INDICE

1-INTRODUCCION2-CONCEPTO3-CAUSAS Y SINTOMAS4-DESARROLLO: Alergia e intolerancia a la protena de la leche de vaca5- FRMULAS UTILIZADAS EN LA ALERGIA E INTOLERANCIAA LAS PROTENAS DE LECHE DE VACA BIOQUIMICAMENTE6-PREVALENCIA7-ELERGINOS8-EPIDEMIOLOGIA9-TRATAMIENTO: formulas hidrolizadas y formulas elementales 10-BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCIONLa intolerancia a la protena de la leche de vaca (abreviada CMPI en ingls) se define como una reaccin anormal del sistema inmunolgico corporal a la protena encontrada en la leche de vaca. El sistema inmunolgico normalmente protege nuestros cuerpos del dao causado por bacterias o virus. En la CMPI el sistema inmunolgico reacciona de modo no usual a la protena encontrada en la leche de vaca. Esta reaccin puede causar lesin en el estmago e intestinos.Las protenas de leche de vaca se encuentran entre los primeros antgenos con los que el nio tiene contacto, habitualmente es el primer antgeno no homlogo que el nio recibe en cantidades importantes. La alergia a protenas de leche de vaca (APLV) es la patologa por alergia alimentaria ms comn en el nio pequeo, pero es infrecuente en los adultos. La alergia alimentaria a la leche de vaca presenta una amplia variedad de sntomas clnicos, debido a que las respuestas inmunolgicas a las protenas de leche de vaca pueden ser mediadas por inmunoglobulina E (IgE) y no mediadas por IgE. En este captulo no se incluyen reacciones adversas a leche de vaca sin mecanismo inmunolgico, como la intolerancia a la lactosa u otras. Debe existir una relacin directa entre la ingestin de las protenas de leche de vaca y la aparicin de los sntomas, y los mecanismos inmunolgicos deben estar involucrados en la reaccin. EPIDEMIOLOGA La APLV afecta a un 2% de los nios menores de cuatro aos de edad y constituye la alergia alimentaria ms frecuente en el lactante y el nio pequeo. En estudios efectuados en nuestro pas, la APLV corresponde a la cuarta parte de los nios afectos de alguna alergia alimentaria, y ocupa el tercer lugar como causa de alergia alimentaria despus del huevo y el pescado. PATOGENIA Las respuestas alrgicas agudas a la leche de vaca son mediadas por IgE frente a diversos alrgenos de la leche de vaca; todas las protenas de la leche de vaca son alrgenos potenciales y la polisensibilizacin a varias de ellas ocurre en la mayora de los pacientes. La leche de vaca contiene ms de 40 protenas, todas ellas pueden actuar como antgenos en la especie humana. La leche de vaca contiene casenas (alfaS1, alfaS2, beta y kappa casenas) y seroprotenas (alfa lactoalb mina [ALA], beta lactoglobulina [BLG], lactoferrina bovina, seroalbmina bovina [BSA]), e inmunoglobulinas bovinas, la BLG es una protena que no existe en la especie humana y se encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a los lcteos ingeridos por la madre, estas mnimas cantidades son las causantes de que sea la protena a la cual se encuentran mayor nmero de sensibilizaciones en el primer momento; la proporcin de casenas/seroprotenas es aproximadamente de 80/20 en la leche de vaca, proporcin que se modifica artificialmente para conseguir las frmulas adaptadas para la alimentacin del lactante; la coccin modifica la alergenicidad de las seroprotenas especialmente de la BLG, esto puede explicar la mejor tolerancia de la leche extensamente calentada (por ejemplo, leche en productos horneados) ; el yogur tambin se tolera mejor por los individuos sensibilizados nicamente a seroprotenas, debido al fermentado y acidificado de la leche, que disminuye la cantidad de seroprotena intacta .

Alergia e intolerancia a la protena de la leche de vaca

CONCEPTO Las protenas de leche de vaca se encuentran entre los primeros antgenos con los que el nio tiene contacto, habitualmente es el primer antgeno no homlogo que el nio recibe en cantidades importantes. La alergia a prote- nas de leche de vaca (APLV) es la patologa por alergia alimentaria ms comn en el nio pequeo, pero es infrecuente en los adultos. La alergia alimentaria a la leche de vaca presenta una amplia variedad de sntomas clnicos, debido a que las respuestas inmunolgicas a las protenas de leche de vaca pueden ser mediadas por inmunoglobulina E (IgE) y no mediadas por IgE. En este captulo no se incluyen reacciones adversas a leche de vaca sin mecanismo inmunolgico, como la intolerancia a la lactosa u otras. Debe existir una relacin directa entre la ingestin de las protenas de leche de vaca y la aparicin de los sntomas, y los mecanismos inmunolgicos deben estar involucrados en la reaccin.

CausasPara entender la alergia a las protenas de la leche se debe explicar primero como funciona nuestro sistema inmunitario.El cuerpo humano intenta eliminar todo lo que percibe como ajeno o extrao. Esta es la manera como nos defendemos de los virus o bacterias que provocan enfermedades.Los alimentos son tolerados por el organismo y, en condiciones normales, no son tratados como agentes extraos que hay que eliminar.La intolerancia de las protenas de la leche de vaca es un fallo en la "tolerancia" a las protenas contenidas en la leche. Los sntomas no aparecen hasta que el nio empieza a tomar leche.Existen casos de nios amamantados a pecho que presentan sntomas de alergia a las protenas de la leche de vaca. Esto es debido a que la madre est tomando leche y sus protenas son capaces de llegar al pecho secretndose por la leche materna.En todos estos casos, el beb est predispuesto genticamente a padecer esta alergia alimentaria.Existe una predisposicin gentica a padecer alergia alimentaria, sobre todo si hay antecedentes familiares de alergias o atopia, o bien, si el nio tiene eccema atpico o asma alrgico.

SntomasLos sntomas de la alergia a la leche es un reflejo de la lucha que est haciendo el organismo para defenderse de lo que considera "extrao", en este caso, las protenas de la leche de vaca.Un primer sntoma, en el nio, puede ser el rechazo sistemtico de la leche porque, le sienta mal.Los sntomas son inmediatos tras el contacto con leche y pueden abarcar un amplio abanico de sntomas:

Diarrea Vmitos Urticaria Edema de lengua, labios y glotis Picor en la boca Dificultad para tragar o respirar Eccema atpico Asma Rinitis alrgica Dolor abdominal Crecimiento escaso y poca ganancia de peso AnafilaxiaLa anafilaxia es una reaccin grave y potencialmente mortal donde se ven afectados dos o ms rganos durante la reaccin alrgica; por ejemplo el nio padece asma y urticaria tras la ingesta de leche.

DESARROLLOSe habla de Alergia a las protenas de leche de vaca (APLV) cuando un individuo, tras la ingesta de protenas lcteas manifiesta una respuesta anormal (con sntomas que se pueden englobar dentro de las reacciones adversas a alimentos) y en ese proceso hay un mecanismo inmunolgico comprobado.Dentro de estas respuestas inmunitarias conocidas como alergias, la mayora son del grupo Hipersensibilidad inmediata. Tras la exposicin al alrgeno el sujeto se sensibiliza y produce anticuerpos especficos para algunas fracciones proteicas de la leche, son las inmunoglobulinas E (IgE) especificas, IgE anticaseina, IgE antibetalactoglobulina.Despus de una segunda exposicin el antgeno se fija a las IgE y se desencadena una respuesta de diversa magnitud, es la reaccin alrgica.De todas las alergias alimentarias, es en la APLV en la que se producen ms errores de clasificacin, ya que la leche produce variedad de respuestas anmalas, alrgicas y no alrgicas. Y tambin fenmenos de intolerancia, como la intolerancia a la lactosa, el azcar de la leche.CLNICA-1Frecuentemente se ponen de manifiesto los sntomas en el primer contacto aparente con la leche, como la introduccin de bibern. Incluso a veces durante la lactancia materna se ven sntomas por el paso de protena a travs de la secrecin lctea como pueden ser la exacerbacin de dermatitis.En el caso de alergia a protenas lcteas de hipersensibilidad inmediata (IgE mediada), la clnica aparece en menos de 60 minutos desde la toma, y la gravedad de los cuadros de alergia a la leche es muy variable dependiendo del grado de sensibilizacin y de la cantidad ingerida.Adems de por ingestin, la leche puede producir sntomas por contacto cutneo directo o indirecto (besos, roces, vmitos) y tambin sntomas respiratorios por inhalacin.Por orden de frecuencia, lo ms habitual son sntomas cutneos, seguidos de digestivos o asociacin de ambos y finalmente respiratorios y anafilaxia. En ocasiones, los sntomas son leves y poco valorados o no relacionados aparentemente con el alimento.En el caso de alergia a protenas lcteas no IgE mediadas, los sntomas tardan ms en aparecer y pueden ser crnicos, llegando a afectar el estado nutricional. Destacan los sntomas digestivos aunque puede haber tambin sntomas cutneos y respiratorios. El cuadro ms tpico es la enteropata a protenas lcteas, ms conocido como IPLV (intolerancia a protenas lcteas)Una descripcin ms detallada de los sntomas se puede ver en Manifestaciones clnicas.

FRMULAS UTILIZADAS EN LA ALERGIA E INTOLERANCIAA LAS PROTENAS DE LECHE DE VACAEs bien conocido que la mejor forma de alimentar a un recin nacido o lactante es administrando la leche de su propia madre. En muchas ocasiones ello no es posible por diversos motivos, sobre todo laborales, y el beb debe ser alimentado con una frmula procedente de la leche de vaca, convenientemente modificada. Generalmente estas frmulas son bien aceptadas, pero un porcentaje en el primer ao de vida del 4-5% segn unos autores y del 2,5% segn otros sufren una alergia a la protena de la leche de vaca.Las reacciones alrgicas en general han aumentado su frecuencia los ltimos aos, tanto la alergia alimentaria como la dermatitis atpica, el asma y la rinitis alrgica; es tambin frecuente que los nios alrgicos a la leche de vaca lo sean al huevo y al cacahuete; tambin se ha observado una fuerte asociacin entre la alergia a estos tres alimentos y la dermatitis atpica.En los nios que presentan estas reacciones se han descrito una serie de anomalas inmunolgicas con mayor produccin de clulas Th2, implicadas directamente en la sntesis de IgE, despus de la activacin de las CD4, en detrimento de la TH1, responsables de la inmunidad celular y general; por ello a mayor nmero de infecciones menor produccin de Th2 y descenso de la incidencia de los procesos alrgicos.Podramos elucubrar sobre la excesiva higiene alimentaria, o el uso frecuente de antibiticos, que inducira la disminucin de las Th1 en beneficio de las Th2 y por consiguiente un aumento de las reacciones alrgicas.Clsicamente, estas reacciones que aparecen ms o menos tiempo tras la ingesta de leche, se han clasificado en alergia o intolerancia.

a) La alergia a la protena de la leche de vaca cursa con reacciones inmediatas, tipo reagnico, con vmitos propulsivos, diarrea de inicio sbito, reacciones cutneas, shock y tos, entre otras, debido a la degranulacin de mastocitos y liberacin de histamina y serotonina mediada por anticuerpos IgE especficos dirigidos contra casena, alfalactoalbmina y betalactoglobulina.B) La intolerancia o manifestacin crnica de alergiaa la leche de vaca (tambin conocida como alergia no-IgE mediada) cursa con una sintomatologa menos aguda, o francamente crnica, con un cuadro malabsortivo, anorexia, prdida de peso, vmitos espordicos, irritabilidad, etc. Al parecer, los linfocitos estimulados dan lugar a la aparicin del factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) causante en parte de las lesiones intestinales, responsables del cuadro clnico ms trpido que en el caso de la alergia.PREVALENCIALas alergias alimentarias se encuentran en cualquier grupo de edad, siendo ms frecuentes en la primera infancia. Al ser la leche el primer alimento no homlogo que se introduce en la dieta de un lactante, es la APLV la primera alergia que debuta, afectando a un 2% de la poblacin.En Espaa el porcentaje de alrgicos a leche de vaca en el primer ao de vida se sita entre el 0,36% y el 1,95%. Ocupa el tercer lugar en las patologas alrgicas detrs de la alergia al huevo y al pescado.Los datos varan segn la fuente consultada, por lo que es difcil cuantificar el nmero real de alrgicos. Se habla de obtencin de tolerancia en un 85% antes de los 3 aos.Son factores de riesgo para sufrir alergia a las protenas de la leche de vaca los siguientes: Rasgo atpico familiar Administracin precoz de PLV con posterior lactancia materna (bibern en maternidades) Administracin intermitente de PLV durante la lactancia materna

ALRGENOSLas protenas son las responsables de la alergenicidad de la leche:CASEINAS: son el 80% de las protenas de la leche entera:Bos d8: alfa caseina (pm 23,6KD) 42%Betacaseina (pm 23,9KD) 25%Kappacaseina (pm19 KD) 09%SEROPROTEINAS: las proteinas del suero son un 2% del total de la leche entera.Betalactoglobulina (blg) bos d5 (pm 18,3 kd) 9%Alfalactoalbumina(ala) bos d4 (pm14,2 kd) 4%Seroalbumina bovina(bsa) bos d6 (pm 67 kd) 1%Inmunoglobulinas bovinas (bgg) bos d7 2%Otras protenas en menor proporcin: lactoferrina, transferrina, lipasaCuando comienza la lactancia artificial los nios reciben un tipo de leche conocida como leche de inicio y luego leche de continuacin, la denominacin mdica correcta de este tipo de leche para alimentar a lactantes es frmula adaptada. Estas frmulas se fabrican a partir de leche de vaca, pero realizando modificaciones para acercarse lo mximo posible a la composicin de la leche materna. Se aade suero lctico para que la relacin proteinas sricas/caseina pase de 20/80 de la leche de vaca a 40/60 que tienen las frmulas adaptadas.El inconveniente es el aumento que sufren en betalactoglobulina, esta es una protena totalmente extraa para la especie humana ya que no existe en la leche materna. Por ello es una protena muy alergnica que se introduce en la alimentacin del lactante en el momento en que se estn estableciendo los mecanismos de tolerancia inmunolgica. La caseina, tambin llamada alrgeno mayor se considera la responsable de la persistencia de la alrgia.

EPIDEMIOLOGA La APLV afecta a un 2% de los nios menores de cuatro aos de edad y constituye la alergia alimentaria ms frecuente en el lactante y el nio pequeo1,2. En estudios efectuados en nuestro pas, la APLV corresponde a la cuarta parte de los nios afectos de alguna alergia alimentaria, y ocupa el tercer lugar como causa de alergia alimentaria despus del huevo y el pescado.PATOGENIA Las respuestas alrgicas agudas a la leche de vaca son mediadas por IgE frente a diversos alrgenos de la leche de vaca; todas las protenas de la leche de vaca son alrgenos potenciales y la polisensibilizacin a varias de ellas ocurre en la mayora de los pacientes. La leche de vaca contiene ms de 40 prote- nas, todas ellas pueden actuar como antgenos en la especie humana. La leche de vaca contiene casenas (alfaS1, alfaS2, beta y kappa casenas) y seroprotenas (alfa lactoalb- mina [ALA], beta lactoglobulina [BLG], lactoferrina bovina, seroalbmina bovina [BSA]), e inmunoglobulinas bovinas, la BLG es una protena que no existe en la especie humana y se encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a los lcteos ingeridos por la madre, estas mnimas cantidades son las causantes de que sea la protena a la cual se encuentran mayor nmero de sensibilizaciones en el primer momento; la proporcin de casenas/seroprotenas es aproximadamente de 80/20 en la leche de vaca, proporcin que se modifica artificialmente para conseguir las frmulas adaptadas para la alimentacin del lactante; la coccin modifica la alergenicidad de las seroprotenas especialmente de la BLG, esto puede explicar la mejor tolerancia de la leche extensamente calentada (por ejemplo, leche en productos horneados) ; el yogur tambin se tolera mejor por los individuos sensibilizados nicamente a seroprotenas, debido al fermentado y acidificado de la leche, que disminuye la cantidad de seroprotena intacta.

CLNICA-2 La clnica debida a APLV aparece habitualmente durante el primer ao de la vida al iniciar la lactancia artificial en la mayora de los nios, es excepcional que se inicie durante el segundo ao de vida, generalmente despus de un periodo ms o menos prolongado de lactancia materna. Los pacientes afectos de APLV pueden presentar un amplio abanico de reacciones tanto mediadas como no mediadas por IgE.En las reacciones mediadas por IgE, la clnica aparece entre minutos y dos horas tras la toma de leche de vaca, casi siempre antes de transcurrida una hora. La intensidad de las reacciones vara desde leve a reacciones que pueden comprometer la vida del nio como la anafilaxia. Los sntomas clnicos pueden afectar a piel, orofaringe, tracto respiratorio superior e inferior, sistema gastrointestinal y sntomas cardiovasculares. La gran mayora de nios (75-92%) presentan ms de un sntoma. Los sntomas dermatolgicos agudos (eritema, urticaria y angioedema) constituyen el cuadro clnico ms frecuente. Habitualmente se inicia con eritema y/o urticaria peribucales pudiendo generalizarse posteriormente. Con cierta frecuencia, hallamos lactantes con APLV cuya primera e incluso nica manifestacin es el rechazo intenso a las tomas de bibern de leche de vaca. Las manifestaciones gastrointestinales agudas, vmitos y diarrea, pueden presentarse solas, pero en el 30% de los casos se asocian a otras manifestaciones clnicas. Los vmitos constituyen una manifestacin frecuente de alergia IgE mediada, pero es excepcional que una sensibilizacin de tipo inmediato llegue a causar cuadros de diarrea prolongada, en algn caso la alergia de tipo inmediato puede seguir a un cuadro de diarrea aguda. Los sntomas respiratorios consisten en rinoconjuntivitis, sibilancias recurrentes, estridor y tos, son excepcionales como sntomas aislados en la edad de lactante, aunque s se encuentran acompaando a manifestaciones sistmicas. La clnica de anafilaxia es ms frecuente en el periodo de lactante que en otras edades. No hay datos de incidencia real y prevalencia de anafilaxia por protenas de leche de vaca, aunque s se conoce que la leche de vaca es uno de los alimentos ms frecuentes con reacciones ms anafilcticas fatales o casi fatales. Los cuadros clnicos de anafilaxia pueden clasificarse en cuadros graves de compromiso vital, edema de glotis o choque anafilctico, y cuadros generalizados con compromiso de ms de un rgano. El edema de glotis se inicia a los pocos minutos de la ingesta y suele acompaarse de urticaria o angioedema facial. El choque anafilctico se inicia en la primera hora tras la ingesta, con una disminucin progresiva de la tensin arterial; puede acompaarse o no de otros sntomas de los descritos. Los cuadros generalizados suelen tener un predominio de sintomatologa cutnea, con eritema, prurito, urticaria y angioedema, acompaados de vmitos, dolor abdominal agudo o dificultad respiratoria. Las reacciones IgE y no IgE se pueden presentar con sntomas agudos o crnicos. En nios con dermatitis atpica de intensidad moderada a grave a la edad de lactante, sedebe efectuar un estudio etiolgico de la misma y, en ocasiones, se encuentra implicada la leche de vaca pero, dada la naturaleza de la dermatitis atpica, es necesario efectuar una prueba de provocacin controlada para asegurar la responsabilidad etiolgica de la leche de vaca en la dermatitis atpica. En estos casos la leche de vaca es el segundo alrgeno implicado, ya que es ms frecuente el huevo. En la esofagitis eosinoflica, el alrgeno ms frecuente es la leche de vaca. Estos pacientes tienen sntomas similares al reflujo gastroesofgico, pero no responden al tratamiento convencional para l, otros sntomas frecuentes incluyen disfagia, dolor abdominal, vmitos e impactacin. Los pacientes con gastroenteropata eosinoflica tienen sntomas de abdominalgias, nuseas, vmitos, diarrea y prdida de peso.Las reacciones no mediadas por IgE: tienen un inicio de sntomas ms tardo, habitualmente dos horas despus de la ingesta. Enterocolitis alrgica: se diagnostica habitualmente en lactantes y representa la patologa gastrointestinal alrgica ms grave en este grupo de edad. Frecuentemente ocurre como respuesta a leche de vaca, pero puede ocurrir debida a otras protenas como leche de soja, cereales, especialmente arroz y carnes. Suele iniciarse antes de los nueve meses de edad. La clnica vara dependiendo de la porcin intestinal afectada; as, si la afectacin es de intestino delgado, la clnica consiste en vmitos intensos tras la ingesta del alimento causante, vmitos de inicio tardo, habitualmente entre dos y cuatro horas tras la ingesta con gran afectacin del estado general, palidez, hipotona deshidratacin y letargia, habitualmente sin afectacin de la tensin arterial, que pueden ir seguidos o no de deposiciones disppticas unas horas despus y puede llegar a deshidratacin. Si la afectacin es en la porcin distal de intestino delgado o en el colon, el inicio de los sntomas es mucho ms insidioso, con periodos de dispepsia con heces blandas o con heces explosivas y lquidas que pueden llegar a provocar afectacin del estado general y aplanamiento de la curva ponderal. Los lactantes estn gravemente enfermos, pudiendo llegar a deshidratacin y hasta un 46% de ellos precisan ingreso. Los lactantes pueden presentar tambin irritabilidad y abdominalgias inespecficas. La lactancia materna parece ser un factor protector para la enterocolitis inducida por protenas alimentarias. No hay datos descritos de enterocolitis con lactancia materna exclusiva. Sin embargo, cuando el lactante se alimenta con leche adaptada desde el nacimiento, es ms frecuente la enterocolitis con mayor afectacin de colitis con inicio ms insidioso con afectacin de la curva ponderal y mayor o menor afectacin del estado general, pudiendo llegar a hipoalbuminemia, junto con las caractersticas diarreas y vmitos. Los lactantes afectos de proctocolitis se caracterizan por un muy buen estado general, sin repercusin en su desarrollo aunque puede llegar a observarse anemia si tarda en efectuarse el diagnstico. La clnica se inicia siempre antes de los seis meses de edad, frecuentemente antes de los tres meses, con deposiciones mucosanguinolentas, con sangre roja en lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva o con frmula adaptada; aunque puede ser producida por otros alimentos, la leche de vaca es la causa ms frecuente. Tras unos das de dieta, la clnica suele remitir y se resuelve tras un periodo variable entre seis meses y un ao de dieta, la mayora antes del ao de edad. Se debe a un trastorno inflamatorio del recto y el colon secundario a la ingesta de las protenas causantes. La enteropata inducida por protenas se desarrolla habitualmente antes de los dos aos de edad y con frecuencia antes de los 12 meses. La manifestacin clnica consiste fundamentalmente en diarreas, aunque puede asociarse a vmitos, que provocan un sndrome malabsortivo en la mayora de los casos; que se inician pocas semanas despus de la introduccin del alimento causal. Afecta al crecimiento del lactante tanto en peso como en talla. Provoca una hipoproteinemia con hipoalbuminemia y aumento de alfa1 antitripsina en heces. El alimento ms frecuente causal es la leche de vaca, pero se han descrito casos con arroz, soja, huevo, pollo y pescado. Es frecuente que esta manifestacin clnica aparezca tras un episodio de gastroenteritis aguda. Las manifestaciones clnicas y las lesiones intestinales son similares a las observadas en la enfermedad celaca; sin embargo, la enteropata pierde protenas tiende a resolverse hacia los dos aos de edad, aunque hay casos descritos de malignizacin. Otras situaciones clnicas que pueden ocurrir por causa de alergia a la leche de vaca son el reflujo gastroesofgico; los clicos del lactante, aunque la implicacin de la leche de vaca es controvertida, en casos intensos se debe tener en cuenta y efectuar una prueba teraputica; y el estreimiento crnico, especialmente si es refractario a medidas teraputicas habituales.

PRONSTICO La mayora de los nios con APLV tienden a conseguir una tolerancia natural, los casos no mediados por IgE se resuelven ms rpidamente, lo ms habitual es que la mayora de estos nios toleren la leche antes de los dos aos de edad, solo algunos de los casos de enterocolitis persisten hasta los cuatro aos. El pronstico en cuanto a tolerancia clnica es favorable en la mayora de lactantes y nios pequeos con hipersensibilidad inmediata a protenas de leche de vaca, consiguiendo la tolerancia clnica de las protenas de leche de vaca el 28-56% al ao de edad, el 60-77% a los dos aos, el 71-87% a los tres aos y el 90% a los seis aos10. Si a los cinco aos no han conseguido la tolerancia a la leche de vaca, son muy pocos los que van a lograrla de forma espontnea . La APLV es, en muchos casos, la evidencia de una predisposicin gentica que se va a expresar en el futuro con nuevas enfermedades alrgicas. Se ha observado que aproximadamente la mitad de los nios con APLV desarrollan alergia a otros alimentos y hasta un 28% alergia a inhalantes antes de los tres aos de edad.gesta de leche y la aparicin de los sntomas; el tipo de sntomas y si han existido factores precipitantes. La anamnesis debe completarse con una exploracin fsica detallada y, si existen sntomas digestivos, bsqueda de signos de malabsorcin y/o malnutricin. La bsqueda de IgE especfica frente a prote- nas de leche de vaca completa y sus fracciones proteicas se realiza en un intento de encontrar subgrupos de pacientes con unas caractersticas diferenciales; as, en un estudio realizado en nuestro pas encuentran que el aumento de IgE especfica para casena se relaciona con una mayor dificultad para alcanzar tolerancia. Las pruebas cutneas se realizan habitualmente mediante tcnica de prick test, deben efectuarse con una tcnica correcta y con extractos estandarizados. La sensibilidad de las pruebas cutneas muestra una gran variabilidad (41- 100%) debido a variaciones en la edad y el tipo de clnica de los grupos en estudio. Si se utiliza leche entera y sus principales protenas para efectuar las pruebas cutneas, estas tienen un valor predictivo negativo (VPN) del 97%, segn un estudio efectuado en nuestro pas. La rentabilidad clnica de la determinacin de IgE especfica srica en el diagnstico de la alergia inmediata a protenas de leche de vaca es similar a la de las pruebas cutneas. En pacientes con dermografismo o dermatitis atpica a los cuales no es posible efectuar pruebas cutneas, es imprescindible realizar la determinacin de IgE especfica para su diagnstico. Valores superiores a 2,5 KUI/l de IgE espec- fica tienen un valor predictivo positivo de un 90%, por lo que puede obviarse la prueba de provocacin9 . Tambin el valor de la IgE especfica puede ser un parmetro til para el seguimiento de nios diagnosticados de alergia inmediata a protenas de leche de vaca, ya que su descenso se ha asociado al desarrollo de tolerancia. La IgE especfica no tiene valor en el diagnstico de las reacciones tardas ya que, en general, no estn mediadas por IgE. Las dietas de eliminacin se pueden utilizar en pacientes con sntomas crnicos y pruebas cutneas o IgE especfica positivas; si el paciente no ha mejorado despus de dos semanas de dieta estricta de exclusin de protenas de leche de vaca, es poco probable que la APLV sea la causa de sus sntomas; si tras la dieta de exclusin mejora claramente, se debe realizar una prueba de provocacin. Las dietas de exclusin son bastante complicadas en nios mayores de un ao, ya que muchos alimentos pueden tener cantidades de protenas vacunas no especificadas en las etiquetas. Las dietas de eliminacin son de gran valor en los sndromes no mediados por IgE; en los casos de proctocolitis, el periodo de respuesta suele ser habitualmente de unas dos semanas y no es necesario efectuar una prueba de exposicin posterior, dada la benignidad del cuadro, en la actualidad se recomienda la reintroduccin de las prote- nas lcteas tras seis meses de dieta exenta . La respuesta positiva tras un periodo de dieta de eliminacin de las protenas de leche de vaca en los nios afectos de enterocolitis suele ser rpida y la clnica de vmitos desaparece en cuanto no hay aporte de las protenas causales, la respuesta de la clnica de diarreas puede ser algo ms lenta; lo mismo ocurre en los casos de enteropata por leche de vaca, pero tambin hay una respuesta positiva tras un periodo ms o menos largo de eliminacin de las protenas vacunas en la dieta.El patrn de referencia para confirmar la existencia de APLV es la provocacin doble ciego controlada con placebo; sin embargo, debido a lo laboriosa que resulta y al tiempo que consume, se suele utilizar solo en trabajos de investigacin o en casos de discordancia clnica y analtica o pruebas cutneas11. En el lactante, la provocacin abierta o en ciego simple puede ser suficiente si es negativa o cuando ofrece un resultado positivo claro. La prueba de provocacin debe efectuarse siempre en medio hospitalario, preparado con medidas de reanimacin, y debe efectuarse un registro detallado de la cantidad administrada, la hora de administracin y todas las incidencias que ocurran en el periodo de observacin. La positividad de la prueba de provocacin puede no ser inmediata, sobre todo si el paciente lleva algn tiempo con dieta estricta exenta de protenas de leche de vaca, por lo que antes de considerarla negativa debe efectuarse un control tras unos das de estar ingiriendo protenas de leche de vaca. El protocolo de provocacin propuesto por la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica Peditricase considera seguro realizado bajo las condiciones anteriormente descritas.

TRATAMIENTO Dieta de eliminacin Una vez efectuado el diagnstico de certeza de APLV, debe instaurarse una dieta exenta de protenas de leche de vaca; esta dieta debe ser estricta9,12. En la actualidad este es el nico tratamiento realmente eficaz, se han utilizado diversos frmacos como preventivos de la aparicin de sntomas sin resultados satisfactorios. Se debe tener especial cuidado en informar a todos los familiares y personas que estn a cargo del nio, ya que pequeas cantidades de protenas de leche de vaca pueden encontrarse en mltiples alimentos. Salvo que se demuestre sensibilizacin acompaada de manifestaciones clnicas, no es necesario suprimir de la alimentacin la carne de vacuno.

Frmulas de sustitucin Para la alimentacin de estos lactantes disponemos de varios tipos de frmula, unas a base de protenas de soja, otras a base de hidrolizados proteicos: de casena, seroprotenas, casena ms seroprotenas, o soja ms colgeno de cerdo, y frmulas elementales a base de aminocidos. No puede utilizarse la leche de otros mamferos, cabra, oveja, por su similitud proteica con la leche de vaca. Frmulas de soja Las frmulas basadas en protena de soja entera presentan un alto potencial antignico, aunque un estudio italiano multicntrico demuestra que la sensibilizacin a soja solo ocurre en un 6% de los nios alrgicos a alimentos, y solo una quinta parte de estos presentaron provocacin positiva con soja. Estas frmulas no deben utilizarse cuando existan enteropata y malabsorcin y, aunque para algunos autores son de eleccin en el tratamiento de la APLV, se cuestiona su utilizacin en lactantes menores de seis meses. La soja pertenece a la familia de las leguminosas, sus protenas no tienen reactividad cruzada con las protenas de leche de vaca. No se dispone de estudios a largo plazo y en estudios a corto plazo se ha comprobado que desde el punto de vista nutritivo son adecuadas para nios y adultos, pero no para recin nacidos, en los que necesitan ser suplementadas con aminocidos azufrados (metionina). La protena aislada de soja contiene un 1,5% de cido ftico, estos son termoestables y son difciles de eliminar, los fitatos formados pueden unirse al zinc y hacerlo inutilizable, adems, impiden la absorcin de hierro. Las frmulas de soja para lactantes estn generosamente enriquecidas con zinc y proporcionan cantidades relativamente importantes de hierro. La demostracin de un crecimiento normal sugiere que la utilizacin de zinc es adecuada y el estado nutricional del hierro es similar en estos lactantes y en los que reciben otras frmulas a base de leche enriquecida con hierro. Como en la soja existe un glucopptido que puede disminuir la captacin tiroidea de yodo, tambin precisan adicin de este mineral. Las frmulas de soja tienen una cantidad muy elevada de aluminio, manganeso y fitoestrgenos. El primero causa disminucin de la mineralizacin esqueltica en recin nacidos prematuros o con alteraciones renales, lo que contraindica su uso en estos nios, no ocasionando alteraciones en el recin nacido a trmino. Las cantidades elevadas de manganeso y su absorcin, sobre todo, en situaciones de deficiencia de hierro y el contenido en fitoestrgenos (isoflavonas) podran ocasionar efectos nutricionales adversos con su administracin a largo plazo que hasta el momento no se han descrito.Aunque las frmulas de soja son seguras, en la actualidad parece no existir indicaciones concluyentes para su uso prioritario durante los primeros meses de vida. Las frmulas de soja son ms baratas y tienen mejor sabor que las frmulas de protenas lcteas hidrolizadas. Frmulas hidrolizadas Otra alternativa la constituyen las frmulas a base de protenas de leche de vaca extensamente hidrolizadas. Las protenas extensamente hidrolizadas derivan de la leche de vaca, en la que la mayor parte del nitrgeno est en forma de aminocidos libres y pptidos 5000 kDa. Estas frmulas han sido sometidas a distintos ensayos clnicos donde se comprueba su hipoalergenicidad. Las frmulas de protenas de leche de vaca extensamente hidrolizadas pueden producir excepcionalmente reacciones alrgicas en lactantes; sin embargo, dado que los lactantes muy sensibilizados pueden presentar reacciones adversas a estos hidrolizados, debemos evaluarlos previamente. Antes de la administracin de una frmula a base de estos hidrolizados, debe probarse su tolerancia mediante prueba de provocacin abierta, bajo la supervisin del especialista. En los documentos de posicin de la Sociedad Europea de Alergia Peditrica e Inmunologa Clnica (ESPACI) y de la Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica (SEICAP) se recomiendan estas frmulas para el tratamiento de la APLV. Los hidrolizados de protenas se obtienen mediante tres tecnologas principales: tratamiento por calor, hidrlisis enzimtica y una combinacin de ambas. La hidrlisis enzimtica a menudo produce pptidos amargos, en funcin de la enzima utilizada, el substrato proteico y la extensin de la hidrlisis; la hidrlisis enzimtica se utiliza en las frmulas a base de casena. Las frmulas extensamente hidrolizadas de leche de vaca pueden contener seroprotenas, casena o ambas, no se han descrito diferencias en la evolucin de la clnica alrgica con el uso de uno u otro tipo de frmula extensamente hidrolizada, aunque parece que se obtienen pptidos de menor tamao cuando se utiliza el mtodo enzimtico. Se han descrito anomalas de algunos parmetros nutricionales con estas frmulas hidrolizadas extensivas (por ejemplo, aminograma, nitrgeno ureico en sangre, retencin y absorcin del calcio y fsforo), pero en la mayora de los lactantes se han mostrado seguras y eficaces. El precio es mayor que el de las frmulas a base de protenas de soja entera. Frmulas elementales: La ltima opcin teraputica de que disponemos son las frmulas elementales a base de aminocidos sintticos, contienen L-aminocidos, polmeros de glucosa y aceites vegetales; con estas frmulas no existe riesgo alguno de reaccin adversa, y su principal inconveniente est en el precio, que es ms elevado que el de las frmulas de protenas hidrolizadas. Su nica fuente nitrogenada est constituida por aminocidos sintticos, mezcla de aminocidos esenciales y no esenciales, con un perfil basado en la leche humana, con grasas vegetales, sin lactosa y suplementado con oligoelementos y vitaminas.Algunos trabajos muestran resultados satisfactorios en cuanto al estmulo y mantenimiento del crecimiento, incluso superior a los hidrolizados, aunque otros muestran una absorcin nitrogenada peor que las frmulas de hidrolizados. En la actualidad tienen una indicacin incuestionable en los casos de APLV y de APLV no mediada por IgE, que no toleran las frmulas de hidrolizados y de soja. Tambin se utilizan como primera opcin en los casos de alergia alimentaria mltiple. En base a estas consideraciones proponemos un algoritmo teraputico para la alimentacin de los lactantes afectos de APLVNuevas opciones teraputicas Inmunoterapia oral con leche de vaca Los nios afectos de APLV se pueden clasificar en dos fenotipos distintos, transitorios y persistentes. Es posible que cada uno de ellos sea el resultado de diferentes mecanismos inmunolgicos y requieran distintas estrategias teraputicas. Parece que los nios con APLV transitoria tienen una respuesta ms favorable al tratamiento con inmunoterapia oral13. Los nios con APLV persistente necesitan un tiempo ms prolongado de tratamiento, muchos no consiguen la desensibilizacin y la mayora presentan efectos adversos ms graves durante el tratamiento aunque, por otra parte, son los ms beneficiados por dicho tratamiento14. Las alimentaciones que contienen leche extensamente calentada parecen ser una alternativa a la inmunoterapia oral con leche entera y estn cambiando el paradigma de dieta estricta exenta de leche de vaca para estos nios15. En la actualidad hay numerosas publicaciones en las que se utiliza el tratamiento de inmunoterapia oral, pero todas concluyen que an se trata de una teraputica experimental que debe efectuarse nicamente en centros especializados y que dispongan de medidas de reanimacin; no hay criterios comunes en cuanto a las pautas a utilizar y ms recientemente estn empezando a aparecer estudios sobre seguridad y efectos adversos de este tratamiento.Tratamiento con anti-IgE El tratamiento con anticuerpos monoclonales humanizados anti-IgE produce un descenso en los niveles de IgE libre y una regulacin de los receptores de alta afinidad para la IgE (FcRI), que provoca una inhibicin de la sntesis de IgE especfica. La combinacin de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especfica se est investigando en la actualidad para aeroalrgenos pero no para alimentos. No hay estudios publicados en APLV, aunque tendra la hipottica ventaja de disminuir el riesgo de reacciones asociadas.

PrevencinLa lactancia materna previene el riesgo de alergias alimentarias a los nios con antecedentes familiares.Puede prevenir la aparicin de alergias si la introduccin de la alimentacin complementaria se empieza a partir del sexto mes de vida, sobretodo en nios con antecedentes de alergia alimentaria en la familia.Hay que seguir las pautas del Pediatra en la introduccin de los alimentos nuevos y darlos cuando toca, sin prisas.

Cundo acudir al Pediatra Cuando el nio presente sntomas de alergia (ronchas, hinchazn de boca, dificultad al tragar, alteraciones digestivas, rinitis o asma) en las dos horas siguientes a la toma de un determinado alimento. El nio presenta rechazo de algn alimento en concreto

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