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BIOIMPEDANCIA ELÉCTRICA EN PACIENTES EN POSOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA Y EN PACIENTES SOMETIDOS A TERAPIA ECMO:

ANÁLISIS DE SU POTENCIAL UTILIDAD CLÍNICA

RAUL FERNANDO VASQUEZ RINCON

MÉDICO ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN RESIDENTE DE MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVO

TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVO

UNIVERSIDAD DE SANTANDER - UDES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVO

BUCARAMANGA 2017

BIOIMPEDANCIA ELÉCTRICA EN PACIENTES EN POSOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA Y EN PACIENTES SOMETIDOS A TERAPIA ECMO:

ANÁLISIS DE SU POTENCIAL UTILIDAD CLÍNICA

AUTOR RAÚL FERNANDO VÁSQUEZ RINCÓN

MÉDICO ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UIS RESIDENTE DE MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVO

DIRECTOR MAURICIO OROZCO-LEVI, MD, PHD

JEFE, SERVICIO DE NEUMOLOGÍA, FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA. INVESTIGADOR SENIOR, CIBER DE ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS, INSTITUTO DE SALUD CARLOS III, ESPAÑA. PROFESOR DE MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVO, UDES

CODIRECTOR DISCIPLINAR CAMILO ERNESTO PIZARRO GÓMEZ, MD

MÉDICO ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA Y CUIDADO INTENSIVO DIRECTOR DEL PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN

CODIRECTOR METODOLÓGICO REIMUNDO JESÚS LLANES PELEGRÍN MD. MSC.

ASESOR CURRICULAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UDES

UNIVERSIDAD DE SANTANDER - UDES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVO

BUCARAMANGA 2017

BIOIMPEDANCIA ELECTRICA EN PACIENTES POSOPERATORIOS DE CIRUGIA CARDIACA Y EN PACIENTES

vvvvvvvvvvvvSOMETIDOS A TERAPIA ECMO: ANÁLISIS DE SU POTENCIAL UTILIDAD CLÍNICA. CCCC RAUL FERNANDO VASQUEZ RINCON

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TABLA DE CONTENIDO



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TRABAJO DE GRADO

CONTENIDO Página

1. INTRODUCCIÓN

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2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN 9

3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

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4. MARCO TEÓRICO 12

5. HIPÓTESIS 20

6. METODOLOGÍA 21

7. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 28

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 47

9. BIBLIOGRAFÍA 51

ANEXO A 54



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RESUMEN

Titulo: Bioimpedancia eléctrica (BIA) en pacientes en posoperatorio de cirugía cardiaca y en pacientes sometidos a terapia ECMO: análisis de su potencial utilidad clínica Autores: Raúl Fernando Vásquez Rincón Palabras Clave: Impedancia eléctrica, balance hídrico, cuidados críticos, ECMO, cirugía cardiaca. Descripcion: El estudio de la composición corporal/hidratación en pacientes con enfermedades crónicas hace parte del manejo clínico actual. La BIA, no es el estándar de oro pero puede llegar a serlo puesto que es económica, segura, fácil de realizar, no invasiva, con resultados reproducibles y aplicables en todas las personas. Dado la evidencia sobre los efectos deletéreos de los balances positivos y negativos en UCI, establecer de manera objetiva el estado de hidratación en cuidados intensivos se convierte en prioridad. Objetivo: Analizar la utilidad clínica de la medición de la impedancia corporal total a través de SF-BIA, en pacientes de cuidado intensivo adultos en la FCV. Materiales y métodos: Estudio de cohorte prospectiva. La selección de participantes, recolección de información y análisis se desagregó en paquetes. Se realizó un análisis descriptivo con medidas de tendencia central y de dispersión, utilizando la prueba de coeficiente de correlación de Pearson, prueba t-Student, Ji-cuadrado. Se consideró estadísticamente significativo un valor-p<0,05, usando el paquete estadístico STATA ® 12.1. Resultados: BIA sin cambios en variaciones de posición y uso de implementos en UCI. Primera cohorte promedio del Delta (pre y pos) Ω=90,8, se correlaciona con el IMC y la PVC(p<0,05). Segunda cohorte promedio del Delta (pre y pos) Ω=112,5. No se evidenció relación entre el balance hídrico y cambios en la BIA. Conclusión: Conocer la evolución de los cambios en la composición corporal es factible gracias a la BIA para cuantificar y seguir de forma no-invasiva diferentes índices clínicos prácticos e identificar pacientes con mayor riesgo de complicaciones potencialmente fatales.



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ABSTRACT

Title: Electric bioimpedance (BIA) in postoperative cardiac surgery patients and ECMO therapy patients: Potential use study Author: Raúl Fernando Vásquez Rincón Keywords: Electric Impedance, fluid balance, critical care, ECMO, cardiac surgery. Description: The study of body corporal composition in health people and those with chronic disorders are part of the clinical management. BIA is a technique that measure conductivity at a tissue level, it is not the gold standard for total body water measure, but in real life, it could be, because it is economic, safe, easy to take, noninvasive, reproducible, and can be apply to everyone. Given the evidence about the negative side effects of positive and negative fluid balance in intensive care unit (ICU), stablish an objective way to evaluate hydration should be a priority in the ICU. Objective: To analyze the clinical utility of the measure of corporal impedance through single frequency bioimpendance (SF-BIA) in ICU patient hospitalized in the FCV ICU. Methods: Prospective cohort study. The selection of patients, taking of information and analysis was running by packages. Demographic and characteristics were described with measures of central tendency, for the bivariate analysis Pearson coefficient, t-Student. Ji-square were used. Results with values of p < 0.05 were considered statistically significant using STATA ® 12.1. Results: No changes were found in BIA related to position or ICU environment. In the first cohort Delta (pre – post) Ω=90,8, correlates with corporal index mass (CIM) and central venous pressure (CVP) p<0,05. The second cohort delta (pre – post) Ω=112,5. A relation between fluid balance and changes in BIA was not found. Conclusion: To know the evolution in corporal composition is possible by BIA, quantifying and getting sequential data by a noninvasive method it is possible, and can help to identify patients with high risk of potentially fatal complications.



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INTRODUCCIÓN

El estudio de la composición corporal en personas sanas y pacientes con enfermedades crónicas hace parte del manejo clínico actual, importantes índices pronósticos de mortalidad y progresión de la enfermedad se han desarrollado a través de la caracterización de los cambios en los compartimentos corporales. La enfermedad del paciente crítico ocasiona profundos cambios a nivel tisular y de fluidos que se asocian con morbilidad y mortalidad. En la actualidad es bien conocido el impacto deletéreo que se asocia con estados de hiperhidratación y deshidratación en el paciente críticamente enfermo. Las herramientas clínicas tradicionales: el registro diario de líquidos administrados y eliminados, el balance acumulado de líquidos administrados, signos clínicos de sobrecarga de fluidos (peso corporal, edema periférico y alteración de parámetros de intercambio gaseoso); parámetros hemodinámicos de hipovolemia (hipotensión, taquicardia, pobre llenado capilar y alteración del estado mental), presión de llenado (presión venosa central), y técnicas radiológicas tienen múltiples limitaciones y son cuestionadas continuamente como técnicas apropiadas para establecer el estado de fluidos corporal.

La bioimpedancia eléctrica (BIA) es una técnica que mide la conductividad eléctrica a nivel tisular al hacer pasar una pequeña corriente alterna a través de 4 electrodos (2 emisores y 2 sensores), aunque no es el estándar de oro para la medición del agua corporal total (TBW, por sus siglas en inglés), es la herramienta de elección en el escenario real, ya que es económica, segura, fácil de realizar, técnica no invasiva, los resultados son reproducibles y se puede realizar en sujetos de todas las edades y tipos corporales. La correlación con las técnicas de referencia, poco factibles en el escenario clínico por su complejidad y costo (marcadores específicos de dilución, peso hidrostático, análisis de activación de neutrones y absorciometría dual de rayos X (DEXA)) varía de 0,74 a 0,98. La medida objetiva de la impedancia puede correlacionar con los cambios en el estado de la hidratación de los pacientes y constituirse en una herramienta de valor clínica para el seguimiento y monitoreo de los pacientes en la unidad de



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cuidados intensivos adulto (UCI-A), tal como se ha hecho en poblaciones de pacientes con patologías crónicas como enfermedad renal crónica (ERC), en terapia de remplazo renal (TRR); donde el uso periódico de BIA se ha establecido como parte fundamental del manejo médico y nutricional, ya que aporta datos que correlacionan con supervivencia y evolución de la enfermedad. El presente trabajo con la utilización de la BIA pretendía determinar y monitorizar los cambios de impedancia en pacientes críticamente enfermos, así: Cohorte 1. Paciente en posoperatorio (POP) de cirugía cardiaca. Cohorte 2. Paciente que requirió manejo con Oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) en POP de cirugía cardiaca o por indicación médica. Adicionalmente, se realizaron mediciones a personas sanas para evaluar los índices de normalidad y si existe variación por los cambios de posición que de forma habitual se realizan en una UCI.



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2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO Para establecer el estado de hidratación en la UCI-A es complejo y requiere conocimiento profundo de la dinámica de balance de fluidos. La sobrecarga hídrica es común en los pacientes en UCI-A, algunos autores señalan que entre 40% y 70% de los pacientes ingresados a UCI-A están hiperhidratados [1,2]; un hecho preocupante dado reportes recientes muestran que los pacientes en UCI con balances positivos elevados (5,7-10,8lts) tienen 35% mayor riesgo ajustado de muerte a 90 días y hasta 55% si el paciente presenta falla cardiaca o disfunción renal [3]. Resultados del estudio SOAP [4] (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients), estudio multicéntrico de cohorte, mostraron que el balance acumulado de líquidos se relaciona con mayor mortalidad con un OR=1,1 por cada litro acumulado; asimismo, en el 2011, el informe de la NCEPOD (The National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death) [5] del Reino Unido, señala que en pacientes quirúrgicos de alto riesgo la mortalidad a 30 días cuando el manejo perioperatorio de fluidos es adecuado es de un 5%, esta cifra se eleva a 20% cuando el aporte de líquidos es insuficiente y a 33% cuando es excesivo; resaltando los problemas derivados de una reanimación o rehidratación insuficiente que resulta en hipoperfusión, así como la infusión excesiva de fluidos que lleva a edema tisular, desequilibrios hidroelectrolíticos, coagulopatía y disfunción orgánica. Es fundamental mantener un estado adecuado de hidratación en los paciente en UCI-A, sin embargo la mayoría de las herramientas clínicas disponibles para determinar y cuantificar el estado de hidratación en la UCI son poco precisas y tardías para diagnosticar el estado de hiperhidratación o deshidratación. Por lo cual, se hace imperativo el uso de otras herramientas que puedan aportar de manera temprana datos acerca de la alteración en el TBW. La BIA, si bien no es el estándar de oro mantiene una buena correlación con respecto a los métodos de referencia [6,7], por lo cual representa una herramienta útil para determinar y monitorizar cambios en el estado de hidratación.



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Con base en lo anterior, este proyecto de investigación pretendía determinar los valores de impedancia en dos grupos de pacientes críticamente enfermos. Es importante aclarar que esta medición no implicó cambios en los protocolos de manejo establecidos para los pacientes en UCI-A de la FCV.



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3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

• Analizar la utilidad clínica de la medición de la impedancia corporal total

a través de SF-BIA, en pacientes de UCIA en la FCV.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Determinar la impedancia corporal total y los cambios que se presentan

durante la estancia del paciente críticamente enfermo en la UCI-A.

• Determinar si la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) altera las mediciones basales de impedancia obtenidas inmediatamente antes de iniciar el soporte.

• Correlacionar los valores de impedancia corporal total y/o sus cambios

con morbilidad y mortalidad por todas las causas en UCI y a 90 días.



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4. MARCO TEÓRICO.

La evaluación de la composición corporal ha sido usada para evaluar intervenciones clínicas en ensayos de investigación y tiene el potencial de mejorar el cuidado de los pacientes en el escenario clínico [8,9]. El análisis de la composición corporal puede ser clasificado de acuerdo a varios modelos dependiendo del propósito o los métodos de análisis y dispositivos disponibles. El modelo multicompartimental de composición corporal actual (Fig.1) incluye un modelo atómico, un modelo molecular, un modelo celular, un modelo funcional y el modelo corporal total [10,11].

Figura. 1. Modelo básico dedos compartimentos y modelo de composición corporal multicompartimental de cinco niveles. ECS, solidos extracelulares; ECF, fluido extracelular.[10]

La complejidad, invasividad y el costo de los métodos (tabla 1) para analizar la composición corporal disminuyen desde el modelo atómico al modelo corporal total [10, 11].

Tabla 1. Modelos de composición corporal y métodos de medición relevantes

Nivel Métodos recientemente desarrollados o mejorados Otros métodos

Atómico Análisis por activación de Conteo corporal 40K

ECF Masa Libre de

Grasa (FFM)

Grasa N,K,Ca

,Na. Carbon

o Hidrogeno

Oxigeno

Mineral

Proteina

Grasa

Agua

Grasa

ECS

Masa Celular

Otro

Hueso Tejido

Adiposo

Musculo Esquelético

Sangre

Atomico Molecular Celular Funcional CorporalTotal

ModeloBasico2Compartimentos

ModelosMulticompartimento



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Molecular Celular-Tisular Corporal Total

neutrones Análisis por Bioimpedancia Absorciometría con rayos X de doble energía DEXA Tomografía axial computarizada Resonancia magnética nuclear

Dilución de Trazador (D2O) Peso bajo el agua Interactancia infrarroja Radiotrazador y dilución de gas Ultrasonido Creatinina urinaria en 24h y excreción de 3 metil histidina Antropometría

El estándar de oro para la identificación de agua extracelular (ECW) e intracelular (ICW) son los estudios con dilución isotópica (antipirina, óxido de deuterio (D2O), agua tritiada (AT)) y la medición de 40K respectivamente [12,13]. Estas técnicas aunque muy exactas tienen muchos inconvenientes que no las hacen factibles en el paciente críticamente enfermo; puesto que el indicador debe distribuirse uniformemente, es necesario conocer la excreción o degradación metabólica de la sustancia indicadora, el marcador debe ser de fácil medición, no tóxico y no debe alterar la distribución del agua del cuerpo, y muchas veces se requiere realizar mediciones seriadas para conocer los respectivos valores de ECW e ICW. La BIA es probablemente la herramienta más comúnmente utilizada en la práctica clínica actual para determinar la composición corporal de los pacientes, fue validada por primera vez para evaluar el agua corporal total en 1992 [14]. La BIA es económica (comparada con los otros métodos de referencia), es portátil, se realiza rápidamente, técnica no invasiva, requiere poca experiencia técnica, resultados son reproducibles y puede ser realizada en sujetos de todas las edades y tipos corporales [10,15]. Los datos que aporta esta nueva tecnología son resaltados en un modelo de 4 compartimentos, que se muestra en la figura 2 y en la tabla 2.



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Figura 2. Modelo de composición corporal molecular. Los datos aportados por BIA son resaltados en rojo. FFM: masa libre de grasa[16].

Tabla 2. Composición corporal del nivel molecular de un hombre de 70 kg de referencia*

Componente Cantidad Porcentaje de peso corporal

Agua

• Extracelular • Intracelular

Lípidos • No esencial (grasa) • Esencial

Proteína Mineral Total

Kg 18 24 12 1.5 10.6 3.7 69.8

% 26 34 17 2.1 15 5.3 99.4

*Glucógeno. Normalmente 400 gr. No incluido en el hombre de referencia.

Existen varias técnicas (tabla 3) de análisis de BIA corporal dependiendo de la tecnología y características del equipo es posible calcular los diferentes compartimentos corporales a partir de fórmulas que se derivan de las mediciones directas de la impedancia. La impedancia está constituida por dos componentes, la resistencia (R) y la reactancia (Xc) [17]. La resistencia se define como la oposición de los tejidos al flujo de la corriente. La reactancia es el resultado del cambio de la corriente eléctrica producto de la polarización de

Proteína corporal total = Proteina visceral

(9kg = 13%)

Agua Intracelular (25 kg = 36%)

Agua Extracelular (17 kg = 24%)

Tejido Oseo (5kg = 7%)

FM Masa Grasa (14 kg = 20%)

FFM Masa magra 56 kg = 80%

Masa Celular corporal = Masa cellular activa (34 kg = 49%)

Agua corporal Total

42 kg =60%)



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las membranas celulares, que actúan como un capacitor. El principio de este método es simple. La impedancia (o oposición) del cuerpo al flujo de una corriente eléctrica es dependiente de la cantidad de material conductivo, principalmente el agua y los electrolitos disueltos presentes [17]. La resistencia o impedancia a una corriente eléctrica débil alternante con una frecuencia determinada, es inversamente proporcional a la cantidad de agua corporal total [18].

En su forma más sencilla y económica, la Bioimpedancia Eléctrica Unifrecuencia (SF-BIA) realiza cálculos indirectos de masa libre de grasa (FFM) y masa grasa (FM). Cuando el TBW es determinado, el FFM puede determinarse de manera indirecta asumiendo que el 73% del TBW está localizado en el FFM [19]. La FM puede calcularse sustrayendo el peso corporal total menos FFM; está claro entonces que para evaluar de manera precisa la FFM y la FM con este método se debe asegurar un balance de fluidos adecuado [19]. La deshidratación y la hiperhidratación pueden alterar los volúmenes de fluidos y sobreestimar o subestimar FFM o FM [19]. Para solucionar este problema los nuevos dispositivos (más costosos) permiten calcular los componentes de la impedancia (resistencia (R) y capacitancia (Xc)) para determinar el vector de impedancia eléctrica (BIVA), que se presenta como una mejor estrategia de análisis ya que son independientes de ecuaciones de predicción [19]. Tabla 3. Principios, ventajas, inconvenientes e indicaciones de las diferentes técnicas de BIA

BIA

Unifrecuencia

BIA Multifrecuencia

BIA segmentaria

Bioimpedancia espectroscópica

(BIS)

Análisis del vector de

bioimpedancia (BIVA)

Principios

•Medición de la impedancia corporal en una sola frecuencia ; 50 kHz

Medición de la impedancia corporal en múltiples frecuencias : 1 , 5 , 50 , 100 , 200 y 500 kHz

•Medición de la impedancia de tronco y las extremidades •Impedancia corporal desestima FFM tronco (impedancia tronco cuarto 10 % de la impedancia del BM y el 50 % de la masa BM)

•Detección de las propiedades eléctricas del tejido alterado •Medición de la resistencia de trayectoria de la corriente a 0 y frecuencias infinitas para predecir ECW y TBW

•La medición de la impedancia de vector que es el trazado gráfico de la resistencia (x) y la reactancia (y) estandarizado para la altura •Permite la estimación de cambios de hidratación tisular y masa cular corporal BCM



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Modificado por el autor con base en: Kyle UG. (2004) [20], Kyle UG. (2003) [21], De Lorenzo (2003) [21].

Existe relación substancial y significativa entre las variables de impedancia corregidas por estatura en pacientes sanos con diferentes métodos de referencia en análisis de composición corporal [23]. Para obtener medidas reproducibles se deben hacer 4 asunciones: 1) el cuerpo humano debe ser considerado un cilindro; cinco pequeños cilindros de hecho (un cilindro central,

Ventajas •Fácil •No invasivo •Poca variación interobservador •Relativamente económico

•Fácil •No invasivo •Evalúa directamente ICW, ECW y TBW •Mide el Angulo de fase

•Estima volumen muscular y masa magra apendicular

•Preciso en individuos sanos •Baja variabilidad interindividual •Predicción optima de ECW y TBW

•No depende de modelos matemáticos o ecuaciones •Solo afectado por errores en la medición de la impedancia

Inconvenientes •Impreciso en cambios de fluidos •Usa modelos de regresión lineal empíricos •No mide directamente el agua corporal total sino la suma de ECW e ICW

•Usa modelos de regresión lineal empíricos •Pobre reproducibilidad para frecuencias <5 KHz y >200 kHz •Inhabilidad para detector cambios en el anciano

•Necesita estandarización del tipo de electrodos usados

•El modelo matemático necesita valoración en enfermedades y para evaluación de masa celular corporal

•Alta variabilidad interindividual •Solo da un indicador cualitativo de estado nutricional y variaciones de fluido: no distingue entre FFM y FM y no cuantifica los volúmenes de fluido

Indicaciones

•Evaluación de FM y FFM en varias condiciones clínicas

•Evaluación de paciente con incremento de ECW (retención de líquidos, malnutrición) •Determinación del agua corporal total en pacientes sanos, obesos y ERC •Valor pronostico del Angulo de fase

•Composición corporal en enfermedad neuromuscular •Determinación de la variación del fluido en región pulmonar y abdominal del tronco •Determinación de las variaciones de fluido en UCI, hemodiálisis, ascitis y postquirúrgico

•Se requiere validación de la determinación de variaciones de fluido

•Determinar las variaciones de fluido en pacientes obesos, renales y de UCI. Valor pronostico



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dos brazos y dos piernas); 2) la composición corporal debe asumirse homogénea; 3) ausencia de variabilidad individual; y 4) no debe existir impacto del ambiente (temperatura, estrés, infusiones) [20,21,23]. Esto, por supuesto, solo se da en un paciente ideal y difiere de las condiciones de la vida real sobre todo en el paciente críticamente enfermo donde la enfermedad tiene un profundo impacto en la composición corporal (tabla 4) [24]. Tabla 4. Efectos de la enfermedad en el enfermo crítico

Impacto de la enfermedad en los tejidos

Impacto de la enfermedad en los fluidos

• Pérdida o disminución de grasa corporal • Aumento excesivo de peso • Pérdida de peso corporal • La pérdida de masa libre de grasa • Disminución de masa muscular • Pérdida o disminución mineral ósea • Pérdida de la masa celular corporal • Desnutrición • Aumento de catabolismo • Retraso en el anabolismo • Alta densidad corporal • Pérdida de masa muscular Clínica (caquexia síndrome de desgaste, sarcopenia) • Mayor masa ósea y la densidad mineral • Reducción de la masa magra del tronco

• Desequilibrio de líquidos • Balance positivo de líquidos diario • Balance positivo de líquidos acumulados • Edema periférico • Estado de los fluidos alterado - cambios en el agua corporal total, fluidos extracelulares e intracelulares • Aumento o disminución de agua intracelular (disminución de la masa celular corporal y potasio corporal total) • Aumento de agua extracelular (edema) • Aumento del volumen plasmático, acumulación en los pulmones , órganos abdominales y los tejidos periféricos • Cambios en el agua , minerales y proteínas • Aumento de la proporción de ECW / ICW • Aumento en el agua corporal total • Cambio en hidratación de masa libre de grasa • Variaciones en la relación de TBW-



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a - FFM • Variaciones en la relación de impedancia - to- TBW

Tomado de: Vincent JL. et al. (2011) [24] Establecer el estado de hidratación en la UCI es complejo y requiere conocimiento profundo de la dinámica de balance de fluidos [1]. La desviación de los valores normales de hidratación se ha asociado con morbilidad y mortalidad (hipoperfusión, trastorno hidroelectrolítico, coagulopatía y disfunción orgánica: renal, pulmonar y cerebral)[25,26]. La sobrecarga hídrica es un factor asociado a morbilidad y mortalidad en pacientes críticamente enfermos [3,4,27,28]. Diferentes estudios han encontrado asociación entre balances negativos y mejores resultados clínicos [29,30]. En la actualidad poco se sabe acerca de cómo monitorizar el estado de hidratación y la sobrecarga de volumen, además la mayoría de las herramientas clínicas disponibles para determinar y cuantificar el estado de hidratación en la UCI tiene limitaciones: 1) el registro diario de líquidos administrados y eliminados, balance acumulado de líquidos con baja correlación con el peso corporal y subestima las perdidas insensibles [31,32]; 2) signos clínicos de sobrecarga de fluidos (peso corporal, edema periférico y alteración de parámetros de intercambio gaseoso) no son usualmente detectables hasta que el volumen de fluido intersticial se ha elevado cerca de 30% sobre el normal (4-5 kg de peso corporal) [33], parámetros hemodinámicos de hipovolemia (hipotensión, taquicardia, pobre llenado capilar y alteración del estado mental) son indicadores pobres y tardíos de alteración de la volemia [34,35]; 3) la presión de llenado (presión venosa central) es una medida invasiva y ha sido recientemente cuestionada como indicador de volemia [36]; y 4) técnicas radiológicas están limitadas por la exposición a radiación y gran variabilidad interobservador [37]. Por lo cual, otras herramientas que puedan aportar datos en tiempo real son necesarias para estimar el estado de hidratación global. La impedancia medida por BIA puede ser una herramienta útil para determinar y monitorizar cambios en el estado de hidratación y tejidos blandos, esta tecnología ha sido utilizada como factor pronóstico en diferentes patologías crónicas como falla cardiaca



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[38,39], HIV [40], cirrosis hepática [41], enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [42], diferentes tipos de cáncer [43,44], falla renal [45], pacientes en hemodiálisis [46] y pacientes con diálisis peritoneal [47]. Es escasa la evidencia en pacientes críticamente enfermos donde derivando datos de BIA diferentes autores [1,2] han encontrado que entre 40% y 71% de los pacientes ingresados a la UCI están hiperhidratados y casi ¼ deshidratados. Finalmente, se puede concluir que la tendencia actual es analizar la impedancia como un valor absoluto o analizar sus componentes reactancia y resistencia para valorar estado de hidratación.



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5. HIPÓTESIS

H0. (H. Nula): La medición de la impedancia corporal total no tiene diferencias relacionadas con el estado clínico de los pacientes ni tampoco varía con el tiempo. H1. (H. Investigación): La impedancia corporal total tiene diferencias relacionadas con el estado clínico de los pacientes y varía con el tiempo.



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6. METODOLOGÍA. 6.1. DISEÑO Estudio analítico prospectivo, de cohorte.

6.2 POBLACIÓN Y MUESTRA 6.2.1. Población universo La población universo fueron los pacientes admitidos en la UCI-A en POP de cirugía cardiaca de la FCV. 6.2.2. Población estudio Paquetes 1 y 2: personas sanas. Paquete 3: Paciente con criterios de manejo en UCI-A en la FCV. Paquetes 4 y 5: Pacientes en POP de cirugía cardiaca que ingresaron a la UCI-A, y pacientes en POP de cirugía cardiaca o que por indicación médica requirieron manejo con ECMO en la FCV.

6.2.3. Tamaño de la Muestra La población estudio de los pacientes en POP de cirugía cardiaca que ingresaron a la UCI-A en la FCV fue de 32 sujetos. La población estudio de los pacientes con indicación médica requirieron manejo con ECMO en la FCV fue de 14. Muestreo no probabilístico con ingreso al estudio de modo consecutivo 6.3 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD 6.3.1. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años admitidos a la UCI-A con diagnóstico 1. Paciente POP de cirugía cardiaca con o sin requerimiento de manejo de ECMO en POP. 2. Paciente con indicación médica de ECMO.



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6.3.2. Criterios de exclusión: Pacientes en estado de embarazo, pacientes con presencia de material de osteosíntesis extenso (prótesis articulares, clavos intramedulares, placas osteosíntesis), pacientes amputados, pacientes con infección por gérmenes multiresistentes.

6.4 ORGANIZACIÓN OPERATIVA DEL ESTUDIO (ESTRATEGIA PROCEDIMENTAL) Este estudio se desarrolló por paquetes para dar cumplimiento a los objetivos definidos de esta manera: Paquete de trabajo 1 Tipo: Metodológico técnico Pregunta a responder: ¿Alteran las variables antropométricas (peso y talla) los valores de impedancia eléctrica corporal total? Métodos: se valoraron los eventuales cambios en múltiples mediciones de la impedancia, y sus variables subrogadas, cuando se alteran los datos de peso y talla en un mismo individuo. Se llevaron a cabo mediciones secuenciales en condiciones ideales, de la impedancia corporal total registrando diferentes datos de altura; iniciando desde 140 cm hasta 200 cm (aumentando 10 cm en cada toma) y peso desde 35 kg hasta 145 kg (aumentando 10 kg en cada toma). Paquete de trabajo 2 Tipo: Metodológico técnico Pregunta a responder: ¿Existen variaciones inherentes al ambiente de UCI en las mediciones de impedancia corporal total? Población: n 10. Métodos: Se realizaron mediciones comparativos intrasujetos en diferentes condiciones que podrían ser eventuales factores de interferencias con el equipo de BIA. Estas medidas fueron secuenciales y cercanas en el tiempo, utilizando un solo grupo de electrodos de forma permanente. Las condiciones de apartado fueron: primero, mediciones de referencia fuera de la UCI; inmediatamente el mismo sujeto se trasladó a la UCI donde se realizaron mediciones en condiciones reales representativas de los equipos y dispositivos



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de monitorización habituales de los pacientes críticos en cama de UCI, estas condiciones fueron: 1. Cama de la UCI desconectada de la corriente eléctrica; 2. Cama de la UCI conectada a corriente eléctrica; 3. Cubrimiento con cobijas y levantamiento de la cabeza del paciente con almohada; 4. Elevación del ángulo de la cabecera a 300; 5. Elevación del ángulo de la cabecera a 900; 6. Monitorización con electrodos de cardiovisoscopio, pulso oximetría, bombas de infusión de líquidos endovenosos (LEV) y ventilador mecánico a más de 15 cm; 7. Monitorización con electrodos de cardiovisoscopio, pulso oximetría, bombas de infusión de LEV y ventilador mecánico a menos de 15 cm. Paquete de trabajo 3 Tipo: Metodológico técnico Pregunta a responder: ¿Es factible la medición secuencial de la impedancia corporal total en pacientes de UCI-A en nuestro entorno? Métodos: Se evaluaron los aspectos prácticos y médicos relacionados con la movilización y pesaje de los pacientes para realizarse con diferentes equipos de monitoria y catéteres propios del paciente de UCI-A, esto se realizaría mediante un equipo de báscula normalizada específica (Grúa InvacareÒ 9805 USA con Dinamómetro OCS-L, escala 50 gr Certificado FCV-MASA 0466). Paquete de trabajo 4 Tipo: Clínico Pregunta a responder: ¿Cuáles son los valores de impedancia corporal total en cohortes seleccionadas de pacientes críticamente enfermos hospitalizados en UCI-A? Tanto al ingreso como durante su evolución clínica Métodos: En todos los pacientes que cumplieron con los criterios de selección se realizó la medición de BIA según protocolo normalizado (Anexo 1). Se tomaron 2 cohortes de estudio:

Cohorte 1. Paciente posoperatorio de cirugía cardiaca. Cohorte 2. Paciente con indicación médica de manejo con ECMO.

Determinación de los momentos de medición: Para la cohorte 1 se realizó evaluación preoperatoria de la impedancia, pop inmediata y se continuó diariamente durante 3 días. En la cohorte 2, se realizaron mediciones antes de ingresar a terapia ECMO cuando sea posible, nuevamente después de ingresar a terapia ECMO y cada 3 días hasta que el paciente se destete o fallezca



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dentro de los siguientes 30 días postcirugía o inicio de terapia con ECMO; el objetivo de esta última población fue conocer si se alteraban las mediciones de impedancia por la presencia de los circuitos y el flujo no pulsátil de la bomba de perfusión. Paquete de trabajo 5 Tipo: Clínico Pregunta a responder: ¿Hay alguna relación entre los valores de impedancia corporal total y sus variables derivadas al ingreso o durante la estancia en UCI, con morbilidad o mortalidad? Métodos: Se hizo seguimiento clínico durante la estancia hospitalaria a todos los pacientes incluidos en el estudio para determinar eventos de morbilidad y mortalidad. Se determinó supervivencia a 30 días.

6.5 VARIABLES Se registraron los datos calculados y medidos por BIA. La variable dependiente en el paquete 4 fue la impedancia, mientras que la dependiente en el paquete 5 fue la morbilidad y la mortalidad. Las variables independientes se describen a continuación. Tabla 5 . Operacionalización de las variables de estudio.

VARIABLES DEFINICIÓN MEDICIÓN 1. VARIABLES

DEMOGRÁFICAS Cualitativas:

- Género: M/F. - Grupo étnico:

Cuantitativas:

- Edad (años).

M/F Afroamericano, mestizo, amerindio, caucásico, asiático Años

2. VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS Y DE BIA

Cuantitativas: - Peso (kg). - Longitud acostado (cm). - IMC (kg/m2) - % TBW - TBW, L - % FM - Peso FM - Peso Magro en seco - Metabolismo basal - TMB/Peso - Numero de Kcal estimadas - Impedancia

Cualitativas: - Clasificación composición corporal:

kg

cm kg/m2

% Lts % Kg Kg Kcal Kcal/kg Nominal Ohmios endomórfico, mesomórfico o ectomórfico.



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3. VARIABLES DE DESCRIPCIÓN DE DIAGNOSTICO

Cualitativas: - Falla cardíaca descompensada - Insuficiencia respiratoria con requerimiento de

ventilación mecánica invasiva - Sepsis – choque séptico - Pacientes pre y post ECMO

4. VARIABLES DE CONDICIONES DE LA PRUEBA

- Temperatura ambiente - Diurético las ultimas 12 h - Gasto urinario las ultimas 12h – 2h - Deposición 12h – 2 h - Vía oral 2h antes

oC Si/No Si/No Si/No Si/No

5. VARIABLES INDIVIDUALES

Cualitativa - Ventilación mecánica invasiva - Historia de ERC - Historia de TRR - Historia de EPOC - Historia de enfermedad hepática - Historia de EAOC - Inotrópico - Vasopreso - Tipo de LEV SSN-LR-DAD-Solución

Balanceada Cuantitativa

- Balance líquidos día - Balance acumulado de líquidos - PVC - APACHE II, SOFA - Creatinina - BUN - BNP - Albumina - PCR - Ionograma - Hg y Leucocitos - GASA

Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal

6. MORTALIDAD Cualitativa - UCI: Si/No. - 30 Días: Si/No.

Si/No Si/No

6.6 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

La recolección de los datos, de las cohortes clínicas para los paquetes 4 y 5, se realizó teniendo como fuente la historia médica electrónica y la observación directa. Para ello se diseñó un instrumento para el registro de las variables a estudiar. Este trabajo operativo fue realizado por el investigador principal (residente cuidado crítico y medicina intensiva) del presente estudio. La medición de la BIA se realizó con el Body Stat 1500, dispositivo uni-frecuencia de 50 kHz, este es un dispositivo pionero en el análisis de la composición corporal a través de la tecnología de bioimpedancia.



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6.7 PROCESAMIENTO DE DATOS

Se consolidaron los datos en una base de datos en Microsoft office Excel. Se verificaron que no existieran duplicados, así como errores de digitación. 6.8 ANÁLISIS DE DATOS

Paquete 1: se realizó un análisis descriptivo de las variables a través de medidas de tendencia central y de dispersión, y para el análisis bivariado de medidas repetidas se utilizó la prueba de coeficiente de correlación de Pearson donde evaluó la relación entre las variaciones de la talla o el peso y cada una de las variables de composición corporal total medidas a través de BIA. Se consideró estadísticamente significativo un valor-p<0,05, usando el paquete estadístico STATA ® 12.1. Paquete 2: se evaluó la distribución de las variables que son no-normales, por lo cual las medidas de tendencia central y de dispersión utilizadas fueron la mediana, percentil 25 y percentil 75; asimismo, se realizó la prueba de correlación no paramétrica a través del test Kruskal-Wallis. Para esto se utilizó el paquete estadístico STATA ® 12.1. y se consideró con significancia estadística un valor-p<0,05.

Paquete 3: en esta fase del estudio se pretendió determinar si era factible la medición secuencial de la impedancia corporal total en pacientes de UCI-A. A pesar de la disposición de los insumos para realizar el pesaje de los pacientes en UCI no fue posible implementarla, puesto que al evaluar riesgo/beneficio de este procedimiento se concluyó que es mayor el riesgo. Lo anterior se fundamente en la alteración o el disbalance propio de un paciente que requiere manejo en una UCI, adicionalmente de los dispositivos invasivos (intubación orotraqueal, catéter venoso central, catéter arterial, entre otros) para el tratamiento que pueden movilizarse, desplazarse o retirarse de manera accidental con la movilización del paciente.

Paquete 4: Se utilizó clasificación de la OMS [48] para el índice de masa corporal (IMC) y se tomó la clasificación riesgo basada en la probabilidad de mortalidad del Euroscore II para cirugía cardiovascular [49]. Se realizó descriptivo, todas las variables cuantitativas presentaban distribución normal, promedios y de; cualitativas con proporciones. En el análisis bivariado para la



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cohorte 1 se evaluó la relación entre el cambio de la impedancia(Ω) (prequirúrgica vs promedio ΩPOP) [se realizó la comparación con el promedio de las mediciones de impedancia POP debido a que no había diferencias entre ellas (p>0,05)] y las variables independientes, con las cuantitativas a través de la prueba de correlación de Pearson y con las cualitativas a través de la prueba t-Student; para la cohorte 2 se realizó un análisis similar pero la variable resultado fue el delta entre la primera y la última medición de impedancia. Para este análisis se utilizó el paquete estadístico STATA/IC® 12.1, y se consideró como estadísticamente significativo un valor-p<0,05. Paquete 5: Se calculó la mortalidad con su respectivo intervalo de confianza (IC95%). Luego se realizó el análisis bivariado para evaluar la relación entre mortalidad y las mediciones de impedancia, así como con las demás variables independientes a estudio, a través de prueba t-Student en las variables cuantitativas puesto eran de distribución normal y con la prueba de Ji-cuadrado para las variables cualitativas. Lo anterior, para cada una de las cohortes estudio. Para este análisis estadístico se usó del Software estadístico STATA/IC® 12.1. Se consideró como estadísticamente significativo un valor-p<0,05. 6.9 CONSIDERACIONES ÉTICAS.

Este estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki del 2000 y la legislación colombiana según Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, cumpliendo con los requisitos estipulados en el artículo 11, para una investigaciones con riesgo mínimo. Para ello, todos los sujetos de investigación recibieron la información pertinente a la realización del estudio, incluyendo el propósito del estudio, los procedimientos, riesgos y beneficios, y se dejó constancia de aceptación de participación con la firma del consentimiento informado aprobado por el Comité de Ética de la Fundación Cardiovascular de Colombia. La confidencialidad y la protección de los datos personales se rigió por la ley estatutaria 1581 de 2012.



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7. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Paquete de trabajo 1 En este paquete con población estudio de mediciones repetidas en persona sana, se encontró que en el grupo de mediciones donde variaba la talla, manteniendo el peso constante, el promedio de impedancia (W)=413,6±0,5 (IC95% 413,1; 414,1) y en el grupo cuando la variación se presentaba en el peso, en estos casos la talla fue constante, la W=414,2±0,4 (IC95% 413,9; 414,4); donde no se evidenciaron cambios significativos en las medias de impedancia para composición corporal total (tabla 1). Mientras que se encontraron correlaciones estadísticamente significativas entre las variaciones de peso y las demás mediciones de composición corporal, y entre la variación de la talla y grasa (%), magro (%), magro (kg), agua (lt), metabolismo basal y kilocalorías estimadas (tabla 1).

El índice de masa corporal (IMC), que es un indicador antropométrico basado en la talla y el peso, las variaciones en este tampoco presentaron relación con la medición de la composición corporal total (valor-p>0,05). Tabla 1. Evaluación de la relación en variación de la talla y el peso con las mediciones de composición corporal en persona sana.

Variable Talla* Peso*

Promedio (DE)

Valor–p Promedio (DE)

Valor–p

Grasa (%) 23,6 (11,7) 0,020 27,2 (13,6) 0,000 Grasa (kg) 20,1 (9,9) 0,167 28,5 (21,8) 0,000 Magro (%) 76,3 (11,7) 0,020 72,8 (13,7) 0,000 Magro (kg) 64,9 (9,9) 0,025 61,5 (12,6) 0,000 Magro seco (kg) 16,2 (2,9) 0,282 13,2(8,3) 0,000 Agua (%) 57,2 (8,3) 0,096 55,7 (14,9) 0,000 Agua (lt) 48,5 (7,0) 0,000 48,3 (4,7) 0,003 Metabolismo basal (Kcal)

1.886,8 (251,0) 0,025 1.800,8

(318,4) 0,000

TMB/peso (Kcal/kg) 22,2 (2,9) 0,069 21,6 (4,0) 0,000 Kcal estimada 2.641,7 0,025 2.521,3 0,000



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Variable Talla* Peso*

Promedio (DE)

Valor–p Promedio (DE)

Valor–p

(351,5) (405,2) Impedancia (W) 413,6 (0,5) 0,052 414,2 (0,4) 0,724

* medida con variación Paquete de trabajo 2 Se tomaron mediciones de composición corporal total en diferentes posiciones inherentes al manejo en UCI en dos personas sanas para un total de n=16. La mediana de la impedancia (W)=574 (p25-p75: 550,5-611. IQR=60,5), dado que presentó distribución no-normal. Al comparar la W entre cada una de las posiciones evaluadas no se evidenciaron variaciones significativas en el ambiente de UCI (p=0,883). Sin embargo, al comparar la W entre los sujetos se evidenciaron diferencias significativas (p=0,0007) donde se encontró para el sujeto 1 la mediana de la W=550,5 (IQR=7) y el sujeto 2 con una mediana de la W=611 (IQR=8); donde el peso, la talla y el estado de salud eran constantes en cada uno de ellos, la variable de grupos de comparación fue el sexo. Paquete de trabajo 3 A pesar de contar con los medios apropiados para realizar la medición de peso de los pacientes críticamente enfermos, se consideró el procedimiento como NO viable durante el estudio, dado que el riesgo de accidentes durante la movilización era más grande que el beneficio obtenido.

Paquete de trabajo 4 Cohorte 1. Pacientes en posoperatorio de cirugía cardíaca. Esta población estudio estuvo compuesta por 32 pacientes, presentó una distribución por sexo con predominio masculino con poco más de dos terceras partes, con edad promedio de 63,2 años, en cuanto a la antropometría se encontró un peso promedio de 72,6kg, talla promedio de 1,65m, con un índice



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de masa corporal (IMC) promedio de 26,4kg/m2 y poco más de la mitad presentaba sobrepeso u obesidad (tabla 2). De estas se encontraron diferencias estadísticamente significativas por sexo en la talla, siendo el sexo masculino más alto (1,68 vs 1,59, masculino vs femenino respectivamente). Tabla 2. Características generales y antecedentes, y diferencias por sexo.

Variable Promedio (DE†) / Frecuencia (%)

n=32

Valor-p*

Edad (años) 63,2 (7,9) 0,944 Peso (kg) 72,6 (15,9) 0,909 Talla (metros-m) 1,65 (8,6) 0,002 IMC (kg/m2) 26,4 (4,9) 0,146

Categorías IMC

Normal 14 (43,7) 0,254 Sobrepeso 11 (34,4)

Obesidad 7 (21,9) Antecedentes EPOC 7 (21,9) 0,069 IRC 8 (25,0) 0,072 ICC 12 (37,5) 1,000 Hipotiroidismo 5 (15,6) 0,637

† DE: desviación estándar * Valor-p diferencia por sexo Entre los antecedentes médicos para destacar se encontraron el hipotiroidismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la insuficiencia renal crónica (IRC) y la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), con una frecuencia que no superó el 38,0% en cada una de ellas (tabla 2); sin diferencias por sexo (p>0,05). El tipo de cirugía más frecuente fue la revascularización miocárdica–RVM, sola o con otros procedimientos simultáneos como corrección valvular (aórtico o mitral), plastia y cirugía de Maze, con más dos terceras partes del total (tabla 3). Dentro de los paraclínicos pre quirúrgicos se encontró que el promedio de proteína C reactiva (PCR) estaba por encima del punto de corte normal,



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mientras que la creatinina y el sodio sérico se encontraban en rangos de normalidad. La clasificación de riesgo de mortalidad para la población estudio según la escala Euroscore II dada por el promedio encontrado fue de riesgo intermedio menor a 5%; en las variables antes descritas no se evidenciaron diferencias por sexo. Tabla 3. Características pre quirúrgicas y quirúrgicas en la población estudio.

Variable Frecuencia (%) n=32 / Promedio

(DE†)

Valor-p*

Cirugía

RVM 17 (53,1)

0,481 CVA/CVM/CIA 7 (21,9) RVM+otros 5 (15,6) Bental/+otros 3 (9,4)

Pre quirúrgicos Creatinina (mg/dL) 1,2 (1,0) 0,526 PCR (mg/dL) 18,6 (34,4) 0,641 Sodio (mEq/L) 141,0 (3,0) 0,588 Neutrófilo/Linfocito (NLR) 2,6 (2,5) 0,406 Mortalidad Euroscore II (%) 2,7 (5,6) 0,131

Quirúrgicos Tiempo de bomba (minutos) 124 (57,9) 0,494

Tiempo de pinza (minutos) 93,1 (44,9) 0,746

† DE: desviación estándar * Valor-p diferencia por sexo

La población estudio presentó una estancia promedio en UCI de 7,9 días, un poco más del 80,0% experimentó extubación temprana, en menos del 20,0% de los pacientes se realizó reintubación y requirió ventilación mecánica mayor a 24 horas (VM>24hrs) (tabla 4); en ninguna de las variables de evolución y manejo en UCI se evidenciaron diferencias por sexo.



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Tabla 4. Evolución POP y manejo en UCI de la población estudio.


(DE†)

Valor-p*

Estancia UCI (días) 7,9 (12,0) 0,907 Balón de contra pulsación 1 (3,1) 0,313 Extubación temprana 26 (81,2) 0,346 Reintubación 6 (18,7) 1,000 VM>24horas 6 (18,7) 0,346

† DE: desviación estándar * Valor-p diferencia por sexo Durante el posoperatorio (POP) se realizó monitoreo de variables clínicas que indicaron el estado de oxigenación, función renal, reactantes de fase aguda o inflamatorios, importantes en la evaluación de la evolución del paciente en UCI; en la población estudio se encontraron variaciones significativas en los promedios del gasto urinario, de la PCR y de la razón neutrófilo/linfocito (NLR, por sus siglas en inglés) (tabla 5) siendo en el día tres donde se obtuvo el menor gasto urinario y la PCR con el mayor valor, mientras que en el NLR el mayor valor se evidenció en el día dos.

Tabla 5. Seguimiento durante el posoperatorio en la población estudio.

Variable Promedio (DE†) Valor-p*

PAFI

Día 1 267,4 (99,0)

0,221 Día 2 231,4 (88,4) Día 3 239,5 (88,8) Día 4 243,2 (95,4) D§ 24,3 (122,3) ----

Gasto urinario (L/día)

Día 1 1,6 (0,7)

0,014 Día 2 1,2 (0,6) Día 3 1,1 (0,5) Día 4 1,3 (0,7) D§ 0,2 (0,8) 0,730

PVC (cmH2O) Día 1 10,9 (4,4) 0,311



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Variable Promedio (DE†) Valor-p* Día 2 11,2 (3,6) Día 3 12,3 (5,6) Día 4 11,5 (4,1) D§ -0,6 (4,6) ----

Balance hídrico (cc/24hrs)

Día 1 1.035,5 (963,8)

0,159 Día 2 1.308,9 (1.234,5) Día 3 1.758,5 (1.993,2) Día 4 1.263,4 (1.866,5) D§ -227,9 (1.795,4) ----

Creatinina (mg/dl)

Día 1 1,3 (1,1)

0,163 Día 2 1,3 (1,0) Día 3 1,4 (1,0) Día 4 1,2 (0,9) D§ -0,02 (1,2) ----

PCR (mg/dL)

Día 1 13,0 (18,6)

<0,001 Día 2 88,3 (73,1) Día 3 177,5 (61,2) Día 4 161,3 (80,0)

D§ -140,1 (93,5) ----

Sodio (mEq/L)

Día 1 141,0 (3,1)

0,269 Día 2 139,9 (3,5) Día 3 140,0 (4,5) Día 4 140,7 (5,4) D§ -0,6 (7,2) ----

Neutrófilo/Linfocito (NLR)

Día 1 9,2 (6,5)

0,003 Día 2 11,4 (6,6) Día 3 8,7 (5,2) Día 4 6,9 (4,4) D§ -4,2 (5,1) ----

† DE: desviación estándar * Valor-p diferencia entre cada variable en los días de medición. §Delta de cambio entre medición 1 (o prequirúrgica si está disponible) y medición 4.



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En cuanto a la impedancia (W), se encontró que se puede hablar de la impedancia promedio durante el posoperatorio (POP), W=377,2±71,8, puesto que no hay diferencia entre estas (tabla 6); mientras que sí se observó diferencia entre la impedancia pre quirúrgica y la impedancia POP, siendo superior la pre quirúrgica (figura 1). El promedio del Delta (D) [cambio] en la Ω entre la medición pre quirúrgica y el promedio de las mediciones POP fue de 90,8±77,1 (IC95% 63,0;118,6). No se evidenciaron diferencias por sexo para ninguna de las mediciones de impedancia (p>0,05). Tabla 6. Descripción de la variación la impedancia en la cohorte 1.

Impedancia (W) Promedio (DE†)

Valor-p

Pre quirúrgica 456,6 (89,3) <0,001* POP Día 1 391,2 (78,4)

0,161** POP Día 2 362,2 (92,7) POP Día 3 374,3 (63,7) Delta(D) cambio 90,8 (77,1) -------

† DE: desviación estándar * Valor-p diferencia entre W pre quirúrgica y W POP. ** Valor-p diferencia entre W POP. Figura 1. Distribución impedancia (Ω) pre quirúrgica y POP, y el delta de cambio Ω en la cohorte 1.



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Al evaluar la relación del Delta(D) de la impedancia(Ω) y las variables independientes a estudio, se encontró que presentó relación lineal inversa con el IMC (figura 2) y con el DPVC (figura 3), con significancia estadística (tabla 7); esto quiere decir que el promedio de cambio de la impedancia es mayor a menor IMC, así como el promedio de cambio de la impedancia es mayor a menor promedio de cambio de la PVC. Figura 2. Relación Delta cambio Ω y el IMC en la cohorte 1.

Figura 3. Relación Delta Ω y el Delta PVC en la cohorte 1.



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Tabla 7. Evaluación de la relación entre Delta Ω y demás variables estudio.

Variable Valor-p Edad 0,520 Sexo 0,762 Talla 0,909 Peso 0,056 IMC 0,025 Clasificación IMC 0,071 EPOC 0,961 IRC 0,371 ICC 0,787 Hipotiroidismo 0,155 Tipo de cirugía 0,686 Creatinina basal 0,202 PCR basal 0,096 Sodio basal 0,106 NLR 0,756 Mortalidad por Euroscore-II 0,679

Tiempo de bomba 0,865 Tiempo de pinza 0,895



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Variable Valor-p PAFI POP* 0,722 GU POP* 0,364 PVC POP* 0,583 BH POP* 0,465 Creatinina POP* 0,605 PCR POP* 0,086 Sodio POP* 0,303 NLR POP* 0,064 DPAFI 0,687 DGU 0,730 DPVC 0,023 DBH 0,829 DCreatinina 0,117 DPCR 0,065 DSodio 0,605 DNLR 0,236 Estancia UCI 0,988 Balón contra pulsación ---- Extubación temprana 0,577 Reintubación 0,486 VM>24hrs 0,577

* Variables promedio de mediciones durante posoperatorio Cohorte 2. Pacientes con indicación manejo con oxigenación extracorpórea (ECMO). Esta población estudio contó con 14 pacientes, con predominio masculino en la distribución por sexo (64,3%), a su vez, esta cohorte presentó un promedio de edad de 51,6 años. En cuanto al estado nutricional, el 57,2% de los pacientes fueron clasificados con sobrepeso u obesidad (tabla 8), un IMC promedio de 26,7kg/m2 y se encontró un peso promedio de 76,7kg. Sólo se evidenciaron diferencias significativas (p<0,05) por sexo en la talla, donde el sexo masculino fue más alto comparado con las mujeres (1,71 vs 1,66, respectivamente).



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Tabla 8. Características generales y antecedentes, y diferencias por sexo. Población estudio Cohorte 2.

Variable Promedio (DE†) / Frecuencia (%)

n=32

Valor-p*

Edad (años) 51,6 (13,8) 0,291 Peso (kg) 76,7 (17,0) 0,888 Talla (metros-m) 1,69 (4,7) 0,018 IMC (kg/m2) 26,7 (5,5) 0,667

Categorías IMC

Normal 6 (42,8) 1,000 Sobrepeso 4 (28,6)

Obesidad 6 (28,6) Antecedentes EPOC 1 (7,1) 1,000 Hipotiroidismo 1 (7,1) 0, 357 Falla renal§ 11 (78,6) 0,505 Diálisis§ 4 (28,6) 0,580 VMI§ 13 (92,9) 1,000 Parámetro VMI altos§ 10 (71,4) 1,000 Días TRR§ 17,3 (25,0) 0,101

† DE: desviación estándar * Valor-p diferencia por sexo § Antes de inicio terapia ECMO. Antes de iniciar la terapia con ECMO más de dos terceras partes de los pacientes presentaban falla renal, casi un 30,0% habían tenido diálisis, presentaron un promedio de 17,3 días con terapia de reemplazo renal (TRR), poco más del 90,0% había requerido ventilación mecánica invasiva (VMI) y durante esta última un 71,4% fue manejado con parámetros ventilatorios altos; sin diferencias por sexo, p>0,05 (tabla 8). Se determinó que la duración de manejo con ECMO en la población estudio fue de aproximadamente 35 días y la estancia en UCI fue de 56,1 días en promedio (tabla 9), sin diferencias por sexo. Tabla 9. Evolución Post ECMO y manejo en UCI de la población estudio.



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(DE†)

Valor-p*

Estancia UCI (días) 56,1 (73,8) 0,262 Duración ECMO (días) 35,2 (59,1) 0,309

Tipo ECMO V-V 10 (71,4)

1,000 V-A 4 (28,6) Fracción de eyección (%) 46,9 (20,4) 0,380 Score Murray 2,5 (1,0) 0,269

† DE: desviación estándar * Valor-p diferencia por sexo Durante la estancia en la UCI para el manejo con ECMO se llevó a cabo monitoreo continuo de diversas variables clínicas, claves para determinar la evolución del paciente en UCI; en esta población estudio se encontraron variaciones significativas en los promedios de estas entre el inicio del manejo con ECMO y la decanulación en la PAFI, PVC, creatinina y PCR (tabla 10).

Tabla 10. Seguimiento durante el posoperatorio en la población estudio.

Variable Promedio (DE†)

Valor-p*

PAFI

Día 1 104,8 (106,6)

0,004 Decanulación 222,9 (105,9) D§ 113,7 (114,0) % Cambio 174,1 (136,7)

Lactato

Día 1 3,0 (2,9)

0,429 Decanulación 2,4 (4,3) D§ 0,7 (3,2) % Cambio -17,3 (64,4)

Gasto urinario (L/día)

Día 1 0,6 (0,8)


Balance hídrico (cc/24hrs)

Día 1 1.922,6 (3.973,9) 0,223

Decanulación 298,9 (3.998,7)



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Variable Promedio (DE†)

Valor-p*

D§ 1.623

(4.748,2) % Cambio -43,2 (286,3)

PVC (cmH2O)

Día 1 14,8 (5,1)


Creatinina (mg/dl)

Día 1 3,0 (2,0)


PCR (mg/dL)

Día 1 185,4 (130,5)


Sodio (mEq/L)

Día 1 142,7 (7,3)


Bilirrubina (mg/dL)

Día 1 0,7 (0,59


† DE: desviación estándar * Valor-p diferencia entre medición 1 y decanulación. §Delta de cambio entre medición 1 y decanulación. De las variables clínicas antes mencionadas, se evidenciaron diferencias significativas por tipo de ECMO en la PAFI y la bilirrubina (p<0,05), ver tabla 11; siendo que los pacientes de ECMO V-A quienes presentaron diferencias, al compararlos con los pacientes de ECMO V-V, respecto a la PAFI promedio al inicio frente a la PAFI a la decanulación que indican mejor oxigenación.



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Tabla 11. Seguimiento durante el posoperatorio en la población estudio, según tipo de ECMO.

Variable ECMO V-V ECMO V-A

Valor-p* Promedio (DE†)

Promedio (DE†)

PAFI

Día 1 63,9 (16,6) 206,9 (170,0)

0,024 Decanulación 181,5 (85,5) 316,0 (93,2) D§ 115,8 (88,5) 109,0 (176,1) % Cambio 188,4 (120,5) 141,8 (184,4)

Bilirrubina (mg/dL)

Día 1 0,59 (0,4) 1,12 (0,6)

0,023 Decanulación 0,64 (0,3) 1,17 (0,6) D§ 0,17 (0,4) 0,05 (0,8) % Cambio 88,6 (199,0) 19,6 (61,5)

† DE: desviación estándar * Valor-p diferencia entre medición 1 y decanulación. §Delta de cambio entre medición 1 y decanulación. En la cohorte 2, el promedio del Delta (D)de Ω entre la medición 1 y la medición decanulación fue de 112,5±107,3 (IC95% 50,5; 174,5), con un porcentaje promedio de cambio en la BIA de 41,5% (IC95% 17,0; 65,9). No se encontraron diferencias entre las mediciones de BIA durante ECMO (p>0,05) (tabla 12).

Tabla 12. Descripción de la variación la impedancia en la cohorte 2.

Impedancia (W) Promedio (DE†) IC95%

Día 1 304,6 (61,0) 269,4; 339,8 Día 3 306,3 (85,1) 249,1; 363,5 Día 5 310,0 (69,9) 263,0; 356,9 Día 7 321,8 (77,7) 269,6; 374,0 Día 15 304,2 (65,8) 235,1; 373,2 Día 30 342,8 (89,1) 249,3; 436,3 Decanulación 417,1 (93,0) 363,4; 470,8 Delta(D) 112,5 (107,3) 50,5; 174,5

† DE: desviación estándar

Al evaluar la relación del Delta(D) de la impedancia(Ω) y las variables independientes a estudio, no se evidenció relación entre alguna de las variables estudio y DΩ (tabla 13), valor p>0,05; se revisaron las relaciones



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entre DΩ y PAFI-día 1 (figura 4) y GU-día (figura 5) decanulación puesto que el valor-p fue muy cercano al límite de decisión, siendo evidente que hay posibilidad que el promedio de cambio en el GU tengo alguna relación o efecto en el promedio de cambio de la impedancia en pacientes con manejo en UCI durante ECMO. Tabla 13. Evaluación de la relación entre Delta Ω y demás variables estudio.

Variable Valor-p Edad 0,072 Sexo 0,400 Talla 0,156 Peso 0,335 IMC 0,136 Clasificación IMC 0,503 Tipo ECMO 0,446 Días ECMO 0,095 Score Murray 0,307 Falla Derecha (eco) 0,788 Parámetros ventilatorios altos 0,398

Días TRR 0,824 IRC 0,167 ICC 0,128 Hipotiroidismo >0,05 PAFI-día 1 0,053 PAFI-día decanulación 0,084 Lactato-día 1 0,520 Lactato-día decanulación 0,326 GU-día 1 0,518

GU- día decanulación 0,052

BH-día 1 0,252 BH- día decanulación 0,398 PVC-día 1 0,567 PVC- día decanulación 0,206



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Variable Valor-p Creatinina – día 1 0,952 Creatinina- día decanulación 0,107

Sodio- día 1 0,771 Sodio- día decanulación 0,110 PCR- día 1 0,947 PCR- día decanulación 0,455 Bilirrubina- día 1 0,275 Bilirrubina- día decanulación 0,183

DPAFI 0,867 DLactato 0,480 DGU 0,277 DBH 0,197 DCreatinina 0,364 DSodio 0,166 DPCR 0,500 DBilirrubina 0,785 DNLR 0,236 Estancia UCI 0,988

* Variables promedio de mediciones durante posoperatorio Figura 4. Relación Delta Ω y el PAFI día 1 en la cohorte 2.



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Figura 5. Relación Delta Ω y el GU día decanulación en la cohorte 2.



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Entre las dos cohortes evaluadas, cohorte 1 y cohorte 2, no se evidenciaron diferencias significativas en los promedios de cambio de la BIA después del manejo en UCI (tabla 14). Tabla 14. Comparación del Delta promedio en la impedancia entre las cohortes del estudio.

Cohorte Delta (D)Ω promedio (DE) IC 95%

1 – Cx Cardiaca 90,8 (77,1) 63,0;118,6

2 – ECMO 112,5 (107,3) 50,5; 174,5

Paquete de trabajo 5 Cohorte 1. Pacientes en posoperatorio de cirugía cardíaca. En esta población estudio la mortalidad general, desde el ingreso hasta la evaluación de seguimiento a los 30 días del alta, fue de 9,4% (IC95%-1,3; 20,0), la mortalidad en UCI fue de 6,2% (IC95% -2,6; 15,1) y la mortalidad al alta fue de 3,3% (IC95% -3,5; 10,1), sin diferencias significativas entre ellas o



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por otras variables como sexo u edad; por lo cual se continua manejando como mortalidad general. En los pacientes en posoperatorio de cirugía cardiaca manejados en UCI, se encontró relación entre mortalidad y días estancia, delirium, reintubación e insuficiencia renal aguda–IRA (por clasificación de AKIN) estadísticamente significativos (tabla 15). Mientras que no se evidenciaron diferencias por las variables independientes restantes entre los casos de mortalidad y las personas que sobrevivieron en las variables. Tampoco se encontraron diferencias en las medias de cada una de las mediciones de impedancia ni en el delta Ω (p>0,005). Tabla 15. Características relacionadas con mortalidad. Cohorte 1.

Variable Muertes

n=3 Frecuencia(%)

Sobrevida n=29

Frecuencia(%) Valor-p

Estancia UCI (días)* 32,3 (23,0) 5,3 (7,2) <0,001 Reintubación 3 (100,0) 3 (10,3) 0,004

Delirium 3 (100,0) 8 (27,6) 0,033

IRA**†

No ---- 23 (79,3)

0,017 Leve 1 (33,3) 3 (10,3) Moderada ---- 1 (3,5)

Severa 2 (66,7) 2 (6,9) *Promedio (DE) **IRA: Leve(AKIN 1), Moderada(AKIN2), Severa(AKIN3). †Se realizó una segunda evaluación de IRA categorizando como no/leve y moderado/severo encontrando un valor-p=0,056.

Cohorte 2. Pacientes con indicación manejo con oxigenación extracorpórea (ECMO). En esta población estudio la mortalidad general, desde el ingreso hasta la evaluación de seguimiento a los 30 días del alta, fue de 28,6% (IC95% 1,5; 55,6), la mortalidad en UCI fue de 21,4% (IC95% -3,1; 46,0) y la mortalidad a los 30 días fue de 9,1% (IC95% -11,1; 29,4), sin diferencias significativas entre



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ellas o por otras variables como sexo u edad; cabe resaltar que no se presentaron muertes hospitalarias (fuera de UCI). En los pacientes con indicación de oxigenación extracorpórea que fueron manejados en UCI, al evaluar la relación entre la mortalidad y las variables clínicas estudio no se evidenciaron diferencias por estas entre los casos de mortalidad y las personas que sobrevivieron en las variables (p>0,005). Tampoco se encontraron diferencias en las medias de cada una de las mediciones de impedancia ni en el delta Ω (p>0,005).



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8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Este estudio presentó cinco fases, que involucraron cuatro tipos de poblaciones estudio; eso se hizo con el fin de responder a las diferentes preguntas planteadas para poder proyectar la aplicación de la medición de la bioimpedancia (BIA). En la primera fase, con población sana se pudo evidenciar que a pesar de tener variación en la talla y el peso en un individuo sano no se alteró la medición de la composición corporal por BIA, dando esto solidez para el uso de ésta. En la segunda fase, la variable de grupos de comparación fue el sexo, se encontraron diferencias en la impedancia dadas por esta variable comparación, más que por los cambios de posición o de implementos de manejo en una UCI; lo anterior podría estar fundamentado en que el sexo está involucrado en la composición corporal [50], por lo cual se concluye que las variaciones inherentes a posición e implementos utilizados en una UCI no afectan o intervienen en el resultado o en la medición de la composición corporal a través de BIA. Para la fase tres, se intentó obtener el peso de los pacientes en UCI de forma objetiva, con los instrumentos adecuados, lo cual no fue posible dado por los cambios de posición que se requerían para realizarlo y el riesgo que esto implicaba para el paciente por tener múltiples dispositivos invasivos, con el resultado de disbalance o inestabilidad que generó en el paciente. En esta cuarta fase, se involucraron dos poblaciones (cohorte 1: pacientes en posoperatorio de cirugía cardiaca, y cohorte 2: pacientes en manejo con ECMO por indicación médica). Siendo que en la primera cohorte se encontró que el promedio del Delta Ω se correlaciona con el IMC y la PVC de forma inversa. No se evidenció que el BH estuviera relacionado con el cambio en la BIA, pero se observó que el promedio del cambio en el BH fue de -228 cc/24h, que representa un porcentaje promedio de cambio de 45,5% en toda la población estudio. Entre las dos poblaciones estudio no se evidenciaron diferencias en el promedio de cambio de la impedancia. La relación inversa encontrada entre el



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IMC y el promedio de cambio de la impedancia (Ω) es el reflejo de la dinámica de la grasa y la conductividad [50, 51], lo cual puede ser tomado como indicador que los resultados encontrados son consistentes con el proceso de la medición de la BIA. Y en la cohorte 2, no se pudo determinar la relación del promedio de cambio de la impedancia y las variables clínicas de hidratación durante el manejo con ECMO, ni como el promedio de cambio de estas al iniciar terapia de oxigenación extracorpórea y la decanulación. Por último, en la fase cinco, no se evidenció que la BIA esté relacionada con la mortalidad en pacientes en posoperatorio de cirugía cardiaca o en manejo con ECMO, ni con otras de las variables estudiadas que podrían llegar a estar relacionadas con la impedancia. Mientras que se corrobora el papel de la estancia en la UCI, la reintubación, el delirium y la falla renal aguda en paciente en posoperatorio de cirugía cardiaca; a través de futuros estudios para predecir mortalidad en estos pacientes como se ha podido demostrar en otros estudios [52]. Entre las limitaciones del presente estudio se pueden considerar; el hecho de contar con un dispositivo de frecuencia única (SF-BIA) vs multifrecuencia, dado que estos últimos pueden aportar datos más exactos sobre agua intracelular y extracelular, si bien la medida de agua corporal total a través de SF-BIA esta aceptada y validada. El hecho de no poder pesar a los pacientes nos impidió caracterizar los cambios en composición corporal pero no desestima la medición y la evolución en las medidas de impedancia como se pudo determinar en el paquete de trabajo 2. El número de muestra pudo determinar que no encontráramos relaciones estadísticamente significativas entre las mediciones de SF-BIA y morbimortalidad, este trabajo puede ser considerado estudio piloto en el campo cada vez más grande de investigación sobre BIA en pacientes críticamente enfermos.

Entre las fortalezas de este estudio destacan su carácter original, novedoso, relevante y pertinente, al tiempo que representa una investigación pionera en el estudio de la composición corporal de pacientes llevados a cirugía cardiovascular y/o ECMO. Las variables cuantificadas con la técnica de BIA son de carácter objetivo y demuestran una alta reproducibilidad en múltiples mediciones intraindividuales en estos pacientes críticamente enfermos.



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Lo más relevante de su aporte es que la evolución de los cambios permite hacer propuestas de la potencial utilidad de la BIA para cuantificar y seguir de forma no-invasiva una serie de aspectos clínicos prácticos e identificar pacientes con mayor riesgo de complicaciones potencialmente fatales.



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9. BIBLIOGRAFIA 1. Basso, F. et al. (2013). "Fluid management in the intensive care unit:

bioelectrical impedance vector analysis as a tool to assess hydration status and optimal fluid balance in critically ill patients." Blood purification 36(3-4): 192-199.

2. Jones, S. L. et al. (2015). "Bioelectrical impedance vector analysis in critically ill patients: a prospective, clinician-blinded investigation." Critical Care 19(1): 1-11.

3. Lee, J., et al. (2015). "Association between fluid balance and survival in critically ill patients." J Intern Med 277(4): 468-477.

4. Vincent, J.-L., et al. (2006). "Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study*." Critical care medicine 34(2): 344-353.

5. NCEPOD. Knowing the risk. A review of the perioperative care of surgical patient. A report of the National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (2011). Ed Greysquirrel. pág 1-98. Disponible en http://www.ncepod.org.uk/2011report2/downloads/POC_fullreport.pdf

6. Patil, B., et al. (2011). "Single prediction equation for bioelectrical impedance analysis in adults aged 22–59 years." Journal of medical engineering & technology 35(2): 109-114.

7. Foley, K., et al. (1999). "Use of single-frequency bioimpedance at 50 kHz to estimate total body water in patients with multiple organ failure and fluid overload." Crit Care Med 27(8): 1472-1477.

8. Khalil, S. F., et al. (2014). "The theory and fundamentals of bioimpedance analysis in clinical status monitoring and diagnosis of diseases." Sensors 14(6): 10895-10928.

9. Lukaski, H. C. (1999). "Requirements for Clinical Use of Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) a." Annals of the New York Academy of Sciences 873(1): 72-76.

10. Wang, Z.-M., et al. (1992). "The five-level model: a new approach to organizing body-composition research." The American journal of clinical nutrition 56(1): 19-28.

11. Ellis, K. J. (2000). "Human body composition: in vivo methods." Physiological reviews 80(2): 649-680.

12. Schoeller, D., et al. (1985). Measurement of total body water: isotope dilution techniques. Ross Conference on Medical Research. Ross Laboratories, Ohio; 24-9.



52

13. De Lorenzo, A., et al. (1997). "Predicting body cell mass with bioimpedance by using theoretical methods: a technological review." Journal of Applied Physiology 82(5): 1542-1558.

14. Matthie, J. R., P. O. Withers, M. D. Van Loan, and P. L. Mayclin. Development of a commercial complex bio-impedance spectroscopic (CBIS) system for determining intracellular water (ICW) and extracellular water (ECW) volumes. In: Proceedings of the 8th International Conference on Electrical Bio-impedance Kuopio Finland 1992, Kuopio, Finland, University of Kuopio, 1992, p. 203–205.

15. Malbrain, M. L., et al. (2014). "The use of bio-electrical impedance analysis (BIA) to guide fluid management, resuscitation and deresuscitation in critically ill patients: a bench-to-bedside review." Anaesthesiology intensive therapy 46(5): 381-391.

16. Thibault, R., et al. (2012). "Body composition: why, when and for who?" Clinical Nutrition 31(4): 435-447.

17. Colls, I., et al. (2000). "Identification and monitoring of disordered water balance: Bioelectrical impedance analysis as an alternative to the target weight procedure." Australian and New Zealand Journal of Mental Health Nursing 9(4): 177-183.

18. Rikkert, M. G. O., et al. (1997). "Validation of multifrequency bioelectrical impedance analysis in monitoring fluid balance in healthy elderly subjects." The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 52(3): M137-M141.

19. Baldwin, C. E., et al. (2012). "Body Composition Analysis in Critically Ill Survivors A Comparison of Bioelectrical Impedance Spectroscopy Devices." Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 36(3): 306-315.

20. Kyle, U. G., et al. (2004). "Bioelectrical impedance analysis—part I: review of principles and methods." Clinical Nutrition 23(5): 1226-1243.

21. Kyle, U. G., et al. (2003). "Body composition measurements: interpretation finally made easy for clinical use." Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care 6(4): 387-393

22. De Lorenzo, A. and A. Andreoli (2003). "Segmental bioelectrical impedance analysis." Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care 6(5): 551-555.

23. Foster, K. R. and H. C. Lukaski (1996). "Whole-body impedance--what does it measure?" The American journal of clinical nutrition 64(3): 388S-396S.

24. Vincent, J.-L., et al. (2011). Textbook of critical care: expert consult premium, Elsevier Health Sciences.



53

25. Hoste, E., et al. (2014). "Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model." British journal of anaesthesia 113(5): 740-747.

26. Payen, D., et al. (2008). "A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure." Critical Care 12(3): R74.

27. Alsous, F., et al. (2000). "Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study." CHEST Journal 117(6): 1749-1754.

28. Malbrain MLNG, V. R. N. (2012). "Fluid overload is not only of cosmetic concern (Part I): Exploring a new hypothesis." ICU Management 12(1): 30−33.

29. Malbrain MLNG, C. C., Van Regenmortel N (2012). "Fluid overload is not only of cosmetic concern (Part II): Results from a meta-analysis and practical approach." ICU Management 12(1): 34−37.

30. Investigators, R. R. T. S. (2012). "An observational study fluid balance and patient outcomes in the randomized evaluation of normal vs. augmented level of replacement therapy trial*." Critical care medicine 40(6): 1753-1760.

31. Schneider, A. G., et al. (2012). "Estimation of fluid status changes in critically ill patients: Fluid balance chart or electronic bed weight?" Journal of critical care 27(6): 745. e747-745. e712.

32. Perren, A., et al. (2011). "Fluid balance in critically ill patients. Should we really rely on it?" Minerva anestesiologica 77(8): 802-811.

33. Hall, J. E. (2015). Guyton and Hall textbook of medical physiology, Elsevier Health Sciences.

34. McGee, S., et al. (1999). "Is this patient hypovolemic?" Jama 281(11): 1022-1029.

35. Palazzo, M. (2001). "Editorial I Circulating volume and clinical assessment of the circulation." British journal of anaesthesia 86(6): 743-746.

36. Marik, P. E., et al. (2008). "Does central venous pressure predict fluid responsiveness?: a systematic review of the literature and the tale of seven mares." CHEST Journal 134(1): 172-178.

37. Don, C., et al. (1990). "Body fluid volume status in hemodialysis patients: the value of the chest radiograph." Canadian Association of Radiologists journal= Journal l'Association canadienne des radiologistes 41(3): 123-126.

38. Núñez, J., et al. (2014). "Bioelectrical impedance vector analysis and clinical outcomes in patients with acute heart failure." Journal of cardiovascular medicine (Hagerstown, Md.). 15:000–000



54

39. Alves, F. D., et al. (2015). "Dynamic changes in bioelectrical impedance vector analysis and phase angle in acute decompensated heart failure." Nutrition 31(1): 84-89.

40. Dittmar, M. (2003). "Reliability and variability of bioimpedance measures in normal adults: effects of age, gender, and body mass." American journal of physical anthropology 122(4): 361-370.

41. McCullough, A. J., et al. (1991). "Measurements of total body and extracellular water in cirrhotic patients with and without ascites." Hepatology 14(6): 1102-1111.

42. Schols, A. M., et al. (2005). "Body composition and mortality in chronic obstructive pulmonary disease." Am J Clin Nutr 82(1): 53-59.

43. Simons, J., et al. (1995). "The use of bioelectrical impedance analysis to predict total body water in patients with cancer cachexia." The American journal of clinical nutrition 61(4): 741-745.

44. Simons, J., et al. (1999). "Bioelectrical impedance analysis to assess changes intotal body water in patients with cancer." Clinical Nutrition 18(1): 35-39.

45. Onofriescu, M., et al. (2014). "Bioimpedance-guided fluid management in maintenance hemodialysis: a pilot randomized controlled trial." Am J Kidney Dis 64(1): 111-118.

46. Maggiore, Q., et al. (1996). "Nutritional and prognostic correlates of bioimpedance indexes in hemodialysis patients." Kidney international 50(6): 2103-2108.

47. Fein, P. A., et al. (2001). Usefulness of bioelectrical impedance analysis in monitoring nutrition status and survival of peritoneal dialysis patients. Advances in peritoneal dialysis. Conference on Peritoneal Dialysis.

48. OMS. Datos sobre la obesidad. Disponible en: www.who.int/features/factfiles/obesity/facts/es/ [fecha de acceso: marzo de 2017].

49. Careaga-Reyna G, Martínez-Carballo G, Anza-Costabile L, Ávila-Fúnes A. Euroescore para predecir morbimortalidad en cirugía cardiaca valvular. Cir Ciruj. 2008;76:497-505.

50. Bioelectrical Impedance Analysis in Body Composition Measurement. NIH Technol Assess Statement 1994 Dec 12-14;1-35.

51. Tuorkey MJ. Bioelectrical Impedance as a Diagnostic Factor in the Clinical Practice and Prognostic Factor for Survival in Cancer Patients: Prediction, Accuracy and Reliability. J Biosens Bioelectron. 2012:3:121. Doi:10.4172/2155-6210.1000121



55

52. Ott, M. Fischer, H. Polat, H. Helm, EB. Frenz, M. Caspary, WF. Lembcke, B. Bioelectrical Impedance Analysis as a Predictor of Survival in Patients with Human Immunodeficiency Virus Infection. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology. 1995;9:20-25.



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ANEXO A

Protocolo normalizado para la medición de impedancia corporal total utilizando el equipo Body Stat 1500 - 50 khz.

1. Verifique la calibración el dispositivo con el circuito de prueba del fabricante. La lectura de impedancia debe estar entre 496 y 503.

2. Verifique la integridad de los cables, evite que se crucen durante la medición. 3. Use electrodos recomendados por el fabricante, >4 cm2 o electrodos

validados. 4. Procure un ambiente neutral, aislado de dispositivos electrocardiográficos y

eléctricos. 5. Utilice una superficie no conductiva, aislada del suelo y de tamaño suficiente

para el individuo a evaluar. 6. Registre la temperatura de la habitación. La temperatura ideal para realizar la

medición es 22 ± 1.5 oC. 7. El grado de humedad ambiental recomendado por el fabricante es menos de

70%. 8. La medición debe ser realizada en posición supina. 9. Los brazos deben estar abducidos 30o del tronco y las piernas separadas 45o. 10. El paciente debe permanecer acostado mínimo 5 minutos antes del test. 11. Limpie con alcohol y seque la región donde se colocaran los electrodos, a

menos que se contraindique por razón médica la medición se debe realizar en hemicuerpo derecho así: (1) La primera ubicación es en la parte posterior de la mano derecha del paciente. Cara dorsal. Busque la estiloides. Palpar aproximadamente 0,5 y 1 pulgada directamente a través de la estiloides y ubique la depresión entre el cubito y el radio. El primer Sensor se coloca a través de la estiloides en medio de la muñeca. (El centro del Sensor debe quedar directamente sobre la leve depresión descrita anteriormente). (2) La segunda ubicación está detrás el nudillo del dedo índice de la mano derecha. ("Extremo distal del segundo metacarpiano.") (3) La tercera ubicación es el tobillo del paciente. (Entre el interior y exterior del tobillo). Tenga en cuenta la leve depresión en esta área entre el tobillo y la parte superior del pie. Palpar aquí. Colocar el tercer sensor de manera que su centro cubra directamente la leve depresión descrita anteriormente. (4) La cuarta ubicación es la parte superior del pie derecho detrás de la articulación del primer dedo. (La parte "Distal" del primer "metatarso.") Palpar esta área. Colocar el cuarto Sensor



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encima del pie derecho, detrás, del primer dedo. 12. Evite movimiento corporal mientras se realiza el test. 13. Realice la medición al final de la expiración. 14. Las mediciones seriadas deben realizarse siguiendo le mismo protocolo

aplicado en la primera medición, a la misma hora del día.

En los individuos de referencia se tendrán en cuenta además:

1. Estado de hidratación. 2. Defina consumo de líquidos las ultimas 12h. 3. Evite ejercicio extenuante 8hr antes del test. 4. Evite la medición en fase premenstrual y menstrual. 5. Se debe vaciar la vejiga 30 minutos antes del test. 6. Se deben remover todos los ornamentos del cuerpo.

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