BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA

La medula ósea ocupa los espacios existentes entre las trabeculas óseas del conducto medular y es blanda y semilíquida.

Biopsia en cilindro

Es obligatoria para la denominada “punción seca”, que puede ser resultado de una hipocelularidad verdadera, un proceso de fibrosis o un exceso de células que taponan la cavidad de la médula e impiden tomar una muestra.

Indicaciones para realizar BMO Citopenias no explicadas previamente por los estudios hematológicos

(incluye la evaluación de procesos mielodisplásicos)

En la sospecha de infiltración de neoplasia con diagnóstico previo desconocido

Para la estadificación oncológica de tumores con diagnóstico previo confirmado: linfomas, otros tumores sólidos como neuroblastoma o rabdomiosarcoma

Para conocer la respuesta al tratamiento de algunas neoplasias: remisión, recaída, etc.

o Evaluación de la médula ósea antes del trasplante de células progenitoras

o En el estudio de pacientes con fiebre de origen desconocido: sospecha de agentes infecciosos como histoplasmosis, tuberculosis.

o En la evaluación de pacientes con enfermedad metabólica por depósito de material anormal

Contraidicaciones

Se debe tener controlado al paciente con tendencia a sangrar y conocer el tipo de tratamiento que puede ocasionar hemorragias: aspirina o anticoagulantes

Complicaciones

Corresponden a 0.08%, generalmente debido a sangrados que pueden ocasionar hematomas.

Otras complicaciones más serias son aún menos frecuentes, como la neuropatía transitoria, una infección de la herida y osteomielitis, reacción a medicamentos, así como dolor persistente.

Agujas :- Jamshidi - Westerman- Jensen

1. La piel, la dermis y el tejido subcutáneo se infiltran con una solución anestésica local, como lidocaína o procaina al 1 – 2 %, con aguja de calibre 25, haciendo una pápula de 5 mm a 1 cm.

Procedimiento de la biopsia

2. La aguja calibre 25 se reemplaza luego por una calibre 21, que se introduce a través de la pápula hasta el periostio. Con la punta de la aguja apoyada en el periostio, se inyectan alrededor de 2 ml de anestésico hasta cubrir una superficie, mientras se hace rotar la aguja y se retira.

3. Se hace una incisión cutánea de 3mm sobre el sitio de biopsia con una hoja de bisturí No. 11 para facilitar la introducción de la aguja de biopsia.

4. Se inserta la aguja de biopsia con el obturador colocado a través de la piel y la corteza del hueso. Un momento de rotación facilita el avance de la aguja. Se une una jeringa de 10 a 20 ml y se aspiran de 1 a 2 cm3 d la medula.

En este momento pueden tomarse otras muestras para el análisis por citometría de flujo, citogenética u otros estudios según se considere necesario.

El aspirado de medula se tiñe con un colorante pilocromo, por lo general Wright o Wright - Giemsa

Se insertan las hojas cortantes del dispositivo de biopsia dentro de la cánula externa y se introducen hasta que ingresan en la cavidad medular.

Las hojas cortantes se presionan sobre el hueso medular, mientras que se mantiene con firmeza la cánula externa en una posición fija.

Pueden hacerse improntas del cilindro de medula antes de fijarlo en una solución al 5% de acido acético glacial de Zenker. B5 o formalina neutra amortiguada.

El preparado se examina a bajo aumento para detectar la presencia de espículas óseas, que se tiñen de color azul oscuro o purpura.

La celularidad puede estimarse al observar la proporción de células con respecto a las vacuolas de grasa vacías en la vecindad de las espículas óseas. El extendido es celular o relativamente acelular.

Aspirado

Una muestra típica tiene alrededor de 1.9 cm de longitud por 0.15 a 0.14 cm de diámetro y pesa unos 150 mg.

Mielocitos y metamielocitos neutrofilos Neutrofilos maduros Mieloblastos y promielocitos Basofilos Linfocitos Células plasmáticas Megacariocitos

Muestra de la biopsia en cilindro

Metabolismo del Fe

Compartimientos de Fe :

- Funcional:

formado por los numerosos compuestos, entre los que se incluyen la hemoglobina, la mioglobina, la transferrina y las enzimas que requieren hierro como cofactor o como grupo prostético, ya sea en forma iónica o como grupo hemo.

- De depósito:

constituido por la ferritina y la hemosiderina, que constituyen las reservas corporales de este metal.

En individuos con un estado nutricional óptimo alrededor del 65 % se encuentra formando parte de la hemoglobina, el 15 % está contenido en las enzimas y la mioglobina, el 20 % como hierro de depósito y solo entre el 0,1 y 0,2 % se encuentra unido con la transferrina como hierro

circulante.

Del total del hierro que se moviliza diariamente, sólo se pierde una pequeña proporción a través de las heces, la orina y el sudor.

En un adulto normal, la hemoglobina contiene aproximadamente 2 g de hierro (3,4 mg/g de hemoglobina), que luego de los 120 días de vida media de los eritrocitos, son cedidos a los fagocitos del sistema retículo endotelial a razón de 24 mg/día, de los cuales, 1 mg en los hombres y 2 mg en las mujeres son excretados diariamente.

En los adultos, aproximadamente el 95 % del hierro necesario para la síntesis de la hemoglobina proviene de la recirculación del hierro de los hematíes destruidos. Encontraste, un niño entre los 4 y 12 meses de edad, utiliza el 30 % del hierro contenido en los alimentos con este fin, y la tasa de reutilización a esta edad es menos significativa.

Niños (1-5 años) 8 mg/dia

Niños (5-12 años) 12 mg/dia

Varón adulto sano 10 mg/dia

Mujer en edad fértil 14 mg/dia

Mujer embarazada 16 mg/dia

Requerimientos diarios de hierro

ABSORCIÓN

Hierro hemínico

Hierro no hemínico

El hierro por acción del ácido clorhídrico del estómago pasa a su forma reducida, hierro ferroso (Fe2+), que es la forma química soluble capaz de atravesar la membrana de la mucosa intestinal.

el hierro puede absorberse a lo largo de todo el intestino, su absorción es más eficiente en el duodeno y la parte alta del yeyuno.

Absorción

La absorción del hierro puede ser también afectada por una serie de factores intraluminales como el tiempo de tránsito acelerado y los síndromes de malabsorción.

Los agentes reductores, especialmente el ácido ascórbico, favorecen la absorción de hierro.

Entre los inhibidores de la absorción de hierro tenemos la ingesta crónica de alcalinos, fosfatos, fitatos y tanatos.

Por su parte los fitatos (hexafosfatos de inositol) que se localizan en la fibra del arroz, el trigo y el maíz, y la lignina de las paredes de las células vegetales, constituyen potentes inhibidores de la absorción de hierro, debido a la formación de quelatos insolubles.

1. Paso del Fe a través de la

membrana apical del enterocito

3. Regulación de la

absorción del Fe

2. Paso del Fe a traves de la membrana

basal

Oxidorreductasa férrica o citocromo b duodenal

Proteína transportadora de metales divalentes (DMT1 ) o de resistencia natural asociada a macrofagos ( Nramp2).

La proteína transportadora DMT1 posee una región IRE en posición 5´ de su RNAm por lo que es regulada por la concentración de hierro de reserva.

Paso de Fe a través de la membrana apical del enterocito

Hefaestina

Ferroportina 1

Tanto la hefaestina como la ferroportina 1 poseen regiones IRE en posicion 5´de su RNAm.

Paso del hierro a través de la membrana basal

La coordinación de estos procesos corre a cargo de una proteína reguladora (IRP).

IRP 1 IRP 2

El conocimiento de este sistema regulador a sido favorecido por el hallazgo de una mutación en el IRE del RNAm de la L-ferritina causante del llamado síndrome de hiperferritinemia hereditaria asociada a cataratas.

Regulación de la absorción del hierro

Depósitos de hierro disminuidos

Depósitos de hierro aumentados

Hepcidina : Hormona reguladora del metabolismo del hierro

Hemojuvelina : Proteína que corresponde al gen HFE responsable de la hemocromatosis juvenil.

Transferrina

- Betaglobulina plasmática de 79 kDa, posee dos fragmentos glucidicos con ácido siálico

- Codificada por el gen del cromosoma 3- Cada molécula es capaz de fijar dos átomos de hierro pero

solo en forma oxidada.- VM : 8 días- Concentración plasmática : 250-450 mg/dL

Transporte plasmático

Receptor de la transferrina- Glucoproteina integral compuesta por dos subunidades de

peso molecular de 94 kDa, unidas a un puente disulfuro.

Receptor de transferrina tipo 2- Se encuentra en hígado y eritroblastos- Es capaz de unirse a la Tf

Penetración intracelular

1er EtapaFormación del complejo transferrina saturada- receptor de

transferrina

2da EtapaInternalización del complejo Tf – Fe – RTf unido a la

proteína HFE mediante endocitosis con formación de una vesícula o sideroma.

3er EtapaLiberación del hierro de la Tf por acidificación del sideroma y transporte del mismo hacia el citoplasma por acción de la

proteína DMT1

4ta EtapaDesplazamiento de la vesícula ferritina hacia la superficie de la célula, y liberación de la apoferritina hacia el plasma

por exocitosis

Ferritina

Grupos Fe- S Grupos Fe – Ni

Ciclo mitocrondrial del hierro

Formación del Heme : Regulada por la enzima ALAS Grupos Fe- S : Regulada por la frataxina (FRDA)

Utilización del hierro

Ferritina Multímero de 24 subunidades constituido por 2 cadenas:- Ligeras de 19.7 kDa- Pesadas de 21 kDa- Es capaz de almacenar en su núcleo hasta 45oo moléculas

de Fe en forma de Fe oxihidroxifosfato- Cadenas L y H- VM : 60 hrs

Reservas de hierro

El hierro se distribuye en cantidades proporcionalmente similares entre tres grandes tipos de células:

Macrofagos de la medula osea y bazo Higado (90% hepatocitos, 10% cel. De Kuppfer) Musculo ( miofobrillas y macrofagos)

El cociente ferritina/ hemosiderina varia según la naturaleza del tejido y la cantidad de hierro acumulado.

El sistema de compartimentalizción del hierro en el organismo es regulado por :

Factor dietético

Factor hierro de reserva

Factor eritropoyetico

Factor hipoxia