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Por favor escribir con letra de imprenta CURSO DE ESPECIALIZACIÓN / MASTER / DOCTORADO (para el cual solicita la Beca de estudio) Nombre del Programa: ¿Cómo nos conoció? INFORMACIÓN PERSONAL Nombres y Apellidos: OTROS ESTUDIOS E IDIOMAS INFORMACIÓN ACADÉMICA Fecha y País de Nacimiento: Nacionalidad: Pasaporte/Documento de Identidad: Profesión: Comuna / Región: País: Domicilio: Correo Electrónico: Ciudad: Código Postal: Teléfono: Fax: Móvil/Celular: Universidad/Institución Titulación Postgrado SI NO Universitario SI NO Técnico SI NO Secundaria SI NO Tipo de vivienda: Casa Depto. Propia Alquilada Otra Condición Depende económicamente de los padres: SI NO Ingreso económico familiar mensual: SITUACIÓN ECONÓMICA FAMILAR Categoría ocupacional al que pertenece el jefe de familia: La familia posee negocio: Actividad: SI NO Vehículo: SI NO Nombre del cónyuge: Actividad: Hijos: SI NO Cantidad SOLICITUD DE BECA PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO Arzobispo Larraín Gandarillas, No.70 (ex. 260) Providencia, Santiago de Chile, C.P 7500955 Tel. (56-02) 928 97 00 / Fax. (56-2) 341 7519 [email protected]

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CURSO DE ESPECIALIZACIÓN / MASTER / DOCTORADO (para el cual solicita la Beca de estudio)

Nombre del Programa:

¿Cómo nos conoció?

INFORMACIÓN PERSONAL

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OTROS ESTUDIOS E IDIOMAS

INFORMACIÓN ACADÉMICA

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Depende económicamente de los padres: SI NO Ingreso económico familiar mensual:

SITUACIÓN ECONÓMICA FAMILAR

Categoría ocupacional al que pertenece el jefe de familia:

La familia posee negocio: Actividad:SI NO Vehículo: SI NO

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PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANOArzobispo Larraín Gandaril las, No.70 (ex. 260) Providencia, Santiago de Chile, C.P 7500955

Tel. (56-02) 928 97 00 / Fax. (56-2) 341 7519 [email protected]

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Ciudad: Código Postal:

Actividad: Fax:Teléfono:

Cargo: Área:Tiempo en el cargo:

¿Actualmente está trabajando? SI NO

Nombre y Apellido Teléfono/Celular Cargo Correo Electrónico

REFERENCIAS LABORALES Y PERSONALES (no familiares)

Institución/Empresa Dirección Ciudad Teléfono

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