¿BCG mantenimiento o intermitente?

DR LOPEZ FONTANA RODRIGO

CATEDRA UROLOGIA UN Cuyo

VETERINARIO

BACTERIOLOGO

Un poco de historia…

• Años 1800… TBC mortalidad 25%

• 1 de cada 7 muertes atribuídas a TBC

• 1884 Koch demostró que MycobacteriumTuberculosis causaba TBC

• 1904 la mortalidad en Inst Pastuer por TBC >40%.

• 1908 aislan Micobacterium Bovis (similar a M. tuberculosis) en Int Pastuer (Lille) de ubre de vaca infectada.

• 1915. Adm estas cepas a 2 vacas: protección contra TBC• 1921. Pruebas exitosas en chanchos de Guinea. Presentado

en “Academia de Ciencias”: cepa M. Bovis recibe nombre de “Bacilo Calmete Guerin” (BCG)

• 1921 dan vacuna VO a bebé de madre fallecida TBC. R: bebe no se contagió + no adversos

• Entre 1921-1924, 217 Parisinos vacunados y exitosamente inmunizados. R:producción mundial

• 1930. Por error de laboratorio 77 bebés alemanes vacunados con cepa virulenta murieron (“Desastre de Lubeck”). C:Desuso

BCG y cáncer

• 1929 Pearl autopsia de JH Baltimore reportó menor incidencia de Ca en pacientes con TBC. Comparó pacientes muertos por Ca vs sobrevivientes: éstos tenían más frecuencia de TBC activa.

• 1950. MSSK. Lloyd Old. Estudio demuestra aumento actividad tumoral, activación de macrófagos que inhiben y destruyen clstumorales e inducen necrosis en RATONES. Es 1° evidencia de efecto tumoral

• 1969. Uso clínico. Leucemia y melanoma.

BCG y urología1975. Dekernion inyectó BCG en melanoma MTS

en vejiga

Desde entonces reemplazada, solo indicación en Ca Vejiga

1° TRIAL: 9 PACIENTESINYECCION INTRAVESICAL E INTRADERMICA

¿PORQUE SEMANAL?: porque los adversos duraban 1 semana¿PORQUE 6 SEMANAS? Por reacción hipersensibilidad retardada.

INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER CONTRATA A LAMM PARA TRIAL HUMANOS

• Objetivo : ¡extender beneficio!

• Esquema original 6+3

• Sólo 16% completó tratamiento de 3 años

Libre recurrencia a 5 años

Libre recurrencia Sobrevida global 5 años

BCG INDUCCION 192 pacientes

41% 35,7 meses 78%

BCG MANTENIMIENTO

192 pacientes

60% 76,8 meses 83%

19%

• 24 trials: 4863 pacientes

• Progresión disminuyó 37% con mantenimiento

• Disminución mortalidad 19%

REVISION CRITICA Y ANALIZAR EVIDENCIA

En general…

• Estudios limitados que comparen BCG Inducción vs BCG Mantenimiento

• No evidencia CONVINCENTE pero existen metanálisis que han demostrado BCG M disminuye la recurrencia y la progresión

• Pocos estudio de buena calidad y con seguimiento prolongado

LIMITACIONES

• PACIENTES CON ENFERMEDADES DISTINTAS

• DISTINTOS ESQUEMAS Y DOSIS

• SEGUIMIENTO CORTO

• DISTINTA CALIDAD RTU

• LA HISTORIA NATURAL DEL Ca V ES HETEROGENEA

• PACIENTES DISTINTAS COMORBILIDADES (tabaco)

• REVISION MEDLINE: TODO RCT y METANALISIS

• 7 RCT que comparan BCG I vs BCG M

• TOTAL: 886 pacientes

RECURRENCIA

• 3 RCT no beneficio con mantenimiento

• 2 RCT beneficio no estadísticamente significativo

• 2 RCT diferencia significativa

Lamm et al: mejora 19% recurrencia

JU 2000, 163: 1124

Hinotsu Sh et al: Libre recurrencia inducción: 65% vs 84,5% si inducción + mantenimiento

BJU 2010;108:187

• Todos estudios (excepto Lamm) no poder estadístico.

PROGRESION

• Solo 1 estudio demostró disminución significativa de riesgo progresión

Lamm et al: Mejora 37% progresión a 5 años

JU 2002; 168:1964

ESQUEMA Y DURACION

• ESQUEMA SWOG 6 + 3

• RECIENTE ESTUDIO EORTC:

Riesgo intermedio : 1 año es igual a 3 años

Riesgo alto: 3 años mejor que 1 año.

EuropeanUrology 2013; 63:462

TOXICIDAD

• 50% PACIENTES SE QUEJAN DE ADVERSOS

• 5% COMPLICACIONES SERIAS

• 16-25% COMPLETA LOS 3 AÑOS DE MANTENIMIENTO 19% POR TOXICIDAD RELACIONADA A BCG

Journal Urology 2000;63:1124

European Urology 2010;57:766

European Urology 2010; 57:410

DISCUSION

• Estudios randomizados de pobre calidad

• Demostrada eficacia que BCG M disminuye recurrencia

• Pequeña evidencia (y mala calidad) que disminuye la progresión y mejora sobrevida Ca específica

FUTURO

• Mejores estudios debido a la aparición de la re RTU

• Cistoscopía luz azul

• Incorporación de estudios moleculares y genéticos

RECOMENDACION

• PACIENTE RIESGO INTERMEDIO: PTa BG, múltiple, recurrente.

BCG INDUCCION + MANTENIMIENTO 1 año

• PACIENTE DE ALTO RIESGO: PT1 alto grado

BCG INDUCCION + MANTENIMIENTO 3 años

Sólo mejora recurrencia

(No progresión ni sobrevida)

Hacer Re RTU