CUADRO

PAG:

1

SERVICIOS

FUNERARIOS

MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A., DE SEGUROS, (antes Seguros La Seguridad, C.A). Inicialmente inscrita ante el Registro de Comercio que llevaba el

Juzgado de Primera Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal, en fecha 12 de mayo de 1943, bajo el N 2135, Tomo 5-A. Registro Mercantil Primero

de la Circunscripcin Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, Expediente N 929. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N12.

POLIZA COLECTIVO CERTIFICADO VIGENCIA DESDE

HASTA

1761319505103 0

24/04/2015

A LAS 12:00 HORAS

24/04/2016

A LAS 12:00 HORAS

TIPO, NRO. DE MOVIMIENTO Y FECHA

FECHA INICIAL DE POLIZA FORMA DE PAGO FRECUENCIA DE PAGO TEMPORALIDAD

TIPO DE MONEDA

Renovacion 3 24/04/2015 24/04/2013 Anual Anual Bs

DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADO

NOMBRE DEL CONTRATANTE

CIV

Beatriz Elisa Martinez Cumare 003413286

8

NOMBRE DEL ASEGURADO

CIV

99

1

Beatriz Elisa Martinez Cumare 003413286

ED

E

DATOS DEL PRODUCTOR

RB

M

COBRADOR

CODIGO

PRODUCTOR CODIGO

EI

V

Larry Antonio Sanchez Zavala

15004

Larry Antonio Sanchez Zavala

15004

ON

E

PRODUCTOR CODIGO

PRODUCTOR

CODIGO

D6

1

AHC

DATOS DE COBRO

EF

E

DIRECCION DE COBRO

D4

86

Primera Calle Casa Nro : 34, Manicomio, La Pastora ,Caracas D/C

01

0

N

Las siguientes personas quedan aseguradas por esta Pliza de acuerdo con las Condiciones Generales y la cobertura contratada.

IO

ICF

FECHA DE

O

CEDULA DE IDENTIDAD

NACIMIENTO

FECHA DE

CAPITAL ASEG.

%

O

ASEGURADO

SEXO

INCLUSION

INICIAL

PRIMA

J

CREC.

A

RELIGION

PARENTESCO

B

AR

O

Beatriz Elisa F 003413286

20/03/1950 24/04/2015

PLAN 3 + PARCELA Y/O 750,00

DA

R

Martinez Cumare

TITULAR

INDEM. 40.000,00

UGESA

DADI

V

BENEFICIARIOS DEL TITULAR

I

TC

NOMBRE

C.I. / R.I.F.

% PARTICIPACION

A

AL

ED

AI

CNE

DN

MONTOS / PRIMAS

ET

MONTO DE PRIMA ANUAL

MONTO A PAGAR

IN

RE

750,00

750,00

PUS

AL

RO

P

ADA

BO

RPA

MAPFRE La Seguridad, C.A. de Seguros

ALEJANDRO MARRERO

NOTA: Este cuadro sustituye a los movimientos de numeracin y fecha anterior

DIRECTOR GENERAL TCNICO

80/

90

-

59

04

03

0D

N RECIBO

RECIBO DE PAGO

FECHA EMISION

7834431 24/04/2015

DE PRIMA

VIGENCIA

DESDE

24/04/2015

HASTA

24/04/2016

CAPITAL Bs. 15.986.971,66

N P LIZA

TIPO Y N DE MOVIMIENTO FECHA MONEDA TOMADOR CIV

1761319505103

Renovacion

3

24/04/2015

Bs

Martinez Cumare, Beatriz Elisa

003413286

ASEGURADO

CIV

Martinez Cumare, Beatriz Elisa

003413286

COBRADOR

CDIGO

PRODUCTOR

CDIGO % DE PRIMA

Sanchez Zavala, Larry Antonio

15004

Sanchez Zavala, Larry Antonio

15004

100

PRODUCTOR

CDIGO

% DE PRIMA

PRODUCTOR CDIGO % DE PRIMA

DIRECCIN DE COBRO TELFONO

Primera Calle Casa Nro : 34, Manicomio, La Pastora ,Caracas D/C

FIRMA AUTORIZADA

TRBOLES DISPONIBLES AL

24/04/2015

0

CODIGO

PRODUCTO / CONCEPTO

MONTO

80

176

Servicios Funerarios

Prima 750,00

/

2

-0

40

01

02

TOTAL

750,00

0E

TRBOLES APLICADOS 0

MONTO NETO A PAGAR

750,00

Aprobado por la Superintendencia de la actividad aseguradora mediante Oficio N 11286 de fecha 17 Diciembre 2007

Lnea de Corte

CONTROL PAGO

N RECIBO

FECHA EMISIN

7834431 24/04/2015

DE PRIMA

VIGENCIA

DESDE

24/04/2015

HASTA

24/04/2016

ESTE DOCUMENTO NO ES COMPROBANTE DE PAGO

CAPITAL Bs.

15.986.971,66

N PLIZA TIPO Y N DE MOVIMIENTO

FECHA MONEDA TOMADOR

1761319505103

Renovacion

3

24/04/2015

Bs

Martinez Cumare, Beatriz Elisa

CIV

ASEGURADO

CIV

003413286 Martinez Cumare, Beatriz Elisa

003413286

PRODUCTOR

CDIGO

PRODUCTO / CONCEPTO

CDIGO

%

CONTROL

176

Servicios Funerarios

Prima 15004

100

187,50

750,00

80/

20

187,50

-

40

01

DIRECCIN DE COBRO

TRBOLES APLICADOS

0

02

0

Primera Calle Casa Nro : 34, Manicomio, La Pastora ,Caracas D/C

E

TELFONO

MONTO NETO A PAGAR

750,00

Aprobado por la Superintendencia de la actividad aseguradora mediante Oficio N 11286 de fecha 17 Diciembre 2007

Lnea de Corte

N RECIBO

FECHA EMISION

AVISO DE COBRO

7834431 24/04/2015

VIGENCIA

DESDE

24/04/2015

HASTA

ESTE DOCUMENTO NO ES COMPROBANTE DE PAGO

24/04/2016

CAPITAL Bs.

15.986.971,66

N PLIZA

TIPO Y N DE MOVIMIENTO

FECHA

MONEDA

TOMADOR CIV

1761319505103

Renovacion

3

24/04/2015

Bs

Martinez Cumare, Beatriz Elisa

003413286

ASEGURADO

CIV

Martinez Cumare, Beatriz Elisa

003413286

COBRADOR

CDIGO PRODUCTOR CDIGO % DE PRIMA

Sanchez Zavala, Larry Antonio

15004

Sanchez Zavala, Larry Antonio

15004

100

PRODUCTOR CDIGO % DE PRIMA PRODUCTOR CDIGO % DE PRIMA

DIRECCIN DE COBRO TELFONO

Primera Calle Casa Nro : 34, Manicomio, La Pastora ,Caracas D/C

FIRMA AUTORIZADA

TRBOLES DISPONIBLES AL

24/04/2015

0

CODIGO

PRODUCTO / CONCEPTO

MONTO

8

176

Servicios Funerarios

Prima 750,00

0/

20

-

400

10

TOTAL

2

750,00

0E

TRBOLES APLICADOS

0

MONTO NETO A PAGAR

750,00

Aprobado por la Superintendencia de la actividad aseguradora mediante Oficio N 11286 de fecha 17 Diciembre 2007