Biomarcadores en Sepsis y Manejo Antibiótico. Farmacología Clínica
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Michel Pérez GarzónResidente Primer Año
Medicina Critica y Cuidado IntensivoDepartamento de Farmacología Clínica y
TerapéuticaUniversidad de La Sabana
ROL DE LOS BIOMARCADORES EN SEPSIS
Y MANEJO ANTIBIÓTICO
Objetivos
Biomarcador
Pancreatitis aguda
Infección de Vías Respiratorias Inferior
Meningitis
UCI
Futuro
Conclusiones
CONTENIDO
En la creciente resistencia a los AB es necesaria la buena prescripción.
Los biomarcadores pueden proporcionar ayuda para la toma de decisiones y mejorar el manejo AB
Revisión de la literatura nos habla del papel potencial de los biomarcadores en la prescripción de AB
¿Cuáles son los biomarcadores disponibles para este fin?
¿Cuál es su posible papel en la iniciación de la terapia AB?
¿Cuál es su papel en la decisión de dejar/descalar la terapia AB?
OBJETIVO
Actualmente disponibles en la respuesta del huésped
Rutinario
Contribución en los AB e infecciones agudas
Limitaciones a la interpretación
Contribución a la decisión inicial de AB
Sitio de la infección, comorbilidades, modo de administración y gravedad de presentación?
Ayuda a toma de decisiones en la terapia AB
OBJETIVO
«Característica biológica, se mide objetivamente (exactitud y reproducibilidad) y útil como un
indicador para un proceso fisiológico o patológico o de la actividad de un medicamento»
2 tipos
Útil para un tratamiento específico, prueba diagnóstica o seguimiento o pronóstico (infección)
Útil como complemento del tratamiento (beneficio o seguimiento como predictores eficacia o toxicidad)
BIOMARCADOR
Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review I, Dupuy et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:22
SUBTIPOS
Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review I, Dupuy et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:22
CARACTERÍSTICAS EN EL USO DE INFECCIÓN
Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review I, Dupuy et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:22
Pancreatitis aguda (necrosis infectada) – PCT
Infección de las vías respiratorias inferiores (Comunidad – Nosocomial) – PCT
Meningitis (Meningitest) – PCT (Viral – Bacteriana)
Sepsis en la UCI (Comunidad no – Nosocomial es insuficiente)
TERAPIA AB GUIADA POR BIOMARCADORES
Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
Potencial Biomarcadores
Valor pronóstico
• Estrategia terapéutica
• Gravedad
• Vigilancia en la UCI
Valor diagnóstico
• Identificar necrosis pancreática infectada
• Necesidad de drenaje o cirugía
PANCREATITIS AGUDA
Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
Análisis de 12 estudios observacionales con un total de 956 pacientes.
Gravedad el umbral 0,25- 1,8 mg/L (S 72%, E 86% y AUC 87% )
Necrosis infectada el umbral 0,48-3,5 mg/L (S 80%, E 91%, AUC 91%).
Comparo con hallazgos microbiologicos, Bx y cultivos
Otros biomarcadores medidos (IL-6, IL-8, sTREM-1, TNF-α)
• Valor pronóstico y diagnóstico de necrosis infectada
• PCR menos discriminatorio en necrosis infectada
• No hay datos que recomienden inicio AB sobre nivel de biomarcador
PCT
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S 94% - E 94%
Crit Care Clin 27 (2011) 253–263
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Langenbecks Arch Surg (2008) 393:397–403
Langenbecks Arch Surg (2004) 389:134–144Intensive Care Med (2000) 26: S 165-S 169
Arch Surg. 2007;142:134-142
Emerg Radiol (2012) 19:455–462
Cambios lactato 24 H se asocia con morbi-morta en
Cx abdomen mayor
Complicaciones y Mortalidad 30 días
Nivel de lactato predice el total OR 7.1 y
complicaciones mayores en POP OR 3.2
Aclaramiento en 24 H OR 0.21, F. independiente de complicaciones mayores
1.46 Mmol/L
Hora de Oro y día de plata
Journal of surgical research 184 (2013) 1059-1069
ACIDO LACTICO
• Gravedad e inicio de Ab precoz
• Se correlaciona con mortalidad independientemente estado hemodinámico
PROTEINA C REACTIVA
• Inicio 4H, Pico 48-72H
• Pronostico recuperación 4to día, S 89% - E 79%
• Fracaso terapéutico, S 77% - E 67%
• Predice gravedad y respuesta al tratamiento
PROCALCITONINA
• Incremento y aclara rápidamente en respuesta al manejo AB y quirúrgico
Evaluación de gravedad de Infección intra- abdominal
Infección intra-abdominal leve-moderada
SIRS más lactato venoso < 2 mmol/l
Infección intra-abdominal grave
Presencia de 4 criterios de SIRS o SIRS con falla de un órgano, hipotensión que requiere vasoactivos o lactato venoso mayor de 2
AB se prescriben en exceso a en infecciones de la comunidad
• Etiología es viral 75% en bronquitis aguda
Los biomarcadores tienen 2 dos efectos
• Mejoran el diagnóstico (exactitud)
• Evitan manejo AB innecesario
Iniciación y continuación AB (PCT < 0,25 ng/ml no manejo AB)
• Reducción del riesgo absoluto AB 11-72%
• Umbral 0,25 ng/ml en ancianos es menos fiable FP 8%
Repetir la medición de PCT en 6 horas y reevaluar
Nosocomial se recomienda enfoque de manejo con un solo nivel del PCT
INFECCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES
Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
Contexto:
• la PCT en la reducción de AB en pacientes con IVRI
Objetivo:
• Un algoritmo de PCT para reducir la exposición a AB sin aumentando el riesgo de EA
Diseño:
• Un estudio multicéntrico, no inferioridad , aleatorizado controlado, Urg. 6 hospitales IIIr nivel en Suiza con con severa IVRI entre Octubre del 2006 y marzo del 2008.
Intervención :
• Asigna o detiene manejo según el corto de PCT, evaluo no inferioridad y EA como muerte, ingreso a UCI, complicaciones de la enfermedad o infección recurrente; exposición AB y EA de los AB.
Resultados:
• EA fueron similares en PCT y control (15,4% frente a 18,9%), exposición AB ( 5,7 vs 8,7 días) y subgrupo de NAC (7,2 Vs 10,7 días), exacerbación de EPOC (2,5 Vs 5,1 días) y bronquitis aguda (1,0 Vs 2,8 días). EA asociada a AB (19.8 % frente a 28,1%)
Conclusión:
• En pacientes con IVRI la PCT resulto una tasas similar de EA, asi como menor tasas de exposición y EA a los antibióticos JAMA. 2009;302(10):1059-1066
Contexto:
• Los estudios controlados con PCT ha reducido de forma segura y efectiva el uso AB en IVRI, pero no reflejados en la vida real
Métodos:
• Vigilancia de calidad en 14 centros de Suiza, Francia, y EU, adultos en Urg o consulta externa con IVRI se solicitaba PCT previo manejo AB, con punto primario duracion de AB en 30 dias
Resultados:
• 1.759 pacientes, de los cual el 86,4% tenía IVRI , NAC 53,7 %, Exacerbacion aguda EPOC 17,1%, y bronquitis 14,4%, con una diferencia en el Dx de 68,2% (bronquitis 81,0% ; EAEPOC 70,1 %, y NAC 63,7%), Ambulatorios (86,1%) y Hospitalizados (65,9 %)
• Mas corto PCT que control uso AB (5,9 Vs 7,4 días), no aumento EA a los 30 días con AB en grupo PCT (OR 0,83) y cese AB (OR 0,61)
Conclusiones:
• Si valida los estudios anteriores en el contexto de la vida real y demuestra que PCT reduce uso AB sin aumentar complicaciones
Arch Intern Med. 2012;172(9):715-722
Poco estudiado en adultos que en niños
Consenso de Francia 2008 tres reglas : la norma por Hoen et al, el BMS (S 100% y E 67%) o Meningitest®
AUC 91% en PCR y 87% en PCT
• Útiles si se combinan con análisis del LCR en meningitis bacteriana
• AUC 98% IC del 95% del 0,83-1,0 en PCR
• AUC 81% IC del 95 % del 0,58- 0,92 en PCT
• Recuento de leucocitos en LCR AUC 59%
• PCT de 0,5 ng/ml S 99% y E 83% y > 0,93 ng/ml S 100%
• Lactato en LCR < 3,2 mmol/L con un VPN 100%
PCR tienen un alto VPN aunque no contribuyen al diagnóstica
MENINGITIS
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Crit Care Med 2009; 37:1670–1677
Intensive care Med (2007) 33; 970-977
La mayoría de estudios con biomarcadores se utilizan para limitar tiempo AB y pocos en su iniciación
PCT es útil para diferenciar la sepsis de SIRS (Meta-analisis)
Inicio con PCT >1 ng/ml y cese si < 0,25 ng/ml
Disminución riesgo inicio AB 5 - 13%
• Estancia en UCI, VM y no en mortalidad a 28 días
No recomiendan el uso de PCT para iniciar AB en UCI con sospecha de NAC
EN UCI
Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
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(509) Adultos >48 H, seguimiento 9 meses
Reduccion de AB y TTo días
Concordancia con Dx infeccioso relación con especialistas
33% No infeccioso
14,9% niveles < 0,25 Mcg/L
PCT no ayuda mejorar la concordancia Dx infeccioso por el
especialista
Crit Care Med 2012; 40: 2304–2309
Prospectivo, supervivencia en sepsis grave y shock séptico tratado en UCI.
Muestras ingreso y 72 H.
Mortalidad del 25,6% (62/242)
Menor en los pacientes con disminución >50% (72H) en comparación con los que no (12,2% vs 29,8%, P=0,007)
Hemocultivos positivos 28,5%
Sepsis grave con hemocultivos positivos se asoció con niveles más altos del PCT que con cultivos negativos (p=<
0,001)
Shock séptico tienen concentraciones altas que sin ella (p= 0,02)
PCT es mayor en sepsis grave, pero una disminución sustancial es más importante en la
supervivencia.Karlsson et al. Critical Care 2010, 14:R205
Crit Care Med 2002; 30:529–535
Dx infección (8,7 mg/dl) S 93.4% - E 86.1%
• Mas Temperatura 38,2°C: 100%
Niveles > 10 mg/dl vs 1 mg/dl asocia con una mortalidad (36% Vs 21%)
• Disminución del nivel en las 48 H siguientes se asocia con reducción en la mortalidad 15%.
• Aumento se asocia con aumento en la mortalidad 61% (RR 0.25)
• S 82%- E 53% diferenciar con candidiasis
Reduccion 25% indica buen pronostico en resolución de la sepsis. S 97% - E 95%.
Aumento de 2.2 mg/dl en 48H se asocia con un AB inicial inefectivo. S 77% - E 67%.
Readmisión y mortalidad post-UCICrit Care Clin 27 (2011) 241–251
Disminuir AB podría generar bacterias multiresistentes en UCI
• Objetivo: La eficacia de la PCT para reducir la exposición a los AB
Multicéntrico,2 grupos prospectivos, abierto, azar, ciego.
• PCT (N=311 pacientes) y control (N =319)
• PCT los AB se iniciaron o suspenden según nivel y Control manejo AB por protocolo actual
• Estancia en UCI 3 o mas días (infección bacteria), edad >18 años
• Puntos primarios: mortalidad a los 28 días y 60 (No inferioridad ), número de días sin AB en el día 28 (Superioridad)
Hallazgos
• Mortalidad en PCT no son inferiores al control al dia 28 (21,2% y 20,4%) y día 60 (30% y 26,1%)
• Pacientes con PCT tienes menos días sin AB (14,3 días Vs 11,6 días
Conclusión
• La PCT útil en infecciones bacterianas no quirúrgicas en UCI para disminuir uso AB y presión selectiva.
USE OF PROCALCITONIN TO REDUCE PATIENTS' EXPOSURE TO ANTIBIOTICS IN
INTENSIVE CARE UNITS (PRORATA TRIAL): A MULTICENTRE RANDOMISED CONTROLLED
TRIAL
The Lancet, Vol 375, Issue 9713, Pages 463 - 474, 6 February 2010
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NIVEL DE SIGNIFICANCIA PCT
Curr Infect Dis Rep (2012) 14:308–316
Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid cells-1 (sTREM-1)• Inmunoglobulina (Neut y Mn), Bacterias y hongos
Soluble urokinase-type Plasminogen receptor (suPAR) Proadrenomedullin (proADM)
Presepsin
Micro-RNA (miR)
FUTURO
Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review I, Dupuy et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:22
PCR es útil para acortar la duración del tratamiento en sepsis, neumonía o exacerbación de EPOC
PCR no se recomienda como una ayuda para el inicio o la suspensión AB (evidencia es limitada)
PCT como ayuda al inicio y/o suspensión AB en ITRS
PCT es el único biomarcador ampliamente estudiado en la toma de decisiones de suspender AB
Ingreso (Día 1), luego2-3 días, y cada 48 H
En no inmunodeprimidos (Ambulatorios, hospitalizados) se suspende AB si PCT el día 3 <0,25 ng/ml o disminuye el >80-90%, sin documentación microbiológica
En UCI (inmunocomprometidos no neutropénicos o con trasnplante de MO), en pacientes con bacteremia (sin o con microorganismo) el AB al dia 3 se deberia suspender con PCT<0,5 ng/ml o disminuido >80%, pero por ser bacteremia se recomienda tratamiento por 5 días
CONCLUSIONES
Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review I, Dupuy et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:22Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21