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BIOÉTICA: HISTORIA Y FUNDAMENTACIÓN «Estudiamos no para saber qué es la virtud, sino para ser buenos» (Aristóteles)1

Hoy es admitido que la bioética, en sentido estricto, nació a principios de la década de los años setenta del pasado siglo XX. Sin embargo, es a todas luces evidente que hunde sus raíces en el llamado “Juramento de Hipócrates” (siglos III-IV a. C.), donde aparece por primera vez en Occidente la profesión sanitaria y la ética médica. Aun contando con los profundos cambios de mentalidad habidos desde entonces, no cabe duda de que la práctica médica y la figura ética de los profesionales sanitarios se ha ido confeccionando con esa tradición ética, heredada y reformulada a lo largo de más de veinte siglos.

1. ACERCA DE ALGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS

1.1. Sobre la ética y la moral La palabra “moral” procede del latín (mos, mores) y significa costumbre, carácter, géne-ro de vida, refiriéndose al sentido que cada uno da a su propia vida a través del compor-tamiento y los actos morales concretos. Se ocupa de qué debemos o de lo que debe-mos hacer en concreto, teniendo como referencia la bondad de nuestras acciones. Las funciones de la moral son transmitir valores, principios y normas de actuación, así como los códigos normativos que identifican la moral de un determinado grupo o co-munidad, basándose en la convicción de que todo eso es un cauce idóneo para conse-guir una vida buena, justa y feliz. Por eso la moral de cada persona depende, en gran medida, de los contenidos propios del grupo o comunidad moral a los que pertenezca. El objeto de la moral es la vida misma en cuanto quehacer o tarea cotidiana donde nos lo gramos o malogramos como personas y como ciudadanos, lo que presupone un entrena miento constante para responder con suficiente altura humana a los retos de la propia vida. Ello explica que lo más básico de la moral es aceptar y transmitir que “el ser humano es abso lutamente valioso para el propio ser humano”. Por su parte, la palabra “ética” procede de dos vocablos griegos: éthos y êthos. En el éthos (con tilde) ha quedado recogido el significado del término latino “moral” antes ex-puesto. En cambio, el vocablo êthos (con acento circunflejo) pone más el acento en el carácter, el modo de ser o el tipo de persona que hemos elegido ser. Y, aún más originari-amente, tiene que ver con el hogar, la morada, el lugar habitual donde vivimos, indicando dónde están las raíces de la propia personalidad moral. Este ámbito tiene que ver con la emoción, el sentimiento y, sobre todo, con la capacidad de pensar y reflexionar. Así pues, la ética se ocupa del por qué debemos hacer lo que debemos hacer.

1 Aristóteles, Ética nicomáquea, II, 1103b, 30, Gredos, 5ª reimp., Madrid, 2000.

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El objeto de la ética es el carácter o modo de ser adquirido, el êthos personal o del grupo con el que nos identificamos, así como los valores, principios y normas que lo configuran. La ética no nos dice lo que debemos hacer sino los requisitos para saber hacerlo bien o, dicho con palabras de Platón2, «cuando se hace una cosa en razón de algo, no se quiere lo que se hace, sino aquello por lo que se hace». Como ha dicho Adela Cortina3, «Si no tomamos nota de lo cara que sale la falta de ética…, el coste de la inmoralidad seguirá siendo imparable. Y aunque suene a tópico, seguirán pagándolo sobre todo los más débiles (…) Para eso, entre otras cosas, sirve la ética, para cambiar las tornas y potenciar actitudes que hagan posible un mundo distinto».

1.2. Sobre la profesión y sus características La palabra “profesión”procede del latín professio y significa manifestar, declarar públi-camente, pero, en realidad, deriva del verbo profiteor que clarifica más las cosas: signifi-ca ejercer, dedicarse a una tarea (profesar), así como ofrecer y prometer lo que se profesa. Por eso los antiguos decían, por ejemplo, profiteri se medicum (profesar o ser reconocido públi camente como médico) o bien profiteri medicinam (enseñar medicina). Si nos referimos a las características4 de las profesiones sanitarias, en general, o de la profe sión médica, en particular, hay una de ellas que destaca por encima del resto: es una práctica que ofrece un servicio a la sociedad que se distingue por ser: a) Único: reali-za tareas especializadas y específicas; b) Definido: desempeña funciones y competencias exclusivas; y c) Esencial: es básico e imprescindible para el desarrollo social. Junto a esas características destaca también la de ser ejercida como una vocación en el senti do de sentir y ejercer la profesión de por vida. Asimismo, sobresale el alto grado de responsabilidad en dos ámbitos: 1) el de los juicios emitidos, las técnicas empleadas y los actos realizados, y 2) el relativo al gran bagaje de conocimientos privilegiados que se adquiere sobre las personas a lo largo del ejercicio profesional. 1.3. Sobre la ética médica y/o de las profesiones sanitarias La profesión sanitaria es una actividad social en la que cooperan distintos agentes con el ob jetivo de alcanzar un fin (télos) interno o inherente a esa práctica, que es lo que le da sentido ético y legitimidad social. El fin interno de la medicina es, desde sus orígenes hipocráticos, el bien del paciente, un bien que se va desglosando en una serie de bienes tales como prevenir la enfermedad; promover y mantener la salud; aliviar el dol-or y el sufrimiento de la enfermedad; asistir y curar a los que se pueden curar; cuidar a los que no tienen curación; evitar la muerte prematura; y ayudar a morir en paz. Esta re-formulación de los fines de la medicina, fruto de un trabajo realizado en los años 90 del

2 Platón, Gorgias, 467d, Gredos, Madrid, 2006. 3 A. Cortina, ¿Para qué sirve realmente la ética?, Paidós, 4ª imp., Barcelona, 2014, 17. 4 A. Hortal, Ética general de las profesiones, Desclée de Brouwer, Bilbao, 2002.

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siglo XX en el Kennedy Institute of Ethics, está traducido por la Fundación Víctor Grífols I Lucas (Cuaderno 11, Los fines de la medicina, Barcelona, 2007). Así pues, la ética no es un apósito externo ni una coyuntura temporal o advenediza de la me dicina. Es un componente intrínseco de la actividad sanitaria. La praxis médica ya es ella misma ética, y el modo de ser o tipo de persona que el profesional sanitario re-produce en su práctica cotidiana, su êthos, conlleva la dimensión moral. Es absurdo separar la ética de la medicina o reducir la ética a una cuestión privada del profe-sional. El "humus" ético de la praxis médica hay que buscarlo en los orígenes de la pro-pia medicina, en el fin interno que la define. Lo contrario sería negar su identidad, su sentido y su legitimidad social.

2. NACIMIENTO, DESARROLLO Y DIFUSIÓN DE LA BIOÉTICA

El término “bioética” es un neologismo que tiene su origen y su primera etapa de de-sarrollo en los Estados Unidos. Significa literalmente vida y ética, bíos y êthos. Por más que haya sido luego objeto de ampliación, corrección y difusión, es indiscutible que debe su existencia al mundo cultural, a las iniciativas y a los recursos norteamericanos. 2.1. Nacimiento y primeros pasos El origen histórico del término, en sentido estricto, corresponde al alemán Fritz Jahr, quien en 1927 usó el término Bio-Ethik en un artículo sobre la relación del ser humano con los animales las planta, inspirándose en la filosofía de Kant y concentrándolo en el siguiente imperativo moral: “Respeta por principio a cada ser viviente como un fin en sí mismo y trátalo, de ser posible, como a un igual”. La iniciativa no tuvo éxito, por el con-texto social y cultural donde vivió Jahr, pero su planteamiento ha influido mucho en la “Declaración de y Rijeka. Hacia el futuro de la bioética” (2011) y en otras actividades recientes. Así todo, se puede afirmar que, en la práctica, la bioética ha tenido un "nacimiento bilo-cado" en el sentido de que, más o menos por la misma fecha, el primer semestre de 1971, apareció en la Universidad de Wisconsin (Madison) y en la Universidad Georgetown (Washington). El padre del término en Wisconsin fue el oncólogo Van Rensselaer Potter, que publicó el primer libro con la palabra "bioética" en su título: Bioethics: Bridge to the Future (enero de 1971). En cambio, le correspondió al obstet-ra André Hellegers ser el fundador del primer centro universitario dedicado a la bioética y el primero en nombrarse con esa palabra: The Joseph and Rose Kennedy In-stitute for the Study of Human Reproduction and Bioethics (julio de 1971), denominado habitualmente como Kennedy Institute of Ethics. Sin embargo, Daniel Callahan y Willard Gaylin habían fundado antes, entre 1969 y 1970, el Institute of Society, Ethics, and the Health Sciences, más conocido como Hastings Center, que también goza de un enorme prestigio internacional.

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El legado de Potter consiste en haber concebido la bioética como una nueva disciplina que debería construir un “puente” entre los conocimientos biológicos y el conocimien-to de los valores humanos dada la brecha existente entre ambos. El legado de Hellegers consiste en haber introducido la bioética en el campo de la in-vestiga ción, del estudio, del gobierno y de los medios de comunicación, centrándose en las cuestiones biomédicas y adoptando la tradición filosófica y teológica de Occidente. En otras pala bras, hace de la bioética una rama de la ética general y la aplica al ámbito de la biomedicina. La influencia y el poder de la familia Kennedy harían el resto. En cualquier caso, la bioética no surge del vacío. Además de una rica tradición ética an-terior, nace en un contexto caracterizado, entre otros, por los siguientes rasgos: 1º) El progreso científico-técnico, en particular el nacimiento de la "nueva medicina" cuyo crecimiento ex plosivo tuvo lugar entre finales de los años cuarenta y setenta del siglo XX y, con ello, la aparición de nuevos temas que desbordaban los clásicos manuales universitarios sobre Ética y Moral Médicas; 2º) Los cambios culturales y políticos, desde finales de 1950, que hicieron florecer movimientos que tendían a la búsqueda de una nueva cultura basada en la libertad, la justicia y la igualdad (mayo del 68) y, sobre todo, la fuerza con que surgió en EE.UU la rei vindicación de la autonomía personal y de los derechos humanos, dando lugar a la primera "carta de derechos de los pacientes" (1973); 3º) El impacto producido por los abusos de la investigación científica desde principios del siglo XX, y en particular durante la época nazi, que llevaron a incluir en el artículo 1 del Código de Nüremberg una tajante y radical afirma ción que será punto de inflexión en la ética médica: «el consentimiento voluntario del sujeto humano es ab-solutamente indispensable»; y 4) el crecimiento gradual de una preocupación ética generalizada por toda la vida en todas sus esferas, tanto la de los seres humanos como la del resto de los seres vivos y la del planeta Tierra. Ha sido en ese contexto donde brotó una nueva sensibilidad y una nueva toma de con-ciencia que fue despertando rápidamente el interés por la ética (êthos) aplicada a las situ-aciones concretas de la vida (bios). Una de ellas es la bio-ética (bios-êthos) 2.2. Desarrollo y expansión El primer gran evento editorial fue en 1978, cuando se publicó en Nueva York la pri-mera enciclopedia con el nombre de "bioética": la Encyclopedia of Bioethics, dirigida por W.T. Reich y reeditada posteriormente en varias ocasiones. Por otra parte, la toma de conciencia sobre los problemas y abusos en el campo de la biome dicina, que habían salido a la luz pública, dio origen a la creación en EE.UU de una comisión nacional de carácter ético con el nombre de National Commission for the Protection of Human Subjets of Biomedical and Behavioral Research. Su cometido era establecer una serie de principios éticos que pudieran servir de guía para la resolu-ción de los problemas éticos planteados por la investigación con seres humanos, así co-mo para sentar las bases sobre las que formular, criticar e interpretar otras reglas

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éticas más concretas. La Comisión trabajó desde 1975 a 1978 y, como resultado de sus deliberaciones, se publicó un documento final, conocido como Informe Belmont, en el que se identificaron tres principios fundamentales para el futuro de la bioética: 1) re-speto por las personas, 2) beneficencia y 3) justicia. Inspirándose en el Informe Belmont, L.Beauchamp y J.F.Childress publican en 1979 Principles of Biomedical Ethics5, donde formulan cuatro principios que servirán de fundamento para orientar las decisiones en el ámbito de la medicina: 1) respeto por la autonomía, 2) be neficencia, 3) no maleficencia y 4) justicia. Es la primera teoría bioéti-ca, conocida por el nombre de “principialismo”, y tendrá mucha relevancia posterior. A partir de esas fechas va introduciéndose la bioética en España, como es el caso de la Cátedra de Bioética de la Universidad de Comillas, Madrid, creada por Javier Gafo en 1987. La Universidad Complutense de Madrid inició la enseñanza de la bioética bajo la dirección y el prestigio del profesor Diego Gracia, en 1988, que ha formado a varios cientos de profesiona les y se imparte actualmente bajo los títulos de Magíster y Experto en bioética. Sin embargo, en 1976 ya se había creado el Institut Borja de Bioética por iniciativa del Dr. Francesc Abel i Fabre, que se había formado como investigador junto al citado A. Hellegers, creador del Kennedy Institute. Posteriormente, se han multiplicado las instituciones e iniciativas. Es también importante mencionar dos declaraciones de rango internacional que han influido mucho en el desarrollo y la expansión de la bioéti-ca. Nos referimos al llamado Convenio de Oviedo (1997) y a la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (2005). Sin embargo, carecemos aquí de espacio para describir el estado actual de la bioética, aunque está difundida a escala planetaria como puede verse en las direcciones siguientes:

Comité de Bioética de España. Enlaces

Sociedad Internacional de Bioética (SIBI). Enlaces

Comité de Ética. Hospital Universitario Central de Asturias. Enlaces de interés

En resumen, se puede afirmar que: 1º) Hay acuerdo generalizado en considerar la bioéti-ca como una “disciplina”, porque cuenta con publicaciones, cursos, centros, congresos, asociaciones e instituciones específicas; 2º) Dispone de un lenguaje básico sobre valores, principios, normas y virtudes morales, y expresiones como dignidad humana, respeto a la persona, autonomía, responsabilidad profesional, relaciones médico-enfermo, delibera-ción moral…; y 3º) El término “bioética” no es equívoco, pero tampoco unívoco, pues se utiliza con planteamientos y metodologías de muy diverso origen y fundamentación; sería más adecuado hablar de bioéticas en plural, como sucede con la bioética liberal, laica, utilitarista, materialista, personalista, las bioéticas con referencia religiosa (católica, protestante, judía, musulmana, budista...), por ejemplo.

5 Edición revisada en español: Principios de bioética médica, Masson, Barcelona, 1998.

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3. FUNDAMENTOS DE LA BIOÉTICA CLÍNICA: EXPOSICIÓN SISTEMÁTICA En su sentido más amplio, la bioética, a diferencia de la ética médica, no se limita al ámbito médico, sino que incluye todos los problemas que tienen que ver con la vida en general, extendiendo de esta manera su campo a cuestiones relacionadas con el me-dio ambiente y al trato debido a los animales. Desde esa perspectiva, hay que en-tenderla como «el uso creativo del diálogo inter y transdisciplinar entre ciencias de la vida y valores humanos para formu lar, articular y, en la medida de lo posible, resolver algunos de los problemas planteados por la investigación y la intervención sobre la vida, el medio ambiente y el planeta Tierra»6. Sin embargo, el ámbito de la biomedicina y más concretamente el de la medicina clí-nica, es donde mayor desarrollo ha tenido la bioética, y éste es el enfoque que adop-tamos a lo largo de estas páginas. Por eso puede resultarnos más útil la definición de Gilbert Hottois: «La bioética designa un conjunto de investigaciones, discursos y prácti-cas, generalmente pluridisciplinares, que tienen por objeto clarificar o resolver las cues-tiones éticas suscitadas por el avance y la aplicación de las tecnociencias biomédicas»7. Conviene recordar que la bioética médica hunde sus raíces en el fin interno que define a la medicina misma, otorgándole identidad y legitimidad, es decir, el bien de la persona enfer ma. Y para alcanzar esos bienes, además de la competencia científico-técnica, sin la que no hay ética que valga, es imprescindible estimar valores, cumplir deberes profe-sionales, tomar decisiones éticas, y adquirir virtudes para intentar conseguirlo. 3.1. La bioética como realización de valores Nadie puede vivir sin valores. Orientan nuestra vida. Valen, aunque no sean, y por eso nos atraen, por eso tienen dinamismo. Son cualidades atribuidas a las cosas, a los seres vivos y a los seres humanos, pero sólo éstos, las personas, los pueden interiorizar, hacer suyos o rechazarlos. En la vida diaria todos hacemos juicios de valor que se distribuyen por grupos: estéticos (bello-feo), lógicos (verdadero-falso), económicos (caro-barato), vitales (sano-enfermo), religiosos (santo-profano), éticos (bueno-malo, justo-injusto)… Los valores éticos afectan a la persona entera y, además, afectan de lleno la vida interper-sonal y social, son relacionales. Tienen dos polos, positivo y negativo (atraen-repelen) y están jerarquizados: los superiores se prefieren a los inferiores y definen el sentido moral de la vida personal y social. Son también indispensables, pues nadie está dispensado de hacer el bien y de ser bueno. La neutralidad axiológica no existe. Este tipo de valores son objeto de estimación y de aprecio. Se aprenden por imitación y, sobre todo, viviéndolos y poniéndolos en práctica.

6 A. Llano Escobar, “¿Qué entendemos hoy por bioética?” Selecciones de Bioética, 15 (2009) 6. 7 G. Hottois, “Bioéthique”, en G. Hottois, J. Noël Missa (eds.), Nouvelle encyclopédie de bioéthique, DeBoeck Université, Bruxelles, 2001, 124.

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La bioética sería un edificio vacío, un campo estéril, sin vida, si no aceptara como parte inexcusable suya la necesidad de estimar lo valioso en los otros y en uno mismo. Quien carece de esa capacidad estimativa es incompetente para la vida moral. Valores como la vida, la salud, la dignidad humana, la libertad, la intimidad, la confianza, la empatía, por citar algunos, están presentes en la práctica asistencial como fuerzas directivas que le otorgan sentido moral. En eso consiste la bioética como realización de valores. 3.2. La bioética como cumplimiento de deberes Los valores éticos no están en un mundo aparte, al contrario, se condensan en deberes que obligan a actuar, o sea, en principios generales y en normas o reglas más concre-tas referentes a los distintos campos de la práctica sanitaria. Véase el siguiente pro-ceso lógico: vida-salud (valores)> autonomía (principio)> consentimiento informado (deber: norma o regla). Todos los deberes contienen valores y, a su vez, los valores se refieren a bienes o fines internos a la misma medicina (el bien de la persona enfer-ma: sanar, cuidar), cuya consecución se objetiva en la práctica sanitaria de cada día. Los deberes morales exigen su justificación comprobando los valores que contienen, los principios que los orientan y las consecuencias derivadas de su puesta en práctica, es de-cir, exigen responsabilidad profesional. Y así, por ejemplo, el deber o regla del consenti-miento informado contiene valores como la información, la verdad, el diálogo, orientados a su vez por el principio de la autonomía personal, y se concreta en un determinado pro-ceso de diálogo médico-paciente, cuya principal consecuencia es hacer explícita la libre decisión del paciente para que el médico lleve a cabo la acción o secuencia de acciones terapéuticas indicadas. En eso consiste la bioética como realización de deberes. Hemos podido comprobar que hay una estrecha interdependencia entre valores, deberes y derechos humanos. Éstos últimos, como exigencias morales que piden respeto, reconocimiento y cumplimiento, forman parte inseparable de la bioética, facilitan la in-tuición emotiva de acceso a los valores, permiten descubrir lo general desde la vivencia de lo particular y se plasman en obligaciones morales como respetar la dignidad humana, la autonomía, la vida, la intimidad y la confidencialidad, por ejemplo. El Código de Deontología Médica recoge, entre otros, los siguientes deberes: «La profesión médica está al servicio del ser humano y de la sociedad. Respetar la vida hu-mana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comuni-dad son los deberes primordiales del médico…» (Art. 5, 1-4). 3.3. Los principios de la bioética “convencional” Llamamos “convencional” o estándar al modelo de bioética originado a partir del Informe Belmont, y de la obra de Beauchamp y Childress, que difundieron con éxito los principios de autonomía, no maleficencia, beneficencia, y justicia. Se trata de un tipo de normas o reglas (deberes) que carecen de orden o prioridad entre ellos, es decir, a primera vista (prima facie) valen todos por igual y tienen la misma relevancia. Cuando entran en con-flicto, será el examen detenido de cada caso y de sus circunstancias lo que determine la

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prioridad de unos sobre los otros. Se conoce como “principialismo”. Principio de autonomía: Tiene un papel central en la bioética y se refiere a la capaci-dad que tienen las personas para autodeterminarse a actuar, libres de presiones exter-nas que condicionen sus actos (libertad externa) y libres de limitaciones individuales que impidan actuar intencionadamente (libertad interna). Exige reconocer a cada persona el derecho a tener sus propios puntos de vista, tomar sus propias opciones, y actuar con-forme a su es cala de valores. La concreción más relevante de este principio es la ob-ligación de cumplir la regla del consentimiento informado, entendiéndolo como un pro-ceso de diálogo entre médico y enfermo. Va mucho más allá de la mera formalidad o la sola firma del documento formalizado. En España hay una destacada regulación jurídica al respecto (Ley 41/2002, de 14 de noviembre). Principio de no maleficencia: H abría que interpretarlo desde la expresión hipocrática «ayudar o, al menos, no causar daño»8, que no contrapone dos obligaciones sino que las gradúa diciendo: lo primero es “ayudar” (el bien interno de la praxis médica) y, cu-ando eso no sea posible, lo que se debe hacer es “no causar daño”, sin perder de vis ta que esto último no tiene carácter absoluto y significa que «el médico jamás perjudicará intencionadamente al paciente», como dice el art. 5.4 del Código de Ética Médica es-pañol. Sin embargo, los autores norteamericanos fundamentan la obligación en el cono-cido primun non nocere, que surgió en las polémicas neohipocrácticas del siglo XIX, y que exi ge priorizar las normas negativas (no hacer daño) sobre las positivas (hacer el bien) dado que aquellas obligan primero y con más fuerza que las de beneficencia. Principio de beneficencia: Obliga a hacer el bien a las personas, sin confundirlo con la benevolencia ni con la beneficencia caritativa, sabiendo que se trata de un bien es-pecífico en el ámbito sanitario, o sea, curar y/o cuidar como bienes internos que definen el sentido ético de la medicina. Sin embargo, dado que las actuaciones clínicas suelen tener complicaciones y riesgos, tanto previstos como imprevistos, es necesario recurrir al principio de proporcionalidad, es decir, que los beneficios previstos justifiquen o, al menos, guarden proporción con los riesgos derivados de la actuación sanitaria. Principio de justicia: Se trata aquí de la justicia distributiva, referida a la distribución equi-tativa de derechos, beneficios, responsabilidades y cargas sociales, sabiendo que en el ámbito de la salud los bienes son escasos y las necesidades son múltiples. Esa distribución equitativa se hace aplicando dos criterios: 1) de carácter formal, como el «dar a cada uno lo suyo» (Ulpiano, siglos II-III d. C.), que es muy abstracto y carece de puntos de vista para concretar la igualdad de la distribución; y 2) de carácter material, que permiten un trato igualitario y se formulan del siguiente modo: a cada persona según sus esfuerzos, a cada persona según su aportación, a cada persona según su mérito, y a cada persona según las reglas de intercambio del libre mercado.

8 Tratados Hipocráticos, vol. 5, Epidemias, Gredos, Madrid, 1989, 62-63.

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Le corresponde a Diego Gracia, entre otras de sus muchas contribuciones9, haber realiza-do una corrección crítica al principialismo basándose en la falta de orden o priorización de los cuatro principios anteriores. Y, para ello, propone un “principialismo jerarquizado” que se fundamenta, por un lado, en un sistema de referencia o canon moral previo a los principios y, por otro lado, “jerarquizando” los principios según su distinto grado de fuer-za u obligación moral. Sintetizando mucho las cosas, el planteamiento es como sigue: 1º) Canon moral o sistema de referencia: el ser humano es persona y, en cuanto tal, tiene dignidad y no precio. Tiene valor en sí mismo, es fin en sí mismo (premisa onto-lógica); todos los seres humanos son iguales y deben ser tratados con igual consider-ación y res peto (premisa ética); actúa con los demás como quieras que ellos actúen contigo o no hagas a los demás lo que no quieras que hagan contigo (Regla de Oro). 2º) Jerarquización de los principios: Partiendo de la diferencia entre éticas de mí nimos y éticas de máximos, es necesario establecer dos niveles de principios éticos10:

El nivel 1: lo componen los principios de no-maleficencia y justicia, propios de una “ética de mínimos”. Tienen carácter público y, por tanto, determinan nuestros deber-es para con todos y cada uno de los seres humanos, tanto en el orden de su vida bio-lógica (no-maleficencia) como en el de su vida social (justicia). Son deberes universal-izables y exigibles a todos por igual, incluso coactivamente.

El nivel 2: lo componen los principios de autonomía y beneficencia, propios de una “ética de máximos”. Marcan el espacio de la vida privada de cada persona, que sólo ella debe gestionar de acuerdo con sus propias creencias e ideales de vida. Son deberes particulares porque obligan a hacer el bien a la persona individual (benefi-cencia) contando con su libre decisión informada (autonomía).

Los deberes de la ética de mínimos son más limitados o restringidos que los de la ética de máximos, pero tienen por lo general una mayor exigencia. Así pues, en caso de conflicto en tre ambos niveles, los mínimos suelen tener prioridad sobre los máximos. 3.4. La bioética como práctica de virtudes: hacia la excelencia professional La tarea de revitalizar las profesiones sanitarias se consigue reconstruyendo continua-mente los fines o bienes internos que les confieren sentido y legitimidad. Y, para ello, es preciso asumir valores, cumplir deberes y adquirir hábitos, “virtudes”, que los griegos llamaban aretai, excelencias. Se trata de cualidades interiores y permanentes, que tienden a manifestarse en conductas excelentes y son de gran ayuda para conseguir los bienes de la práctica sanitaria. Excelente sería aquí quien compite consigo mismo para ofrecer un buen producto profesional, quien no se conforma con la mediocridad de as-pirar sólo a cumplir requisitos burocráticos o eludir acusaciones legales de negligencia, quien ejerce su êthos profesional basándose en el compromiso con personas concretas,

9 Su obra más importante sigue siendo Fundamentos de bioética, Triacastela, 3ª ed., Madrid, 2008. 10 D. Gracia, “La deliberación moral: el método de la ética clínica”, en D. Gracia y J. Júdez (eds.), Ética en la

práctica clínica, Triacastela, Madrid, 2004, 30.

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de carne y hueso, cuyo beneficio objetivo da sentido a su actuación clínica.

He aquí una posible tabla de virtudes: 1) Fidelidad y/o lealtad a la promesa exigida por la relación de confianza con el enfermo; 2) Benevolencia: deseo y voluntad de hacer el bien del enfermo; 3) Abnegación: subordinar los intereses personales al bien del enfermo; 4) Veracidad: decir la verdad al enfermo teniendo en cuenta su derecho a ser informado y su capacidad de comprensión, así como saber callar cuando reivindica su derecho a no ser informado; 5) Compasión: empatía y comprensión hacia la situación del enfermo; 6) Hu-mildad intelectual: saber cuándo se debe decir “no lo sé” o “tengo que preguntarlo”; 7) Justicia: respetar los derechos del enfermo, ajustarse a sus necesidades y su modo de ser, y distribuir equitativamente los recursos sanitarios; 8) Prudencia: capacidad de discernir razonadamente la actuación correcta en cada situación; y 9) Cuidado: disposición a promover siempre la calidad de vida del enfermo. 3.5. La bioética como método para tomar decisiones El profesor Gracia también ha desarrollado un método para tomar decisiones en grupo11 (un Comité de Ética Asistencial, por ejemplo), basado en la deliberación moral. Tiene tres pasos sucesivos: deliberación sobre los hechos, sobre los valores y sobre los deberes. No se debe olvidar que el Comité asesora, pero solo el médico decide.

1º) Deliberación sobre los hechos Este paso contiene, a su vez, dos momentos: 1) Presentación del caso basándose en la Historia Clínica como soporte fundamental de información; y 2) Aclaración de los hechos del caso dando lugar a las preguntas y a iniciar la participación y el diálogo.

2º) Deliberación sobre los valores 1. Identificación de los problemas morales del caso

Primero hay que identificar los problemas, es decir, los diversos aspectos, dificultades, dudas o conflictos del caso presentado. Y, segundo, hay que identificar cuales son los problemas morales para cada uno de los participantes. La enumeración por separado permite analizarlos con más claridad y evitar la confusión en el debate posterior.

2. Elección del problema moral fundamental del caso No es posible aclarar ni discutir la totalidad de los problemas enumerados. Lo mejor es elegir uno o dos fundamentales pero, de todas formas, le corresponde al profesional responsable del caso señalar cuál es ese problema.

3. Identificación de los valores en conflicto en ese problema

Dado que un problema moral es un conflicto de valores, es imprescindible 1º) identi-ficar los valores que entran en conflicto dentro del problema fundamental antes señala-

11 D. Gracia, “Teoría y práctica de la deliberación moral”, en L. Feito, D. Gracia, M. Sánchez (eds.), Bioética:

el estado de la cuestión, Triacastela, Madrid, 2011, 101-154. Hay un excelente resumen en C. Pose, Bioética de la responsabilidad. De Diego Gracia a Xabier Zubiri, Triacastela, Madrid, 2012, 42-49.

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do, y 2º) elegir el valor o los valores prioritarios del problema fundamental. Esto facili-tará la corrección de los siguientes pasos. La bioética es realización de valores: si ahora no los identificamos, ni los elegimos correctamente, podríamos desenfocar la elección de lo que debemos hacer.

3º) Deliberación sobre los deberes 1. Identificación de los cursos extremos de acción

Un curso extremo de acción es aquel en el que se opta por uno de los valores en con-flicto y se elimina el que está en el extremo contrario. Esos cursos de acción nos enci-erran en el dilema de optar por uno de los dos extremos y, por tanto, es importante identificarlos, con el fin de no elegirlos, pues nos llevaría a elegir soluciones extremas.

2. Búsqueda de los cursos de acción intermedios Estos cursos de acción se encuentran alejándose de los extremos, evitando los dilemas, y eligiendo las acciones intermedias. Así es como se salva el mayor número de valores y, en particular, aquél o aquellos que se hayan elegido como prioritarios. Esto también evita reducir el caso a un dilema y pasar a tratarlo como un problema donde siempre hay más de dos acciones posibles que nos facilitarán la elección del curso óptimo de acción.

3. Elección del curso óptimo de acción Elegir el “curso óptimo de acción”12 equivale a tomar la decisión más correcta y prudente, la major possible u óptima para el caso analizado. Es el resultado de haber contrastado las acciones intermedias con los principios éticos, las circunstancias, las consecuencias y el sistema de referencia o canon moral13:

Contraste con los principios éticos Lo primero que debemos hacer es contrastar los cursos de acción intermedios con los principios éticos de cada uno de los niveles antes expuestos (pág. 9), para elegir el curso óptimo de acción. Es importante recordar que, en caso de conflicto entre ambos niveles, el de los mínimos suele tener prioridad sobre el de los máximos.

Evaluación de las circunstancias Las circunstancias pueden ser agravantes, atenuantes o eximentes. Cuando sucede esto último, el deber cede en la circunstancia concreta debido a que la aplicación indiscrimi-nada de un principio es incompatible con el respeto debido a los seres humanos. Y así, por ejemplo, el deber de informar al paciente, basado en el principio de veracidad, cede ante la existencia de razones objetivas cuyo conocimiento pueden perjudicar gravemente su salud. La excepción, tiene de su parte la carga de la prueba, o sea, hay que probar que se puede y se debe hacer.

Evaluación de las consecuencias Puede haber razones para pensar que la aplicación de un principio trae consecuencias

12 “Curso óptimo de acción” significa la acción o secuencia de acciones elegida como la más sensata, adec-uada y prudente, es decir, la mejor posible, la óptima, y coincide con la decisión clínica que se adopta. 13 D. Gracia, “La deliberación moral: el método de la ética clínica”, obra citada en nota 11, 29-31

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que atentan contra la dignidad humana. En el caso de los deberes públicos (nivel 1), la excepción puede hacerla el juez o la ley vigente despenalizando la aplicación de la norma en ciertos supuestos, lo que no significa admitir la moralidad de tales actos. En el caso de los deberes privados (nivel 2) pueden darse consecuencias previsibles que justifican la excepción a un deber prevalente. El deber de proteger la vida, como valor primario, puede ceder ante las consecuencias negativas de aplicar medidas fútiles a un enfermo terminal, por ejemplo.

Contraste con el sistema de referencia o canon moral Por último, y antes de tomar la decisión, es muy conveniente volver a preguntarse de nuevo si el curso óptimo de acción elegido es acorde o corrobora las premisas del canon moral anteriormente expuesto (pág. 9), pues, de lo contrario, habría que cuestionarse la validez moral de todo el proceso de deliberación y la misma decisión final.

4º) Deliberación sobre las responsabilidades finales (Pruebas de consistencia)

Son tres: 1ª) prueba de la legalidad: comprobar si la solución adoptada se ajusta al marco jurídico vigente; 2ª) prueba de la publicidad: disposición de defender públicamente el curso de acción elegido; 3) prueba del tiempo: someter la decision adoptada a la hipótesis de resistir el paso del tiempo una vez se haya “enfriado” la situación, es decir, si transcur-rido un plazo de tiempo se tomaría la misma decisión ante el mismo caso. Ya nos lo decían los clásicos: «Cultiva el hábito de estudiar y examinar una acción antes de emprenderla. Antes de obrar, retrocede para tener una visión más amplia, para no actuar a la ligera obedeciendo a un impulso. Determina lo que sucede primero, considera a dónde conduce y entonces actúa de acuerdo con lo que hayas aprendido»14.

Vamos a poner el punto final leyendo de nuevo el subtítulo de este documento: «Estudi-amos no para saber qué es la virtud, sino para ser buenos…» (Aristóteles). Así pues, no hemos pretendido aquí estudiar ética para saber más o para dar lustre a nuestro curricu-lum profesional, sino para ser justos, virtuosos y buenos,npara ser felices con y para los demás. En ese sentido, la bioética médica es un magnífico ejercicio de sabiduría, gener-osidad y excelencia moral.

Constantino González Quintana Comisión Asesora de Bioética Principado de Asturias

14 Epicteto, Un manual de vida, Harper Collins Publisher Inc., San Francisco-Barcelona, 1997, 50-51.