Bioseguridad en Hemodialisis-2007

Lic. Enf. Gloria Marlene Arquinigo JaimesCentro Nacional de Salud Renal - EsSalud
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MANUAL DE BIOSEGURIDADMANUAL DE BIOSEGURIDADPARA UNIDADES DEPARA UNIDADES DE
HEMODIALISISHEMODIALISISRes. GCS.Res. GCS. NN036036--2121--0505--0202--DirDir.. NN012012--
GG.16.08.01GG.16.08.01
CURSO : Procesos deCURSO : Procesos deCURSO : Procesos deAtenciAtenciAtencin y Bioseguridad en Din y Bioseguridad en Din y Bioseguridad en Dilisislisislisis
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INTRODUCCIONY El pleno conocimiento de los
conceptos de Bioseguridadas como su estrictocumplimiento por el personalque labora en salud revisteparticular importancia en lasUnidades de Dilisis,constituyendo una de lasmejores estrategias paraproteger a los pacientes ytrabajadores de la exposicina los microorganismoscausantes de las infeccionesmas importantes asociadas aDilisis.
Hepatitis C
VIH OTROS
Hepatitis B
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Las precauciones Universales Actualmente denominadas precauciones
estndares son un sistema de Manejo yprevencin a la exposicin, que fuestablecido por el Centro de Control deEnfermedades (C.D.C) de Atlanta en 1987
Expertos Guas Prevenir
Transmisin y control de infeccionesprovenientes de la sangre hacia los
Trabajadores de salud y sus pacientes
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En el cual se recomend que todas las Institucionesde Salud adoptaran una poltica de control de lainfeccin, que denominaron PrecaucionesUniversales" definida como el conjunto de tcnicas yprocedimientos destinados a proteger al personal deagentes principalmente VIH, Hepatitis B, C, entreotros, durante las actividades de atencin depacientes o durante el manejo de fluidos o tejidoscorporales
Las precauciones Universales
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Las precauciones universales parten delprincipio: Todos los pacientes y sus fluidoscorporales independientemente del diagnosticodeberan ser considerados potencialmente infectantesy se debe tomar las precauciones necesarias paraprevenir que ocurra una transmisin
Las Precauciones UniversalesCl
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Es as que todo trabajador de la salud debe asumir quecualquier paciente puede estar infectado por algnagente transmisible por sangre y por lo tanto debeprotegerse.
Los lquidos de precaucin universal: sangre, semen,secrecin vaginal, leche materna, liquido:cefalorraqudeo, sinovial, pleural, amnitico,peritoneal, pericardico, y otros que contengan sangre.
Las Heces, orina, secrecin nasal, esputo, vmito y saliva,no se consideran lquidos potencialmente infectantes,Excepto si estn visiblemente contaminado con sangre
Las Precauciones Universales
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Las precauciones Universales El virus de la Hepatitis B posee > capacidad de infeccin que el
VIH, as los pinchazos con agujas contaminadas desarrollan lainfeccin hasta un 30-40% de los individuos expuestos, mientrasque el VIH es < del 1% el riesgo ocupacional. Sin embargo elriesgo a adquirir accidentalmente y desarrollar la enfermedadexiste
3NC3NC5NC5NC
NS3NS3NS2NS2C E2E2E1E1 NS4ANS4ANS4BNS4B NS5B
NS5ANS5Ap7
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Las Precauciones queDistingue el C.D.C ,con objeto de prevenirla transmisin son:
1. Evitar Contacto de pielo mucosas con sangrey otros lquidos deprecaucin universalen TODOS lospacientes. (Uso E.P.P)
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Uso de Vestuario de Autoproteccin
OBJETIVO : Proteger al
trabajador de saluddel riesgo de unainjuria, creandouna barrera contralos riesgos laborales
OSHA : Indumentaria o equipo especializado utilizadopor un empleado para protegerse contra un riesgo.
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GUANTES DESECHABLES :Procedimientos de rutina, noinvasivos ( atencin depacientes, manipulacin deequipos , control de PA, adm.de sol. salina, heparina,frmacos, toma de muestras)
GUANTES ESTERILES :Procedimientos invasivos :abordaje por catterescentrales : CVC temporales ypermanentes .
Uso de Guantes:Cl
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Uso de Guantes: El personal debe usar guantes para su
proteccin y para proteccin del pacienteUSO: En todo procedimiento en el que se manipule
sangre de cualquier paciente. Debe cambiarse entre pacientes Lavado de manos antes y despus de su uso. Cambiarse cuando se rompan.
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MANDILON IMPERMEABLE PROTEGE LA ROPA DEL PERSONAL ANTE LA POSIBILIDAD DE
DERRAMES O SALPICADURAS TELA NO TEJIDA : Mejor nivel de proteccin. Repelente a los lquidos. TELA DE ALGODN : 14 hilos / pulg2, no d proteccin. Pueden
penetrar clulas que midan entre 5 - 60 micrones.
NORMAS PARA SU USO: Lavarse las manos al colocarse y despus
de quitrselo. Cambiar cuando est visiblemente
manchado. Considerar la parte interna como limpia . Colgar de manera que la parte limpia se
proteja Evitar que el lado exterior est en
contacto con la ropa o uniforme.
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Uso de Vestuario de Autoproteccin
El Personal debe usarel BPP durante:
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SIN ATENCIONDIRECTA APACIENTE:
(acciones que noimplican riesgopotencial decontaminacin consangre ni transmisin)
Vestuario de Autoproteccin
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Uso de Vestimenta especial
UNIFORME ROPA DE TRABAJO BARRERA DE
AUTOPROTECCION COMPLEMENTA
CALZADOIMPERMEABLE (nozapatillas)
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EQUIPO APROPIADO : SERSlo si impide que sangre u otros materiales
potencialmente infecciosos lo atraviesen olleguen a hacer contacto con la ropa detrabajo, ropa interior, ojos, narz, boca uotras membranas mucosas bajo condicionesnormales de uso y durante el tiempo que elEPP sea usado
REGULACIONES : OSHA ( Adm. )CERTIFICACION : NIOSH ( Inst. )
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2.- LAVADO DEMANOS: En formaeficaz, con el fin dereducir la floranormal y remover laflora transitoria yla diseminacin degrmenes infecciosos
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3.- MANEJO DE MATERIALPUNZOCORTANTE:Durante la manipulacin,limpieza y desecho de stematerial en depsitosrgidos e imperforables, noreenfundar las agujasdespus de usarlas y debenestar rotuladas comopeligro materialcontaminado
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ESCALA DE RIESGOSSERVICIOS DE ALTO RIESGO: Laboratorios, Banco de Sangre Emergencias UCI, UCIN Salas de operaciones, partos UNIDADES DE DIALISIS Servicios de infectologia, etc.Las UHD se han clasificado como reas
de alto riesgo y su personal en RiesgoMayor por realizar labores queimplican contacto con sangre yfluidos
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Incidencia y Prevalencia
Son reconocidas las altas tasas de incidencias y prevalencia dela Hepatitis viral B y C en los pacientes de las unidades dedilisis de los pases en va de desarrollo. La implementacin yla aplicacin de medidas recomendadas por C.D.C, handemostrado eficacia al reducir significativamente las tasas deincidencia de infecciones virales en pacientes y personal
6,5%
1,7%
0,0%
4,8%
0,5%
0%
2%
4%
6%
8%
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Incidencia de Hepatitis B
0,07
1.3 %
0,04
0%
2%
4%
6%
8%
10%
2001 2002 2003 2004
Incidencia de Hepatitis C
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Proteger la salud de los trabajadores y de lospacientes de las Unidades de hemodilisis,frente a riesgos por agentes biolgicos.
Lograr que los profesionales y tcnicos de lasUnidades de Hemodilisis identifiquen y evitenlos riesgos que existan en su medio laboral,adoptando medidas de proteccin y formas decontrol.
I. OBJETIVOS GENERALES
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Identificar los procedimientos deriesgo y aplicar el control de losfactores de riesgo evaluados.
Implementar, difundir y supervisarla aplicacin del Manual en todas laUnidades de Hemodilisis propias ycontratadas de EsSalud.
I. OBJETIVOS ESPECIFICOS
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II.- FINALIDAD
Contribuir a disminuir la incidencia yprevalencia de infecciones asociadas a
Dilisis tanto en los pacientes como en elpersonal de salud de las Unidades deHemodilisis propias y contratadas de
EsSalud.
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III.- BASE LEGALY Ley N 27056 que crea el Seguro Social de SaludY Ley N 26790 de la Modernizacin de la Seguridad SocialY Ley N 27314 Ley General de Residuos SlidosY DS N 003-98-SA, Normas Tcnicas del SCTR-13-04-1998Y RM N 673-96-SA/DM, que aprueba la gua para
acreditacin de manual de HospitalesY RGG N 061-GG-EsSalud-2002, que dispone que GCCH sea
la encargada de normar, monitorear, supervisar y controlarlos procesos de dilisis (HD-DP) en los CAS de EsSalud anivel Nacional.
Y Resolucin N 810 -GG-EsSalud-2000. Aprueba las normaspara el manejo de residuos slidos hospitalarios
Y Resolucin N 275-GG-EsSalud-2001 Aprueba las NormasGenerales de Bioseguridad
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IV.- ALCANCE
El Manual de Bioseguridad es de aplicacin entodos los centros asistenciales donde se realicen
tratamientos de Hemodilisis desean stospropios o contratados.
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V.- RESPONSABILIDAD
G.C.S : Gerencia de Divisin de Prestaciones.ActG.C.O : Gerencia Central de Soporte OperativoImp
Gerentes de : H.Nacional. - DepartamentalesIDCS
Directores, Jefe Departamentos -ServiciosCC
Jefes de Serv. Coordinador, Jefe de Unidad; D.MDA
PERSONAL QUE LABORA EN UNID.de HDCum
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BIOSEGURIDAD BIO: Vida SEGURIDAD : Proteccin PROTECCIN A LA VIDA
Debe entenderse como una doctrina decomportamiento encaminada a lograr actitudes yconductas que disminuyan el riesgo del trabajador desalud a adquirir infecciones en el medio laboral.Compromete a todas las personas que se encuentranel espacio asistencial que debe disearse en el marcode una estrategia de disminucin de riesgos
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BIOSEGURIDAD
La definicin mas considerada para laaplicacin en unidades de hemodilisis serefiere :
Conjunto de normas y procedimientosdestinados a controlar los factores deRIESGO BIOLOGICO generados duranteel proceso de atencin al paciente.
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PROCEDIMIENTOS BIOSEGUROSEN HEMODIALISIS
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Recomendaciones/Pautas para el controlde infecciones en las unidades de Hemodialisis
PARA SER CUMPLIDAS POR EL PERSONALDE SALUD OBJETIVO : PREVENIR LATRANSMISION DE INFECCIONES EN ELCUIDADO DE TODOS LOS PACIENTES
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h) El personal en servicio no deben:
NO
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PROCESOS BIOSEGUROS
Starde
Enf.
Areacentralizada
Coche 1
Coche2
Lavadorde manos
LIMPIA
CONTAMINADA
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Separar y delimitar las reasLimpias de las Contaminadas
AREA LIMPIA Star de Enfermera Estantera para
frmacos, ropa limp Area de preparacin de
medicamentos Parte superior del coche
de curaciones rea de Cebado Almacenamientos de
dializadores
AREACONTAMINADA
Puesto del paciente. Parte baja del coche
de curaciones Zona de lavado de
material reutilizable . Zona del lavamanos Zona de Colocacin deMuestras
Almacenamiento deresiduos contaminados
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Los pacientes que con HBsAg (+) idealmente deber sertratado en salas exclusivas. Pero si esto no es posibledeber ser SECTORIZADOS
Estacin deEnfermeras
PULIDOR GEOGRAFICO
SALA DE HD
Del aislamiento de Pacientes:
HBsAg positivos HBs Ag (-) inmunes HBsAg (-) Susceptibles
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DE LA EXPOSICION AL RIESGO BIOLOGICO:Establece la clasificacin de los pacientes en Hd. segn
su condicin serolgica para Hepatitis y Sida. Pacientes NO infectos: Marcadores serolgicos :
NegativosqNegativos para Hep.B: HBsAg y Anti-HBs NegativosqNegativos para Hep.C: Ac. NegativosqNegativos para VIH : Ac. Negativos
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Pacientes INFECTOS:q Pacientes con HBsAg Positivoq Pacientes con Ac. Positivos para VHCq Pacientes con Ac. Positivos para VIHPaciente Inmune:Titulo de Ac. Contra Anti-HBs > de 10mUI/mlPaciente Susceptible:HBsAg: Negativo y Anti-HBs < de 10m UI/ml
DE LA EXPOSICION AL RIESGO BIOLOGICOCl
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Del uso de Maquinas:
k) Los pacientes quecon HBsAg (+)deben ser dializadosen maquinasdedicadas
i) Las maquinas dedilisis deben serlimpiadas ydesinfectadasdespus de cadasesin
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De los accesorios
Los protectores detransductores NOdeben serreutilizados.
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Recomendaciones Generales
MATERIAL DELIMPIEZA
Los equipos ymaterial utilizado parala limpieza en Sala detratamiento yReprocesamiento, serde USO EXCLUSIVOpara stas reas
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Recomendaciones Generales
MUESTRASSANGUINEASo) Las muestras de pacientes
deben ser bien rotuladasp) Su transporte debe ser
seguro, en recipientesadecuados (Couler)
q) No se deben ubicar enreas limpias
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RecomendacionesGenerales
HORARIOSq) Cada Unidad debe
establecer horarios deatencin definidos para :
Inicio de sesin deHemodilisis
Limpieza y desinfeccinde sala y equipos.
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TRATAMIENTODE HEMODIALISIS:
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Tratamiento de Hemodialisis:
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TRATAMIENTO DE HEMODIALISISDEFINICION:Terapia de sustitucin renal, que se realiza a travs de
un acceso vascular y un sistema extracorporeo encondiciones totalmente aspticas.
Para fines didcticos este proceso se subdivide en tresetapas:
1. Inicio de tratamiento2. Monitoreo intradialtico3. Finalizacin de tratamiento
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OBJETIVOS Brindar atencin integral de calidad mediante la
ejecucin de procesos bioseguros. Garantizar un tratamiento fisiolgico y placentero
previniendo presencia de eventos adversos Garantizar el mximo retorno de la sangre
contenida en el circuito extracorpreo sincomprometer la estabilidad hemodinmica delpaciente.
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PREPARACION DE LA SALADE DIALISIS PARA INICIAR
EL TRATAMIENTO
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A. PREPARACION DE LA SALA DETRATAMIENTO
DEFINICION : Acondicionamiento de la Unidad de Dilisis en la
fase pre-dialtica, libre de riesgos de contaminacin.OBJETIVOS : Garantizar un ambiente debidamente equipado, que
favorezcan la ejecucin de los procedimientosbioseguros
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REQUISITOS y/o CONDICIONES PREVIAS:
Sala de dilisis :1. Sin pacientes en tratamiento2. Sin equipo extracorpreo utilizado3. Sin ropa hospitalaria utilizada por el paciente.4. Sin envases que contengan material punzo cortante generado5. Sin bolsas con desecho segregados en cada puesto de atencin6. Sin material quirrgico utilizado para su lavado, limpieza y
desinfeccin.7. Sala sometida a procedimientos de limpieza y desinfeccin de
equipos, maquinas, muebles, y ventilada.
PREPARACION DE LA SALA DEDIALISIS
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INICIO DE LA PREPARACION: Personal asistencial con indumentaria de
autoproteccin individual limpia. Depsitos de cada puesto con bolsas de
polietileno nuevas de color rojo . Asientos de cada puesto con ropa
hospitalaria limpia . Sistema extracorpreo individualizado Frulas desinfectadas
PREPARACION DE LA SALA DE DIALISIS
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De la Instalacin del equipo de dilisis
Coches debidamenteequipados (solucionesdesinfectantes, gasas,esparadrapos, guantes,recipientes de descarte.
La instalacin de cadasistema ser conguantes limpios
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De la preparacin de material mdico yfrmacos a utilizar
* Preparacin ydistribucin de materialy/o frmacos desde unrea Centralizada:
Viales de multidosis( heparina)
Frmacos : Epo -Fierro Desterrar la preparacin
en el puesto del paciente.
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De la asignacin de equipos e insumos porPaciente
a) Asignar a cada paciente: sistema extracorpreoSilln, maquina , soluciones de dilisis
b) Instrumental quirrgico estril
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DE LOS INSUMOS Y EQUIPOSINDIVIDUALIZADOS
Ubicacin de cadapaciente en el puestocorrespondiente deacuerdo a laprogramacin ySectorizacin segn losmarcadores virales
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Del Puesto de Atencin
Colocar solo: 2 GL de Bicarbonato 1 GL de cido
A BB
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1. INICIO DE TRATAMIENTODE HEMODIALISIS
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Del Ingreso de Pacientes a la Salade Tratamiento de Hemodialisis
Los pacientes ingresarana sus puestos para iniciarsu tratamiento , una vezque la sala este lista ycuando la enfermera loindique.
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De los cuidados previos al inicio deHemodialisis
Verificar el cumplimiento de la higiene adecuada delacceso vascular del paciente, antes de iniciar laspunciones.
Verificar : Paciente correcto-dializador correcto Valoracin inicial del paciente en busca de riesgos
potenciales o complicaciones evidentes relacionadosal tratamiento
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PASOS: Heparinizacin
(Guantes limpios porpaciente)
Cebado de cnulavenosa
De los Procedimientos de Enfermeraprevio al inicio de Tratamiento
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Control dePresin arterial
INICIO DEL TRATAMIENTO
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Realizacin delAbordaje delacceso vascular( con guanteslimpios)
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Programacin deltratamiento ( conguantes limpios)
Verificacin de lospuntos deconexin, ajustes,evaluacin defuncionamiento delacceso vascular
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INICIO DEL TRATAMIENTO Colocar al dializador en
posicin correcta Establecer el flujo
prescrito al paciente/segncondicin de pacte.
Dejar material ordenado,debidamente protegido.
Descarte de guantes ylavado de manos
Registrar los datos en lahistoria clnica delpaciente.
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2. MONITOREO Y SEGUIMIENTO DELTRATAMIENTO DE DIALISIS
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Manejo y Control Intradialisis
Se usarn guanteslimpios para:
El control de presinarterial.
Ajuste de parmetrosde la mquina
Atencin directa alpaciente.
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Manipular la mquinacon guantes nuevos
No tocar ningnobjeto con guantescalzados que hayansido utilizados para lacanulacin omanipulacin demquina
Manejo y Control Intradialisis
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FINALIZACION DELTRATAMIENTO DE DIALISIS
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PROCESOS BIOSEGUROS
PREPARACIONDESCONEXINRETIRO DE SIST.TRASLADO DE SIST.
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PROCESOS BIOSEGUROS
PREPARACINDESCONEXIN
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FINALIZACIN DE LA SESION DEHEMODIALISIS
Devolucin total del contenidohemtico evitando derrames desangre
Despus de desconectar la lneade la cnula , cerrar el extremo desta con tapa ( arterial y venosa )
Retiro de agujas y aplicacin dehemostasia .
Descarte inmediato de agujas enel contenedor rgido.
Control de Presin arterial conguantes limpios
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La administracin de la vit. Medic. via EV, supreparacin en forma individualizada
No debemos colocar , el accesorio con esparadrapoen ninguna parte contaminada (uso comn)
Debemos disponer a nuestro alcance el coche connuestros implementos necesarios
El tcnico de Enfermera debe asistir durante todoslos procesos crticos de atencin.
Cada vez que requerimos de algn material delcoche deber ser tomado con guantes nuevos.
Alta de paciente (usos de guantes.)
FINALIZACIN DE LA SESION DEHEMODIALISIS
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Antes de retirar elsistema extracorpreose debe:
Cerrar con sus tapaslas galoneras desolucin dializante
A BB
RETIRO DEL SISTEMAEXTRACORPOREO
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RETIRO DEL SISTEMAEXTRACORPOREO ( USO:BPP)
Realizar el procedimiento enforma ordenada
Clampar y colocar tapas a todaslas lneas de monitoreo
Asegurar la conexin delcircuito cerrado.
Mantener el dializador enposicin horizontal con loshansen hacia arriba: ColocarTAPA en polos externos
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DEL TRASNPORTE DEL SISTEMAEXTRACORPOREO
DIALIZADORES YLINEAS :
Acondicionar elsistema de modo queno se produzcansalpicaduras o goteo.
Recipientesindividuales yrotulados
Traslado inmediato.
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MANEJO DE MATERIAL DESECHABLE
DIALIZADORES YLINEAS DE PCTE.INFECTO :
Desechar en bolsas depolietileno color rojo.
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Limpieza y Desinfeccin deEquipos y Ambientes
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PERIODO DE ELIMINACION Y SEGREGACION DEMATERIAL BIOCONTAMINADO
TEC. ENFERMERIA:Retiro de sbanas,
frazadas : (Segregar ) NEGATIVOS INFECTO no agudoINFECTO AGUDO Desechar en bolsas de
polietileno color rojo.
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b) LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEMAQUINAS ( Interna y Externa)
CONCURRENTE :al final de cada turnode atencin.
TERMINAL : Alfinal del ltimo turnodel da
Desinfeccin internade acuerdo a latecnologa yespecificacionestcnicas del fabricante
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MAQUINA: EXTERNA1. Panel lateral izq./2. Panel Superior/ frontal3. Panel frontal de soporte de
lneas/bomba sangre.4. Lateral Derecho (Ubic
Filtro)5. Piso (Soluc. Dializantes)Con pao que contenga solucin
desinfectante de hipocloritoal 1%.
El pao debe ser previamenteenjuagado con agua
Limpieza y Desinfeccin de Equipos yAmbientes : TEC. ENFERMERIA
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SILLON : Cabecera Asiento Poza brazos (iniciar x el
brazo no canulado Poza pies*Con hipoclorito al 1%,*El pao que se emplee debe ser
enjuagado con aguadespus de c/limpieza
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Material quirrgico reutilizable
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INSTRUMENTALPINZAS, RIONERAS ,
FERULAS . Descontaminacin con
desinfectante NaCl1%
Lavado - enjuague Desinfeccin y/o
Esterilizacin
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Retiro deresiduos slidosno punzopenetrantes decada puesto desegregacin( puesto depaciente)
Las bolsasdeben cerrarse
Limpieza y Desinfeccin de Equipos yAmbientes : PERSONAL DE LIMPIEZA
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Retiro de Material punzopenetrante
PUNZOPENETRANTE :agujas, fstulas,bistur, ampollas.fcos vidriosDescartar enrecipiente resistente,rotulado y sellados
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Recojo deresiduos orestos enpisos(papeleo)
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Limpieza depiso
Desinfeccinde pisos consolucin dehipoclorito desodio al 1%
Iniciar por lasreas limpias
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El personal de limpieza no debe tocar equipos, muebles,etc., con los guantes en uso
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BIOSEGURIDAD EN EL AREADE REPROCESAMIENTO
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Sala de Reprocesamiento:
a) Vestuario: BPPcompleto yObligatorio
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PROCESOS BIOSEGUROS
Lavado delsistema
Medicin delVol. residual Llenado con
Preservante
Almacenamiento(embolsado)
PROCESOSEGURO
GUANTES NUEVOS
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b) Sectorizacin de pozas de Reprocesamiento
Positivos C Negativos
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b) El Reprocesador Automtico:Ser Utilizado para los dializadores de
pacientes NO infectos.
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b) Utilizar un Sistema individual para medicinde VR de la C.I. de los dializadores:
Provenientes de : Pacientes NO infectos Pacientes Infectos con
Hepatitis C
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b) Realizar el lavado y desinfeccin de loscontenedores usados en el transporte de sistemapost.Hd. Despus de cada turno
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b) Se debe realizar la Limpieza y Desinfeccin alTrmino de c/turno con NaCl 1% de:
Las pozas delavado
Recipientesutilizados parael traslado desistemas.
Pisos y todaslas superficiesdel rea
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Es conveniente reflexionar que con lasprcticas de calidad podamos llegar a cumplirobjetivos como :Unificar criteriosDisminuir la variabilidad en la prctica clnicaDisear los mejores indicadores para cadarealidadEstablecer planes de monitorizacin
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....... Importancia
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CONCLUSIONES
El cumplimiento de todas las normas debioseguridad, la adopcin de barreras deproteccin, la inactivacin del virus pordistintos mtodos impedir o al menosdisminuir la incidencia de lasenfermedades virales por hepatitis en lasunidades de hemodilisis
Las normas de bioseguridad disminuyenpero no eliminan el riesgo.
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CONCLUSIONES Sin embargo, su aplicacin sistemtica en el
mundo ha demostrado que su cumplimientodisminuye notablemente los riesgos enhemodilisis.
Es relevante destacar la educacin y lacapacitacin del personal, para que a travsde la comprensin, estimular elcumplimiento de las normas de bioseguridad.
Las medidas protegen a los pacientes,personal y su familia.
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Adems de dar un alto nivelde cuidado, el trabajador tienela obligacin de protegerse
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Nada es posible si no tenemosuna actitud de cambio interno
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Todo es posible si deseamosinternamente cambios
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Si no somos perseverantes ennuestra actitud de cambio,de nada sirve el esfuerzo.
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Bioseguridad en Hemodialisis-2007

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