Biomecánica clínica del aparato locomotor

Anatomía e histología de los nervios periféricos

El nervio periférico es una parte de la célula nerviosa que está compuesta por: dentritas, cuerpo celular y axón).

Llega desde la médula hasta la periferia.

Su función es el transporte y la transmisión del impulso nervioso recibido.

Sistema nervioso: densa red de neurología compuesta por: • Sistema nervioso central• Sistema simpático• Sistema espinal: 31 pares de nervios

- 8 pares cervicales- 12 torácicos o dorsales- 5 lumbares- 5 sacros- 1 sacrococcígeo

Formados por: - Raíz anterior o motora- Raíz posterior o sensitiva: contiene el ganglio (conjunto de células

sensitivas). Se encuentra en zona más estrecha rodeada de paredes óseas del cuerpo vertebral, pedículo y anillo.

Las raíces descienden hacia el agujero de conjunción y forman el nervio espinal o raquídeo.

Envueltas por el forro dural o meninges, compuesto por la piamadre (estructura tenue) y la duramadre (más resistente), que se prolongan hacia fuera en el neurilema.

A la salida del foramen intervertebral se divide en dos ramos: • Grueso anterior

- Plexo cervical- Plexo braquial- Plexo lumbar- Plexo sacro

Las ramas terminales se llaman nervios periféricos y sus fibras se componen por dos o más segmentos espinales.

• Fino posterior (se anastomosa con los ganglios vegetativos)

Partes

FIBRA NERVIOSA

• Mielínicas: compuestas por:- Estrangulaciones de Ranvier: complejo lipoporoteico de estructura

laminar con estrangulaciones periódicas)- Vaina de Schwann: sincitio de células de neuroglia que envuelve toda la

fibra nerviosa

• Amielínicas

TEJIDO CONJUNIVO

• Epineuro: tejido conjuntivo interfascicular. Es laxo. En él trascurren los nervios longitudinales y posee capacidad para reaccionar frente a cuerpos extraños y microtraumatismos

• Perineuro: en la parte más externa. Formado por 7-8 capas de células fibroblásticas. Está atravesado por arteriolas y vénulas que luego formarán una red capilar en el espacio interfascicular.

• Endoneuro: Más abundante en los superficiales. Formado por fibras de colágeno. Función de nutrición y protección.

Comportamiento mecánico de las estructuras nerviosas

Propiedades:

Flexoextensión máxima del raquis lumbar (de T12 a S1): variación longitudinal de las estructuras meníngeas, pero no siendo igual en todos los segmentos.El desplazamiento máximo corresponde a L5. Además de desplazarse la raíz, el ganglio sensitivo se desplaza a través del agujero de conjunción. Si en el deslizamiento, la raíz o el nervio encuentran algún obstáculo (hernia discal, estenosis del conducto, compresión extrarraquídeas) se produce un dolor intenso. La proximidad de la raíz a estructuras como el disco, pedículo o articulaciones es motivo también de irritaciones, que se clasifican atendiendo a las zonas:

- Subarticular- Foraminal- Extraforaminal

Las raíces nerviosas son más frágiles que los nervios (se rompen antes).El nervio periférico tiene un comportamiento viscoelástico (relajación después de la tracción). Tiene un comportamiento elástico no lineal. Este fenómeno (creep) es útil en suturas y en injertos nerviosos. Esta propiedad permite adaptarse de un tracción y recuperarse de un peso excesivo. El nervio ajusta su tensión aumentando su elasticidad si la tracción a que es sometido sobrepasa límites (aplicado en la extensión forzada en Fisioterapia).Perineuro: Protege y equilibra las presiones entre las fibras nerviosas y el epineuro. Proporciona mucha resistencia, que a su vez implica un límite elástico y un fallo mecánico. Su curva de tracción- deformación no es lineal.

Ejemplos Nervio cubital:

- Límite elástico 18% (elongación)- Fallo mecánico 15% (rotura)

Nervio mediano:- Límite elástico 14% (elongación) - Fallo mecánico 19% (rotura)

La conducción se ve afectada al superar un 6% del alargamiento o presiones superiores al 10% de la resistencia propia. La tracción aguda crónica provoca cambios físicos y altera sus propiedades (8%). En los estudios in Vitro la lesión estructural aparece con una elongación del 27%. En resumen, una deformidad mecánica ligera altera la conducción, y desencadenará en cambios estructurales. Se trata de un mecanismo de protección. Punto de rotura:

- Nervio ciático: 18 y 165 kg- Nervio mediano: 20 y 50 kg

Las estructuras que rodean al nervio (músculos, tendones, ligamentos), también lo protegen de las tracciones, lo que permite por ejemplo realizar tracciones de 686N en la reducción de fracturas del fémur sobre la mesa ortopédica, 356N en las fracturas en la tibia o de 306N en las proximales del fémur.

El desplazamiento longitudinal del nervio periférico es también importante, pero está ligado a su situación cerca de una articulación.

Otro factor importante es la distancia de los nervios al eje de movimiento. Lo más frecuente es que se encuentren en la cara de flexión de las articulaciones (en flexión se destensan y en extensión adquieren la tensión habitual). El acortamiento es proporcional a la distancia del nervio plano de movimiento.

Ejemplo: Nervio mediano del codo:

Promedio de elongación: 4.5%Curva de tracción-estiramiento: 4-5%Fuerza: de 0,5 a 0,6 N/mm2Acortamiento durante la flexión: 15%

Existe diferencia entre la tracción rápida y la lenta:• Cuando el nervio está fijo resiste mejor las tracciones.• Al aumentar la velocidad de tracción, se rompe antes. El inicio de la rotura

significa que todos los elementos de protección han agotado su resistencia. Pero el nivel de rotura de por ejemplo el epineuro no es el mismo que el del perineuro (dificulta la recuperación).

In vivo el nervio es menos extensible e in Vitro se demuestra que es más extensible al liberarlo del tejido conectivo que le rodea.

La dirección de la fuerza condiciona el nivel y el lugar de la lesión.

Se ha estudiado que las pequeñas compresiones mantenidas mucho tiempo son perjudiciales. Cuando la presión es prolongada, la lesión mecánica se une a la lesión vascular con isquemia.

La compresión de un nervio provoca fibrosis a nivel epidural y modifica sus características mecánicas aumentando su resistencia y disminuyendo su elasticidad.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

• Las raíces nerviosas se rompen antes que los nervios periféricos con una misma tracción.

• El nervio periférico se caracteriza (en cuanto a la mecánica) por la resistencia a la tracción con un comportamiento no lineal entre peso y deformación.

• La tracción rápida es más peligrosa. La tracción lenta permite una elongación del 30%.

• La conducción se ve alterada al superar el 6% de alargamiento sobre su longitud.• Tracciones rápidas superiores al 6% provocan trastornos de la conducción (una

tracción próxima o superior al 15% provoca rotura).• Las tracciones longitudinales se resisten mejor que las laterales o oblicuas,

especialmente cerca del tronco (hombro, codo).• Cuando el nervio empieza a dar sus ramas terminales, se hace más resistente a la

tracción a que está fijo. El acortamiento de un nervio tras su tracción depende del nivel (proximal o distal).

• El nervio es más resistente cuanto más íntegras estén las estructuras (músculos, aponeurosis) que lo rodean.

• La compresión lenta provoca fibrosis y aumenta la resistencia a la tracción.