Biomarcadores en Hematología: ¿otras llaves? ¿o son las ... fileBiomarcadores en Hematología:...

Biomarcadores en Hematología:

¿otras llaves? ¿o son las mismas? Luis Felipe Casado Montero

Servicio de Hematología Hospital

Virgen de la Salud. Toledo

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2 Dr. Luis Felipe Casado Montero

MESA 1: MEDICINA DE PRECISION ¿ENFOCANDO BIOMARCADORES?

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Una historia con final feliz

• La Leucemia Mieloide Crónica: un modelo que demuestra como desde la investigación crónica se llega a la eficacia en la clínica diaria.

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LMC. Presentación clínica

mieloproliferación esplenomegalia

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El curso de la leucemia mieloide crónica es bi- o trifásico

1 año

4-6 años Fase crónica

Fase acelerada

Crisis blástica 3-6 meses

30%

“Transformación”

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El curso de la leucemia mieloide crónica es bi- o trifásico

Fase crónica

Fase acelerada

Crisis blástica

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JANET DAVISON ROWLEY 25 de Abril de 1925

Universidad de Chicago con 16 años

El principio de la Historia…

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Todo comienza en 1972

El principio de la Historia…

JANET DAVISON ROWLEY

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El final de la Historia….

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El reparto principal….

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1 2 3 4 5

6 7 8 10 11 9 12

13 14 15 16 17 18

19 20 21 22 x Y

La LMC es el primer cáncer en el que se encontró un cromosoma característico, el cromosoma Filadelfia: un 22 diminuto

1. Nowell, P.C. and Hungerford, D.A. A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia. Science 132:1497-1502, 1960.

2. Rowley, J.D. A new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leukemia identified by quinacrine fluorescence and Giemsa staining. Nature 243:290-293, 1973.

Ph ( 22q-)

El descubrimiento….

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FISH-i en LMC

Heisterkamp, N., Stephenson, J.R., Groffen, J., et al. Nature 306:239-242, 1983.

Era la fusión de dos genes….

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La translocación t(9;22)(q34;q11):

Su correlato molecular es la translocación recíproca bcr-abl

Heisterkamp, N., Stephenson, J.R., Groffen, J., and et al. Localization of the c-abl oncogene adjacent to a translocation breakpoint in chronic myelocytic leukaemia. Nature 306:239-242, 1983.

bcr-abl

abl

22

bcr

Filadelfia ( Ph )

(o 22q-)

9 9 q+

Se identifica la traslocación….

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bcr-abl

abl

22

bcr

Filadelfia ( Ph )

(o 22q-)

9 9 q+


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RESULTADO:

La p210 fue el primer marcador tumoral .

La p210 y la p190 son proteínas quiméricas con actividad tirosicinasa aumentada y continuadad

1

p210Bcr-Abl p190Bcr-Abl

2-11

2-11

Cromosoma 9

c-bcr

Cromosoma 22

c-abl

2-11

Exones

Intrones

Puntos de rotura LMC

Puntos de rotura LAL

Gen bcr-abl y sus productos

p190Bcr-Abl: Predomina en LAL Ph+, aunque el 50% de las LAL del adulto son p210+

ADN

ARN

Proteína

e1a2 b3a2, b2a2

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LA LMC ES EL PRIMER CÁNCER EN EL QUE SE ENCONTRÓ UN CROMOSOMA CARACTERÍSTICO:

EL CROMOSOMA FILADELFIA Ph1

EL CORRELATO MOLECULAR DEL Ph1 ES LA TRANSLOCACIÓN BCR-ABL

EL GEN BCR-ABL ES LEUCEMÓGENO EN ANIMALES

Hechos fundamentales

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EL BCR-ABL ES LEUCEMÓGENO EN ANIMALES

RATONES TRANSGÉNICOS

Voncken, J.W., et al. Cancer Res. 52:4534-4539, 1992.

TRANSPLANTE DE CÉLULAS MEDULARES TRANSFECTADAS CON BCR-ABL

Daley, G.Q., et al. Science 247:824-830, 1990.

EL PRIMERO: BCR-ABL bajo el control de un promotor reprimible por tetraciclina. Los ratones desarrollaron leucemia reversible

Huettner, C.S., et al .Nature Genetics 24:57-60, 2000.

MODELOS UTILIZADOS

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Hechos moleculares básicos

• Existe un ARNm , específico de la LMC, con secuencias ABL.

• Se detecta un proteína específica, la p210, que es el primer marcador tumoral específico.

ÉSTA PROTEINA ES UNA TIROSINCINASA QUE:

• 1- Tiene más actividad que sus contrapartidas normales ( c-abl).

• 2.- Está activada de forma obstinada.

• 3.- Cambia de lugar en la célula ( citoplasma )

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La LMC es una neoplasia de la célula madre hemopoyética pluripotente.

Los progenitores Ph1 tienen: Proliferación más autónoma Menos dependencia del estroma Circulación precoz Menos propensión a la apoptosis

Fialkow, P.J., Jacobson, R.J., and Papayannopoulou, T. Am J Med 63:125-130, 1977.

El resultado: Una hemopoyesis Ph1 positiva predominante y una población

normal oculta y minoritaria.

Hechos moleculares básicos

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Cinasas - Introdución

• Cinasas son enzimas que catalizan fosforilización

ATP + proteína = ADP + Fosfoproteina

• Genoma humano codifica > 500 cinasas – Kinoma

• Implicadas en cáncer, enfermedades metabólicas y del SNC.

• Depende del aminoácido fosforilado se denominan Serina, Treonina o Tirosina cinasas.

www.cellsignal.com

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Estructura general de las cinasas

• Estructura bilobulada.

• Lóbulo N-termial.

• Zona de unión a ATP en el bolsillo entre los dos lóbulos.

• Lóbulo C-terminal.

• Lazo de Activación que atraviesa ambos.

C-terminal lobe

N-terminal lobe

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Efectos intracelulares del bcr-abl: Fosforilación:

Métodos: Western blot: IC50 se relaciona con respuesta molecular Citofluorometria con Ac antifosfotirosina

Detección de fosforilación de CRKL

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CrKl Paxillina

p85

Pl3k

Cbl mSOS

Ras

GTP

Shc

Raf SAPK

JUN STAT5 STAT1

MYC

mSOS

BCR ABL

DNA BD Cinasa SH2 SH3 Actin BD

Grb2

Genes diana

NÚCLEO

MITOCONDRIA

BCLXL BAD

BAD 14-3-3

ERK

AKT

* *

*

*

Melo, J y Druker,B, modificado

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CrKl Paxillina

p85

Pl3k

Cbl mSOS

Ras

GTP

Shc

Raf SAPK

JUN STAT5 STAT1

MYC

mSOS

BCR ABL


Grb2

Genes diana

NÚCLEO

MITOCONDRIA

BCLXL BAD

BAD 14-3-3

ERK

AKT

* *

*

*

Proliferación


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CrKl Paxillina

p85

Pl3k

Cbl mSOS

Ras

GTP

Shc

Raf SAPK

JUN STAT5 STAT1

MYC

mSOS

BCR ABL


Adhesión

Grb2

Genes diana

NÚCLEO

MITOCONDRIA

BCLXL BAD

BAD 14-3-3

ERK

AKT

* *

*

*

Proliferación


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CrKl Paxillina

p85

Pl3k

Cbl mSOS

Ras

GTP

Shc

Raf SAPK

JUN STAT5 STAT1

MYC

mSOS

BCR ABL


Adhesión

Efectos

Antiapoptóticos

Grb2

Genes diana

NÚCLEO

MITOCONDRIA

BCLXL BAD

BAD 14-3-3

ERK

AKT

* *

*

*

Proliferación


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“la diana”

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“el dardo”

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La invención de inhibidores de TKs

• Al final de los años 80 Levitzki et al. demostraron que era posible diseñar un inhibidor “casi específico” contra una tirosina kinasa sin aparente toxicidad mayor.

• ¿Era un cambio de paradigma ?

• Lo que era seguro era una revolución terapéutica.

Alexander Levitzki

A. Levitzki. Tyrosine kinases as targets for cancer therapy. Eur.J Cancer 38 (Suppl. 5):S11-S18, 2002.

2013 American Cancer Research Association Award 2005 Wolf Prize in Medicine

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TK Neoplasia Tirfostina

EGFR Varia AG213, AG1478,RG13022

BCRABL LMC AG957, AG1318

Jak-2 LAL pre B,MM AG490;AGL2043

PDGFR Gliomas AG1295 AGL2043

Tirfostinas desarrolladas

Levitzki A l. EJC 2002 38 ( S5) S11-S18

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La invención del Glivec®

B. J. Druker, S. Tamura, E. Buchdunger, S. Ohno, G. M. Segal, S. Fanning, J. Zimmermann, and N. B. Lydon, Nat Med, 2 (1996) 561-566.

Elisabeth Buchdunger Brian J. Druker

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EL STI 571 ( Mesilato de Imatinib, Glivec® )

INHIBIDOR DE LA TIROSINCINASA BCR-ABL

Schindler T et al. Science. 2000;289:1938-1942.

ESQUEMA DE SU UNIÓN A LA PROTEINA ABL.

La invención del Glivec®

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Estructura del imatinib

N

N

N

N N

N N

H H

O

FENILAMINOPIRIMIDINA DE 589,7 D

Druker, B.J., Tamura, S., Buchdunger, E., Ohno, S., Segal, G.M., Fanning, S., Zimmermann, J., and Lydon, N.B. Effects of a selective inhibitor of the Abl tyrosine kinase on the growth of Bcr-Abl positive cells. Nat.Med. 2(5):561-566, 1996.

- CH3SO3H

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Mecanismo de acción del imatinib

INHIBE SELECTIVAMENTE LAS TIROSINCINASAS:

IC50 TK

V-ABL 0,1-0,3 mM

BCR-ABLP210 0,25 mM

BCR-ABLP185 0,25 mM

PDGFR 0,1 mM

C-kit 0,15mM

c-FMS

TEL-PDGFR 0,15 mM

TEL-ABL 0,35 Mm

TEL-ARG 0,5 mM

Druker, B.J., Tamura, S., Buchdunger, E., Ohno, S., Segal, G.M., Fanning, S., Zimmermann, J., and Lydon, N.B. Nat.Med. 2(5):561-566, 1996. Heinrich, M.C., Griffith, D.J., Druker, B.J., Wait, C.L., Ott, K.A., and Zigler, A.J. Blood 96(3):925-32. 2000.

NO INHIBE : FLT-3, EGFR, C-ERBB2, INSULIN-R, IGF-1-R, JAK-2, SRC

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El BCR-ABL era la diana ideal de la terapia antineoplásica dirigida

1.- Es causal. 2.- Se da en el 100% de los pacientes. 3.- Se requiere para inducir la enfermedad. 4.- Es requerido para la viabilidad leucémica.

TIMER



1.- Inhibe la TK BCR-ABL. 2.- Inhibe selectivamente la unión del ATP a la cinasa. 3.- La cinasa no puede trasferir fosfato. 4.- Interrumpe la fosforilación de los sustratos “corriente abajo”.

Druker, B.J., Tamura, S., Buchdunger, E., Ohno, S., Segal, G.M., Fanning, S., Zimmermann, J., and Lydon, N.B. Nat.Med. 2(5):561-566, 1996.

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Goldman JM, Melo JV. N Engl J Med. 2001;344:1084-1086.


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Imatinib


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• Inhibe selectivamente la líneas celulares BCR-ABL. • Erradica los tumores en ratones inoculados con líneas leucémicas p210 en

exposición continua.

• Excelente biodisponibilidad oral.

• Efecto dosis dependiente.

le Coutre, P., Mologni, L., Cleris, L., Marchesi, E., Buchdunger, E., Giardini, R., Formelli, F., and Gambacorti-Passerini, C. J Natl.Cancer Inst. 91:163-168, 1999.


TIMER


EXPERIENCIA CLÍNICA CON IMATINIB

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37 Sherbenou, D. W. et al. J. Clin. Invest. 2007;117:2067-2074

IMATINIB

¿QUE OCURRE AL EMPLEARLO EN

PACIENTES?

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Estudio fase I STI571 en pacientes resistentes a interferón alfa

Druker, B.J., Talpaz, M., Resta, D.J., Peng, B., Buchdunger, E., Ford, J.M., Lydon, N.B., Kantarjian, H., Capdeville, R., Ohno-Jones, S., and Sawyers, C.L. Efficacy and safety of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. N.Engl.J Med. 344(14):1031-7. 2001.

•DMT no alcanzada a 600 mg/d. •Mialgias, Neutropenia y plaquetopenia grado 3-4 en el 6%. •R. Hematológica completa en todos los que recibieron al menos 300 mg. •R. Genética mayor en el 50% de los casos.

TIMER


Estudio IRIS : respuestas

98% 92% 87%

Five-Year Follow-up of Patients Receiving Imatinib for Chronic Myeloid Leukemia Brian J. Druker et al NEJM 2006

TIMER


AÑO PROGRESION FA/CB

1º 3,5% 1,5%

2º 7,5% 2,8%

3º 4,5% 1,6%

4º 1,5% 0,9%

5º 0,9% 0,6%

Estudio IRIS : progresión anual

Five-Year Follow-up of Patients Receiving Imatinib for Chronic Myeloid Leukemia Brian J. Druker et al NEJM 2006

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Supervivencia con Imatinib

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El éxito de la historia

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Si todo era tan perfecto. ¿Por qué no responden todos los pacientes?

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Estudio de expresión génica en pacientes resistentes a Imatinib

R. Villuendas, J. L. Steegmann, M. Pollan, L. Tracey, A. Granda, E. Fernandez-Ruiz, L. F. Casado, J. Martinez, P. Martinez, L. Lombardia, L. Villalon, J. Odriozola, and M. A. Piris. Identification of genes involved in imatinib resistance in CML: a gene-expression profiling approach Leukemia 20 (6):1047-1054, 2006.

TIMER


¿EXISTEN MECANISMOS DE RESISTENCIA?

TIMER


TIMER


Causas de fallo a Imatinib

• Resistencia primaria: – Bajo OCT-1

– Sobreexpresión de COX1, betacatenin…

• Resistencia secundaria. – Mutaciones BCR-ABL

• Efectos adversos. – Gastrointestinales

– Musculares

– Retención hídrica

• Falta de adherencia al tratamiento.

[email protected]

TIMER


MUTACIONES BCR-ABL COMO MECANISMOS DE RESISTENCIA

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Fre

que

ncy o

f m

uta

tio

ns %

Mutaciones en 334 pacientes tratados con

imatinib M

244V

L248V

G250E

Q

252H

Y253H

Y

253F

E

255K

E255V

L273M

D

276G

D276N

T277S

T

277A

T

277N

E

279K

E

292V

L298V

F

311I

T315P

T315I

F317I

F317L

Y

320C

M

351V

M351T

E

355G

F

359I

F359V

F359C

L364I

F376V

V379I

L387M

L387F

L387F

L387L

M388L

H396R

A

397P

S417Y

S

417F

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18V

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450K

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453K

E

453G

E

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E

459Q

M

472I

F486S

T277P

Branford ASH Education 2007

55 mutaciones en

33 aminoácidos

múltiples mutaciones en 22%

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Fre

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Mutaciones en 334 pacientes tratados con

imatinib M

244V

L248V

G250E

Q

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Y

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E

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L273M

D

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F359V

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S417Y

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E

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E450D

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E

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E

453G

E

459K

E

459Q

M

472I

F486S

T277P

Branford ASH Education 2007

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Elección del ITKs de segunda generación según mutaciones

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¿Cómo solucionamos las recaídas-resistencias?

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Inhibidores tirosin kinasas de segunda generación

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nilotinib

dasatinib

bosutinib

ponatinib

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DASATINIB( Sprycel)

BMS

Indicado en todas las fases y líneas

Más potente Activo contra la mayoría de las Mutaciones Menos especifico para BCR-ABL Inhibe Src cinasas

1. Shah NP, Tran C, Lee FY, Science. 2004 Jul 16;305(5682):399-401 2. Lombardo LJ, Lee FY, Chen P, et al J Med Chem 2004, 47:6658-61.

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NILOTINIB ( Tasigna)

Novartis

Indicado en todas las líneas

Más potente Activo contra la mayoría de las Mutaciones Más especifico para BCR-ABL

Golemovic M, Verstovsek S, Giles F, et al Clin Cancer Res 2005, 11:4941-7.

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BOSUTINIB ( Bosulif)

Pfizer

Indicado en 2ª- 3ª línea

Similar a Dasatinib, pero no inhibe Ni c-Kit, ni PDGFR

Golas JM, Arndt K, Etienne C et al. Cancer Res 2003, 63:375-81.

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PONATINIB( Iclusig)

Ariad

Indicado si mutación T315I

Indicado en ≥ 3ª línea

El más potente Activo contra casi todas las Mutaciones Activo contra T315I El menos específico Toxicidad vascular limitante

Wong MJ, Wardwell S,, et al. Mol Cancer Ther. 2011 Jun;10(6):1028-35

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Resumen de las respuestas

• Los inhibidores de segunda generación ( Nilotinib, Dasatinib)

• Rescatan al 50% de los pacientes resistentes a Imatinib

• En primera línea son superiores a Imatinib en términos de respuesta citogenética y molecular.

• Se obtienen respuestas moleculares completas en un tercio de los pacientes.

[email protected]

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Supervivencia a largo plazo

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EUTOS dentro de la ELN

Hoffmann V et al 2015 submited

Supervivencia a largo plazo

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Un nuevo inhibidor: ABL 001

Nilotinib

ATP-binding

site

ABL001 Myristoyl-

binding site

ABL001 : inhibidor alosterico selectivo y potente de BCR-ABL1.

ABL001 se une a BCR-ABL sin competir con imatinib ni con nilotinib.

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¿Cómo funciona ABL 001 ?

Fase 1: NCT02081378 H. De la Princesa: JL Steegmann

BCR-ABL : EL SITIO DE MIRISTOILIZACION SE ALTERA EN LA TRANSLOCACIÓN Y SE PIERDE LA AUTOINIHIBICION DEL ABL

BCR BCR

ABL ABL

ATP ATP

El FÁRMACO ABL 001: RESTAURA EL SITIO PERDIDO Y EL BCR-ABL SE AUTOINHIBE

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¿Es posible la aplicación de este modelo al resto de tumores hematológicos?

DIANA DARDO MEJORES DARDOS RESISTENCIAS

Modelo del éxito

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Mieloma Múltiple

Leucemias agudas

Leucemia linfática crónica y linfomas de bajo grado

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Leucemia aguda promielocítica

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Leucemia Promielocítica aguda

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FISH de MO:

• t(15;17)(q22;q21) POSITIVA nuc ish(PML x 3),(RARA x 3), (PML con RARA x 2). Expresión del transcrito PML/RARA POSITIVO en MO y SP.


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Se identificaron los genes de fusión

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Se identificaron drogas que revierten el efecto de la translocación

Acido all trans retinoico ATRA

Arsénico Trisódico

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Se actuó en las vías de diferenciación y apoptosis

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Resumen de las respuestas

La supervivencia de la enfermedad ha alcanzado niveles cercanos al 90%

Coombs CC et al. Blood Cancer J. 2015 Acute promyelocytic leukemia: where did we start, where are we now, and the future

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Resto de Leucemias Agudas

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Hace años que sabemos que las alteraciones genéticas tienen valor pronóstico

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Breems JCO 2008

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Grimwade, Blood 2010 Breems JCO 2008

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85 Dr. Luis Felipe Casado Montero Patel JP, et al. N Engl J Med. 2012;366:1079-1089.

Frecuencia y asociación de las diferentes alteraciones moleculares en LAM

Gene Overall Frequency, %

FLT3 (ITD, TKD) 37 (30, 7)

NPM1 29

DNMT3A 23

NRAS 10

CEBPα 9

TET2 8

WT1 8

IDH2 8

IDH1 7

KIT 6

RUNX1 5

MLL-PTD 5

ASXL1 3

PHF6 3

KRAS 2

PTEN 2

TP53 2

HRAS 0

EZH2 0

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Prognostic Relevance of Integrated Genetic Profiling in Acute Myeloid Leukemia

Jay P. Patel, Mithat Gönen, Ph.D., Maria E. Figueroa, M.D., Hugo Fernandez, et al

N Engl J Med 2012;366:1079-89.

Estudio ECOG E1900 (Intensificación de DNB en inducción) •398 adultos< 60 años •Analizan 18 genes. •97,3% tienen alteraciones moleculares.

•Algunas se asocian:

•Kit con t(8;21)(peor) y inv(16) (NS) •IDH1/2 con NPM1 (Naranja) •DNMT3A con NPM1/FLT3/IDH (Rojo) •FLT3 con NPM1/DNMT/WT1 (Amarillo)

El modelo se fue complicando

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Prognostic Relevance of Integrated Genetic Profiling in Acute Myeloid Leukemia

Jay P. Patel, Mithat Gönen, Ph.D., Maria E. Figueroa, M.D., Hugo Fernandez, et al

N Engl J Med 2012;366:1079-89.

Estudio ECOG E1900 (Intensificación de DNB en inducción) •398 adultos< 60 años •Analizan 18 genes. •97,3% tienen alteraciones moleculares.

•Algunas se asocian:

•Kit con t(8;21)(peor) y inv(16) (NS) •IDH1/2 con NPM1 (Naranja) •DNMT3A con NPM1/FLT3/IDH (Rojo) •FLT3 con NPM1/DNMT/WT1 (Amarillo)

•Otras se excluyen entre si: •IDH1/2 excluye TET2 y WT1 •NPM1 excluye ASXL1 •MLL excluye DNMT3 y NPM1

El modelo se fue complicando

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¿Cómo colaboran las mutaciones entre sí? ¿Por qué algunas son excluyentes?

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Y que las alteraciones subcitogenéticas (moleculares) son igualmente relevantes

Combinaciones de Alteraciones genéticas en CN (Döhner H, Blood 2010)

Tenemos muchos subtipos con diferentes pronósticos pero a

todas las tratamos igual

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Y que las alteraciones subcitogenéticas (moleculares) son igualmente relevantes

Combinaciones de Alteraciones genéticas en CN (Döhner H, Blood 2010)

(Schlenk NEJMed 2008).


todas las tratamos igual

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Lestaurtinib Midostaurin Tandutinib

Quizartinib Sunitinib Sorafenib

Prescott H, et al. Expert Opin Emerg Drugs. 2011;16:407-423.

Inhibidores de FLT3 cinasa

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Sorafenib + Terapia estandar en pacientes jóvenes con LAM

Röllig C, et al. ASH 2014. Abstract 6.

Outcome Sorafenib (n = 134)

Placebo (n = 133)

P Value

Mediana RFS, mes

NR 23 .017

3-a RFS, % 56 38

Mediana OS, mes

NR NR .382

3-a OS, % 63 56

CR, % 60 59

100

80

60

40

20

0 0 12 24 36

P = .013

Placebo

3-yr EFS: Sora vs

PBO: 40% vs 22%

Median EFS: Sora vs

PBO: 21 m vs 9 m

Sorafenib

134 133

41 37

29 23

16 11

Sorafenib Placebo

Mos

Pts

Wit

ho

ut

Even

t (%

)

Mediana seguimiento: 36 meses Pts at Risk, n

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Leucemia linfática crónica y linfomas de bajo-alto grado

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Regiones cromosómicas que contienen a los genes de las cadenas pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas (IGH en 14q32, IGκ en 2p12 e IGλ en 2q11)

Importancia de la citogenética

TIMER


CLL8 Trial: PFS en Subgrupos de citogenética

FC

FCR

17p- (n = 51)

11q- (n = 142)

+12q (n = 61)

13q- (n = 224)

Normal (n = 138)

PF

S

Stilgenbauer S, et al. Blood. 2014;123:3247-3254.

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0 0 12 24 36 48 60 72 84 96

Mos

Importancia de la citogenética

TIMER


De la biología a la terapia en tumores de células B

SYK

PI3K

BTK PLCy

Lyn

sIg

CD79a/b

AKT

NFκB ERK

CD19

BCL2

MCL1

IAPs

CCLs

IL-4

SDF1

CD23 CD20

CD37

Microenvironment

modulation:

Lenalidomide (IMiDs)

CXCR4 antagonists

Apoptosis machinery:

SMAC-mimetics

Obatoclax GX15-070

AT-101, ABT-199

NFAT

CD40

T cell–CLL interaction:

Lenalidomide (IMiDs)

CAR(CD19)

GvL effect (allo-SCT)

Mutant

TP53

Aberrant p53:

PRIMA, RITA

HDAC inhibitors Signal transduction inhibitors:

Ibrutinib (BTK)

Idelalisib, IPI-145 (PI3K)

Fostamatinib (Syk)

LC-1, 17-DMAG (NFκB)

A-443654, GSK690693 (Akt)

VEGF CXCs

T cell

CDKs

CDK inhibitors:

Flavopiridol

SCH727965

Classical treatment:

Chemotherapy

Adapted from Zenz T, et al. Nat Rev Cancer. 2010

TIMER


Dianas para potenciales anticuepos en linfomas B

Cheson BD, et al. N Engl J Med. 2008;359;613-626.

CD5

CD19

CD20

CD22

CD23

CD37 CD40 CD52

CD74

CD80

Death receptors

HLA-DR

Surface immunoglobulin

B cell

TIMER


Obinutuzumab: AcMo anti-CD20 tipo II

Márquez JA. ¿Qué hay que saber en el 2015 de la Leucemia Linfática Crónica? HU Basurto, OSI Bilbao-Basurto. Marzo 2015. Disponible en: http://www.asovasna.es/201504/Dr_Marquez_LLC_Presentacion_2015.pdf

http://www.asovasna.es/201504/Dr_Marquez_LLC_Presentacion_2015.pdf

TIMER


Obinutuzumab.Ensayo CLL11: SLP



TIMER


Perfiles de expresión génica definió subtipos clínicos y moleculares en LDCGB

Diffuse Large B- Cell Lymphoma

Dave SS, et al. N Engl J Med 2006;354:2431-2442. Copyright © (2006) Massachusetts Medical Society. All rights reserved.


todos los tratamos igual

TIMER


Dave SS, et al. N Engl J Med. 2004;351:2159-2169. Copyright © 2004 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Perfiles de expresión génica en linfoma folicular


todos los tratamos igual

TIMER


Secuenciación masiva en LLC

Quesada V, et al. BMC Med. 2013;11:124.

Mutated genes in IGHV-

mutated cases

Mutated genes

preferentially in IGHV-

unmutated cases

Genes mutated in both

Gran heterogeneidad molecular en LLC Gran cantidad de genes recurrentes mutados a baja frecuencia y solo unos

pocos mutados entre 10-15%

¿Qué valor tienen a la hora de decidir un tratamiento en un paciente concreto?

http://www.biomedcentral.com/1741-7015/11/124/figure/F1?highres=y

TIMER


Dianas de la señalización BCR como estrategia terapéutica en LLC

Hallek, M. Signaling the end of chronic lymphocytic leukemia: new frontline treatment strategies. Blood.2013;122(23):3723-3734. O’Brien S. Unlocking the future of B-cell lymphoma – molecular basis for innovative approaches. Medscape Education © 2014 Medscape, LLC.

TIMER


Señalización del receptor de células B Normal

[Nat Rev Drug Discov] (Young RM, et al. 12:229-243),

TIMER


Inhibición de la via de señalización del receptor de la célula B.

Idelalisib, IPI-145, etc

Wiestner A, et al. ASH Education Book. 2012;1:88-96.

BCR

Lyn/Fyn

SY

K

PI3

K

PKCβ

IKK

NF- ƙB

Fostamatinib Ibrutinib,

CC-292, etc

PL

Cγ

P

BTK A B

PIP2 PIP3

PtdIna(4,5)P2

DAG + InsP3

CD79

TIMER


Ibrutinib • BTK: mediador señales receptor cél.

B.

• Acción ibrutinib: • Apoptosis

• Inhibición migración y adherencia células B

• Inhibición proliferación tumoral

• Oral, una dosis diaria



TIMER


Idelalisib: Inhibidor fosfatidil inositol 3-kinasa p110δ

O’Brien S. Unlocking the future of B-cell lymphoma – molecular basis for innovative approaches. Medscape Education © 2014 Medscape, LLC.

TIMER


Idelalisib. Ensayo LLC (fase III): SLP en subgrupo del(17p) y/o mutación TP53

Coutre SE, Furman RR, Sharman JP, Cheson BD, Pagel JM, Hillmen P et al. Second interim analysis of a phase 3 study evaluating idelalisib and rituximab for relapsed CLL. ASCO 2014:7012.

TIMER


Idelalisib en primera línea

TIMER


Mieloma Múltiple

TIMER


Antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)

ADCC

Effector cells

MM

FcR

Complement-dependent cytotoxicity (CDC)

CDC

MM

C1q

C1q

Apoptosis/growth arrest via targeting

signaling pathways

MM

Elotuzumab (anti-CSI, SLAMF7) Daratumumab (CD38)

SAR650984 (CD38)

Daratumumab (CD38) SAR650984 (CD38)

Tai YT, et al. Bone Marrow Res. 2011;2011:924058. Balasa B, et al. Cancer Immunol Immunother. 2015;64:61-73.

Nuevos anticuerpos en Mieloma Múltiple

Daratumumab (CD38) SAR650984 (CD38)

TIMER


SÍndromes Mieloproliferativos

TIMER


La Vía de Señalización Normal de JAK está regulada por la unión a receptores de citoquinas

– La unión de citoquina al receptor produce la activación de JAK

– La activación de JAKs estimula la actividad de STAT

– STAT promueve la transcripción de genes que llevan a la proliferación y supervivencia de la célula

Vannuchi AM, N Engl J Med 2010

MUTACIONES EN JAK2

TIMER


Ruxolitinib is a selective es un inhibidor selectivo oral del JAK1/JAK2 que se dirige selectivamente sobre la causa de la Mielofibrosis MF

1. Verstovsek S, et al. N Engl J Med. 2012;366(9):799-807.2. Harrison C, et al. N Engl J Med. 2012;366(9):787-798.

• Ruxolitinib es un inhibidor JAK1 y 2 que ha demostrado beneficios clínicos en pacientes con mielofibrosis intermedio-2 o de alto riesgo ensayos clínicos aleatorios (COMFORT-I y COMFORT-II)

• Ruxolitinib fue bien tolerado y demostró beneficios clínicos en términos de reducción de tamaño del bazo y mejoras en los síntomas relacionados con mielofibrosis

• Ha demostrado beneficios en supervivencia

TIMER


¿Han servido estos marcadores como nuevas dianas terapéuticas o son simples factores pronósticos?

TIMER


Marcadores biológicos =Dianas terapéuticas ??

Marcadores biológicos=Factores pronósticos ??


Factores Predictivos de Progresión

Factores Condicionantes del Tratamiento

Factores Predictivos de Respuesta

Factores Pronósticos….Factores Predictivos






Determinan ausencia de respuesta o refractariedad con un tratamiento

concreto






Determinan duración muy corta de la respuesta con un tratamiento concreto






Determinan la elección de un tratamiento concreto






No tenemos o son dudosos Del 17p /mut p53 en LLC


N CR (n) CR (%) ORR (n) ORR (%)

All patients 116 65 56 111 96

FISH 17p deletion 19 10 52 17 89

11q deletion 9 1 11 8 89

Trisomy 12 15 9 60 14 93

13q deletion 33 18 55 32 97

No abnormal 16 13 81 16 100

Not Done 24 14 81 24 100

NGS All Available 76 44 58 72 95

mutations TP53 8 1 13 7 87.5

ATM 9 4 44 9 100

NOTCH1 10 6 60 9 90

SF3B1 11 10 91 10 91

BIRC3 2 0 0 2 100

XPO1 6 2 33 5 83

Myd88 5 5 100 5 100

Respuestas según FISH o Mutaciones genómicas

Badoux XC, et al. ASH 2014. Abstract 1959

Oral Fludarabine, Oral Cyclophosphamide and Intravenous Rituximab (OFOCIR)





Factores Pronósticos

CD38 ZAP-70 Status IGHV Del 17p /mut p53 Del 11q<(ATM)






Del 17p /mut p53 Del 11q /mut ATM

Daño ADN

MUY ALTO RIESGO


Del 17p más cariotipo complejo como factor predictivo de recaída temprana

SOLO TIENE INFLUENCIA EL CARIOTIPO COMPLEJO CON IBRUTINIB







Daño ADN

MUY ALTO RIESGO

Actividad BCR ZAP-70 Status IGHV Mut Noch Mut BIRC3 VH3-21

Señalización celular

ALTO INTERMEDIO

RIESGO

Mut SF3B1

Procesamiento RNA







Daño ADN

MUY ALTO RIESGO

Actividad BCR ZAP-70 Status IGHV Mut Noch Mut BIRC3 VH3-21

Señalización celular

ALTO INTERMEDIO

RIESGO

Mut SF3B1

Procesamiento RNA

NINGUNA DE ELLAS BAJO RIESGO






Estado Funcional

Comorbilidades

Edad Biológica


¿Cómo veo el futuro?


Incidencia y asociaciones de alteraciones genéticas. ESTUDIO COMPLEMENT1

Tausch E, Galler C, Schlenk R, et al. Gene Mutations and Treatment Outcome in CLL Patients Treated with Chlorambucil (Chl) or Ofatumumab-Chl (O-Chl): Results from the Phase III Study COMPLEMENT1 (OMB110911). Presented at ASH 2014. Abstract 1992

Estudio de la incidencia de mutaciones por secuenciación en muestras de pacientes con LLC antes de iniciar tratamiento de primera línea


Relación de las mutaciones con la progresión. ESTUDIO COMPLEMENT1


En un análisis univariante, la presencia de las mutaciones tiene incidencia en la supervivencia libre de progresión.


Relación de las mutaciones con el tratamiento . ESTUDIO COMPLEMENT1


Únicamente se ve influencia significativa en una de las ramas empleadas


Relación de las mutaciones con la supervivencia. ESTUDIO COMPLEMENT1


Únicamente la del17p y el estado mutacional IgHV son factores independientes para la supervivencia global.

Ofatumumab, estado mutacional IgHV, del11q, del17p, TP53, SF3B1, NOTCH1 son factores independientes para la supervivencia libre de progresión.


Incidencia y asociaciones de alteraciones genéticas. ESTUDIO COMPLEMENT1


¿Qué le podemos decir a este paciente en concreto?

¿Elegimos un tratamiento diferente?


Análisis genómico de muestra secuenciales

Gardner JL, et al. ASH 2014. Abstract 1954

Incremento de los genes mutados con la progresión

¿qué hacemos con los subclones?


Conclusiones


El modelo exitoso de la leucemia mieloide crónica y de la LAP no se ha repetido .

CONCLUSIONES


CONCLUSIONES

El modelo exitoso de la leucemia mieloide crónica y de la LAP no se ha repetido.


CONCLUSIONES


CONCLUSIONES

A pesar de encontrar mutaciones “conductoras” e inhibidores selectivos no todos los pacientes responden y alguno se escapa.


CONCLUSIONES


Eichhorst B, et al. ASH 2014. Abstract 19.


CONCLUSIONES



CONCLUSIONES

El mejor conocimiento citogenético y molecular ha permitido abrir nuevas vías de tratamiento y una mejor selección de los tratamientos.



CONCLUSIONES



CONCLUSIONES

La nuevas técnicas moleculares permitirán en los próximos años delimitar mejor las entidades tumorales pero dificultaran la elección del tratamiento más optimo.


CONCLUSIONES



CONCLUSIONES

El modelo “imatinib” ha permitido una nueva revolución en la onco-hematología especialmente en los linfomas de bajo grado .


CONCLUSIONES

El modelo “imatinib” ha permitido una nuev revolución en la onco-hematología especialmente en los linfomas de bajo grado .


CONCLUSIONES


CONCLUSIONES

El tratamiento de “precisión” en onco-hematología continúa estando hoy en un horizonte futuro más que en un claro presente.


CONCLUSIONES


CONCLUSIONES

Necesitamos nuevos ensayos y más seguimiento para la incorporación de los nuevos tratamientos basados en marcadores.


CONCLUSIONES

Necesitamos nuevos ensayos y más seguimiento para la incorporación de los nuevos tratamientos basados en marcadores

El tratamiento de “precisión” en onco-hematología continúa estando hoy en un horizonte futuro más que en un claro presente..

El modelo “imatinib” ha permitido una nueva revolución en la onco-hematología especialmente en los linfomas de bajo grado .




El modelo exitoso de la leucemia mieloide crónica y de la LAP no se ha repetido.


MESA 1: MEDICINA DE PRECISION ¿ENFOCANDO BIOMARCADORES?

TIMER


Muchas Gracias


Muchas gracias

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