¿Son seguros los fármacos que usamos todos los días?

BifosfonatosM.Marcela Botargues

Servicio de Medicina Familiar y

Comunitaria

Hospital Italiano de Bs As

Introducción:

La Osteoporosis es entidad prevalente, con impacto en salud sobre todo por la incidencia y morbimortalidad ocasionadas por la fractura de cadera

Sin embargo, para que una droga entre al mercado debe demostrarse que reduce el riesgo de fracturas vertebrales morfométricas en 3 años de uso

Bifosfonatos en el mercado desde 1996

Con la aparición de efectos adversos serios se ha puesto foco en seguridad a largo plazo y eficacia

1996/2006: incidencia Fx cadera 600/100.000 a 400/100.000 a pesar del aumento de edad de la población. Bifosfonatos implicados?

Objetivos

¿Existe un riesgo del uso a largo plazo de los bifosfonatos? Seguridad

¿Qué beneficios supone a corto y a largo plazo? Eficacia primaria (DMO) y secundaria (fracturas)

¿Está determinado el tiempo óptimo del tratamiento? Duración.

¿Cuál debería ser nuestro foco como médicos de atención primaria?

SEGURIDAD

Efectos adversos

HipocalcemiaTrastornos digestivosDolores musculares, articulares y oseosInsuficiencia renalReacción de fase aguda: tipo influenzaEnfermedad ocular inflamatoria

Osteonecrosis mandibularFracturas atípicas de caderaCancer de esófago

Seguridad a largo plazo

Vigilancia post marketing

Reporte espontáneo de efectos adversos

La causalidad es sospechada

Limitación de las bases de datos para probar causalidad

Fracturas patológicas

Fracturas atípicas: diáfisis femoral y subtrocantéreas no específicas de usuarios de bifosfonatos

20/100.000 pero con una mortalidad del 14%!!! Fuerte asociación con bisfosfonatos ¿En qué medida el uso acumulativo de

bifosfonatos aumenta el riesgo?

Tabla 2: Fractura de cadera y Fémur. Datos de ECCA de Bifosfonatos

ECCA (N)

Todas las fracturas de cadera

Fracturas de femur (subtrocantéreas)

Duración de exposición(meses)

Alendronato (Fosamax) 38

227

3 2 - 168

Risedronato Actonel 22

221

14 18 - 48

IbandronatoBoniva 8

60

0 N/A

ZoledrónicoReclast 7

181 2

4 - 9

Osteonecrosis mandibular

Osteonecrosis mandibular

Los datos muestran un aumento de la prevalencia con el aumento del tiempo de exposición a bifosfonatos orales.

La prevalencia fue de 0,1% (IC 95% 0,05% - 0,2%) o una frecuencia de 28 (IC 95% 14 - 53) por 100.000 personas-año de tratamiento con bisfosfonato oral.

Alrededor del 78% (n = 7) de los pacientes con ONM fueron expuestos a bifosfonatos orales durante 4 o más años.

Estudio de prevalencia, no diseñado para determinar causalidad.

Cáncer de esófago

La evidencia disponible sobre la posible asociación entre bifosfonatos orales y cáncer de esófago es poco concluyente.

EFICACIA

DMO

Fracturas: qué fracturas?

Mortalidad

Therapeutics Initiative (significativo)

Fractura de cadera y de muñeca: se publicaron datos en el 68% y 45% de las mujeres, respectivamente.

En los ECAs realizados principalmente en mujeres en prevención primaria (edad media 68 años), los bisfosfonatos no redujeron las fracturas de cadera, RR 0,75 (0.48-1.17) ni las de muñeca, RR 0,96 (0,72-1,27).

En los ECAs básicamente realizados con mujeres en prevención secundaria (edad media 72 años), los bisfosfonatos redujeron las fracturas de cadera, RR 0,60 (0,43-0,83), RRA 1,0%, NNT 100 durante 2,9 años.

No han mostrado aumentar la mortalidad (ni bajarla! glup) RR 0,96 (0,72 a 1,29)

No aumentan los eventos adversos serios RR 1,00 (0,96, 1,05)

Por lo tanto parecen ser drogas seguras

A modo de ejemplo.......

A los 55 años, aún en mujeres con osteoporosis definida o una fx vertebral previa o un riesgo de Fx de > 20%

Debo tratar a 948 mujeres para evitar el primer episodio de Fx de cadera

Y a 472 el subsecuente

Pero a los 75 a 80, ese Nº baja a 50 y 36 y a más de 90 a 9 y a 8 !!!!!!

Estudios de extensiónMuestran una persistencia del efecto positivo

sobre la DMO a pesar de la suspensión de la droga que se extiende más allá de 5 años

En el cuello femoral, no aumenta la DMO con tto activo. En la columna la DMO aumenta en el tto activo y en el placebo, en menor grado

Pacientes con Fx estudio basal y extensión comp placebo droga activa

Fase Alen Año

Rise año Zole

Core 21% Pl10,6% Alen0-4 a

0-3 32,1% Pl20,5% Rise

0-3 20% Pl9,8% Z

Extensión 16,9 Pl17,7 Alen5 a 10 aN: 1099

4-5 32% Pl19,3 Rise-RiseN: 164

4-6 12% zole-zole8,6% zole-pl N: 1233

6-7 13,3% Rise-Rise-Rise

Recomendaciones FDA

Si bien no hay datos suficientes para determinar qué subgrupos pueden beneficiarse con la utilización de bifosfonatos por más de 3 - 5 años, recomiendan:

Tratar si hay baja densidad mineral ósea en cuello femoral (T Score <-2,5) después de 3 - 5 años de tratamiento (por mayor riesgo de fractura vertebral).

Tratar pacientes con fracturas vertebrales y T Score< -2,0.

No tratar con T Score de cuello femoral T > -2,0.

ReflexionesEl mayor impacto del tratamiento preventivo con

estas drogas debiera ser una reducción significativa de las Fx más preocupantes y de la mortalidad por esta causa

La generalización de los tratamientos a poblaciones de menor riesgo diluye los beneficios

Hay aval bibliográfico para suspender los ttos luego de 3 a 5 años en pacientes de menor riesgo

Es una asignatura pendiente trabajar con los pacientes en decisiones compartidas

Muy importante poner foco a la evitación de caídas y la actividad física

Recetas de cocina

No hagamos DMO a las mujeres jóvenes de 50 años

Focalicemos el tratamiento con bisfosfonatos en personas con mayor riesgo: Fracturas previas, T score más bajos (>-2,5), mayores de 65 años o más más, etc

Aconsejemos técnicas de evitación de caídas y fortalecimiento muscular

Recomendemos calcio en los alimentos y algo de sol

No hay droga más insegura y costosa

• Que aquella que no sirve para tratar lo que deseamos ...........