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Ruiz Seixas M. Plan de Cuidados Estandarizado. Paciente trasplantado de progenitores hematopoyéticos. Revisión y actualización. Biblioteca Lascasas, 2008; 4(3). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0342.php PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO. PACIENTE TRASPLANTA DO DE

PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS

REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN

Autora: Margarita Ruiz Seixas Planes de cuidados estandarizados del HH UU Virgen del Rocío.

RESUMEN La unificación de criterios así como la universalidad de la prestación de los cuidados son de vital importancia en las directrices de la nueva enfermería. La estandarización de estos planes de cuidados según la tipología de los usuarios ha facilitado la consecución de estos objetivos. La personalización y la coherencia de los cuidados son factibles gracias a esta estandarización, consiguiendo disminuir la variabilidad y aumentando la comunicación entre los profesionales. El Trasplante de Progenitores Hemopoyéticos, es una fase importante en el tratamiento en diversas patologías hematológicas, autoinmunes, linfoides y tumores sólidos. El poder contar con una estrategia de cuidados consolidada por la evidencia y la experiencia conseguida con el uso habitual de estos planes de cuidados, nos puso en la necesidad de una revisión y posterior actualización de estos planes de cuidados para pacientes que han recibido un trasplante de progenitores hemopoyéticos, valiéndonos de las taxonomias NANDA, NOC y NIC, tanto para los diagnósticos enfermeros como para los problemas de colaboración.

INTRODUCCIÓN En la actualidad el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es la terapia más utilizada en enfermedades malignas linfohematopoyéticas, aplasias e inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, así como en algunos procesos autoinmunes y tumores sólidos. Se podría decir que es una segunda fase de gran parte de las enfermedades hematológicas. La realización de una estrategia de cuidados se hace necesaria en la atención de estos pacientes. El objetivo de este plan de cuidados es la personalización y coherencia de estos cuidados, además de aumentar la comunicación entre los profesionales disminuyendo la variabilidad de las actuaciones para la consecución de mejores resultados. La estandarización de los planes de cuidados nos servirá como guía, potenciando la calidad y permitiendo la elaboración de actuaciones que se ajusten a las necesidades individuales del paciente y familia; partiendo siempre de una valoración integral basada en los patrones funcionales de M. Gordon, cumplimentándola con los cuestionarios-escalas clinimétricas precisas. Estarán incluidos los problemas que se presentan normalmente así como los más previsibles, diferenciándolos en diagnósticos enfermeros (intervención autónoma de enfermería), y problemas de colaboración (intervención multidisciplinar. Para ello nos hemos servido de la taxonomia NANDA (diagnósticos enfermeros), taxonomia NOC (selección de resultados), y NIC (intervenciones enfermeras.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 1. AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (00069) Definición: Incapacidad para llevar a cabo una apreciación valida de los agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles. Factores relacionados: -Diferencias de género en las estrategias de afrontamiento. -Falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación. -Incertidumbre. -Inadecuación del apoyo social condicionado por las características de las relaciones. -Percepción de un nivel inadecuado de control. -Inadecuación de los recursos disponibles. -Alto grado de amenaza. -Crisis situacionales o de maduración. -Trastorno en los patrones de liberación de la tensión. -Falta de oportunidades para prepararse para los agentes estresantes. -Incapacidad para conservar las energías adaptativas. -Trastorno en el patrón de apreciación de las amenazas. Características definitorias: -Falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de los problemas, incluyendo incapacidad para tratar la dificultad para organizar la información. -Trastorno s del sueño. -Abuso de agentes químicos. -Reducción en el uso de apoyo social. -Empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa. -Mala concentración. -Fatiga. -Solución inadecuada de los problemas. -Expresiones de incapacidad para afrontar la situación o para pedir ayuda. -Incapacidad para satisfacer las necesidades básicas. -Conducta destructiva Hacia sí mismo o hacia los otros. -Incapacidad para satisfacer las expectativas del rol. -Alta tasa de enfermedad. -Cambio en los patrones de comunicación habituales. -Asunción de riesgos. Criterios de resultados (NOC) (0906) TOMA DE DECISIONES Definición: Capacidad para realizar juicios y escoger entre dos o más alternativas. Indicadores: -(090601) Identifica información relevante. -(090608) Compara alternativas -Escala de medida del indicador:

1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. (1302) AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS Definición: Acciones personales para controlar los actores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo. Indicadores: -(130205) Verbalizar la aceptación de la situación -(130207) Modifica el estilo de vida cuando se requiere -Escala de medida del indicador: 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. Intervenciones de enfermería (NIC) (5230) AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO Definición: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. Actividades: -Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento. -Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. -Presentar al paciente personas(o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito. -Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. -Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo. -Animar la implicación familiar, si procede. -Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados. -Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento. (5270) APOYO EMOCIONAL Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. Actividades: -Comentar la experiencia emocional con el paciente. -Ayudar al paciente a reconocer y expresar sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. -Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. -Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos. -Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases de sentimiento de pena.

-Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de utilidad para el paciente. -Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. -Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante -Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. -Remitir a servicios de asesoramiento, si precisa. (5240) ASESORAMIENTO Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales. Actividades: -Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. -Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. -Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede. -Favorecer la expresión de sentimientos. -Pedir al paciente/ ser querido que identifique lo que puede/ no puede hacer sobre lo que le sucede. -Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del paciente y el punto de vista del cuidador acerca de la situación. -Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia. -Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos. -Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades. -Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. 2. ANSIEDAD (00146) Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. Factores relacionados: -Conflicto inconsciente sobre los valores y metas esenciales de la vida. -Necesidades no satisfechas. -Amenaza de muerte. -Amenaza al autoconcepto. -Amenaza de cambio en: -el rol -el estado de salud -los patrones de interacción -las funciones del rol -el entorno Características Definitorias: -Afectivas -Nerviosismo.

-Angustia. -Irritabilidad. -Fisiológicas -Trastornos del sueño. -Inestabilidad. -Cognitivas -Preocupación. -Miedo de consecuencias inespecíficas. Criterios de resultados (NOC) (1402) AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD Definición: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión, o inquietud de una fuente no identificada Indicadores: -(140217) Controla la respuesta de ansiedad. -(140216) Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. -Escala de medida del indicador: 1. Nunca demostrado 2Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado Intervenciones de enfermería (NIC) (5820) DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD Definición: Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. Actividades: -Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. -Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. -Escuchar con atención. -Crear un ambiente que facilite la confianza. -Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad. (4920) ESCUCHA ACTIVA Definición: Gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente. Actividades: -Mostrar interés en el paciente. -Favorecer la expresión de sentimientos. -Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones. -Estar atento a la propia actitud física en la comunicación de mensajes no verbales -Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.

-Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como contenido de la conversación. -Estar atento a las palabras que se evitan, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas. -Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación e inflexión de la voz. -Identificar los temas predominantes. -Determinar el significadote los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual. -Calcular una respuesta, de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido. -Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación. -Verificar la comprensión del mensaje. -Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura. (5240) ASESORAMIENTO Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales. Actividades: -Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. -Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. -Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede. -Favorecer la expresión de sentimientos. -Pedir al paciente/ ser querido que identifique lo que puede/ no puede hacer sobre lo que le sucede. -Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia. -Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos. -Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. (5270) APOYO EMOCIONAL Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. Actividades: -Comentar la experiencia emocional con el paciente. -Ayudar al paciente a reconocer y expresar sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. -Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. -Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos. -Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases de sentimiento de pena. -Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de utilidad para el paciente. -Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. -Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad. -Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

-Remitir a servicios de asesoramiento, si precisa. 3. BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL (00120) Definición: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (especificar) Factores relacionados: Cambios de desarrollo (especificar) -Trastorno de la imagen corporal. -Deterioro funcional. -Perdida. Características definitorias: -Informes verbales de que la situación actual desafía su valía personal. -Verbalizaciones autonegativas. -Conducta indecisa, no asertiva. -Evaluación de sí mismo como incapaz de afrontar la situación o los acontecimientos. -Expresiones de desesperanza e inutilidad. Criterios de resultados (NOC) (1205) AUTOESTIMA Definición: Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo Indicadores: -(120501) Verbalización de la autoaceptación -(120502) Aceptación de las propias limitaciones -Escala de medida del indicador 1. Nunca positivo 2Raramente positivo 3. En ocasiones positivo 4. Con frecuencia positivo 5. Constantemente positivo (1305) MODIFICACIÓN PSICOSOCIAL: CAMBIO DE VIDA Definición: Respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a un cambio de vida importante Indicadores: -(130501) Establecimiento de objetivos realistas. -(130502) Mantenimiento de la autoestima. -Escala de medida del indicador: 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. Intervenciones de enfermería (NIC)

(4920) ESCUCHA ACTIVA Definición: Gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente. Actividades: -Mostrar interés en el paciente. -Favorecer la expresión de sentimientos. -Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones. -Estar atento a la propia actitud física en la comunicación de mensajes no verbales -Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones. -Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como contenido de la conversación. -Estar atento a las palabras que se evitan, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas. -Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación e inflexión de la voz. -Identificar los temas predominantes. -Determinar el significadote los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual. -Calcular una respuesta, de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido. -Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación. -Verificar la comprensión del mensaje. -Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura. (5220) POTENCIACIÓN DE LA IMAGEN CORPORAL Definición: Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo Actividades: -Utilizar una guía previsora en la preparación del paciente para los cambios de imagen corporal que sean previsibles. -Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o cirugía, si procede. -Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su nivel de funcionamiento. -Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal, si procede. -Señalar la importancia de la cultura, religión, raza, género y edad del paciente en la imagen corporal. -Observar la frecuencia de las frases de autocrítica. -Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido cambio. -Determinar si un cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social. (5230) AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO Definición: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades: -Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si esta indicado. -Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones. -Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio del papel. -Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad. -Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación. -Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento. -Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. -Presentar al paciente personas(o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito. -Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. -Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo. -Animar la implicación familiar, si procede. -Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados. -Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento. (5240) ASESORAMIENTO Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales. Actividades: -Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. -Demostrar simpatía, calidez y autenticidad -Establecer metas. -Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad. -Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede. -Favorecer la expresión de sentimientos. -Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. -Pedir al paciente / ser querido que identifique lo que puede / no puede hacer sobre lo que le sucede. -Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos. -Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. (5270) APOYO EMOCIONAL. Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. Actividades: -Comentar la experiencia emocional con el paciente. -Ayudar al paciente a reconocer y expresar sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. -Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. -Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos. -Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases de sentimiento de pena. -Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de utilidad

para el paciente. -Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. -Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad. -Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. -Remitir a los servicios de asesoramiento, si precisa. 4. CANSANCIO EN EL DESEMPEÑO ROL DEL CUIDADOR (0 0061) Definición: Dificultad para desempeñar el papel de cuidador de la familia Factores relacionados: Estado de salud del receptor de los cuidados -Gravedad de la enfermedad. -Enfermedad crónica -Crecientes necesidades de cuidados o dependencia. -Incertidumbre sobre el curso de la enfermedad. -Salud inestable del receptor de cuidados. -Conductas problemáticas. -Problemas psicológicos o cognitivos. -Adicción o codependencia. Actividades del cuidador -Cantidad de actividades. -Complejidad de actividades. -Responsabilidad de los cuidados durante las 24 horas. -Cambio continuo de actividades. -Alta domiciliaria de algún miembro de la familia con importantes necesidades de cuidados. -Incertidumbre sobre la situación de los cuidados Estado de salud del cuidador -Problemas físicos. -Problemas psicológicos. -Adicción o codependencia. -Patrones de afrontamiento marginales. -Expectativas irreales sobre sí mismo. Incapacidad para satisfacer las expectativas propias o ajenas. Socioeconómicos -Aislamiento de otros. -Desempeño de roles que entran en competencia. -Alienación de la familia. , Amigos y compañeros de trabajo. -Insuficiencia de actividades recreativas. Relaciones cuidador –receptor de los cuidados -Antecedentes de malas relaciones. -Presencia de abusos y violencia. -El receptor de los cuidados tiene expectativas poco realistas del cuidador. -El estado mental del anciano inhibe la conversación. Procesos familiares -Historia de afrontamiento familiar marginal. -Historia de disfunción familiar.

Recursos -Entorno físico inadecuado para brindar cuidados (p. Ej.; acondicionamiento del domicilio, temperatura, seguridad. -Equipo inadecuado para brindar cuidados. -Medios de transporte inadecuados. -Recursos comunitarios inadecuados. -Recursos económicos insuficientes. -Falta de soporte. -El cuidador no esta preparado desde la perspectiva de su desarrollo para asumir ese papel. -Inexperiencia en la provisión de cuidados. -Falta de tiempo. -Falta de conocimientos sobre los recursos comunitarios o dificultad para acceder a ellos. -Falta de intimidad del cuidador. -Tensión emocional. -Energía física. -Asistencia y soporte (formal e informal) Características definitorias -Actividades del cuidador -Dificultad para llevar a cabo las tareas requeridas. -Preocupación por las tareas habituales. -Inquietud ante el futuro respecto a la salud de la persona cuidada y la habilidad del cuidador para atenderla. -Inquietud sobre el receptor de los cuidados si el cuidador se pone enfermo o muere. -Cambio disfuncional en las actividades del cuidador. -Inquietud por la institucionalización del receptor de los cuidados. Estado de salud del cuidador Física: -Trastornos gastrointestinales (p. Ej.; dolores gástricos leves, vómitos, diarreas, ulcera péptica recurrente. -Cambios ponderases. -Erupciones. -Hipertensión. -Enfermedad cardiovascular. -Diabetes. -Fatiga. -Cefaleas. Emocional: - Afrontamiento individual comprometido -Sentimiento de depresión. -Trastornos del sueño. -Cólera. -Estrés. -Somatización. -Nerviosismo creciente. -Labilidad emocional creciente. -Impaciencia.

-Falta de tiempo para las necesidades personales. -Frustración. Socioeconómica: -No-participación en la vida social. -Cambio en las actividades de tiempo libre. -Baja productividad laboral. -Rechazo de promociones profesionales. -Dificultad para ver como afecta la enfermedad al receptor de los cuidados. Relación cuidador-receptor de los cuidados -Duelo o incertidumbre sobre el cambio de relaciones con el receptor de los cuidados Procesos familiares: -Conflicto familiar. -Alta domiciliaria de algún miembro de la familia con importantes necesidades de cuidados. -Brindar los cuidados durante años. -Incertidumbre sobre la situación de cuidados. Estado de salud del cuidador: -Problemas físicos. -Problemas psicológicos. -Adicción o codependencia. -Patrones de afrontamiento marginales. -Expectativas irreales sobre sí mismo. -Incapacidad para satisfacer las expectativas propias o ajenas. Criterios de resultados (NOC) (1501) EJECUCIÓN DEL ROL Definición: Congruencia de la conducta de rol del individuo con las expectativas de rol Indicadores: -(150101) Capacidad para cumplir las expectativas del rol. -(150107) Descripción de los cambios conductuales con la enfermedad. -Escala de medida del indicador 1. No adecuada. 2. Ligeramente adecuada 3. Moderadamente adecuada. 4. Sustancialmente adecuada 5. Completamente adecuada (2203) ALTERACIÓN DEL ESTILO DE VIDA DEL CUIDADOR FAMILIAR Definición: Gravedad de alteraciones en el estilo de vida de un miembro de la familia debido a su papel de cuidador Indicadores: -(220302) Realización del rol -(220303) Flexibilidad del rol -Escala de medida del indicador 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido.

4. Levemente comprometido. 5. No comprometido (2508) BIENESTAR DEL CUIDADOR FAMILIAR Definición: Alcance de la percepción positiva del estado y de las circunstancias del proveedor de cuidados primarios Indicadores: -(250802) Satisfacción con la salud emocional -(250809) Rol de cuidador familiar Escala de medida del indicador: 1. No del todo satisfecho. 2. Algo satisfecho. 3. Moderadamente satisfecho. 4. Muy satisfecho. 5. Completamente satisfecho Intervenciones de enfermería (NIC) (5240) ASESORAMIENTO Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales. Actividades: -Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. -Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. -Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede. -Favorecer la expresión de sentimientos. -Pedir al paciente/ ser querido que identifique lo que puede/ no puede hacer sobre lo que le sucede. -Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del paciente y el punto de vista del cuidador acerca de la situación. -Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia. -Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos. -Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades. -Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. -Reforzar nuevas habilidades. (7040) APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL Definición: Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios. Actividades -Determinar el nivel de conocimientos del cuidador. -Determinar la aceptación del cuidador de su papel. -Aceptar las expresiones de emoción negativas. -Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles. -Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede. -Animar al cuidador que asuma su responsabilidad, si es el caso. -Observar si hay indicios de estrés.

-Enseñar al cuidador técnicas de manejo de estrés. -Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo. -Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo. (5606) ENSEÑANZA INDIVIDUAL Definición: Planificación, puesta en practica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesidades particulares del paciente Actividades: -Establecer compenetración. -Establecer la credibilidad del educador. -Identificar los objetivos de enseñanza necesarios para conseguir las metas. -Determinar la secuencia de presentación de la información. -Ajustar la instrucción para facilitar el aprendizaje, según proceda. -Reforzar la conducta, si se considera oportuno. -Incluir a la familia / ser querido, si es posible. (00126) CONOCIMIENTOS DEFICIENTES: PROCESO DE ENFERMEDAD Y RÉGIMEN TERAPÉUTICO Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico. Factores relacionados -Falta de exposición. -Falta de memoria. -Mala interpretación de la información. -Limitación cognitiva. -Falta de interés en el aprendizaje. -Poca familiaridad con los recursos para obtener la información. -Comportamientos inapropiados o exagerados (p. Ej., histeria, hostilidad, agitación, apatía. Características definitorias -Verbalización del problema. -Seguimiento inexacto de las instrucciones. -Realización inadecuada de las pruebas. Criterios de resultados (NOC): (1803) CONOCIMIENTO: PROCESO DE LA ENFERMEDAD Definición: Grado de comprensión transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta. Indicadores: -(180302) Descripción del proceso de enfermedad. -(180306) Descripción de los signos y síntomas. -Escala de medida del indicador: 1. Ninguno 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extenso

(1805) CONOCIMIENTO: CONDUCTA SANITARIA Definición: Grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la protección de la salud. Indicadores: -(180513) Descripción de como evitar la exposición a los riesgos medioambientales -(180514) Explicación de las medidas para prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas. -Escala de medida del indicador: 1. Ninguno 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 6. Extenso (1814) CONOCIMIENTO: PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Definición: Grado de comprensión transmitido sobre los procedimientos requeridos dentro de un régimen terapéutico Indicadores: -(181401) Descripción del procedimiento terapéutico. -Escala de medida del indicador: 1. Ninguno 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extenso Intervenciones de enfermería (NIC) (5602) ENSEÑANZA: PROCESO DE SU ENFERMEDAD Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico. Actividades: -Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico. -Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso. -Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede. -Describir el proceso de la enfermedad, si procede. -Evitar las promesas tranquilizadoras vacías. -Proporcionar información a la familia/ ser querido acerca de los progresos del paciente, según proceda. -Proporcionar información de las medidas de diagnóstico disponible, según resulte adecuado. -Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad. -Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios del tratamiento, si procede. -Proporcionar el nº de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.

-Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados, si procede (5606) ENSEÑANZA INDIVIDUAL Definición: Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñaza diseñado para tratar las necesidades particulares del paciente. Actividades: -Establecer compenetración. -Determinar las necesidades de enseñanza del paciente. -Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente. -Valorar las capacidades/ incapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas. -Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender, si procede. -Identificar los objetivos de enseñanza necesarios para conseguir las metas. -Ajustar el contenido de acuerdo a las capacidades/ incapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas del paciente. -Instruir al paciente cuando corresponda. -Corregir las malas interpretaciones de la información, si procede. -Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. -Incluir a la familia, si es posible. -Registrar el contenido presentado y la comprensión del paciente de la información. (5618) ENSEÑANZA: PROCEDIMIENTO/ TRATAMIENTO Definición: Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito. Actividades: -Informar al paciente/ familia acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/ tratamiento, si procede. -Informar al paciente/ familia acerca de la duración esperada del procedimiento/ tratamiento. -Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si es el caso. -Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/ tratamiento. -Explicar el propósito del procedimiento/ tratamiento. -Describir las actividades del procedimiento/ tratamiento. -Obtener /ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/ tratamiento de acuerdo con la política del centro, si procede. -Enseñar al paciente como cooperar/ participar durante el procedimiento/tratamiento, si procede. -Presentar al paciente al personal implicado en el procedimiento /tratamiento, si procede. -Discutir la necesidad de medidas especiales durante el procedimiento /tratamiento, si procede. -Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la recuperación. -Proporcionar información sobre cuándo y dónde estarán disponibles los resultados y la persona que los explicará. -Corregir las expectativas irreales del procedimiento/ tratamiento, si procede.

-Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. -Incluir a la familia, si resulta oportuno. 5. DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS BAÑO / HIGIENE (00108) Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño / higiene. Factores relacionados: -Disminución o falta de motivación. -Debilidad y cansancio. -Deterioro neuromuscular. -Dolor. -Deterioro perceptual o cognitivo Características definitorias: Incapacidad para: -Lavar total o parcialmente el cuerpo -Obtener agua o llegar hasta una fuente, regular la temperatura o flujo del agua del baño. -Obtener los artículos de baño. -Entrar y salir del baño. Criterios de resultados (NOC) (0300) AUTOCUIDADOS: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD) Definición: Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismos de ayuda Indicadores: -(030004) Se baña -(030006) Higiene -Escala de medida del indicador 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. (0208)MOVILIDAD Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independiente con o sin mecanismo de ayuda Indicadores: -(020801) Mantenimiento del equilibrio -(020802) Mantenimiento de la posición corporal. -Escala de medida del indicador: 1Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido.

3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. (2101) DOLOR: EFECTOS NOCIVOS Definición: Gravedad de los efectos nocivos observados o referidos del dolor crónico en el funcionamiento diario. Indicadores: -(210113) Movilidad física alterada -(210114) Higiene personal alterada -Escala de medida del indicador 1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno Intervenciones de enfermería (NIC) (1610) BAÑO Definición: Baño corporal a afectos de relajación, limpieza y curación. Actividades: -Ayudar con la ducha de silla, bañera, ducha de pie o baño de asiento, si procede o se desea. -Ayudar con el cuidado perianal, si es necesario. -Ayudar con las medidas de higiene. -Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel secas. -Ofrecer lavado de manos después de ir al baño o antes de las comidas. -Inspeccionar el estado de la piel durante el baño. -Controlar la capacidad funcional durante el baño. (1801) AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAÑO / HIGIENE Definición: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal Actividades: -Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado, y demás accesorios necesarios a pie de cama/en el baño. -Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño. -Facilitar que el paciente se cepille los dientes si es el caso. -Facilitar que el paciente se bañe por si mismo, si es el caso. -Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente. -Fomentar la participación de los padres / familia en los rituales habituales a la hora de irse a la cama, si es el caso. -Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidado (4480) FACILITAR LA AUTORESPONSABILIDAD

Definición: Animar a un paciente que asuma más responsabilidad de su propia conducta. Actividades: -Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca de los cuidados de la salud -Fomentar la manifestación oral de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad -Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente. -Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada. -Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Proporcionar una respuesta positiva a la aceptación de una responsabilidad adicional y/o un cambio de conducta. (6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada del os datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede. -Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. 6. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (00002) Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas Factores relacionados: -Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos. Características definitorias: -Peso corporal inferior en un 20% o más al peso ideal. -Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas. -Palidez de las conjuntivas y mucosas. -Debilidad de los músculos requeridos para la masticación o la deglución.

-Inflamación o ulceración de la cavidad bucal. -Saciedad inmediatamente después de ingerir alimentos. -Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos. Criterios de resultados (NOC) (1008) ESTADO NUTRICIONAL: INGESTIÓN ALIMENTARIA Y DE LÍQUIDOS Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un período de 24 horas. Indicadores: -(100801) Ingestión alimentaría oral. -(100803) Ingestión de líquidos orales. -Escala de medida del indicador: 1. Inadecuado 2. Ligeramente adecuado 3. Moderadamente adecuado 4. Sustancialmente adecuado 5. Completamente adecuado Intervenciones de enfermería (NIC) (1100) MANEJO DE LA NUTRICIÓN Definición: Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos. Actividades: -Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento. -Proporcionar un sustituto del azúcar, cuando resulte oportuno. -Pesar al paciente a intervalos adecuados. -Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida. -Favorecer la ingesta de alimentos ricos en hierro, si procede. -Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitaminas, si es el caso. -Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento. -Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales. (1160) MONITORIZACIÓN NUTRICIONAL Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar la malnutrición. Actividades: -Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso. -Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la alimentación. -Observar si la piel está seca, descamada o con pigmentación. -Observar las encías por si hubiera inflamación, estuvieran esponjosas, cedidas y con hemorragias. -Observar si se producen náuseas y vómitos. -Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad. -Observar si la boca / labios están inflamados, enrojecidos y agrietados. -Observar cualquier llaga, edema y papila hiperemia e hipertrófica de la lengua y de la cavidad bucal. -Realizar consulta a dietética, si se requiere. -Determinar si el paciente necesita dieta especial.

7. DESESPERANZA (00124) Definición: Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales y es incapaz de movilizar su energía en su propio provecho. Factores relacionados: -Prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento. -Declive o deterioro del estado de fisiológico. -Estrés de larga duración. -Abandono. -Perdida de la fe en los valores trascendentales o Dios. Características definitorias: -Pasividad, disminución de la verbalización. -Disminución de las emociones. -Claves verbales (contenido desesperanzado, “no puedo”, suspiros. -Falta de iniciativa. -Disminución de la respuesta a los estímulos. -Encogerse de hombros en respuesta a la persona que habla. -Falta de implicación en sus cuidados o aceptación pasiva. -Volver hacia el lado contrario de la persona que habla. -Cerrar los ojos. -Disminución del apetito. -Aumento o disminución del sueño. Criterios de resultados (NOC) (1201) ESPERANZA Definición: Optimismo que es personalmente satisfactorio y revitalizante Indicadores: -(120101) Expresión de una orientación futura positiva -(120102) Expresión de confianza -Escala de medida del indicador: 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. (1204) EQUILIBRIO EMOCIONAL Definición: Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias Indicadores: -(120402) Muestra un estado de animo sereno. -(120417) Refiere un nivel de energía apropiado -Escala de medida del indicador: 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado.

3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. Intervenciones de enfermería (NIC) (5230) AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO Definición: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. Actividades: -Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento. -Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. -Presentar al paciente personas(o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito. -Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. -Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo. -Animar la implicación familiar, si procede. -Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados. -Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento. (5270) APOYO EMOCIONAL Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. Actividades: -Comentar la experiencia emocional con el paciente. -Ayudar al paciente a reconocer y expresar sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. -Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. -Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos. -Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases de sentimiento de pena. -Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de utilidad para el paciente. -Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. -Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad. -Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. -Remitir a servicios de asesoramiento, si precisa. (5240) ASESORAMIENTO Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales. Actividades: -Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.

-Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. -Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede. -Favorecer la expresión de sentimientos. -Pedir al paciente/ ser querido que identifique lo que puede/ no puede hacer sobre lo que le sucede. -Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del paciente y el punto de vista del cuidador acerca de la situación. -Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia. -Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos. -Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades. -Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. (5310) DAR ESPERANZA Definición: Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva en una situación dada Actividades: -Ayudar al paciente / familia a identificar las áreas de esperanza en la vida. -Enseñar a reconocer la realidad estudiando la situación y haciendo planes para casos de emergencias. -Ayudar al paciente a diseñar y revisar las metas relacionadas con el objeto de la esperanza. -Evitar disfrazar la verdad. -Facilitar el alivio y disfrute de éxitos y experiencias pasadas del paciente / familia. -Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados 8. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085) Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. Factores relacionados: -Medicamentos -Malestar o dolor. -Deterioro neuromuscular o musculoesqueletico. -Intolerancia a la actividad o disminución de la fuerza o resistencia. -Disminución de la fuerza, control o masa muscular. Características definitorias: -Inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades habituales de la vida diaria. -Limitación de la habilidad para las habilidades motoras groseras. -Limitación de la habilidad para las habilidades motoras finas. -Movimientos descoordinados o espasmódicos. -Limitación de la amplitud de los movimientos -Dificultad para girarse en la cama. -Disminución del tiempo de reacción. -Falta de aliento inducida por el movimiento. -Cambios en la marcha (p. Ej.; disminución en la velocidad de la marcha, dificultad para iniciar el paso, pasos cortos, andar arrastrando los pies,

balanceo postural lateral exagerado. -Ocuparse en sustituciones del movimiento (p. Ej.; atención creciente a otras actividades, conducta de control, centrar la atención en la actividad previa a la enfermedad o discapacidad. -Enlentecimiento del movimiento. -Temblor inducido por el movimiento. Criterios de resultados (NOC) (0208) MOVILIDAD Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda Indicadores: -(020803) Movimiento muscular. -(020806) Ambulación -Escala de medida del indicador: 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. (1811) CONOCIMIENTO: ACTIVIDAD PRESCRITA Definición: Magnitud de la comprensión transmitida sobre la actividad y el ejercicio prescrito. Indicadores: -(181101) Descripción de la actividad prescrita. -(181102) Explicación del propósito de la actividad. -Escala de medida del indicador: 1. Ninguno 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extenso (2101) DOLOR: EFECTOS NOCIVOS Definición: Gravedad de los efectos nocivos observados o referidos del dolor crónico en el funcionamiento diario Indicadores: -(210112) Trastornos del sueño. -(210113) Movilidad física alterada -Escala de medida del indicador: 1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno

Intervenciones de enfermería (NIC) (0221) TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBULACIÓN Definición: Estimulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión. Actividades: -Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia. -Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales. -Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado. -Ayudar al paciente con la deambulación inicial. -Instruir al paciente/ cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras. -Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal. -Ayudar al paciente a establecer distancias realistas con la deambulación. -Fomentar la deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad. -Animar al paciente a que este “levantado por su propia voluntad” si procede. (1400) MANEJO DEL DOLOR Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. Actividades: -Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. -Observar claves no verbales de molestia, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. -Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. -Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor. -Determinar el impacto de la experiencia de l dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad función cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles. -Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas de dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. -Controlar los actores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos. -Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. -Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación, distracción, terapia de juegos, aplicación de frió/ calor, etc.) antes, después y durante la actividad dolorosa, si fuera posible. -Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor. -Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una

valoración continua de la experiencia dolorosa. -Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente. -Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor. -Utilizar un enfoque multidisciplinar al manejo del dolor, cuando corresponda. -Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, nauseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento) (6490) PREVENCIÓN DE CAÍDAS Definición: Establecer precauciones especiales en paciente con alto riesgo de lesiones por caídas. Actividades: -Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado. -Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación. -Ayudar a la deambulación de la persona inestable. -Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador) para conseguir una deambulación estable. -Bloquear las ruedas de las sillas, camas, u otros dispositivos en el traslado del paciente. -Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos. -Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa. -Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc. -Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuada para evitar caídas de la cama, si es necesario. -Proporcionar al paciente dependiente medio de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador está ausente. -Responder a la luz de llamada inmediatamente. -Ayudar en el aseo. - Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad. - Protección y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo. (6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada del os datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede.

-Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Controlar los cambios en el esquema de sueño. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Controlar el estado nutricional, si procede. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. -Facilitar el descanso 9. DETERIORO DEL PATRÓN DEL SUEÑO (00095) Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo. Factores relacionados psicológicos. -Pensamientos repetitivos antes del sueño -Patrón de actividad diurna. -Pensar en el hogar. -Temperatura corporal. -Temperamento. -Higiene del sueño inadecuada. -Depresión, soledad. -Duelo. -Anticipación. -Preocupación por intentar dormir. Temor. -Separación de las personas significativas. -Ansiedad. -Medicamentos. -Miedo al insomnio. -Debilidad condicionada desadaptada. -Fatiga y aburrimiento. -Ambientales -Ruido. -Iluminación. -Alta de familiaridad con los muebles de la habitación. -Temperatura ambiente. -Desvelo generado por otros. -Estimulación excesiva. -Sujeciones físicas. -Falta de intimidad o control para el sueño. -Interrupciones para procedimientos terapéuticos, controles o pruebas de laboratorio. -Compañero/a de sueño. -Olores. -Parentales -Patrón de sueño / vigilia de la madre. -Apoyo emocional de la madre. -Fisiológicos: -Urgencia urinaria, incontinencia. -Fiebre, nauseas, estasís de secreciones, alta de aliento, posición y reflujo

gastroesofágico. Características definitorias: -Despertar antes o después de lo deseado. -Quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño. -Quejas verbales de no sentirse bien descansado. -Tiempo total de sueño menor del considerado normal para la edad. -Insatisfacción con el sueño. -Despertarse tres o más veces por la noche. -Disminución de la capacidad para funcionar. Criterios de resultados (NOC) (0004) SUEÑO Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo. Indicadores: -(000403) Patrón de sueño. -(190404) Calidad de sueño. -Escala de medida del indicador: 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. Intervenciones de enfermería (NIC) (1850) MEJORAR EL SUEÑO Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia. Actividades: -Determinar el esquema de sueño/ vigilia del paciente. -Explicar ala importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc. -Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño. -Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vía aérea obstruidas, dolor-molestias y frecuencia urinaria)/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño. -Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño. -Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama. -Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día, disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede. -Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño. -Disponer / llevar a cabo medidas agradables: masaje, colocación y contacto afectuoso. -Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario. -Disponer siestesillas durante el día, si se indica, para cumplir con las necesidades del sueño.

-Agrupar las actividades para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos. -Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño / vigilia del paciente. -Identificar las medicaciones que el paciente esta tomando para el sueño. -Fomentar el uso de medicamento para dormir que no contengan supresores de la fase REM. -Regular los estímulos del ambiente para mantener día-noche normales. -Comentar con el paciente y familia técnicas para favorecer el sueño. (6482) MANEJO AMBIENTAL CONFORT Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad optima. Actividades: -Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. -Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constructivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes. -Proporcionar una cama limpia, cómoda. -Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible. -Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos. -Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible. -Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas, aplicar cremas dérmicas, o limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal. -Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, tablillas inmovilizadoras para la parte dolorosa del cuerpo. (1400) MANEJO DEL DOLOR Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. Actividades: -Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. -Observar claves no verbales de molestia, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. -Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. -Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor. -Determinar el impacto de la experiencia de l dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad función cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles. -Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas de dolor, tiempo

que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. -Controlar los actores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos. -Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. -Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación, distracción, terapia de juegos, aplicación de frío/ calor, etc.) antes, después y durante la actividad dolorosa, si fuera posible. -Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor. -Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. -Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente. -Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor. -Utilizar un enfoque multidisciplinar al manejo del dolor, cuando corresponda. -Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, nauseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento) (2380)MANEJO DE LA MEDICACIÓN Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación. Actividades: -Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción medica y/ o el protocolo. -Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede. -Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación. -Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. -Observa si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación. -Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos. -Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación. -Revisar con el paciente y/o la familia los tipos y dosis de medicamentos tomados. -Facilitar los cambios de medicación con el medico, si procede. -Observar si hay respuesta a los cambios en el régimen de medicación, si procede. -Determinar los conocimientos del paciente sobre la medicación. -Controlar el cumplimiento del régimen de medicación. -Determinar los factores que puedan impedir al paciente tal como se han prescritos. -Explicar al paciente y /o familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación. -Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos. 10. DUELO ANTICIPADO (00136) Definición: Respuesta y conductas intelectuales y emocionales mediante las que las personas, familias y comunidades intentan superar el proceso de

modificación del autoconcepto provocado por la percepción de la perdida potencial. Características Definitorias: -Perdida potencial de un objeto significativo (p. Ej.; personas, posesiones, trabajo, posición, hogar, ideales, partes y procesos corporales. -Expresión de sufrimiento ante la pérdida potencial. -Negación de la pérdida potencial. -Negación del significado de la pérdida. -Culpa. -Cólera. -Tristeza. -Pacto. -Alteración de los hábitos alimentarios, de sueño, en lo patrones de sueño nivel de actividad, libido -Alteración de los patrones de comunicación -Dificultad para asumir roles nuevos o diferentes. -Resolución del duelo antes de producirse la pérdida Criterios de resultados (NOC) (1304) RESOLUCIÓN DE LA AFLICCIÓN Definición: Adaptación a la perdida real o inminente de un ser querido Indicadores: -(130401) Expresa sentimientos sobre la perdida -(130404) Verbaliza aceptación de la perdida -Escala de medida del indicador: 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. (1305) MODIFICACIÓN PSICOSOCIAL: CAMBIO DE VIDA Definición: Respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a un cambio de vida importante. Indicadores: -(130501) Establecimiento de objetivos realistas -(130508) Identificación de múltiples estrategias de superación Escala de medida del indicador: 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado Intervenciones de enfermería (NIC) (4920) ESCUCHA ACTIVA Definición: Gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente.

Actividades: -Mostrar interés en el paciente. -Favorecer la expresión de sentimientos. -Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones. -Estar atento a la propia actitud física en la comunicación de mensajes no verbales -Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones. -Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como contenido de la conversación. -Estar atento a las palabras que se evitan, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas. -Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación e inflexión de la voz. -Identificar los temas predominantes. -Determinar el significadote los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual. -Calcular una respuesta, de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido. -Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación. -Verificar la comprensión del mensaje. -Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura. (5240) ASESORAMIENTO Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales. Actividades: -Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. -Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. -Disponer de intimidad para asegurar la confidencialidad. -Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede. -Favorecer la expresión de sentimientos. -Pedir al paciente/ ser querido que identifique lo que puede/ no puede hacer sobre lo que le sucede. -Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia. -Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos. -Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. (5270) APOYO EMOCIONAL Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. Actividades: -Comentar la experiencia emocional con el paciente. -Ayudar al paciente a reconocer y expresar sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. -Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. -Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.

-Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases de sentimiento de pena. -Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de utilidad para el paciente. -Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. -Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad. -Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. -Remitir a servicios de asesoramiento, si precisa (5290) FACILITAR EL DUELO Definición: Ayuda en la resolución de una perdida importante Actividades: -Identificar la perdida. Ayudar al paciente a identificar la naturaleza de la unión al objeto o personas perdidos. -Ayudar al paciente a identificar la reacción inicial a la perdida. -Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la perdida. Fomentar la discusión de experiencias de pérdidas anteriores. -Animar al paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos de la pérdida. -Fomentar la identificación de los miedos más profundos respecto a la perdida. -Instruir en fases del proceso de aflicción, si procede. -Apoyar la progresión a través de los estadios de aflicción personal. -Incluir a los seres queridos en las discusiones y decisiones, si procede. -Ayudar a identificar estrategias personales de resolución del problema. -Animar al paciente a implementar costumbres culturales, religiosas y sociales asociadas con la perdida. -Utilizar palabras claras, como muerte o muerto, en lugar de eufemismos. -Apoyar los esfuerzos para resolver conflictos anteriores, si procede. -Apoyar los progresos conseguidos en el proceso de aflicción. -Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida. 11. FATIGA (00093) Definición: Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual. Factores relacionados: Psicológicos -Estilo de vida aburrida. -Estrés. -Ansiedad. -Depresión. Fisiológicos -Deprivación de sueño. -Malestar físico. -Estados de enfermedad. -Anemia.

-Desnutrición. Situacionales -Acontecimientos vitales negativos -Ocupación. Características definitorias: -Incapacidad para restaurar la energía incluso después del sueño. -Falta de energía o incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física. -Aumento de los requerimientos de descanso. -Cansancio. -Incapacidad para mantener las actividades habituales. -Verbalización de una falta de energía abrumadora y que no desaparece. -Letargo o fatiga. -Percepción de necesitar energía adicional para realizar las tareas habituales. -Aumento de las quejas físicas. -Compromiso de la concentración. -Desinterés por el entorno, introspección. -Disminución en la ejecución de las tareas. -Compromiso de la libido. -Somnolencia. -Sentimientos de culpa por no asumir las responsabilidades de la manera deseada. Criterios de resultados (NOC) (0002) CONSERVACIÓN DE LA ENERGÍA Definición: Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad. Indicadores: -(000201) Equilibrio entre actividad y descanso. -(000205) Adapta el estilo de vida al nivel de energía. -Escala de medida del indicador: 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado (0006) ENERGÍA PSICOMOTORA Definición: Vigor y energía personal para mantener actividades de la vida diaria, nutrición y seguridad personal. Indicadores: -(000603) Muestra aseo e higiene personal adecuado. -(000606) Muestra interés por lo que le rodea -Escala de medida del indicador: 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado.

4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. Intervenciones de enfermería (NIC) (0180) MANEJO DE LA ENERGÍA Definición: Regulación del uso de la energía para tratar de evitar la fatiga y mejorar las funciones. Actividades: -Determinar las limitaciones físicas del paciente. -Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente / ser querido. -Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones. -Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor y medicamentos. -Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados. -Consultar con el medico la forma de aumentar la ingesta de alimentos energéticos -Observar al paciente por si aparecen indicios de escaso de fatiga física y emocional. -Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria. -Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. -Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad. -Limitar los estímulos de ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajación -Favorecer el reposo/limitación de actividades (aumentar el numero de periodos de descanso. -Favorecer la alternancia de reposo y actividad. -Facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación. -Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación, traslados, giros y cuidados personales) -Favorecer la actividad física (deambulación o realización de actividades de la vida diaria, coherente con los recursos energéticos del paciente. -Ayudar al paciente a comprender los principios de conservación de energía (requisitos para la restricción de actividad o reposo en cama. -Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energía. -Ayudar al paciente a limitar el sueño diurno proporcionando actividades que fomenten el estar despertó de forma plena, si procede. (0200) FOMENTO DEL EJERCICIO Definición: Facilitar, regularmente, la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener y mejorar el estado físico y el nivel de salud. Actividades: -Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos. -Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.

-Incluir a la familia / cuidadores en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios. -Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio. -Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el medico y/o fisioterapeuta. Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa. -Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuados a sus necesidades. Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicio. -Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente. (1850) MEJORAR EL SUEÑO Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia Actividades: -Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente. -Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño. -Ayudar a eliminar situaciones estresantes antes de irse a la cama. -Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede. -Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción al sueño. -Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso. -Disponer / llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso. -Agrupar las actividades para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 min. -Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño / vigilia del paciente. (4480) FACILITAR LA AUTO RESPONSABILIDAD Definición: Animar a un paciente que asuma más responsabilidad de su propia conducta. Actividades: -Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca de los cuidados de la salud -Fomentar la manifestación oral de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad -Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente. -Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada. -Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Proporcionar una respuesta positiva a la aceptación de una responsabilidad adicional y/o un cambio de conducta.

12. RIESGO DE CAÍDAS (00155) Definición: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. Factores de riesgo: -Adultos -Historia de caídas. -Uso de silla de ruedas. -Edad igual o superior a los 65 años. Fisiológicos -Enfermedad aguda. -Estados postoperatorios. -Dificultades visuales. -Dificultades auditivas. -Hipotensión ortostática. -Insomnio. -Mareos al girar o extender el cuello. -Anemia. -Enfermedad vascular. -Neoplasmas (es decir, fatiga, limitación de la movilidad. -Urgencia o incontinencia urinaria. -Diarrea. -Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores. -Cambios de glucosa postprandial. -Deterioro de la movilidad física. -Déficit propioceptivos (p. Ej., desatención unilateral. -Neuropatía. -Cognitivos -Alteración del estado mental (p. Ej., confusión, delirio, demencia, deterioro en la percepción de la realidad). -Medicamentosos -Agentes antihipertensivos. -Diuréticos. -Antidepresivos tricíclicos. -Ansiolíticos. -Narcóticos. -Hipnóticos o tranquilizantes. -Ambientales: -Sujeciones. -Habitación desconocida, débilmente iluminada. -Falta de material antideslizante en la bañera o ducha Criterios de resultados (NOC) (1909) CONDUCTA DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS Definición: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal. Indicadores: -(190902) Provisión de ayuda personal. -(190917) Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos que

aumenten el riesgo de caídas. -Escala de medida del indicador: 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado Intervenciones de enfermería (NIC) (6490) PREVENCIÓN DE CAÍDAS Definición: Establecer precauciones especiales en paciente con alto riesgo de lesiones por caídas. Actividades: -Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que pueda aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado. -Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación. -Ayudar a la deambulación de la persona inestable. -Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador) para conseguir una deambulación estable. -Bloquear las ruedas de las sillas, camas, u otros dispositivos en el traslado del paciente. -Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos. -Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa. -Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc. -Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuada para evitar caídas de la cama, si es necesario. -Proporcionar al paciente dependiente medio de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador está ausente. -Responder a la luz de llamada inmediatamente. -Ayudar en el aseo. -Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad. (6486) MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad. Actividades: -Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva. -Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físico, biológicos y químicos. -Eliminar los factores de peligro cuando sea posible. -Disponer de dispositivos de adaptación, barandillas, para aumentar la seguridad del ambiente. 13. RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPEÑO DEL ROL DEL CUIDADOR (00062) Definición: El cuidador es vulnerable a la percepción de la dificultad para desempeñar su rol de cuidador de la familia Factores relacionados:

-Aislamiento de la familia o del cuidador -Falta de descanso y distracción del cuidador. -Enfermedad grave del receptor de los cuidados. Curso imprevisible de la enfermedad o inestabilidad de la salud del receptor de los cuidados. -El cuidador no esta preparado desde la perspectiva de su desarrollo para asumir ese papel (p. Ej.; un adulto joven que tiene que atender a un familiar mayor. -Problemas psicológicos o cognitivos del receptor de los cuidados. -Situación marginal de la familia o disyunción familiar previa al inicio de la situación en que se requieren cuidados -Patrones de afrontamiento marginales del cuidador. -Historia anterior de malas relaciones entre la persona que brinda los cuidados y la que los recibe. -El cuidador es el cónyuge. -Presencia de agentes estresantes situacionales que normalmente afectan a las familias (p. Ej.; una perdida significativa, desastre o crisis, vulnerabilidad económica, acontecimientos vitales importantes. -Entorno físico inadecuado para prestar los cuidados (p. Ej.; acondicionamiento domestico, transportes, servicios comunitarios, equipo. -Presencia de malos tratos o violencia. -Duración de la necesidad de los cuidados. -Cuidados numerosos o complejos. -El cuidador desempeña roles que entran en competencia. Criterios de resultados (NOC) (2203) ALTERACIÓN DEL ESTILO DE VIDA DEL CUIDADOR FAMILIAR Definición: Gravedad de alteraciones en el estilo de vida de un miembro de la familia debido a su papel de cuidador Indicadores: -(220302) Realización del rol -(220303) Flexibilidad del rol -Escala de medida del indicador 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido (2508) BIENESTAR DEL CUIDADOR FAMILIAR Definición: Alcance de la percepción positiva del estado y de las circunstancias del proveedor de cuidados primarios Indicadores: -(250802) Satisfacción con la salud emocional -(250809) Rol de cuidador familiar -Escala de medida del indicador: 1. No del todo satisfecho. 2. Algo satisfecho. 3. Moderadamente satisfecho.

4. Muy satisfecho. 5. Completamente satisfecho. Intervenciones de enfermería (NIC) (5240) ASESORAMIENTO Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales. Actividades: -Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. -Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. -Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede. -Favorecer la expresión de sentimientos. -Pedir al paciente/ ser querido que identifique lo que puede/ no puede hacer sobre lo que le sucede. -Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del paciente y el punto de vista del cuidador acerca de la situación. -Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia. -Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos. -Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades. -Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. -Reforzar nuevas habilidades. (7040) APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL Definición: Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios. Actividades -Determinar el nivel de conocimientos del cuidador. -Determinar la aceptación del cuidador de su papel. -Aceptar las expresiones de emoción negativas. -Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles. -Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede. -Animar al cuidador que asuma su responsabilidad, si es el caso. -Observar si hay indicios de estrés. -Enseñar al cuidador técnicas de manejo de estrés. -Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo. -Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo. (5606) ENSEÑANZA INDIVIDUAL Definición: Planificación, puesta en practica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesidades particulares del paciente Actividades: -Establecer compenetración. -Establecer la credibilidad del educador. -Identificar los objetivos de enseñanza necesarios para conseguir las metas. -Determinar la secuencia de presentación de la información. -Ajustar la instrucción para facilitar el aprendizaje, según proceda. -Reforzar la conducta, si se considera oportuno.

-Incluir a la familia / ser querido, si es posible. (0004) RIESGO DE INFECCIÓN Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. Factores de riesgo: -Procedimientos invasivos. -Destrucción tisular y aumento de la exposición tisular. -Inmunosupresión. Criterios de resultados (NOC) (0702) ESTADO INMUNE Definición: Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos. Indicadores: -(070209) Integridad mucosa. -(070215) Recuento diferencial leucocitario. -Escala de medida del indicador: 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido (0703) SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN Definición: Gravedad de infección y síntomas asociados. Indicadores: -(070307) Fiebre. -(070311) Malestar general. -Escala de medida del indicador: 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno (1902) CONTROL DE RIESGO Definición: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables. Indicadores: -(190201) Reconoce los factores de riesgo. -(190216) Reconoce cambios en el estado de salud -Escala de medida del indicador: 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado.

5. Siempre demostrado. Intervenciones de enfermería (NIC) (2440) MANTENIMIENTO DE DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO (DAV) Definición: Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres perforados o no perforados y los implantados. Actividades: -Determinar el tipo de catéter venoso a colocar. -Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso. -Mantener las precauciones universales. -Verificar las órdenes de las soluciones a prefundir. -Determinar la frecuencia de flujo, capacidad del depósito y colocación de las bombas de perfusión. -Determinar si el catéter venoso se utiliza para obtener muestra de sangre. -Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro. -Observar si hay signo de oclusión del catéter. -Utilizar agentes fibrinolíticos para permeabilizar catéteres ocluidos, si procede y de acuerdo con las normas del centro. -Mantener suero salino, si procede. -Llevar el registro preciso de solución de infusión. -Controlar periódicamente el estado de líquidos, si procede. -Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (rubor, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar. -Instruir al paciente y/o la familia en el mantenimiento del dispositivo. (6540) CONTROL DE INFECCIONES Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos. Actividades: -Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes. -Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles. -Mantener técnicas de aislamiento, si procede. -Limitar el número de las visitas, si procede. -Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos. -Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente. -Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal. -Usar guantes estériles, si procede. -Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a pie de cama. -Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas de nutrición parenteral total -Cambiar los sitios de vía IV periférica y de vía central y los apósitos, según protocolo. -Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV. -Administrar terapia de antibióticos, si procede. -Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

-Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador. (6550) PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES Definición: Protección y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo. Actividades: -Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. -Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. -Seguir las precauciones propias de una neutropenia, si es el caso. -Limitar el número de visitas, si procede. -Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. -Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso. -Inspeccionar el estado de cualquier incisión/ herida quirúrgica. -Obtener muestra para realizar un cultivo, si es necesario. -Fomentar una ingesta nutricional y de líquidos suficiente. -Facilitar el descanso. -Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informar de ellos al cuidador. -Enseñar al paciente y la familia a evitar infecciones. -Retirar las flores y plantas de la habitación del paciente. (6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada del os datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Interpretar los resultados de las pruebas de diagnósticas, si procede. -Interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el médico, si procede. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede. -Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Controlar los cambios en el esquema de sueño. -Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrolitos. -Controlar el estado nutricional, si procede. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. -Seguir las precauciones propias de una neutropenia, si es el caso.

-Limitar el número de visitas, si procede. -Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. -Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso -Inspeccionar el estado de cualquier incisión/ herida quirúrgica. -Obtener muestra para realizar un cultivo, si es necesario. -Fomentar una ingesta nutricional y de líquidos suficiente. -Facilitar el descanso. -Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informar de ellos al cuidador. -Enseñar al paciente y la familia a evitar infecciones. -Retirar las flores y plantas de la habitación del paciente.

PROBLEMAS INTERDISCIPLINARES Objetivo general: Prevenir y/ o detectar y/ o controlar precozmente la aparición de signos/ síntomas de: COMPLICACIÓN POTENCIAL (C.P): HIPERTERMIA 2ª A INMUNOSUPRESIÓN POSTQUIMIOTERAPIA (6550) PROTECCIÓN CONTRA LA INFECCIÓN Definición: Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo Actividades: -Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. -Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. -Seguir las precauciones propias de una neutropenia, si es el caso. -Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. -Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica. -Obtener muestras para realizar un cultivo, si es preciso. -Observar si hay cambio en el nivel vitalidad / malestar. -Fomentar la respiración y tos profunda, si esta indicado. -Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como esta prescrito. -Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informar de ellos al cuidador. -Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones. (6680) MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal par determinar y prevenir complicaciones. Actividades: -Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. -Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, si procede. -Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipo / hipertermia. -Observar la presencia y calidad de los pulsos. -Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede. -Observar si hay disminución o aumento de la presión de pulso. -Controlar periódicamente el ritmo, la frecuencia y los tonos cardíacos. -Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). -Controlar periódicamente los sonidos pulmonares. -Controlar periódicamente la oximetría del pulso. -Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. -Observar si hay cianosis central y periférica. -Observar si hay relleno capilar normal. -Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

(6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada del os datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes. -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede. -Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. -Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Observar si hay infección, si procede. -Iniciar y /o cambiar el tratamiento medico para mantener los parámetros del paciente dentro de los limites ordenados por el medico mediante los protocolos establecidos. -Consultar con el medico cuando los datos del paciente indique una necesidad de cambio de terapia medica. -Establecer el tratamiento adecuado, según proceda. -Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente. -Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo. -Realizar consulta con el cuidador correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar. (3740) TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Definición: Actuación ante un paciente con hipertermia causada por factores no ambientales. Actividades: -Tomar la temperatura con la frecuencia oportuna. -Vigilar por si hubiera pérdida imperceptible de líquidos. -Observar el color de la piel y la temperatura. -Comprobar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede. -Vigilar por si hubiera descensos de los niveles de conciencia. -Vigilar por si hubiera actividad de ataques. -Comprobar los valores de recuento de leucocitos, hemoglobina y hematocrito. -Controlar ingresos y egresos. -Monitorizar por si hubiera anormalidades en los electrolitos y desequilibrio ácido-base. -Administrar medicación antipirética, si procede. -Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede.

-Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales, si procede. -Administrar líquidos intravenosos, si procede. -Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y en las axilas. -Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los temblores de frío. -Administrar oxígeno, si procede. (5340) PRESENCIA Definición: Permanecer con otra persona durante los momentos de necesidad, tanto física como psicológica. Actividades: -Mostrar una actitud de aceptación. -Comunicar oralmente simpatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente. -Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente. -Establecer una consideración de confianza y positiva. -Escuchar las preocupaciones del paciente. -Permanecer en silencio, si procede. -Establecer contacto físico con el paciente para expresar la consideración, si resulta oportuno. -Estar físicamente disponible como elemento de ayuda. -Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas de interacción. -Establecer una distancia entre el paciente y la familia, si es necesario. -Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar conductas dependientes. -Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y disminuir miedos, en los signos vitales. (7820) MANEJO DE MUESTRAS Definición: Obtener, preparar y preservar una muestra para el análisis de laboratorio. Actividades: -Obtener la muestra, de acuerdo con el protocolo. -Enseñar al paciente a recoger y preservar la muestra, si procede. -Proporcionar el recipiente requerido para la muestra. -Utilizar los dispositivos especiales de recogida de muestras, si es necesario, para bebes, niños y adultos impedidos. -Ayudar con la biopsia de un tejido u órgano, según proceda. -Ayudar con la aspiración de líquidos de una cavidad corporal, si es el caso. -Almacenar las muestras recogidas en el tiempo, según protocolo. -Sellar todos los recipientes de las muestras para evitar fugas y contaminaciones. -Etiquetar las muestras con los datos adecuados. -Colocar la muestra en un recipiente adecuado para el transporte. -Disponer el transporte de la muestra al laboratorio. -Solicitar los análisis de laboratorio rutinarios relacionados con la muestra, si procede.

COMPLICACIÓN POTENCIAL (C. P.): NÁUSEAS Y /O VÓMITO S 2ª/º QUIMIOTERAPIA (6482) MANEJO AMBIENTAL CONFORT Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad optima. Actividades: -Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. -Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constructivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes. -Proporcionar una cama limpia, cómoda. -Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible. -Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos. -Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible. -Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas, aplicar cremas dérmicas, o limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal. -Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, tablillas inmovilizadoras para la parte dolorosa del cuerpo. (4200) TERAPIA INTRAVENOSA (I.V) Definición: Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. Actividades: -Verificar la orden de la terapia intravenosa. -Instruir al paciente acerca del procedimiento. -Realizar una técnica aséptica estricta. -Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carácter de la solución, y que no haya daños en el envase. -Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o administración de medicamentos (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia. -Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v; si esta indicado. -Pinchar el envase con el equipo de administración correspondiente. -Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa. -Determinar si el paciente esta tomando alguna medicación que sea incompatible con la medicación prescrita. -Administrar medicamentos i.v; según prescripción, y observar los resultados. -Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión. -Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas. -Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v. -Volver a colocar en sistema i.v; los aparatos o la solución de infusión cada 48 horas, según el protocolo del centro. -Mantener el vendaje oclusivo.

-Realizar las comprobaciones del punto de punción i.v. regularmente. -Realizar los cuidados del sitio i.v; de acuerdo con el protocolo del centro. (6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada del os datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes. -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede. -Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. -Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Observar si hay infección, si procede. -Iniciar y /o cambiar el tratamiento medico para mantener los parámetros del paciente dentro de los limites ordenados por el medico mediante los protocolos establecidos. -Consultar con el medico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia medica. -Establecer el tratamiento adecuado, según proceda. -Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente. -Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo. Realizar consulta con el cuidador correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar. (1450) MANEJO DE LAS NÁUSEAS Definición: Prevención y alivio de las náuseas. Actividades: -Observar el aprendizaje de estrategia para controlar las náuseas. -Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, duración, la intensidad y los factores desencadenantes. -Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (apetito, actividad, desempeño laboral y sueño. -Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible. -Controlar los factores ambientales que pueden evocar náuseas (malos olores, ruidos y estimulación visual desagradable. -Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas antes, durante y después de la

quimioterapia, junto con otras medidas de control de las mismas. -Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas. -Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas. -Animar a que ingieran pequeñas cantidades de comida que sean atractivas para la persona con náuseas. -Administrar alimentos fríos, líquidos transparentes, sin olor y sin color, según sea conveniente. -Pesar al paciente con regularidad. -Ayudar a realizar una alimentación alta en hidratos de carbono y baja en lípidos según sea conveniente. (1570) MANEJO DEL VÓMITO Definición: Prevención y alivio del vómito. Actividades: -Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis. -Medir o estimar el volumen de la emesis. -Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito. -Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible. -Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito (malos olores, ruidos y estimulación visual desagradable. -Reducir o eliminar factores personales que desencadenen el vómito (ansiedad, miedo y ausencia de conocimiento. -Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración. -Mantener las vías aéreas abiertas. -Proporcionar apoyo físico durante el vómito (ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza. -Proporcionar alivio (poner toallas frías en la frente, lavar la cara o proporcionar ropa limpia y seca) durante el episodio del vómito. -Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz. -Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor. -Esperar como mínimo treinta minutos después el episodio del vómito antes de dar. Líquidos al paciente (dando por sentado un tracto gastrointestinal normal y un peristaltismo normal. -Empezar por líquidos transparentes y no carbonatados. -Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos. -Controlar el equilibrio de fluidos y electrolitos. -Fomentar el descanso. -Utilizar suplementos nutritivos, si es necesario, para mantener el peso corporal. -Pesar al paciente con regularidad. -Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas.

(2240) MANEJO DE LA QUIMIOTERAPIA Definición: Ayuda al paciente y a la familia para que comprendan la acción y minimizar los efectos secundarios de los agentes antineoplásicos. Actividades: -Observar si hay efectos secundarios y efectos tóxicos derivados de los agentes quimioterápicos. -Proporcionar información al paciente y a la familia sobre el funcionamiento de los fármacos antineoplásicos sobre las células cancerígenas. -Instruir al paciente / familia acerca de los efectos de la quimioterapia sobre el funcionamiento de la médula ósea. -Instruir al paciente / familia sobre los modos de prevención de infecciones, tales como evitar multitudes y poner en práctica buenas técnicas de higiene y lavado de manos. -Administrar fármacos antieméticos para la náusea y el vómito. -Minimizar los estímulos de ruidos, luz y olores, especialmente los de alimentos. -Ofrecer al paciente una dieta blanda y de fácil digestión. -Administrar los fármacos quimioterápicos por la noche, para que el paciente esté durmiendo en el momento en que los efectos eméticos son mayores. Enseñar al paciente y a la familia a observar si se presentan síntomas de estomatitis. -Instruir al paciente sobre las técnicas de higiene bucal correctas. -Enseñar al paciente a utilizar la suspensión de nistatina oral para controlar las infecciones fúngicas, si procede. -Enseñar al paciente a evitar temperaturas extremas y tratamientos químicos del cabello mientras se recibe la quimioterapia. -Informar al paciente que se espera una caída del cabello. Según lo determine el tipo de agente quimioterápico utilizado. -Ayudar al paciente a conseguir una peluca u otro producto que cubra la cabeza, según el caso. -Administrar seis comidas de pequeña cantidad al día, según tolerancia. -Instruir al paciente para que evite comidas que producen calor, picantes. -Proporcionar comidas nutritivas y apetitosas para el paciente. -Vigilar el estado nutricional y el peso. -Discutir con el paciente la posibilidad de esterilidad y otros trastornos del sistema reproductor, si procede. -Seguir las normas recomendadas para que, la manipulación de fármacos antineoplásicos parenterales durante la preparación y administración de los medicamentos, sea segura. -Instruir a los supervivientes de larga duración y a sus familias sobre la posibilidad de malignidades secundarias y sobre la importancia de informar cualquier aumento de susceptibilidad a infecciones, fatiga o hemorragias. -Seguir las normas recomendadas para que la manipulación de fármacos antineoplásicos parenterales durante la preparación y administración de los medicamentos sea segura. (1160) MONITORIZACIÓN NUTRICIONAL Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar la

malnutrición. Actividades: -Pesar al paciente a intervalos establecidos. -Analizar la respuesta emocional del paciente cuando se encuentra en situaciones que implican comidas y comer. -Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la alimentación. -Observar si la piel esta seca, descamada, con pigmentación. -Observar si se producen nauseas y vómitos. -Observar preferencias y selección de comidas. -Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad. -Controlar la ingesta calórica y nutricional. -Observar cambios en el estado nutricional e iniciar tratamiento si procede. -Realizar consulta dietética, si se requiere. -Determinar si el paciente necesita dieta especial. -Proporcionar comida y líquidos nutricionales, según corresponda. COMPLICACIÓN POTENCIAL (C.P.): EVOC 2ª A QUIMIOTERA PIA DE ACONDICIONAMIENTO, FÁRMACOS APLASIANTES Y/O FACTOR ES DE RIESGO (4200) TERAPIA INTRAVENOSA (I.V) Definición: Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. Actividades: -Verificar la orden de la terapia intravenosa. -Instruir al paciente acerca del procedimiento. -Realizar una técnica aséptica estricta. -Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carácter de la solución, y que no haya daños en el envase. -Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o administración de medicamentos (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia). -Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v; si esta indicado. -Pinchar el envase con el equipo de administración correspondiente. -Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa. -Determinar si el paciente esta tomando alguna medicación que sea incompatible con la medicación prescrita. -Administrar medicamentos i.v; según prescripción, y observar los resultados. -Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión. -Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas. -Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v. -Volver a colocar en sistema i.v; los aparatos o la solución de infusión cada 48 horas, según el protocolo del centro. -Mantener el vendaje oclusivo. -Realizar las comprobaciones del punto de punción i.v. regularmente. -Realizar los cuidados del sitio i.v; de acuerdo con protocolo del centro.

(4130) MONITORIZACIÓN DE LÍQUIDOS Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos. Actividades: -Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (hipertermia, terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardiaca, diaforesis, infección. Poliuria, diarreas y vómitos. -Vigilar el peso. -Vigilar ingresos y egresos. -Comprobar los niveles de electrolitos en suero y orina, si procede. -Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración. -Observar presión sanguínea ortostática y cambio de ritmo cardíaco, si resulta oportuno. -Llevar un registro preciso de ingresos y egresos. -Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed. -Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina. -Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitación pulmonar, edema periférico y ganancia de peso. -Observar si hay signos y síntomas de ascitis. -Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis. -Administrar líquidos o restringirlos, si procede. (6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada del os datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes. -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede. -Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. -Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Observar si hay infección, si procede. -Iniciar y /o cambiar el tratamiento medico para mantener los parámetros del paciente dentro de los limites ordenados por el medico mediante los protocolos establecidos. -Consultar con el medico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia medica. -Establecer el tratamiento adecuado, según proceda.

-Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente. -Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo. -Realizar consulta con el cuidador correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar (7820) MANEJO DE MUESTRAS Definición: Obtener, preparar y preservar una muestra para el análisis de laboratorio. Actividades: -Obtener la muestra, de acuerdo con el protocolo. -Enseñar al paciente a recoger y preservar la muestra, si procede. -Proporcionar el recipiente requerido para la muestra. -Utilizar los dispositivos especiales de recogida de muestras, si es necesario, para bebes, niños y adultos impedidos. -Ayudar con la biopsia de un tejido u órgano, según proceda. -Ayudar con la aspiración de líquidos de una cavidad corporal, si es el caso. -Almacenar las muestras recogidas en el tiempo, según protocolo. -Sellar todos los recipientes de las muestras para evitar fugas y contaminaciones. -Etiquetar las muestras con los datos adecuados. -Colocar la muestra en un recipiente adecuado para el transporte. -Disponer el transporte de la muestra al laboratorio. -Solicitar los análisis de laboratorio rutinarios relacionados con la muestra, si procede. (6680) MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal par determinar y prevenir complicaciones. Actividades: -Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. -Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, si procede. -Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipo / hipertermia. -Observar la presencia y calidad de los pulsos. -Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede. -Observar si hay disminución o aumento de la presión de pulso. -Controlar periódicamente el ritmo, la frecuencia y los tonos cardíacos. -Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría. -Controlar periódicamente los sonidos pulmonares. -Controlar periódicamente la oximetría del pulso. -Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. -Observar si hay cianosis central y periférica. -Observar si hay relleno capilar normal. -Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

COMPLICACIÓN POTENCIAL (C.P.):E.I.C.H. AGUDA 2ª ACT IVIDAD CITOAGRESIVA DE LOS LINFOCITOS T DEL DONANTE (3590) VIGILANCIA DE LA PIEL Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas. Actividades: -Valorar el estado del sitio de incisión, si procede. -Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades. -Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas. -Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel. -Observar si hay zonas de presión o fricción. -Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. -Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y membranas mucosas. -Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. -Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. -Vigilar el color de la piel. -Comprobar la temperatura de la piel. -Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas. -Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario. -Instruir al miembro de la familia/ cuidador acerca de los signos de perdida de integridad de la piel, si procede. (4200) TERAPIA INTRAVENOSA (I.V) Definición: Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. Actividades: -Verificar la orden de la terapia intravenosa. -Instruir al paciente acerca del procedimiento. -Realizar una técnica aséptica estricta. -Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carácter de la solución, y que no haya daños en el envase. -Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o administración de medicamentos (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia. -Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v; si esta indicado. -Pinchar el envase con el equipo de administración correspondiente. -Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa. -Determinar si el paciente esta tomando alguna medicación que sea incompatible con la medicación prescrita. -Administrar medicamentos i.v; según prescripción, y observar los resultados. -Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión. -Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas. -Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v.

-Volver a colocar en sistema i.v; los aparatos o la solución de infusión cada 48 horas, según el protocolo del centro. -Mantener el vendaje oclusivo. -Realizar las comprobaciones del punto de punción i.v. regularmente. -Realizar los cuidados del sitio i.v; de acuerdo con el protocolo del centro. (6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada del os datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes. -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede. -Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. -Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Observar si hay infección, si procede. -Iniciar y /o cambiar el tratamiento medico para mantener los parámetros del paciente dentro de los limites ordenados por el medico mediante los protocolos establecidos. -Consultar con el medico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia medica. -Establecer el tratamiento adecuado, según proceda. -Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente. -Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo. -Realizar consulta con el cuidador correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar (7820) MANEJO DE MUESTRAS Definición: Obtener, preparar y preservar una muestra para el análisis de laboratorio. Actividades: -Obtener la muestra, de acuerdo con el protocolo. -Enseñar al paciente a recoger y preservar la muestra, si procede. -Proporcionar el recipiente requerido para la muestra. -Utilizar los dispositivos especiales de recogida de muestras, si es necesario, para bebes, niños y adultos impedidos. -Ayudar con la biopsia de un tejido u órgano, según proceda.

-Ayudar con la aspiración de líquidos de una cavidad corporal, si es el caso. -Almacenar las muestras recogidas en el tiempo, según protocolo. -Sellar todos los recipientes de las muestras para evitar fugas y contaminaciones. -Etiquetar las muestras con los datos adecuados. -Colocar la muestra en un recipiente adecuado para el transporte. -Disponer el transporte de la muestra al laboratorio. -Solicitar los análisis de laboratorio rutinarios relacionados con la muestra, si procede. (0460) MANEJO DE LA DIARREA Definición: Prevención y alivio de la diarrea. Actividades: -Determinar la historia de la diarrea. -Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara. -Evaluar el perfil de la medicación por si hubiera efectos secundarios gastrointestinales. -Enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos. -Evaluar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional. -Sugerir la prueba de eliminar los alimentos que contengan lactosa. -Identificar los factores (medicamentos, bacterias, y alimentación por tubo) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de diarrea. -Observar si hay signos y síntomas de diarrea. -Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca. -Observar la turgencia de la piel regularmente. -Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración. -Medir la producción de diarrea / defecación. -Pesar regularmente al paciente. -Notificar al medico cualquier aumento de frecuencia o tono de los sonidos intestinales. -Realizar consulta con el medico si persisten los signos y síntomas de la diarrea. -Enseñar al paciente técnica de diseminación del estrés. -Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (NP, dieta liquida. COMPLICACIÓN POTENCIAL (C.P.): MUCOSITIS 2ª A EFECT OS TÓXICOS DE LA QUIMIOTERAPIA (6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada del os datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.

-Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede. -Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. -Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Observar si hay infección, si procede. -Iniciar y /o cambiar el tratamiento medico para mantener los parámetros del paciente dentro de los limites ordenados por el medico mediante los protocolos establecidos. -Consultar con el medico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia medica. -Establecer el tratamiento adecuado, según proceda. -Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente. -Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo. -Realizar consulta con el cuidador correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar (1710) MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL Definición: Mantenimiento y fomento de la higiene bucal y la salud dental en pacientes con riesgo de desarrollar lesiones bucales o dentales. Actividades: -Establecer una rutina de cuidados bucales. -Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario. -Observar el color, brillo, y la presencia de restos alimenticios en los dientes. -Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con fármacos. -Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca. -Observar si se producen efectos terapéuticos derivados de los anestésicos tópicos, pastas desprotección oral y analgésicos tópicos o sistémicos, según el caso. -Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y los más a menudo que sea necesario. -Observar si hay signos y síntomas de glositis y estomatitis. -Consultar con el medico si persisten la sequedad, irritación y molestias bucales. -Recomendar una dieta saludable y la ingesta adecuada de agua. -Ayudar a los cuidados de la dentadura postiza, si es necesario. (2304) ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: ORAL Definición: Preparación y administración de medicamentos por boca.

Actividades: -Seguir los cinco principios de la administración de medicación. -Tomar nota del historial medico y del historial de alergias del paciente. -Determinar el conocimiento sobre la medicación y la compresión del método de administración del paciente. -Determinar cualquier contraindicación del paciente que recibe medicación oral (p. Ej.; dificultades para tragar, nauseas/vómitos, inflamación intestinal, peristaltismo reducido, cirugía gastrointestinal reciente, fijado a la aspiración gástrica, estado NPO, disminución del nivel de conciencia. -Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los fármacos. -Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos u ordenados nuevamente a la fecha de renovación. -Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco. -Administrar los medicamentos con el estomago vacío o con comida, si procede. -Mezclar medicamentos de mal sabor con la comida o líquidos, si procede. -Mezclar la medicación con jarabe de sabores de la farmacia, si resulta oportuno. -Triturar la medicación o mezclarla con una pequeña cantidad de comida blanda (p. Ej.; compota de manzana), si procede. -Informar al paciente de las acciones y posibles efectos adversos esperados de los medicamentos. -Enseñar al paciente la administración correcta de medicación sublingual. -Colocar la medicación sublingual debajo de la lengua y enseñarle que no debe tragar la pastilla. -Tener la medicación colocada en la boca del paciente contra la membrana mucosa hasta que se disuelva. -Enseñar al paciente a no beber o comer nada hasta que la medicación sublingual o bucal este completamente disuelta. -Ayudar al paciente con la ingestión de medicamentos, si procede. -Observar si hay posibles aspiraciones del paciente, si procede. -Realizar comprobaciones bucales después de la administración de la medicación, si es necesario. -Instruir al paciente o familia sobre la forma de administrar el medicamento. -Observar los efectos terapéuticos, efectos adversos, toxicidad del fármaco e interacciones de los medicamentos en el paciente. -Registrar los medicamentos administrados y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con el protocolo de la institución. (1400) MANEJO DEL DOLOR Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. Actividades: -Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. -Observar claves no verbales de molestia, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. -Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos

correspondientes. -Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor. -Determinar el impacto de la experiencia de l dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad función cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles. -Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas de dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. -Controlar los actores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos. -Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. -Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación, distracción, terapia de juegos, aplicación de frió/ calor, etc.) antes, después y durante la actividad dolorosa, si fuera posible. -Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor. -Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. -Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente. -Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor. -Utilizar un enfoque multidisciplinar al manejo del dolor, cuando corresponda. -Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, nauseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento (4200) TERAPIA INTRAVENOSA (I.V) Definición: Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. Actividades: -Verificar la orden de la terapia intravenosa. -Instruir al paciente acerca del procedimiento. -Realizar una técnica aséptica estricta. -Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carácter de la solución, y que no haya daños en el envase. -Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o administración de medicamentos (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia. -Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v; si esta indicado. -Pinchar el envase con el equipo de administración correspondiente. -Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa. -Determinar si el paciente esta tomando alguna medicación que sea incompatible con la medicación prescrita. -Administrar medicamentos i.v; según prescripción, y observar los resultados. -Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión. -Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas. -Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la

medicación i.v. -Volver a colocar en sistema i.v; los aparatos o la solución de infusión cada 48 horas, según el protocolo del centro. -Mantener el vendaje oclusivo. -Realizar las comprobaciones del punto de punción i.v. regularmente. -Realizar los cuidados del sitio i.v; de acuerdo con el protocolo del centro. COMPLICACIÓN POTENCIAL (C.P.): HÍPER/ HIPOTENSIÓN 2 ª A FARMACOTERAPIA, PATOLOGÍAS PREVIAS (2080) MANEJO DE LÍQUIDOS/ ELECTROLITOS Definición: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/ o electrolitos alterados. Actividades: -Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales. -Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio), si procede. -Pesar a diario y valorar la evolución. -Administrar líquidos si está indicado. -Vigilar los resultados del laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina. -Monitorizar el estado hemodinámica incluyendo PVC. -Llevar un registro preciso de ingesta y eliminaciones. -Observar si aparecen signos síntomas de retención de líquidos. -Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno. -Vigilar los signos vitales. -Controlar las respuestas del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. -Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos. (6680) MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal par determinar y prevenir complicaciones. Actividades: -Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. -Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, si procede. -Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipo/ hipertermia. -Observar la presencia y calidad de los pulsos. -Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede. -Observar si hay disminución o aumento de la presión de pulso. -Controlar periódicamente el ritmo, la frecuencia y los tonos cardíacos. -Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría. -Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.

-Controlar periódicamente la oximetría del pulso. -Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. -Observar si hay cianosis central y periférica. -Observar si hay relleno capilar normal. -Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. (2304) ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: ORAL Definición: Preparación y administración de medicamentos por boca. Actividades: -Seguir los cinco principios de la administración de medicación. -Tomar nota del historial medico y del historial de alergias del paciente. -Determinar el conocimiento sobre la medicación y la compresión del método de administración del paciente. -Determinar cualquier contraindicación del paciente que recibe medicación oral (p. Ej.; dificultades para tragar, nauseas/vómitos, inflamación intestinal, peristaltismo reducido, cirugía gastrointestinal reciente, fijado a la aspiración gástrica, estado NPO, disminución del nivel de conciencia. -Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los fármacos. -Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos u ordenados nuevamente a la fecha de renovación. -Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco. -Administrar los medicamentos con el estomago vacío o con comida, si procede. -Mezclar medicamentos de mal sabor con la comida o líquidos, si procede. -Mezclar la medicación con jarabe de sabores de la farmacia, si resulta oportuno. -Triturar la medicación o mezclarla con una pequeña cantidad de comida blanda (p. Ej.; compota de manzana), si procede. -Informar al paciente de las acciones y posibles efectos adversos esperados de los medicamentos. -Enseñar al paciente la administración correcta de medicación sublingual. -Colocar la medicación sublingual debajo de la lengua y enseñarle que no debe tragar la pastilla. -Tener la medicación colocada en la boca del paciente contra la membrana mucosa hasta que se disuelva. -Enseñar al paciente a no beber o comer nada hasta que la medicación sublingual o bucal este completamente disuelta. -Ayudar al paciente con la ingestión de medicamentos, si procede. -Observar si hay posibles aspiraciones del paciente, si procede. -Realizar comprobaciones bucales después de la administración de la medicación, si es necesario. -Instruir al paciente o familia sobre la forma de administrar el medicamento. -Observar los efectos terapéuticos, efectos adversos, toxicidad del fármaco e interacciones de los medicamentos en el paciente. -Registrar los medicamentos administrados y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con el protocolo de la institución.

(4200) TERAPIA INTRAVENOSA (I.V) Definición: Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. Actividades: -Verificar la orden de la terapia intravenosa. -Instruir al paciente acerca del procedimiento. -Realizar una técnica aséptica estricta. -Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carácter de la solución, y que no haya daños en el envase. -Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o administración de medicamentos (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia. -Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v; si esta indicado. -Pinchar el envase con el equipo de administración correspondiente. -Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa. -Determinar si el paciente esta tomando alguna medicación que sea incompatible con la medicación prescrita. -Administrar medicamentos i.v; según prescripción, y observar los resultados. -Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión. -Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas. -Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v. -Volver a colocar en sistema i.v; los aparatos o la solución de infusión cada 48 horas, según el protocolo del centro. -Mantener el vendaje oclusivo. -Realizar las comprobaciones del punto de punción i.v. regularmente. -Realizar los cuidados del sitio i.v; de acuerdo con el protocolo del centro. (6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínica. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes. -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede. -Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. -Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo.

-Observar si hay infección, si procede. -Iniciar y /o cambiar el tratamiento medico para mantener los parámetros del paciente dentro de los limites ordenados por el medico mediante los protocolos establecidos. -Consultar con el medico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia medica. -Establecer el tratamiento adecuado, según proceda. -Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente. -Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo. -Realizar consulta con el cuidador correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar COMPLICACIÓN POTENCIAL (C.P.): DIARREA/ESTREÑIMIENT O 2º/ª A QUIMIOTERAPIA U OPIÁCEOS (0460) MANEJO DE LA DIARREA Definición: Prevención y alivio de la diarrea. Actividades: -Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad, si la diarrea continuara. -Evaluar el perfil de la medicación por si hubiera efectos secundarios gastrointestinales. -Enseñar al paciente el uso correcto de medicamentos antidiarreicos. -Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca. -Observar la turgencia de la piel regularmente. -Realizar consulta con el médico si persisten los signos y síntomas de la diarrea. -Instruir sobre dietas pobres en fibra, ricas en proteínas y de al valor calórico, si procede. (0450) MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO/ IMPACTACIÓN Definición: Prevención y alivio del estreñimiento/ impactación. Actividades: -Vigilar la aparición de signos y síntomas del estreñimiento. -Vigilar la aparición de signos y síntomas de la impactación. -Comprobar los movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, horma, volumen, y color, si procede. -Vigilar la existencia de peristaltismo. -Consultar con el medico acerca de aumento / disminución de la frecuencia del peristaltismo. -Identificar los factores (medicación, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuya al mismo. Establecer una pauta de aseo, si procede. -Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que este contraindicado. -Instruir al paciente / familia acerca de la dieta rica en fibra.

-Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto de laxantes. -Informar al paciente sobre el proceso de desimpactación, si fuera necesario. -Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario. -Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda. -Pesar al paciente regularmente. -Enseñar al paciente o a la familia los procesos digestivos normales. -Enseñar al paciente / familia el tiempo de resolución del estreñimiento. (2304) ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: ORAL Definición: Preparación y administración de medicamentos por la boca. Actividades: -Seguir los cinco principios de la administración de medicación. -Tomar nota del historial médico y del historial de alergias del paciente. -Determinar la capacidad de deglución del paciente. -Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los fármacos. -Administrar los medicamentos con el estómago vacío o con comidas, según proceda. -Informar al paciente de las acciones y de los posibles efectos adversos esperados de los medicamentos. -Enseñar al paciente la administración correcta de la medicación sublingual. -Ayudar al paciente con la ingestión de los medicamentos, si lo precisa. -Observar si hay posibles aspiraciones del paciente, si procede. -Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco. -Observar efectos terapéuticos y adversos de los medicamentos en el paciente. -Registrar los medicamentos administrados y la capacidad de respuesta del paciente de acuerdo con las guías de la institución. (4200) TERAPIA INTRAVENOSA (I.V) Definición: Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. Actividades: -Verificar la orden de la terapia intravenosa. -Instruir al paciente acerca del procedimiento. -Realizar una técnica aséptica estricta. -Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carácter de la solución, y que no haya daños en el envase. -Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o administración de medicamentos (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia. -Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v; si esta indicado. -Pinchar el envase con el equipo de administración correspondiente. -Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa. -Determinar si el paciente esta tomando alguna medicación que sea incompatible con la medicación prescrita. -Administrar medicamentos i.v; según prescripción, y observar los resultados. -Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión. -Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas. -Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la

medicación i.v. -Volver a colocar en sistema i.v; los aparatos o la solución de infusión cada 48 horas, según el protocolo del centro. -Mantener el vendaje oclusivo. -Realizar las comprobaciones del punto de punción i.v. regularmente. -Realizar los cuidados del sitio i.v; de acuerdo con el protocolo del centro. (6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes. -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede. -Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. -Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Observar si hay infección, si procede. -Iniciar y /o cambiar el tratamiento medico para mantener los parámetros del paciente dentro de los limites ordenados por el medico mediante los protocolos establecidos. -Consultar con el medico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia medica. -Establecer el tratamiento adecuado, según proceda. -Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente. -Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo. -Realizar consulta con el cuidador correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar COMPLICACIÓN POTENCIAL (C: P.): DERMATITIS 2ª A QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA DE ACONDICIONAMIENTO (3590) VIGILANCIA DE LA PIEL Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas. Actividades:

-Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede. -Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edemas y ulceraciones en las extremidades. -Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje y pérdida de integridad de la piel y membranas mucosas. -Observar si hay fuentes de presión y fricción. -Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. -Observar erupciones abrasiones en la piel. -Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. -Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario. (3550) MANEJO DEL PRURITO Definición: Prevención y tratamiento del prurito. Actividades: -Determinar la causa del prurito (dermatitis por contacto, alteración sistémica o medicaciones. -Realizar una exploración física para identificar alteraciones en la piel (lesiones, ampollas, úlceras o abrasiones. -Aplicar cremas y lociones médicas, según sea conveniente. -Administrar antipruriginoso, según esté indicado. -Administrar antagonistas opiáceos, según esté indicado. (3584) Cuidados de la piel: Tratamiento tópico Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad. Actividades: -Evitar el uso de ropa de Cama de textura áspera. -Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno. -Vestir al paciente con ropas no restrictivas. -Espolvorear la piel con polvos medicinales, si procede. -Retirar esparadrapos u los restos. -Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte para escroto), si procede. -Aplicar lubricante para humedecer los labios y mucosa bucal, si es necesario. -Administrar fricciones en la espalda / cuello, si procede. -Aplicar pañales sin comprimir, si procede. -Colocar sobreempapadores, si es el caso. -Dar masaje alrededor de la zona afectada. -Proporcionar higiene de aseo, si es necesario. -Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local. -Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel. -Mojar en baño coloidal, si procede. -Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. -Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa especifico. -Utilizar dispositivos en la cama (borreguito) que protejan la piel del paciente. -Aplicar protectores para los talones, si es el caso. -Aplicar polvos secantes en los pliegues de piel profundos. -Aplicar un apósito oclusivo limpio (Tegaderm o Duoderm), si es necesario.

-Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, si procede. -Aplicar agente antiinflamatorio tópico a la zona afectada, si esta indicado. -Aplicar emolientes a la zona afectada. -Aplicar un antifúngico a la zona afectada, si es preciso. -Aplicar un desbridante tópico en la zona afectada, cuando se requiera. -Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de perdida de integridad de la misma. COMPLICACIÓN POTENCIAL (C: P.): HEMORRAGIA 2ª A PLAQUETOPENIA (4010) PRECAUCIONES CON HEMORRAGIAS Definición: Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas. Actividades: -Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia. -Observar si hay síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta. -Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/ productos de separación y recuento de plaquetas, si procede. -Controlar signos vitales ortostáticos, incluyendo la presión sanguínea. -Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa. -Administrar productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), si procede. -Proteger al paciente de traumas que pueda ocasionar la hemorragia. -Evitar inyecciones (IV, IM o subcutánea), si procede. -Utilizar maquinilla eléctrica en lugar de hoja de afeitar. -Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce hemorragia. -Coordinar la sincronización de los procedimientos con las transfusiones de plaquetas o plasma fresco congelado, si procede. -Administrar medicamentos (antiácido), si está indicado. -Ordenar al paciente que evite tomar AAS u otros anticoagulantes. -Ordenar al paciente que aumente la ingesta de alimentos ricos de vitamina K. -Evitar estreñimiento (fomentar la ingesta de líquidos y laxantes), si procede. (4030) ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS Definición: Administración de sangre y hemoderivados y monitorizar la respuesta del paciente. Actividades: -Verificar las órdenes del médico. -Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente. -Verificar que el producto sanguíneo ha sido preparado, clasificado y se ha realizado concordancia de cruce para el receptor. -Enseñar al paciente los signos y síntomas de las reacciones a una transfusión. -Conjuntar el sistema de administración con el filtro adecuado al producto

sanguíneo y el estado inmune del receptor. -Realizar venopunción con la técnica apropiada. -Vigilar el sitio de punción IV para ver si hay signo de infiltración, flebitis e infección local. -Controlar los signos vitales (antes, durante y después de la transfusión. -Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones a la transfusión. -Vigilar y regular el ritmo de flujo durante la transfusión. -Abstenerse de administrar medicamentos o líquidos por vía IV que no sea la solución salina isotónica, en las vías de administración de sangre o del producto sanguíneo. -Abstenerse de realizar transfusión de productos extraídos de refrigeración controlada durante más de cuatro horas. -Cambiar el filtro y el equipo de administración al menos cada cuatro horas. -Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminado. -Registrar la duración de tiempo de la transfusión. -Registrar el volumen transfundido. -Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas despejadas con solución salina. -Coordinar la devolución del contenedor de sangre al laboratorio después de una reacción sanguínea. -Llevar a la práctica las precauciones universales. (6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada del os datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes. -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede. -Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. -Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Observar si hay infección, si procede. -Iniciar y /o cambiar el tratamiento medico para mantener los parámetros del paciente dentro de los limites ordenados por el medico mediante los protocolos establecidos. -Consultar con el medico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia medica. -Establecer el tratamiento adecuado, según proceda.

-Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente. -Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo. -Realizar consulta con el cuidador correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar (6680) MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal par determinar y prevenir complicaciones. Actividades: -Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. -Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. -Observar la presencia y calidad de los pulsos. -Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede. -Observar si hay pulso paradójico y alternante. -Observar si hay disminución o aumento de la presión de pulso. -Controlar periódicamente el ritmo, la frecuencia y los tonos cardíacos. -Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría. -Controlar periódicamente los sonidos pulmonares. Controlar periódicamente la oximetría del pulso. -Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. -Observar si hay cianosis central y periférica. -Observar si hay relleno capilar normal. -Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. (7820) MANEJO DE MUESTRAS Definición: Obtener, preparar y preservar una muestra para el análisis de laboratorio. Actividades: -Obtener la muestra, de acuerdo con el protocolo. -Enseñar al paciente a recoger y preservar la muestra, si procede. -Proporcionar el recipiente requerido para la muestra. -Utilizar los dispositivos especiales de recogida de muestras, si es necesario, para bebes, niños y adultos impedidos. -Ayudar con la biopsia de un tejido u órgano, según proceda. -Ayudar con la aspiración de líquidos de una cavidad corporal, si es el caso. -Almacenar las muestras recogidas en el tiempo, según protocolo. -Sellar todos los recipientes de las muestras para evitar fugas y contaminaciones. -Etiquetar las muestras con los datos adecuados. -Colocar la muestra en un recipiente adecuado para el transporte. -Disponer el transporte de la muestra al laboratorio. -Solicitar los análisis de laboratorio rutinarios relacionados con la muestra, si procede.

COMPLICACIÓN POTENCIAL (C: P.): DOLOR 2º A... (6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada del os datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes. -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede. -Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. -Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Observar si hay infección, si procede. -Iniciar y /o cambiar el tratamiento medico para mantener los parámetros del paciente dentro de los limites ordenados por el medico mediante los protocolos establecidos. -Consultar con él medico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia medica. -Establecer el tratamiento adecuado, según proceda. -Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente. -Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo. -Realizar consulta con el cuidador correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar DOLOR (6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada del os datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes. -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de

autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede. -Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. -Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Observar si hay infección, si procede. -Iniciar y /o cambiar el tratamiento medico para mantener los parámetros del paciente dentro de los limites ordenados por el medico mediante los protocolos establecidos. -Consultar con el medico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia medica. -Establecer el tratamiento adecuado, según proceda. -Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente. -Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo. -Realizar consulta con el cuidador correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar (1400) MANEJO DEL DOLOR Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. Actividades: -Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. -Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. -Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. -Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor. -Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles. -Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo. -Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor. -Proporcionar información acerca del dolor, tales como causa del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. -Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente al dolor. -Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos. -Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales), que faciliten el alivio del dolor, si procede.

-Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. -Utilizar medidas del control del dolor antes de que el dolor sea severo. -Medicar antes de una actividad para aumentar la participación, aunque valorando el peligro de la sedación. -Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor, a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. -Fomentar períodos de descanso / sueño adecuado que faciliten el alivio del dolor. -Notificar al médico si las medidas no tienen éxito. -Considerar la posibilidad de remitir el paciente, familia y seres queridos a grupos de apoyo y otros recursos existentes, si procede. -Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor. (2210) ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor. Actividades: -Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. -Comprobar el historial de alergias a medicamentos. -Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno. -Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroides. -Elegir la vía intravenosa, en vez de intramuscular para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible. -Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, según protocolos de la institución. -Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgésica. -Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo. -Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente. -Considerar el uso de infusión continúa, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo para mantener los niveles en suero. -Instruir para que se solicite la medicación para el dolor antes de que el dolor sea severo. -Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, se debe observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento. -Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos. -Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgo de sobredosis.

COMPLICACIÓN POTENCIAL (C: P.): HIPERURICEMIA (6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada del os datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes. -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede. -Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. -Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Observar si hay infección, si procede. -Iniciar y /o cambiar el tratamiento medico para mantener los parámetros del paciente dentro de los limites ordenados por el medico mediante los protocolos establecidos. -Consultar con el medico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia medica. -Establecer el tratamiento adecuado, según proceda. -Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente. -Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo. -Realizar consulta con el cuidador correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar (2304) ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: ORAL Definición: Preparación y administración de medicamentos por la boca. Actividades: -Seguir los cinco principios de la administración de medicación. -Tomar nota del historial médico y del historial de alergias del paciente. -Determinar la capacidad de deglución del paciente. -Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los fármacos. -Administrar los medicamentos con el estómago vacío o con comidas, según proceda. -Informar al paciente de las acciones y de los posibles efectos adversos esperados de los medicamentos. -Enseñar al paciente la administración correcta de la medicación sublingual. -Ayudar al paciente con la ingestión de los medicamentos, si lo precisa. -Observar si hay posibles aspiraciones del paciente, si procede.

-Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco. -Observar efectos terapéuticos y adversos de los medicamentos en el paciente. -Registrar los medicamentos administrados y la capacidad de respuesta del paciente de acuerdo con las guías de la institución. (4200) TERAPIA INTRAVENOSA (I.V) Definición: Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. Actividades: -Verificar la orden de la terapia intravenosa. -Instruir al paciente acerca del procedimiento. -Realizar una técnica aséptica estricta. -Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carácter de la solución, y que no haya daños en el envase. -Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o administración de medicamentos (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia. -Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v; si esta indicado. -Pinchar el envase con el equipo de administración correspondiente. -Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa. -Determinar si el paciente esta tomando alguna medicación que sea incompatible con la medicación prescrita. -Administrar medicamentos i.v; según prescripción, y observar los resultados. -Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión. -Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas. -Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v. -Volver a colocar en sistema i.v; los aparatos o la solución de infusión cada 48 horas, según el protocolo del centro. -Mantener el vendaje oclusivo. -Realizar las comprobaciones del punto de punción i.v. regularmente. -Realizar los cuidados del sitio i.v; de acuerdo con el protocolo del centro. COMPLICACIÓN POTENCIAL(C: P): HIPERSENSIBILIDAD/ANA FILÁCTICA; SOBRECARGA CIRCULATORIA/PULMONAR; NAUSEAS/VÓMITOS 2 ª A LA INFUSIÓN DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS. (6650) VIGILANCIA Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada del os datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. Actividades: -Determinar los riesgos de salud del paciente. Determinar los riesgos de salud del paciente. -Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. -Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes. -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de

autocuidados. -Vigilar estado neurológico, esquemas de comportamiento y signos vitales, si procede. -Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. -Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Vigilar esquemas de eliminación, si procede. -Comprobar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. -Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. -Observar si hay infección, si procede. -Iniciar y /o cambiar el tratamiento medico para mantener los parámetros del paciente dentro de los limites ordenados por el medico mediante los protocolos establecidos. -Consultar con el medico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia medica. -Establecer el tratamiento adecuado, según proceda. -Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente. -Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo. -Realizar consulta con el cuidador correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar (6680) MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal par determinar y prevenir complicaciones. Actividades: -Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. -Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, si procede. -Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipo/ hipertermia. -Observar la presencia y calidad de los pulsos. -Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede. -Observar si hay disminución o aumento de la presión de pulso. -Controlar periódicamente el ritmo, la frecuencia y los tonos cardíacos. -Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría. -Controlar periódicamente los sonidos pulmonares. -Controlar periódicamente la oximetría del pulso. -Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. -Observar si hay cianosis central y periférica. -Observar si hay relleno capilar normal. -Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. (2080) MANEJO DE LÍQUIDOS/ ELECTROLITOS Definición: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/ o electrolitos alterados.

Actividades: -Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales. -Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio), si procede. -Pesar a diario y valorar la evolución. -Administrar líquidos si está indicado. -Vigilar los resultados del laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina. -Monitorizar el estado hemodinámica incluyendo PVC. -Llevar un registro preciso de ingesta y eliminaciones. -Observar si aparecen signos síntomas de retención de líquidos. -Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno. -Vigilar los signos vitales. -Controlar las respuestas del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. -Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos (4200) TERAPIA INTRAVENOSA (I.V) Definición: Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. Actividades: -Verificar la orden de la terapia intravenosa. -Instruir al paciente acerca del procedimiento. -Realizar una técnica aséptica estricta. -Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carácter de la solución, y que no haya daños en el envase. -Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o administración de medicamentos (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia. -Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v; si esta indicado. -Pinchar el envase con el equipo de administración correspondiente. -Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa. -Determinar si el paciente esta tomando alguna medicación que sea incompatible con la medicación prescrita. -Administrar medicamentos i.v; según prescripción, y observar los resultados. -Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión. -Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas. -Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v. -Volver a colocar en sistema i.v; los aparatos o la solución de infusión cada 48 horas, según el protocolo del centro. -Mantener el vendaje oclusivo. -Realizar las comprobaciones del punto de punción i.v. regularmente. -Realizar los cuidados del sitio i.v; de acuerdo con el protocolo del centro. BIBLIOGRAFIA -NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2005-2006.

Madrid: Elsevier España, S.A; 2005. -Mc Closkey Dochterman J, Bulechek G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier España, S.A; 2005. -Moorhead S, Jonson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid: Elsevier España, S.A; 2005. -Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 3ª ed. Barcelona: Masson, S.A; 2005. -Alfaro-LeFevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración. 5ª ed. Barcelona: Masson, S.A; 2005.