Unidad IX - PediatríaAlergia

Blanca Estela del Río Navarro

Secretaria de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Servicio de Alergia. Ciudad de México, México.

José Raúl Becerril Negrete

Secretaria de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez. Ciudad de México, México.

La alergia alimentaria se ha vuelto un problema de salud pública en los últimos años.Representa la causa más común de anafilaxia en pacientes ambulatorios con posibilidad deun desenlace fatal.1-3

Es la respuesta inmunológica anormal después de la ingesta de distintos alimentos y debe serdiferenciada de otras respuestas adversas a los alimentos (intolerancias, intoxicaciones, etc.)en las que el mecanismo no es inmunológico y cuya sintomatología puede asemejarse yfácilmente confundir el diagnóstico.2

La prevalencia estimada varía ampliamente por la diferencia en la metodología de losestudios, el uso de diferentes definiciones y distintas áreas geográficas estudiadas. Lanecesidad de realizar, y como prueba diagnóstica, el reto oral supervisado, limita muchoestos estudios. Los retos alimentarios son caros, laboriosos y poco prácticos en estudios agran escala basados en la población. Por esta razón, muchos estudios usan marcadoressustitutivos, la IgE específica a los alimentos o alergia alimentaria autoinformada para estimarla prevalencia.6, 7

En Estados Unidos de 2 a 10 %, la mayoría de la información es originada de autoreportes. Enla encuesta Nacional de Salud y Nutrición poblacional [NHANES]), la prevalencia de la alergiaalimentaria autoinformada en los niños fue de 6.53 % entre 2007 y 2010. Las más comunesde la infancia fueron a la leche (1.94 %), al cacahuate (1.16 %) y a los mariscos (0.87 %).9

Los hábitos alimenticios locales a menudo resultan en el aumento de la presencia de variosalérgenos alimentarios en la dieta. La mayoría de las alergias a proteína de leche de vaca,huevo, soya y trigo son superadas, mientras que las ocasionadas por cacahuates, nueces,semillas y mariscos persisten en la edad adulta.10

Existe una alta coocurrencia de alergia alimentaria con otras enfermedades alérgicas. Enparticular, con dermatitis atópica y parecen tener un riesgo significativo (aproximadamente35%).11

En México no hay estudios de la prevalencia y no se conocen ni los cuadros clínicos que seasocian con mayor frecuencia, ni los alérgenos alimentarios más comunes en el país. En elestudio Mexipreval se realizaron 1,971 encuestas y no se encontró diferencia en relación conel género por edad, se reportó una distribución bimodal, con picos a los 2 y 35 años de edad.Había antecedente de alergia respiratoria en 75 % de los casos. El 80 % de los pacientes tuvo

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algún síntoma antes de buscar atención y las manifestaciones clínicas más frecuentesafectaron la piel (57.1 %). El 5 % refirió haber padecido al menos un evento de anafilaxia.12

Definiciones

Reacción adversa a alimentosSon todas aquellas manifestaciones clínicas atribuidas a la ingesta de una sustanciaalimenticia o aditivo asociado. Pueden ser clasificadas según los mecanismos implicados ensu fisiopatología en: 2,12

Reacciones adversas mediadas inmunológicamente (alergia alimentaria): es un efecto

adverso que resulta de una respuesta inmune específica, la cual es reproducible después de

la exposición a un alimento (puede ser mediado por IgE, no mediado por IgE o una respuesta

mixta).

Reacciones adversas no mediadas inmunológicamente: son resultado de intolerancias

alimentarias o reacciones fisiológicas adversas. Las intolerancias alimentarias comprenden la

mayoría de las reacciones adversas. Pueden ser causadas por factores inherentes a los

alimentos ingeridos, como los contaminantes tóxicos, toxinas, propiedades del alimento (por

ejemplo, cafeína en el café) y características del huésped como trastornos metabólicos (por

ejemplo, deficiencia de lactasa) y respuestas idiosincráticas.2,13

AlimentoEs cualquier sustancia procesada, semiprocesada o cruda, destinada para el consumohumano (incluye bebidas, aditivos, suplementos de dieta y goma de mascar).Alérgenos alimentariosSon componentes específicos de alimentos o ingredientes (proteínas/haptenos químicos)reconocidos por células inmunes alérgenoespecíficas, que desencadenan reaccionesinmunológicas específicas, resultando en los síntomas característicos.Reactividad cruzadaEs una reacción no sólo al alérgeno original, sino también a un alérgeno similar. Se presentapor la similitud en su estructura o secuencia con otro alérgeno alimentario o aeroalégeno. (ej.Látex-kiwi).SensibilizaciónSe considera a la presencia de IgE específica a alérgenos de alimentos, sin presentarsintomatología clínica al consumirlos.14

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Clasificación

A continuación, se muestra la clasificación de las reacciones adversas y algunos ejemploscaracterísticos 1, 14 (Figura 1)

Fisiopatología

El sistema gastrointestinal es el órgano inmunológico más grande del cuerpo yconstantemente está expuesto a una enorme variedad de antígenos exógenos, incluidas lasbacterias comensales y las proteínas ingeridas. Se sabe que hasta 2 % de los alérgenosatraviesan la mucosa intestinal de manera habitual y que existen factores que incrementansu absorción como el pH alcalino y el alcohol, y otros que disminuyen como el pH ácido y laingesta concomitante con otros alimentos.Para comprender su fisiopatología es importante conceptualizar la tolerancia oral, conocidacomo la supresión especifica de la respuesta inmunológica sistémica, humoral y celular anteun antígeno ingerido, siendo los principales mecanismos de tolerancia la deleción/eliminación,anergia y formación de linfocitos treg (LTreg). Cuando ocurre este fenómeno,inmunológicamente, los linfocitos T ayudadores (LTh0) cambian su fenotipo a treg, lo queincrementa la producción de citocinas reguladoras como IL10 y TGF-α.Hay una capa epitelial encargada de la regulación del paso de los antígenos alimentarios y su

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posterior interacción con células presentadoras de antígeno (CPA), células del estroma y otrascélulas inmunológicas de la lámina propia, que en conjunto comprenden el tejido linfoideasociado al intestino (GALT). En el GALT, las células dendríticas (CD) interactúan conantígenos de la dieta y determinan el destino de la respuesta adaptativa, es decir, inmunidadfrente a tolerancia. Cuando la exposición inicial al antígeno está mediada por el sistemaintestinal, se desarrolla una robusta supresión mediada por células T, resultando en toleranciaoral.Cuando los mecanismos de tolerancia oral fallan, se desarrolla una respuesta alérgica de dosfases: sensibilización y respuesta. La sensibilización implica la activación de CD y unarespuesta Th2 caracterizada por la producción de interleucina-4, 5 y 13 (IL-4, IL-5, IL-13), quecondiciona un cambio de isotipo en los linfocitos B para la producción de IgE. Posteriormentela IgE se une a su receptor de alta afinidad en los mastocitos cutáneos y de los sistemasintestinal, respiratorio y cardiovascular, que permite el reconocimiento de antígenosespecíficos y la activación de las células cebadas.En la fase de respuesta, la IgE unida a mastocitos y basófilos se expone en un segundocontacto con el alérgeno alimentario y se desencadena una cascada de fosforilación queculmina con el ingreso de calcio a las células cebadas con activación y degranulación demediadores. La liberación inmediata de compuestos vasoactivos preformados, comohistamina, factor activador plaquetario, triptasa, carboxipeptidasa, quimasa y heparina,dispara los síntomas agudos de la reacción de hipersensibilidad tipo I, la cual típicamentecomienza pocos minutos después de la ingestión del alimento causal. Con el paso del tiempo,los mastocitos sintetizan otros mediadores como cisteinil-leucotrienos y prostaglandinas, loscuales se caracterizan por sus efectos inflamatorios.Cabe señalar que puede ocurrir un fenómeno inmunológico llamado reactividad cruzada, en elque un anticuerpo específico reacciona no sólo con el alérgeno que indujo su síntesis sinotambién con un alérgeno que tiene suficiente similitud estructural o de secuencia, que inclusopuede ser un aeroalérgenos. Los epítopos del segundo alérgeno son capturados por IgE dereacción cruzada, lo que provoca una reacción similar a la inducida por el alérgenoalimentario original. Inmunológicamente, esta respuesta es distinta a la de cosensibilización,donde existe una reactividad a múltiples alimentos, pero mediadas por anticuerposespecíficos diferentes.Cuadro clínico

Síntomas mediados por IgE

Síntomas cutáneos:La urticaria y el angioedema son los más comunes en forma aguda, sin embargo, sedesconoce de manera precisa su prevalencia. El inicio agudo de urticaria, luego de minutosde la ingesta, hace obvia la reacción causa–efecto, por lo que de manera frecuente estas

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reacciones no son reportadas al médico. Los alimentos principalmente involucrados enadultos son pescados, mariscos, nuez, cacahuate y en niños se incluyen huevo, leche.Múltiples estudios de pacientes con urticaria crónica indican que la alergia a alimentos sepresenta de manera infrecuente (2-4 %). El diagnóstico se basa en la presencia deanticuerpos IgE específicos a alimentos (prueba en piel o IgE in vitro), resolución de lossíntomas en piel con la eliminación del alimento causal de la dieta y desarrollo de síntomasluego de un reto oral.2, 14

Síntomas respiratorios:La rinoconjuntivitis por si sola es una manifestación poco frecuente de alergia alimentaria. Lossíntomas se presentan dentro de los primeros minutos y hasta dos horas después de laingesta e incluyen rinorrea, prurito, congestión nasal y estornudos.El asma o el broncoespasmo, como síntoma único, son manifestaciones infrecuentes y,aunque la ingesta de alimentos no es el principal factor de agravamiento de asma crónico,existe evidencia de que antígenos alimentarios pueden provocar hiperreactividad bronquial(6-8.5 %). Asimismo se han reportado reacciones asmáticas a alérgenos alimentarios cuandoson inhalados por vapores de alimentos cocinados.El diagnóstico de enfermedad respiratoria inducida por alérgenos alimentarios se basa en lossíntomas clínicos del paciente, la demostración de IgE específica a alimentos y un reto oral. Elreto oral doble ciego placebo controlado, después de una estricta dieta de eliminación de losalimentos sospechosos, es la única forma de confirmar el diagnóstico de broncoespasmoinducido por alimentos. 2, 17

Síntomas gastrointestinales:La hipersensibilidad gastrointestinal inmediata (alergia alimentaria gastrointestinal) es unaforma de respuesta mediada por IgE, presentando sintomatología dentro de las primeras doshoras posteriores al consumo. Náuseas, vómito (síntoma más frecuente), diarrea y dolorabdominal son las manifestaciones más comunes, sin embargo, de manera frecuente seacompaña de síntomas cutáneos o respiratorios.En los niños con dermatitis atópica la ingesta frecuente de los alimentos alergénicos pareceproducir una desensibilización parcial, resultando en síntomas menos graves. El diagnósticose establece luego de una historia clínica detallada, determinación de IgE específica alalimento involucrado (prueba cutánea o prueba en sangre), eliminación completa delalérgeno alimentario por dos semanas, remisión de los síntomas y comprobación con retooral.2, 18

El síndrome de alergia polen-alimento (alergia oral) es desencadenado por una variedad deproteínas de plantas, principalmente reactividad cruzada con alérgenos aeroambientales. Lasensibilización a pólenes inhalados es el evento primario, con una reacción secundaria queocurre luego de la ingestión de un alérgeno alimentario (reactividad cruzada). Los síntomas

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son casi exclusivamente en orofaringe y raramente en otros órganos. El contacto local induceactivación de mastocitos mediada por IgE, provocando de forma aguda prurito, hormigueo yangioedema de lengua, labios, paladar y garganta, los síntomas son usualmente inducidospor frutas o vegetales crudos.Los pacientes alérgicos a ambrosia pueden presentar síntomas con la ingesta de melón,sandía y plátanos. Pacientes alérgicos a abedul pueden desarrollar síntomas luego de laingesta de manzanas, peras, zanahorias, apio, avellanas y kiwi. La reactividad cruzada entrepolen de abedul y varias frutas o vegetales se da por la homología entre distintas proteínas,por ejemplo, Mal d 1 (el alérgeno mayor de la manzana) tiene una homología de 63 % con elalérgeno mayor del polen de abedul (Bet v 1) .2, 19

Anafilaxia:La alergia alimentaria en muchos casos puede presentarse como un evento que amenaza lavida. La anafilaxia es definida como una reacción de hipersensibilidad grave que puedecausar un riesgo potencial para la vida.Además de los síntomas cutáneos, respiratorios y gastrointestinales descritos anteriormente,los pacientes pueden presentar síntomas cardiovasculares, incluyendo hipotensión, colapsovascular y arritmias cardiacas, presumiblemente debido a la liberación masiva de mediadorespor los mastocitos. Cerca de un tercio de los pacientes desarrollaran una reacción bifásica(posterior a 12 horas). Los factores que parecen estar asociados a estas respuestas incluyenla presencia de asma, historia de reacciones graves y el fracaso en iniciar la terapiainmediata.El tratamiento se basa en el reconocimiento temprano de los síntomas y el manejofarmacológico adecuado, siendo el tratamiento de elección adrenalina (0.01 mg/kg) dosismáxima 0.5 mg para adultos y 0.3 mg para niños, se puede repetir cada 5-15 min, la mayoríaresponden con 1-2 dosis.1, 2, 14,18

Síntomas mixtos (mediados/no mediados por IgE)

Síntomas cutáneos:La dermatitis atópica usualmente se presenta en la infancia (más de 90 % antes del año deedad) caracterizada por dermatosis crónica y recidivante, presencia de prurito, distribucióntípica y su asociación con asma y rinitis alérgica. Hay alteración en la función de barrera,modificaciones en la respuesta innata y adaptativa y alteraciones genéticas (mutaciones en elgen de la filagrina).Se ha asociado entre 35 y 40 % con la presencia de alergia alimentaria en pacientespediátricos con dermatitis atópica grave. El diagnóstico se basa en la demostración deanticuerpos IgE específicos a alimentos, ocasionalmente pruebas de parche positivas, dietasde eliminación y retos orales.2, 15

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Síntomas gastrointestinales:Los trastornos gastrointestinales eosinofílicos son un espectro de condiciones que afectanselectivamente el aparato gastrointestinal, con inflamación eosinofílica en ausencia de otrascausas conocidas. Incluyen la esofagitis, gastroenteritis y colitis eosinofílica.La esofagitis eosinofílica (EoE) es una patología cada vez más vista durante la infancia y hastala adolescencia, aunque el diagnóstico es más frecuentemente en adultos. Típicamente semanifiesta como una enfermedad por reflujo gastroesofágico crónico, emesis intermitente,rechazo de alimentos, dolor abdominal, disfagia, irritabilidad, trastornos del sueño y falta derespuesta a los tratamientos farmacológicos convencionales para reflujo. En los adultos, lasmolestias abdominales, la disfagia y la impactación de alimentos son más comunes. Eldiagnóstico depende de la biopsia gastrointestinal que demuestre una infiltración eosinofílica,típicamente más de 15 eosinófilos por campo de alta potencia (×40).Una dieta de eliminación de los alimentos probablemente involucrados durante 8 semanas,puede ser necesaria para normalizar las características histológicas en el esófago, más de70 % de los pacientes van a responder a las modificaciones alimenticias. Un tratamientoalternativo es el uso de corticoesteroides orales, usualmente traen una mejoría sintomáticatemprana. 2, 20

Síntomas no mediados por IgE

Síntomas cutáneos:La dermatitis de contacto inducida por alimentos se ve frecuentemente en personas queelaboran alimentos, especialmente las que trabajan con pescado, mariscos, carne y huevo.Las pruebas de parche pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico.La dermatitis herpetiforme corresponde a una dermatitis crónica que se caracteriza por laformación de ampollas y se relaciona con enteropatía por sensibilización al gluten. Sepresenta como una erupción papulovesicular, muy pruriginosa de distribución simétrica ensuperficies extensoras y en región glútea. El diagnóstico depende la de presencia de laslesiones características y la demostración de depósitos de IgA en la unión dermoepidérmica.La eliminación de gluten de la dieta usualmente permite la resolución de los síntomascutáneos.2, 16

Síntomas respiratorios:La hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos (síndrome de Heiner) es un síndrome rarocaracterizado por episodios recurrentes de neumonía, hemorragias pulmonares,hemosiderosis, sangrados gastrointestinales, anemia por deficiencia de hierro y falla demedro. Es común encontrar macrófagos cargados de hemosiderina en la biopsia de estómagoo pulmón. Es el síndrome más frecuentemente asociado a hipersensibilidad no mediada porIgE a proteínas de leche de vaca, sin embargo, también se ha relacionado con huevo, cerdo y

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trigo.El diagnóstico se basa en la eliminación del alérgeno desencadenante y la consecuenteresolución de la sintomatología. Los datos de laboratorio característicos incluyen anticuerposIgG precipitantes para proteínas de leche de vaca que son necesarios para el diagnóstico.2, 14

Síntomas gastrointestinales:La proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias (FPIAP) es manifestadageneralmente en los primeros meses de vida y, aunque las reacciones usualmente soncausadas por hipersensibilidad a proteínas de leche o soya, la mayoría ocurre en lactantesalimentados del seno materno; típicamente lactantes con buena apariencia, con evacuacionesnormales y que presentan sangrado en heces. El diagnóstico puede ser establecido cuando laeliminación del alérgeno responsable conduce a resolución del sangrado, usualmente conmejoría dramática dentro de las 72 horas siguientes a la eliminación apropiada de alérgenosalimentarios, pero la resolución de las lesiones mucosas puede tardar hasta un mes. Laproctocolitis inducida por proteínas de la leche o soya usualmente se resuelve entre los seis y24 meses luego de la evitación del alérgeno.La enteropatía inducida por proteínas alimentarias (PFE) se manifiesta en los primeros mesesde vida con diarrea (esteatorrea leve a moderada en aproximadamente 80 %) y pobreaumento de peso. Los síntomas incluyen diarrea prolongada, vómitos en hasta dos tercios delos pacientes, falla en el crecimiento y malabsorción, lo que se demuestra por la presencia desustancias reductoras en las heces, aumento de la grasa fecal y absorción anormal de D-xilosa. Las proteínas de leche de vaca son la causa más frecuente, pero también se haasociado con sensibilidad a la soya, huevo, trigo, arroz, pollo y pescado. El diagnósticorequiere la identificación y exclusión de la dieta del alérgeno responsable, esto provoca unaresolución de los síntomas en los próximos días o semanas. La resolución completa de laslesiones intestinales puede llevar de seis a 18 meses luego de la evitación del alérgeno.La enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES) es una patología comúnmentevista en lactantes de entre una semana y tres meses de edad que presentan vómitosprolongados y diarrea, dando lugar a deshidratación en algunas ocasiones. Los vómitosocurren generalmente en las primeras cuatro horas después de la alimentación, la exposicióncontinua puede provocar diarrea acuosa o sangrienta, anemia, distensión abdominal y falla demedro. Los síntomas son más comúnmente provocados por proteínas de leche de vaca ofórmulas basadas en proteínas de soya, sin embargo, la patología ha sido reportada enlactantes mayores y niños debido al arroz, harina de avena, huevo, trigo, avena, cacahuate,nueces, pollo, pavo y pescado. Puede ocurrir hipotensión en 15 % de los casos después de laingestión de alérgenos y entre 10 y 15 % de los pacientes presentan metahemoglobinemia.Las biopsias del yeyuno revelan vellosidades aplanadas, edema y aumento del número delinfocitos, eosinófilos y mastocitos. El diagnóstico puede establecerse cuando la eliminacióndel alérgeno responsable conduce a la resolución de los síntomas dentro de las 72 horas y el

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reto oral provoca síntomas.21

La enfermedad celiaca es una enteropatía con una base autoinmune que conduce amalabsorción. La enfermedad ocurre en adultos y niños aproximadamente (al 1 % de lapoblación). La atrofia total de vellosidades intestinales e infiltrados celulares extensos seasocian con sensibilización a la gliadina, la porción soluble en alcohol del gluten que seencuentra en el trigo, el centeno y la cebada. La enfermedad celiaca representa unainteracción entre el medio ambiente y la genética, con una fuerte asociación con HLA -DQ2(α1 * 0501, β1 * 0201), que está presente en más de 90 % de los pacientes. La mayoría de lospacientes desarrollan anticuerpos IgA contra gliadina y transglutaminasa tisular (tTGasa).Prácticamente todos los pacientes con enfermedad celiaca poseen autoanticuerpos a epítoposdistintos en la molécula de tTGasa, pero los anticuerpos no parecen ser responsables de lapatología.Los síntomas iniciales a menudo incluyen diarrea o esteatorrea franca, distensión abdominal,flatulencia, pérdida de peso y ocasionalmente náuseas y vómitos. La atrofia vellosa delintestino delgado es una característica de los pacientes celiacos que ingieren gluten; losanticuerpos IgA contra el gluten están presentes en más de 80 % de los adultos y niños conenfermedad celiaca. Los pacientes suelen tener niveles aumentados de anticuerpos IgGfrente a una variedad de alimentos, lo que es presumiblemente el resultado de una mayorabsorción de antígenos alimentarios.El diagnóstico depende de demostrar evidencia de biopsia de atrofia vellosa e infiltradoinflamatorio, la resolución de los hallazgos de la biopsia se presenta después de seis a 12semanas de eliminación de gluten. La cuantificación de anticuerpos IgA antigliadina e IgAantiendomisial puede ser usada para el cribado con anticuerpos IgA antitTGasa en pacientesmayores de dos años de edad. Después de que se establece el diagnóstico de enfermedadceliaca, la eliminación durante toda la vida de alimentos con contenido de gluten es necesariapara controlar los síntomas y evitar el mayor riesgo de malignidad.22

En el siguiente cuadro presenta un resumen de las características de las reacciones. (Tabla 1)

Tabla 1Resumen de las características clínicas de las reacciones adversas a medicamentos

I. Síntomas mediados por IgE

Síntomas cutáneos ·Urticaria·Angiodema

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Síntomas gastrointestinales

·Hipersensibilidad gastrointestinal inmediata·Síndrome de alergia polen – alimento (alergia oral)

Síntomas sistémicos Anafilaxia

II. Síntomas mixtos

Síntomas cutáneos Dermatitis atópica

Síntomas gastrointestinales Trastornos gastrointestinales eosinofílicos

III. Síntomas no mediados por IgE

Síntomas cutáneos

·Dermatitis de contacto inducida por alimentos·Dermatitis herpetiforme

Síntomas respiratorios Síndrome de Heiner

Síntomas gastrointestinales

·Proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias·Enteropatía inducida por proteínas alimentarias·Enterocolitis inducida por proteínas alimentarias

Diagnóstico

La aproximación diagnóstica inicia con una historia clínica y una exploración física detallada.En algunos casos, puede ser suficiente para el diagnóstico de alergia alimentaria (porejemplo, eventos agudos tales como anafilaxia), pero la historia por sí sola no debe utilizarsepara hacer un diagnóstico.En varias series, <50 % de las reacciones alérgicas alimentarias notificadas pudieron sercorroboradas por retos doble ciego placebo controlados (RDCPC). La información necesariapara establecer que se produjo una reacción alérgica y para construir un reto ciegoapropiado incluye alimento sospechoso de haber provocado la reacción, cantidad de alimentosospechoso ingerido, tiempo transcurrido entre la ingestión y el desarrollo de los síntomas; sise presentaron síntomas similares en otras ocasiones cuando se comió el alimento, algunosotros factores son necesarios, por ejemplo, ejercicio, alcohol, medicamentos; y cuánto tiempoha pasado desde la última reacción. En padecimientos crónicos (dermatitis atópica, asma,

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urticaria crónica), la historia es a menudo un indicador poco fiable del alérgeno ofensivo.Los diarios de alimentos son útiles como un complemento de la historia. Se instruye a lospacientes para mantener un registro cronológico de todos los alimentos ingeridos durante unperíodo determinado y artículos colocados en la boca, pero no tragados, como la goma demascar. También se registra cualquier otro síntoma experimentado por el paciente.Las dietas de eliminación se usan en el diagnóstico. Los alimentos sospechosos soncompletamente eliminados de la dieta. El éxito depende de la identificación correcta de losalérgenos, de la capacidad para mantener una dieta libre de todas las formas de losalérgenos ofensores y la suposición de que otros factores no provocan síntomas similaresdurante el período de estudio. Desafortunadamente, estas condiciones rara vez se cumplen.En un niño que reacciona a las proteínas de la leche de vaca de una fórmula, la resolución delos síntomas después de la sustitución con una fórmula de soya o hidrolizado de caseína o conuna fórmula basada en aminoácidos elementales es altamente sugestivo de alergia a proteínade leche de vaca. Las dietas de eliminación por sí solas rara vez establecen un diagnóstico dealergia alimentaria, especialmente en trastornos crónicos como dermatitis atópica o asma.Las pruebas cutáneas son reproducibles y frecuentemente utilizadas para detectar pacientescon sospecha de alergias alimentarias mediadas por IgE. Una prueba cutánea positiva debeinterpretarse como indicación de la posibilidad de que el paciente tiene reactividadsintomática al alimento específico, mientras que una prueba negativa confirma la ausencia dereacciones mediadas por IgE (valor predictivo negativa >95 %) si se utilizan extractos dealimentos de buena calidad.Las pruebas de IgE específicas in vitro se utilizan para la medición en suero de IgE. En losúltimos 10 años, la medición cuantitativa de anticuerpos IgE específicos de los alimentos (esdecir, CAP System FEIA o UniCAP) ha demostrado ser más predictivo de los síntomas dealergia alimentaria mediada por IgE que otros métodos. Los niveles de IgE específicos de losalimentos que exceden los valores diagnósticos (varían de acuerdo a cada alimento) indicanque los pacientes tienen >95 % probabilidad de tener una reacción alérgica si ingieren esealérgeno alimentario. (Tabla 2)

Tabla 2Probabilidad de reactividad a alimentos seleccionados

Alimento > 95 % de probabilidad de reacción*

Huevo ≥7 kUA/L (<1 año: ≥2 kUA/L)

Leche ≥15 kUA/L (<2 años: ≥5 kUA/L)

Cacahuate ≥14 kUA/L

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Pescado ≥20 kUA/L

El diagnóstico por componentes se basa en alérgenos que se purifican. Usandomicrotecnología avanzada, determinadas cantidades de alérgenos pueden ser detectadas enla superficie de un biochip activado, por ejemplo, microarray ISAC; menores cantidades desuero son necesarias para detectar anticuerpos IgE a casi cualquier número de alérgenos enun proceso de un solo paso. El diagnóstico por componentes potencialmente ofrece unaespecificidad superior debido a la pureza de los componentes en comparación con losextractos de alimentos completos.Los retos orales son un elemento importante en el manejo de las alergias alimentarias, ysiguen siendo las pruebas más precisas para el diagnóstico.23 Estos pueden ser llevados acabo en el hogar sin supervisión médica, si no hay riesgo de una reacción grave. Sonapropiados para los pacientes que presentan quejas generalmente no asociadas con alergiaalimentaria y cuando los resultados en pruebas cutáneas o pruebas in vitro han sidonegativos. Se usan también en la reintroducción en casa de un alimento que ha sidotemporalmente retirado como parte de una dieta de eliminación, pero habían estadopresentes en la dieta previamente. En la mayoría de los casos, los retos orales se realizanbajo supervisión médica.El reto doble ciego placebo controlado (RDCPC) ha sido etiquetado como el estándar de oropara el diagnóstico de las alergias alimentarias. La selección de alimentos a ser probados enun reto oral se basa generalmente en la historia y la prueba cutánea o los resultados in vitro.La metodología básica subyacente es la administración del alimento sospechoso en dosisprogresivas, bajo estrecha observación en un entorno médico. Se administra el tratamientoen el primer signo de reacción y debe ser terminado.Para poder realizarlo, primero debe establecerse un diagnóstico preciso si éste sigue siendopoco claro después de que otro método diagnóstico ha sido probado, incluyendo la obtencióndel historial del paciente, pruebas cutáneas, medidas de los niveles específicos deinmunoglobulina E (IgE) y dietas de eliminación. Después, debe determinarse el papel quedesempeña la alergia alimentaria en condiciones crónicas, como la dermatitis atópica oesofagitis eosinofílica. Y, en tercer lugar, debe comprobarse si un paciente con alergiaalimentaria conocida ha desarrollado tolerancia a ese alimento.2, 12,19,23

Tratamiento

A pesar del riesgo de reacciones alérgicas graves e incluso de muerte, la enfermedad sólopuede ser controlada mediante la exclusión de alérgenos y el control de los síntomas.5, Lasdietas para evitar alérgenos deben ser específicas y basadas en los alimentos que cuenten

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con un diagnóstico confirmado para minimizar el riesgo de una reacción alérgica. Laexposición primaria para la mayoría de los pacientes es a través de la ingestión, aunquealgunos pacientes pueden presentar síntomas después de contacto con la piel o inhalación dela proteína en aerosol. Pacientes, médicos y todas las personas responsables de preparar uobtener alimentos deben ser educados sobre cómo leer las etiquetas de los ingredientes paraevitar alérgenos alimentarios específicos.Existe material educativo que está disponibles a través de una variedad de páginaselectrónicas y de organizaciones para el tratamiento de la alergia a alimentos comowww.foodallergy.org y www.cofargroup.org; esta última ha validado materiales que abordancómo evitar alimentos específicos, por ejemplo, leche, huevo, trigo, soya; y enfoquesgenerales en diferentes entornos. 13, 14, 25

Hay que tener en cuenta que existen similitudes en algunos alimentos y condicionan lasreacciones cruzadas entre diversos grupos de alimentos. (Tabla 3)

Tabla 3Reactividad cruzada entre alérgenos alimentarios

Alérgenos Comentarios

Leche de vaca vs otrasleches

·Alta reacción cruzada con leche de cabra, oveja y búfala·Baja reacción cruzada con leche de yegua, burra y camella

Leche de vaca vs carne deres

·La sensibilización a albúmina de suero bovino es unpredictor·73-79 % de los niños alérgicos a la carne de resreaccionan a la leche de vaca

Huevo: gallina vs otrasaves

La reacción cruzada varía entre las especies, pero escomún.

Huevo vs carne de pollo Síndrome ave-huevo: sensibilización a a‑livetina.

Camarón vs otroscrustáceosCrustáceos vs moluscosMoluscos vs moluscos

Las tropomiosinas son panalérgenos que también sonresponsables de reacciones cruzadas a los crustáceos enpersonas alérgicas a ácaros del polvo y cucarachas.

Bacalao vs otros pescados La parvalbúmina del bacalao (Gad c 1) es un panalérgeno.

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Nueces vs otras nueces Mayor correlación de IgE sérica entre marañón y pistache;y entre pecana y nuez.

Nueces vs cacahuate Alta correlación de IgE sérica a almendra y avellana.

Cacahuate vs soyaLa sensibilización a las lentejas y los garbanzos podríaestar asociado con una mayor probabilidad de alergia amúltiples leguminosas.

Trigo vs otros cereales La mayoría de los datos disponibles son de pacientes condermatitis atópica.

[/vc_column_text][vc_column_text]En los últimos 10 años, ha habido avances en el uso de lainmunoterapia oral, sublingual y epicutánea para alimentos, aunque los efectos pudieranverse reflejados a mediano plazo, el nivel de evidencia es bajo, la inducción de los síntomases inevitable durante el tratamiento, la anafilaxia puede inducirse inesperadamente despuésde completar la inmunoterapia oral y los síntomas pueden ser inducidos por ingesta dealimentos.25

Prevención

Existe evidencia de que la introducción temprana de alimentos sólidos podría prevenir laalérgica alimentaria, basada en estudios observacionales de leche, huevo y cacahuate. Sonnecesarios más estudios para entender mejor la relación entre la introducción temprana y laprotección de alérgenos alimenticios, aunque existe una fuerte corriente que sugiere que estapuede ser una estrategia para combatir el incremento en la presencia de alergia alimentaria.Algunas recomendaciones para la prevención primaria de alergia alimentaria son evitar lasdietas maternas durante el embarazo y la lactancia, leche materna exclusiva por entre cuatroy seis meses, seleccionar una fórmula infantil adecuada (las fórmulas no son mejores que laleche materna para la prevención); en caso necesario utilizar fórmulas extensamentehidrolizadas, no hay evidencia de que la soya prevenga las enfermedades alérgicas y no hayestudios de prevención primaria con fórmulas a base de aminoácidos.26 (Tabla 4)

Tabla 4Resumen de los lineamientos acerca de la intervención nutricional para la prevenciónprimaria de las enfermedades alérgicas

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• Evitar las dietas maternas durante el embarazo y la lactancia• Leche materna exclusiva por entre cuatro y seis meses• Seleccionar una fórmula infantil adecuada: las fórmulas no son mejores que la lechematerna para la prevención; utilizar una fórmula hidrolizada, extensa o parcial; no hayevidencia de que la soya prevenga las enfermedades alérgicas; no hay estudios deprevención primaria con fórmulas a base de aminoácidos.• Introducción de alimentos complementarios: iniciar entre el cuarto y sexto mes de vida;no hay evidencia de la necesidad de retrasarla después de esa edad, incluyendo losaltamente alergénicos; la introducción temprana podría disminuir el riesgo de alergiaalimentaria; los altamente alergénicos deben introducirse en el hogar más que en laguardería o el restaurant; si un niño tiene historia de reacción alérgica a un alimento,tiene dificultad para controlar una dermatitis atópica moderada a grave o tiene unaalergia alimentaria subyacente, debe referirse a un alergólogo para su evaluación.

Pronóstico

La mayoría de los niños superan la alergia a la leche y sobre todo aquellos con un fenotipomás leve se convierten en tolerantes en la edad escolar. En un estudio prospectivo, niñosalérgicos a la leche superaron su alergia a los tres años de edad, 50 % por un año, 70 % pordos años y 85 % en tres años. Los niños con resultados negativos a la prueba cutánea deleche al primer año de edad perdieron la sensibilización al cumplir tres años.En contraste, en niños con un fenotipo más grave, es decir, múltiples alergias alimentarias,asma y rinitis alérgica, 21 % permaneció con síntomas por la leche a los 16 años de edad. 26,27

Mientras que 66 % de los niños alérgicos al huevo son en tolerantes al huevo en cinco años.Sin embargo, entre los que tenían un fenotipo más severo, 32 % continuó evitando huevo a laedad de 16 años. El nivel de IgE de huevo registrado más alto del paciente, la presencia deenfermedad atópica y la presencia de otra alergia alimentaria se relacionaronsignificativamente con la persistencia de la alergia al huevo. En contraste con la alergia a laleche, los niños reactivos al huevo cocido tienen excelentes posibilidades de superar sualergia al huevo.28

Sólo 20 % de los niños con alergia al cacahuete y 9 % con alergia a la nuez se convierten entolerantes a estos alimentos con la edad. A diferencia de la alergia a la leche y al huevo, laalergia del cacahuete ocasionalmente se repite en los niños que parecen haber superado sureactividad. El riesgo de recurrencia parece ser de aproximadamente 10 % entre los niñosque se niegan comer cacahuetes de forma regular, en comparación con raras recurrencias enniños comiendo cacahuetes con regularidad.29

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