PLANIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE ACCIONES EN SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD

J.M. Bertolote

I - INTRODUCCIÓN

La mera existencia de técnicas eficaces y eficientes no aseguran los beneficios esperados de un programa si no se emplea algún método racional que organice su aplicación.

en los últimos 15-20 años pierde importancia el llamado "enfoque normativo" en favor de uno más conocido en Latinoamérica como "enfoque estratégico". La estrategia de Atención Primaria de la Salud propuesta en Alma Ata (1978), destacaba la descentralización y la participación comunitaria o involucración como pilares de la nueva propuesta de salud pública. Ambos enfoques son complementarios.

ELEMENTOS Y PASOS NECESARIOS.

- Elementos que permitren identificar la situación

- Modelos y niveles de atención en salud mental

- Criterios para formular prioridades

- Elementos y etapas de la programación

- Monitoreo y evaluación del programa

- capacitación y supervicisón de los trabajadores de la salud mental (TSM)

II - IDENTIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN

1- LA POBLACIÓN

a) Datos demográficos

- Número de habitantes (definir limites geográficos)

- Distribución de variables (género, edad, estado civil, composición hogares, educación, ocupación, clase social y etnia)

- Movilidad geográfica (migración), desempleo, deserción escolar, marginalidad y criminalidad.

b) Datos epidemiológicos

- Tasa de natalidad, crecimiento población, expectativa de vida.

- Perfiles de morbilidad y mortalidad referidas por lo menos a las enfermedades más comunes. Si no hay datos realizar una encuesta epidemiológica específica.

c) Datos sobre sistemas de valores y creencias de la comunidad.

2 - RECURSOS (humanos y materiales)

- Convencionales (u oficiales)

- Tradicionales

- Redes de servicio o apoyo (salud y otros sectores sociales, evita duplicación de estructuras y servicios)

3 - ECOLOGÍA LOCAL

- Carácteristicas habitacionales

- Saneamiento ambiental

- Condiciones climáticas

Junto con la descripción del nivel básico de producción económica y el momento político, junto con los niveles de atención en salud, se logra una integración adecuada de las acciones de un programa.

III - NIVELES DE ATENCIÓN SALUD

Se debe considerar :

- Perfil de la demanda espontánea.

- Perfil de las necesidades reales.

- Perfil de los recursos existentes.

Esta concepción de niveles de atención se pueden representar en una pirámide donde aparecen tres niveles de atención de salud: primaria (en la base), secundaria (en el medio) y terciaria (en la cumbre).

I - ATENCIÓN PRIMARIA : Comprende los puestos o centros de salud, y en sistemas con bajo nivel organizativo policlínicos y hospitales. Es la "puerta de entrada" al sistema de salud. La asistencia sanitaria escencial. Participan además otros sectores afines.

Entre sus actividades se incluyen:

- Educación de la comunidad sobre problemas de salud, prevención y lucha.

- Promoción del suministro de alimentos y nutrición.

- Asistencia materno-infantil (incluye planificación familiar)

- Prevención y control de enfermedades endémicas locales.

- Tratamiento de traumatismos comunes y enfermedades (incluye transtornos mentales)

- Suministro de medicamentos escenciales

Incluye la autoasistencia, es decir la continuación del tratamiento después de un contacto con los servicios de salud.

Equipo primario es el personal en contacto directo con una población de hasdta 8.000 o 10.000 personas. (promedio 4.000 o 5000).

Consta de:

- Uno o dos médicos generales

- Uno o dos profesionales de la salud (generalmente enfermería)

- Dos a cuatro auxiliares de enfermería

- Numero variable de voluntarios de la comunidad con entrenamiento "in situ"

Un equipo primario debe ser capaz de resolver entre el 80% y 90% de toda la demanda de atención salud y ser capaz de derivar correcta y adecuadamente al 10% o 20% restante.

Con cinco a diez equipos primarios integrados se puede dar cobertura a un Distrito Sanitario, que es la unidad básica para el nivel de atención secundaria.

II - ATENCIÓN SECUNDARIA: Incluye un distrito de 50.000 a 100.000 personas, que le son referidas por el equipo primario. Está constituido por:

- Especialistas en areas básicas como medicina interna, cirugía general, pediatría, tocoginecología, salud mental, odoltología, servicios sociales, saneamiento, etc.

- Presta atención en centros de salud, policlínicos, hospitales generales comunitarios.

- Capacidad resolutiva es de alrededor del 80%

- En el caso de salud mental la composición del equipo varía según se trate de un centro de salud, un policlínico o un hospital. La configuración más limitada deberá incluir un psiquiatra, un psicologo y un trabajador social.

- Tiene la tarea de capacitación y supervisión del equipo de nivel primario. La articulación entre ambos sistemas es en los dos sentidos.

III - ATENCIÓN TERCIARIA: Nivel de los cuidados especializados propiamente dichos. Incluye:

- Cardiólogos, neurólogos, psiquiatras, neurocirujanos, etc.

- Se ejecuta en hospitales regionales o departamentos con 200 a 500 camas (2 a 8 camas cada 10.000 habitantes)

- En el caso de salud mental, cuando es necesaria una internación, esta se deberá realizar en las salas psiquiátricas de los hospitales generales regionales. La continuidad de los cuidados exige una articulación entre los niveles primarios y secundarios (en términos de complejidad y ubicación). Es importante que la internación sea lo más corta posible, la hospitalización parcial (hospital de día o de noche) resulta muy útil para el mantenimiento de los vínculos familiares y comunitarios. Se pueden alternar ambas modalidades.

- Por cada 40 o 50 pacientes el equipo deberá constar de: un psiquiatra, un psicologo, un trabajador social, un terapista ocupacional, un enfermero psiquiatrico y tres auxiliares de enfermería. se aconseja agregar de personal de salud general (fonoaudiologo, neuropediatría, psicopedagogía si hubiera niños).

IV - CRITERIOS DE PRIORIDAES EN SALUD:

(Las condiciones de la realidad generalmente condicionan y limitan la extensión y profundidad de los objetivos.)

- Magnitud del problema

- Gravedad del problema

a) riesgo de muerte

b) riesgo de incapacidad

- Importancia del problema

a) técnica

b) comunitaria

- Controlabilidad de la condición

a) en término de acciones preventivas

b) en término de acciones curatias

- Disponibilidad de recursos

a) técnicos

b) administrativos

- Costos

- Compromisos institucionales

1- MAGNITUD (DIMENSIÓN) DEL PROBLEMA

Surge de datos epidemiológicos, válidos y confiables, sobre la población general en riesgo. Es necesario definir la "base poblacional" de la cual deriva la medida (dimensión del problema).

No será igual la frecuencia de esquizofrenia en una población hospitalizada, que en los policlínicos o en la población general.

2 - GRAVEDAD DEL PROBLEMA

La variación de las tasas de mortalidad a las de incapacidad marca el perfeccionamiento de recursos terapeúticos. Tiene importantes repercuciones sociales y económicas.

3- IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

La valoración del sector técnico profesional y el de la población pueden diferir, en esos casos se impone realizar una campaña de información y negociación por parte del TSM, ya que la discrepancia compromete el logro de los objetivos programados en la acción de salud.

4- CONTROLABILIDAD

Es la capacidad adquirida de prevenir o tratar con éxito una condición . Cuanto más alto es el grado de conocimiento de la etiopatogenia, más grande la contrabilidad (con ciertas exepciones).

5- DISPONIBILIDAD DE RECURSOS

Se entiende como las tecnologías de intervención a nivel comunitario e individual, la infraestructura física, y los recursos humanos. Es medida por su eficacia, efectividad y eficiencia al reducir significativamente una condición dada. Se mide según su disponibilidad real y no su mera existencia potencial.

Se mide además, la capacidad operacional del planificador para movilizar la infraestructura y seguir su evolución (eventualmente capacitación de recursos humanos).

6- COSTOS

A los efectos contables incluye los edificios, mantenimiento, transporte, partidas de medicamentos. equipos y personal.

En el sector público se calcula solo los costos operacionales del programa:

- Estimaciones de técnico-hora.

- Medicamentos u otras sustancias.

- Gastos eventuales.

- Costos de monitoreo y caopacitación específica.

Varía según el tipo de intervención (comunitaria, grupal, clínica) y período total de duración de la intervención.

7- COMPROMISOS INSTITUCIONALES EXTERNOS

Comprende la integración de acciones y programas a nivel regional e internacional.

V - APLICACIÓN PRÁCTICA DE LOS CRITERIOS

Se usan más o menos parcialmente, pero siempre otorgándole a cada uno el mismo valor relativo. Es aconsejable ponderarlos. Reemplazan con creces la determinación basada en una

impresión meramente subjetiva, que no siempre coincide con la información técnico-científica disponible, ni con las aspiraciones del grupo a quienes se dirigen las acciones de salud.

VI - PROGRAMACIÓN

Una vez conocida la situación en términos demográficos, epidemiológicos y de recursos disponibles, ya formuladas las prioridades, se llega a la etapa de orientación de las acciones (o programación) mediante la cual se transforma la política en programa.

Política: orientación general previa a cualquier acción. Son los principios o "intenciones" de gobierno de carácter general. La política de salud está en estrecha conexión con otra políticas (educación, vivienda, producción económica, alimentación, etc) que se influencia reciprocamente.

Programa: es la unidad de palnificación que describe y ordena el conjunto de acciones hacia el logro de un objetivo.

Sus componentes son:

- Justificación

- Propósitos

- Objetivos

- Metas

- Procedimientos

- Evaluación

- Presupuesto

JUSTIFICACIÓN

Se plantea el problema en términos poblacionales y epidemiológicos. Se justifican prioridades en el contexto de una política dada. Se debe tener en cuenta:

- Magnitud del problema

- Gravedad

- Costo que implica NO tratarlo

- Resultados positivos esperados de las acciones

- Estrategias a seguir

Es conveniente incluir definiciones operacionales.

PROPÓSITO

responde a la pregunta "¿para qué?", lo que se pretende lograr a través del programa.

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

plantean los cambios que se espera introducir, responde a la pregunta "¿que se hará en el programa?", debe incluir:

- el "que" (condición o situación a obtenerse)

- el "cuanto" (expresión cualitativa/cuantitativa del cambio)

- el "quién" (población-blanco)

- el "cuando" (tiempo en que espera cumplir la meta)

- el "donde" (área de responsabilidad del programa)

META

Número de acciones a ejecutar o cambios a obtener en una medida de tiempo.

PROCEDIMIENTOS

Es la etapa operativa, se define:

- el "como" (normas de procedimiento y sistemas de trabajo)

- el "cuando" (orden secuendial de las acciones)

- el "donde" (lugar de ejecución)

- el "con qué" (materiales, equipamiento, medicamentos)

- el "con quienes" (equipo, funciones, jerarquias, líneas de responsabilidad)

EVALUACIÓN

Con registros adecuados y confiables, incluye no solo la evaluación de producto sino del proceso, se podrán introducir correccionesnecesarias.

PRESUPUESTO

Se puede presentar su cifra global, o por unidad de servicios.

VII - EVALUACIÓN Y MONITOREO

VIII - CAPACITACIÓN Y SUPERVISIÓN

Es necesario tener en cuenta no solo los aspectos actitudinales de los profesionales y de la población, sino también el nivel de habilidades específicas del personal. Es importante contar con un manual orientativo, la capacitación se continua en los servicios e incluye la actualización permanente.