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BCG

BCG mantenimiento o intermitente?DR LOPEZ FONTANA RODRIGOCATEDRA UROLOGIA UN Cuyo

VETERINARIOBACTERIOLOGOUn poco de historiaAos 1800 TBC mortalidad 25%1 de cada 7 muertes atribudas a TBC1884 Koch demostr que Mycobacterium Tuberculosis causaba TBC1904 la mortalidad en Inst Pastuer por TBC >40%.1908 aislan Micobacterium Bovis (similar a M. tuberculosis) en Int Pastuer (Lille) de ubre de vaca infectada. 1915. Adm estas cepas a 2 vacas: proteccin contra TBC1921. Pruebas exitosas en chanchos de Guinea. Presentado en Academia de Ciencias: cepa M. Bovis recibe nombre de Bacilo Calmete Guerin (BCG)1921 dan vacuna VO a beb de madre fallecida TBC. R: bebe no se contagi + no adversosEntre 1921-1924, 217 Parisinos vacunados y exitosamente inmunizados. R:produccin mundial1930. Por error de laboratorio 77 bebs alemanes vacunados con cepa virulenta murieron (Desastre de Lubeck). C:Desuso

BCG y cncer

1929 Pearl autopsia de JH Baltimore report menor incidencia de Ca en pacientes con TBC. Compar pacientes muertos por Ca vs sobrevivientes: stos tenan ms frecuencia de TBC activa.1950. MSSK. Lloyd Old. Estudio demuestra aumento actividad tumoral, activacin de macrfagos que inhiben y destruyen cls tumorales e inducen necrosis en RATONES. Es 1 evidencia de efecto tumoral1969. Uso clnico. Leucemia y melanoma.

BCG y urologa1975. Dekernion inyect BCG en melanoma MTS en vejiga

Desde entonces reemplazada, solo indicacin en Ca Vejiga

1 TRIAL: 9 PACIENTESINYECCION INTRAVESICAL E INTRADERMICAPORQUE SEMANAL?: porque los adversos duraban 1 semanaPORQUE 6 SEMANAS? Por reaccin hipersensibilidad retardada.INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER CONTRATA A LAMM PARA TRIAL HUMANOS

Objetivo : extender beneficio! Esquema original 6+3

Slo 16% complet tratamiento de 3 aos

Libre recurrencia a 5 aosLibre recurrenciaSobrevida global 5 aos BCG INDUCCION192 pacientes41%35,7 meses78%BCG MANTENIMIENTO192 pacientes60%76,8 meses83%19% 24 trials: 4863 pacientesProgresin disminuy 37% con mantenimientoDisminucin mortalidad 19%

REVISION CRITICA Y ANALIZAR EVIDENCIA

En generalEstudios limitados que comparen BCG Induccin vs BCG Mantenimiento No evidencia CONVINCENTE pero existen metanlisis que han demostrado BCG M disminuye la recurrencia y la progresinPocos estudio de buena calidad y con seguimiento prolongado

LIMITACIONESPACIENTES CON ENFERMEDADES DISTINTASDISTINTOS ESQUEMAS Y DOSISSEGUIMIENTO CORTODISTINTA CALIDAD RTULA HISTORIA NATURAL DEL Ca V ES HETEROGENEAPACIENTES DISTINTAS COMORBILIDADES (tabaco)REVISION MEDLINE: TODO RCT y METANALISIS7 RCT que comparan BCG I vs BCG MTOTAL: 886 pacientes

RECURRENCIA3 RCT no beneficio con mantenimiento2 RCT beneficio no estadsticamente significativo2 RCT diferencia significativa Lamm et al: mejora 19% recurrenciaJU 2000, 163: 1124 Hinotsu Sh et al: Libre recurrencia induccin: 65% vs 84,5% si induccin + mantenimientoBJU 2010;108:187

Todos estudios (excepto Lamm) no poder estadstico.PROGRESIONSolo 1 estudio demostr disminucin significativa de riesgo progresin Lamm et al: Mejora 37% progresin a 5 aosJU 2002; 168:1964ESQUEMA Y DURACIONESQUEMA SWOG 6 + 3RECIENTE ESTUDIO EORTC:Riesgo intermedio : 1 ao es igual a 3 aosRiesgo alto: 3 aos mejor que 1 ao.EuropeanUrology 2013; 63:462

TOXICIDAD50% PACIENTES SE QUEJAN DE ADVERSOS5% COMPLICACIONES SERIAS16-25% COMPLETA LOS 3 AOS DE MANTENIMIENTO 19% POR TOXICIDAD RELACIONADA A BCGJournal Urology 2000;63:1124European Urology 2010;57:766European Urology 2010; 57:410DISCUSIONEstudios randomizados de pobre calidadDemostrada eficacia que BCG M disminuye recurrenciaPequea evidencia (y mala calidad) que disminuye la progresin y mejora sobrevida Ca especficaFUTUROMejores estudios debido a la aparicin de la re RTU Cistoscopa luz azul

Incorporacin de estudios moleculares y genticos

RECOMENDACIONPACIENTE RIESGO INTERMEDIO: PTa BG, mltiple, recurrente.BCG INDUCCION + MANTENIMIENTO 1 aoPACIENTE DE ALTO RIESGO: PT1 alto grado BCG INDUCCION + MANTENIMIENTO 3 aos Slo mejora recurrencia (No progresin ni sobrevida) Hacer Re RTU