Benigna Anorrectal
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PATOLOGÍA BENIGNA ANORRECTAL
HEMORROIDES FISURA ABSCESOS / FISTULAS PRURITO ANAL PROLAPSO RECTAL SINDROMES DOLOROSOS ANO-RECTALES
Dr. Justino Zeballos
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URGENCIAS PROCTOLÓGICAS
HISTORIA
Primeras referencias que tenemos acerca de las enfermedades del recto son del Código de Hammurabi , rey de Babilonia (hacia el 2200 a. J.C.), en donde se fijan los honorarios de los proctólogos
En el papiro de Tebas, (1500 a. J.C.), y que representa una especie de farmacología de la época, pueden encontrarse muchas recetas para enfermedades del recto.
En los Evangelios es conocido el episodio de la mujer «hemorroisa» que curó Jesucristo.
En el segundo libro de los Profetas se encuentra una breve descripción del prolapso rectal, referencias concretas acerca de las hemorroides, consideradas como una consecuencia de la ira de Dios contra los Filisteos por haber robado el Arca de la Alianza tras su victoria contra los judíos: «Jahvé te herirá con las úlceras de Egipto, con almorranas y sarna, de las que no curarás.
Jehová os castigará con úlceras, como castigó a Egipto, y os castigará también con hemorroides, de una picazón incurable, en la parte del cuerpo por donde la naturaleza rechaza lo que le sobra de su nutrición
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HISTORIA
En el antiguo Egipto, según Herodoto, la cultura médica estaba muy adelantada y especializada hasta tal punto que cada médico trataba una sola enfermedad y, naturalmente, existían médicos
proctólogos y algunos con el pomposo título de «Oculista y guardián del ano del Faraón» (inscripción en la columna de Isi, Egipto. Imperio Antiguo, 3200 a 2750 antes de J.C.).
URGENCIAS PROCTOLÓGICAS
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HISTORIA
Respecto a las hemorroides, Hipócrates reserva este término para las hemorragias que provienen del ano (ama': sangre, y fcfw: fluir).
Enfermedad de Saint Fiacre, 670 D.C
URGENCIAS PROCTOLÓGICAS
Saint Fiacre
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Recto: origen endodérmico
Ano: origen ectodérmico
Línea pectínea: sitio de fusión
Espacios celulosos perianales: - subcutáneo - submucoso - interesfinteriano - pelvirrectal (supraelevador) - isquiorrectal
Reseña anatómica
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Reseña anatómica
Conducto anal
Plexos venosos:
- Hemorroidal superior
(hemorroides internas) con tres paquetes
principales:
-izquierdo (3)
-derechos (8 y 11)
anterior y posterior
- Hemorroidal inferior (hemorroides externas)
Función escencial en la continencia
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Aparato Esfinteriano:
-Esfínter anal interno:
músculo liso involuntario. Responsable del 80% del tono esfinteriano.
- Esfínter anal externo:
músculo estriado, contracción voluntaria. Consta de tres sectores:
profundo
superficial
subcutáneo.
- Músculos del suelo pelviano
Reseña anatómica
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Inervación: asociación de dos sistemas
-Simpático: plexo mesentérico inferior
-Parasimpático: plexo lumbar y sacro
Reseña anatómica
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Generalidades Anamnesis
Principales motivos de consulta:
- Sangrado - Dolor - Tumoración - Prurito - Prolapso - Incontinencia - Fiebre
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Exámen proctológico
-Inspección anoperineal (Sims, Ginecológica,Genupectoral)
-Tacto rectal (bidigital y rectovaginal)
-Anoscopía
-Rectosigmoidoscopía
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Generalidades Examen físico
Exámen Proctológico:
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Anoscopía
Mucosa normal Hemorroides internas
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HEMORROIDES
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Hemorroides
“Almohadillas” anales: colecciones de vasos sanguíneos (arteriolas, venulas y comunicaciones arteriolar-venular), músculo liso y tejido conectivo elástico.
Probablemente las hemorroides sean el resultado de un deslizamiento hacia abajo de estas almohadillas ante la falta de tejido conectivo por encima de ellas.
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Hemorroides
Hemorroides internas: Se hallan revestidas de mucosa. Clínicamente se
manifiestan por hemorragias, procidencia y tenesmos
Hemorroides externas: Revestidas de piel. No son dolorosas y se
manifiestan principalmente por una trombosis hemorroidaria aguda
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Hemorroides
Etiopatogenia
Congestión e hipertrofia de los paquetes hemorroidales
- Factores predisponentes:
- Estreñimiento
- Dietéticos
- Hipertensión abdominal
- Genéticos
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Hemorroides internas
Clasificación Grado 1 no descienden de la línea pectínea
Grado 2 descienden pero se reintroducen
espontáneamente
Grado 3 descienden y requieren reintroducción manual
Grado 4 irreductibles
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Hemorroides internas
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Hemorroides
Formas de presentación Hemorragia Prolapso Dolor y prurito
Formas de presentación aguda Trombosis hemorroidal externa Prolapso hemorroidal agudo
Resulta fundamental descartar otras patologías, fundamentalmente el cáncer de recto (s/t en > de 40 años)
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Hemorroides externas
Trombosis hemorroidal externa
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Hemorroides externas
Prolapso hemorroidal agudo
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Fluxión hemorroidaria
Anitis edematosa
Anitis prolapsante
Prolapso hemorroidario
Hemorroides
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Tratamiento Reposo en cama
Analgesia
Dieta
Higiene
Baños de asiento
Ablandadores
Flebotónicos
Suero glucosado hipertónico tópico
Corticoides tópicos
Corticoides v/o
Hemorroides - Fluxión
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Hemorroides
Métodos Paraquirúrgicos:
Hemorroides grado 2 y 3
- Esclerosis
- Banding
- Fotocoagulación c/ infrarrojos
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Esclerosis
Hemorroides
Banding
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Hemorroides Tratamiento Quirúrgico
Hemorroides grado 3 y 4
Hemorroidectomía tipo Milligan y Morgan
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Hemorroides Tratamiento Quirúrgico
Hemorroidectomía tipo Milligan y Morgan
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Hemorroides Tratamiento Quirúrgico
Anopexia grapada. PPH. Técnica de Longo
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FISURA ANAL
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Fisura anal
DEFINICION
Es una ulceración lineal del epitelio del canal anal que se extiende desde la línea dentada al margen del ano
Fisura anal
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Fisura anal
INCIDENCIA
Se desconoce exactamente
Se ven en todas las etapas de la vida
Mayor incidencia 30 – 40 años
Afecta igual ambos sexos
Constituyen entre el 15-20 % de las consultas e intervenciones en
Unidades Coloproctológicas
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Fisura anal
INCIDENCIA
La mayoría se topografía en la línea media posterior
75% LMP
15% LMA (8% H – 25% M)
8% Simultánea
3% Lateral
Las que están fuera de la línea media son generalmente SECUNDARIAS
Diseases Colon Rectum.1997;40:229-233.
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Fisura anal
ETIOPATOGENIA
Patogenia aún no bien comprendida
Varias teorías que no explican en forma satisfactoria todas las características clínicas de la fisura anal idiopática
Manometria: pacientes con fisura tienen una presión de reposo elevada y un incremento en la frecuencia e intensidad de las contracciones ultra-lentas
Sem.Colon Rectal.Surg.1997;8:6-12.
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Fisura anal
Teorías
Vascular
Mecánica
Infecciosa
Efecto de la presión anal
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Fisura anal
Teorías
Vascular
Mecánica
Infecciosa
Efecto de la presión anal
Teoría Vascular
Gibons – Read 1986 EAI y el canal anal menor número
de arteriolas y capilares en la LMP
Hipertonía del EAI reduce la presión de perfusión a nivel del epitelio en la LMP provocando lesiones por isquemia
Esto justifica la ausencia de tejido de granulación en el lecho de la fisura y su topografía
La ELI normalizaría la hipertonía y el flujo
Dis.ColonRectum.1989;32:43-52 Dis.ColonRectum.1994;37:664-66 Br.J.Surg.1998;83:63-65
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Fisura anal
Teorías
Vascular
Mecánica
Infecciosa
Efecto de la presión anal
Teoría Mecánica
Presentan estreñimiento
Pasaje de materias duras
causa ulceración aguda
Dolor: desencadena espasmo del EI
Mantiene el estreñimiento
Pero…hasta 50% pacientes sin estreñimiento
![Page 37: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/37.jpg)
Fisura anal
Teorías
Vascular
Mecánica
Infecciosa
Efecto de la presión anal
Teoría Infecciosa
Infección favorecería persistencia y la evolución a la cronicidad
![Page 38: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/38.jpg)
Fisura anal
Teorías
Vascular
Mecánica
Infecciosa
Efecto de la presión anal
Teoría Presión anal
Estudios manométricos muestran P. de reposo elevadas en estos pacientes por hipertonicidad del EAI
Se cree que este es el factor más importante en la perpetuación de la fisura
Sin embargo….es causa o consecuencia del dolor anal?
![Page 39: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/39.jpg)
P. de reposo
Tono controlado por vías ą-adrenérgicas
Estímulo β-adrenérgico
Acth (receptores muscarínicos)
Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica)
Oxido Nítrico (ON)
Fisura anal
Fisiología del EAI
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Fisura anal
P. de reposo
Tono controlado por vías ą-adrenérgicas
Estímulo β-adrenérgico
Acth (receptores muscarínicos)
Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica)
Oxido Nítrico (ON)
Diltiazem
Gliceril-Trinitrato
Toxina botulínica A
![Page 41: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/41.jpg)
Fisura anal
Clínica
![Page 42: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/42.jpg)
Fisura anal
Clínica
DOLOR: Síntoma mas característico
Dolor lacerante durante la defecación
Disminución luego de minutos (fase quiescente)
Reaparición con intensidad ++ durante 3-4 hs
Antecedente Constipación /diarrea aguda
Rectorragia
Prurito
Espasmo del EI
Colgajo cutáneo o “hemorroide” centinela
Evidencia fisura el desplegar el ano
0
5
10
min
inicio
minutos
horas
EVA
Importante morbilidad, afecta calidad de vida
![Page 43: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/43.jpg)
Fisura anal
Clínica
Ex Físico:
Paciencia y maniobras suaves
IAP permite el diagnóstico
El tacto rectal no está indicado
![Page 44: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/44.jpg)
Fisura anal
Diagnóstico diferencial
Fisuras secundarias: Crohn, CUC, carcinoma anal, BK perineal ,ETS (sífilis), VIH
Abscesos inter-esfinterianos
Síndrome del elevador
Trombosis hemorroidal
Papilitis / Criptitis
Neuralgia del nervio pudendo
![Page 45: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/45.jpg)
Fisura anal
Aguda
90 % son de breve duración con tendencia a la cicatrización espontánea
Crónica
Se admiten aquellas que no curan después de 6 semanas de tto bien instituido
Profundas o bordes mal definidos
Cambios secundarios (colgajo cutáneo) por estasis linfática y sobreinfección
Papila hipertrófica
90 % no tienden a cicatrizar sin intervención
Clínica
Su diferenciación es bastante arbitraria
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Fisura anal
Aguda
Crónica
Clínica
![Page 47: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/47.jpg)
Fisura anal
Bordes espesos, sobreelevados y fibrosos. Puede acompañarse de papila hipertrófica.
Desgarro mucoso, asienta sobre comisuras, puede desaparecer en 2 o 3 semanas o persistir.
Aguda Crónica
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CLASIFICACION
IDIOPATICAS SECUNDARIAS
Fisura anal
![Page 49: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/49.jpg)
CLASIFICACION
IDIOPATICAS SECUNDARIAS
Crohn CUC BK perineal ETS (sífilis, gonococo) VIH Traumáticas carcinoma anal
Fisura anal
![Page 50: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/50.jpg)
CLASIFICACION
IDIOPATICAS SECUNDARIAS
Doble fisura tuberculosa Fisura en Crohn
Chancro sifilítico Cáncer epidermoide a forma fisuraria
Fisura anal
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Crohn
CUC
Sífilis
TBC
VIH
Crohn
CUC
Sífilis
TBC
VIH
Fisura anal idiopática
Fisura anal idiopática
Hora 12
Hora 6
Fisura anal
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Tratamiento
El principio básico que rige el tratamiento de la fisura anal crónica tiene hasta
este momento como objetivo principal la reducción del espasmo del EAI y
una disminución de la presión del canal anal
Fisura anal
![Page 53: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/53.jpg)
Tratamiento
Médico
Quirúrgico
Fisura anal
![Page 54: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/54.jpg)
Tratamiento
Médico
Analgesia
Baños de asiento
Evitar constipación
Infiltración anestésica
Objetivos:
Deposiciones blandas sin esfuerzo evacuatorio
Romper círculo vicioso
Con estas medidas curan hasta el 85 % de las fisuras agudas, pero no más del 50 % de las crónicas
Fisura anal
Dolor Espasmo
Isquemia
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Tratamiento
Médico
Evitar pomadas anestésicas locales dermatitis de contacto
Evitar uso prolongado de corticoides tópicos dermatitis atrófica
Fisura anal
![Page 56: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/56.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Médico
Autodilatación anal
Crioterapia
Trinitrato de glicerilo
Bloqueadores canales Ca
Parasimpaticomiméticos
Antagonistas adrenérgicos
Toxina botulínica A
![Page 57: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/57.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Médico
Autodilatación anal
Crioterapia
Trinitrato de glicerilo
Bloqueadores canales Ca
Parasimpaticomiméticos
Antagonistas adrenérgicos
Toxina botulínica A
St Mark’s Hospital 25 22 19 mm
![Page 58: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/58.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Médico
Autodilatación anal
Crioterapia
Trinitrato de glicerilo
Bloqueadores canales Ca
Parasimpaticomiméticos
Antagonistas adrenérgicos
Toxina botulínica A
Efecto analgésico y destrucción de fibras nerviosas en base de la fisura
No suprime el espasmo
ABANDONADA
![Page 59: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/59.jpg)
P. de reposo
Tono controlado por vías ą-adrenérgicas
Estímulo β-adrenérgico
Acth (receptores muscarínicos)
Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica)
Oxido Nítrico (ON)
Gliceril-Trinitrato
Fisura anal
![Page 60: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/60.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Médico
Autodilatación anal
Crioterapia
Trinitrato de glicerilo
Bloqueadores canales Ca
Parasimpaticomiméticos
Antagonistas adrenérgicos
Toxina botulínica A
Esfinterotomía “química”
1° elección en muchos centros
Libera óxido nítrico
de la P. de reposo en un 25% *
2 o 3 aplicaciones diarias
6-8 semanas de duración
Efectos colaterales
30% recidivas a los 2 años pasibles de nuevo tto con TNG
A mayor fibrosis menor tasa de éxitos terapéuticos
Cicatrización
2/3 fisuras crónicas
*Watson et al. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of the chronic anal fissure. Br J Surg 1996; 83: 771-5
O,2 %
![Page 61: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/61.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Médico
Autodilatación anal
Crioterapia
Trinitrato de glicerilo
Bloqueadores canales Ca
Parasimpaticomiméticos
Antagonistas adrenérgicos
Toxina botulínica A O,2 %
Resultados de cicatrización en fisura anal
tratada con TNG muy variables:
47-86%
![Page 62: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/62.jpg)
P. de reposo
Tono controlado por vías ą-adrenérgicas
Estímulo β-adrenérgico
Acth (receptores muscarínicos)
Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica)
Oxido Nítrico (ON)
Diltiazem
Fisura anal
![Page 63: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/63.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Médico
Autodilatación anal
Crioterapia
Trinitrato de glicerilo
Bloqueadores canales Calcio
Parasimpaticomiméticos
Antagonistas adrenérgicos
Toxina botulínica A
Nifedipina y Diltiazem bloquean debilmente canales de calcio del músculo liso (relajación y vasodilatación)
Nifedipina V/O 20mg/d x2
Diltiazem V/O y aplicación tópica 2%
Buenos resultados, escasos efectos adversos
![Page 64: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/64.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Médico
Autodilatación anal
Crioterapia
Trinitrato de glicerilo
Bloqueadores canales Ca
Parasimpaticomiméticos
Antagonistas adrenérgicos
Toxina botulínica A
Bethanecol
![Page 65: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/65.jpg)
Tratamiento
Médico
Autodilatación anal
Crioterapia
Trinitrato de glicerilo
Bloqueadores canales Ca
Parasimpaticomiméticos
Antagonistas adrenérgicos
Toxina botulínica A
No utilizados
Efectos secundarios y resultados similares a placebo
Fisura anal
![Page 66: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/66.jpg)
P. de reposo
Tono controlado por vías ą-adrenérgicas
Estímulo β-adrenérgico
Acth (receptores muscarínicos)
Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica)
Oxido Nítrico (ON)
Toxina botulínica A
Fisura anal
![Page 67: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/67.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Médico
Autodilatación anal
Crioterapia
Trinitrato de glicerilo
Bloqueadores canales Ca
Parasimpaticomiméticos
Antagonistas adrenérgicos
Toxina botulínica A
Neurotóxico biológico
Se liga a terminaciones presinápticas de nervios colinérgicos inhibiendo liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular
Efecto dura 3-4 meses
Disminuye presión anal
Efectos secundarios: trombosis perianal
Incontinencia 7%
Rol aún por dilucidar
![Page 68: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/68.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Médico
Autodilatación anal
Crioterapia
Trinitrato de glicerilo
Bloqueadores canales Ca
Parasimpaticomiméticos
Antagonistas adrenérgicos
Toxina botulínica A
Estudios iniciales: tasas de cicatrización 60-76%
Mayor recurrencia que con esfinterotomía
Útil en pacientes con mayor riesgo de incontinencia
20 UI
![Page 69: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/69.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Médico
Autodilatación anal
Crioterapia
Trinitrato de glicerilo
Bloqueadores canales Ca
Parasimpaticomiméticos
Antagonistas adrenérgicos
Toxina botulínica A
Esfinterotomía química
Segura…pero requiere mayor eficacia demostrada aún
![Page 70: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/70.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Quirúrgico
Dilatación anal
Fisurectomía
Esfinterotomia anal interna
![Page 71: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/71.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Quirúrgico
Dilatación anal
Fisurectomía
Esfinterotomia anal interna
• Utilizada por años
•Rápido reintegro a la actividad
•Rápida mejoría
•Alta recidiva: 2-56%
•Tasas de incontinencia: gases o ensuciamiento: 0-39%
materias: hasta 16% *
*Nelson RL. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,
Issue 2. Art. No.: CD002199. DOI: 10.1002/14651858.CD002199.pub2.
Debe ser
ABANDONADA
![Page 72: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/72.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Quirúrgico
Dilatación anal
Fisurectomía
(con o sin colgajo de avance)
Esfinterotomia anal interna
Escisión de la fisura incluyendo colgajos cutáneos y papilas hipertróficas
Indicaciones
Recidiva luego de ELI
Pacientes con riesgo de incontinencia
Necesidad de biopsia
Con o sin anoplastia
Infecciones y falla en los procedimientos hicieron perder entusiasmo inicial
![Page 73: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/73.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Quirúrgico
Dilatación anal
Fisurectomía
Esfinterotomia anal interna
Indicaciones
dolor prolongado
amplios colgajos cutáneos o papilas hipertróficas
bordes fisura indurados
exposición fibras esfínter interno
fracaso de todos los tratamientos previos conservadores
![Page 74: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/74.jpg)
Fisura anal
Tratamiento
Quirúrgico
Dilatación anal
Fisurectomía
Esfinterotomia anal interna
•1951- Eisenhammer: 4/5 del EAI
•1959- Eisenhammer: Línea pectínea
•1997- Littlejohn-Newstead: “Tailored” lateral sphincterotomy
•Nueva- Controlled lateral sphincterotomy (calibrador anal con escala de 1mm)
•3 pasos
•1-sección aproximada a la fisura
•2-si persiste estenosis, hasta línea pectínea
•3-esfinterotomía bilateral
5-15 15-30 27-43 mm
![Page 75: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/75.jpg)
Fisura anal
Técnica cerrada. Notaras (1969)
Técnica abierta. Parks (1967)
Esfinterotomía lateral interna
Efectiva y segura tanto con anestesia local o general
Sección limitada al 1/3 o 1/2 del EAI
Disminución de la P. del 25-50%
Tasa de éxitos superiores al 90 %
![Page 76: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/76.jpg)
Fisura anal
Esfinterotomía lateral interna
Principal desventaja posibles alt. continencia
Alt. menores y transitorias llegan hasta el 38 % en algunas series *
Efectiva, segura y con escasas complicaciones en manos experimentadas
Bajo costo
* Khubchandani IT, Reed JF. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br J Surg 1989;76:431-4. Rosen L, Abel ME, Gordon PH, et al. Practice parameters for the management of anal fissure. Dis Colon Rectum 1992;35:206-8
La ELI debe continuar como tto de elección de la fisura anal crónica
![Page 77: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/77.jpg)
Esfinterotomía interna lateral
![Page 78: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/78.jpg)
Fisura anal
Algoritmos ?
![Page 79: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/79.jpg)
Fisura anal
Conclusiones
Tratamientos basados en evidencia están siendo aún llevados a cabo
Esfuerzos concentrados en tratamientos que logran la curación de más de 2/3 de los pacientes sin cirugía asociados a medicación V/O
Cirugía reservada para los casos que fracasan con tto médico
![Page 80: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/80.jpg)
SUPURACIÓN ANORRECTAL
![Page 81: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/81.jpg)
SUPURACIÓN ANORRECTAL
![Page 82: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/82.jpg)
Abscesos y Fístulas
Los abscesos y fístulas anales son manifestaciones de una misma patología y constituyen la enfermedad fistulosa perianal
Enfermedad generada en las glándulas anales localizadas en el espacio interesfinteriano.
Etapa aguda: absceso anorrectal
Etapa crónica: fístula anal
Reglas de Goodsall
SUPURACIÓN ANORRECTAL
![Page 83: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/83.jpg)
Regla de Goodsall
Anterior: trayecto radial a la cripta afectada
Posterior: curvilíneo y penetra a nivel de la
línea media posterior
SUPURACIÓN ANORRECTAL
![Page 84: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/84.jpg)
Supuración anorrectal Abscesos y Fístulas
-Incidencia hombre / mujer 2:1
-Etiología: -inespecífica (criptoglandular): 90%
-específica - Tuberculosis
- Enfermedades inflamatorias:
-enfermedad de Crohn
-colitis ulcerativa
- Trauma: empalamientos
cuerpos extraños -Cirugía
-Malignos: carcinomas
![Page 85: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/85.jpg)
Supuración anorrectal Abscesos y Fístulas
Paraclínica:
En ocasiones: -fistulografía
-ecografía endoanal
-RNM
![Page 86: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/86.jpg)
Supuración anorrectal Abscesos y Fístulas
Manifestaciones clínicas
En fase aguda o absceso:
Dolor severo pulsante, tumefacción, calor local, rubor y fiebre. Puede llevar a SIRS
En fase crónica o fístula perianal:
Antecedente de drenaje de un absceso anorrectal espontánea o quirúrgico. Secreción seropurulenta que irrita la piel o causa prurito
Orificio secundario o externo:
bordes levantados y granulomatosos, pueden ser múltiples. Los primarios o internos generalmente son únicos.
Vías de diseminación de los abscesos
![Page 87: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/87.jpg)
Supuración anorrectal Abscesos y Fístulas
Clasificación de los abscesos
1. perianal o subcutáneo
2. submucoso
3. interesfinteriano
4. isquiorrectal
5. pelvirrectal o supraelevador
![Page 88: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/88.jpg)
Absceso perianal
Absceso perianal o subcutáneo
![Page 89: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/89.jpg)
Absceso perianal
Absceso subcutáneo pre-drenaje Drenaje quirúrgico
![Page 90: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/90.jpg)
Absceso isquioanal
No retrasar drenaje quirúrgico
Drenar en punto más declive de la tumoración
Extremo más próximo al ano (fístula más corta)
A veces necesario resecar piel
Preferibles las incisiones radiadas (no deforman)
![Page 91: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/91.jpg)
Absceso isquioanal
Situaciones particulares
Abscesos supraelevador
Absceso espacio postanal
Absceso en herradura
![Page 92: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/92.jpg)
Supuración anorrectal Fístulas perianales
Fístula Transesfinteriana
![Page 93: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/93.jpg)
Supuración anorrectal Fístulas perianales
Clasificación de Parks. Interesfinteriana – transesfinteriana –
supraesfinteriana - extraesfinteriana
![Page 94: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/94.jpg)
Supuración anorrectal Fístulas perianales
Fistulectomía parcial, sedal, marsupialización
![Page 95: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/95.jpg)
Supuración anorrectal Fístulas perianales
Fístula interesfinteriana baja
Fistulotomía
![Page 96: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/96.jpg)
Supuración anorrectal Fístulas perianales
![Page 97: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/97.jpg)
Absceso fistuloso en herradura
Supuración anorrectal Fístulas perianales
![Page 98: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/98.jpg)
Absceso perianal
Infección grave de partes blandas post absceso perianal
![Page 99: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/99.jpg)
PROLAPSO RECTAL
![Page 100: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/100.jpg)
Prolapso rectal
El diagnóstico es clínico
Mucoso - pliegues radiados
Completo - pliegues circulares
Se puede acompañar de:
- rectorragia
- dolor
- incontinencia
- prurito
![Page 101: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/101.jpg)
Prolapso rectal
Prolapso mucoso
![Page 102: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/102.jpg)
Prolapso rectal
Prolapaso rectal completo
![Page 103: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/103.jpg)
OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL
Prolapso rectal completo
Exteriorización de la procidencia
![Page 104: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/104.jpg)
OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL
Posición de Lloyd Davies con Trendelemburg
![Page 105: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/105.jpg)
OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL
Exposición con separador de Lone Star Inicio sección rectal 1,5 cm por encima línea
pectínea. Hemostasis vasos submucosos
Línea pectínea
Hemostasis vasos
submucosos
![Page 106: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/106.jpg)
OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL
Apertura fondo de saco de Douglas Sección circunferencial del recto. Ligadura
de vasos del mesorrecto
mesorrecto
F. de saco de Douglas
![Page 107: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/107.jpg)
OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL
Ligadura y sección mesorrectal. Reperes en comisuras Fondo de saco de Douglas
Asa intestino delgado
![Page 108: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/108.jpg)
OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL
![Page 109: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/109.jpg)
OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL
![Page 110: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/110.jpg)
OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL
Miorrafia de los elevadores del ano
elevadores del ano
![Page 111: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/111.jpg)
OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL
Miorrafia de los elevadores del ano Apertura del recto e inicio de confección anastomosis
colo-anal. Puntos cardinales
![Page 112: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/112.jpg)
OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL
Anastomosis colo-anal manual a puntos separados
![Page 113: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/113.jpg)
OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL
![Page 114: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/114.jpg)
OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL
Antes Después
![Page 115: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/115.jpg)
PRURITO ANAL
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PRURITO ANAL
Prurire (latin): picazón
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PRURITO ANAL
IDIOPATICAS O PRIMARIAS (50%)
SECUNDARIAS (Regla de las 9D)
NEOPLASIAS (25%) s/t dermatológicas
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Prurito Anal
Primaria -Dieta: café, te, colas,
chocolate, cerveza, leche,
tomate, citrus, vit C
Secundaria 1-Patología anal
2-Infecciones
a-virales: herpes, HPV
b-bacteriana: gonorrea, BK, sífilis
c-hongos: candida albicans
d-parásitos
3-Post-quirúrgica
4-Dermatitis de contacto
5-Enfermedades dermatológicas
6-Drogas
7-Enfermedades sistémicas
-Afecta 1-5% de la población -Más frecuente entre los 20-40 años
ETIOLOGÍA
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PRURITO ANAL
Dieta, café, alcohol
Evacuación incompleta
Estrés
Relajación esfínter
Ensuciamiento Cambios secundarios a
una cirugía o traumatismo
Cambios secundarios a patologías específicas
Irritación de piel
Prurito
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PRURITO ANAL
9 D Desaseo o exceso de aseo
Dieta y déficit de vitaminas
Diarrea
Drogas
Dermatosis
Diabetes y discrasias
Enf. ginecológicas (Disease)
Enf. anorrectales (Disease)
Disposición del paciente
![Page 121: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/121.jpg)
Anamnesis Inicio de sintomas
Vinculo con la evacuación
Medicación
Dieta (café, picantes, queso, yogurt, cítricos, tomate, chocolate, cerveza, bebidas cola)
Enfermedades asociadas
Cirugías anorrectales
Alergias
Historia sexual
Historia ginecológica
Breve perfil psico
Medio ambiente hostil
PRURITO ANAL
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-Anamnesis detallada -Examen minucioso:
-piel perianal -patología anal -TR -anoscopía -sigmoidoscopía rígida -rutinas y TSH
-Sin causa evidenciable, consulta dermatológica
-Cultivo para hongos y/o biopsia de piel
PRURITO ANAL
![Page 123: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/123.jpg)
dermatitis ragadíes
PRURITO ANAL
![Page 124: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/124.jpg)
Dermatitis por alcohol tópico
PRURITO ANAL
![Page 125: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/125.jpg)
SINDROMES DOLOROSOS ANO-RECTALES
![Page 126: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/126.jpg)
Sindromes dolorosos anorrectales
Coccigodinia
Proctalgia fugax
Dolor anorrectal idiopático
![Page 127: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/127.jpg)
Sindromes dolorosos anorrectales
-Problema diagnóstico terapéutico complejo
-Varios tratamientos sin resultados óptimos
-Descartar patología orgánica urológica, ginecológica,
neurológica y anorrectal
-La RNM puede descartar patología pélvica extraluminal
-Soporte psicológico
![Page 128: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/128.jpg)
Sindromes dolorosos anorrectales
Coccigodinia
-Dolor vago sacrococcígeo y en músculos y tejidos blandos adyacentes, se exacerba con ortostatismo
-5ª-6ª década
-Mujeres (85%)
-Puede ser Funcional u Orgánica
-Aumento del dolor con palpación directa del coxis
Tratamiento
-Reposo, no apoyar zona afectada, infiltración con anestésicos locales y corticoides
-Cocciguectomía no como primer tratamiento
![Page 129: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/129.jpg)
Sindromes dolorosos anorrectales
Dolor anorrectal súbito, severo y episódico, in crescendo
Aparece en la noche
Se resuelve espontáneamente en menos de 3’
Alivia flexionando los MMII
Etiopatogenia: espasmos rectales o músculo puborrectal, estrés, neuralgia de los pudendos
Asociado a Sd de intestino irritable
Tratamiento
No tratamiento específico
Explicar que no hay patología orgánica
Crisis se yugula con presión firme en el ano o masaje del m. puborrectal, baños de asiento calientes
Proctalgia Fugax
![Page 130: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/130.jpg)
Sindromes dolorosos anorrectales
Dolor a predominio pudendo en su distribución.
Aumenta al sentarse y alivia con bipedestación
Dolor en canal anal, unilateral, urente. Hipoestesias y parestesias en
territorio sensitivo del n. pudendo.
Diagnóstico requiere estudio electrofisiológico de la musculatura perineal
Dolor anorrectal crónico idiopático
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Enfermedad Pilonidal
Infección aguda o crónica en la región
sacrococcígea.
Proceso muy frecuente
Afecta principalmente pacientes jóvenes y
es rara despues de los 40 años.
Puede presentarse como una supuración
aguda o de forma crónica.
![Page 132: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/132.jpg)
Enfermedad Pilonidal
Tratamiento
Absceso Pilonidal
-drenaje y debridamiento
-curetaje
Seno y fístula pilonidal
1-excisión radical
2-destechamiento
3-reconstrucción plástica
![Page 133: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/133.jpg)
Enfermedad Pilonidal
![Page 134: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/134.jpg)
Enfermedad Pilonidal
Resección enfermedad pilonidal
![Page 135: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/135.jpg)
Conclusiones
Patología muy frecuente, diagnóstico fácil con mínimas maniobras semiológicas en consultorio
Es un hecho muy común atribuir cualquier sintomatología proctológica a hemorroides, por lo cual una correcta anamnesis y exploración son fundamentales en esta región
La fisura anal es un paradigma de este concepto
Ante sospecha de etiológias específicas: biopsias
Signos de alarma como fiebre o SIRS requieren consulta urgente con especialista
![Page 136: Benigna Anorrectal](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022081417/55cf9a17550346d033a06d08/html5/thumbnails/136.jpg)
GRACIAS