duda, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

Programa de Descuentos de la Transición de Cobertura de Medicare

El Programa de Descuento para la Transición de Cobertura de Medicare ofrece descuentos de fabricante en medicamentos de marca a los miembros de la Parte D que hayan alcanzado la transición de cobertura que no reciben la "Ayuda Adicional". Para los medicamentos de marca, el 70% de descuento que proporcionan los fabricantes excluye cualquier tarifa de surtido por costos en la transición. Los miembros pagan el 25% del precio negociado y una parte de la tarifa de surtido por medicamentos de marca.

Si alcanza la transición de cobertura, aplicaremos el descuento automáticamente cada vez que la farmacia le facture por su receta; el descuento aplicado aparecerá en la Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). La cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el fabricante cuentan hacia sus costos de bolsillo, tal como si usted los hubiera pagado, y lo ayudan a salir de la transición de cobertura. El monto pagado por el plan (5%) no cuenta para sus costos de bolsillo.

Usted también recibe algún tipo de cobertura por los medicamentos genéricos. Si alcanza la transición de cobertura, el plan paga el 75% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 25% restante. Para los medicamentos genéricos, el monto que paga el plan (75%) no cuenta para sus costos de bolsillo. Solo se toma en cuenta el monto que usted paga a lo largo de la transición de cobertura. Además, el pago por expendio se incluye como parte del costo del medicamento.

Si tiene dudas acerca de los descuentos disponibles para los medicamentos que usted toma o acerca del Programa de Descuento para la Transición de Cobertura de Medicare en general, contacte al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de Asistencia con Medicamentos contra el SIDA (ADAP)? ¿Qué es el Programa de Asistencia con Medicamentos contra el SIDA (ADAP)?

El Programa de Asistencia con Medicamentos contra el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a personas elegibles que padecen de VIH/SIDA a tener acceso a medicamentos vitales contra el VIH. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también estén cubiertos por el ADAP califican para la ayuda de costo compartido de medicamentos recetados a través del Departamento de la Tercera Edad de Florida. Nota: Para ser elegible para el ADAP que se ofrece en su estado, las personas deben cumplir con determinados criterios, incluida una constancia de residencia estatal y de condición del VIH, constancia de bajos ingresos según lo establecido por el estado y estar en situación de no asegurado/con seguro insuficiente.


Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede seguir suministrándole la asistencia de costo compartido para medicamentos recetados de la Parte D de Medicare para medicamentos en el formulario del ADAP. Para asegurarse de que seguirá recibiendo esta asistencia, notifique al empleado local a cargo de la inscripción del ADAP sobre cualquier cambio en el nombre o el número de póliza de su plan de la Parte D de Medicare.

Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA Sección VIH/SIDA 4052 Bald Cypress Way Tallahassee, FL 32399

Teléfono: (850) 245-4422

Línea directa para VIH/SIDA en Florida: Inglés: (800) 352-2437 (800-FLA-AIDS) Español: (800) 545-7432 (800-545-SIDA) Criollo: (800) 2437-101 (800-AIDS-101) TTY: (888) 503-7118

FloridaHealth.gov/Diseases-and-Conditions/AIDS/ADAP/ Correo electrónico: [email protected]

¿Qué pasa si obtiene "Ayuda Adicional" de Medicare para ayudar a pagar los costos de sus medicamentos recetados? ¿Podrá obtener los descuentos?

No. Si usted recibe la "Ayuda Adicional", ya recibe cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante la transición de cobertura.

¿Qué sucede si no obtiene un descuento y considera que debió tenerlo?

Si considera que alcanzó la transición de cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe revisar su siguiente aviso de la Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que su expediente de recetas esté correcto y actualizado. Si no estamos de acuerdo en que se le debe un descuento, usted puede apelar. Puede obtener ayuda presentando una apelación ante el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (SHIP), (los números de teléfono figuran en la Sección 3 de este capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048.

Sección 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios

La Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios del país y sus

http://www.floridahealth.gov/Diseases-and-Conditions/Aids/ADAP/



familiares. Si tiene dudas con respecto a sus beneficios de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios, comuníquese con la agencia.

Si recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios, es importante que les notifique si se muda o cambia su dirección postal.

Método Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios – Información de contacto

LLAME AL (877) 772-5772 Las llamadas a este número son gratuitas. Si presiona “0,” puede hablar con un representante de RRB de 9 a.m. a 3:30 p.m., lunes, martes, jueves y viernes, y de 9 a.m. hasta el mediodía los miércoles. Si presiona “1”, puede acceder a la Línea de Ayuda e información grabada de RRB automatizada, disponible las 24 horas del día, incluso durante los fines de semanas y días feriados.

TTY (312) 751-4701 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB Secure.RRB.gov

SECCIÓN 9 ¿Tiene un "seguro colectivo" u otro seguro de salud proporcionado por un empleador?

Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su empleador (o el de su cónyuge) o grupo de jubilados como parte de este plan, puede llamar al administrador de los beneficios del empleador/sindicato o al Servicio de Atención al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción de su empleador (o del de su cónyuge) o grupo de jubilados. (Los números telefónicos de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: (877) 486-2048) si tiene preguntas en relación con su cobertura de Medicare conforme a este plan.

Si tiene otras coberturas de medicamentos recetados a través de su empleador (o del de su cónyuge) o grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo.

https://secure.rrb.gov/


El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan.

CAPÍTULO 3 Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos

Evidencia de cobertura 2020 para BayCarePlus Complete 42 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos

Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Cosas que debe saber para obtener su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan ....................................... 44

Sección 1.1 ¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? .......................... 44

Sección 1.2 Normas básicas para que nuestro plan cubra su atención médica ................. 44

SECCIÓN 2 Use los proveedores en la red del plan para recibir su atención médica ............................................................................... 46

Sección 2.1 Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que proporcione y supervise su atención médica ................................................. 46

Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica no requiere la aprobación por adelantado de su PCP? ..................................................................................................... 47

Sección 2.3 Cómo recibir atención médica de especialistas y otros proveedores de la red .................................................................................................................. 48

Sección 2.4 Cómo recibir atención médica de proveedores fuera de la red ..................... 49

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención o durante un desastre ............................................................................................. 49

Sección 3.1 Cómo recibir atención cuando tiene una emergencia médica ....................... 49

Sección 3.2 Cómo recibir atención en caso de una necesidad urgente de servicios ......... 51

Sección 3.3 Cómo recibir atención durante un desastre ................................................... 51

SECCIÓN 4 ¿Qué ocurre si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos? ................................................................. 52

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos ........................................................................................................ 52

Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, usted deberá pagar el costo total ...... 52

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted participa en un "estudio de investigación clínica"? ...................... 53

Sección 5.1 ¿Qué es un "estudio de investigación clínica"? ............................................. 53

Sección 5.2 ¿Quién paga cuando usted participa en un estudio de investigación clínica? ........................................................................................................... 54

SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una "institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud" .................. 55

Sección 6.1 ¿Qué es una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud? ............................................................................................................. 55


Sección 6.2 ¿Qué atención de una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud? .................................................................................................... 55

SECCIÓN 7 Normas para la propiedad del equipo médico duradero .............. 56

Sección 7.1 ¿Será propietario del equipo médico duradero después de realizar cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan? ............................................................ 56


SECCIÓN 1 Cosas que debe saber para obtener su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan

Este capítulo explica lo que debe saber sobre cómo utilizar el plan para cubrir su atención médica. Contiene definiciones de términos y le explica las normas que deberá seguir para recibir los tratamientos médicos, servicios y otra atención médica que estén cubiertos por el plan.

Para conocer detalles sobre cuál atención médica está cubierta por nuestro plan y cuánto tiene que pagar cuando recibe este tipo de atención médica, consulte la tabla de beneficios del Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)).

Sección 1.1 ¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?

A continuación encontrará algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo recibir los cuidados y servicios cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:

• "Proveedores" son médicos y otros profesionales de la salud autorizados por el estado para prestar servicios y atención médica. El término "proveedores" también incluye hospitales y otros centros de atención médica.

• "Proveedores de la red" son médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen acuerdos con nosotros para aceptar nuestro pago y sus cantidades de costos compartidos como pago total. Hemos hecho los arreglos para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red nos cobran directamente por el servicio que le han provisto. Cuando recibe un servicio de un proveedor de la red, solo pagará su parte de los costos compartidos.

• "Servicios cubiertos" incluyen toda la atención médica, los servicios de atención médica, los suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos de atención médica se enumeran en la tabla de beneficios en el Capítulo 4.

Sección 1.2 Normas básicas para que nuestro plan cubra su atención médica

Como plan de salud de Medicare, BayCarePlus Complete debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y deberá cumplir con las normas de cobertura de Original Medicare.

En general, BayCarePlus Complete cubre su atención médica siempre y cuando:

• El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de beneficios médicos del plan (se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).

• La atención que recibe sea considerada médicamente necesaria. "Médicamente necesario" significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la


prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

• Usted cuente con un proveedor de atención primaria (un PCP) de la red que proporcione y supervise su atención médica. Como miembro de nuestro plan, usted debe elegir un proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.1 de este capítulo). o En la mayoría de los casos, usted debe obtener la aprobación por adelantado de su

PCP de la red antes de que pueda usar los servicios de otros proveedores de la red del plan, como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o centros de atención médica a domicilio. A esto se le llama darle una “remisión”. Consulte la Sección 2.3 de este capítulo para obtener más información sobre este punto.

o No se requieren remisiones de su PCP para atención de emergencia o servicios de urgencia. También existen otros tipos de atención que puede recibir sin la aprobación por adelantado de su PCP (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

• Debe recibir su atención médica de un proveedor de la red (para más información sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan). Existen tres excepciones: o El plan cubre la atención de emergencia o los servicios de urgencia que usted

obtiene de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre este tema y para averiguar qué significa una emergencia o servicios de urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.

o Si necesita atención médica que Medicare exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden prestársela, puede recibir dicha atención médica de un proveedor fuera de la red. Es su responsabilidad obtener una remisión (aprobación por adelantado) de su PCP antes de solicitar atención de un proveedor fuera de la red. En este caso, usted pagará como si hubiese recibido el servicio de un proveedor de nuestra red. Para más información sobre cómo obtener autorización para ver un médico fuera de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.

o Cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan, el plan cubrirá los servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare.


SECCIÓN 2 Use los proveedores en la red del plan para recibir su atención médica

Sección 2.1 Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que proporcione y supervise su atención médica

¿Qué es un "PCP" y qué hace por usted? Usted, al convertirse en miembro de nuestro plan, debe elegir un proveedor del plan que sea su proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP es un médico o, en algunos estados, un practicante de enfermería que cumple con los requisitos del estado y tiene la formación para brindarle atención médica básica. Como le explicamos a continuación, usted recibirá atención de rutina o básica de parte de su PCP. Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos que usted recibe como miembro de nuestro plan. Por ejemplo, para que usted pueda consultar a un especialista, generalmente debe obtener primero la aprobación de su PCP (a esto se denomina obtener una "remisión" a un especialista). Su PCP también proporcionará la mayor parte de su atención y le ayudará a organizar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que recibe como miembro de nuestro plan. Esto incluye:

• Radiografías

• Pruebas de laboratorio

• Terapias

• Atención de médicos especialistas

• Ingresos al hospital y

• Atención de seguimiento

"Coordinar" sus servicios incluye verificar o consultar con otros proveedores del plan acerca de su atención médica y la evolución de la misma. Si necesita determinado tipo de servicios o suministros cubiertos, debe obtener aprobación por adelantado de su PCP (como darle una remisión para ver a un especialista). En algunos casos, su PCP necesitará obtener una autorización previa (aprobación previa) de nuestra parte. Dado que su PCP proporcionará y coordinará su atención médica, usted debe procurar que todos sus expedientes médicos se envíen al consultorio de su PCP.

¿Cómo escoger su PCP? Se le pedirá que elija un PCP al momento de su inscripción. Su elección se indicará en el formulario de inscripción. Si usted desea acudir a un especialista determinado o recibir atención en un centro hospitalario en particular, verifique primero para asegurarse de que su PCP haga remisiones a ese especialista o utilice ese hospital. El nombre y el número de teléfono del consultorio de su PCP se imprimen en su tarjeta de identificación de membresía. Para obtener la lista actualizada de médicos participantes, visite Member.BayCarePlus.org.



Cómo cambiar su PCP Usted puede cambiar a su PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. De igual manera, es posible que su PCP se retire de la red de proveedores de nuestro plan y usted tenga que encontrar un PCP nuevo. Si usted desea acudir a un especialista determinado o recibir atención en un centro hospitalario en particular, verifique primero para asegurarse de que su PCP haga remisiones a ese especialista o utilice ese hospital.

Para cambiar su PCP, llame a nuestro Departamento de Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Los cambios de PCP entran en vigencia el primer día del mes siguiente. Las solicitudes de cambios retroactivos no suelen aprobarse. Cuando llame, asegúrese de informar al Servicio de Atención al Cliente si acude a especialistas o recibe otros servicios cubiertos que necesitaron la aprobación de su PCP (tales como servicios de salud a domicilio y equipo médico duradero). El Servicio de Atención al Cliente cambiará su registro de membresía para mostrar el nombre de su nuevo PCP. También le enviarán una tarjeta de membresía actualizada con el nombre y número de teléfono de su nuevo PCP.

Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica no requiere la aprobación por adelantado de su PCP?

Usted puede recibir los siguientes servicios sin necesidad de obtener aprobación por adelantado por parte de su PCP.

• Atención médica de rutina para la mujer, lo que incluye exámenes de senos, mamografías de detección (radiografías de senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando los reciba de un proveedor de la red

• Vacunas antigripales, para la hepatitis B y la neumonía, siempre y cuando las administre un proveedor de la red

• Servicios de emergencia proporcionados por proveedores de la red o fuera de la red

• Servicios de urgencia proporcionados por proveedores de la red o fuera de la red, cuando los proveedores de la red no estén temporalmente disponibles o accesibles (p. ej., cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan)

• Los servicios de diálisis renal que reciba de un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. (De ser posible, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente antes de salir del área de servicio, de modo que podamos hacer los arreglos para que reciba su diálisis regular mientras esté ausente. Los números telefónicos de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto)

• Consultas de dermatología cubiertas por Medicare de un proveedor de la red. Puede autorremitirse a un dermatólogo dentro de la red hasta cinco veces por año de calendario

• Servicio quiropráctico cubierto por Medicare de un proveedor de la red • Consultas de podología cubiertas por Medicare de un proveedor de la red • Consultas de salud conductual de un proveedor de la red


Sección 2.3 Cómo recibir atención médica de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específica. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación encontrará algunos ejemplos:

• Cuidado de oncólogos para pacientes con cáncer.

• Cuidado de cardiólogos para pacientes con problemas cardíacos.

• Cuidado de ortopedistas para pacientes con ciertos problemas óseos, articulares o musculares.

Es muy importante obtener una remisión (aprobación por adelantado) de su PCP antes de consultar a un especialista u otros proveedores determinados del plan (existen unas pocas excepciones; consulte la Sección 2.2 para más información). Si no tiene una remisión (aprobación por adelantado) antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que tenga que pagar usted mismo por estos servicios. Para algunos tipos de remisión, es posible que su PCP necesite obtener aprobación por adelantado de parte de nuestro plan (a esto se le denomina obtener una "autorización previa"). Para obtener más información sobre cuáles servicios requieren autorización previa, consulte la Sección 2.1 del Capítulo 4. Si hay algún especialista específico con el que se quiere consultar, averigüe si su PCP remite pacientes a esos especialistas. Cada PCP del plan tiene determinados especialistas del plan a quienes remiten pacientes. Esto significa que el PCP que usted elija puede determinar los especialistas a los que usted puede acudir.

¿Qué ocurre si un especialista u otro proveedor de la red se retira de nuestro plan?

Es posible que durante el año hagamos cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan. Hay varias razones por las que un proveedor puede abandonar nuestro plan, pero si su médico o especialista lo hace, usted cuenta con algunos derechos y protecciones que se resumen a continuación:

• Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

• Haremos todo lo posible por notificarle que su proveedor dejará nuestro plan con al menos 30 días de anticipación, de manera que tenga tiempo de seleccionar uno nuevo.

• Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para continuar gestionando sus necesidades de atención médica.


• Si está recibiendo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no se vea interrumpido, y trabajaremos con usted para garantizar que esto se cumpla.

• Si considera que no le hemos brindado un proveedor calificado para remplazar al anterior, o que su atención no se está gestionando adecuadamente, tiene el derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.

• Si se entera de que su médico o especialista abandonará su plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y gestionar su atención.

Los números telefónicos del Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto.

Sección 2.4 Cómo recibir atención médica de proveedores fuera de la red

Como miembro de nuestro plan, usted puede procurar la atención de proveedores fuera de la red solo si se encuentra en alguna de estas situaciones:

• Si necesita atención médica que Medicare exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden prestársela, puede recibir dicha atención médica de un proveedor fuera de la red. Debe obtener una autorización previa del plan antes de solicitar atención. Su PCP de la red se comunicará con nosotros para recibir la autorización para que usted pueda solicitar la atención de un proveedor fuera de la red.

• Necesita atención de emergencia o de urgencia. • Recibe servicios de diálisis renal en un centro de diálisis certificado por Medicare.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención o durante un desastre

Sección 3.1 Cómo recibir atención cuando tiene una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer en caso de que se le presente una? Una “emergencia médica” se produce cuando usted u otra persona prudente, no experta en medicina, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar el fallecimiento o la pérdida de una extremidad o de una función de esta. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor grave o una condición médica que empeora rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:


• Obtenga ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para pedir ayuda o diríjase a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. Usted no necesita obtener aprobación o una remisión previa de su PCP.

• Asegúrese de notificar a nuestro plan sobre su emergencia tan pronto sea posible. Necesitamos realizar un seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deben llamar para notificar su atención de emergencia, normalmente dentro de las 48 horas siguientes. El número de nuestro Servicio de Atención al Cliente está en el reverso de su tarjeta de identificación de membresía.

¿Qué servicios están cubiertos en caso de que tenga una emergencia médica? Usted puede recibir atención médica de emergencia siempre que la necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar de cualquier otra manera a la sala de emergencia podría poner en peligro su salud. Consulte la Tabla de beneficios médicos del Capítulo 4 de este folleto para obtener más información.

Además, usted puede recibir atención médica de emergencia en cualquier parte del mundo toda vez que la necesite. Consulte la Tabla de beneficios médicos del Capítulo 4 de este folleto para obtener más información.

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están proporcionando la atención de emergencia para ayudar a gestionar y hacer seguimiento a su atención. Los médicos que le suministran la atención de emergencia decidirán el momento en que su condición esté estable y haya pasado la emergencia médica.

Cuando pase la emergencia, usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para garantizar que su condición se mantenga estable. Nuestro plan cubrirá su atención de seguimiento. Si algún proveedor fuera de la red le proporciona atención de emergencia, intentaremos coordinar con proveedores de la red para que se encarguen de su atención tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.

¿Qué ocurre si no era una emergencia médica?

A veces puede resultar difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, podría ingresar por una atención de emergencia pensando que su salud está en grave peligro, y el médico le podría confirmar que, después de todo, no era una emergencia médica. Si resulta que no era una emergencia, siempre y cuando haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su atención médica.

Sin embargo, después de que el médico haya afirmado que no se trataba de una emergencia, cubriremos la atención adicional solo si recibe dicha atención adicional de una de las siguientes maneras:

• Si acude a un proveedor de la red para recibir la atención adicional.


• - o - La atención adicional que recibe se considera como "servicio de urgencia" y usted sigue las normas para recibir estos servicios de urgencia (para más información sobre este tema, consulte la Sección 3.2 a continuación).

Sección 3.2 Cómo recibir atención en caso de una necesidad urgente de servicios

¿Qué son los “servicios que se necesitan con urgencia”?

Los “servicios que se necesitan con urgencia” son una enfermedad, lesión o afección médica inesperada que no constituye una emergencia, pero que requiere de atención médica inmediata. Los servicios que se necesitan con urgencia pueden ser suministrados por proveedores de la red o fuera de la red, si los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o no puede acceder a ellos. La condición imprevista podría ser, por ejemplo, un brote imprevisto de una afección conocida que ya padezca.

¿Qué sucede si usted está en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención médica?

Siempre debe tratar de obtener los servicios de urgencia por parte de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente y no es razonable esperar para recibir la atención de su proveedor de la red cuando esta esté disponible, cubriremos los servicios de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red.

El Directorio de proveedores y farmacias incluye una lista de los centros de atención de urgencia de la red en su área. También puede llamar al consultorio de su PCP. Incluso si el consultorio está cerrado, siempre habrá un médico de guardia que pueda ayudarle. El número de teléfono de su PCP está en su tarjeta de identificación de miembro.

¿Qué sucede si usted está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención médica?

Cuando se encuentre fuera del área de servicio y no pueda recibir atención de parte de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios de urgencia que reciba de cualquier proveedor.

Tanto las emergencias como los servicios de urgencia se cubren a nivel mundial. Nuestro plan no cubre ningún otro servicio si usted recibe la atención fuera de Estados Unidos.

Sección 3.3 Cómo recibir atención durante un desastre

Si el gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos o el presidente de Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área geográfica, usted sigue teniendo derecho a recibir la atención médica de su plan.


Visite el siguiente sitio web: Member.BayCarePlus.org para informarse sobre cómo obtener la atención necesaria durante un desastre.

Generalmente, si no puede recibir atención de un proveedor de la red durante un desastre, su plan le permitirá recibir atención de proveedores fuera de la red por el costo compartido dentro de la red. Si no puede acudir a una farmacia de la red durante un desastre, puede surtir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener más información.

SECCIÓN 4 ¿Qué ocurre si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos?

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos

Si ha pagado por sus servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos) para obtener información sobre los pasos a seguir.

Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, usted deberá pagar el costo total

BayCarePlus Complete cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, los cuales se indican en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y se reciban conforme a las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo completo de los servicios que nuestro plan no cubre, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque los recibió fuera de la red y no estaban autorizados.

Si tiene alguna duda sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que está considerando, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba. También tiene derecho a solicitar esta información por escrito. Si decimos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.

El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) contiene más información sobre qué hacer si quiere que tomemos una decisión de cobertura o quiere apelar una decisión que ya hayamos tomado. También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener más información (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

Con respecto a los servicios cubiertos con límite de beneficio, debe pagar el costo completo de cualquier servicio que reciba luego de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Este costo no cuenta para su máximo de costos de bolsillo. Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente cuando quiera saber cuánto ha consumido de su límite de beneficios.



SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted participa en un "estudio de investigación clínica"?

Sección 5.1 ¿Qué es un "estudio de investigación clínica"?

Un estudio de investigación clínica (también llamado un "ensayo clínico") es una forma en que los médicos y científicos prueban nuevos tipos de atención médica, como cuán bien funciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos prueban nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos solicitando voluntarios para ayudar con el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a saber si un nuevo enfoque funciona y es seguro.

No todos los estudios de investigación clínica están disponibles para los miembros de nuestro plan. Medicare debe aprobar previamente el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable del pago de todos los costos por su participación en el estudio.

Una vez que Medicare apruebe el estudio, una persona que trabaja en él se comunicará con usted para explicarle más acerca del estudio y verificar si usted cumple con los requisitos establecidos por los científicos responsables del estudio. Puede participar en el estudio, siempre y cuando cumpla con los requisitos de este y comprenda y acepte totalmente lo que implica participar en el estudio.

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare pagará la mayoría de los costos por los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención (la atención que no está relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita obtener nuestra aprobación ni la de su PCP. Los proveedores que le brinden atención médica como parte del estudio de investigación clínica no necesitan formar parte de la red de proveedores de nuestro plan.

Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, necesita comunicarnos su decisión antes de comenzar a participar en él.

Si pretende participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto) para informarles que usted participará en un ensayo clínico y para conocer detalles más específicos sobre lo que pagará su plan.


Sección 5.2 ¿Quién paga cuando usted participa en un estudio de investigación clínica?

Una vez que forme parte de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted tiene cobertura de los servicios y artículos de rutina que recibe como parte del estudio, incluso:

• Habitación y alimentos por una hospitalización que Medicare pagaría, aunque usted no formara parte de un estudio.

• Una cirugía u otro procedimiento médico, si formase parte del estudio de investigación.

• Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones derivadas de la nueva atención.

Original Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Luego de que Medicare haya pagado su parte de los costos por estos servicios, nuestro plan también pagará una parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Original Medicare y su costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio del mismo modo que lo haría si los recibiera por parte de nuestro plan.

A continuación, se muestra un ejemplo de cómo funcionan los costos compartidos: Digamos que le hacen una prueba de laboratorio con un costo de $100 como parte del estudio de investigación. Digamos también que su parte del costo de esta prueba es de $20 de acuerdo con Original Medicare, pero el examen costaría $10 según los beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos los otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, es decir, la misma cantidad que pagaría si usara los beneficios del plan.

Para que podamos pagar nuestra parte de los costos, deberá presentar una solicitud de pago. Con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Avisos de Resumen de Medicare u otra documentación que demuestre cuáles servicios recibió como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información acerca de cómo presentar una solicitud de pago.

Cuando forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagará ninguno de los siguientes cargos:

• Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio esté probando, a menos que Medicare cubriera el artículo o servicio, aunque usted no participase en un estudio.

• Los artículos o servicios que el estudio le entregue a usted o a cualquier otro participante de forma gratuita.

• Los artículos o servicios que se proporcionen únicamente para recopilar datos y no se utilicen en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagará las tomografías


computarizadas (TC) mensuales realizadas como parte del estudio si su condición médica por lo general solo requiere una TC.

¿Desea obtener más información? Puede obtener más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica leyendo la publicación “Medicare y los estudios de investigación clínica” en el sitio web de Medicare (Medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048.

SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una "institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud"

Sección 6.1 ¿Qué es una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud?

Una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud es un centro que proporciona atención para tratar una condición que, normalmente, se trataría en un hospital o centro de enfermería especializada. Si recibe atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada va en contra las creencias religiosas de un miembro, nosotros le ofreceremos la cobertura de su atención en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud Puede optar por buscar atención médica en cualquier momento por cualquier motivo. Este beneficio se proporciona solo en relación con los servicios que se les brinda a pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de atención médica). Medicare solo pagará por los servicios de atención no médica proporcionados por instituciones no médicas religiosas dedicadas al cuidado de la salud.

Sección 6.2 ¿Qué atención de una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud?

Para recibir atención de una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud, debe firmar un documento legal que indique que usted conscientemente se opone a recibir tratamiento médico "no exceptuado".

• Atención médica o tratamiento "no exceptuado" es cualquier atención médica o tratamiento que es voluntario y no lo exige ninguna ley federal, estatal o local.

• El tratamiento médico "exceptuado" es atención médica o tratamiento que usted recibe que no es voluntario ni lo exige la ley federal, estatal o local.

Para que nuestro plan cubra la atención médica que recibe en una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud, debe cumplir con las siguientes condiciones:



• El centro que proporciona la atención debe estar certificado por Medicare.

• La cobertura de servicios que recibe por parte de nuestro plan está limitada a los aspectos no religiosos de la atención.

• Si usted recibe servicios de esta institución que se le proporcionan en un centro, aplican las siguientes condiciones:

o Usted debe tener una condición médica que le permitiría recibir los servicios cubiertos para pacientes hospitalizados o en un centro de cuidados especializados de enfermería.

o – Y – debe obtener aprobación previa de nuestro plan antes de ingresar al centro; de lo contrario, su estancia no estará cubierta.

La cobertura de hospitalización de Medicare tiene limitaciones que aplican a este beneficio (consulte el Capítulo 4 de esta Evidencia de cobertura).

SECCIÓN 7 Normas para la propiedad del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será propietario del equipo médico duradero después de realizar cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan?

El equipo médico duradero (DME) incluye artículos tales como equipos y suministros de oxígeno, sillas de ruedas, andadores, sistemas de colchón eléctrico, muletas, suministros para diabéticos, dispositivos de generación de voz, bombas de infusión intravenosa (IV), nebulizadores y camas de hospital, requeridos por un proveedor para su uso en el hogar. Determinados artículos, como las prótesis, siempre son propiedad del miembro. En esta Sección, discutiremos otros tipos de DME que se deben alquilar.

En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de DME pasan a ser propietarios de estos luego de hacer copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de BayCarePlus Complete, normalmente usted no pasará a ser propietario de los artículos de DME alquilados, independientemente de cuántos copagos haya realizado por esos mientras sea miembro de nuestro plan. En algunas circunstancias muy limitadas, le transferiremos la propiedad del DME. Llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto) para obtener más información sobre los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe proporcionar.

¿Qué sucede con los pagos que usted realiza por el equipo médico duradero si se cambia a Original Medicare?

Si no adquirió la propiedad del artículo de DME mientras estuvo en nuestro plan, deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos después de cambiarse a Original Medicare para poder adquirir la


propiedad del artículo. Los pagos que hizo mientras estuvo en nuestro plan no se contabilizan para estos 13 pagos consecutivos.

Si realizó menos de 13 pagos por el artículo de DME bajo Original Medicare antes de afiliarse a nuestro plan, sus pagos previos tampoco se contabilizan para estos 13 pagos consecutivos. Deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos después de regresar a Original Medicare para poder adquirir la propiedad del artículo. No existe ninguna excepción para este caso cuando regresa a Original Medicare.

CAPÍTULO 4 Tabla de beneficios médicos

(lo que está cubierto y lo que usted paga)

Evidencia de cobertura 2020 para BayCarePlus Complete 59 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted

paga)

Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

SECCIÓN 1 Comprender los costos de bolsillo por servicios cubiertos ........ 60

Sección 1.1 Tipos de costos de bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos ..... 60

Sección 1.2 ¿Cuál es el monto máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte A o Parte B de Medicare? ............................................ 60

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que ningún proveedor le cobre "facturación de saldo" ............................................................................................................. 61

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios médicos para comprobar qué tiene cobertura y cuánto tendrá que pagar usted ......................... 62

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y los costos como miembro del plan ....................... 62

SECCIÓN 3 ¿Cuáles servicios no están cubiertos por el plan? ....................... 98

Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones) .................................................... 98


paga)

SECCIÓN 1 Comprender los costos de bolsillo por servicios cubiertos

Este capítulo se centra en sus servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios médicos. Contiene una Tabla de beneficios médicos que enumera sus servicios cubiertos y le muestra cuánto tendrá que pagar por cada servicio cubierto como miembro de BayCarePlus Complete. Más adelante en este capítulo, hallará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También le explica las restricciones en determinados servicios.

Sección 1.1 Tipos de costos de bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos

Para comprender la información de pago que proporcionamos en este capítulo, debe conocer los tipos de costos de bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos.

• Un “copago” es el monto fijado para que pague cada vez que reciba servicio de atención médica. Usted hace un copago en el momento que recibe el servicio médico. (La Tabla de beneficios médicos en la Sección 2 le ofrece más información sobre sus copagos).

• El "coaseguro" es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos. Usted paga un coaseguro en el momento que recibe el servicio médico. (La Tabla de beneficios médicos en la Sección 2 le ofrece más información sobre su coaseguro).

La mayoría de las personas que califican para Medicaid o para el programa de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB) nunca deben pagar deducibles, copagos ni coaseguros. Asegúrese de mostrar a su proveedor su comprobante de elegibilidad de Medicaid o de QMB, si aplica. Si considera que le piden hacer pagos de manera incorrecta, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente.

Sección 1.2 ¿Cuál es el monto máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte A o Parte B de Medicare?

Como usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, hay un límite del monto que usted debe pagar como costos de bolsillo cada año por los servicios médicos dentro de la red que ofrece nuestro plan (consulte la Tabla de beneficios médicos en la Sección 2 a continuación). Este límite se denomina monto máximo de desembolso personal por servicios médicos.

Como miembro de BayCarePlus Complete, el monto máximo que pagará como gastos de su bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B dentro de la red durante el año 2020 es de $3,700. Los montos que paga por copagos y coaseguros por los servicios cubiertos dentro de la red se contabilizan para este monto máximo de costos de bolsillo. (Los montos que paga


paga)

por sus medicamentos recetados de la Parte D no se contabilizan para su monto máximo de costos de bolsillo). Asimismo, los montos que paga por algunos servicios no se contabilizan para su monto máximo de costos de bolsillo. Estos servicios están marcados con el símbolo † en la Tabla de beneficios médicos. Si usted alcanza el monto máximo de desembolso personal de $3,700, no deberá pagar costo de desembolso personal alguno durante el resto del año por servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, deberá seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o algún tercero le paguen la prima de la Parte B).

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que ningún proveedor le cobre "facturación de saldo"

Como miembro de BayCarePlus Complete, una protección importante para usted es que solo tiene que pagar su monto de costo compartido cuando recibe los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos separados adicionales, llamado "facturación de saldo". Esta protección (que usted nunca pague más de su monto de costo compartido) aplica incluso si le pagamos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio, o si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.

A continuación le explicamos cómo funciona esta protección.

• Si su costo compartido es un copago (un determinado monto en dólares, por ejemplo, $15.00), entonces usted paga solo ese monto por cualquier servicio cubierto por un proveedor de la red.

• Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces usted nunca paga por encima de ese porcentaje. No obstante, su costo depende del tipo de proveedor que consulte:

o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de rembolso del plan (según lo estipulado en el contrato entre el proveedor y el plan).

o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted paga el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes. (Recuerde: el plan cubre los servicios prestados por proveedores fuera de la red únicamente en ciertas circunstancias, como cuando obtiene una remisión).

o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare, usted paga el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores que no son participantes. (Recuerde: el plan cubre los servicios prestados por proveedores fuera de la red únicamente en ciertas circunstancias, como cuando obtiene una remisión).


paga)

• Si considera que un proveedor le ha cobrado "facturación de saldo", llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios médicos para comprobar qué tiene cobertura y cuánto tendrá que pagar usted

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y los costos como miembro del plan

La Tabla de beneficios médicos de las páginas siguientes enumera los servicios que BayCarePlus Complete cubre y cuál es su costo de bolsillo por cada servicio. Los servicios enumerados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos únicamente cuando se cumplan los siguientes requisitos de cobertura:

• Sus servicios cubiertos por Medicare deben proporcionarse de conformidad con las pautas de cobertura establecidas por Medicare.

• Sus servicios (incluyendo atención médica, servicios, suministros y equipos) deben ser médicamente necesarios. "Médicamente necesario" significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

• Usted recibe su atención médica de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. El Capítulo 3 le proporciona más información sobre los requisitos para la utilización de los proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.

• Usted tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) que le brinda y supervisa su atención. En la mayoría de los casos, su PCP debe darle su aprobación por adelantado antes de que usted pueda consultar a otros proveedores de la red del plan. A esto se le llama darle una “remisión”. El Capítulo 3 proporciona más información sobre cómo obtener una remisión y las situaciones en las que no necesita una remisión.

• Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una aprobación por adelantado (a veces denominada “autorización previa”) de nuestra parte. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado están marcados en la Tabla de beneficios médicos con un asterisco (*).

Otros datos importantes que debe conocer sobre nuestra cobertura son:


paga)

• Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare. Usted paga más en nuestro plan de lo que lo haría en Original Medicare por algunos de estos beneficios. Para otros, paga menos. (Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y Usted 2020. Puede leerlo en línea en Medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048).

• Todos los servicios preventivos cubiertos sin costo alguno bajo Original Medicare también los cubrimos sin costo para usted. Sin embargo, si también recibe tratamiento o supervisión por una condición médica existente durante la consulta en la que recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por el servicio recibido por la condición médica existente.

• A veces, Medicare agrega cobertura bajo Original Medicare para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2020, Medicare o nuestro plan cubrirán dichos servicios.

Información importante de beneficios con determinadas afecciones crónicas

• Si un proveedor del plan le diagnostica la siguiente afección crónica identificada a continuación y reúne ciertos criterios médicos, puede ser elegible para otros beneficios complementarios específicos o costos compartido reducido específico:

o Diabetes

• Vaya a la hilera “Ayuda con determinadas afecciones crónicas” a continuación en la Tabla de beneficios médicos para más detalles.

Esta manzana identificará a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.

Tabla de beneficios médicos

Servicios cubiertos para usted

Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios

Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Es un ultrasonido de diagnóstico que se realiza una sola vez para personas en riesgo. El plan solo cubre este examen de detección si usted presenta determinados factores de riesgo y si obtiene una remisión para el mismo por parte de su médico, auxiliar médico, profesional en enfermería o especialista en enfermería clínica.

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para los miembros elegibles para este examen de detección preventivo.

Servicios de ambulancia*



paga)



• Entre los servicios de ambulancia cubiertos se encuentran los servicios de aeronaves de ala fija, helicópteros o ambulancia terrestre al centro adecuado más cercano que pueda proporcionar atención, si se le prestan a un miembro cuya condición médica es tal que otros medios de transporte podrían poner en riesgo la salud de la persona, o si son autorizados por el plan.

• El transporte en ambulancia por servicios médicos regulares es adecuado si hay evidencia de que la condición del miembro es tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro su salud y de que el transporte por ambulancia es médicamente necesario.

*Es posible que se requiera una autorización previa para transporte en ambulancia que no sea de emergencia.

Copago de $200 por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Este copago se aplica a cada recorrido de ida o vuelta.

Consulta anual de bienestar Si ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede recibir una consulta anual de bienestar para crear o actualizar un plan de prevención personalizado con base en su estado de salud y factores de riesgo actuales. Esta consulta se cubre una vez cada 12 meses. Nota: Su primera consulta de bienestar anual no puede llevarse a cabo dentro de los 12 meses siguientes a su consulta preventiva de "Bienvenido a Medicare". Sin embargo, no necesita haber tenido una consulta de "Bienvenido a Medicare" para que cubramos su consulta anual de bienestar, si ha tenido la Parte B por 12 meses.

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para la consulta anual de bienestar.

Densitometría ósea Para las personas calificadas (por lo general, esto significa personas con riesgo de perder masa ósea o de contraer osteoporosis), se cubren los siguientes servicios cada 24 meses o con mayor frecuencia en caso de ser médicamente necesario: procedimientos para identificar masa ósea, detección de pérdida ósea o determinación de calidad ósea, incluida la interpretación de los resultados por parte de un médico.

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para la densitometría ósea cubierta por Medicare.


paga)



Examen de detección de cáncer de seno (mamografía) Los servicios cubiertos incluyen: • Una mamografía de referencia entre los 35 y 39 años • Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres

de 40 años y mayores • Examen clínico de senos una vez cada 24 meses

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para las mamografías de detección cubiertas.

Servicios de rehabilitación cardiaca Se cubren programas integrales de servicios de rehabilitación cardiaca que incluyen ejercicios, educación y asesoría para los miembros que cumplen con determinadas condiciones, con la remisión de un médico. Este plan también cubre los programas intensivos de rehabilitación cardiaca que regularmente son más rigorosos o intensos que los programas de rehabilitación cardiaca.

Copago de $30 por día de servicios de rehabilitación cardiaca cubiertos por Medicare. Se requiere una remisión de su PCP.

Consulta de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular) Cubrimos una consulta al año con su proveedor de atención primaria para ayudar a reducir su riesgo de padecer enfermedad cardiovascular. Durante esta consulta, su médico podría recomendarle el uso de aspirina (si corresponde), medirle su presión arterial y darle consejos sobre cómo alimentarse correctamente.

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para el beneficio de la terapia conductual intensiva para la prevención de enfermedades cardiovasculares.

Evaluación de la enfermedad cardiovascular Los análisis de sangre para la detección de la enfermedad cardiovascular (o anomalías relacionadas con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses).

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para la evaluación de la enfermedad cardiovascular que se cubre una vez cada 5 años.

Examen de detección de cáncer de cuello uterino y cáncer vaginal


paga)



Los servicios cubiertos incluyen: • Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y los

exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses • Si usted tiene un riesgo alto de padecer cáncer de cuello

uterino o vaginal o se encuentra en edad reproductiva y ha tenido una prueba de Papanicolaou anormal en los últimos 3 años: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para la prueba de Papanicolaou y los exámenes pélvicos preventivos cubiertos por Medicare.

Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen: • Solo cubrimos la manipulación manual de la columna para

corregir subluxaciones

Copago de $20 por cada consulta cubierta por Medicare.

Examen de detección de cáncer colorrectal Se cubren los siguientes servicios para personas mayores de 50 años:

• Sigmoidoscopía flexible (o enema de bario de detección como una alternativa) cada 48 meses

Uno de los siguientes cada 12 meses: • Prueba de sangre oculta en heces con base de guayacol

(gFOBT) • Prueba inmunoquímica fecal (PIF) Examen de detección colorrectal con base en el ADN cada 3 años Para personas con alto riesgo de padecer cáncer colorrectal,

cubrimos: • Colonoscopia de detección (o enema de bario de detección

como una alternativa) cada 24 meses Para las personas que no tienen alto riesgo de padecer cáncer colorrectal, cubrimos: • Colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses), pero

no dentro de los 48 meses posteriores a una sigmoidoscopía de detección

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para un examen de detección de cáncer colorrectal cubierto por Medicare.


paga)



Servicios de odontología En general, los servicios odontológicos preventivos (como limpiezas, exámenes odontológicos de rutina y radiografías odontológicas) no están cubiertos por Original Medicare. (Consulte la tabla en la Sección 3.1 para obtener información detallada sobre los servicios odontológicos cubiertos por Medicare junto con las exclusiones de cobertura). Ofrecemos cobertura para los servicios de odontología cubiertos por Medicare, proporcionados por un especialista, tal como un cirujano oral. Ofrecemos cobertura para los servicios preventivos e integrales mejorados de la siguiente lista siempre que los proporcione un proveedor odontológico contratado por DentaQuest. Los montos que usted paga por estos servicios no se contabilizarán en el monto máximo de costos de bolsillo. Estos beneficios no se aplican a servicios odontológicos cubiertos por Medicare, como la atención odontológica necesaria para tratar enfermedades o lesiones, que puede requerir una autorización previa. Póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente para obtener más información. Servicios de odontología preventivos mejorados Ofrecemos cobertura para los siguientes servicios de odontología preventivos mejorados siempre que los proporcione un proveedor odontológico contratado por DentaQuest. Diagnóstico: • Examen oral completo (una vez cada tres años calendario) • Evaluaciones orales periódicas (dos por año calendario) • Evaluaciones orales limitadas (tres por año calendario) • Radiografía intraoral de toda la boca (boca completa o

imagen panorámica) (una vez cada tres años calendario) • Radiografía interproximal horizontal (una vez por año

calendario)

Copago de $35 para servicios odontológicos cubiertos por Medicare. Se requiere una remisión para una cirugía oral para los servicios cubiertos por Medicare y se requiere una autorización previa para esos servicios. Copago de $0 para servicios odontológicos preventivos.


paga)



Servicios odontológicos (continuación) Atención preventiva: • Limpieza de rutina (dos por año calendario) • Mantenimiento periodontal (tras una terapia activa) (cuatro

veces por año calendario) • Tratamiento con flúor (dos por año calendario) • Tratamiento menor para aliviar el dolor (emergencia) Servicios odontológicos completos Ofrecemos cobertura para los siguientes servicios odontológicos completos siempre que los proporcione un proveedor odontológico contratado por DentaQuest. Restauración básica: • Empastes de amalgama o resina (uno por diente por cada dos

años calendario) • Incrustaciones/recubrimientos (uno para cada diente por

cada cinco años calendario) • Restauración de protección (una por diente para toda la vida) Cirugía oral: • Extracciones simples y quirúrgicas (una por diente para toda

la vida) • Otros procedimientos quirúrgicos, entre los que se incluyen

alveoloplastias y vestibuloplastias (una vez por cuadrante o arco para toda la vida)

Periodoncia: • Cirugía periodontal o raspado y alisado radicular (una vez

por cuadrante o arco cada tres años calendario) • Desbridamiento de boca completa (una vez cada tres años

calendario) Endodoncia: • Tratamiento de endodoncia, retratamiento de endodoncia,

apicectomía y pulpotomía (una vez por diente para toda la vida)

Se debe alcanzar el deducible de $100 antes de que estén disponibles los beneficios para servicios odontológicos integrales. † Coaseguro del 20% después del deducible para servicios de restauración básicos, extracciones simples y quirúrgicas, mantenimiento de prótesis. † Coaseguro del 50% después del deducible para otros procedimientos quirúrgicos, entre los que se incluyen alveoloplastias y vestibuloplastias, periodoncia, endodoncia, servicios generales adjuntos y prostodoncia y coronas. La cobertura se limita a $1,000 por año para todos los servicios odontológicos combinados (preventivos mejorados e integrales). †


paga)



Servicios odontológicos (continuación) Mantenimiento de prótesis: • Reparación de puentes o dentaduras postizas (una vez por

arco por cada año calendario) • Ajuste de dentaduras postizas (dos ajustes por arco por cada

año calendario) • Acondicionamiento de tejidos (permitido junto con la

fabricación de una nueva dentadura postiza) • Reparación, sustitución o adición de dientes a dentaduras

postizas parciales o completas (una vez por diente por cada año calendario)

• Reparación de la base o el revestimiento de dentaduras postizas (una por dentadura postiza por cada tres años calendario)

• Recementación de puentes, coronas y coronas de incrustaciones/recubrimientos (una por diente por cada dos años calendario)

Servicios generales adjuntos: • Anestesia general (siempre que sea clínicamente necesaria) Prostodoncia y coronas: • Dentaduras postizas (completas, parciales o inmediatas) (una

para cada diente por cada cinco años calendario) • Puentes fijos, coronas, pernos y muñones o reconstrucción

de coronas (uno para cada diente por cada cinco años calendario)

† Los montos que paga por estos servicios no se contabilizan para el monto máximo de costos de bolsillo.

Evaluación de depresión Cubrimos un examen de detección de depresión por año. La evaluación debe realizarse en un entorno de atención primaria que pueda proporcionar seguimiento de tratamientos o remisiones.

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para una consulta anual de examen de detección de depresión.


paga)



Examen de detección de diabetes Cubrimos este examen de detección (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si presenta cualquiera de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o historial de azúcar (glucosa) alta en la sangre. También podemos cubrir las pruebas si cumple otros requisitos, como tener sobrepeso y tener un historial familiar de diabetes. Con base en los resultados de estas pruebas, usted podría ser elegible hasta para dos exámenes de detección de diabetes cada 12 meses.

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para las pruebas de detección de diabetes cubiertas por Medicare.

Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para diabéticos* Para todas las personas que padecen diabetes (insulinodependientes y no insulinodependientes). Los servicios cubiertos incluyen: • Suministros para monitorizar su glucemia: Monitor de

glucemia, tiras reactivas para la glucemia, lancetas y dispositivos de lancetas, así como soluciones de control de glucosa para comprobar la exactitud de las tiras reactivas y monitores. Cuando los medidores de glucosa y las tiras reactivas se obtienen en una farmacia, la cobertura se limita a los productos Bayer y Ascencia.

• Para las personas con diabetes que tengan pie diabético grave: Un par de zapatos terapéuticos hechos a la medida por año calendario (incluye las plantillas que vienen con dichos zapatos) y dos pares de plantillas adicionales; o un par de zapatos de planta profunda y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas removibles que no fueron hechas a la medida y que vienen con dichos zapatos). La cobertura incluye pruebas de ajuste.

• La capacitación para autocontrol de la diabetes está cubierta bajo ciertas condiciones.

*Se requiere autorización previa para las plantillas o calzados terapéuticos moldeados a la medida.

Copago de $0 por la capacitación para el autocontrol de la diabetes. Coaseguro del 10% por insumos de monitorización de la diabetes. Coaseguro del 20% para plantillas o calzado terapéutico moldeado a medida.


paga)



Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados* (Consulte el Capítulo 12 de este folleto para obtener una definición de "equipo médico duradero"). Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, sillas de ruedas, muletas, sistemas de colchón eléctrico, suministros para diabéticos, camas de hospital cuyo uso en el hogar fue ordenado por un proveedor, bomba de infusión intravenosa, dispositivos de generación de voz, equipamiento de oxígeno, nebulizadores y andadores. Cubrimos todos el DME médicamente necesario cubierto por Original Medicare. Si nuestro proveedor en su área no posee una marca o fabricante en particular, puede preguntarle si puede ordenarlo especialmente para usted. La lista más reciente de proveedores está disponible en nuestro sitio web en Member.BayCarePlus.org. *Es posible que se requiera una autorización previa

Coaseguro del 20% por artículos cubiertos por Medicare.



paga)



Atención de emergencia La atención de emergencia se refiere a servicios que son: • Prestados por un proveedor calificado para brindar servicios

de emergencia, y • Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica

de emergencia Una emergencia médica se produce cuando usted u otra persona prudente, no experta en medicina, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar el fallecimiento o la pérdida de una extremidad o de una función de esta. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor grave o una condición médica que empeora rápidamente. El costo compartido por los servicios de emergencia necesarios prestados fuera de la red es el mismo para tales servicios proporcionados dentro de la red. Proporcionamos cobertura mundial.

Copago de $90 por visitas a la sala de emergencia cubiertas por Medicare. Si se le ingresa al mismo hospital en un período de 24 horas por la misma afección, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencia. Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita ser hospitalizado después de estabilizarse su condición médica de emergencia, debe recibir la atención de hospitalización en el hospital fuera de la red autorizado por el plan y su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

Programas educativos de salud y bienestar Este plan cubre los siguientes beneficios educativos de salud/bienestar: • Membresía del Club de Salud/Clases de gimnasia a través de

SilverSneakers®.

Copago de $0 por programas educativos de salud y bienestar.

Servicios de audición Las evaluaciones diagnósticas de audición y de equilibrio realizadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención ambulatoria cuando las suministra un médico, un audiólogo u otro proveedor calificado.

Copago de $20 por cada examen de audición cubierto por Medicare. Se requiere una remisión de su PCP para exámenes


paga)



Servicios de audición (continuación) †Los montos que usted paga por estos servicios no se contabilizan para el monto máximo de costos de bolsillo.

de audición cubiertos por Medicare. Copago de $20 para examen de audición rutinario. † Copago de $0 por adaptación/evaluación de audífonos una vez al año. Asignación de $750 para hasta dos audífonos al año (ambos oídos combinados). †

Ayuda con determinadas afecciones crónicas Para personas con diabetes, se cubre un examen de detección de retinopatía diabética una vez al año.

Copago de $0 para exámenes de la vista por diabetes realizados por un especialista, tal como un oftalmólogo u optometrista. Se requiere una remisión de su PCP para estas consultas.

Exámenes de detección de VIH Para las personas que solicitan un examen de detección de VIH o que tienen un mayor riesgo de infección por VIH, cubrimos: • Un examen de detección cada 12 meses Para mujeres embarazadas, cubrimos: • Hasta tres exámenes de detección durante un embarazo

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para miembros elegibles para el examen de detección de VIH cubierto por Medicare.


paga)



Cuidado de parte de una agencia para el cuidado de la salud en el hogar Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico debe certificar que usted necesita dichos servicios y ordenará que se realicen por una agencia para el cuidado de la salud en el hogar. Debe estar imposibilitado para salir, lo que significa que dejar su casa sería un esfuerzo importante. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Servicios de enfermería especializada y de asistencia de

salud en el hogar a tiempo parcial o intermitente (para que estén cubiertos a través del beneficio de atención de salud en el hogar, sus servicios combinados de enfermería especializada y asistencia de salud en el hogar deben sumar en total menos de 8 horas por día y 35 horas por semana)

• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla • Servicios médicos y sociales • Equipos y suministros médicos

Copago de $0 para consultas de salud a domicilio cubiertas por Medicare. Se requiere una remisión de su PCP.


paga)

Cuidados paliativos Usted puede recibir atención de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted reúne los requisitos para el beneficio de cuidados paliativos cuando el médico y el director médico de cuidados paliativos le han dado un pronóstico de enfermedad terminal que certifica que usted tiene una enfermedad terminal y tiene 6 meses o menos de vida si su enfermedad sigue el curso normal. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: • Medicamentos para control de síntomas y alivio del dolor • Cuidados de relevo a corto plazo • Atención en el hogar Para servicios de cuidados paliativos y otros servicios que están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que están relacionados con su pronóstico de enfermedad terminal: Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará por sus servicios paliativos y cualquier servicio de la Parte A y la Parte B relacionado con su diagnóstico terminal. Mientras se encuentre en el programa de cuidados paliativos, su proveedor de cuidados paliativos le facturará a Original Medicare por el servicio que Original Medicare paga. Para servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que no se relacionan con su pronóstico de enfermedad terminal: Si necesita un servicio que no es de emergencia ni urgente, que está cubierto bajo la Parte A o la Parte B de Medicare y que no está relacionado con su pronóstico terminal, su costo por dichos servicios depende de si usa un proveedor de la red de nuestro plan: • Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, solo

debe pagar el monto de costo compartido del plan por servicios dentro de la red

• Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, debe pagar el costo compartido conforme al pago por servicio de Medicare (Original Medicare)

Cuidados paliativos (continuación)

Cuando usted se inscribe en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, sus servicios paliativos y los servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su pronóstico terminal son pagados por Original Medicare, no por BayCarePlus Complete.


paga)



Para los servicios cubiertos por BayCarePlus Complete, pero que no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare: BayCarePlus Complete seguirá incluyendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos por la Parte A o la parte B, independientemente de que estén o no estén relacionados con su pronóstico terminal. Usted paga la cantidad de costo compartido por dichos servicios.

Para medicamentos que pueden estar cubiertos por los beneficios de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca son cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Para más información, consulte el Capítulo 5, Sección 9.4 (Qué hacer si está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare). Nota: si necesita atención médica convencional (atención que no está relacionada con su diagnóstico terminal), debe contactarnos para programar los servicios.

Vacunas

Los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare incluyen: • Vacuna contra la neumonía • Vacunas contra la gripe, una vez cada temporada de gripe en

otoño y primavera, con vacunas contra la gripe adicionales si fuese médicamente necesario

• Vacuna contra la hepatitis B, si usted se encuentra en un riesgo alto o intermedio de contraer hepatitis B

• Otras vacunas, si usted se encuentra en riesgo y si cumplen con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare

También cubrimos algunas vacunas de acuerdo con nuestros beneficios de la Parte D de medicamentos recetados.

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para las vacunas para la neumonía, influenza y hepatitis B.

Atención médica para pacientes hospitalizados* Incluyen tratamiento agudo, rehabilitación hospitalaria, hospitales de atención a largo plazo y otros tipos de servicios de hospitalización. La atención hospitalaria comienza el día en que es ingresado formalmente en el hospital con una orden médica.

Copago de $195 por día, por estadía: Días 1-6.


paga)



Atención médica para pacientes hospitalizados* (continuación) El día antes de ser dado de alta es su último día de hospitalización. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Habitación semiprivada (o una habitación privada si es

médicamente necesaria) • Comidas, incluyendo dietas especiales • Servicios de enfermería regular • Costos de unidades de cuidado especial (como cuidado

intensivo o unidades de cuidado coronario) • Fármacos y medicamentos • Pruebas de laboratorio • Radiografías y otros servicios de radiología • Suministros médicos y quirúrgicos necesarios • Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas • Costos de quirófanos y salas de recuperación • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla • Servicios de hospitalización por abuso de sustancias • Bajo determinadas condiciones, se cubren los siguientes

tipos de trasplantes: de córnea, de riñón, reno-pancreático, de corazón, de hígado, de pulmón, cardiopulmonar, de médula ósea, de células madre e intestinal o multivisceral. Si necesita un trasplante, coordinaremos que un centro de trasplante aprobado por Medicare revise su caso y decida si es candidato para recibir un trasplante. Los proveedores de trasplante pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si nuestros servicios de la red para trasplantes se encuentran fuera del patrón comunitario de atención, usted puede elegir si recibe los servicios de trasplante localmente, siempre que los proveedores de trasplante acepten la tarifa de Original Medicare. Si BayCarePlus Complete proporciona servicios de trasplante en una ubicación fuera del patrón de atención para trasplantes en su comunidad y usted elige obtener trasplantes en esta ubicación lejana, nosotros nos encargaremos o pagaremos por los costos de alojamiento y transporte para usted y un acompañante.

Copago de $0 por día, por estadía: Del día 7 en adelante. Si le autorizan una hospitalización en un hospital fuera de la red cuando la emergencia ya ha sido controlada, usted pagará la misma cantidad de costo compartido que pagaría en un hospital de la red.


paga)



Atención médica para pacientes hospitalizados* (continuación)

• Sangre, incluso su almacenamiento y administración • Servicios médicos Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor deberá redactar una orden para ingresarlo formalmente como paciente hospitalizado del hospital. Incluso si permanece en el hospital durante una noche, usted aún podría ser considerado como un “paciente ambulatorio”. Si usted no está seguro de ser un paciente hospitalizado o ambulatorio, consulte al personal del hospital. También puede encontrar más información en la ficha informativa de Medicare llamada "¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!" Esta ficha técnica está disponible en Internet en Medicare.gov/Sites/Default/Files/2018-09/11435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatient.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios del servicio TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números de manera gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. *Requiere autorización previa

Atención de salud mental para pacientes hospitalizados* Los servicios cubiertos incluyen servicios de salud mental que requieran una hospitalización. El plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización para pacientes ingresados. Con la excepción de una emergencia, su médico debe comunicarle al plan que usted será ingresado en el hospital. *Requiere autorización previa

Copago de $195 por día, por estadía: Días 1-6. Copago de $0 por día, por estadía: Del día 7 en adelante. Si le autorizan una hospitalización en un hospital fuera de la red cuando la emergencia ya ha sido controlada, usted pagará la misma cantidad de costo compartido que

https://www.medicare.gov/sites/default/files/2018-09/11435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatient.pdf



paga)



Atención de salud mental para pacientes hospitalizados* (continuación)

pagaría en un hospital de la red.

Hospitalización: Servicios cubiertos recibidos en un hospital o SNF durante una estadía en hospital no cubierta Si agotó sus beneficios de hospitalización o si la estadía en el hospital no es razonable ni necesaria, no cubriremos su estadía en el hospital. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos algunos de los servicios que haya recibido en el hospital o centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Servicios médicos • Pruebas de diagnóstico (como pruebas de laboratorio) • Radiografías, radioterapia y terapias con radioisótopos,

incluidos los servicios y materiales técnicos • Vendajes quirúrgicos • Férulas, yesos y otros dispositivos usados para reducir

fracturas y dislocaciones • Prótesis y aparatos ortopédicos (aparte de los odontológicos)

que reemplazan completa o parcialmente un órgano interno del cuerpo (incluidos los tejidos adyacentes), o la función completa o parcial de un órgano interno del cuerpo permanentemente inoperativo o con mal funcionamiento, incluido el reemplazo y la reparación de dichos dispositivos

• Soportes para piernas, brazos y cuello; armazones y piernas, brazos y ojos artificiales, incluidos los ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios por daños, desgaste, pérdida o un cambio en la condición física del paciente

• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla

Copago de $0 para servicios médicos. Copago de $0 para radiografías. Coaseguro del 20% para terapias con radioisótopos y radio. Copago de $0 para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Coaseguro del 20% para vendajes quirúrgicos, férulas, yesos y otros dispositivos. Coaseguro del 20% para aparatos protésicos y ortésicos. Coaseguro del 20% para soportes para piernas, brazos y cuello; armazones y piernas, brazos y ojos artificiales. Copago de $35 por cada consulta para fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional.

Terapia médica de nutrición Este beneficio está disponible para personas con diabetes, enfermedades renales (pero no sometidas a diálisis), o luego de un trasplante de riñón cuando sea remitido por su médico.

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para miembros elegibles para servicios de


paga)



Terapia médica de nutrición (continuación) Cubrimos 3 horas de servicios de orientación individualizada durante el primer año que reciba servicios de terapia médica de nutrición a través de Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage u Original Medicare) y 2 horas cada año a partir de allí. Si su condición, tratamiento o diagnóstico cambian, es posible que usted reciba más horas de tratamiento con la remisión de un médico. Un médico debe prescribir estos servicios y renovar su remisión anualmente si su tratamiento debe ser incorporado al siguiente año.

terapia médica de nutrición cubiertos por Medicare.

Programa de Prevención de Diabetes de Medicare (MDPP) Los servicios MDPP estarán cubiertos para los beneficiarios elegibles de Medicare conforme a los planes de salud de Medicare. El MDPP es una intervención estructurada de modificación de la salud conductual que proporciona capacitación práctica en cambios alimenticios a largo plazo, mayor actividad física y estrategias de resolución de problemas para superar dificultades, con el fin de mantener la pérdida de peso y un estilo de vida saludable.

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para el beneficio del MDPP.

Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare* Estos medicamentos se encuentran cubiertos en la Parte B de Original Medicare. Los miembros a nuestro plan reciben cobertura de estos medicamentos a través de nuestro plan. Entre los medicamentos cubiertos se encuentran: • Medicamentos que normalmente no son administrados por el

mismo paciente y son inyectados o administrados por vía intravenosa, mientras usted obtiene servicios médicos, servicios hospitalarios ambulatorios o en un centro quirúrgico ambulatorio

• Medicamentos que usted toma usando equipo médico duradero (como nebulizadores) que fueron autorizados por el plan

Coaseguro del 20% para medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B. Coaseguro del 20% para otros medicamentos cubiertos por la Parte B.


paga)



Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare* (continuación)

• Factores coagulantes que usted se inyecta a sí mismo, si

padece hemofilia • Medicamentos inmunosupresores, si usted estuvo inscrito en

la Parte A de Medicare al momento del trasplante de órgano • Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si está

imposibilitado para salir, tiene una fractura ósea que un médico certifica que está relacionada con osteoporosis postmenopáusica y no puede administrarse usted misma el medicamento

• Antígenos • Algunos medicamentos antineoplásicos orales y para las

náuseas • Algunos medicamentos para la diálisis en casa, incluida la

heparina, el antídoto para la heparina cuando es médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetin Alfa)

• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades primarias de inmunodeficiencia

En el Capítulo 5, se explican los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, incluidas las normas que debe seguir para que se cubran sus recetas. En el Capítulo 6 se explica lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan. *Algunos medicamentos de la Parte B pueden estar sujetos a autorización previa.

Evaluación de obesidad y terapia para promover una pérdida de peso continua Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos orientación intensiva para ayudarlo a perder peso. Cubrimos esta orientación si la recibe en un centro de atención primaria, donde esta se puede coordinar con su plan de prevención integral.

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para la evaluación y terapia preventiva de obesidad.


paga)



Evaluación de obesidad y terapia para promover una pérdida de peso continua (continuación)

Para obtener más información, consulte a su médico o profesional de atención primaria.

Servicios del programa de tratamiento con opioides* Los servicios del tratamiento del trastorno por consumo de opioides están cubiertos en la Parte B de Original Medicare. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura de estos servicios a través de nuestro plan. Los servicios cubiertos incluyen: • Medicamentos para el tratamiento de agonistas y

antagonistas de los opioides aprobados por la FDA, y eldespacho y la administración de dichos medicamentos, sicorresponde

• Asesoramiento para el consumo de sustancias• Terapia individual y grupal• Pruebas de toxicología

*Requiere autorización previa

Copago de $35 por consulta para los servicios del programa de tratamiento de opioides cubierto por Medicare.

Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios* Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Radiografías• Radioterapias (radio e isótopos), incluyendo los insumos y

materiales técnicos• Suministros quirúrgicos, como vendajes• Férulas, yesos y otros dispositivos usados para reducir

fracturas y dislocaciones• Pruebas de laboratorio• Sangre, incluso su almacenamiento y administración• Otros servicios de radiología de diagnóstico, que pueden

incluir:o CTo MRIo Escaneos PET

Copago de $0 para radiografías cubiertas por Medicare. Coaseguro del 20% para los servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare. Coaseguro del 20% para vendajes quirúrgicos, férulas, yesos y otros dispositivos cubiertos por Medicare.


paga)



Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios* (continuación)

• Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios, que pueden incluir:

o Estudios arteriovenososo Electrocardiograma (ECG)o Electroencefalografía (EEG)o Electromiografíao Estudio Dopplero Estudio de conducción nerviosao Pruebas neuropsicológicaso Prueba de función pulmonaro Ultrasonidoo Estudio del sueñoo Prueba de estrés


Copago de $0 para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Copago de $90 para servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Medicare (no incluye radiografías). Copago de $0 para procedimientos y estudios de diagnóstico cubiertos por Medicare.

Observación hospitalaria para pacientes ambulatorios Los servicios de observación son servicios ambulatorios hospitalarios que se brindan para determinar si necesita ser ingresado como paciente hospitalizado o puede ser dado de alta. Para que se cubran los servicios de observación hospitalaria para pacientes ambulatorios, deben cumplir con los criterios de Medicare y considerarse razonables y necesarios. Los servicios de observación tienen cobertura solo cuando son provistos con la orden de un médico u otra persona autorizada por la ley estatal de licencias y por los reglamentos del personal del hospital a ingresar pacientes en el hospital u ordenar pruebas ambulatorias.

Nota: A menos de que el proveedor haya escrito una orden para que sea ingresado como un paciente hospitalizado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y debe pagar los montos de costo compartido por los servicios hospitalarios para un paciente ambulatorio. Incluso si permanece en el hospital durante una

Copago de $125 para servicios de observación hospitalaria para pacientes ambulatorios, cubiertos por Medicare.


paga)



Observación hospitalaria para pacientes ambulatorios (continuación) noche, usted aún podría ser considerado como un "paciente ambulatorio". Si usted no está seguro de ser un paciente ambulatorio, consulte al personal del hospital. También puede encontrar más información en la ficha informativa de Medicare llamada "¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!" Esta ficha técnica está disponible en Internet en Medicare.gov/Sites/Default/Files/2018-09/11435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatient.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios del servicio TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números de manera gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios* Cubrimos los servicios médicamente necesarios que reciba en el departamento ambulatorio de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Servicios realizados en un departamento de emergencia o

clínica para pacientes ambulatorios, tal como servicios deobservación o cirugía ambulatoria

• Pruebas de laboratorio y de diagnóstico facturadas por elhospital

• Atención de salud mental, incluida la atención en unprograma de hospitalización parcial, si un médico certificaque sin él se requeriría tratamiento como pacientehospitalizado

• Radiografías y otros servicios de radiología facturados por elhospital

• Suministros médicos, como férulas y yesos• Algunos medicamentos y productos biológicos que no puede

administrarse usted mismoNota: A menos de que el proveedor haya escrito una orden para que sea ingresado como un paciente hospitalizado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y debe pagar los montos de

Copago de $125 para servicios de observación hospitalaria para pacientes ambulatorios, cubiertos por Medicare.

Copago de $125 para cirugía cubierta por Medicare en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios.




paga)



Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios* (continuación) costo compartido por los servicios hospitalarios para un paciente ambulatorio. Incluso si permanece en el hospital durante una noche, usted aún podría ser considerado como un “paciente ambulatorio”. Si usted no está seguro de ser un paciente ambulatorio, consulte al personal del hospital. También puede encontrar más información en la ficha informativa de Medicare llamada "¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!" Este folleto está disponible en la web en Medicare.gov/Sites/Default/Files/2018-09/11435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatient.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios del servicio TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números de manera gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


Atención de salud mental para pacientes ambulatorios* Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de salud mental proporcionados por un psiquiatra con licencia estatal o un médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, practicante de enfermería, asistente médico u otro profesional de la salud mental calificado por Medicare, según lo permitido por las leyes aplicables del estado. Estos servicios incluyen estimulación magnética transcraneal (transcranial magnetic stimulation, TMS) realizada en el consultorio de un proveedor y consultas para el ajuste de medicamentos.


Copago de $35 por cada sesión individual cubierta por Medicare. Copago de $30 por cada sesión grupal cubierta por Medicare.

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Los servicios incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.

Copago de $35 por cada consulta de terapia




paga)



Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (continuación) Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se brindan en diversos entornos ambulatorios, tales como departamentos ambulatorios de un hospital, consultorios de terapeutas independientes y Centros Integrales de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF).

ocupacional cubierta por Medicare. Copago de $35 por cada consulta de fisioterapia o consulta de patología del habla y el lenguaje cubierta por Medicare. Se requiere una remisión de su PCP. Nota: Se aplicará un copago separado para terapia ocupacional si se prestan otros servicios de terapia para paciente externo el mismo día.

Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios* Los servicios cubiertos incluyen: • Tratamiento ambulatorio individual por abuso de sustancias • Tratamiento ambulatorio grupal por abuso de sustancias *Requiere autorización previa

Copago de $35 por cada sesión individual cubierta por Medicare. Copago de $30 por cada sesión grupal cubierta por Medicare.

Cirugía ambulatoria, lo que incluye servicios prestados en centros hospitalarios ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria* Nota: Si usted va a ser sometido a cirugía en un centro hospitalario, debe verificar con su proveedor si usted será un paciente hospitalizado o un paciente ambulatorio. Salvo que el proveedor escriba una orden para ingresarlo al hospital, usted está en el hospital en calidad de paciente ambulatorio y debe pagar su parte del costo compartido por cirugía ambulatoria. Incluso si permanece en el hospital durante una noche, usted aún podría ser considerado como un "paciente ambulatorio".

Copago de $75 por cada cirugía cubierta por Medicare en un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios. Copago de $125 para cirugía cubierta por Medicare en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios.


paga)



Cirugía ambulatoria, lo que incluye servicios prestados en centros hospitalarios ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria* (continuación) *Requiere autorización previa

Se requiere una remisión de su PCP.

Artículos de venta libre Recibirá un crédito trimestral (en enero, abril, julio y octubre) que le permitirá comprar artículos de cuidado personal. Puede acceder a este beneficio por teléfono al Centro de Servicios OTC al (877) 494-2725, o registrarse en www.BayCarePlusOTC.com para hacer su pedido, o imprimir y devolver el formulario de pedido. Puede hacer hasta dos pedidos por trimestre, ya sea telefónicamente o por correo. En la selección de productos se incluyen muchos productos de venta libre de uso diario que se entregarán en su casa sin ningún costo adicional. El crédito trimestral caduca al final de cada trimestre (31 de marzo, 30 de junio, 30 de septiembre y 31 de diciembre). El total o los totales de los pedidos no deben exceder la cantidad otorgada por el beneficio para cada trimestre. Los pedidos se aplican al periodo del beneficio en el que se recibe la orden. Todos los pedidos son para entrega a domicilio y no pueden comprarse con un minorista local. La entrega se hará de 7 a 10 días hábiles después del día en que se procese el pedido. El beneficio para artículos de venta libre se cancelará automáticamente si finaliza su cobertura con el Plan.

Crédito trimestral de $50

Servicios de hospitalización parcial* La "hospitalización parcial" es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo prestado en un centro hospitalario ambulatorio o en un centro comunitario de salud mental, el cual es más intenso que el cuidado que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y constituye una alternativa a la hospitalización del paciente. Estos servicios incluyen programas ambulatorios intensivos (intensive outpatient programs, IOPs). *Requiere autorización previa

Copago de $55 por cada día de servicios de hospitalización parcial cubiertos por Medicare.

http://www.baycareplusotc.com/


paga)



Servicios médicos, incluso las visitas al consultorio de su médico Los servicios cubiertos incluyen: • Los servicios de atención médica o quirúrgica médicamente

necesarios proporcionados en el consultorio de un médico, centro quirúrgico ambulatorio certificado, departamento ambulatorio de un hospital o cualquier otra instalación

• Consultas, diagnósticos y tratamientos a cargo de un especialista

• Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por su PCP, si su médico lo ordena para saber si necesita tratamiento médico

• Una segunda opinión de otro proveedor de la red antes de someterse a la cirugía

• Cuidado odontológico no rutinario (los servicios cubiertos se limitan a cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, fijar fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de enfermedades neoplásicas cancerígenas con radiación o servicios que serían cubiertos cuando fueren proporcionados por un médico)

• Consultas médicas virtuales mediante BayCareAnywhere®. Para más información, visite Member.BayCarePlus.org.

†Los montos que usted paga por estos servicios no se contabilizan para el monto máximo de costos de bolsillo.

Copago de $0 por cada consulta con un médico de atención primaria cubierta por Medicare. Copago de $35 por cada consulta con un especialista cubierta por Medicare. Se requiere una remisión de su PCP para cada consulta cubierta por Medicare con un especialista. No se requiere una remisión para las consultas a un obstetra/ginecólogo, quiropráctico, podólogo o dermatólogo. Coaseguro del 20% para inyecciones o equipo médico duradero y prótesis/órtesis, si son proporcionadas por el médico, además del copago por la consulta. Coaseguro de $45 para consultas médicas virtuales, limitadas a 4 al año.† Copago de $35 para servicios odontológicos cubiertos por Medicare.

Servicios de podología Los servicios cubiertos incluyen:

Copago de $35 por cada consulta podológica cubierta por Medicare.



paga)



Servicios de podología (continuación) • Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de heridas y

enfermedades de los pies (tales como dedo en martillo o espolón calcáneo).

• Cuidado rutinario de los pies para miembros con determinadas condiciones médicas que afecten las extremidades inferiores.

Exámenes de detección de cáncer de próstata Para hombres mayores de 50 años, los servicios cubiertos incluyen lo siguiente una vez cada 12 meses: • Examen digitorrectal • Examen de antígeno prostático específico (Prostate Specific

Antigen, PSA)

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para un examen anual de PSA.

Aparatos protésicos y suministros relacionados* Aparatos (aparte de los odontológicos) que remplacen completa o parcialmente una parte del cuerpo o su función. Estos incluyen, entre otros, bolsas de colostomía y suministros relacionados directamente con el cuidado de una colostomía, marcapasos, aparatos ortopédicos, zapatos protésicos, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluye un sostén quirúrgico luego de una mastectomía). Incluye algunos suministros relacionados con aparatos protésicos y la reparación o remplazo de los aparatos protésicos. También incluye algo de cobertura luego de la eliminación de cataratas o cirugía de cataratas; consulte "Atención Oftalmológica" más adelante en esta Sección para conocer más detalles. *Es posible que se requiera una autorización previa

Coaseguro del 20% para aparatos protésicos cubiertos por Medicare. Coaseguro del 20% para otros suministros médicos relacionados.


paga)



Servicios de rehabilitación pulmonar Cubrimos programas integrales de rehabilitación pulmonar para miembros que padezcan enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada o muy grave y que tengan una remisión para rehabilitación pulmonar del médico que trata la enfermedad respiratoria crónica.

Copago de $30 por día de servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare.

Se requiere una remisión de su PCP.

Examen de detección y asesoramiento para reducir el abuso de alcohol Cubrimos un examen de detección de uso indebido del alcohol para adultos con Medicare (que incluye mujeres embarazadas) que hagan uso indebido del alcohol, pero que no tengan dependencia del alcohol. Si su examen resulta positivo por uso indebido de alcohol, usted puede obtener hasta 4 sesiones breves de orientación personal (si usted se encuentra competente y alerta durante la orientación) proporcionadas por un médico de atención primaria calificado o un practicante en un entorno de cuidados primarios.

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo de examen de detección y orientación cubierto por Medicare para reducir el uso indebido del alcohol.

Examen de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada con dosis bajas (TCDB) Se cubre una TCDB para personas calificadas cada 12 meses. Los miembros elegibles son: personas entre 55 y 77 años de edad que no presenten señales ni síntomas de cáncer pulmonar, pero tengan un historial de fumar tabaco de al menos 30 cajas al año, que fumen actualmente o hayan dejado de fumar en los últimos 15 años, que reciban una orden escrita para una TCDB durante una orientación para la detección de cáncer de pulmón y la consulta para tomar una decisión compartida que cumpla con los criterios de Medicare para tales consultas y que sea proporcionada por un médico o un practicante no médico calificado. Para exámenes de detección de cáncer de pulmón con una TCDB después de la TCDB inicial: los miembros deben recibir una orden escrita para un examen de detección de cáncer de

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para las sesiones de asesoría y toma de decisión compartida ni para las TCDB cubiertas por Medicare.


paga)



Examen de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada con dosis bajas (TCDB) (continuación) pulmón con TCDB, la cual puede proporcionarse durante cualquier consulta adecuada con un médico o profesional calificado que no sea médico. Si un médico o profesional calificado no médico elige proporcionar una orientación para la detección del cáncer de pulmón y una consulta para tomar una decisión compartida para exámenes posteriores de detección de cáncer de pulmón con TCDB, la consulta debe cumplir con el criterio de Medicare para tales consultas.

Exámenes de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y asesoría para prevenir las ETS Cubrimos los exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual (ETS) como clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos exámenes de detección están cubiertos para mujeres embarazadas y para ciertas personas con alto riesgo de contraer una ETS cuando son solicitados por un proveedor de atención primaria. Cubrimos estos exámenes una vez cada 12 meses o en determinados momentos del embarazo. También cubrimos hasta 2 sesiones individuales al año, de 20 a 30 minutos de duración, de asesoramiento conductual de alta intensidad para adultos sexualmente activos con alto riesgo de contraer ETS. Solo cubriremos estas sesiones de orientación como un servicio preventivo si las realiza un proveedor de atención primaria y se llevan a cabo en un centro de atención primaria, como el consultorio de un médico.

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo cubierto por Medicare de detección de ETS y asesoría para prevenir las ETS.


paga)



Servicios para tratar enfermedades renales Los servicios cubiertos incluyen: • Servicios de educación sobre la enfermedad renal, para

enseñar acerca del cuidado renal y para ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su cuidado. Para miembros que se encuentren en la etapa IV de la enfermedad renal crónica, cuando su médico lo remite, cubrimos hasta seis sesiones de servicios educativos sobre la enfermedad renal vitalicia.

• Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluyendo tratamientos de diálisis cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en el Capítulo 3)

• Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si fue ingresado para hospitalización en un hospital de cuidados especiales)

• Capacitación para autodiálisis (incluyendo la capacitación para usted y cualquier persona que lo ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar)

• Equipos y suministros de diálisis en el hogar • Algunos servicios de asistencia en el hogar (cuando sean

necesarios, como visitas de especialistas en diálisis para revisar su diálisis en el hogar, para ayudar en emergencias y revisar sus equipos de diálisis y suministro de agua)

El beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare cubre algunos medicamentos para diálisis. Para obtener información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B, consulte la Sección "Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare".

Coaseguro del 20% para diálisis renal cubierta por Medicare. Copago de $0 para servicios de educación de la enfermedad renal cubiertos por Medicare. Los proveedores fuera de la red que estén dentro del área de servicio requieren una remisión.


paga)

Cuidados en un centro de enfermería especializada (SNF)* (La definición de "cuidados en un centro de enfermería especializada" se encuentra en el Capítulo 12 de este folleto. En ocasiones, a los centros de enfermería especializada se les denomina "SNF"). El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficio. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Habitación semiprivada (o una habitación privada si fuese

médicamente necesaria) • Comidas, incluyendo dietas especiales • Servicios de enfermería especializada • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla • Medicamentos que se le administran como parte de su plan

de cuidado (incluye sustancias que están presentes de forma natural en su cuerpo, como factores de coagulación sanguínea)

• Sangre, incluso su almacenamiento y administración • Suministros médicos y quirúrgicos proporcionados

normalmente por los SNF • Análisis de laboratorio proporcionados normalmente por los

SNF • Radiografías y otros servicios de radiología normalmente

provistos por los SNF • Uso de equipos como sillas de ruedas, proporcionados

normalmente por los SNF • Servicios de médicos/profesionales Generalmente, recibirá su cuidado de SNF en un centro de la red. Sin embargo, bajo ciertas condiciones descritas a continuación, es posible que usted pague los costos compartidos dentro de la red para un centro que no sea proveedor de la red, si este acepta los montos de pago de nuestro plan. • Un hogar de reposo o una comunidad para ancianos con

asistencia continua, donde vivía justo antes de ingresar al hospital (siempre y cuando brinde cuidado de centro de enfermería especializada)

• Un SNF donde su cónyuge reside al momento en que usted sale del hospital


Copago de $0 por día, por estadía: Días 1-20. Copago de $150 por día, por estadía: Días 21-100.


paga)



Cese del consumo de tabaco (orientación para dejar de fumar o dejar el consumo del tabaco) Si consume tabaco, pero no tiene signos ni síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco: Cubrimos dos orientaciones para intentar dejar de fumar dentro de un período de 12 meses como servicio preventivo, sin costo alguno para usted. Cada orientación para intentar dejar de fumar incluye hasta cuatro consultas individuales. Si consume tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad relacionada con el tabaco o está tomando medicamentos que puedan verse afectados por el tabaco: Cubrimos sesiones de orientación para el cese del consumo de tabaco. Cubrimos dos orientaciones para intentar dejar de fumar dentro de un período de 12 meses; sin embargo, usted pagará los costos compartidos aplicables. Cada orientación para intentar dejar de fumar incluye hasta cuatro consultas individuales.

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para los beneficios preventivos cubiertos por Medicare para el cese de consumo de cigarrillos y tabaco.

Tratamiento con ejercicios supervisados (Supervised Exercise Therapy, SET) El tratamiento con ejercicios supervisados (por sus siglas en inglés, SET) está cubierto para miembros que sufran de enfermedad arterial periférica (EAP) y cuenten con una remisión para EAP del médico responsable del tratamiento de la EAP. Se ofrece cobertura para hasta 36 sesiones en un periodo de 12 semanas si se cumple con los requisitos del programa SET. El programa SET debe: • Consistir en sesiones de 30-60 minutos que sigan un

programa terapéutico de entrenamiento con ejercicios para la EAP en pacientes con claudicación

• Llevarse a cabo en instalaciones ambulatorias hospitalarias o en el consultorio de un médico

• Administrarlo el personal auxiliar cualificado necesario para garantizar que los beneficios sean mayores que los perjuicios y que cuente con la formación adecuada en el tratamiento con ejercicios para la EAP

• Contar con la supervisión directa de un médico, auxiliar médico o practicante de enfermería/especialista en enfermería clínica, que debe contar con la formación

Copago de $30 por día de servicios de tratamiento con ejercicios supervisados (SET) cubiertos por Medicare. Se requiere una remisión de su PCP.


paga)



Tratamiento con ejercicios supervisados (Supervised Exercise Therapy, SET) (continuación)

adecuada en técnicas de soporte vital tanto básicas como avanzadas

Una vez pasadas las 36 sesiones durante el periodo de 12 semanas, puede que se ofrezca cobertura SET para unas 36 sesiones adicionales durante un periodo de tiempo extendido si un profesional de la salud lo considera necesario.

Transporte: servicios médicos regulares 16 traslados de ida o vuelta a lugares aprobados por el plan cada año, proporcionados por el proveedor de transporte de la red. Los servicios deben programarse con dos (2) días laborables de antelación.

No hay copago para cada traslado de ida o vuelta a lugares relacionados con la salud aprobados por el plan.

Servicios que se necesitan con urgencia Los servicios que se necesitan con urgencia se brindan para tratar una enfermedad, lesión o afección médica inesperada que no constituye una emergencia, pero que requiere de atención médica inmediata. Los servicios que se necesitan con urgencia pueden ser suministrados por proveedores de la red o fuera de la red, si los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o no puede acceder a ellos. El costo compartido por los servicios de urgencia prestados fuera de la red es el mismo que para los servicios dentro de la red. Proporcionamos cobertura mundial.

Copago de $35 para consultas de urgencia cubiertas por Medicare. Copago de $90 para consultas de urgencia cubiertas por Medicare fuera de los EE. UU.

Atención oftalmológica Los servicios cubiertos incluyen: • Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y

tratamiento de enfermedades y lesiones oculares, incluido el tratamiento para la degeneración macular relacionada con la edad. Original Medicare no cubre exámenes rutinarios de la vista (refracciones oculares) para anteojos o lentes de contacto.

Copago de $35 por cada consulta a un especialista, como un oftalmólogo u optometrista, para beneficios cubiertos por Medicare. Se requiere una


paga)



Atención oftalmológica (continuación) • Para personas con alto riesgo de padecer glaucoma,

cubriremos una evaluación de glaucoma cada año. Para las personas que se encuentran en alto riesgo de padecer glaucoma: personas con historial familiar de glaucoma, personas con diabetes, afroamericanos mayores de 50 años e hispanoamericanos de 65 años o más.

• Para personas con diabetes, se cubre un examen de detección de retinopatía diabética una vez al año.

• Un par de anteojos o lentes de contacto luego de cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de un lente intraocular convencional. (Si tiene dos operaciones diferentes de cataratas, no puede reservar el beneficio luego de la primera cirugía y comprar dos anteojos luego de la segunda cirugía). Lentes correctivas/monturas (y recambios) necesarios tras una eliminación de cataratas sin un implante de lente.

**Todos los anteojos y lentes de contacto, incluyendo refracciones oculares para determinar cambios en su visión o la necesidad de anteojos o lentes de contacto, incluso si tiene una cirugía de cataratas, deben obtenerse mediante un proveedor de atención oftalmológica de EyeQuest. Atención oftalmológica rutinaria † Los servicios cubiertos incluyen:

• Un examen oftalmológico anual de rutina, para determinar cambios en su visión o la necesidad de anteojos o lentes de contacto cuando sea proporcionado por un proveedor de atención oftalmológica rutinaria de EyeQuest.

• Refracciones oculares durante un examen de rutina realizado por un proveedor de atención oftalmológica rutinaria de EyeQuest.

• Anteojos o lentes de contacto, siempre que los ofrezca un proveedor de atención oftalmológica rutinaria EyeQuest.

remisión de su PCP para estas consultas. Copago de $0 para examen de la vista por diabetes realizado por un especialista, como un oftalmólogo u optometrista. Se requiere una remisión de su PCP para estas consultas. Copago de $0 para hasta 1 par de lentes de anteojos cubiertos por Medicare (lentes de plástico estándar sencillos, bifocales, trifocales o lenticulares) después de una cirugía de cataratas. Copago de $15 por 1 par de monturas para anteojos cubiertos por Medicare o 1 par de lentes de contacto cubiertos por Medicare (o 2 paquetes de seis) después de cada cirugía de cataratas. Nuestro plan paga hasta $100 por monturas para anteojos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas. Copago de $0 para hasta 1 examen oftalmológico de rutina cada año calendario. Copago de $0 para hasta 1 par de lentes de anteojos (lentes de plástico estándar sencillos, bifocales,


paga)



Atención oftalmológica (continuación)

• Monturas de anteojos o lentes de contacto siempre que los ofrezca un proveedor de atención oftalmológica rutinaria EyeQuest.

Los proveedores de atención oftalmológica EyeQuest no requieren una remisión. † Los montos que paga por estos servicios no se contabilizan para el monto máximo de costos de bolsillo.

trifocales o lenticulares) por año calendario. Usted paga un copago de $15 por hasta 1 par de monturas para anteojos o 1 par de lentes de contacto (o 2 paquetes de seis) cada año calendario. Nuestro plan paga hasta $100 por año calendario para monturas de anteojos o lentes de contacto. † Para mejoras de lentes de anteojos y lentes de contacto, que aplica a los artículos para la visión de rutina: † • Se aplica un copago de

$15 para tratamiento UV, tintado o revestimiento plástico estándar contra arañazos, y un copago de $65 para revestimiento antirreflectante de lentes progresivas y estándar.

• Se aplica un coaseguro del 80% para las lentes progresivas premium y otros revestimientos, las lentes de gran tamaño, las lentes prismáticas y otras opciones, y se aplica un coaseguro del 90% para la adaptación y el seguimiento de las lentes de contacto.


paga)



Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare" El plan cubre una única consulta preventiva "Bienvenido a Medicare". La consulta incluye una revisión de su salud, así como educación y orientación acerca de los servicios preventivos que necesita (incluidos determinados exámenes de detección y vacunas) y, de ser necesario, remisiones para recibir otro tipo de atención. Importante: Cubrimos la consulta preventiva "Bienvenido a Medicare" únicamente dentro de los primeros 12 meses en que tiene la cobertura de la Parte B de Medicare. Cuando programe su cita, notifique en el consultorio de su médico que desea programar su consulta preventiva "Bienvenido a Medicare".

No existe ningún coaseguro, copago ni deducible para la consulta preventiva "Bienvenido a Medicare".

SECCIÓN 3 ¿Cuáles servicios no están cubiertos por el plan?

SECCIÓN 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)

Esta Sección le indica cuáles servicios están "excluidos" de la cobertura de Medicare y que, por lo tanto, no están cubiertos por este plan. Si un servicio está "excluido", significa que este plan no cubre ese servicio.

La tabla a continuación enumera los servicios y artículos que, o bien no están cubiertos bajo ninguna condición, o están cubiertos solo bajo condiciones específicas.

Si recibe servicios que están excluidos (no cubiertos), debe pagar por ellos usted mismo. No pagamos por los servicios médicos excluidos que aparecen en la tabla a continuación, excepto bajo las condiciones específicas descritas. La única excepción: pagaremos si un servicio en la tabla a continuación se encuentra bajo apelación por ser un servicio médico que debimos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener más información acerca de cómo apelar nuestra decisión de no cubrir un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9 de este folleto). Todas las exclusiones o limitaciones sobre servicios están descritas en la Tabla de beneficios o en la tabla a continuación. Incluso si recibe los servicios excluidos en un centro de emergencias, los servicios excluidos siguen sin cobertura y nuestro plan no pagará por ellos.


paga)

Servicios no cubiertos por Medicare

No cubiertos bajo ninguna circunstancia

Cubiertos solo en circunstancias específicas

Servicios considerados como no razonables y necesarios, según los estándares de Original Medicare

Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales.

Procedimientos y artículos experimentales son esos artículos y procedimientos determinados por nuestro plan y por Original Medicare para no ser aceptados de manera general por la comunidad médica.

Pueden estar cubiertos por Original Medicare bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Consulte la Sección 5 del Capítulo 3 para obtener más información acerca de los estudios de investigación clínica).

Habitación privada en un hospital.

Cubierto solo cuando es médicamente necesario.

Artículos personales en su habitación en un hospital o centro de enfermería especializada, tales como un teléfono o un televisor.

Cuidados de enfermería a tiempo completo en su hogar.

*El cuidado de custodia es un cuidado prestado en un asilo de ancianos, centro de cuidados paliativos u otro entorno, cuando usted no necesita atención médica especializada ni cuidados de enfermería especializada.

Los servicios de ama de casa incluyen asistencia básica en el hogar, como preparación de


paga)




comidas o tareas domésticas livianas. Honorarios cobrados por la atención proporcionada por sus familiares inmediatos o miembros de su grupo familiar.

Cirugía o procedimientos cosméticos

• Cubiertos en caso de una lesión

accidental o para el mejoramiento del funcionamiento de una extremidad malformada del cuerpo.

• Cubierto para todas las etapas de reconstrucción del seno luego de una mastectomía, así como para el seno no afectado para producir un aspecto simétrico.

Atención odontológica no rutinaria

Exclusiones cuando un odontólogo la lleva a cabo: • Dentaduras

postizas e implantes.

• Cualquier dispositivo odontológico, aun cuando un servicio cubierto causara la necesidad de remplazar los dientes, o el costo de preparar la boca para dentaduras postizas o el costo de reparar

La atención odontológica requerida para tratar una enfermedad o lesión puede cubrirse como cuidados para pacientes ambulatorios u hospitalizados. Medicare pagará los servicios odontológicos si: • Usted recibe un examen oral en

el hospital debido a que se someterá a un trasplante de riñón, o en consultorio médico rural o calificado federalmente antes de un remplazo de una válvula cardiaca;

• Usted tiene una enfermedad que afecta la mandíbula (como cáncer oral) y amerita servicios odontológicos que son necesarios para la radioterapia;


paga)




directamente los dientes o las estructuras que funcionan como soporte directo de los mismos.

• Le eliminaron un tumor facial y le hicieron una reconstrucción del borde desdentado (reconstrucción de una parte de la mandíbula) como parte de ese procedimiento;

• Usted necesita cirugía para tratar fracturas de la mandíbula o la cara;

• Necesita ferulización y alambres dentales como resultado de una cirugía de mandíbula.

Si bien Medicare podría pagar estos servicios odontológicos iniciales, Medicare no pagará ninguna otra atención odontológica de seguimiento luego de que la condición subyacente de salud haya recibido tratamiento. Por ejemplo, si Medicare paga la extracción de un diente como parte de una cirugía para reparar una lesión facial que usted sufrió en una colisión vehicular, no pagará ninguna otra atención odontológica que usted quizás necesite posteriormente debido a la extracción de ese diente.

Atención quiropráctica de rutina

Modalidades y radiografías.

Cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones.

Cuidado de rutina para los pies Alguna cobertura limitada brindada siguiendo las pautas de Medicare (p. ej., si tiene diabetes).

Comidas entregadas a domicilio

Zapatos ortopédicos


paga)




Si los zapatos forman parte de un soporte para pierna y están incluidos en el costo del mismo, o si los zapatos son para una persona que padece enfermedad del pie diabético.

Dispositivos de apoyo para los pies

Zapatos terapéuticos u ortopédicos para personas con enfermedad de pie diabético.

Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la visión y otras ayudas para visión deficiente.

Reversión de procedimientos de esterilización o insumos contraceptivos sin prescripción.

Acupuntura

Servicios naturistas (uso de tratamientos naturales o alternativos).

Cualquier tipo de pañal, ropa interior para la incontinencia o compresa, ya sea desechable o no.

Sistemas o dispositivos de erección o anticoncepción.

Dispositivos de audición asistida.

Baterías o cargadores de baterías para ventiladores de los pacientes o adaptadores de corrientes, cargadores o baterías usados como fuentes de energía alternativas para cualquier equipo que opere con corriente alterna.

Artículos no identificados como equipo médico duradero,


paga)




entre los que se pueden incluir bolsas de agua caliente, tensiómetros, dispositivos para alcanzar/tomar objetos, pelucas, equipo de ejercicio, dispositivos de alerta o alarma, dispositivos para el baño/la bañera/el retrete, mesilla de noche o accesorios, piscina de hidromasaje/jacuzzi, sujeciones y equipo de seguridad.

*El cuidado de custodia es el cuidado que no requiere de atención continua de personal médico o paramédico capacitado, como el que le ayuda con las actividades de la vida cotidiana tales como bañarse o vestirse.

CAPÍTULO 5 Uso de la cobertura del plan

para sus medicamentos recetados de la Parte D

Evidencia de cobertura 2020 para BayCarePlus Complete 105 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la

Parte D

Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 108

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D ........... 108

Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan 108

SECCIÓN 2 Surta su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan ....................................... 109

Sección 2.1 Para que sus recetas estén cubiertas, use una farmacia de la red ................ 109

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ............................................................ 109

Sección 2.3 Uso de los servicios de pedidos por correo del plan ................................... 111

Sección 2.4 Cómo puede recibir un suministro de medicamentos a largo plazo ............ 112

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan? ............. 113

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de medicamentos" del plan ................................................................ 114

Sección 3.1 La "Lista de medicamentos" le indica cuáles medicamentos de la Parte D están cubiertos ............................................................................................. 114

Sección 3.2 Existen cinco "niveles de costo compartido" para los medicamentos de la Lista de medicamentos ................................................................................ 115

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? ............................................................................................ 115

SECCIÓN 4 Existen restricciones para la cobertura de algunos medicamentos ................................................................................ 116

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................................ 116

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ........................................................................ 116

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplica para sus medicamentos? .................. 117

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que usted desea? ............................................... 118

Sección 5.1 Existen pasos a seguir si su medicamento no está cubierto de la forma en que usted desea ............................................................................................ 118

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si está restringido de alguna manera? ....................................................... 118

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera muy elevado? ........................................... 121


Parte D

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para alguno de sus medicamentos? .............................................................................. 121

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ........................... 121

Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que usted está tomando? ..................................................................................................... 122

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ................................................................................................ 124

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ................................................... 124

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta ............................................................................................... 125

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía ................................................................. 125

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva consigo su tarjeta de membresía? ......................... 125

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ....................................................................................... 126

Sección 9.1 ¿Qué ocurre si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan? ....................... 126

Sección 9.2 ¿Qué ocurre si usted es residente de un centro de cuidados prolongados (LTC)? ......................................................................................................... 126

Sección 9.3 ¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos de un plan colectivo de un empleador o grupo de jubilados? ....................................... 127

Sección 9.4 ¿Qué sucede si se encuentra en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare? ............................................................................ 128

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y la manipulación de medicamentos ................................................................................ 128

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura .............................................................................................. 128

Sección 10.2 Programa de gestión de medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar de forma segura sus medicamentos opiáceos ................... 129

Sección 10.3 Programa de Manejo de Terapias con Medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos .............................................. 130


Parte D

¿Sabía que existen programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?

El programa de “Ayuda Adicional" ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Para obtener más información, consulte la Sección 7 del Capítulo 2.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar por sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que la información en este folleto Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no aplique a su caso. Le enviamos un encarte separado denominado "Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar medicamentos recetados" (también conocida como "la Cláusula adicional de subsidio por bajos ingresos" o "Cláusula LIS"), que le da información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al Servicio de Atención al Cliente y solicite la "Cláusula LIS" (los números telefónicos del Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).


Parte D


Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las normas para usar su cobertura para medicamentos de la Parte D. El próximo capítulo le informa sobre lo que debe pagar por sus medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, BayCarePlus Complete también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan. A través de su cobertura de beneficios de la Parte A de Medicare, nuestro plan generalmente cubre los medicamentos que usted recibe durante las estadías cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. A través de la cobertura de los beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre los medicamentos, incluidos ciertos medicamentos de quimioterapia, algunos medicamentos inyectables que se le administran durante una visita al consultorio médico y medicamentos que se le administran en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Tabla de beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)) describe los beneficios y costos de los medicamentos durante una estancia cubierta en un hospital o en un centro de enfermería especializada, así como también sus beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.

Sus medicamentos pueden ser cubiertos por Original Medicare si usted se encuentra en un centro de cuidados paliativos de Medicare. Nuestro plan solo cubre servicios de las Partes A, B y D de Medicare y medicamentos que no están relacionados con su pronóstico terminal y condiciones relacionadas, y por lo tanto no están cubiertos por el beneficio de cuidados paliativos de Medicare. Para más información, por favor diríjase a la Sección 9.4 (Qué sucede si es residente de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare). Para obtener más información sobre la cobertura de cuidados paliativos, consulte la sección de cuidados paliativos del Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga).

Las siguientes secciones abordan la cobertura de sus medicamentos según las normas de beneficio de la Parte D del plan. La Sección 9, Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales incluye más información sobre la cobertura de la Parte D y Original Medicare.

Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan

El plan normalmente cubrirá sus medicamentos, siempre y cuando usted cumpla las siguientes normas básicas:

• Usted debe tener un proveedor (un médico, odontólogo o alguna persona que recete el medicamento) que le escriba una receta.


Parte D

• Su prescriptor debe aceptar Medicare o presentar ante los CMS la documentación que demuestre que está calificado para escribir recetas, o su reclamo de la Parte D será rechazado. La próxima vez que llame o consulte a quienes le recetan, debe preguntarles si cumplen con esta condición. En caso negativo, tenga en cuenta que toma tiempo para que la persona que le receta envíe la documentación necesaria para que sea procesada.

• Generalmente, debe usar una farmacia de la red para surtir su receta. (Consulte la Sección 2, Surta su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan).

• Su medicamento debe estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (se denomina “Lista de medicamentos” en su forma abreviada). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar en la "Lista de medicamentos" del plan).

• Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” consiste en el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o avalado por determinados libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

SECCIÓN 2 Surta su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan

Sección 2.1 Para que sus recetas estén cubiertas, use una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas son cubiertas solo si se surten en las farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener más información acerca de cuándo cubriríamos sus recetas surtidas en farmacias fuera de la red).

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionarle sus medicamentos recetados cubiertos. El término "medicamentos cubiertos" se refiere a todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red

¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de proveedores y farmacias, visitar nuestro sitio web (Member.BayCarePlus.org) o llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).



Parte D

Puede acudir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita surtir de nuevo un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar que un proveedor le proporcione una nueva receta o pedir que transfieran su receta a su nueva farmacia de la red.

¿Qué sucede si la farmacia que usted ha estado usando abandona la red?

Si la farmacia que frecuenta abandona la red del plan, será necesario que encuentre una farmacia nueva que esté dentro de la red. Puede comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o usar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar otra farmacia de la red en su área. También puede encontrar información en nuestro sitio web en Member.BayCarePlus.org.

¿Qué sucede si usted necesita una farmacia especializada?

Algunas veces, las recetas deben surtirse en farmacias especializadas. Las farmacias especializadas incluyen:

• Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

• Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de cuidados prolongados (Long Term Care, LTC). Por lo general, un centro de cuidados prolongados (como un asilo de ancianos) tiene su propia farmacia. Si usted está en un centro de LTC, debemos asegurarnos de que pueda recibir sus beneficios de la Parte D de forma continua a través de nuestra red de farmacias de LTC, que normalmente es la farmacia utilizada por el centro de LTC. Si tiene dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro de LTC, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente.

• Farmacias que atienden al Programa de Salud para Indígenas Urbanos/Grupos Tribales del Servicio de Salud para Indígenas (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, solo los nativos norteamericanos o nativos de Alaska pueden utilizar estas farmacias en nuestra red.

• Farmacias que despachan medicamentos que están restringidos por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) en determinados lugares o que requieren manipulación especial, coordinación del proveedor o educación para su uso. (Nota: esta situación debe ocurrir pocas veces).

Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de proveedores y farmacias o llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).



Parte D

Sección 2.3 Uso de los servicios de pedidos por correo del plan

Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red del plan. Por lo general, los medicamentos disponibles a través de pedidos por correo son medicamentos que usted toma de manera regular debido a una condición médica crónica o prolongada. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de pedidos por correo del plan están marcados con "NM" (sin pedidos por correo) en nuestra Lista de medicamentos.

El servicio de pedidos por correo de nuestro plan requiere que pida un suministro de medicamentos para 90 días desde el nivel 1 hasta el nivel 4 y un suministro de medicamentos para 30 días en el nivel 5.

Para obtener más información sobre cómo obtener sus recetas por correo, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

Generalmente, usted recibirá un pedido farmacéutico por correo en un máximo de 14 días. Si su pedido se retrasa, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada), quienes le ayudarán a obtener un suministro a corto plazo de su medicamento.

Recetas nuevas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico. La farmacia automáticamente surtirá y entregará las recetas nuevas que reciba de proveedores de atención médica, sin consultar con usted primero si:

• Usted usó los servicios de pedido por correo con este plan en el pasado, o

• Usted se suscribió a la entrega automática de todas las recetas nuevas recibidas directamente de proveedores de atención médica. Usted puede solicitar la entrega automática de todas las recetas nuevas ahora o en cualquier momento registrándose como paciente en MedImpact Direct Mail.

Si usted recibe un medicamento recetado automáticamente por correo que no desea, y no se pusieron en contacto con usted para ver si lo quería antes de enviárselo, puede que sea elegible para un reembolso.

Si usted usó el pedido por correo en el pasado y no quiere que la farmacia surta automáticamente y envíe cada medicamento recetado nuevo, póngase en contacto con nosotros a través de MedImpact Direct Mail al 855-873-8739.

Si usted nunca usó nuestra entrega de pedidos por correo y/o decide detener los surtidos automáticos de nuevos medicamentos recetados, la farmacia se pondrá en contacto con usted cada vez que reciba una receta nueva de un proveedor de atención médica para ver si usted desea que se surta y se envíe el medicamento inmediatamente. Esto le permitirá verificar si la farmacia le está enviando el medicamento correcto (incluida la


Parte D

concentración, cantidad y forma) y, de ser necesario, le permitirá cancelar o retrasar el pedido antes de que se le emita la factura y le sea enviado. Es importante que responda cada vez que la farmacia se comunique con usted para informarles acerca de qué hacer con la receta nueva y para evitar cualquier retraso en el envío.

Para optar por no recibir entregas automáticas de recetas recibidas directamente del consultorio de su proveedor de atención médica, póngase en contacto con MedImpact Direct Mail al 855-873-8739.

Resurtidos de recetas de pedidos por correo. Para las reposiciones de sus medicamentos, usted puede suscribirse para un programa de reposición automática. Si usted se suscribe en este programa comenzaremos a procesar su próxima reposición de la receta de manera automática cuando nuestros registros indiquen que debería estar próximo a quedarse sin medicamentos. La farmacia se pondrá en contacto con usted antes de enviarle cada reposición para asegurarse de que necesita más medicamento, y usted podrá cancelar las reposiciones programadas si tiene suficiente cantidad de medicamento o este ha cambiado. Si usted opta por no utilizar nuestro programa de reposición automática de la receta, póngase en contacto con su farmacia 14 días antes de que usted crea que se quedará sin los medicamentos para asegurarse de que el próximo envío le llegue a tiempo.

Para cancelar su suscripción a nuestro programa que prepara de manera automática las reposiciones de las recetas para envío por correo, póngase en contacto con MedImpact Direct Mail al 855-873-8739.

Para que la farmacia lo contacte para confirmar su pedido antes de enviarlo, asegúrese de informar a la misma sobre la mejor forma de contactarlo. Asegúrese de incluir su número de teléfono donde lo indica el formulario de pedido.

Sección 2.4 Cómo puede recibir un suministro de medicamentos a largo plazo

El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro prolongado (también se le llama "suministro extendido") de medicamentos "de mantenimiento" en nuestra Lista de medicamentos del plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma de manera regular por una condición médica crónica o prolongada). Puede solicitar este suministro a través de un pedido por correo (consulte la Sección 2.3) o puede acudir a una farmacia minorista.

1. Algunas farmacias minoristas en nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de proveedores y farmacias le indica en cuáles farmacias de nuestra red usted puede obtener un suministro prolongado de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener más información (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).


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2. Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red del plan. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de pedidos por correo del plan están marcados con "NM" (sin pedidos por correo) en nuestra Lista de medicamentos. El servicio de pedidos por correo de nuestro plan requiere que pida un suministro de medicamentos para 90 días desde el nivel 1 hasta el nivel 4 y un suministro de medicamentos para 30 días en el nivel 5. Consulte la Sección 2.3 para obtener más información sobre cómo utilizar nuestros servicios de pedidos por correo.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?

Su receta podrá estar cubierta en determinadas situaciones

Por lo general, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Para ayudarle, contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde usted puede surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. Si no puede usar una farmacia de la red, estas son las circunstancias en las que cubriríamos sus medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red:

• Si las recetas están relacionadas con la atención de una emergencia médica o una atención de urgencia.

• Si no puede obtener un medicamento cubierto de forma oportuna dentro de nuestras áreas de servicio porque no hay ninguna farmacia de la red a una distancia razonable de conducción que preste servicio las 24 horas.

• Si está intentando surtir un medicamento recetado que por lo general no está disponible en una farmacia minorista cercana a usted o en una farmacia de pedidos por correo de la red (incluidos los medicamentos de alto costo y exclusivos).

• Si es uno de los medicamentos cubiertos que se pueden surtir y administrar en el consultorio del médico.

En estas situaciones, verifique primero con el Servicio de Atención al Cliente para determinar si tiene cerca alguna farmacia de la red. (Los números telefónicos de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que usted paga por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia dentro de la red.

¿Cómo le solicita un rembolso al plan?

Si debe usar una farmacia fuera de la red, normalmente tendrá que pagar el costo completo (en lugar de su costo compartido normal) al momento de surtir su receta. Puede solicitarnos que le hagamos un rembolso por nuestra parte del costo. (La Sección 2.1 del Capítulo 7 explica cómo solicitarle un rembolso al plan).


Parte D

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de medicamentos" del plan

Sección 3.1 La "Lista de medicamentos" le indica cuáles medicamentos de la Parte D están cubiertos

El plan tiene una "Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)". En esta Evidencia de cobertura la llamamos la "Lista de medicamentos", para abreviar.

Los medicamentos que se incluyen en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmaceutas. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.

Los medicamentos en la Lista de medicamentos son solamente los cubiertos bajo la Parte D de Medicare (la Sección 1.1 de este capítulo habla acerca de los medicamentos de la Parte D).

Normalmente, cubrimos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan siempre que usted se apegue a las demás normas de cobertura que se detallan en este capítulo y el uso del medicamento constituya una indicación médicamente aceptada. Una "indicación médicamente aceptada" es un uso del medicamento que sea uno de los siguientes:

• Esté autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration). (Es decir, la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o condición para el que se receta).

• -- o -- Posee el respaldo de cierta documentación de referencia. (Esta literatura de referencia es el Servicio de Información del Listado de Medicamentos del Hospital Americano; el sistema de información DRUGDEX; y para el cáncer, la Red Integral Nacional de Cáncer y Farmacología Clínica o sus sucesores.)

La Lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, este funciona tan bien como el medicamento de marca y normalmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos de remplazo disponibles para muchos medicamentos de marca.

¿Qué medicamentos no están en la Lista de medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos recetados.

• En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra determinados tipos de medicamentos (para obtener más información, consulte la Sección 7.1 de este capítulo).


Parte D

• En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento particular en la Lista de medicamentos.

Sección 3.2 Existen cinco "niveles de costo compartido" para los medicamentos de la Lista de medicamentos

Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de cinco niveles de costo compartido. Por lo general, mientras más alto sea el nivel de costo compartido, más alto es el costo del medicamento para usted:

• Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos (nivel más bajo)

• Nivel 2: genérico

• Nivel 3: marcas preferidas

• Nivel 4 (Marcas no preferidas)

• Nivel 5: medicamentos de especialidad (nivel más alto)

Para determinar en cuál nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan.

El monto que debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos?

Hay tres formas de averiguarlo:

1. Revise la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por medios electrónicos.

2. Visite el sitio web del plan (Member.BayCarePlus.org). La Lista de medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.

3. Llame al Servicio de Atención al Cliente para averiguar si un medicamento en particular está incluido en la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números telefónicos de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).



Parte D

SECCIÓN 4 Existen restricciones para la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para determinados medicamentos recetados, algunas normas especiales restringen cómo y dónde los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmaceutas desarrollaron estas normas para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de maneras más eficaces. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos de los medicamentos, lo cual mantiene su cobertura de medicamentos más asequible.

En general, nuestras normas lo animan a tomar un medicamento que funcione para su condición médica y que sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro de menor costo funcione médicamente tan bien como un medicamento de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para animarlo a usted y a su proveedor a usar la opción de menor costo. También debemos cumplir con las normas y reglamentos de Medicare para la cobertura de medicamentos y costos compartidos.

Si existe una restricción para el medicamento que usted toma, por lo general esto significa que usted o su proveedor deberán realizar trámites adicionales para que podamos cubrir dicho medicamento. Si desea que lo exoneremos de la restricción, deberá utilizar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una exención. Podríamos aceptar o no exonerar la restricción en su caso. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).

Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer en más de una ocasión en nuestra Lista de medicamentos. Esto se debe a que diferentes restricciones o costos compartidos pueden aplicarse en base a factores como la concentración, cantidad o forma del medicamento recetado por su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg frente a 100 mg; una vez al día frente a dos veces al día, tableta frente a líquido).

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan usa distintos tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de maneras más eficaces. Las secciones a continuación le ofrecen más información sobre los tipos de restricciones que usamos para determinados medicamentos.

Obtención de una aprobación por adelantado del plan

Para determinados medicamentos, usted o su proveedor necesitan obtener una aprobación del plan antes de que aprobemos la cobertura de un medicamento para usted. A esto se le conoce como “autorización previa”. Algunas veces el requisito para obtener una aprobación por


Parte D

adelantado ayuda a guiar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación, es posible que el plan no cubra su medicamento.

Pruebe primero usar un medicamento diferente

Este requisito lo motiva a probar medicamentos menos costosos pero igual de eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condición médica, el plan podría solicitarle que pruebe primero el Medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, el plan cubrirá entonces el medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento diferente se denomina "terapia escalonada".

Límites de cantidades

Para determinados medicamentos, limitamos la cantidad que puede adquirir al limitar cuánto puede comprar de un medicamento cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora diaria para determinado medicamento, podríamos limitar la cobertura de su receta a no más de una píldora diaria.

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplica para sus medicamentos?

La Lista de medicamentos del plan incluye la información acerca de las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si alguna de esas restricciones aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web (Member.BayCarePlus.org).

Si existe una restricción para el medicamento que usted toma, por lo general esto significa que usted o su proveedor deberán realizar trámites adicionales para que podamos cubrir dicho medicamento. Si el medicamento que desea tomar tiene una restricción, contacte al Servicio de Atención al Cliente para saber qué tendría que hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura del medicamento. Si desea que lo exoneremos de la restricción, deberá utilizar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una exención. Podríamos aceptar o no exonerar la restricción en su caso. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).



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SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que usted desea?

Sección 5.1 Existen pasos a seguir si su medicamento no está cubierto de la forma en que usted desea

Esperamos que la cobertura de medicamentos sea la adecuada para usted. Sin embargo, es posible que exista un medicamento recetado que usted toma en la actualidad, o uno que usted y su proveedor consideran que debería tomar, que no está en nuestro formulario, o está en nuestro formulario con restricciones. Por ejemplo:

• El medicamento podría no estar cubierto en absoluto. O quizás una versión genérica del medicamento esté cubierta pero la versión de marca que usted desea no lo está.

• El medicamento está cubierto, pero hay normas o restricciones adicionales en la cobertura de ese medicamento. Como se explicó en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, es posible que se le pida probar un medicamento distinto primero, para ver si funciona, antes de que el medicamento que desea tomar sea cubierto. O es posible que existan límites sobre la cantidad cubierta del medicamento (número de píldoras, etc.) durante un período de tiempo determinado. En algunos casos, tal vez usted desee que lo exoneremos de la restricción.

• El medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea más costoso de lo que usted cree que debería ser. El plan pone cada medicamento cubierto en uno de cinco niveles distintos de costo compartido. Lo que usted paga por su receta depende, en parte, de en cuál nivel de costo compartido se encuentra su medicamento.

Existen pasos a seguir si su medicamento no está cubierto de la manera en que usted desea. Sus opciones dependen del tipo de problema que usted tiene:

• Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o está restringido, consulte la Sección 5.2 para averiguar qué puede hacer.

• Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que hace su precio más costoso de lo que usted piensa que debería ser, consulte la Sección 5.3 para averiguar qué puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si está restringido de alguna manera?

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o está restringido, estas son algunas de sus opciones:


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• Podría obtener un suministro temporal del medicamento (solo miembros en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o presentar una solicitud para que se cubra el medicamento.

• Puede cambiarse a otro medicamento

• Puede solicitar una excepción y pedir que el plan cubra el medicamento o que elimine las restricciones del medicamento.

Podría obtener un suministro temporal del medicamento

En ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando este no se encuentra en la Lista de medicamentos, o cuando posee algún tipo de restricción. Hacer esto le dará tiempo para hablar con su proveedor acerca del cambio en la cobertura y determinar qué hacer.

Para ser elegible para obtener un suministro temporal, debe reunir los dos requisitos que se mencionan a continuación:

1. El cambio de cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientes tipos de cambio:

• El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de medicamentos del plan.

• o bien -- el medicamento que usted ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera (la Sección 4 en este capítulo le informa sobre las restricciones).

2. Usted debe estar en una de las situaciones descritas a continuación:

• Para aquellos miembros que son nuevos en el plan o lo fueron el año pasado: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si usted es nuevo, y durante los primeros 90 días del año calendario si estuvo en el plan el año pasado. Este suministro temporal será para un máximo de 30 días de suministro. Si su receta está hecha para menos días, permitiremos surtir varias unidades para proveerlo por un máximo de 30 días de suministro de medicamento. La receta se debe surtir en una farmacia de la red. (Tenga en cuenta que las farmacias de los centros de cuidados prolongados podrían suministrar el medicamento en cantidades menores para evitar que se desperdicie).

• Para aquellos miembros que han estado en el plan durante más de 90 días, residen en un centro de cuidado prolongado (LTC) y necesitan un suministro de inmediato: Cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento específico, o menos, si su receta está escrita para menos días. Este suministro es adicional al suministro temporal antes mencionado.


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• Los miembros que tengan algún cambio en el nivel de atención (entorno) tendrán permitido un surtido de transición único de hasta 31 días por medicamento.

Por ejemplo, los miembros que: o Ingresan a centros de atención a largo plazo (LTC) desde hospitales

acompañados por una lista de medicamentos para el alta seleccionados del formulario del hospital, tomando en cuenta una planificación de muy corto plazo (por lo general menos de 8 horas).

o Son dados de alta de un hospital para regresar a sus hogares. o Terminan su estadía en un centro de enfermería especializada de la Parte

A de Medicare (donde los pagos incluyen todos los cargos de la farmacia) y necesitan volver a su formulario de la Parte D del plan.

o Finalizan una estadía en un centro de cuidado a largo plazo y regresan a la comunidad.

Si un miembro ha tenido más de un cambio de nivel de atención en un mes, la farmacia deberá llamar a BayCare Health Plans para solicitar una extensión de la póliza de transición.

Para solicitar un suministro temporal, puede llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

Durante el tiempo que reciba un suministro temporal de un medicamento, debería hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se termine. Usted puede cambiar a un medicamento distinto cubierto por el plan, o pedirle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación le darán más información sobre estas opciones.

Puede elegir otro medicamento

Comience por hablar con su proveedor. Quizás exista un medicamento diferente cubierto por el plan que tal vez funcione igual de bien para usted. Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente y solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. (Los números telefónicos de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción con usted y cubra el medicamento de la manera en la que a usted le gustaría que estuviese cubierto. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifican que nos solicite una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la norma. Por ejemplo, puede solicitar que el plan cubra un medicamento, incluso si no está en la Lista de medicamentos del plan. O puede solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.


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Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 6.4 del Capítulo 9, le informa qué debe hacer. Explica los procedimientos y plazos que Medicare ha establecido para asegurarse de que su solicitud se maneje de manera oportuna y justa.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera muy elevado?

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera muy elevado, estas son algunas de sus opciones:

Puede elegir otro medicamento

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera muy elevado, comience por hablar con su proveedor. Quizás exista un medicamento diferente en un nivel de costo compartido inferior que funcione igual de bien para usted. Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente y solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. (Los números telefónicos de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción en el nivel de costo compartido para el medicamento, de manera que usted pague menos por él. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifican que nos solicite una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la norma.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 6.4 del Capítulo 9, le informa qué debe hacer. Explica los procedimientos y plazos que Medicare ha establecido para asegurarse de que su solicitud se maneje de manera oportuna y justa.

Los medicamentos en nuestro Nivel 5 no son elegibles para este tipo de excepción. No bajamos el monto del costo compartido para los medicamentos de este nivel.

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para alguno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre al inicio de cada año (1° de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer cambios a la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:


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• Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Hay nuevos medicamentos disponibles, incluso nuevos medicamentos genéricos. Quizás el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. En ocasiones, un medicamento es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O tal vez eliminemos un medicamento de la lista si se determina que no es eficaz.

• Mover un medicamento a un nivel de costo compartido superior o inferior.

• Agregar o retirar una restricción en la cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las restricciones de cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo).

• Remplazar un medicamento de marca por uno genérico.

Debemos seguir los requisitos de Medicare antes de cambiar la Lista de medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que usted está tomando?

Información sobre los cambios en la cobertura de medicamentos

Cuando se realicen cambios en la Lista de medicamentos durante el año, se publicará información sobre ellos en nuestro sitio web. Actualizaremos nuestra Lista de medicamentos en línea de forma regular para incluir cualquier cambio realizado desde la última actualización. A continuación indicamos los casos en los que recibirá un aviso directo si se realizan cambios que afecten a alguno de sus medicamentos. También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener más información (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Los cambios a la cobertura de sus medicamentos le afectarán de inmediato?

Cambios que pueden afectarle este año: En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio de cobertura durante el año actual:

• Un medicamento genérico sustituye a uno de marca comercial en la lista de medicamentos (o cambiamos el nivel de costo compartido o añadimos nuevas restricciones al medicamento de marca)

o Si un medicamento de marca que usted está tomando es remplazado por un medicamento genérico, el plan debe notificarle con al menos 30 días de anticipación del cambio o notificarle el cambio y surtirle su medicamento de marca para 30 días en una farmacia de la red.

o Después de recibir la notificación del cambio, debería coordinar con la persona que le receta medicamentos para cambiar a un medicamento genérico u a otro que cubramos.


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o Usted o la persona que recetó el medicamento puede solicitar al plan que haga una excepción y que se siga cubriendo el medicamento de marca comercial para usted. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones y quejas)).

• Medicamentos peligrosos y otros medicamentos en la Lista de medicamentos que se retiran del mercado

o De vez en cuando, un medicamento se retira repentinamente del mercado porque se ha determinado que era peligroso o por otros motivos. Si esto ocurre, eliminaremos de inmediato el medicamento de la Lista de medicamentos. Si está tomando ese medicamento, le notificaremos este cambio de inmediato.

o También informaremos a la persona que le recete medicamentos de los cambios y así ella podrá trabajar con usted para encontrar otro medicamento para tratar su condición.

• Otros cambios en medicamentos de la Lista de medicamentos o Una vez que ha comenzado el año, podemos realizar otros cambios que afecten a

los medicamentos que está tomando. Por ejemplo, podríamos hacer cambios basados en el cuadro de advertencias de la FDA o en nuevas directrices clínicas reconocidas por Medicare. Debemos notificarle con al menos 30 días de antelación del cambio o notificarle del cambio y surtirle para 30 días el medicamento que está tomando en una farmacia de la red.

o Después de recibir la notificación del cambio, debería coordinar con la persona que le receta medicamentos para cambiar a otro medicamento que cubramos.

o Usted o la persona que recetó el medicamento puede solicitarnos que hagamos una excepción y que se siga cubriendo el medicamento para usted. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones sobre cobertura, apelaciones y quejas]).

Cambios en medicamentos de la Lista de medicamentos que no afectarán a las personas que estén tomando el medicamento actualmente: Para los cambios en la Lista de medicamentos que no se hayan descrito anteriormente, si usted está tomando actualmente el medicamento, los siguientes tipos de cambios no le afectarán hasta el 1 de enero del siguiente año si permanece en el plan:

• Si movemos su medicamento a un nivel superior de costo compartido.

• Si ponemos una nueva restricción en su uso del medicamento.

• Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos

Si alguno de estos cambios ocurre para un medicamento que usted esté tomando (pero no debido a una retirada del mercado, un medicamento genérico que sustituye a uno de marca comercial o cualquier otro cambio indicado en las secciones anteriores), entonces el cambio no afectará a su


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uso o lo que paga de costo compartido hasta el 1 de enero del siguiente año. Hasta esa fecha, usted probablemente no verá ningún incremento en sus pagos ni ninguna restricción adicional para su uso del medicamento. Usted no recibirá notificación directa este año sobre los cambios que no le afecten. Sin embargo, los cambios le afectarán el 1 de enero del siguiente año y es importante que compruebe la Lista de medicamentos del nuevo año para verificar cualquier cambio en los medicamentos.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta Sección le informa sobre el tipo de medicamentos recetados que están "excluidos". Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos.

Si obtiene medicamentos que están excluidos, debe pagar por ellos usted mismo. Nosotros no pagaremos por los medicamentos que están enumerados en esta sección. La única excepción es: Si se decide en una apelación que el medicamento solicitado es un medicamento que no está excluido conforme a la Parte D y debimos haberlo pagado o cubierto debido a su caso particular. (Para obtener más información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado sobre no cubrir un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9 de este folleto).

Estas son tres normas generales de los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán conforme a la Parte D:

• La cobertura de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto conforme a la Parte A o Parte B de Medicare.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de Estados Unidos y sus territorios.

• Por lo general, nuestro plan no puede cubrir el uso fuera de lo indicado. El “uso aceptado para otros propósitos” es cualquier uso del medicamento distinto al indicado en la etiqueta del medicamento según lo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration).

o Por lo general, la cobertura para el “uso aceptado para otros propósitos” se permite solo cuando el uso tiene el respaldo de cierta documentación de referencia. Estos libros de consulta son el Servicio de Información del Listado de Medicamentos del Hospital Americano (American Hospital Formulary Service Drug Information) y el DRUGDEX Information System; y, para cáncer, la National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus sucesores. Si el uso no está respaldado por ninguna de esta literatura de referencia, nuestro plan no puede cubrir su "uso fuera de lo indicado".


Parte D

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare:

• Medicamentos que no requieren receta médica (también llamados medicamentos de venta libre)

• Medicamentos utilizados para tratar la infertilidad

• Medicamentos utilizados para el alivio de la tos o los síntomas de resfrío

• Medicamentos utilizados para fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello

• Vitaminas y productos minerales recetados, excepto vitaminas prenatales y preparados de flúor

• Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción eréctil o sexual

• Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el incremento de peso

• Medicamentos de uso ambulatorio para los que el fabricante requiere, como condición de venta, que se compren pruebas o servicios de supervisión asociados exclusivamente del fabricante

Si recibe "Ayuda Adicional" para pagar sus medicamentos, entonces el programa Medicaid de su estado puede cubrir algunos medicamentos recetados que normalmente no se cubren en un plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese con el programa de Medicaid de su estado para determinar cuál cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. (Puede encontrar los números telefónicos e información de contacto de Medicaid en la Sección 6 del Capítulo 2).

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía

Para surtir su receta, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red de su elección. Al mostrar su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red le facturará al plan automáticamente por nuestra parte del costo del medicamento recetado cubierto. Deberá pagarle a la farmacia su parte del costo al retirar su receta.

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva consigo su tarjeta de membresía?

Si no lleva consigo su tarjeta de membresía del plan cuando va a surtir su receta, pídale a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.


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Es posible que tenga que pagar el costo completo de la receta al recogerla si la farmacia no puede obtener la información necesaria. (Luego puede solicitarnos el reembolso de la parte que nos corresponde. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 7 para obtener información sobre cómo solicitarle un rembolso al plan).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué ocurre si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan?

Si es ingresado en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una estancia cubierta por el plan, por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante la internación. Una vez que abandone el hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que los mismos cumplan con todas nuestras normas de cobertura. Consulte los apartados anteriores de esta sección que tienen información sobre las normas para obtener cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información acerca de la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

Tenga en cuenta lo siguiente: Cuando ingresa, vive o se marcha de un centro de enfermería especializada, tiene derecho a un Período Especial de Inscripción. Durante este período, puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (El Capítulo 10, Finalización de su membresía en el plan, le informa cuándo puede abandonar nuestro plan y unirse a un plan diferente de Medicare).

Sección 9.2 ¿Qué ocurre si usted es residente de un centro de cuidados prolongados (LTC)?

Por lo general, un centro de cuidados prolongados (LTC) (como un asilo de ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos a todos sus residentes. Si usted es residente de un centro de cuidados prolongados, podrá obtener medicamentos recetados a través de la farmacia del centro, siempre que esta forme parte de nuestra red.

Revise su Directorio de proveedores y farmacias para determinar si la farmacia de su centro de cuidado prolongado forma parte de nuestra red. Si esta no forma parte, o si necesita más información, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).


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¿Qué ocurre si es residente de un centro de cuidados prolongados (LTC) y se vuelve miembro del plan?

Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o tiene alguna restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. El suministro total será por un máximo de 31 días o menos si su receta está hecha por menos días. (Tenga en cuenta que las farmacias de los centros de cuidados prolongados [LTC] podrían suministrar el medicamento en cantidades menores para evitar que se desperdicie). Si ha sido miembro de un plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días o menos si su receta está escrita para menos días.

Durante el tiempo que reciba un suministro temporal de un medicamento, debería hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se termine. Quizás exista un medicamento diferente cubierto por el plan que tal vez funcione igual de bien para usted. O usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción con usted y cubra el medicamento de la manera en la que a usted le gustaría que estuviese cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 6.4 del Capítulo 9, le informa qué debe hacer.

Sección 9.3 ¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos de un plan colectivo de un empleador o grupo de jubilados?

¿Actualmente tiene otras coberturas de medicamentos recetados a través de su empleador (o del de su cónyuge) o grupo de jubilados? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. Él o ella pueden ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan.

Por lo general, si actualmente tiene empleo, nuestra cobertura de medicamentos recetados será secundaria respecto a la cobertura de su empleador o cobertura grupal de jubilados. Esto significa que su cobertura colectiva pagaría primero.

Aviso especial sobre ‘cobertura acreditable’:

Cada año, su empleador o grupo de jubilados debe enviarle una notificación que indique si su cobertura de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es "acreditable" y las opciones que tiene a su disposición para la cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan del grupo es “acreditable”, significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera pague, en promedio, al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.


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Conserve estos avisos sobre la cobertura acreditable, pues puede necesitarlos en el futuro. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluya cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no ha recibido un aviso sobre cobertura acreditable del plan colectivo de su empleador o grupo de jubilados, puede obtener una copia a través del administrador de beneficios del plan de su empleador, grupo de jubilados, empleador o sindicato.

Sección 9.4 ¿Qué sucede si se encuentra en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare?

Los medicamentos nunca son cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Si está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y requiere un medicamento contra las náuseas, un laxante o un medicamento para el dolor o la ansiedad que no está cubierto por dicho centro porque no está relacionado con su enfermedad terminal y las condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación de la persona que le recete medicamentos o del proveedor de su centro de cuidados paliativos indicando que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrirlo. Para evitar demoras al recibir cualquier medicamento no relacionado que deba ser cubierto por nuestro plan, puede solicitarle al proveedor de su centro de cuidados paliativos o a quien escribe la receta que se asegure de que recibamos la notificación que indique que el medicamento no está relacionado, antes de pedirle a la farmacia que le surta su receta.

En caso de que usted anule su elección del centro de cuidados paliativos o que le den de alta del mismo, nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir cualquier demora en la farmacia cuando termine su beneficio en el centro de cuidados paliativos de Medicare, usted debe llevar su documentación a la farmacia para verificar su anulación o el alta. Consulte los apartados previos a esta sección que explican las normas para obtener cobertura de medicamentos conforme a la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y la manipulación de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura

Hacemos revisiones del uso de los medicamentos de nuestros miembros para garantizar que estén recibiendo una atención segura y apropiada. Estas revisiones son especialmente importantes para aquellos miembros que tienen más de un proveedor que les receta medicamentos.


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Hacemos una revisión cada vez que usted surte una receta. Además evaluamos nuestros expedientes de forma regular. Durante estas revisiones, buscamos problemas potenciales, tales como:

• Posibles errores en los medicamentos

• Medicamentos que podrían no ser necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma condición médica

• Medicamentos que podrían no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo

• Determinadas combinaciones de medicamentos que podrían hacerle daño si los toma al mismo tiempo

• Recetas escritas para medicamentos que contienen ingredientes a los que usted es alérgico

• Posibles errores en la cantidad (dosificación) de un medicamento que está tomando

• Cantidades inseguras de analgésicos opioides

Si vemos un posible problema en su uso de los medicamentos, trabajaremos con su proveedor para corregirlo.

Sección 10.2 Programa de gestión de medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar de forma segura sus medicamentos opiáceos

Tenemos un programa que puede ayudar a garantizar que nuestros miembros usen de forma segura sus medicamentos opiáceos recetados u otros medicamentos de los que normalmente se abuse. Este programa recibe el nombre de Programa de gestión de medicamentos (por sus siglas en inglés, DMP). Si usted toma medicamentos opiáceos que obtiene de varios médicos o farmacias, podemos hablar con sus médicos para asegurarnos de que su uso sea el adecuado y médicamente necesario. Al trabajar con sus médicos, si decidimos que corre el riesgo de usar de forma indebida sus medicamentos opioides o benzodiacepinas o de abusar de ellos, podemos limitar su acceso a dichos medicamentos. Las limitaciones podrían ser:

• Requerirle que obtenga todas sus recetas para medicamentos opioides o benzodiacepinas de una misma farmacia.

• Requerirle que obtenga todas sus recetas para medicamentos opioides o benzodiacepinas de un mismo médico.

• Limitar la cantidad de medicamentos opioides o benzodiacepinas para los que le ofrecemos cobertura.

Si decidimos que se le deberían aplicar una o más de estas limitaciones, le enviaremos una carta por adelantado. La carta contendrá información explicando los términos de las limitaciones que creemos necesario aplicarle. También tendrá la oportunidad de comunicarnos qué médicos o


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farmacias prefiere usar. Si piensa que hemos cometido un error, no está de acuerdo con nuestra determinación de que corre el riesgo de abusar de sus medicamentos recetados o la limitación no le parece la adecuada, tanto usted como la persona que le recete medicamentos tienen derecho a solicitarnos una apelación. Consulte el Capítulo 9 para obtener más información sobre cómo solicitar una apelación.

Puede que el DMP no se le aplique si presenta ciertas condiciones médicas, como cáncer, o si está recibiendo cuidados paliativos, de hospicio o atención terminal, o vive en un centro de cuidados prolongados.

Sección 10.3 Programa de Manejo de Terapias con Medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades médicas complejas. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones médicas, toman varios medicamentos al mismo tiempo y tienen costos de medicamentos muy altos.

Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmaceutas y médicos desarrolló el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a garantizar que nuestros miembros obtengan el mayor beneficio de los medicamentos que toman. Nuestro programa se denomina Programa de Manejo de Terapias con Medicamentos (Medication Therapy Management, MTM). Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes condiciones médicas pueden recibir servicios a través de un programa de MTM. Un farmaceuta u otro profesional de la salud le darán una descripción completa de todos sus medicamentos. Pueden discutir cuál es la mejor manera de tomar sus medicamentos, sus costos y algún otro problema o pregunta que tenga sobre sus medicamentos recetados y de venta libre. Obtendrá un resumen escrito de esta discusión. El resumen contiene un plan de acción de medicamentos que le recomienda qué puede hacer para darle el mejor uso a sus medicamentos, con espacio para que tome notas o escriba cualquier pregunta adicional. También recibirá una lista de medicamentos personales que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué los toma.

Es conveniente solicitar que revisen su medicamento antes de su consulta anual de "bienestar", así puede hablar con su médico sobre su plan de acción y la lista de medicamentos. Lleve su plan de acción y la lista de medicamentos a su consulta o en cualquier momento en el que hable con sus médicos, farmaceutas u otros proveedores de atención médica. Además, lleve consigo su lista de medicamentos (por ejemplo, con su identificación) en caso de que acuda a un hospital o sala de emergencias.

Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en el mismo y le enviaremos la información. Si decide no participar, notifíquenos y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

CAPÍTULO 6 Lo que usted paga por

sus medicamentos recetados de la Parte D

Evidencia de cobertura 2020 para BayCarePlus Complete 132 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D


Sección 1.1 Use este capítulo junto a otros materiales que explican su cobertura de medicamentos .............................................................................................. 134

Sección 1.2 Tipos de costos de bolsillo que usted podría pagar por medicamentos cubiertos ...................................................................................................... 135

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en la que se encuentra cuando obtiene el medicamento ................................................... 135

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de BayCarePlus Complete? .............................................................................. 135

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y en cuál etapa de pago se encuentra usted ..... 137

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de Beneficios de la Parte D” ("EOB de la Parte D") ........................................ 137

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos de medicamentos .............................................................................................. 137

SECCIÓN 4 No existe ningún deducible para BayCarePlus Complete ............ 138

Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D .............. 138

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde por costos de medicamentos y usted paga su parte .................................................................................. 139

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde surte su receta ................................................................................... 139

Sección 5.2 Cuadro que muestra sus costos por el suministro de un mes de un medicamento ............................................................................................... 140

Sección 5.3 Si su médico receta menos del suministro para un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo de suministro para todo el mes .... 141

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos por un suministro prolongado (90 días) de un medicamento ...................................................................................... 142

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que sus costos totales por medicamentos para el año lleguen a $4,020 .............................. 143


SECCIÓN 6 En la Etapa de transición de cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y no paga más del 25% de los costos de los medicamentos genéricos ................... 144

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de transición de cobertura hasta que sus costos de bolsillo alcancen los $6,350 ......................................................... 144

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo para medicamentos recetados ...................................................................................................... 145

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos ....................... 147

Sección 7.1 Una vez que esté en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año ...................................................................... 147

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga ....................................... 147

Sección 8.1 Puede que nuestro plan cuente con una cobertura separada para el medicamento de vacunación y para el costo de administrarle la vacuna .... 147

Sección 8.2 Puede que usted quiera llamarnos al Servicio de Atención al Cliente antes de recibir una vacuna ................................................................................... 149


signo de interrogación. ¿Sabe que existen programas que ayudan a personas a pagar sus medicamentos?

El programa de “Ayuda Adicional" ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Para obtener más información, consulte la Sección 7 del Capítulo 2.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar por sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que la información en este folleto Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no aplique a su caso. Le enviamos un encarte separado denominado "Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar medicamentos recetados" (también conocida como "la Cláusula adicional de subsidio por bajos ingresos" o "Cláusula LIS"), que le da información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al Servicio de Atención al Cliente y solicite la "Cláusula LIS" (los números telefónicos del Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 1.1 Use este capítulo junto a otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para simplificar las cosas, usamos el término "medicamento" en este capítulo para referirnos a un medicamento recetado de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D. Algunos medicamentos están cubiertos a través de la Parte A y Parte B de Medicare, mientras que otros medicamentos están excluidos de la cobertura de Medicare por ley. Para comprender la información de pago que proporcionamos en este capítulo, es necesario que conozca los aspectos básicos de los medicamentos que están cubiertos, dónde surtir sus recetas y las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. Estos son los materiales que explican esta información básica:

• La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar las cosas, la llamaremos "Lista de medicamentos". o Esta Lista de medicamentos le informa cuáles medicamentos están cubiertos para

usted. o También indica en cuál de los cinco "niveles de costo compartido" se encuentra el

medicamento y si existen restricciones en su cobertura para el medicamento.


o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en Member.BayCarePlus.org. La Lista de medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.

• Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 le proporciona los detalles sobre la cobertura de sus medicamentos recetados, incluidas las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también le indica qué tipo de medicamentos recetados no están cubiertos por nuestro plan.

• El Directorio de proveedores y farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para conocer los detalles). El Directorio de proveedores y farmacias tiene una lista de farmacias en la red del plan. También le informa sobre las farmacias de nuestra red que pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de un medicamento (como surtir una recta para un suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de costos de bolsillo que usted podría pagar por medicamentos cubiertos

Para comprender la información de pago que proporcionamos en este capítulo, debe conocer los tipos de costos de bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos. El monto que usted paga por un medicamento se denomina "costo compartido", hay tres maneras en las que se le puede pedir que pague.

• “Deducible” es el monto que debe pagar por medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar.

• “Copago” significa que paga un monto fijo cada vez que surta una receta. • "Coaseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento

cada vez que surte una receta.

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en la que se encuentra cuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de BayCarePlus Complete?

Como se muestra en la tabla a continuación, existen "etapas de pago de medicamentos" para su cobertura de medicamentos recetados de acuerdo con BayCarePlus Complete. Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa en que se encuentre al momento en que le surtan o resurtan una receta.



Etapa 1 Etapa de deducible

anual

Etapa 2 Etapa de cobertura

inicial

Etapa 3 Etapa de transición de

cobertura

Etapa 4 Etapa de cobertura

catastrófica

Dado que no hay deducible para el plan, esta etapa de pago no se aplica a usted.

Usted inicia en esta etapa al surtir su primera receta del año. Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Permanece en esta etapa hasta que sus “costos totales por medicamentos" acumulados del año (sus pagos más cualquier pago de la Parte D del plan) alcancen los $4,020. (Los detalles están en la Sección 5 de este capítulo).

Durante esta etapa, usted paga el 25% del precio de medicamentos de marca (más una parte de la cuota de surtido) y el 25% del precio de medicamentos genéricos. Permanecerá en esta etapa hasta que sus “costos de desembolso personal” acumulados del año (sus pagos) alcancen los $6,350. Medicare ha establecido esta cantidad y las normas para contar los costos para este monto. (Los detalles están en la Sección 6 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos para el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2020 inclusive). (Los detalles se encuentran en la Sección 7 de este capítulo).


SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y en cuál etapa de pago se encuentra usted

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de Beneficios de la Parte D” ("EOB de la Parte D")

Nuestro plan hace seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que hace cuando sus recetas son surtidas y resurtidas en la farmacia. De esta manera, podemos decirle cuándo ha pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. Hay dos tipos particulares de costos a los que hacemos seguimiento:

• Llevamos un control de la cantidad que ha pagado. Esto se llama costo "de bolsillo".

• Llevamos un control de sus "costos totales de medicamentos". Esta es la cantidad que paga de su bolsillo o que otras personas pagan en su nombre, además del monto pagado por el plan.

Nuestro plan preparará un informe por escrito llamado Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”) cuando usted haya surtido una o más recetas a través del plan, durante el mes anterior. Incluye:

• Información de ese mes. Este informe incluye los detalles de pago de las recetas que usted adquirió durante el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, lo que paga el plan y lo que paga usted y otras personas en su nombre.

• Totales del año, desde el 1 de enero. A esto se le denomina información "hasta la fecha". Esto le muestra los costos totales de sus medicamentos y los pagos totales por los mismos desde el inicio del año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos de medicamentos

Para hacerle seguimiento a los costos de sus medicamentos y los pagos que usted hace por ellos, usamos los registros que obtenemos de las farmacias. Aquí le mostramos cómo usted puede ayudarnos a mantener la información correcta y actualizada:

• Muestre su tarjeta de membresía cuando surta una receta. Para asegurarse de que sabemos sobre las recetas que surte y lo que usted paga, muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que surta una receta.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Hay ocasiones en las que usted paga por algunos medicamentos recetados, y no recibimos automáticamente la información que necesitamos para llevar un registro de sus costos de desembolso personal. Para ayudarnos a hacer seguimiento a sus costos de bolsillo, usted puede


entregarnos copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si se le factura por un medicamento cubierto, puede solicitar que nuestro plan pague nuestra parte del costo. Para obtener instrucciones sobre este proceso, consulte la Sección 2 del Capítulo 7 de este folleto). Estos son algunos tipos de situaciones en las que tal vez desee entregarnos copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que tengamos el registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:

o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no forma parte de los beneficios de nuestro plan.

o Cuando hace un copago por medicamentos que se proporcionan a través de un programa de asistencia al paciente del fabricante del medicamento.

o Cada vez que compre medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red, o en otras ocasiones en las que ha pagado el precio completo por un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales.

• Envíenos la información sobre los pagos que otras personas han hecho por usted. Los pagos hechos por otras personas y organizaciones también cuentan como parte de sus costos de bolsillo y le ayudan a calificar para la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos hechos por un Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP), el Servicio de Salud para Indígenas y la mayoría de las organizaciones de caridad cuentan en sus costos de bolsillo. Debe mantener un registro de estos pagos y enviarlo a nuestro personal para que se le haga un seguimiento a sus costos.

• Verifique el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de beneficios de la Parte D (una "EOB de la Parte D") por correo, léala para asegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si piensa que falta algo en el informe o tiene alguna pregunta, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.

SECCIÓN 4 No existe ningún deducible para BayCarePlus Complete

Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D

No existe ningún deducible para BayCarePlus Complete. Usted inicia en la Etapa de cobertura inicial al surtir su primera receta del año. Consulte la Sección 5 para obtener información sobre su cobertura en la Etapa de cobertura inicial.


SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde por costos de medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde surte su receta

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga su parte (su monto de copago y coaseguro). Su parte del costo variará en función del medicamento y el lugar en donde surte su receta.

El plan tiene cinco niveles de costos compartidos

Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de cinco niveles de costo compartido. En general, mientras más alto sea el nivel de costo compartido, mayor será el costo del medicamento para usted:

• Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos (nivel más bajo)

• Nivel 2: genérico

• Nivel 3: marcas preferidas

• Nivel 4: (Marcas no preferidas)

• Nivel 5: medicamentos de especialidad (nivel más alto)

Para determinar en cuál nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacia

Lo que usted paga por un medicamento depende de dónde lo obtenga:

• Una farmacia minorista que está en la red de nuestro plan

• Una farmacia que no está en la red del plan

• Una farmacia de pedidos por correo del plan

Para obtener más información sobre estas farmacias y el surtido de sus recetas, consulte el Capítulo 5 en este folleto y el Directorio de proveedores y farmacias del plan.


Sección 5.2 Cuadro que muestra sus costos por el suministro de un mes de un medicamento

Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coaseguro.

• “Copago” significa que paga un monto fijo cada vez que surta una receta.

• "Coaseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta.

Como se muestra en el cuadro a continuación, la cantidad del copago o coaseguro depende del nivel de costo compartido de su medicamento. Tenga en cuenta lo siguiente:

• Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copago indicado en el cuadro, usted pagará el precio más bajo del medicamento. Usted pagará o el precio completo del medicamento o bien el monto del copago, el menor de ambos.

• Solo cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red en situaciones particulares. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5, para obtener información sobre cuándo cubriremos una receta surtida en una farmacia fuera de la red.

Su parte del costo cuando obtiene un suministro para un mes (o menos) de un medicamento recetado de la Parte D cubierto de:

Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 días)

Costo compartido de pedido por correo (hasta un suministro de 30 días)

Costo compartido para cuidados prolongados (LTC) (hasta un suministro de 31 días)

Costo compartido fuera de la red (La cobertura está limitada a ciertas situaciones; para obtener los detalles, consulte el Capítulo 5). (hasta un suministro de 30 días)

Nivel 1 de costo compartido (Genérico preferido)

Copago de $0 Un suministro para 30 días no está disponible para pedido por correo.

Copago de $0 Copago de $0

Nivel 2 de costo compartido (Genérico)




Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 días)

Costo compartido de pedido por correo (hasta un suministro de 30 días)

Costo compartido para cuidados prolongados (LTC) (hasta un suministro de 31 días)

Costo compartido fuera de la red (La cobertura está limitada a ciertas situaciones; para obtener los detalles, consulte el Capítulo 5). (hasta un suministro de 30 días)

Nivel 3 de costo compartido (Marca preferida)



Nivel 4 de costo compartido (Marca no preferida)



Nivel 5 de costo compartido (Especialidad)

Coaseguro del 33%

Coaseguro del 33%

Coaseguro del 33%

Coaseguro del 33%

Sección 5.3 Si su médico receta menos del suministro para un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo de suministro para todo el mes

Por lo general, el monto que paga por un medicamento recetado cubre un mes completo de suministro de su medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar un suministro de medicamento para menos de un mes. Puede haber casos en los que desee pedirle a su médico que le recete un suministro de medicamento de menos de un mes (por ejemplo, cuando está tomando por primera vez un medicamento que se sabe que causa efectos secundarios graves). Si su médico le receta un suministro por menos de un mes, usted no tendrá que pagar el suministro completo del mes para determinados medicamentos.

El monto que paga cuando recibe un suministro por menos de un mes completo dependerá de si usted es responsable de pagar el coaseguro (un porcentaje del costo total) o copago (un monto fijo).

• Si usted es responsable del coaseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje, sin importar si la receta es para suministro por un mes completo o para menos días. Sin embargo, dado que el costo total del medicamento completo será menor si usted obtiene un suministro para menos de un mes, el monto que pagará será menor.


• Si usted es responsable del copago por su medicamento, su copago se basará en la cantidad de días que recibe del medicamento. Le calcularemos el monto que usted paga por día de su medicamento (la "tasa diaria de costo compartido") y lo multiplicaremos por la cantidad de días que recibe del medicamento.

o Veamos un ejemplo: Supongamos que el copago por su medicamento para un suministro de un mes completo (suministro para 30 días) es de $30. Esto significa que el monto diario que usted paga por su medicamento es de $1. Si recibe un suministro del medicamento para 7 días, su pago será de $1 diario multiplicado por 7 días, para un total de $7.

El costo compartido diario le permite asegurarse que un medicamento funciona para usted antes de que tenga que pagar el suministro completo de un mes. También puede llamar a su médico para que recete, y a su farmaceuta para que despache, menos del suministro completo de uno o varios medicamentos para un mes, si esto le ayuda a planificar mejor las fechas de reposición para diferentes recetas a fin de que pueda realizar menos viajes a la farmacia. El monto que usted pague dependerá del suministro de días que reciba.

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos por un suministro prolongado (90 días) de un medicamento

Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro prolongado (también llamado "suministro extendido") cuando surte su receta. Un suministro prolongado es un suministro para 90 días. (Para detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro prolongado de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4).

La tabla a continuación muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro prolongado para 90 días de un medicamento.

• Tenga en cuenta que: Si sus costos cubiertos para medicamentos son menores al monto de copago que aparece en la gráfica, usted pagará ese precio menor para el medicamento. Usted pagará o el precio completo del medicamento o bien el monto del copago, el menor de ambos.


Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetado de la Parte D cubierto de:

Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro para 90 días)

Costo compartido de pedido por correo (suministro para 90 días)

Nivel 1 de costo compartido (Genérico preferido)


Nivel 2 de costo compartido (Genérico)


Nivel 3 de costo compartido (Marca preferida)


Nivel 4 de costo compartido (Marca no preferida)


Nivel 5 de costo compartido (Especialidad)

No hay disponibilidad de suministro prolongado para los medicamentos en el Nivel 5

No hay disponibilidad de suministro prolongado para los medicamentos en el Nivel 5

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que sus costos totales por medicamentos para el año lleguen a $4,020

Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total por los medicamentos recetados que haya surtido y resurtido alcance el límite de $4,020 para la Etapa de cobertura inicial.

Su costo total para medicamentos se basa en sumar lo que ha pagado y lo que haya pagado cualquier parte del plan de la Parte D:

• Lo que usted haya pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo Medicare calcula sus costos de bolsillo). Esto incluye:


o El total que pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial.

• Lo que el plan haya pagado como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. (Si usted estaba inscrito en un plan diferente de la Parte D en cualquier momento durante el año 2020, el monto que dicho plan pagó durante la Etapa de cobertura inicial también cuenta para los costos totales de medicamentos).

La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos le ayudará a llevar un registro de la cantidad que usted y el plan, así como cualquier tercera persona, han gastado en sus medicamentos a lo largo del año. Muchas personas no llegan al límite de $4,020 en un año.

Le informaremos si usted llega a este monto de $4,020. Si llega a este monto, usted dejará la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de transición de cobertura.

SECCIÓN 6 En la Etapa de transición de cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y no paga más del 25% de los costos de los medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de transición de cobertura hasta que sus costos de bolsillo alcancen los $6,350

Cuando usted está en la Etapa de transición de cobertura, el Programa de Descuento para la Transición de Cobertura de Medicare otorga descuentos de fabricante en medicamentos de marca. Usted paga el 25% del precio negociado y una parte de la tarifa de despacho para medicamentos de marca. La cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el fabricante cuentan hacia sus costos de bolsillo, tal como si usted los hubiera pagado, y lo ayudan a salir de la transición de cobertura.

Usted también recibe algún tipo de cobertura por los medicamentos genéricos. Usted no paga más del 25% de los costos de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, el monto que paga el plan (75%) no cuenta para sus costos de bolsillo. Solo se toma en cuenta el monto que usted paga a lo largo de la transición de cobertura.

Usted continúa pagando el precio descontado para los medicamentos de marca y no más del 25% de los costos de medicamentos genéricos hasta que sus pagos de bolsillo anuales lleguen a un monto máximo que Medicare ha establecido. En el año 2020, ese monto es de $6,350.

Medicare tiene normas sobre qué cuenta y qué no cuenta como sus costos de bolsillo. Cuando usted llega a un límite de costos de bolsillo de $6,350, usted deja la Etapa de transición de cobertura y pasa a la Etapa de cobertura catastrófica.


Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo para medicamentos recetados

Estas son las normas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos seguimiento de sus costos de bolsillo para sus medicamentos.

Estos pagos están incluidos en sus costos de bolsillo

Cuando usted suma sus costos de bolsillo, usted puede incluir los pagos que se indican a continuación (siempre y cuando formen parte de los medicamentos cubiertos por la Parte D y usted haya seguido las normas para cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este folleto):

• El monto que usted paga por medicamentos cuando está en una de las siguientes etapas de pago de medicamentos: o La Etapa de cobertura inicial o La Etapa de transición de cobertura

• Cualquier pago realizado durante este año calendario como un miembro de un plan diferente de medicamento recetado de Medicare antes de haberse unido a nuestro plan.

Importa quién paga:

• Si usted mismo hace estos pagos, estos se incluyen en sus costos de bolsillo.

• Estos pagos también se incluyen si ciertas personas u organizaciones los realizan por usted. Esto incluye los pagos por sus medicamentos que haya realizado un amigo o familiar, la mayoría de las organizaciones benéficas, los programas de asistencia para medicamentos contra el SIDA o el Servicio de Salud para Indígenas. También se incluyen los pagos que haya realizado el Programa de "Ayuda Adicional" de Medicare.

• Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de Descuento de Transición de Cobertura de Medicare. Se incluye el monto que el fabricante paga por sus medicamentos de marca. Pero no se incluye el monto que el plan paga por sus medicamentos genéricos.

Pasar a la Etapa de cobertura catastrófica: Cuando usted (o aquellos que paguen en su nombre) haya gastado un total de $6,350 en costos de bolsillo en el transcurso del año calendario, usted pasará de la Etapa de transición de cobertura a la Etapa de cobertura catastrófica.


Estos pagos no se incluyen en sus costos de bolsillo

Al sumar sus costos de desembolso personal, no se le permite incluir ninguno de los siguientes tipos de pagos para medicamentos recetados:

• Medicamentos que compre fuera de Estados Unidos y sus territorios.

• Medicamentos que nuestro plan no cubra.

• Medicamentos que usted obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumpla con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.

• Medicamentos que no pertenezcan a la Parte D, incluyendo medicamentos recetados que estén cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare.

• Pagos que usted realice por medicamentos recetados que normalmente no estén cubiertos por un plan de medicamentos recetados de Medicare.

• Pagos que el plan haya realizado por sus medicamentos de marca o genéricos mientras estaba en la transición de cobertura.

• Pagos que los planes de salud colectivos, incluidos los planes de salud del empleador, hayan realizado por sus medicamentos.

• Pagos por sus medicamentos que hayan realizado ciertos planes de seguro y programas médicos financiados por el gobierno, tales como TRICARE y Asuntos de los Veteranos.

• Pagos por sus medicamentos que haya realizado un tercero que tenga una obligación legal de pagar sus medicamentos recetados (por ejemplo, indemnización de trabajadores).

Recordatorio: Si cualquier otra organización como las mencionadas paga una parte o todos los costos de bolsillo de sus medicamentos, es obligatorio que lo informe a nuestro plan. Llame al Servicio de Atención al Cliente para informarnos (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Cómo puede hacer seguimiento del total de sus costos de bolsillo? • Nosotros le ayudaremos. El informe de Explicación de beneficios de la Parte D (EOB

de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de bolsillo (la Sección 3 en este capítulo habla sobre este informe). Cuando usted llega a un total de $6,350 en costos de bolsillo para el año, este informe le indicará que usted ha dejado la Etapa de transición de cobertura y ha pasado a la Etapa de cobertura catastrófica.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 señala qué puede hacer usted para asegurarse de que nuestros registros sobre lo que usted ha gastado estén completos y actualizados.


SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que esté en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año

Usted califica para la Etapa de cobertura catastrófica cuando sus costos de bolsillo hayan llegado al límite de $6,350 para el año calendario. Una vez que esté en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.

• Su parte del costo para un medicamento cubierto será bien sea un coaseguro o un copago, el que sea de monto más alto:

o - bien sea - coaseguro de 5% del costo del medicamento o -o- $3.60 por un medicamento genérico o un medicamento que sea considerado genérico y $8.95 por todos los otros medicamentos.

• Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga

Sección 8.1 Puede que nuestro plan cuente con una cobertura separada para el medicamento de vacunación y para el costo de administrarle la vacuna

Nuestro plan proporciona cobertura para un número de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que son consideradas beneficios médicos. Puede informarse sobre la cobertura de estas vacunas en la Tabla de beneficios médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1.

La cobertura de vacunas de la Parte D se divide en dos partes:

• La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de vacunación. La vacuna es un medicamento recetado.

• La segunda parte de la cobertura es para el costo de administrarle la vacuna. (A esto se le llama a veces la "administración" de la vacuna).


¿Qué paga usted por una vacuna de la Parte D?

Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (la enfermedad contra la que se inmuniza). o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede encontrar información

sobre su cobertura de estas vacunas en el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

o Nuestras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar una lista de estas vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde obtiene el medicamento de vacuna. 3. Quién le administra la vacuna.

Lo que usted paga al momento en el que obtiene la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de las circunstancias. Por ejemplo:

• A veces, cuando usted reciba su vacuna, tendrá que pagar el costo total del medicamento de vacuna y de la administración del mismo. Puede solicitar que nuestro plan le haga un rembolso por nuestra parte del costo.

• Otras veces, cuando reciba el medicamento de vacuna o la vacuna, usted pagará solo su parte del costo.

Para mostrarle cómo funciona esto, le presentamos tres maneras en las que podría obtener una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluida la administración de las mismas) durante la Etapa de transición de cobertura de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se aplica la vacuna en la farmacia de la red. (La posibilidad de esta opción depende de dónde viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren una vacuna).

• Usted tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna y el costo de administración de la misma.

• Nuestro plan pagará el resto de los costos.

Situación 2: Usted obtiene la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

• Cuando obtiene la vacuna, usted paga el costo total de la vacuna y su administración.

• Después puede solicitar a nuestro plan que pague la parte que le corresponde a este a través de los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitarnos el pago de la parte que


nos corresponde de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos).

• Le rembolsaremos el monto que usted pagó menos el copago normal por la vacuna (incluida la administración).

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia, y luego la lleva al consultorio de su médico donde le administran la vacuna.

• Usted tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna.

• Cuando su médico le administre la vacuna, usted pagará el costo completo de este servicio. Después puede usar los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto para solicitar a nuestro plan que pague la parte que le corresponde a este.

• Le rembolsaremos el monto que el médico cobró por administrar la vacuna.

Sección 8.2 Puede que usted quiera llamarnos al Servicio de Atención al Cliente antes de recibir una vacuna

Las normas para la cobertura de vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudar. Le recomendamos que nos llame primero al Servicio de Atención al Cliente cada vez que piense en recibir una vacuna. (Los números telefónicos de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

• Podemos decirle cómo nuestro plan cubre su vacuna y explicarle su parte del costo.

• Podemos decirle cómo mantener bajo su propio costo utilizando proveedores y farmacias en nuestra red.

• Si no puede usar un proveedor o una farmacia de la red, podemos decirle qué necesita hacer para obtener el pago de nuestra parte del costo.

CAPÍTULO 7 Solicitarnos el pago de nuestra parte

de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos

cubiertos

Evidencia de cobertura 2020 para BayCarePlus Complete 151 Capítulo 7. Solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura que recibió por

servicios médicos o medicamentos cubiertos.

Capítulo 7. Solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos.

SECCIÓN 1 Situaciones en las cuales debería solicitar que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos ......................................................................................... 152

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, nos puede solicitar el pago .................... 152

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le hagamos un rembolso o paguemos una factura que haya recibido .................................... 154

Sección 2.1 Cómo y adónde enviarnos su solicitud de pago .......................................... 154

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y la aceptaremos o rechazaremos ................................................................................. 155

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos ....................................................................................................... 155

Sección 3.2 Si le decimos que no pagaremos todo o parte del costo de la atención médica o tratamiento, usted puede presentar una apelación ....................... 155

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales usted debería guardar sus recibos y enviarnos las copias ..................................................... 156

Sección 4.1 En algunos casos, usted debería enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer seguimiento de sus costos de bolsillo por medicamentos .............................................................................................. 156



SECCIÓN 1 Situaciones en las cuales debería solicitar que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, nos puede solicitar el pago

A veces cuando recibe atención médica o un medicamento recetado, es posible que necesite pagar el costo completo de inmediato. Otras veces, puede hallar que pagó más de lo esperado bajo las normas de cobertura del plan. En cualquier caso, usted puede solicitar que le hagamos paguemos (a esto se le conoce a menudo como "hacerle un rembolso"). Usted tiene el derecho a que nuestro plan le rembolse cada vez que pague más de su parte del costo para servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan.

También puede haber ocasiones en las que reciba una factura de un proveedor por el costo completo de la atención médica que recibió. En muchos casos, usted debería enviarnos esta factura en vez de pagarla. Miraremos la factura y decidiremos si se deberían cubrir los servicios. Si decidimos que se deberían cubrir, le pagaremos directamente al proveedor.

Estos son algunos ejemplos de situaciones en las cuales podría tener que solicitar a nuestro plan que le rembolse o pague una factura que usted haya recibido:

1. Cuando haya recibido atención de emergencia o atención médica de urgencia de un proveedor que no está en la red de nuestro plan Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, sin importar si el proveedor es parte o no de nuestra red. Cuando recibe servicios de emergencia o servicios que se necesitan con urgencia de un proveedor que no forma parte de nuestra red, usted es responsable solo de pagar lo que le corresponde del costo, no el costo total. Debería pedir al proveedor que haga la factura al plan para nuestra parte del costo.

• Si usted paga el monto completo al momento de recibir la atención médica, usted debe pedirnos que le hagamos un rembolso por nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con los documentos de cualquier pago que haya realizado.

• En ocasiones, es posible que reciba una factura del proveedor solicitándole un pago que usted cree que no debe. Envíenos esta factura, junto con los documentos de cualquier pago que ya haya realizado. o Si se le debe algo al proveedor, le pagaremos a este directamente. o Si usted ya ha pagado más que su parte del costo del servicio, determinaremos

cuánto se le debe a usted y le haremos un rembolso de nuestra parte del costo.



2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que a su criterio no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben enviar la factura directamente al plan y pedirle a usted solo su parte del costo. Pero a veces cometen errores y le piden que pague más de lo que le corresponde.

• Usted tiene que pagar solo su costo compartido cuando reciba servicios que están cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos separados adicionales, llamado "facturación de saldo". Esta protección (que usted nunca pague más de su monto de costo compartido) aplica incluso si le pagamos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio, o si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Para más información sobre la "facturación de saldo", vaya al Capítulo 4, Sección 1.3.

• Cada vez que reciba una factura de un proveedor de la red que usted piense que está cobrando de más, envíenos la factura. Contactaremos directamente al proveedor y resolveremos el problema de facturación.

• Si ya pagó una factura a un proveedor de la red, pero considera que pagó demasiado, envíenos la factura junto con los documentos de cualquier pago que haya realizado y solicítenos que le hagamos un rembolso por la diferencia entre el monto que pagó y el monto que usted debía de acuerdo con el plan.

3. Si está inscrito de forma retroactiva en nuestro plan A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya pasó. La fecha de inscripción puede haber ocurrido incluso el año pasado). Si usted se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan y pagó costos de bolsillo por cualquier de sus servicios o medicamentos cubiertos después de la fecha de inscripción, usted puede solicitarnos que le hagamos un rembolso por nuestra parte de los costos. Necesitará enviar los documentos para que nosotros gestionemos el rembolso. Llame al Servicio de Atención al Cliente para obtener más información sobre cómo solicitarnos que le hagamos un rembolso y los plazos para hacer su solicitud. (Los números telefónicos de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta Si va a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de membresía para surtir una receta, es posible que la farmacia no pueda enviarnos la reclamación directamente a nosotros. Cuando eso sucede, usted tendrá que pagar el costo completo de receta, (Cubrimos las recetas surtidas en farmacias fuera de la red solo en pocas situaciones especiales. Diríjase al Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información). Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le hagamos un rembolso por nuestra parte del costo.



5. Cuando paga el costo total de una receta debido a que no lleva consigo su tarjeta de membresía del plan Si no lleva consigo su tarjeta de membresía del plan, puede solicitar a la farmacia que llame al plan o que busque su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener de inmediato la información de inscripción que necesitan, puede que usted deba pagar el costo completo de la receta. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le hagamos un rembolso por nuestra parte del costo.

6. Cuando paga el costo total de una receta en otras situaciones Puede que usted pague el costo completo de la receta porque piensa que el medicamento no está cubierto por algún motivo.

• Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan; o el medicamento podría tener un requisito o una restricción que usted no conocía o que no cree que deba aplicar a su caso. Si decide obtener el medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo completo del mismo.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le hagamos un rembolso. En algunos casos, es posible que necesitemos obtener más información de su médico para poder rembolsarle a usted por nuestra parte del costo.

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) tiene información sobre cómo hacer una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le hagamos un rembolso o paguemos una factura que haya recibido

Sección 2.1 Cómo y adónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con la factura y los documentos de cualquier pago que haya realizado. Es buena idea hacer una copia de su factura y los recibos para sus archivos.

Para asegurarse de que nos esté proporcionando la información que necesitamos para tomar una decisión, puede llenar nuestro formulario de reclamaciones para hacer una solicitud de pago.

• No tiene que usar el formulario, pero nos ayudará a procesar la información más rápido.



• Descargue una copia del formulario en nuestro sitio web (Member.BayCarePlus.org) o llame al Servicio de Atención al Cliente para solicitarlo. (Los números telefónicos de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Envíenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta dirección:

BayCare Health Plans P.O. Box #3710 Troy, MI 48007

Comuníquese con Servicio de Atención al Cliente si tiene alguna pregunta (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe cuánto se le debería pagar, o recibe facturas y no sabe qué hacer con estas, podemos ayudarlo. También puede llamar si nos quiere dar información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y la aceptaremos o rechazaremos

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos

Cuando recibamos su solicitud de pago, le haremos saber si necesitamos información adicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

• Si decidimos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted siguió todas las normas para obtenerlos, le pagaremos nuestra parte del costo. Si usted ya pagó por el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo su rembolso de nuestra parte del costo. Si todavía no ha pagado por el servicio o medicamento, enviaremos el pago por correo directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las normas que necesita seguir para lograr que se cubran sus servicios médicos. El Capítulo 5 explica las normas que necesita seguir para lograr que se cubran sus medicamentos recetados de la Parte D).

• Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos, o que usted no siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En cambio, le enviaremos una carta donde se explican los motivos por los que no estamos enviando el pago que solicitó y sus derechos para apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le decimos que no pagaremos todo o parte del costo de la atención médica o tratamiento, usted puede presentar una apelación

Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con el monto que estamos pagando, usted puede presentar una apelación. Si usted presenta una




apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para conocer los detalles sobre cómo presentar esta apelación, vaya al Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si presentar una apelación es nuevo para usted, le parecerá útil comenzar leyendo la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es de introducción y le explica el proceso para las decisiones de cobertura y las apelaciones, y ofrece definiciones sobre términos como "apelación". Luego, después de haber leído la Sección 4, puede ir a la Sección en el Capítulo 9 que le indica qué hacer para su situación:

• Si quiere presentar una apelación sobre el rembolso por un servicio médico, vaya a la Sección 5.3 del Capítulo 9.

• Si quiere presentar una apelación sobre el rembolso por un medicamento, vaya a la Sección 6.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales usted debería guardar sus recibos y enviarnos las copias

Sección 4.1 En algunos casos, usted debería enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer seguimiento de sus costos de bolsillo por medicamentos

Hay algunas situaciones en las que nos debería informar sobre pagos que haya realizado por sus medicamentos. En estos casos, usted no nos está solicitando un pago. En cambio, nos está informando sobre los pagos a fin de que podamos calcular de manera correcta sus costos de bolsillo. Esto puede ayudarle a calificar más rápido para la Etapa de cobertura catastrófica.

A continuación, le presentamos dos situaciones en las que nos debería enviarnos copias de los recibos para informarnos sobre pagos que haya realizado por sus medicamentos:

1. Cuando compra el medicamento por un precio menor a nuestro precio A veces cuando está en la Etapa de transición de cobertura, usted puede comprar un medicamento en una farmacia de la red por un precio menor al nuestro.

• Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial por el medicamento. O usted puede tener una tarjeta de descuento que no se incluye entre nuestros beneficios y ofrece un precio menor.

• A menos que apliquen condiciones especiales, usted debe usar una farmacia de la red en estas situaciones y su medicamento debe estar en nuestra Lista de medicamentos.



• Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contar sus costos de bolsillo y así usted pueda calificar para la Etapa de cobertura catastrófica.

• Tenga en cuenta lo siguiente: Si usted está en la Etapa de transición de cobertura, es posible que no paguemos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero el envío de una copia del recibo nos permite calcular correctamente sus costos de bolsillo y puede ayudarnos a que califique para la Etapa de cobertura catastrófica más rápido.

2. Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por el fabricante del medicamento Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente que ofrece un fabricante farmacéutico y que no está entre los beneficios de nuestro plan. Si usted obtiene medicamentos a través de uno de estos programas, es posible que realice un copago al programa.

• Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contar sus costos de bolsillo y así usted pueda calificar para la Etapa de cobertura catastrófica.

• Tenga en cuenta lo siguiente: Debido a que usted está obtenido sus medicamentos a través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero el envío de una copia del recibo nos permite calcular correctamente sus costos de bolsillo y puede ayudarnos a que califique para la Etapa de cobertura catastrófica más rápido.

Dado que usted no está solicitando un pago en los dos casos que se describen previamente, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

CAPÍTULO 8 Sus derechos y responsabilidades

Evidencia de cobertura 2020 para BayCarePlus Complete 159 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como un miembro del plan ............................................................................ 160

Sección 1.1 Debemos brindar información de una manera que sea apropiada para usted (en idiomas diferentes al inglés, en sistema braille, en letra grande o en formatos alternativos, etc.) ..................................................................... 160

Sección 1.2 Debemos asegurarnos de que usted acceda de manera oportuna a sus servicios y medicamentos cubiertos ............................................................ 161

Sección 1.3 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud ....... 162

Sección 1.4 Debemos darle información sobre el plan, la red de proveedores y los servicios cubiertos ....................................................................................... 163

Sección 1.5 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica 164

Sección 1.6 Usted tiene el derecho a presentar una queja y pedirnos que reconsideremos las decisiones que hayamos tomado .................................. 166

Sección 1.7 ¿Qué puede hacer usted si cree que lo están tratando de manera injusta o no se están respetando sus derechos? .......................................................... 167

Sección 1.8 Cómo obtener más información sobre sus derechos ................................... 167

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan .................................................................................................. 168

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................ 168


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como un miembro del plan

Sección 1.1 Debemos brindar información de una manera que sea apropiada para usted (en idiomas diferentes al inglés, en sistema braille, en letra grande o en formatos alternativos, etc.)

Para que le brindemos información de una manera que sea apropiada para usted, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Nuestro plan cuenta con servicios de intérpretes gratuitos disponibles para responder a preguntas de miembros con discapacidad y que no hablan inglés. Este documento también está disponible en español. También podemos brindarle información en sistema braille, en letra grande o en formatos alternativos sin costo alguno si lo necesita. Tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y apropiado para usted. Para que le brindemos información de una manera que le sirva, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o comuníquese con nuestro coordinador de cumplimiento normativo.

Si tiene alguna dificultad para obtener información de nuestro plan en un formato que sea accesible y apropiado para usted, por favor, presente un reclamo por escrito poniéndose en contacto con nosotros de la siguiente manera:

Section 1557 Compliance Coordinator ATTN: Discrimination Grievance BayCare Health Plans 300 Park Place Blvd., Suite 170 Clearwater, FL 33759 Correo electrónico: [email protected]

También puede presentar una queja ante Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente ante la Oficina de Derechos Civiles. La información de contacto se incluye en esta Evidencia de cobertura o en este correo, o puede contactar al Servicio de Atención al Cliente para obtener información adicional.

Sección 1.1 Debemos brindar información de una manera que sea apropiada para usted (en idiomas diferentes al inglés, en sistema braille, en letra grande o en formatos alternativos, etc.)

Para que le brindemos información de una manera que sea apropiada para usted, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).



Nuestro plan cuenta con servicios de intérpretes gratuitos disponibles para responder a preguntas de miembros con discapacidad y que no hablan inglés. También podemos brindarle información en sistema braille, en letra grande o en formatos alternativos sin costo alguno si lo necesita. Tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y apropiado para usted. Para que le brindemos información de una manera que le sirva, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o comuníquese con nuestro coordinador de cumplimiento normativo.

Si tiene alguna dificultad para obtener información de nuestro plan en un formato que sea accesible y apropiado para usted, por favor, presente una queja por escrito:

Coordinador de Cumplimiento de la Sección 1557 ATTN: Discrimination Grievance BayCare Health Plans 300 Park Place Blvd., Suite 170 Clearwater, FL 33759 Correo electrónico: [email protected]

También puede presentar una queja ante Medicare por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente ante la Oficina de Derechos Civiles. La información de contacto se encuentra en esta Evidencia de cobertura o en esta correspondencia. Para obtener información adicional, puede ponerse en contacto con el Servicio de Atención al Cliente.

Sección 1.2 Debemos asegurarnos de que usted acceda de manera oportuna a sus servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan, usted tiene el derecho a escoger un proveedor de atención primaria (PCP) en la red del plan, para que preste y organice sus servicios cubiertos (en el Capítulo 3 se explica más sobre esto). Llame al Servicio de Atención al Cliente para saber cuáles médicos están aceptando pacientes nuevos (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). También tiene derecho a visitar un especialista en salud femenina (tal como un ginecólogo) sin una remisión.

Como miembro del plan, usted tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan una cantidad razonable de veces. Esto incluye el derecho a obtener servicios de especialistas cuando necesite atención médica. También tiene derecho a que se surtan o repongan sus recetas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin retrasos largos.

Si piensa que no está obteniendo su atención médica o sus medicamentos de la Parte D en un plazo razonable, la Sección 10 del Capítulo 9 de este folleto le indica qué puede hacer. (Si hemos denegado la cobertura de su atención médica o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 9 le indica qué puede hacer).



Sección 1.3 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su expediente médico y su información personal de salud. Protegemos su información personal de salud de conformidad con lo exigido por estas leyes.

• Su "información personal de salud" incluye la información personal que usted nos proporcionó cuando se inscribió en este plan, así como sus expedientes médicos y otra información médica y de salud.

• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información y el control de cómo se usa su información de salud. Nosotros le proporcionamos un aviso por escrito, llamado "Aviso de Práctica de Privacidad" que le informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? • Nos aseguramos de que las personas no autorizadas no vean ni cambien sus expedientes.

• En la mayoría de los casos, si le damos su información de salud a cualquiera que no le esté prestando atención médica o pagando por esta, estamos obligados a obtener primero un permiso por escrito de usted. El permiso por escrito puede ser proporcionado por usted o alguien a quien usted le haya dado poder legal para decidir por usted.

• Hay ciertas excepciones que no requieren que nosotros obtengamos primero su permiso por escrito. Estas excepciones son permitidas o requeridas por la ley.

o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales que estén verificando la calidad de la atención médica.

o Debido a que usted es un miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a proporcionar a Medicare su información médica, incluida la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información con fines de investigación o para otros usos, esto se hará de conformidad con los estatutos y las regulaciones federales.

Puede ver la información en sus expedientes y saber cómo se ha compartido con otros

Tiene el derecho a mirar sus expedientes médicos que mantiene el plan y obtener una copia de estos. Tenemos permitido cobrarle una tarifa por hacer las copias. También tiene el derecho a pedirnos que agreguemos o corrijamos información en sus expedientes médicos. Si nos pide hacerlo, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben realizar los cambios.

Usted tiene el derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otros para cualquier propósito que no sea de rutina.


Si tiene preguntas o preocupaciones sobre la privacidad de su información personal de salud, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.4 Debemos darle información sobre el plan, la red de proveedores y los servicios cubiertos

Como miembro de BayCarePlus Complete, usted tiene el derecho a obtener varios tipos de información de nuestra parte. (Cómo se explica previamente en la Sección 1.1, usted tiene el derecho a obtener información de nuestra parte en una manera que funcione para usted. Esto incluye obtener información en idiomas distintos al inglés y en letras grandes u otros formatos alternativos).

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto):

• Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la condición financiera del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones que presentan los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, lo cual incluye cómo ha sido calificado por miembros y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.

• Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias en nuestra red.

o Por ejemplo, usted tiene el derecho a obtener información de nuestra parte sobre las calificaciones de los proveedores y las farmacias en nuestra red y sobre cómo pagamos a los proveedores en nuestra red.

o Para obtener una lista de proveedores en la red del plan, consulte el Directorio de proveedores y farmacias.

o Para información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto) o visitar nuestro sitio web en Member.BayCarePlus.org.

• Información sobre su cobertura y las normas que debe seguir cuando usa su cobertura.

o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos cuáles son los servicios médicos que están cubiertos para usted, cualquier restricción a su cobertura y qué normas debe seguir para que se cubran sus servicios médicos.

o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto, además de la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), le indican los medicamentos que están



cubiertos y explican las normas que usted debe seguir y las restricciones a la cobertura para ciertos medicamentos.

o Si tiene alguna pregunta sobre las normas o restricciones, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

• Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer usted al respecto.

o Si un servicio médico o un medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede solicitarnos una explicación por escrito. Tiene derecho a esta explicación, incluso si ha recibido el servicio médico o el medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red.

o Si no está satisfecho o si está en desacuerdo con una decisión que tomemos sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D están cubiertos para usted, tiene el derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Nos puede pedir que cambiemos la decisión presentando una apelación. Acerca de los detalles sobre qué hacer si algo no está cubierto para usted en la manera en que usted cree que debería estar cubierto, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Allí encontrará detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 le indica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención médica, los tiempos de espera y otras preocupaciones).

o Si desea solicitar que nuestro plan pague nuestra parte de una factura que ha recibido por atención médica o un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Sección 1.5 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica

Tiene derecho a saber sus opciones de tratamiento y participar en decisiones sobre su atención médica

Tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de salud cuando va a obtener atención médica. Sus proveedores deben explicarle su condición médica y sus opciones de tratamiento en una manera que usted pueda entender.

Tiene derecho a participar por completo en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarlo a tomar decisiones con sus médicos sobre cuál tratamiento es el mejor para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:

• Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a que le informen sobre todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin importar su costo o si están cubiertas por nuestro plan. También incluye ser informado sobre programas que nuestro plan ofrece para ayudar a los miembros a gestionar sus medicamentos y usarlos de manera segura.


• Conocer todos los riesgos. Tiene derecho a que le informen sobre cualquier riesgo que implica su tratamiento. Se le debe informar con antelación si cualquier atención médica o tratamiento propuestos son parte de un experimento de investigación. Usted siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

• El derecho a decir "no". Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a dejar el hospital o cualquier otra instalación médica, incluso si su doctor le aconseja quedarse. Tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si usted rechaza el tratamiento o deja de tomar los medicamentos, usted acepta por completo la responsabilidad de lo que suceda a su cuerpo como resultado.

• Recibir una explicación si se le niega la cobertura para la atención médica. Usted tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor ha denegado atención médica que usted cree que debería recibir. Para recibir esta explicación, usted deberá solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto le indica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre qué se debe hacer si usted no es capaz de tomar decisiones médicas por su cuenta

En ocasiones, las personas no pueden tomar decisiones por su cuenta sobre la atención médica debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a decir qué desea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si usted lo desea, usted puede:

• Llenar un formulario para otorgar a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas por usted si alguna vez usted no puede tomar decisiones por su cuenta.

• Entregar instrucciones escritas a sus médicos acerca de cómo usted quiere que ellos lleven a cabo su atención médica si usted está incapacitado para tomar esas decisiones.

Los documentos legales que puede usar para dar sus instrucciones con antelación en estas situaciones se llaman "declaraciones de voluntad anticipada". Hay diferentes tipos de declaraciones de declaración de voluntad anticipada y diferentes nombres para ellas. Los documentos llamados "testamento vital" y "poder legal para atención médica" son ejemplos de declaraciones de voluntad anticipada.

Si desea usar una "declaración de voluntad anticipada" para dar sus instrucciones, esto es lo que debe hacer:

• Obtener el formulario. Si desea tener una declaración de voluntad anticipada, puede obtener un formulario a través de su abogado, un trabajador social o alguna tienda de artículos de oficina. A veces puede obtener formularios de declaración de voluntad anticipada a través de organizaciones que dan información a las personas sobre Medicare. También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para solicitar los formularios (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).


• Llénelo y fírmelo. Sin importar de dónde obtenga este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Debe considerar la ayuda de un abogado para prepararlo.

• Entregue copias a las personas correspondientes. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario como aquella que tomará las decisiones por usted en caso de que usted no pueda. Puede que también quiera entregar una copia a amigos o familiares cercanos. Asegúrese de guardar una copia en casa.

Si sabe con antelación que va a estar hospitalizado, y ha firmado una declaración de voluntad anticipada, lleve una copia con usted al hospital.

• Si usted es ingresado en el hospital, le preguntarán si tiene un formulario firmado de declaración de voluntad anticipada y si lo lleva con usted.

• Si no ha firmado un formulario de declaración de voluntad anticipada, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea firmar uno.

Recuerde que es su decisión completar una instrucción anticipada o no (incluido el hecho de firmar una cuando se encuentre en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarle atención médica o discriminarlo con base en si usted ha firmado o no una declaración de voluntad anticipada.

¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?

Si ha firmado una declaración de voluntad anticipada, y cree que un médico o un hospital no siguieron las instrucciones en esta, puede presentar una queja ante:

Florida Agency for Healthcare Administration 2727 Mahan Dr. Tallahassee, FL. 32308 (888) 419-3456 TTY: 1-800-955-8771

Sección 1.6 Usted tiene el derecho a presentar una queja y pedirnos que reconsideremos las decisiones que hayamos tomado

Si tiene algún problema o preocupación sobre sus servicios o atención médica cubiertos, el Capítulo 9 de este folleto le indica qué puede hacer. Le da detalles sobre cómo lidiar con todos los tipos de problemas y quejas. Qué necesita hacer para hacer seguimiento o un problema o preocupación depende de la situación. Puede que necesite solicitar a nuestro plan que tome una decisión de cobertura para usted, presentar una apelación ante nosotros para cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja. Lo que sea que haga —solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja— estamos obligados a tratarlo de manera justa.


Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre apelaciones y quejas que otros miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.7 ¿Qué puede hacer usted si cree que lo están tratando de manera injusta o no se están respetando sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si cree que ha sido tratado de manera injusta o sus derechos no han sido respetados debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad u origen nacional, usted debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local.

¿Se trata de algo más?

Si considera que ha sido tratado de manera injusta o no se han respetado sus derechos, y no se trata de un caso de discriminación, puede obtener ayuda para solucionar el problema:

• Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos. Para más detalles sobre esta organización y cómo contactarla, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

• O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048.

Sección 1.8 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay muchos lugares a los que puede acudir para obtener más información sobre sus derechos:


• Puede llamar al SHIP. Para más detalles sobre esta organización y cómo contactarla, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

• Puede ponerse en contacto con Medicare. o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación

“Derechos y protecciones con Medicare" (la publicación está disponible en: Medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf).

o O bien, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048.

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf


SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

Las cosas que necesita hacer como miembro del plan se enumeran a continuación. Si tiene alguna pregunta, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Estamos aquí para ayudar.

• Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguir para obtener esos servicios. Utilice el presente folleto de Evidencia de cobertura para obtener información sobre lo que abarca la cobertura en su caso y las reglas que debe seguir para acceder a sus servicios cubiertos.

o Los Capítulos 3 y 4 ofrecen los detalles sobre sus servicios médicos, que incluye qué está cubierto, qué no está cubierto, las normas a seguir y lo que usted debe pagar.

o Los Capítulos 5 y 6 ofrecen los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

• Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o de medicamentos recetados aparte de nuestro plan, está obligado a informárnoslo. Llame al Servicio de Atención al Cliente para informarnos (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

o Estamos obligados a seguir las normas establecidas por Medicare para garantizar que usted esté usando toda su cobertura en combinación cuando obtenga servicios cubiertos de nuestro plan. A esto se le llama "coordinación de beneficios" porque involucra coordinar los beneficios de salud y medicamentos que usted recibe de nuestro plan con cualesquier otros beneficios de salud y medicamentos a su disposición. Ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para más información sobre la coordinación de beneficios, vaya a la Sección 10 del Capítulo 1).

• Informe a su médico y a otros profesionales de la salud que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan siempre que obtenga atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.

• Proporcione información, realice preguntas y haga seguimiento de su cuidado para ayudar a sus médicos y otros profesionales a que lo ayuden.

o Para ayudar a sus médicos y otros profesionales a que le brinden el mejor cuidado, aprenda tanto como pueda sobre sus problemas de salud y proporcióneles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes e instrucciones del tratamiento que usted y sus médicos acordaron.

o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que está tomando, incluidos los medicamentos sin receta, vitaminas y suplementos.


o Si tiene alguna pregunta, no dude en hacerla. Se espera que sus médicos y otros profesionales de la salud le expliquen cosas en una manera que usted pueda comprender. Si realiza una pregunta y no comprende la respuesta que recibe, pregunte de nuevo.

• Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que usted actúe en una manera que ayude al buen funcionamiento en el consultorio de su médico, los hospitales y otras oficinas.

• Pague lo que deba. Como miembro del plan, es responsable de realizar estos pagos: o A fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe contar con la Parte A y la Parte

B de Medicare. Algunos miembros del plan deben pagar una prima para la Parte A de Medicare. La mayoría de los miembros del plan deben pagar una prima de la Parte B de Medicare para seguir siendo miembros del plan.

o Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando obtiene el servicio o medicamento. Esto será un copago (un monto fijo) O BIEN un coaseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 indica lo que usted debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 indica lo que usted debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D.

o Si recibe algún servicio médico o medicamentos que no estén cubiertos por nuestro plan ni por algún otro seguro que pueda tener, usted debe pagar el costo completo.

- Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle cobertura por un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este folleto para obtener más información sobre cómo presentar una apelación.

o Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía, usted debe pagarla a fin de mantener su cobertura de medicamentos recetados.

o Si tiene que pagar un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales, debe pagar este monto adicional directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan.

• Infórmenos si se muda. Si va a mudarse, es importante que nos informe de inmediato. Llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

• Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no podrá seguir siendo miembro del plan. (El Capítulo 1 le informa sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarlo a saber si al lugar donde se muda está fuera de nuestra área de servicio. Si está abandonando nuestra área de servicio, usted tendrá un período especial de inscripción en el cual podrá registrarse en cualquier plan de Medicare que esté disponible en su nueva área. Le podemos informar si contamos con un plan en su área nueva.


o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, de todos modos deberá comunicárnoslo para que podamos mantener actualizado su registro de membresía y sepamos cómo comunicarnos con usted.

o Si se muda, también es importante informar al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios). Puede encontrar los números telefónicos y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.

• Llame al Servicio de Atención al Cliente si tiene alguna pregunta o inquietud. Cualquier sugerencia que tenga para mejorar nuestro plan también son bien recibidas.

o Los números telefónicos y el horario de atención del Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto.

o Para obtener más información sobre cómo contactarnos, incluida nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

CAPÍTULO 9 Qué hacer si tiene un problema

o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)

Evidencia de cobertura 2020 para BayCarePlus Complete 172 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo

(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)

ANTECEDENTES ....................................................................................................... 175


Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud ................................................ 175

Sección 1.2 ¿Qué hay de los términos legales? .............................................................. 175

SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están conectadas con nosotros ........ 176

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ....................... 176

SECCIÓN 3 Para lidiar con su problema, ¿cuál proceso debe usar? ............ 176

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para las decisiones de cobertura y las apelaciones? ¿O debe usar el proceso para presentar quejas? .......................................... 176

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES .................................................. 177

SECCIÓN 4 Una guía de los conceptos básicos sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones .......................................................... 177

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: panorama general ........................................................................................ 177

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando esté solicitando una decisión de cobertura o presentando una apelación ........................................................................... 178

Sección 4.3 ¿Cuál sección de este capítulo ofrece los detalles para su situación? ......... 179

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ............................................ 180

Sección 5.1 Esta Sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura para atención médica o si desea que le hagamos un rembolso por nuestra parte del costo de su atención ................................................... 180

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura para atención médica que usted desea) .............................................................................. 182

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura para atención médica que haya tomado nuestro plan) ................................................................................... 186

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se presenta una apelación de nivel 2 ............................ 189

Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos solicita el pago de nuestra parte de una factura que recibió por atención médica? ................................................................ 192



SECCIÓN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ................ 193

Sección 6.1 Esta Sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le hagamos un rembolso por el costo de este ................................................................................................. 193

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .............................................................................. 195

Sección 6.3 Puntos importantes a saber cuándo se solicitan excepciones ...................... 197

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción ..................................................................................................... 198

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura realizada por nuestro plan) .............. 202

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 ............................... 205

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos que cubramos una estadía más larga en el hospital si piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto .......................................................................... 207

Sección 7.1 Durante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso por escrito Medicare en el cual se le informan sus derechos ........................................ 208

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para cambiar la fecha del alta de su hospital ......................................................................... 209

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar la fecha del alta de su hospital ......................................................................... 212

Sección 7.4 ¿Qué sucede si pasa el plazo para presentar su apelación de nivel 1? ........ 214

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura se está acabando demasiado pronto .......................................................................... 217

Sección 8.1 Esta Sección se trata solo de tres servicios: Atención médica en el hogar, cuidados en un centro de enfermería especializada y servicios en un centro ambulatorio de rehabilitación integral (CORF) ................................ 217

Sección 8.2 Le diremos con antelación cuándo se acabará su cobertura ........................ 218

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención médica por más tiempo ........................................... 218

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención médica por más tiempo ........................................... 221

Sección 8.5 ¿Qué sucede si pasa el plazo para presentar su apelación de nivel 1? ........ 222

SECCIÓN 9 Llevar su apelación al nivel 3 o uno superior .............................. 226

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por servicios médicos ....... 226



Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la Parte D ......................................................................................................... 228

CÓMO PRESENTAR RECLAMOS ............................................................................. 229

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras preocupaciones .............................................................................. 229

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se gestionan a través del proceso para quejas? ... 229

Sección 10.2 El nombre formal para "presentar una queja" es "hacer un reclamo" ......... 231

Sección 10.3 Paso a paso: Presentar una queja ................................................................. 232

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ...................................... 233

Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su queja .................................. 234



ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud

En este capítulo se explican los dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes:

• Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso para decisiones y apelaciones de cobertura.

• Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso para presentar quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar equidad y prontitud para manejar sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos seguir.

¿Cuál usar? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía en la Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso correcto que debe usar.

Sección 1.2 ¿Qué hay de los términos legales?

Existen términos técnicos legales para algunas de las normas, procedimientos y tipos de plazos que se explican en este capítulo. La mayoría de las personas desconocen muchos de estos términos y pueden ser difíciles de comprender.

Para facilitar las cosas, este capítulo explica las normas y procedimientos legales usando palabras más sencillas, en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo por lo general se dice "presentar una queja" en vez de "hacer un reclamo", "decisión de cobertura" en vez de "determinación de la organización", o "determinación de cobertura" o "determinación a riesgo" y "Organización de Revisión Independiente" en vez de "Entidad de Revisión Independiente". También usa la menor cantidad de abreviaciones posibles.

Sin embargo, puede ser útil (y a veces bien importante) que usted conozca los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Conocer cuáles términos usar lo ayudará a comunicarse de manera más clara y precisa cuando esté lidiando con su problema y a obtener la ayuda o información correctas para su situación. Para ayudarlo a saber cuáles términos usar, incluimos los términos legales cuando damos detalles para manejar tipos específicos de situaciones.



SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están conectadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

A veces puede ser confuso comenzar o hacer seguimiento del proceso para lidiar con un problema. Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tiene energía limitada. Otras veces, puede que no tenga los conocimientos que necesita para tomar el próximo paso.

Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunas situaciones, puede que también desee ayuda u orientación de alguien que no esté conectado con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP). Este programa gubernamental ha capacitado a asesores en cada estado. El programa no está conectado con ninguna empresa de seguros o plan de atención. Los orientadores en este programa pueden ayudarlo a comprender cuál proceso debe usar para manejar un problema que esté teniendo. También pueden contestar sus preguntas, darle información y ofrecer orientación sobre qué hacer.

Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números telefónicos en la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para más información y ayuda para manejar un problema, también puede comunicarse con Medicare. Hay dos maneras de obtener información directamente de Medicare:

• O bien, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048.

• Puede visitar el sitio web de Medicare (Medicare.gov).

SECCIÓN 3 Para lidiar con su problema, ¿cuál proceso debe usar?

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para las decisiones de cobertura y las apelaciones? ¿O debe usar el proceso para presentar quejas?

Si tiene un problema o una inquietud, solo necesita leer las partes de este capítulo que apliquen para su situación. La guía que sigue será de ayuda.




Para saber cuál parte de este capítulo ayudará con su problema o inquietud específicos, COMIENCE AQUÍ

¿Su problema o inquietud tratan sobre sus beneficios o la cobertura?

(Esto incluye problemas sobre si cierta atención médica o medicamento con receta están cubiertos o no, la manera en que están cubiertos y problemas relacionados con el pago de la atención médica o los medicamentos recetados).

Sí. Mi problema tiene que ver con beneficios o cobertura.

Continúe con la próxima sección de este capítulo, la Sección 4, “Una guía de los conceptos básicos de decisiones de cobertura y apelaciones”.

No. Mi problema no tiene que ver con beneficios o cobertura.

Pase a la Sección 10 de este capítulo: "Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras preocupaciones".

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía de los conceptos básicos sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: panorama general

El proceso para decisiones de cobertura y apelaciones trata con problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que usa para temas como si algo está cubierto o no y en qué manera está cubierto.

Solicitud de decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y la cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red toma una decisión (favorable) de cobertura por usted cada vez que usted recibe atención médica de él o ella o si su médico de la red lo remite a un especialista. Usted o su



médico también pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisión de cobertura cuando su médico no está seguro si nosotros cubriremos un servicio médico particular o cuando se niega a prestar atención médica que usted cree que necesita. En otras palabras, si desea saber si nosotros cubriremos un servicio médico antes de que lo reciba, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura por usted.

Tomamos una decisión de cobertura siempre que decidimos lo que abarca su cobertura y cuánto debemos pagar. En algunos casos, podríamos decidir que un servicio o medicamento no están cubiertos o que Medicare ya no los cubre para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede "apelar" la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado.

Cuando apela una decisión por primera vez, nos referimos a esto como apelación de nivel 1. En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que tomamos para comprobar si seguimos todas las normas como corresponde. Su apelación es manejada por revisores distintos a aquellos que tomaron la decisión original desfavorable. Cuando hayamos completado la revisión, le informaremos sobre nuestra decisión. Bajo ciertas circunstancias, las cuales discutiremos más adelante, usted puede solicitar una "decisión acelerada de cobertura" o apelación rápida de una decisión de cobertura.

Si rechazamos completa o parcialmente su apelación de nivel 1, usted puede pasar a la apelación de nivel 2. La apelación de nivel 2 es efectuada por una organización independiente que no está conectada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso puede ser enviado de manera automática a la organización independiente para una apelación de nivel 2. En otras situaciones, usted deberá solicitar una apelación de nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión de la apelación de nivel 2, puede continuar a través de niveles adicionales de apelación.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando esté solicitando una decisión de cobertura o presentando una apelación

¿Le gustaría algo de ayuda? Estos son algunos recursos que puede desear usar en caso de que decida solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

• Puede llamarnos al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos estánimpresos en la contraportada de este folleto).

• Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no tengarelación con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia paraSeguros Médicos (consulte la Sección 2 de este capítulo).



• Su médico puede hacer una solicitud por usted. o Para atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o

presentar una apelación de nivel 1 en su nombre. Si se niega su apelación en el nivel 1, será enviada de manera automática al nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del nivel 2, se debe asignar a su médico como su representante.

o Para medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otra persona que le recete medicamentos puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del nivel 2, su médico u otro médico que le recete medicamentos deben ser asignados como su representante

• Puede pedir a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe en nombre de usted como su "representante" y solicite una decisión de cobertura o presente una apelación.

o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante en conformidad con las leyes estatales.

o Si desea que un amigo, familiar, su médico, otro profesional de la salud u otra persona sea su representante, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario de "Asignación de representante". (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en CMS.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en Member.BayCarePlus.org). El formulario otorga permiso a esa persona para que actúe en nombre de usted. Lo deben firmar usted y la persona que usted desea que actúe en su nombre. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.

• También tiene el derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Puede contactar a su propio abogado, u obtener el nombre de un abogado de un bufete local u otro servicio de remisión. También hay grupos que le prestarán servicios legales gratuitos si usted califica. Sin embargo, no es obligatorio que contrate a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Cuál sección de este capítulo ofrece los detalles para su situación?

Hay cuatro grupos diferentes de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Dado que cada situación tiene normas y plazos diferentes, damos los detalles para cada una en secciones separadas:

• Sección 5 de este capítulo: "Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación"

• Sección 6 de este capítulo: "Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación"

https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf





• Sección 7 de este capítulo: "Cómo solicitarnos que cubramos una estadía más larga en el hospital si piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto"

• Sección 8 de este capítulo: "Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios

médicos si piensa que su cobertura finaliza demasiado pronto" (Aplica solo para estos servicios: atención médica en el hogar, cuidados en un centro de enfermería especializada y servicios en un centro ambulatorio de rehabilitación integral [CORF])

Si no está seguro cuál sección debe usar, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales como su SHIP (en la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto se encuentran los números telefónicos de este programa).

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía de los "conceptos básicos" sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones)? Si no es el caso, puede que desee leerlo antes de comenzar con esta Sección.

Sección 5.1 Esta Sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura para atención médica o si desea que le hagamos un rembolso por nuestra parte del costo de su atención

Esta Sección trata sobre sus beneficios para atención y servicios médicos. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para simplificar, por lo general hacemos referencia a "cobertura de atención médica" o "atención médica" en el resto de esta Sección, en vez de repetir "atención médica o tratamiento o servicios" cada vez. El término “atención médica” incluye todos los artículos y servicios médicos y los medicamentos recetados de la Parte B de Medicare. En algunos casos, se aplican normas diferentes para una solicitud de un medicamento recetado de la Parte B. En esos casos, le explicaremos en qué difieren las normas de los medicamentos recetados de la Parte B de las normas de servicios y artículos médicos.

Esta Sección le indica qué puede hacer si está en cualquiera de las siguientes cinco situaciones:

1. No está recibiendo cierta atención médica que desea, y cree que nuestro plan cubre está atención.

2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro profesional de la salud desea prestarle, y usted cree que nuestro plan cubre está atención.



3. Ha recibido atención médica o servicios que usted cree que nuestro plan cubre, pero hemos dicho que no pagaremos por esta atención.

4. Ha recibido y pagado por atención médica o servicios que usted cree que nuestro plan cubre, y quiere solicitarle a nuestro plan que le rembolse este costo.

5. Le están diciendo que se reducirá o pondrá fin a la cobertura para cierta atención médica que ha estado recibiendo y que habíamos aprobado previamente, y usted cree que reducir o poner fin a esta atención podría dañar su salud.

NOTA: Si la cobertura a la que se pone fin es para cuidados hospitalarios, atención médica en el hogar, cuidados en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro ambulatorio de rehabilitación integral (CORF), usted debe leer una sección aparte de este capítulo, porque para estos tipos de cuidados aplican normas especiales. Esto es lo que debe leer en esas situaciones:

o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos que cubramos una estadía más larga en el hospital si piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto.

o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura se está acabando demasiado pronto. Esta Sección trata solo acerca de tres servicios: atención médica en el hogar, cuidados en un centro de enfermería especializada y servicios en un CORF.

En el caso de todas las demás situaciones que involucran que le comuniquen que la atención médica que recibe se interrumpirá, use esta sección (Sección 5) como guía para conocer los pasos a seguir.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Quiere saber si cubriremos la atención médica o los servicios que desea?

Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura por usted. Vaya a la siguiente Sección de este capítulo, Sección 5.2.

¿Ya le hemos dicho que no cubriremos o pagaremos un servicio médico en la manera en que usted desea que lo cubramos o paguemos?

Puede presentar una apelación. (Esto significa pedirnos que reconsideremos). Salte a la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos que le hagamos un rembolso por atención médica o servicios que ya recibió y pagó?

Puede enviarnos la factura. Salte a la Sección 5.5 de este capítulo.



Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura para atención médica que usted desea)

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura involucra su atención médica, se le llama una "determinación de organización".

Paso 1: Usted solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que está recibiendo. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos una “decisión rápida de cobertura”.

Términos legales

A una "decisión rápida de cobertura" se le llama una "determinación acelerada".

Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea

• Comience llamando, escribiendo o enviando un fax a nuestro plan para solicitarnos que autoricemos o proporcionemos cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.

• Para obtener detalles sobre cómo contactarnos, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la Sección llamada, Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica y sus medicamentos recetados de la Parte D.

Por lo general usamos plazos estándar para informarle nuestra decisión Cuando le informamos nuestra decisión, usaremos los plazos "estándar", a menos que hayamos acordado usar plazos "rápidos". Una decisión estándar de cobertura significa que le daremos una respuesta en el transcurso de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud para un artículo o servicios médico. Si solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su solicitud.

• Sin embargo, para una solicitud de un artículo o servicio médico, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita más tiempo, o si necesitamos información (tal como expedientes médicos de proveedores fuera de la red) que podrían beneficiarle. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por escrito. No podemos demorarnos más tiempo para tomar la decisión si usted solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.



• Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. Cuando presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja en el transcurso de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al que se usa para procesar las decisiones de cobertura y las apelaciones. Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si su salud lo requiere, puede solicitarnos una “decisión rápida de cobertura”

• Una decisión rápida de cobertura significa que contestaremos en el transcurso de 72 horas si usted solicita un servicio o artículo médico. Si solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, le responderemos dentro de las 24 horas. o Sin embargo, para una solicitud de un artículo o servicio médico,

podemos tomar hasta 14 días calendario más si encontramos información que podría beneficiarle y está faltando (tal como expedientes médicos de proveedores fuera de la red), o si usted necesita tiempo para obtener información que desee que revisemos. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo informaremos por escrito. No podemos demorarnos más tiempo para tomar la decisión si usted solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

o Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. (Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Lo llamaremos en cuanto tomemos la decisión.

• Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir con dos requisitos: o Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si solicita cobertura para

atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud está relacionada con el pago de atención médica que ya ha recibido).

o Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si el uso de los plazos estándar puede causar daños graves a su salud o incapacitarlo.

• Si su médico nos comunica que su salud requiere una “decisión rápida de cobertura”, automáticamente accederemos a otorgarle una decisión rápida de cobertura.

• Si solicita una decisión rápida de cobertura por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud amerita que le otorguemos dicha decisión rápida de cobertura.



o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta para comunicárselo (y utilizaremos los plazos estándar en su lugar).

o Esta carta también le explicará que, en caso de que su médico solicite la decisión rápida de cobertura, automáticamente accederemos a otorgarle una decisión rápida de cobertura.

o La carta también incluirá información sobre cómo presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de otorgarle una decisión estándar de cobertura en lugar de la decisión rápida de cobertura solicitada. (Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su decisión de cobertura para atención médica y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una "decisión rápida de cobertura"

• Por lo general, para una decisión rápida de cobertura, le daremos nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas. Si solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, le responderemos dentro de las 24 horas. o Como se explicó previamente, podemos tomar hasta 14 días calendario más

bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión de cobertura, le informaremos por escrito. No podemos demorarnos más tiempo para tomar la decisión si usted solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

o Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. Cuando presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja en el transcurso de 24 horas. (Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

o Si no le damos nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas (o si hay un período extendido, para el término de ese período), o 24 horas si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B, usted tiene el derecho a apelar. La Sección 5.3 más adelante le indica cómo presentar una apelación.

• Si aceptamos total o parcialmente su solicitud, debemos autorizar o proporcionar cobertura para atención médica que hayamos aceptado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si extendimos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura sobre su solicitud de un servicio o artículo médico, autorizaremos o proporcionaremos la cobertura para el término de ese período extendido.

• Si rechazamos total o parcialmente su solicitud, le enviaremos una declaración escrita con detalles de por qué dijimos que no.



Plazos para una "decisión estándar de cobertura"

• Por lo general, para una decisión estándar de cobertura sobre una solicitud por un artículo o servicio médico, le daremos nuestra respuesta en el transcurso de 14 días después de haber recibido su solicitud. Si solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su solicitud. o En el caso de una solicitud de un artículo o servicio médico, podemos tomar

hasta 14 días calendario más ("un período extendido") bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión de cobertura, le informaremos por escrito. No podemos demorarnos más tiempo para tomar la decisión si usted solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

o Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. Cuando presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja en el transcurso de 24 horas. (Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

o Si no le damos nuestra respuesta en el transcurso de 14 días calendario (o si hay un período extendido, para el término de ese período), o 72 horas si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B, usted tiene el derecho a apelar. La Sección 5.3 más adelante le indica cómo presentar una apelación.

• Si aceptamos total o parcialmente su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hayamos aceptado proporcionar en el transcurso de 14 días calendario, o 72 horas si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B, después de haber recibido su solicitud. Si extendimos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura sobre su solicitud de un servicio o artículo médico, autorizaremos o proporcionaremos la cobertura para el término de ese período extendido.

• Si rechazamos total o parcialmente su solicitud, le enviaremos una declaración escrita que explique por qué dijimos no.

Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura para atención médica, usted decide si desea presentar una apelación.

• Si decimos que no, usted tiene derecho a presentar una apelación para pedirnos que reconsideremos —y tal vez cambiemos— esta decisión. Presentar una apelación significa hacer otro intento por obtener la cobertura para atención médica que usted desea.

• Si decide presentar una apelación, significa que usted va a pasar al nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3 más adelante).



Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura para atención médica que haya tomado nuestro plan)

Términos legales

A una apelación ante el plan sobre una decisión de cobertura para atención médica se le denomina "reconsideración".

Paso 1: Usted nos contacta y presenta su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una "apelación rápida".

Qué hacer

• Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe ponerse en contacto con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo contactarnos por cualquier motivo en relación con su apelación, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2, y busque la sección llamada Cómo contactarnos cuando presenta una apelación sobre su atención médica y sus medicamentos recetados de la Parte D.

• Si usted solicita una apelación estándar, haga su apelación estándar por escrito presentando una solicitud.

o Si alguien aparte de su médico está apelando nuestra decisión por usted, su apelación debe incluir un formulario de Designación de Representante autorizando a esta persona para que lo represente. Para obtener el formulario, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario de "Asignación de Representante". También está disponible en el sitio web de Medicare en CMS.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en Member.BayCarePlus.org. Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos comenzar o completar nuestra revisión hasta recibirlo. Si no recibimos el formulario en el transcurso de 44 días calendario después de haber recibido su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación se desestimará. Si esto sucede, le enviaremos una notificación escrita en la cual se explica su derecho a solicitar que la Organización de Revisión Independiente revise nuestra decisión de desestimar su apelación.

• Si está solicitando una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al número telefónico que se muestra en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo contactarnos cuando presenta una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D).






• Debe hacer su solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendario, a partir de la fecha en la que le enviamos la notificación escrita indicándole nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si usted deja pasar el plazo y tiene un buen motivo para ello, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de buenos motivos para dejar pasar el plazo pueden incluir que usted haya tenido una enfermedad grave que evitó que se comunicará con nosotros, o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información concerniente a su decisión médica y agregar más información para respaldar su apelación. o Tiene derecho a pedirnos una copia de la información concerniente a su

apelación. o Si lo desea, usted y su médico nos pueden dar información adicional para

respaldar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida" (puede hacer una solicitud llamándonos)

Términos legales

A una "apelación rápida" también se le llama una "reconsideración acelerada".

• Si usted está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura para atención médica que todavía no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si usted necesita una "apelación rápida".

• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que los existentes para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión rápida de cobertura. (Estas instrucciones se dan previamente en esta Sección).

• Si su médico nos dice que su salud requiere una "apelación rápida", le concederemos una apelación rápida.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

• Cuando nuestro plan está revisando su apelación, miramos de nuevo con atención toda la información sobre su solicitud de cobertura para atención médica. Comprobamos si estábamos siguiendo todas las normas cuando rechazamos su solicitud.

• Reuniremos más información si la necesitásemos. Puede que nos comuniquemos con usted o su médico para obtener más información.



Plazos para una "apelación rápida"

• Cuando usamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en el transcurso de 72 horas después de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud lo requiere. o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos reunir más

información que podría beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario más si solicita un artículo o servicio médico. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por escrito. No podemos demorarnos más tiempo para tomar la decisión si usted solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

o Si no le damos una respuesta en el transcurso de 72 horas (o para el término del período extendido si nos tomamos días adicionales, estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta Sección, le informamos sobre esta organización y explicamos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es sí a su solicitud completa o parte de esta, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hayamos aceptado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de haber recibido su apelación.

• Si rechazamos total o parcialmente su solicitud, enviaremos automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de nivel 2.

Plazos para una "apelación estándar"

• Cuando usamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta a la solicitud de un artículo o servicio médico en el transcurso de 30 días calendario después de haber recibido su apelación, si esta se trata sobre cobertura de servicios que todavía no ha recibido. Si solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, le daremos una respuesta en el transcurso de 7 días calendario después de haber recibido su apelación si esta se trata sobre la cobertura de un medicamento recetado de la parte B que todavía no ha recibido. Le informaremos nuestra decisión antes si su condición de salud nos lo requiriese. o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos reunir más

información que podría beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario más si solicita un artículo o servicio médico. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por escrito. No podemos demorarnos más tiempo para tomar la decisión si usted solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

o Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. Cuando presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja en el transcurso de 24



horas. (Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

o Si no le damos una respuesta en el plazo anterior aplicable (o para el término del período extendido si nos tomamos días adicionales para resolver su solicitud de un servicio o artículo médico), estamos obligados a enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta Sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si aceptamos total o parcialmente su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hayamos aceptado proporcionar en el transcurso de 30 días calendario, o en un plazo de 7 días calendario si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, después de haber recibido su apelación.

• Si rechazamos total o parcialmente su solicitud, enviaremos automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan rechaza de forma total o parcial su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las normas cuando rechazamos su apelación, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización de Revisión Independiente". Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente nivel del proceso de apelaciones, el cual es el nivel 2.

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se presenta una apelación de nivel 2

Si rechazamos su apelación de nivel 1, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos se debe cambiar.

Términos legales

El nombre formal para la "Organización de Revisión Independiente" es la "Entidad de Revisión Independiente". A veces se le conoce como la "IRE" (Independent Review Entity).

Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

• La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no



es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía escogida por Medicare para tomar el trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. A esta información se le llama su "expediente del caso". Tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente del caso.

• Usted tiene el derecho a dar información adicional a la Organización de Revisión Independiente para apoyar su apelación.

• Los revisores en la Organización de Revisión Independiente revisarán minuciosamente toda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una "apelación rápida" en el nivel 1, también tendrá una "apelación rápida" en el nivel 2

• Si tuvo una apelación rápida a nuestro plan en el nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el nivel 2. La organización de revisión debe brindarle una respuesta a su apelación de nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.

• Sin embargo, si su solicitud es para un artículo o servicio médico y la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más información que podría beneficiarle a usted, puede tomarse hasta 14 días calendario adicionales. La Organización de Revisión Independiente no puede extenderse más tiempo para tomar la decisión si usted solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

Si le han otorgado una “apelación estándar” en el Nivel 1, también se le otorgará en el Nivel 2

• Si tuvo una apelación estándar a nuestro plan en el nivel 1, automáticamente recibirá una apelación estándar en el nivel 2. Si usted solicita un artículo o servicio médico, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 en el transcurso de 30 días calendario después de haber recibido su apelación. Si usted solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 en el transcurso de 7 días calendario después de haber recibido su apelación.

• Sin embargo, si su solicitud es para un artículo o servicio médico y la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más información que podría beneficiarle a usted, puede tomarse hasta 14 días calendario adicionales. La Organización de Revisión Independiente no puede extenderse más tiempo para tomar la decisión si usted solicita un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le informará su decisión por escrito y explicará los motivos de esta.



• Si la organización de revisión acepta total o parcialmente una solicitud de un artículo o servicio médico, debemos autorizar la cobertura para atención médica en el transcurso de 72 horas o prestar el servicio en el transcurso de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión, para solicitudes estándar o en el transcurso de 72 horas a partir de la fecha en que recibimos la decisión de la organización de revisión para solicitudes aceleradas.

• Si la organización de revisión acepta total o parcialmente una solicitud de un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, debemos autorizar o proveer el medicamento recetado de la Parte B en disputa en el transcurso de 72 horas después de haber recibido la decisión de la organización de revisión para las solicitudes estándar o en el transcurso de las 24 horas a partir de la fecha en que recibimos la decisión de la organización de revisión para solicitudes aceleradas.

• Si esta organización dice no a su apelación completa o a parte de esta, significa que están de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de esta) de cobertura para atención médica no se debe aprobar. (A esto se le llama "confirmar la decisión" También se le conoce como "rechazar su apelación"). o Si la Organización de Revisión Independiente "confirma la decisión", usted tiene

derecho a una apelación de nivel 3. Sin embargo, para presentar una apelación de nivel 3, el valor monetario de la cobertura de atención médica que está solicitando debe cumplir con un cierto monto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo cual significa que la decisión al nivel 2 es final. La notificación escrita que obtiene de la Organización de Revisión Independiente le indicará cómo averiguar el monto en dólares para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación).

• Si se rechaza su apelación de nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacer esto aparecen en la notificación por escrito que recibió después de su apelación de nivel 2.

• Un juez de derecho administrativo o un adjudicador legal se encarga de la apelación de nivel 3. La Sección 9 en este capítulo le indica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.



Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos solicita el pago de nuestra parte de una factura que recibió por atención médica?

Si quiere solicitarnos un pago para atención médica, comience leyendo el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos. En el Capítulo 7 se describen las situaciones en las que podría tener que solicitar un rembolso o pagar una factura que haya recibido de un proveedor. También le indica que nos envíe los documentos que requieren nuestro pago.

Solicitar un rembolso significa solicitar una decisión de cobertura de nuestra parte

Si nos envía los documentos que requieren un rembolso, usted nos está solicitando que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, comprobaremos si la atención médica por la que usted pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos [lo que está cubierto y lo que usted paga]). También comprobaremos si usted siguió todas las normas para usar su cobertura para atención médica (estas normas se indican en el Capítulo 3 de este folleto: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud • Si se cubre la atención médica por la que pagó y usted siguió todas las normas, le

enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica en el transcurso de 60 días calendario después de recibir su solicitud. O, si no ha pagado por los servicios, enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que responder afirmativamente a su solicitud por una decisión de cobertura).

• Si la atención médica no está cubierta o si usted no cumplió con todas las normas, no le enviaremos el pago. En cambio, le enviaremos una carta indicando que no pagaremos por los servicios y las razones detalladas del porqué. (Rechazar su solicitud de pago es lo mismo que responder negativamente a su solicitud por una decisión de cobertura).

¿Qué sucede si usted solicita un pago y decimos que no pagaremos?

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle cobertura, puede presentar una apelación. Si usted presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso para apelaciones que describimos en la Sección 5.3. Vaya a esta Sección y siga las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta que:



• Si presenta una apelación por rembolso, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 60 días calendario después de haber recibido su apelación. (Si nos solicita que le hagamos un rembolso por atención médica que ya recibió y pagó, usted no puede solicitar una apelación rápida).

• Si la Organización de Revisión Independiente anula nuestra decisión de denegar el pago, debemos enviar el pago que solicitó a usted o el proveedor en el transcurso de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es “sí” en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del nivel 2, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al proveedor en el transcurso de 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía de los "conceptos básicos" sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones)? Si no es el caso, puede que desee leerlo antes de comenzar con esta Sección.

Sección 6.1 Esta Sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le hagamos un rembolso por el costo de este

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura para muchos medicamentos recetados. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para que sea cubierto, el medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” consiste en el uso de un medicamento ya sea aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o avalado por determinados libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

• Esta Sección trata solo sobre sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar, por lo general hacemos referencia a "medicamento" en el resto de esta Sección en vez de repetir cada vez "medicamento con receta cubierto para paciente ambulatorio" o "medicamento de la Parte D".

• Para más detalles sobre lo que significa “medicamentos de la Parte D”, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), las normas y restricciones de cobertura e información de costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).



Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D

Como se discute en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y la cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos.

Términos legales

A una decisión inicial de cobertura sobre sus medicamentos de la Parte D se le conoce como "determinación de cobertura".

Estos son algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos solicita tomar sobre sus medicamentos de la Parte D:

• Usted nos solicita que hagamos una excepción, incluyendo: o Solicita cobertura para un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario) del plan o Nos pide que lo exoneremos de una restricción en la cobertura del plan para un

medicamento (como los límites de cantidad de medicamento que usted puede obtener)

o Solicita el pago de un monto de costo compartido más bajo para un medicamento cubierto en un nivel más alto de costo compartido

• Usted nos pregunta si un medicamento está cubierto o no para usted y si usted cumple con cualquier norma de cobertura pertinente. (Por ejemplo, si su medicamento está en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), pero se requiere nuestra aprobación antes de cubrirlo en su caso).

o Tenga en cuenta lo siguiente: Si su farmacia le dice que no se puede surtir su receta como está escrita, usted obtendrá una notificación escrita en la cual se explica cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura.

• Usted nos solicita que paguemos por un medicamento con receta que ya compró. Esta es una solicitud de decisión de cobertura sobre un pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.

Esta Sección le indica tanto cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use la tabla a continuación como ayuda para determinar cuál parte tiene información para su situación:



¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o necesita que lo exoneremos de una norma o restricción sobre un medicamento que cubrimos?

¿Desea que cubramos un medicamento en nuestra Lista de medicamentos y usted considera que cumple con cualquier norma o restricción (tal como obtener la aprobación por adelantado) para el medicamento que necesita?

¿Desea solicitarnos que le hagamos un rembolso por un medicamento que ya recibió y pagó?

¿Ya le hemos dicho que no cubriremos ni pagaremos un medicamento en la manera en que usted desea que lo cubramos o paguemos?

Puede solicitarnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Comience con la Sección 6.2 de este capítulo.

Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. Pase a la Sección 6.4 de este capítulo.

Puede solicitarnos que le hagamos un rembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Pase a la Sección 6.4 de este capítulo.

Usted puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está solicitando que reconsideremos). Salte a la Sección 6.5 de este capítulo.

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto en la manera en que usted lo desearía, puede solicitarnos que hagamos una "excepción". Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Cuando solicita una excepción, su médico u otro médico que le recete medicamentos deberán explicar los motivos médicos de por qué usted necesita que se apruebe la excepción. Consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro médico que le recete medicamentos pueden solicitar que hagamos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). (La llamamos "Lista de medicamentos" para abreviar).



Términos legales

Solicitar la cobertura de un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos a veces se llama solicitar una "excepción del formulario".

• Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, usted deberá pagar el costo compartido que aplica a los medicamentos en el nivel 4. No puede solicitarnos una excepción al monto del copago o coaseguro que le requerimos pagar por el medicamento.

2. Anular una restricción en nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Se establecen normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener más información, consulte el Capítulo 5 y busque la Sección 4).

Términos legales

Solicitar que anulemos una restricción sobre la cobertura de un medicamento a veces se llama solicitar una "excepción del formulario".

• Las normas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos incluyen:

o Obtener aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el medicamento. (A veces a esto se le llama "autorización previa").

o Estar obligado a probar otro medicamento primero antes de que aceptemos cubrir el medicamento que usted solicita. (A veces a esto se le llama "terapia escalonada").

o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, hay restricciones sobre la cantidad de medicamento que usted puede tener.

• Si aceptamos hacer una excepción y exonerar una restricción para usted, puede solicitarnos una excepción al monto del copago o coaseguro que le requerimos pagar por el medicamento.



3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel inferior de costo compartido. Cada medicamento en nuestra Lista de medicamentos se encuentra en uno de cinco niveles de costo compartido. En general, mientras más bajo sea el nivel, usted tendrá que pagar menos como su parte del costo por el medicamento.

Términos legales

A solicitar que usted pague un precio más bajo para un medicamento cubierto de marcas no preferidas a veces se lo llama solicitar una "excepción de nivelación".

• Si nuestra Lista de medicamentos contiene medicamentos alternativos para tratar su condición médica que estén en un nivel de costo compartido más bajo que su medicamento, puede pedirnos que cubramos su medicamento con el monto de costo compartido que se aplique a los medicamentos alternativos. Esto reducirá su parte del costo para el medicamento.

Si el medicamento que está tomando es un producto biológico, puede pedirnos que cubramos su medicamento con el monto de costo compartido que se aplique al nivel más bajo que contenga alternativas a productos biológicos para tratar su condición.

Si el medicamento que está tomando es un medicamento de marca, puede pedirnos que cubramos su medicamento con el monto de costo compartido que se aplique al nivel más bajo que contenga alternativas a medicamentos de marca para tratar su condición.

Si el medicamento que está tomando es un medicamento genérico, puede pedirnos que cubramos su medicamento con el monto de costo compartido que se aplique al nivel más bajo que contenga alternativas a medicamentos genéricos o de marca para tratar su condición.

• No puede pedirnos que cambiemos el nivel de costo compartido para ningún medicamento en el nivel 5.

• Si aprobamos su solicitud para una excepción de nivelación y hay más de un nivel de costo compartido bajo con medicamentos alternativos que pueda tomar, normalmente pagará el monto más reducido.

Sección 6.3 Puntos importantes a saber cuándo se solicitan excepciones

Su doctor nos debe informar los motivos médicos Su médico u otro médico que le recete medicamentos deben proporcionarnos una declaración que explique los motivos médicos para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro médico que le recete medicamentos cuando solicite la excepción.



Por lo general, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición particular. A estas diferentes posibilidades se les conoce como medicamentos "alternativos". Si un medicamento alternativo sería igual de efectivo que un medicamento que usted está solicitando, y no causaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, por lo general no aprobaremos su solicitud de una excepción. Si usted nos solicita una excepción de nivel, por lo general, no aprobaremos su solicitud de una excepción, a menos que todos los medicamentos alternativos en el nivel de costos compartidos más bajo no sean igual de eficaces para usted.

Podemos aceptar o rechazar su solicitud • Si aprobamos su solicitud de una excepción, por lo general nuestra aprobación será válida

hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre y cuando su médico le continúe recetando el medicamento y el medicamento siga siendo seguro y efectivo para tratar su condición.

• Si rechazamos su solicitud de una excepción, puede presentar una apelación para que se revise nuestra decisión. La Sección 6.5 le indica cómo presentar una apelación si decimos que no.

Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción

Paso 1: Usted nos solicita que tomemos una decisión de cobertura sobre los medicamentos o el pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos una “decisión rápida de cobertura”. No puede solicitar una decisión rápida de cobertura si nos está pidiendo un reintegro por un medicamento que ya compró.

Qué hacer

• Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience llamándonos, escribiéndonos o enviándonos un fax para hacer su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro médico que le recete medicamentos) puede hacer esto. También puede acceder al proceso de decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para los detalles, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la Sección llamada, Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica y sus medicamentos recetados de la Parte D. Si solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento, consulte la sección llamada Dónde enviarnos una solicitud para el pago de nuestra parte del costo por atención médica o un medicamento que haya recibido.

• Usted, su médico o alguien más que esté actuando en su nombre puede solicitar una decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede dar permiso



por escrito a una persona para que actúe como su representante. También puede hacer que un abogado actúe en su nombre.

• Si desea solicitarnos un reintegro por un medicamento, primero lea el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales puede que necesite solicitar un rembolso. También le indica cómo enviarnos los documentos que requieren que le paguemos nuestra parte del costo de un medicamento por el cual usted pagó.

• Si está solicitando una excepción, proporcione la "declaración de respaldo". Su médico u otro médico que le recete medicamentos deben indicarnos los motivos médicos para la excepción de medicamento que usted está solicitando. (A esto lo llamamos la “declaración de respaldo”). Su médico u otro profesional que expide la receta puede enviarnos la declaración por fax o correo. O su médico u otro médico que le recete medicamentos nos lo puede informar por teléfono y luego enviar por fax o correo la declaración escrita si es necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepción.

• Debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluso una solicitud presentada a través del formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura Modelo de los CMS o el formulario de nuestro plan, los cuales están disponibles en nuestro sitio web.

• Las solicitudes también se pueden presentar por vía electrónica, utilizando el formulario seguro en línea de Solicitud de Redeterminación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare en nuestro sitio web en Member.BayCarePlus.org, bajo la pestaña "Documents" (Documentos).

Términos legales

A una "decisión rápida de cobertura" se le llama una "determinación acelerada de cobertura".

Si su salud lo requiere, puede solicitarnos una “decisión rápida de cobertura”

• Cuando le informamos nuestra decisión, usaremos los plazos "estándar", a menos que hayamos acordado usar plazos "rápidos". Una decisión estándar de cobertura significa que le informaremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico. Una decisión rápida de cobertura significa que responderemos dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la declaración del médico.

• Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir con dos requisitos: o Puede pedir una decisión rápida de cobertura solo si solicita cobertura para un

medicamento que aún no ha recibido. (No puede pedir una decisión rápida de cobertura si solicita que le reembolsemos un monto por un medicamento que ya ha comprado).




o Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si el uso de los plazos estándar puede causar daños graves a su salud o incapacitarlo.

• Si su médico u otro médico que le recete medicamentos nos dice que su salud requiere una "decisión rápida de cobertura”, aceptaremos de manera automática darle una decisión rápida de cobertura.

• Si solicita una decisión rápida de cobertura por su cuenta (sin el apoyo de su médico o de otro profesional que expide la receta), decidiremos si su salud amerita que hagamos una decisión rápida de cobertura.

o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta para comunicárselo (y utilizaremos los plazos estándar en su lugar).

o Esta carta también le explicará que en caso de que su médico u otro profesional que expide la receta solicite la decisión rápida de cobertura, le otorgaremos automáticamente la decisión rápida de cobertura.

o Esta carta también le indicará cómo presentar un reclamo sobre nuestra decisión de otorgarle una decisión estándar de cobertura, en vez de la decisión rápida de cobertura que solicitó. Le indica cómo presentar una "queja rápida", lo cual significa que usted recibiría nuestra respuesta a su queja en el transcurso de 24 horas después de que la hayamos recibido. (El proceso para presentar una queja es diferente al que se usa para procesar las decisiones de cobertura y las apelaciones. Para más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una "decisión rápida de cobertura"

• Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en el transcurso de 24 horas.

o Por lo general, esto significa en el transcurso de 24 horas después de haber recibido su solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en el transcurso de 24 horas después de haber recibido la declaración de su médico apoyando la solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud nos lo requiriese.

o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta Sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si aceptamos total o parcialmente su solicitud, debemos autorizar o proporcionar cobertura que hayamos aceptado proporcionar en el transcurso de 24 horas después de haber recibido la solicitud o la declaración de su médico que respalda la solicitud.



• Si rechazamos total o parcialmente su solicitud, le enviaremos una declaración por escrito que explique por qué dijimos que no. También le indicaremos cómo apelar.

Plazos para una "decisión estándar de cobertura" sobre un medicamento que todavía no ha recibido

• Si estamos usando los plazos estándar, debemos darle una respuesta en el transcurso de 72 horas.

o Por lo general, esto significa en el transcurso de 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico apoyando la solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud nos lo requiriese.

o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta Sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si aceptamos total o parcialmente su solicitud: o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que

hemos acordado proveer dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de su solicitud o declaración del médico que respalde su solicitud.


Plazos para una "decisión estándar de cobertura" sobre el pago de un medicamento que ya compró

• Debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.

o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta Sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si aceptamos total o parcialmente su solicitud, también estamos obligados a pagarle en el transcurso de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.




Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.

• Si decimos que no, usted tiene derecho a presentar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos (y posiblemente cambiemos) la decisión que tomamos.

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura realizada por nuestro plan)

Términos legales

Una apelación ante el plan sobre una decisión de cobertura de un medicamento de la Parte D se denomina una "redeterminación" del plan.

Paso 1: Usted nos contacta y presenta su apelación de nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una "apelación rápida".

Qué hacer

• Para iniciar su apelación, usted (o su representante o médico u otro médico que le recete medicamentos) debe ponerse en contacto con nosotros.

o Para detalles sobre cómo contactarnos por teléfono, fax, correo o en nuestro sitio web, para cualquier fin relacionado con su apelación, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la Sección llamada Cómo contactarnos cuando está presentando una apelación sobre su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.

• Si usted solicita una apelación estándar, haga su apelación presentando una solicitud por escrito.

• Si está solicitando una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede llamarnos al número telefónico que se muestra en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo contactarnos cuando solicita una apelación sobre su atención médica y medicamentos recetados de la Parte D).

• Debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluso una solicitud presentada a través del formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura Modelo de los CMS que se encuentra disponible en nuestro sitio web.

• Las solicitudes también se pueden presentar por vía electrónica, utilizando el formulario seguro en línea de Solicitud de Redeterminación de Cobertura de Medicamentos



Recetados de Medicare en nuestro sitio web en Member.BayCarePlus.org, bajo la pestaña "Documents" (Documentos).

• Debe hacer su solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendario, a partir de la fecha en la que le enviamos la notificación escrita indicándole nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si usted deja pasar el plazo y tiene un buen motivo para ello, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de buenos motivos para dejar pasar el plazo pueden incluir que usted haya tenido una enfermedad grave que evitó que se comunicará con nosotros, o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información concerniente a su apelación y agregar más información.

o Tiene derecho a pedirnos una copia de la información concerniente a su apelación.

o Si lo desea, usted y su médico u otro prescriptor, pueden darnos información adicional para respaldar su apelación.

Términos legales

La “apelación rápida” también se denomina “redeterminación acelerada”.

Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida".

• Si usted está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura para un medicamento que todavía no ha recibido, usted y su médico, u otro prescriptor, deberán decidir si usted necesita una "apelación rápida".

• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que los existentes para obtener una “decisión rápida de cobertura” en la Sección 6.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

• Cuando estamos revisando su apelación, miramos de nuevo con atención toda la información sobre su solicitud de cobertura. Comprobamos si estábamos siguiendo todas las normas cuando rechazamos su solicitud. Es posible que nos pongamos en contacto con usted, su médico u otro prescriptor para obtener más información.

Plazos para una "apelación rápida"

• Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en el transcurso de 72 horas después de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud lo requiere.

o Si no le damos una respuesta en el transcurso de 72 horas, estamos obligados a enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por




una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta Sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si aceptamos total o parcialmente su solicitud, debemos proporcionar la cobertura que hayamos aceptado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de haber recibido su apelación.

• Si rechazamos total o parcialmente su solicitud, le enviaremos una declaración por escrito que explique por qué lo rechazamos y cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una "apelación estándar"

• Si usamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta en el transcurso de 7 días calendario después de haber recibido su apelación por un medicamento que aún no haya recibido. Le informaremos nuestra decisión antes si usted todavía no ha recibido el medicamento y su condición médica lo requiere. Si usted considera que su salud lo requiere, debe solicitar una "apelación rápida".

o Si no tomamos una decisión en el transcurso de 7 días calendario, estamos obligados a enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si aceptamos total o parcialmente su solicitud: o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que

hemos acordado proveer a la mayor brevedad posible según lo requiera su estado de salud, pero antes de los 7 días calendario siguientes a la recepción de su apelación.

o Si aprobamos su solicitud de un reintegro por un medicamento que usted ya compró, estamos obligados a enviarle el pago dentro de los 30 días calendario siguientes a la recepción de su solicitud de apelación.

• Si rechazamos total o parcialmente su solicitud, le enviaremos una declaración por escrito que explique por qué lo rechazamos y cómo apelar nuestra decisión.

• Si usted está solicitando que le rembolsemos un medicamento que ya ha comprado, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.

o Si no tomamos una decisión en el transcurso de 14 días calendario, estamos obligados a enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta Sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si aceptamos total o parcialmente su solicitud, también estamos obligados a pagarle en el transcurso de 30 días calendario después de haber recibido su solicitud.




Paso 3: Si contestamos negativamente a su apelación, usted decidirá si desea continuar el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.

• Si rechazamos su apelación, usted escoge entonces si acepta esta decisión o continúa presentando otra apelación.

• Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasa al nivel 2 del proceso de apelaciones (consulte más adelante).

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2

Si rechazamos su apelación, usted escoge entonces si acepta esta decisión o continúa presentando otra apelación. Si decide continuar con una apelación de nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos se debe cambiar.

Términos legales


Paso 1: Para iniciar su apelación de nivel 2, usted, su representante o su médico (u otro médico que le recete medicamentos) debe contactar a la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso.

• Si contestamos negativamente a su apelación de nivel 1, el aviso escrito que le enviamos incluirá instrucciones sobre cómo presentar una apelación de nivel 2 ante la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le explicarán quién puede presentar esta apelación de nivel 2, cuáles son los plazos que debe cumplir y cómo contactar a la organización de revisión.

• Cuando usted presente una apelación ante la Organización de Revisión Independiente, enviaremos a esta organización la información que tengamos sobre su apelación. A esta información se le llama su "expediente del caso". Tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente del caso.

• Usted tiene el derecho a dar información adicional a la Organización de Revisión Independiente para apoyar su apelación.



Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisión de su apelación y le da una respuesta.

• La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía escogida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nosotros.

• Los revisores en la Organización de Revisión Independiente revisarán minuciosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y explicará los motivos de esta.

Fechas límite para la "apelación rápida" en el nivel 2

• Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida" a la Organización de Revisión Independiente.

• Si la organización revisora decide otorgarle una “apelación rápida”, deberá darle una respuesta a su apelación de nivel 2 dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de su solicitud de apelación.

• Si la Organización de Revisión Independiente acepta en forma total o parcial su solicitud, debemos brindarle la cobertura del medicamento aprobada por la organización de revisión dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la decisión por parte de la organización de revisión.

Plazos para la "apelación estándar" en el nivel 2

• Si usted presenta una apelación estándar de nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 en el transcurso de 7 días calendario después de haber recibido su apelación si se trata de un medicamento que usted aún no ha recibido. Si usted está solicitando que le rembolsemos un medicamento que ya ha comprado, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 en el transcurso de 14 días calendario después de que haya recibido su solicitud.

• Si la Organización de Revisión Independiente dice sí a su solicitud completa o a parte de lo que ha solicitado: o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura,

debemos brindarle la cobertura del medicamento aprobada por la organización de revisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la decisión de la organización de revisión.

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de rembolsarle un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago en el transcurso de 30 días calendario después de que hayamos recibido la decisión de la organización de revisión.



¿Qué sucede si la organización de revisión dice no a su apelación?

Si esta organización dice no a su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le llama "confirmar la decisión" También se le conoce como "rechazar su apelación").

Si la Organización de Revisión Independiente "confirma la decisión", usted tiene derecho a una apelación de nivel 3. Sin embargo, para presentar una apelación de nivel 3, el valor monetario de la cobertura de medicamentos que está solicitando debe cumplir con un monto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura de medicamentos que está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión en el nivel 2 es definitiva. La notificación escrita que obtiene de la Organización de Revisión Independiente le indicará el valor monetario que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando cumple con el requisito, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación).

• Si se rechaza su apelación de nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si desea presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo aparecen en la notificación por escrito que recibió después de su segunda apelación.

• Un juez de derecho administrativo o un adjudicador legal se encarga de la apelación de nivel 3. La Sección 9 en este capítulo le indica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos que cubramos una estadía más larga en el hospital si piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto

Cuando usted es admitido en un hospital, tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios cubiertos que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para más información sobre nuestra cobertura para sus cuidados hospitalarios, incluida cualquier limitación en este cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Durante su estadía hospitalaria cubierta, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted a fin de prepararlo para el día en que tenga que dejar el hospital. También lo ayudarán a organizar la atención que pueda necesitar después de dejar el hospital.

• El día que deja el hospital se conoce como "fecha del alta".



• Cuando se haya decidido su fecha del alta, su médico o el personal del hospital se lo harán saber.

• Si piensa que le están pidiendo que abandone el hospital demasiado temprano, puede solicitar una estadía hospitalaria más larga y su solicitud se tendrá en consideración. Esta Sección le indica tanto cómo hacer esta solicitud.

Sección 7.1 Durante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso por escrito Medicare en el cual se le informan sus derechos

Durante su estancia hospitalaria cubierta, se le entregará un aviso escrito llamado Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Todos lo que cuenten con Medicare reciben una copia de esta notificación cada vez que son admitidos en un hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo un trabajador social o enfermera) debe entregársela en el transcurso de dos días después de la admisión. Si no recibe esta notificación, solicítesela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048.

1. Lea esta notificación atentamente y realice preguntas si no la comprende. Le informa sus derechos como paciente del hospital, los cuales incluyen:

• Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en el hospital, de acuerdo con las indicaciones de su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién los pagará y dónde los puede obtener.

• Su derecho a estar involucrado en cualquier decisión sobre su estadía en el hospital y saber quién la pagará.

• Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.

• Su derecho a apelar la decisión de su fecha de alta si considera que es muy repentina.

Términos legales

La notificación por escrito de Medicare le indica cómo puede "solicitar una revisión inmediata". Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar una postergación de su fecha de alta a fin de que cubramos sus cuidados hospitalarios por más tiempo. (La Sección 7.2 más adelante le indica cómo puede solicitar una revisión inmediata).



2. Debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió y comprende sus derechos.

• Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar la notificación. (La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede dar permiso por escrito a una persona para que actúe como su representante).

• Firmar el aviso solo demuestra que usted ha recibido la información sobre sus derechos. La notificación no indica su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informarán sobre su fecha de alta). Firmar el aviso no significa que usted está de acuerdo con una fecha de alta.

3. Mantenga su copia de la notificación firmada a fin de que tenga la información a la mano en caso de que necesite presentar una apelación (o informar una inquietud sobre la calidad de los cuidados).

• Si firma la notificación más de dos días antes de dejar el hospital, obtendrá una copia antes de la fecha programada de alta.

• Para ver una copia de esta notificación con antelación, puede llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048. También la puede ver en línea en CMS.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para cambiar la fecha del alta de su hospital

Si desea solicitar que cubramos sus servicios de hospitalización por más tiempo, deberá usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, comprenda qué necesita hacer y cuáles son los plazos.

• Siga el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica a continuación.

• Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que comprende y cumple los plazos correspondientes a los trámites que debe realizar.

• Solicite ayuda si la necesita. Si en algún momento tiene preguntas o necesita ayuda, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos, una organización gubernamental que ofrece asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html




Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación. Esta organización verifica si su fecha planificada de alta es médicamente adecuada para usted.

Paso 1: Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su estado y solicite una "revisión rápida" de su alta del hospital. Usted debe actuar rápido.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

• Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización es financiada por Medicare para comprobar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas afiliadas a Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital para personas con Medicare.

¿Cómo puede contactar a esta organización?

• La notificación escrita que recibió (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica cómo contactar con esta organización. (O encuentre el nombre, la dirección y el número telefónico de su Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto).

Actúe rápido:

• Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad antes de retirarse del hospital y a más tardar en la fecha de alta programada. (Su "fecha planificada de alta" es la fecha que se ha fijado para que usted deje el hospital).

o Si cumple con este plazo, podrá permanecer en el hospital después de la fecha de alta sin pagar por la estancia mientras espera la decisión de su apelación de la Organización de Mejoramiento de la Calidad.

o Si no cumple con este plazo y decide permanecer en el hospital después de la fecha de alta programada, podrá tener que pagar todos los costos por la atención hospitalaria que reciba después de la fecha de alta programada.

• Si deja pasar el plazo para contactar con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelación, puede presentar la apelación directamente ante nuestro plan. Para detalles sobre esta otra manera de presentar su apelación, consulte la Sección 7.4.

Solicite una "revisión rápida":

• Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una "revisión rápida" de su alta. Solicitar una "revisión rápida" significa que está solicitando que la organización use los plazos "rápidos" para una apelación en vez de usar los plazos estándar.



Términos legales

Una “revisión rápida” también se denomina “revisión inmediata” o “revisión acelerada”.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

• Los profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (los llamaremos "revisores" para abreviar) le preguntarán (a usted o su representante) por qué cree que debería continuar su cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• Los revisores también mirarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nosotros les hemos proporcionado.

• Antes del mediodía del día posterior al que los revisores hayan informado a nuestro plan acerca de su apelación, usted también recibirá un aviso escrito en el que se informa la fecha de su alta programada y se explican en detalle las razones por las que su médico, el hospital y nosotros consideramos correcto (apropiado desde el punto de vista médico) que usted sea dado de alta en esa fecha.

Términos legales

Esta explicación por escrito se llama "Notificación detallada de alta". Puede obtener un ejemplo de esta notificación llamando al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048). O puede ver un ejemplo de la notificación en línea en CMS.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

Paso 3: En el transcurso de un día completo después de que tenga toda la información necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dará una respuesta a su apelación.

¿Qué sucede si la respuesta es sí?

• Si la respuesta de la organización a su apelación revisora es afirmativa, debemos continuar cubriendo sus servicios de hospital como paciente hospitalizado por el tiempo que estos servicios sean médicamente necesarios.





• Usted tendrá que seguir pagando sus costos compartidos (como deducibles o copagos, si estos aplicasen). Además, puede haber limitaciones sobre sus servicios cubiertos de hospitalización. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si la respuesta es no?

• Si la respuesta de la organización revisora a su apelación es negativa, significa que su fecha de alta programada es correcta desde el punto de vista médico. Si este es su caso, nuestra cobertura por sus servicios de hospital como paciente hospitalizado finalizará el mediodía del día siguiente al de la respuesta de la Organización de Mejoramiento de la Calidad a su apelación.

• Si la respuesta de la organización revisora a su apelación es negativa y usted decide permanecer internado en el hospital, entonces tendrá que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba a partir de las 12 del mediodía del día siguiente al de la respuesta de la Organización de Mejoramiento de la Calidad a su apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación.

• Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted continúa internado en el hospital después de la fecha de alta programada, podrá presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que usted va a pasar al "nivel 2" del proceso de apelaciones.

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar la fecha del alta de su hospital

Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted continúa internado en el hospital después de la fecha de alta programada, podrá presentar una apelación de nivel 2. Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise de nuevo la decisión que tomaron sobre su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de nivel 2, puede que usted deba pagar el costo completo de su estadía después de su fecha planificada de alta.

Estos son los pasos para el nivel 2 del proceso de apelaciones:

Paso 1: Usted se comunica de nuevo con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicita otra revisión.

• Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario siguientes al día en que la Organización de Mejoramiento de la Calidad denegó su apelación de nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si se quedó en el hospital después de la fecha en que terminó la cobertura para su atención médica.



Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace una segunda revisión de su situación.

• Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisarán otra vez minuciosamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud de una segunda revisión, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le comunicarán la decisión.

Si la organización de revisión dice sí:

• Deberemos reembolsarle nuestra parte de los costos de atención hospitalaria que usted recibió a partir del mediodía del día siguiente a la fecha en que la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechazó su primera apelación. Deberemos continuar brindando cobertura por su atención médica en el hospital como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Debe seguir pagando su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones de la cobertura.

Si la organización de revisión dice no:

• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en su apelación de nivel 1 y no la cambiarán. A esto se le llama "confirmar la decisión".

• La notificación por escrito que usted recibe le indicará qué hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le daremos los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, el cual es gestionado por un juez de derecho administrativo o un adjudicador legal.

Paso 4: Si la respuesta es no, usted deberá decidir si desea llevar la apelación más allá pasando al nivel 3.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su apelación de nivel 2, puede escoger si acepta esa decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada por un juez de derecho administrativo o un adjudicador legal.

• La Sección 9 en este capítulo le indica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.



Sección 7.4 ¿Qué sucede si pasa el plazo para presentar su apelación de nivel 1?

Puede apelar ante nosotros

Como se explica previamente en la Sección 7.2, usted debe contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para presentar su primera apelación de alta del hospital. ("Rápidamente" significa antes de dejar el hospital y a más tardar en la fecha planificada de alta). Si usted deja pasar el plazo para contactar a esta organización, hay otra manera de presentar su apelación.

Si usa esta otra manera para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 alternativa

Si deja pasar el plazo para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una "revisión rápida". Una revisión rápida es una apelación que usa los plazos rápidos en vez de los plazos estándar.

Términos legales

Una "revisión rápida" o ("apelación rápida") también se conoce como una "apelación acelerada".

Paso 1: Contáctenos y solicite una "revisión rápida".

• Para obtener detalles sobre cómo contactarnos, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada, Cómo contactarnos cuando presenta una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D.

• Asegúrese de solicitar una "revisión rápida". Esto significa que nos está solicitando una respuesta usando los plazos "rápidos" en lugar de los plazos "estándar".

Paso 2: Hacemos una "revisión rápida" de su fecha planificada de alta y comprobamos si era médicamente adecuada.

• Durante esta revisión, miramos toda la información sobre su estadía en el hospital. Comprobamos si su fecha planificada de alta era médicamente adecuada. Comprobamos si la decisión sobre cuándo debía dejar el hospital era justa y seguía todas las normas.

• En esta situación, usaremos los plazos "rápidos" en vez de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión.



Paso 3: Le informamos nuestra decisión en el transcurso de 72 horas después de que solicita una "revisión rápida" ("apelación rápida").

• Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que aún necesita permanecer en el hospital luego de la fecha de alta y le seguiremos brindando sus servicios cubiertos como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado rembolsarle por nuestra parte de los costos de la atención médica que recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. (Usted debe pagar su parte de los costos y puede que apliquen limitaciones de cobertura).

• Si rechazamos su apelación rápida, estamos afirmando que su fecha de alta planificada era apropiada según criterio médico. Nuestra cobertura para sus servicios de hospitalización termina el día en que dijimos que terminaría su cobertura.

o Si usted permaneció internado en el hospital después de la fecha de su alta programada, puede tener que pagar el costo total de la atención hospitalaria recibida después de la fecha de alta programada.

Paso 4: Si respondemos negativamente a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las normas cuando rechazamos su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización de Revisión Independiente". Cuando hacemos esto, significa que su caso se traslada automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso a paso: Proceso de la apelación de nivel 2 alternativa

Si rechazamos su apelación de nivel 1, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de nivel 2, una Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos se debe cambiar.

Términos legales


Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión Independiente.

• Estamos obligados a enviar la información de su apelación de nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente en el transcurso de 24 horas después de informarle que



rechazamos su primera apelación. (Si piensa que no estamos cumpliendo con este u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso para quejas es diferente al proceso para apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en el transcurso de 72 horas.

• La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía escogida por Medicare para tomar el trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores en la Organización de Revisión Independiente mirarán con atención toda la información relacionada con su apelación de su fecha de alta del hospital.

• Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle (devolverle su dinero) la parte que nos corresponde de los costos de la atención hospitalaria que recibió desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar la cobertura del plan para sus servicios de hospitalización por el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de cobertura, estas podrían limitar cuánto le rembolsaríamos o por cuánto tiempo continuaríamos cubriendo sus servicios.

• Si la respuesta de esta organización a su apelación es negativa, significa que están de acuerdo con nosotros en que la fecha de su alta programada del hospital era correcta desde el punto de vista médico.

o La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le indicará qué hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le daremos los detalles sobre cómo pasar al nivel 3 de apelación, el cual es gestionado por un juez de derecho administrativo o un adjudicador legal.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan su apelación de nivel 2, usted decide si acepta la decisión o si pasa al nivel 3 y presenta una tercera apelación.




SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura se está acabando demasiado pronto

Sección 8.1 Esta Sección se trata solo de tres servicios: Atención médica en el hogar, cuidados en un centro de enfermería especializada y servicios en un centro ambulatorio de rehabilitación integral (CORF)

Esta Sección es solo sobre los siguientes tipos de atención médica:

• Servicios de atención médica en el hogar que esté recibiendo.

• Enfermería especializada que esté recibiendo como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos para ser reconocido como un "centro de enfermería especializada", consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes).

• La atención de rehabilitación que usted recibe como paciente ambulatorio en un Centro de Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF) aprobado por Medicare. Por lo general, esto significa que usted recibe tratamiento por una enfermedad o un accidente, o se está recuperando de una operación importante. (Para más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes).

Cuando usted recibe cualquiera de estos tipos de cuidados, tiene el derecho a seguir recibiendo los servicios cubiertos para ese tipo de cuidados por el tiempo que sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para más información sobre sus servicios cubiertos, incluida su parte de los costos y cualquier limitación que puedan aplicar sobre la cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Cuando decidimos si es momento de terminar su cobertura para cualquiera de los tres tipos de cuidados, estamos obligados a informarle con antelación. Cuando su cobertura para ese cuidado termine, dejaremos de pagar nuestra parte del costo para su cuidado.

Si usted considera que la cobertura de su atención finaliza demasiado pronto, podrá apelar nuestra decisión. Esta Sección le indica tanto cómo solicitar una apelación.



Sección 8.2 Le diremos con antelación cuándo se acabará su cobertura

1. Recibe una notificación escrita. Al menos dos días antes de que nuestro plan termine la cobertura de su cuidado, usted recibirá una notificación.

• La notificación por escrito le indica la fecha en que terminaremos la cobertura de su cuidado.

• La notificación por escrito también le indica qué puede hacer si desea solicitar que nuestro plan cambie la decisión sobre cuándo terminar la cobertura para su cuidado y que la mantenga por más tiempo.

Términos legales

Al decirle qué puede hacer, la notificación escrita le está diciendo cómo puede solicitar una "apelación de vía rápida". Solicitar una apelación de vía rápida es una manera legal y formal de solicitar un cambio a nuestra decisión de cobertura sobre cuando terminar con sus cuidados. (La Sección 7.3 más adelante le indica cómo puede solicitar una apelación de vía rápida).

La notificación escrita se llama la "Notificación de no cobertura de Medicare". Para obtener una copia de muestra, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048). O vea una copia en línea en CMS.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html

2. Usted debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió.

• Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar la notificación. (La Sección 4 le indica cómo puede dar permiso por escrito a una persona para que actúe como su representante).

• Firmar esta notificación demuestra solo que usted ha recibido la información sobre cuándo se terminará su cobertura. Firmarlo no significa que acepta la decisión del plan sobre el momento de interrumpir la atención.

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención médica por más tiempo

Si desea solicitar que cubramos sus cuidados por más tiempo, deberá usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, comprenda qué necesita hacer y cuáles son los plazos.

• Siga el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica a continuación.

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html



• Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que comprende y cumple los plazos correspondientes a los trámites que debe realizar. También hay plazos que nuestro plan debe seguir. (Si piensa que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede presentar una queja. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).

• Solicite ayuda si la necesita. Si en algún momento tiene preguntas o necesita ayuda, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos, una organización gubernamental que ofrece asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Si solicita una apelación de nivel 1 sobre el tiempo, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación y decide si cambia la decisión que tomó nuestro plan.

Paso 1: Presente su apelación de nivel 1: póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su estado y solicite una revisión. Usted debe actuar rápido.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

• Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos comprueban la calidad de los cuidados que reciben las personas con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuándo es el momento de detener la cobertura de ciertos tipos de atención médica.

¿Cómo puede contactar a esta organización?

• La notificación por escrito que recibió le indica cómo contactar con esta organización. (O encuentre el nombre, la dirección y el número telefónico de su Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto).

¿Qué debe solicitar?

• Solicite a esta organización una "apelación de vía rápida" (para hacer una revisión independiente) sobre si es médicamente adecuado que terminemos la cobertura de sus servicios médicos.

Su plazo para contactar a esta organización.

• Debe contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para iniciar su apelación a más tardar el mediodía después de que reciba la notificación por escrito que le indica cuándo dejaremos de cubrir sus cuidados.

• Si deja pasar el plazo para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelación, puede presentar la apelación directamente ante nuestro plan. Para detalles sobre esta otra manera de presentar su apelación, consulte la Sección 8.5.



Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

• Los profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (los llamaremos "revisores" para abreviar) le preguntarán (a usted o su representante) por qué cree que debería continuar su cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• La organización de revisión también mirará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan le ha proporcionado.

• Para al final del día, los revisores nos informarán sobre su apelación, y usted también recibirá una notificación por escrito de nuestra parte explicándole los motivos para finalizar nuestra cobertura de sus servicios.

Términos legales

Este aviso con explicaciones se denomina “Explicación Detallada de No Cobertura”.

Paso 3: En el transcurso de un día completo después de que tengan toda la información que necesitan, los revisores le informarán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?

• Si los revisores contestan afirmativamente a su apelación, debemos continuar proporcionándole sus servicios cubiertos durante el tiempo médicamente necesario.

• Usted tendrá que seguir pagando sus costos compartidos (como deducibles o copagos, si estos aplicasen). Además, hay muchas limitaciones sobre sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?

• Si los revisores contestan negativamente a su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le hemos informado. Dejaremos de pagar nuestra parte del costo para su cuidado en la fecha que se señala en la notificación.

• Si decide seguir recibiendo atención médica en el hogar, cuidados en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro ambulatorio de rehabilitación integral (CORF) después de la fecha en que termina su cobertura, entonces usted tendrá que pagar el costo completo de estos cuidados.



Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación.

• La primera apelación que hace es el "nivel 1" del proceso de apelaciones. Si los revisores contestan negativamente a su apelación de nivel 1 –y usted decide continuar recibiendo atención después de la finalización de la cobertura de su atención– entonces podrá presentar otra apelación.

• Presentar otra apelación significa que usted va a pasar al "nivel 2" del proceso de apelaciones.

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención médica por más tiempo

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación, y usted decide continuar recibiendo cuidados después de que su cobertura haya terminado, entonces puede presentar una apelación de nivel 2. Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise de nuevo la decisión que tomaron sobre su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de nivel 2, es posible que usted deba pagar el costo completo de su atención de salud en el hogar, cuidados en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro ambulatorio de rehabilitación integral (CORF) que reciba después de la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura.

Estos son los pasos para el nivel 2 del proceso de apelaciones:

Paso 1: Usted se comunica de nuevo con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicita otra revisión.

• Usted debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días siguientes al día en que la Organización de Mejoramiento de la Calidad contestó negativamente a su apelación de nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si siguió recibiendo cuidados después de la fecha en que terminó su cobertura.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace una segunda revisión de su situación.

• Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisarán otra vez minuciosamente toda la información relacionada con su apelación.



Paso 3: En el transcurso de 14 días después de haber recibido su solicitud de una segunda revisión, los revisores decidirán sobre su apelación y le comunicarán la decisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice sí a su apelación?

• Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que usted ha recibido desde la fecha en que le informamos que finalizaría su cobertura. Debemos continuar proporcionando cobertura por la atención durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted debe continuar pagando su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones de cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice no?

• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos en su apelación de nivel 1 y no la cambiarán.

• La notificación por escrito que usted recibe le indicará qué hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le daremos los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, el cual es gestionado por un juez de derecho administrativo o un adjudicador legal.

Paso 4: Si la respuesta es no, usted deberá decidir si desea continuar con el proceso de apelaciones.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de nivel 2, puede escoger si acepta esa decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada por un juez de derecho administrativo o un adjudicador legal.


Sección 8.5 ¿Qué sucede si pasa el plazo para presentar su apelación de nivel 1?

Puede apelar ante nosotros

Como se explica previamente en la Sección 8.3, usted debe actuar rápidamente para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y así iniciar su primera apelación (en el transcurso de un día o máximo dos). Si usted deja pasar el plazo para contactar a esta organización, hay otra manera de presentar su apelación. Si usa esta otra manera para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.



Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 alternativa

Si deja pasar el plazo para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una "revisión rápida". Una revisión rápida es una apelación que usa los plazos rápidos en vez de los plazos estándar.

Estos son los pasos para la apelación alternativa de nivel 1:

Términos legales

Una "revisión rápida" o ("apelación rápida") también se conoce como una "apelación acelerada".

Paso 1: Contáctenos y solicite una "revisión rápida".

• Para obtener detalles sobre cómo contactarnos, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada, Cómo contactarnos cuando presenta una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D.

• Asegúrese de solicitar una "revisión rápida". Esto significa que nos está solicitando una respuesta usando los plazos "rápidos" en lugar de los plazos "estándar".

Paso 2: Hacemos una "revisión rápida" de la decisión que tomamos sobre cuándo terminar la cobertura de sus servicios.

• Durante esta revisión, miramos de nuevo toda la información sobre su caso. Comprobamos si estábamos siguiendo todas las normas cuando fijamos la fecha para cancelar la cobertura del plan para los servicios que usted estaba recibiendo.

• Usaremos los plazos "rápidos" en vez de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión.

Paso 3: Le informamos nuestra decisión en el transcurso de 72 horas después de que solicita una "revisión rápida" ("apelación rápida").

• Si nuestra respuesta a su apelación rápida es afirmativa, significa que estamos de acuerdo con usted en que los servicios se deben prolongar y continuaremos la provisión de sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado rembolsarle por nuestra parte de los costos de la atención médica que recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. (Usted debe pagar su parte de los costos y puede que apliquen limitaciones de cobertura).

• Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que le habíamos indicado y no efectuaremos pagos después de ella.

• Si sigue recibiendo cuidados de la salud en el hogar, enfermería especializada o servicios en un centro ambulatorio de rehabilitación integral (CORF) después de la fecha en que



dijimos que terminaría su cobertura, entonces usted tendrá que pagar el costo completo de estos cuidados.

Paso 4: Si respondemos negativamente a su apelación rápida, su caso pasará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las normas cuando rechazamos su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización de Revisión Independiente". Cuando hacemos esto, significa que su caso se traslada automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.



Paso a paso: Proceso de la apelación de nivel 2 alternativa

Si rechazamos su apelación de nivel 1, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos se debe cambiar.

Términos legales


Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión Independiente.

• Estamos obligados a enviar la información de su apelación de nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente en el transcurso de 24 horas después de informarle que rechazamos su primera apelación. (Si piensa que no estamos cumpliendo con este u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso para quejas es diferente al proceso para apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en el transcurso de 72 horas.

• La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía escogida por Medicare para tomar el trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores en la Organización de Revisión Independiente revisarán minuciosamente toda la información relacionada con su apelación.

• Si esta organización contesta afirmativamente a su apelación, deberemos reembolsarle (devolverle el dinero) nuestra parte de los costos por la atención que usted ha recibido desde la fecha en que le informamos que finalizaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo su cuidado por el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de cobertura, estas podrían limitar cuánto le rembolsaríamos o por cuánto tiempo continuaríamos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización contesta negativamente a su apelación, significa que están de acuerdo con la decisión de nuestro plan a su primera apelación y no la cambiará.



o La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le indicará qué hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al nivel 3 de apelación.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de nivel 2, usted puede escoger si acepta esa decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada por un juez de derecho administrativo o un adjudicador legal.


SECCIÓN 9 Llevar su apelación al nivel 3 o uno superior

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por servicios médicos

Esta Sección puede ser la adecuada para usted si ha presentado una apelación de nivel 1 y nivel 2, y ambas han sido rechazadas.

Si el valor monetario del elemento o servicio médico por el que ha presentado una apelación cumple con ciertos niveles mínimos, usted puede continuar con los siguientes niveles de apelación. Si el valor monetario es menor al nivel mínimo, no puede continuar apelando. Si el valor monetario es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que recibirá a su apelación de nivel 2 le explicará a quién contactar y qué hacer para solicitar una apelación de nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de manera muy similar. Aquí se trata de quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de nivel 3: Un juez (llamado juez de derecho administrativo) o un adjudicador legal que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta.

• Si el juez de derecho administrativo o el adjudicador legal acepta su apelación, es posible que el proceso de apelaciones concluya o no. Decidiremos si apelar o no esta decisión al Nivel 4. A diferencia de la decisión en el nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos el derecho a apelar una decisión de nivel 3 que sea favorable para usted.



o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o prestarle el servicio en el transcurso de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez de derecho administrativo o del adjudicador legal.

o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación de nivel 4 con cualquier documento adjunto. Podemos esperar hasta la decisión de la apelación de nivel 4 antes de autorizar o prestar el servicio en disputa.

• Si el juez de derecho administrativo o el adjudicador legal dice no a su apelación, es posible que el proceso de apelaciones concluya o no.

o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones se acaba.

o Si no desea aceptar la decisión, usted puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo o el adjudicador legal rechaza su apelación, la notificación que recibirá le indicará qué hacer si decide continuar con su apelación.

Apelación de nivel 4: El Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo) revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo forma parte del Gobierno federal.

• Si la respuesta es sí, o si el Consejo deniega nuestra solicitud de revisar una decisión de apelación de nivel 3 favorable, es posible que el proceso de apelaciones haya o no haya terminado. Decidiremos si apelar o no esta decisión al Nivel 5. A diferencia de la decisión en el nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos el derecho a apelar una decisión de nivel 4 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o prestarle el servicio en el transcurso de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo.

o Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

• Si la respuesta es no, o si el Consejo de Apelaciones niega la solicitud de revisión, es posible que el proceso de apelaciones haya o no haya terminado.


o Si no desea aceptar la decisión, usted podría continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, la notificación que recibirá le indicará si las normas le permiten pasar a una apelación de nivel 5. Si las normas le permiten continuar, la notificación escrita también le indicará qué hacer si decide continuar con su apelación.

Apelación de nivel 5: Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.



Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la Parte D

Esta Sección puede ser la adecuada para usted si ha presentado una apelación de nivel 1 y nivel 2, y ambas han sido rechazadas.

Si el valor de su medicamento por el que ha presentado una apelación cumple un cierto monto en dólares, usted puede continuar con los siguientes niveles de apelación. Si el valor monetario es menor, no puede seguir apelando. La respuesta por escrito que recibirá a su apelación de nivel 2 le explicará a quién contactar y qué hacer para solicitar una apelación de nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de manera muy similar. Aquí se trata de quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de nivel 3: Un juez (llamado juez de derecho administrativo) o un adjudicador legal que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta.

• Si la respuesta es sí, el proceso de apelaciones concluye. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura para medicamentos que fue aprobada por el juez de derecho administrativo o el adjudicador legal en el transcurso de 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago a más tardar 30 días calendario después de que recibamos la decisión.

• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de

apelaciones se acaba. o Si no desea aceptar la decisión, usted puede continuar al siguiente nivel del

proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo o el adjudicador legal rechaza su apelación, la notificación que recibirá le indicará qué hacer si decide continuar con su apelación.

Apelación de nivel 4 El Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo) revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo forma parte del Gobierno federal.

• Si la respuesta es sí, el proceso de apelaciones concluye. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo en el transcurso de 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas), o realizar el pago a más tardar 30 días calendario después de que recibamos la decisión.

• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado.




o Si no desea aceptar la decisión, usted podría continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo rechaza su apelación o niega su solicitud de revisar la apelación, la notificación que recibirá le indicará si las normas le permiten pasar a una apelación de nivel 5. Si las normas le permiten continuar, la notificación escrita también le indicará qué hacer si decide continuar con su apelación.

Apelación de nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.

CÓMO PRESENTAR RECLAMOS

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras preocupaciones

Si su problema se trata de decisiones relacionadas con beneficios, cobertura o pago, entonces esta Sección no es para usted. En cambio, usted necesita usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Vaya a la Sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se gestionan a través del proceso para quejas?

Esta Sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de reclamos se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. A continuación, describimos ejemplos de los tipos de problemas que se manejan por el proceso de reclamos.

Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede "presentar una queja"

Queja Ejemplo

Calidad de su atención médica

• ¿Está insatisfecho con la calidad de la atención médica que ha recibido (incluyendo los cuidados en el hospital)?

Respeto de su privacidad • ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que a su parecer debería ser confidencial?



Queja Ejemplo

Irrespeto, mal servicio al cliente u otros comportamientos negativos

• ¿Alguien ha sido maleducado o irrespetuoso con usted? • ¿Está insatisfecho con la forma en que nuestro Servicio de

Atención al Cliente lo ha tratado? • ¿Siente que lo están invitando a salirse del plan?

Tiempos de espera • ¿Está teniendo problemas para obtener una cita o esperando demasiado para obtenerla?

• ¿Los médicos, farmaceutas u otros profesionales de la salud lo han hecho esperar demasiado? ¿O nuestro Servicio de Atención al Cliente u otro personal del plan? o Los ejemplos incluyen esperar demasiado por

teléfono, en la sala de espera, cuando obtiene una receta o en la sala de examinación.

Limpieza • ¿Está insatisfecho con la limpieza o condición de una clínica, hospital o consultorio médico?

Información que obtiene de nosotros

• ¿Cree que no le hemos dado una notificación que estábamos obligados a darle?

• ¿Piensa que la información por escrito que le hemos dado es difícil de comprender?



Queja Ejemplo

Puntualidad (Estos tipos de quejas están todas relacionadas con la puntualidad de nuestras acciones que tienen que ver con decisiones de cobertura y apelaciones)

El proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4-9 de este capítulo. Si usted está solicitando una decisión o presentando una apelación, usted usa ese proceso, no el proceso para quejas. Sin embargo, si ya nos solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación y cree que no estamos respondiendo lo suficientemente rápido, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos: • Si usted nos solicitó una "decisión rápida de cobertura" o

una "apelación rápida", y la rechazamos, usted puede presentar una queja.

• Si piensa que no estamos cumpliendo con los plazos para tomar una decisión de cobertura o responder a una apelación que haya presentado, puede presentar una queja.

• Cuando se revisa una decisión de cobertura que hayamos tomado y nos informan de que debemos cubrir o rembolsarle por ciertos servicios médicos o medicamentos, hay plazos aplicables. Si piensa que no estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja.

• Cuando no tomamos una decisión a tiempo, estamos obligados a enviar su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos dentro de los plazos requeridos, puede presentar una queja.

Sección 10.2 El nombre formal para "presentar una queja" es "hacer un reclamo"

Términos legales

• Lo que en esta sección se denomina “reclamo” también se denomina “queja”.

• Otro término para "presentar una queja" es "hacer un reclamo".

• Otra forma de decir “usar el proceso de reclamos” es “usar el proceso para presentar una queja”.



Sección 10.3 Paso a paso: Presentar una queja

Paso 1: Contáctenos de manera oportuna, bien sea por teléfono o por escrito.

• Por lo general, el primer paso es llamar al Servicio de Atención al Cliente. Si hay algo más que usted deba hacer, Servicio de Atención al Cliente se lo hará saber. Llame sin costo al (866) 509-5396, (solamente TTY, llamar al 711). Estamos disponibles para llamadas telefónicas los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puede comunicarse con un servicio de mensajería durante los fines de semana desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, y los días feriados. Deje un mensaje y se le devolverá la llamada el siguiente día hábil.

• Si no desea llamar (o llamó y quedó insatisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, la responderemos por escrito.

• Debe enviarnos su reclamo en el transcurso de los 60 días posteriores al evento o incidente. Debemos abordar su reclamo tan rápido como su caso lo requiera con base en su condición médica, pero a más tardar 30 días después de haber recibido su queja. Podemos extender el plazo hasta 14 días si usted solicita una extensión, o si justificamos una necesidad de información adicional y el retraso es en el mejor interés de usted. Si está interesado en una revisión acelerada del reclamo porque el plan rechazó su solicitud de celeridad para una determinación organizacional o apelación iniciales, el plan dará una respuesta verbal en el transcurso de 24 horas y luego responderá por escrito en el transcurso de 3 días hábiles.

• Bien sea que llame o escriba, debe contactar al Servicio de Atención al Cliente de inmediato. La queja se debe presentar en el transcurso de 60 días calendario después de que haya tenido el problema sobre el que desea quejarse.



• Si está presentando una queja porque negamos su solicitud de una "decisión rápida de cobertura" o una "apelación rápida", le otorgaremos automáticamente una "queja rápida". Si tiene una "queja rápida", significa que le daremos una respuesta en el transcurso de 24 horas.

Términos legales

A lo que esta Sección llama una "queja rápida" también se le conoce como un “reclamo acelerado".

Paso 2: Miramos su queja y le damos una respuesta.

• De ser posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con una queja, es posible que le demos una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición médica requiere que respondamos rápido, lo haremos.

• La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información y el retraso es en el mejor interés de usted, o si usted solicita más tiempo, podemos tomar hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder a su queja. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo informaremos por escrito.

• Si no estamos de acuerdo con parte o todo su reclamo o no asumimos responsabilidad por el problema que motivó su reclamo, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá los motivos para esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con su queja o no.

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Puede usar el proceso paso a paso descrito previamente para presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió de nosotros.

Cuando su queja concierne a la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:

• Puede presentar su queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su reclamo por la calidad de atención que recibió directamente ante esta organización (sin presentar el reclamo ante nosotros).

o La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en salud pagados por el gobierno federal para verificar y mejorar la atención médica que reciben los pacientes de Medicare.

o Para encontrar el nombre, la dirección y el número telefónico de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte la Sección 4 del



Capítulo 2 de este folleto. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolverla.

• O puede presentar la queja ante ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención médica ante nosotros y también ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su queja

Usted puede enviar una queja sobre BayCarePlus Complete directamente a Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, visite Medicare.gov/MedicareComplaintForm/Home.aspx. Medicare toma sus quejas muy en serio y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si siente que el plan no está abordando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.


CAPÍTULO 10 Finalización de su

membresía en el plan

Evidencia de cobertura 2020 para BayCarePlus Complete 236 Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan

Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan


Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la cancelación de su membresía en nuestro plan .............................................................................................................. 237

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar su membresía en nuestro plan? ........ 237

Sección 2.1 Puede cancelar su membresía durante el período anual de inscripción ...... 237

Sección 2.2 Puede finalizar su membresía durante el período anual de inscripción abierta de Medicare Advantage ................................................................... 238

Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede finalizar su membresía durante un período especial de inscripción ................................................................................. 239

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información acerca de cuándo puede cancelar su membresía? ............................................................................................. 240

SECCIÓN 3 ¿Cómo cancela su membresía en nuestro plan? ........................ 241

Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su membresía al inscribirse en otro plan ...... 241

SECCIÓN 4 Hasta que se cancele su membresía, usted debe seguir obteniendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ................................................................... 242

Sección 4.1 Hasta que se cancele su membresía, usted sigue siendo un miembro de nuestro plan ................................................................................................. 242

SECCIÓN 5 BayCarePlus Complete debe cancelar su membresía en el plan en ciertas situaciones ............................................................ 243

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan? ................................ 243

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por cualquier razón relacionada con su salud .............................................................................. 244

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan ................................................................................................. 244



Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la cancelación de su membresía en nuestro plan

Cancelar su membresía en BayCarePlus Complete puede ser voluntario (su propia decisión) o involuntario (no es su decisión):

• Usted puede abandonar nuestro plan porque ha decidido que desea hacerlo. o Solo hay ciertos momentos durante el año, o ciertas situaciones, en las que usted

puede cancelar de manera voluntaria su membresía en el plan. La Sección 2 le explica cuándo puede finalizar su membresía en el plan.

o El proceso para cancelar de manera voluntaria su membresía varía en función del tipo de nueva cobertura que escoja. La Sección 3 explica cómo puede cancelar su membresía según cada situación.

• También hay situaciones limitadas en las que usted no decide abandonar, pero nosotros estamos obligados a cancelar su membresía. La Sección 5 le informa sobre las situaciones en las que debemos cancelar su membresía.

Si usted está dejando nuestro plan, debe continuar obteniendo su atención médica a través de nuestro plan hasta que se cancele su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar su membresía en nuestro plan?

Puede cancelar su membresía en nuestro plan solo durante ciertos momentos del año, conocidos como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar el plan durante el período anual de inscripción y durante el período de inscripción abierta de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, usted también puede ser elegible para dejar el plan en otros momentos del año.

Sección 2.1 Puede cancelar su membresía durante el período anual de inscripción

Puede cancelar su membresía durante el período anual de inscripción (también conocido como el "Período anual de inscripción abierta"). Este es el momento en que debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para el próximo año.

• ¿Cuándo es el período anual de inscripción? Desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.


• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período anual de inscripción? Puede escoger mantener su cobertura actual o hacer cambios a su cobertura para el próximo año. Si decide cambiar a un plan nuevo, puede escoger cualquier de los siguientes tipos de plan:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede escoger un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no los cubra).

o Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

o - o bien - Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

- Si recibe "Ayuda adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado, es posible que Medicare lo inscriba en un plan de medicamentos, a menos que usted se haya dado de baja de la inscripción automática.

Nota: Si cancela su inscripción de la cobertura de Medicare para medicamentos recetados y se queda sin una cobertura acreditable para medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D si se une más adelante a un plan de Medicare para medicamentos (cobertura "acreditable" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos la misma cantidad que la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados). Consulte la Sección 5 del Capítulo 1 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía terminará cuando comience la cobertura de su plan nuevo el 1° de enero.

Sección 2.2 Puede finalizar su membresía durante el período anual de inscripción abierta de Medicare Advantage

Tiene la oportunidad de hacer un cambio a su cobertura de salud durante el periodo de inscripción abierta de Medicare Advantage.

• ¿Cuándo es el período anual de inscripción abierta de Medicare Advantage? Este ocurre cada año del 1 de enero al 31 de marzo.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período anual de inscripción abierta de Medicare Advantage? Durante este período, usted puede:

o Cambiar a otro plan de Medicare Advantage. (Puede escoger un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no los cubra).

o Cancele su inscripción de nuestro plan y obtenga cobertura mediante Original Medicare. Si decide cambiarse a Original Medicare durante este período, tiene


hasta el 31 de marzo para unirse a un plan distinto a Medicare para medicamentos recetados y agregar una cobertura para medicamentos.

• ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía se cancelará el primer día del mes después de que se inscriba en un plan diferente de Medicare Advantage o después de la recepción de su solicitud para cambiarse a Original Medicare. Si también elige inscribirse en un plan de Medicare para medicamentos recetados, su membresía en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes después de que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripción.

Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede finalizar su membresía durante un período especial de inscripción

En ciertas situaciones, los miembros de BayCarePlus Complete pueden ser elegibles para finalizar su membresía en otros momentos del año. Esto se conoce como período especial de inscripción.

• ¿Quién es elegible para un período especial de inscripción? Si cualquiera de las siguientes situaciones es aplicable a usted, puede ser elegible para cancelar su membresía durante un período especial de inscripción. Estos son solo ejemplos; para obtener la lista completa puede ponerse en contacto con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (Medicare.gov):

o Por lo general, cuando se ha mudado. o Si tiene Medicaid. o Si es elegible para “Ayuda Adicional" con el pago de sus recetas de Medicare. o Si violamos el contrato que tenemos con usted. o Si está recibiendo atención en una institución, tal como un hogar para ancianos o

un hospital de cuidados prolongados (LTC). o Si se inscribe en el Programa de Cuidados Integrales para Personas Mayores

(Program of All-inclusive Care for the Elderly, PACE).

• ¿Cuándo son los períodos especiales de inscripción? Los períodos de inscripción varían dependiendo de su situación.

• ¿Qué puede hacer usted? Para saber si es elegible para un período especial de inscripción, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios del servicio TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si usted es elegible para cancelar su membresía debido a una situación especial, puede optar por cambiar tanto su cobertura de salud como la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Esto significa que puede escoger cualquier de los siguientes tipos de plan:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede escoger un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no los cubra).



o Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

o - o bien - Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

- Si recibe "Ayuda adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado, es posible que Medicare lo inscriba en un plan de medicamentos, a menos que usted se haya dado de baja de la inscripción automática.

Nota: si cancela su inscripción de la cobertura de Medicare para medicamentos recetados y se queda sin una cobertura acreditable para medicamentos recetados por un período continuo de 63 días o más, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D si se une más adelante a un plan de Medicare para medicamentos (cobertura "acreditable" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos la misma cantidad que la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados). Consulte la Sección 5 del Capítulo 1 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• ¿Cuándo finalizará su membresía? Por lo general, su membresía se cancelará el primer día del mes posterior a la recepción de su solicitud para cambiarse de plan.

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información acerca de cuándo puede cancelar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o desea más información acerca de cuándo puede cancelar su membresía:


• Puede hallar información en el manual Medicare y Usted 2020. o Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada

otoño. Los nuevos afiliados a Medicare la reciben al mes de haberse afiliado. o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare (Medicare.gov). O

puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al siguiente número.

• Puede ponerse en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048.



SECCIÓN 3 ¿Cómo cancela su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su membresía al inscribirse en otro plan

Por lo general, para cancelar su membresía en nuestro plan, usted simplemente se inscribe en otro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 en este capítulo para obtener más información sobre los períodos de inscripción). Sin embargo, si quiere cambiarse de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de Medicare para medicamentos recetados, debe solicitar que se cancele su inscripción en nuestro plan. Hay dos maneras en las que puede solicitar la cancelación de inscripción:

• Enviándonos una solicitud por escrito. Contacte al Servicio de Atención al Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

• --O-- puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048.

Nota: si cancela su inscripción de la cobertura de Medicare para medicamentos recetados y se queda sin una cobertura acreditable para medicamentos recetados por un período continuo de 63 días o más, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D si se une más adelante a un plan de Medicare para medicamentos (cobertura "acreditable" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos la misma cantidad que la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados). Consulte la Sección 5 del Capítulo 1 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

La tabla a continuación explica cómo debe cancelar su membresía en nuestro plan.

Si desea cambiarse de nuestro plan a:

Esto es lo que debe hacer:

• Otro plan de salud de Medicare.

• Inscribirse en un nuevo plan de salud de Medicare. Su inscripción en BayCarePlus Complete se cancelará automáticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

• Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

• Inscribirse en un plan nuevo de Medicare para medicamentos recetados. Su inscripción en BayCarePlus Complete se cancelará automáticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan.


Si desea cambiarse de nuestro plan a:

Esto es lo que debe hacer:

• Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

o Nota: si cancela su inscripción de la cobertura de Medicare para medicamentos recetados y se queda sin cobertura acreditable para medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D si se une más adelante a un plan de medicamentos de Medicare. Consulte la Sección 5 del Capítulo 1 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• Enviarnos una solicitud por escrito para que descontinuemos su cobertura. Contacte al Servicio de Atención al Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

• También puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana y pedir la suspensión de la membresía. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048.

• Su inscripción en BayCarePlus Complete se cancelará automáticamente cuando comience su cobertura en Original Medicare.

SECCIÓN 4 Hasta que se cancele su membresía, usted debe seguir obteniendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que se cancele su membresía, usted sigue siendo un miembro de nuestro plan

Si deja BayCarePlus Complete, puede que tome tiempo antes de que se cancele su membresía y su nueva cobertura de Medicare entre en vigor. (Consulte la Sección 2 para información concerniente a cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe continuar obteniendo su atención médica y los medicamentos recetados a través de nuestro plan.

• Debe continuar usando las farmacias de nuestra red para surtir sus recetas hasta que se cancele su membresía en nuestro plan. Por lo general, los medicamentos recetados solo se cubren si se surten en una farmacia de la red, incluyendo nuestros servicios farmacéuticos por correo.

• Si usted está hospitalizado el día en que se cancela su membresía, normalmente nuestro plan cubrirá su estadía en el hospital hasta que reciba el alta (incluso si le dan el alta después de que comience su nueva cobertura de salud).


SECCIÓN 5 BayCarePlus Complete debe cancelar su membresía en el plan en ciertas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan?

BayCarePlus Complete debe cancelar su membresía en el plan si ocurre cualquiera de lo siguiente:

• Si usted ya no cuenta con la Parte A y la Parte B de Medicare.

• Si usted se muda fuera del área de servicio.

• Si no se encuentra en nuestra área de servicio por más de seis meses. o Si usted se muda o realiza un viaje largo, debe llamar al Servicio de Atención al

Cliente para saber si el lugar al que se va a mudar o viajar está en el área de nuestro plan. (Los números telefónicos de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

• Si lo encarcelan (va a prisión).

• Si no es un ciudadano de Estados Unidos o no está presente legalmente en Estados Unidos.

• Si miente u oculta información sobre otro seguro que tenga y que proporcione cobertura de medicamentos recetados.

• Si nos da de manera deliberada información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo sin contar primero con el permiso de Medicare).

• Si se comporta continuamente de manera problemática que nos dificulte prestar atención médica a usted y otros miembros de nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo sin contar primero con el permiso de Medicare).

• Si deja que alguien más use su tarjeta de membresía para obtener atención médica. (No podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo sin contar primero con el permiso de Medicare).

o Si cancelamos su membresía debido a este motivo, es posible que Medicare solicite la investigación de su caso por parte de un Inspector General.

• Si se le exige pagar el monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos y no lo paga, Medicare cancelará su inscripción de nuestro plan y usted perderá la cobertura de medicamentos recetados.


¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene alguna pregunta o desea más información acerca de cuándo podemos cancelar su membresía:

• Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener más información (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por cualquier razón relacionada con su salud

BayCarePlus Complete no tiene permitido pedirle que deje nuestro plan por algún motivo relacionado con su salud.

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si siente que le están pidiendo que deje nuestro plan debido a un motivo relacionado con su salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048. Puede llamar 24 horas al día, 7 días a la semana.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan

Si cancelamos su membresía en nuestro plan, debemos decirle por escrito los motivos para esta cancelación. También debemos explicarle cómo puede presentar un reclamo o queja sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. Puede ir a la Sección 10 del Capítulo 9 para buscar información sobre cómo presentar una queja.

CAPÍTULO 11 Avisos legales

Evidencia de cobertura 2020 para BayCarePlus Complete 246 Capítulo 11. Avisos legales

Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso acerca de las leyes vigentes ............................................... 247

SECCIÓN 2 Aviso contra la discriminación ..................................................... 247

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare ................................................................. 247

Evidencia de cobertura 2020 para BayCarePlus Complete 247 Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso acerca de las leyes vigentes

Muchas leyes aplican a esta Evidencia de cobertura y algunas disposiciones adicionales pueden aplicar porque lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades aun si las leyes no se incluyen ni se explican en este documento. La ley principal que aplica para este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguro Social y las regulaciones creadas bajo la Ley de Seguridad Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS. Además, otras leyes federales pueden aplicar y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado en el que vive.

SECCIÓN 2 Aviso contra la discriminación

Nuestro plan debe obedecer leyes que lo protegen a usted contra la discriminación o el trato injusto. No discriminamos por motivo de raza, etnia, origen nacional, color, religión, género, edad, discapacidad mental o física, condición médica, historial de reclamos, expediente médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica en nuestra área de servicio. Todas las organizaciones que ofrecen planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley contra la Discriminación por Edad de 1975, la Ley para Estadounidenses con Discapacidades, la Sección 1557 de la Ley de Atención Médica Asequible y todas las demás leyes que aplican a organizaciones que obtienen financiamiento federal, y cualesquiera otras leyes y normas que apliquen por cualquier otra razón.

Si desea más información o tiene preocupaciones sobre discriminación o trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención médica, llámenos al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene una queja, tal como un problema como un acceso para silla de ruedas, Servicio de Atención al Cliente puede ayudar.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por servicios cubiertos de Medicare para los cuales Medicare no es el pagador principal. En conformidad con las regulaciones de los CMS en las secciones 422.108 y 423.462, BayCarePlus Complete, como organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que la Secretaría ejerce bajo las regulaciones de los CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del Título 42 del CFR, y las normas establecidas en esta sección sustituyen a cualquier ley estatal.

CAPÍTULO 12 Definiciones de términos importantes

Evidencia de cobertura 2020 para BayCarePlus Complete 249 Capítulo 12. Definiciones de términos importantes

Capítulo 12. Definiciones de términos importantes

Centro quirúrgico ambulatorio: un centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que opera exclusivamente con el fin de prestar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalización y cuya estadía en el centro no se espera que sea mayor a 24 horas.

Período anual de inscripción: una fecha fija cada otoño en la cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o para medicamentos o cambiarse a Original Medicare. El Período de Inscripción Anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Apelación: una apelación es algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de cobertura para servicios de atención médica o medicamentos recetados, o el pago de servicios o medicamentos que ya recibió. Puede que desee presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de detener los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted piensa que debería poder recibir. En el Capítulo 9 se explican las apelaciones, incluido el proceso que implica presentar una apelación.

Facturación de saldo: Cuando un proveedor (como un médico u hospital) factura al paciente un monto superior al del costo compartido permitido por el plan. Como miembro de BayCarePlus Complete, usted solo tiene que pagar nuestros montos de costos compartidos del plan cuando obtenga servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores le "facturen el saldo" o que de otro modo le cobren más del monto de costos compartidos que su plan indica debe pagar.

Período de beneficio: Es la manera en que nuestro plan y Original Medicare miden su uso de los servicios del hospital y del centro de enfermería especializada (SNF). El período de beneficio comienza el día en que va a un hospital o centro de enfermería especializada. El período de beneficio termina cuando no ha recibido ningún cuidado de hospitalización (o cuidados especializados en un SNF) por 60 días consecutivos. Si va a un hospital o centro de enfermería especializada después de que ha terminado un período de beneficio, comienza un período nuevo. No hay límite en cuanto al número de períodos de beneficios.

Medicamento de marca: un medicamento con receta que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otras compañías farmacéuticas y por lo general no están disponibles sino después que la patente del medicamento de marca se haya vencido.

Etapa de cobertura catastrófica: la etapa en el beneficio de medicamentos de la Parte D donde usted paga un copago o coaseguro bajo por sus medicamentos, después de que usted u otras partes calificadas en su nombre hayan gastado $6,350 en medicamentos cubiertos durante el año de la cobertura.


Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo contactar a los CMS.

Coaseguro: un monto que se le puede requerir pagar como su parte del costo por servicios o medicamentos recetados. Por lo general, el coaseguro es un porcentaje (por ejemplo, 20%).

Queja: el nombre formal para "presentar una queja" es "formular un reclamo". El proceso de reclamos se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Consulte también “Reclamo” en esta lista de definiciones.

Centro ambulatorio de rehabilitación integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF): un centro que principalmente ofrece servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y proporciona una variedad de servicios que incluyen fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla y el lenguaje, así como servicios de evaluación ambiental.

Copago: un monto que se le puede solicitar pagar como su parte del costo para un servicio médico o suministro, como la visita a un médico, una consulta ambulatoria en el hospital o un medicamento con receta. Un copago es un monto fijo y no un porcentaje. Por ejemplo, podría pagar $10 o $20 por una visita al médico o un medicamento con receta.

Costos compartidos: Costos compartidos se refieren a montos que un miembro debe pagar cuando recibe servicios o medicamentos. Los costos compartidos incluyen cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto deducible que un plan pueda imponer antes de que se cubran los servicios o medicamentos; (2) cualquier monto de "copago" fijo que un plan requiera cuando se reciba un servicio o medicamento específicos; o (3) cualquier monto de "coaseguro", un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específicos. Una "tarifa diaria de costos compartidos" puede aplicar cuando su médico receta menos de un suministro para un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago.

Nivel de costos compartidos: cada medicamento en la lista de medicamentos cubiertos está en uno de cinco niveles de costo compartido. Por lo general, mientras más alto sea el nivel, más alto es el costo del medicamento para usted.

Determinación de cobertura: Decisión para determinar si un medicamento que le han recetado está cubierto por el plan y el monto, si lo hubiese, que usted debe pagar por la receta. En general, si usted lleva la receta a una farmacia, y esta le dice que la receta no está cubierta bajo su plan, esto no es una determinación de cobertura. Usted debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se llaman "decisiones de cobertura" en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicamentos cubiertos: el término que usamos para indicar todos los medicamentos cubiertos por nuestro plan.


Servicios cubiertos: el término general que usamos para indicar todos los servicios de atención médica y suministros que están cubiertos por nuestro plan.

Cobertura acreditable de medicamentos recetados: la cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos lo misma cantidad que la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando son elegibles para Medicare por primera vez, por lo general pueden mantener la cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse más adelante en la cobertura de Medicare para medicamentos recetados.

Atención supervisada: es un cuidado personal prestado en un asilo de ancianos, centro de cuidados paliativos u otro entorno, cuando usted no necesita atención médica especializada ni cuidados de enfermería especializada. El cuidado de custodia es un cuidado personal que puede ser proporcionado por personas que no tienen habilidades o capacitaciones profesionales, tal como ayuda con actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, ir o salir de la cama, sentarse o pararse, moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionada con la salud de la que se encarga la mayoría de las personas, como colocarse gotas en los ojos. Medicare no paga por cuidado de custodia.

Servicio de Atención al Cliente: un departamento de nuestro plan responsable de contestar sus preguntas sobre su membresía, beneficios, reclamos y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 de este folleto para obtener más información sobre cómo contactar al Servicio de Atención al Cliente.

Tarifa diaria de costos compartidos: una "tarifa diaria de costos compartidos" puede aplicar cuando su médico receta menos de un suministro para un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Una tarifa diaria de costos compartidos es un copago dividido por el número de días del suministro de un mes. Este es un ejemplo: Si su copago para el suministro de un mes de un medicamento es de $30, y el suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su "tarifa diaria de costos compartidos" es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada suministro diario cuando surte su receta.

Deducible: el monto que debe pagar por la atención médica o los medicamentos antes de que nuestro plan empiece a pagar.

Cancelar o cancelación de la inscripción: Es el proceso de finalizar su membresía en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (su propia decisión) o involuntaria (no es su decisión).

Tarifa de despacho: una tarifa que se cobra cada vez que un medicamento cubierto se despacha para pagar el costo de surtir una receta. La tarifa de despacho cubre los costos como el tiempo que el farmaceuta toma para preparar y empacar la receta.

Equipo médico duradero (DME): ciertos equipos médicos que su médico ordena por motivos de salud. Los ejemplos incluyen andaderas, sillas de rueda, muletas, sistemas de colchón de aire, suministros para diabéticos, bombas de infusión IV, dispositivos para el habla, equipos de oxígenos, nebulizadores o camas de hospitales que un proveedor ordene utilizar en el hogar.


Emergencia: Una emergencia médica se produce cuando usted u otra persona prudente, no experta en medicina, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar el fallecimiento o la pérdida de una extremidad o de una función de esta. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor grave o una condición médica que empeora rápidamente.

Atención de emergencia: servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor calificado para prestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.

Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) e Información de divulgación: El presente documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, anexo u otra cobertura opcional seleccionada, que explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que debe hacer como miembro de nuestro plan.

Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción del formulario) u obtener un medicamento de marca no preferida a un nivel inferior de costo compartido (una excepción de nivel). También podemos solicitar una excepción si el patrocinador de su plan requiere que usted pruebe otro medicamento antes de recibir el que usted está solicitando, o el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que usted está solicitando (una excepción del formulario).

Ayuda Adicional: un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de Medicare para medicamentos recetados, tal como primas, deducibles y coaseguro.

Medicamento genérico: un medicamento recetado que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que tiene los mismos ingredientes activos que un medicamento de marca. Por lo general, un medicamento "genérico" funciona igual que un medicamento de marca y normalmente cuestan menos.

Reclamo: un tipo de queja que usted presenta sobre nosotros o sobre las farmacias, incluyendo una queja concerniente a la calidad de la atención médica que recibe. Este tipo de queja no implica disputas de cobertura ni de pago.

Asistente de salud en el hogar: un asistente de salud en el hogar presta servicios que no necesitan las habilidades de una enfermera o terapeuta registrados, tal como ayuda con el cuidado personal (p. ej., bañarse, usar el baño, vestirse o realizar los ejercicios prescritos). Los asistentes de atención en el hogar no tienen una licencia de enfermería ni prestan servicios de terapia.

Cuidados paliativos: un miembro que tenga 6 meses o menos de vida tiene el derecho a elegir cuidados paliativos. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de centros de cuidados paliativos en su área geográfica. Si usted escoge los cuidados paliativos y continúa pagando las


primas, usted sigue siendo un miembro de nuestro plan. Todavía puede obtener todos los servicios médicamente necesarios, así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro de cuidados paliativos ofrecerá tratamiento especial para su condición.

Estancia como paciente hospitalizado: Una estancia hospitalaria cuando ha sido admitido formalmente en un hospital para servicios médicos especializados. Incluso si permanece en el hospital durante una noche, usted aún podría ser considerado como un "paciente ambulatorio".

Monto del ajuste mensual relacionado con los ingresos (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA): Si sus ingresos brutos ajustados modificados indicados en su declaración fiscal al Servicio de Impuestos Internos (IRS) de los últimos 2 años superan un monto determinado, usted pagará el monto estándar de la prima y el monto del ajuste mensual relacionado con los ingresos, también conocido como IRMAA. El IRMAA es un cargo adicional que se suma a su prima. Menos del 5% de las personas con Medicare se ven afectadas, así que la mayoría de las personas no pagan una prima más alta.

Límite de cobertura inicial: el límite máximo de cobertura de acuerdo con la Etapa de cobertura inicial.

Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa antes de que los costos totales de medicamentos, incluidos los montos que ha pagado y que su plan ha pagado en su nombre durante el año, hayan llegado a $4,020.

Período inicial de inscripción: Al momento de cumplir con los requisitos para ser elegible para Medicare, el periodo de tiempo en el que puede inscribirse a la Parte A y la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si es elegible al cumplir 65 años, su periodo de inscripción inicial es el periodo de 7 meses que se inicia 3 meses antes de su cumpleaños 65, incluye el mes de su cumpleaños 65 y finaliza 3 meses después de cumplir 65.

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o "Lista de medicamentos"): una lista de medicamentos recetados que cubre nuestro plan. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de médicos y farmaceutas. La lista incluye tanto medicamentos de marca como genéricos.

Subsidio para personas con bajos ingresos (LIS): consulte "Ayuda Adicional".

Monto máximo de costos de bolsillo: lo máximo que usted paga durante el año calendario por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B dentro de la red. Los montos que paga por las primas de su plan, las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y por los medicamentos recetados no cuentan para este monto máximo de desembolso personal. Consulte la Sección 1.2 del Capítulo 4 para información sobre su monto máximo de costos de bolsillo.

Medicaid (o Medical Assistance): un programa federal y estatal conjunto que ayuda con costos médicos para algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían dependiendo del estado, pero la mayoría de los costos de atención médica se


cubren si usted califica tanto para Medicare como Medicaid. Consulte el Capítulo 2 de la Sección 6 de este folleto para obtener más información sobre cómo contactar a Medicaid en su estado.

Indicación médicamente aceptada: un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o respaldado por cierta literatura de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.

Médicamente necesario: servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

Medicare: el programa federal de seguro médico para personas que tienen 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (por lo general aquellos con fallas permanente en los riñones y que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener cobertura médica de Medicare a través de Original Medicare o un plan de Medicare Advantage.

Período de inscripción abierta de Medicare Advantage: una fecha fija cada año en la que los miembros del plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y cambiarse a Original Medicare o realizar cambios en su cobertura de la Parte D. El período de inscripción abierta es del 1 de enero al 31 de marzo de 2020.

Plan Medicare Advantage (MA): a veces llamado Parte C de Medicare. Un plan ofrecido por una compañía privada que se asocia con Medicare para proporcionarle a usted todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser una HMO, una organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO), un plan privado de pago por servicio (Private Fee-for-Service, PFFS) o un plan de Cuenta de Ahorros Médicos (Medical Savings Account, MSA) de Medicare. Cuando usted está inscrito en un plan de Medicare Advantage, los servicios de Medicare se cubren a través del plan, y no se pagan de acuerdo con Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes de Medicare Advantage ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). A estos planes se les conoce como planes de Medicare Advantage con cobertura de medicamento recetados. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para unirse a cualquier plan médico de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con enfermedades renales en etapa terminal (a menos que apliquen ciertas excepciones).

Programa de Descuento para la Transición de Cobertura de Medicare: un programa que ofrece descuentos para la mayoría de los medicamentos cubiertos de marca a los miembros de la Parte D que hayan alcanzado la Etapa de transición de cobertura y que todavía no estén recibiendo "Ayuda Adicional". Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertas compañías farmacéuticas. Por este motivo, la mayoría, pero no todos, los medicamentos de marca tienen descuento.


Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Todos los planes médicos de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que estén cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Plan de Salud de Medicare: Es un plan de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada que firma contrato con Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare a los que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, los planes de costos de Medicare, programas pilotos/de demostración y Programas de Cuidado Integral para Ancianos (All-inclusive Care for the Elderly, PACE).

Cobertura de Medicare para medicamentos recetados (Parte D de Medicare): seguro para ayudar a pagar medicamentos recetados, vacunas, productos biológicos y algunos suministros ambulatorios que no cubren la Parte A o la Parte B de Medicare.

Póliza "Medigap" (seguro complementario de Medicare): un seguro complementario de Medicare que venden compañías aseguradoras privadas para llenar "brechas" en Original Medicare. Las pólizas Medigap funcionan solo con Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap).

Miembro (Miembro de nuestro Plan o “Miembro del Plan”): Es una persona con Medicare y elegible para recibir servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro plan, y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).

Farmacia de la red: Una farmacia de la red es una farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden recibir los beneficios de sus medicamentos recetados. Las llamamos "farmacias de la red" porque tienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas se cubren solamente si se surten en una de las farmacias de nuestra red.

Proveedor de la red: un "proveedor" es el término general que usamos para médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención médica que cuentan con la licencia o certificación de Medicare y del Estado para prestar servicios de atención médica. Los llamamos "proveedores de la red" cuando tienen un contrato con nuestro plan para aceptar nuestro pago como el pago completo, y en algunos casos para coordinar y prestar servicios cubiertos a miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red con base en los contratos que tiene con estos o si los proveedores aceptan prestarle servicios cubiertos por el plan. A los proveedores de la red también se les puede conocer como "proveedores del plan".

Determinación de la organización: el plan Medicare Advantage ha tomado una determinación de la organización cuando toma una decisión con respecto a si artículos o servicios tienen cobertura o cuánto usted tiene que pagar por los artículos o servicios cubiertos. Las determinaciones de organización se llaman "decisiones de cobertura" en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Original Medicare ("Medicare tradicional" o Medicare de "pago por servicio"): el gobierno ofrece Original Medicare y no un plan privado de salud como los planes de Medicare


Advantage y los planes para medicamentos recetados. Bajo Original Medicare, los servicios de Medicare se cubren pagando a médicos, hospitales y otros profesionales de la salud montos establecidos por el Congreso. Puede visitar cualquier médico, hospital u otro profesional de la salud que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare, y usted paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: Parte A (Seguro de hospitalización) y la Parte B (seguro médico) y está disponible en cualquier lugar de Estados Unidos.

Farmacia fuera de la red: una farmacia que no tiene contrato con nuestro plan para coordinar o suministrar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos de estas farmacias no están cubiertos por nuestro plan, a menos que apliquen ciertas condiciones.

Proveedor o centro fuera de la red: un proveedor o centro con el cual no tenemos acuerdo para coordinar o prestar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son aquellos que nuestro plan no emplea, ni posee, ni opera, ni están bajo contrato con nosotros para prestarle los servicios cubiertos. El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el Capítulo 3 de este folleto.

Costos de bolsillo: vea la definición anterior para "costos compartidos". A un requisito de costos compartidos de un miembro para pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se le llama como requisito de costos "de bolsillo" de un miembro.

Parte C: consulte "plan Medicare Advantage (MA)".

Parte D: el programa voluntario de beneficios de Medicare para medicamentos recetados. (Para una consulta fácil, nos referiremos a este programa como la Parte D).

Medicamentos de la Parte D: medicamentos que se pueden cubrir bajo la Parte D. Puede que ofrezcamos o no todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para obtener una lista específica de medicamentos cubiertos). El Congreso excluye ciertas categorías específicas de medicamentos para que no sean cubiertas como medicamentos de la Parte D.

Multa por inscripción tardía de la Parte D: un monto que se agrega a su prima mensual de la cobertura de Medicare para medicamentos si se queda sin cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos la misma cantidad que la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados) por un período continuo de 63 días o más. Usted paga este monto mayor siempre y cuando cuente con un plan de Medicare para medicamentos. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados, usted no pagará una multa por inscripción tardía.

Prima: El pago periódico a Medicare, una compañía aseguradora o un plan de salud por cobertura médica o de medicamentos recetados.

Proveedor de atención primaria (PCP): su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor al que usted acude primero para la mayoría de sus problemas de salud. Él o ella se


aseguran de que usted reciba los cuidados que necesita para mantenerse saludable. Él o ella también pueden hablar con otros médicos y profesionales de la salud sobre sus cuidados y remitirlo. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ver a su proveedor de atención primaria antes de ver a cualquier otro profesional de la salud. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 3 para obtener información sobre los proveedores de atención primaria.

Autorización previa: aprobación por adelantado para obtener servicios o ciertos medicamentos que puede que estén o no en nuestro formulario. Algunos servicios médicos en la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene "autorización previa" de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Tabla de beneficios en el Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene "autorización previa" de nuestra parte. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario.

Prótesis y órtesis: estos son dispositivos médicos que su médico u otro profesional de la salud ordena. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros: aparatos ortopédicos para brazos, espalda y cuello; miembros artificiales; ojos artificiales; y los dispositivos necesarios para remplazar una parte o función corporal interna, incluidos los insumos para ostomía y terapia de nutrición enteral y parenteral.

Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO): un grupo de médicos practicantes y otros expertos de la salud que son pagados por el gobierno federal para verificar y mejorar la atención médica que reciben los pacientes de Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 para información sobre cómo contactar a la QIO de su estado.

Límites de cantidad: una herramienta de administración que está diseñada para limitar el uso de medicamentos específicos por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden ser sobre la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o por un período definido.

Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y el lenguaje, y terapia ocupacional.

Área de servicio: Es un área geográfica donde el plan acepta miembros cuando limita la membresía en función del lugar donde viven las personas. Para planes que limitan cuáles médicos u hospitales usted puede visitar, también es por lo general el área donde puede obtener servicios de rutina (que no son de emergencia). El plan puede cancelar su membresía si se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan.

Cuidados en un centro de enfermería especializada (SNF): los cuidados de enfermería especializada y los servicios proporcionados de manera diaria y continua en un centro de enfermería especializada. Entre algunos ejemplos de cuidados en centros de enfermería especializada se incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo una enfermera registrada o un médico pueden administrar.

Período especial de inscripción: una fecha fija en la cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o para medicamentos o regresar a Original Medicare. Las situaciones en las


cuales usted puede ser elegible para el período especial de inscripción incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si recibe "Ayuda adicional" con sus costos de medicamentos recetados, si se muda a un asilo de ancianos o si violamos el contrato que tenemos con usted.

Costos compartidos estándar: estos son costos compartidos distintos a los costos compartidos preferidos que se ofrecen en una farmacia de la red.

Terapia escalonada: una herramienta de utilización que requiere que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos el medicamento que su médico pueda haber recetado inicialmente.

Ingreso de Seguro Complementario (SSI): Es un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos o son mayores de 65 años. Los beneficios de SSI no son los mismos que aquellos del Seguro Social.

Servicios de urgencia: servicios que se necesitan con urgencia y que se prestan para tratar enfermedades, lesiones o condiciones médicas imprevistas que no constituyen una emergencia, pero que requieren atención médica inmediata. Los servicios que se necesitan con urgencia pueden ser suministrados por proveedores de la red o fuera de la red, si los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o no puede acceder a ellos.

[Esta es la contraportada de la EOC. Los planes pueden agregar un logo y/o fotografías, siempre y cuando estos elementos no dificulten que los miembros encuentren y lean la información de contacto del plan.]

Servicio de Atención al Cliente de BayCarePlus Complete

Método Servicio de Atención al Cliente – Información de contacto

LLAME AL (866) 509-5396 Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestras líneas telefónicas están abiertas los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Puede comunicarse con un servicio de mensajería durante los fines de semana desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, y los días feriados. Deje un mensaje y se le devolverá la llamada el siguiente día hábil. El Servicio de Atención al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de interpretación disponibles para personas que no hablan inglés.


FAX (877) 832-5753

ESCRIBA A BayCare Health Plans P.O. Box #3710 Troy, MI 48007 [email protected]


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Satisfaciendo las Necesidades de Seguro Médico de los más Mayores (Serving Health Insurance Needs of Elders, SHINE) es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar asesoría gratuita sobre los seguros médicos locales a los beneficiarios de Medicare (consulte el Capítulo 2, Sección 3 para obtener más información).



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